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1 INTRODUCCIÓN
Estos aspectos han sido ratificados por la normatividad posterior a la ley 100, como lo es
la ley 1122 de 2007, ley 1438 de 2011 las cuales se encuentran vigentes a la fecha.
De acuerdo con este mandato constitucional el estado en el marco del Sistema General
de Seguridad Social en Salud ha delegado parte de su responsabilidad en las diversas
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios1, en el marco de unas coberturas
oficiales denominadas Plan Obligatorio de Salud; de manera que por definición aquellos
servicios sobre los cuales el estado no ha definido delegarlos, incluirlos en el POS;
habiendo asignado los aportes específicos necesarios para que un tercero los asuma en
su nombre, se encontrarían a cargo del mismo. Estos servicios de salud no delegados por
el Estado pueden ser considerados como servicios complementarios del POS o NO POS
como son denominados comúnmente.
Grafico 1
COMPLEMENTARIEDAD DE LO POS Y LO NO POS
1
EPS de ambos regímenes, Administradoras de regímenes especiales, Entes territoriales de salud en cuanto
al Subsidio a la oferta y cualquier entidad de contrate servicios de salud en el territorio nacional.
Luego de la promulgación de la Ley 1438 de 2011, por medio de la cual se reforma el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones, se unifican
las coberturas en Salud del POS de los Regímenes Contributivo y Subsidiado,
asimilándose adicionalmente la operación para la cobertura de los servicios no incluidos
en el POS Subsidiado, con las del Contributivo. Esquemáticamente el modelo de
aseguramiento actual sería el siguiente:
Grafico 2
MODELO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
2 DEFINICIÓNES:
Seguro: Un seguro se basa en la transferencia del riesgo, de manera que quien toma un
seguro decide pagar un pequeño valor ante la eventualidad de que se presente un
siniestro de gran costo; por tanto es el medio por el cual se transfieren los riesgos a cargo
de una persona o entidad a una compañía de aseguradora2.
"3Puede definirse el seguro, y siguiendo la acepción de Donati4, de la siguiente manera:
una operación económica con la cual, mediante la contribución de muchos sujetos
igualmente expuestos a eventos económicamente desfavorables, se acumula la riqueza
para quedar a disposición de aquellos a quienes se presente la necesidad.
De esta definición, o de cualquier otra, se desprenden las dos ideas o principios sobre los
que se sustenta la institución aseguradora: el principio mutual y la organización
empresarial.
El principio mutual5, o de compensación entre sujetos expuestos al mismo riesgo, al que
se llega a través de la idea de contribución y solidaridad."
Riesgo: La oportunidad de que suceda algo que tendrá impacto en los objetivos6 o
Probabilidad de ocurrencia de un siniestro.
Componentes de un riesgo6:
2
En el caso del POS se transfiere el riesgo Estatal debido a la responsabilidad constitucional por la salud de
los Colombianos a unas entidades denominadas EPS que asumen el riesgo a cambio de una prima
denominada UPC.
3
Monografía "El Seguro", por Héctor Léger Mariño (www.monografías.com)
4
- DONATI, cit. en: Halperin, Isaac (1966) "Contrato de Seguro".
5
Principio de Mutualidad en el Aseguramiento.
6
NTC 5254 Gestión del Riesgo (NTC5254 1.1.13)
Elementos de un contrato de seguro: Existe un interés asegurable, un riesgo
asegurable, una prima y una obligación por parte del asegurador.
Sujetos del contrato de seguros: Los sujetos de un contrato de seguro son los
siguientes:
Sociales: Son aquellos que se hallan a cargo del estado en función de sus
obligaciones y funciones; por propósito amparar a los ciudadanos contra ciertos
riesgos, como lo es la muerte, accidentes laborales, invalidez, enfermedades, el
desempleo, la maternidad o atentados terroristas entre otros; son de carácter
obligatorio. No existe un contrato (póliza) dado que los derechos y obligaciones de
las partes están establecidos por leyes y reglamentados por decretos, resoluciones
y acuerdos, entre otros. En cuanto a las primas8 pueden estar a cargo de los
particulares como empleadores y empleados o por cuenta del Estado de manera
total o parcial.
Existe otra clasificación de algunos seguros especiales que van alineados con el espíritu
mutual de los sistemas de aseguramiento, estos son el "reaseguro" y el "coaseguro"
definidos a continuación:
7
Código de Comercio, art. 1037.
8
UPC mensualizada en el POS Colombiano.
Reaseguro: Es un seguro tomado por un asegurador, mediante la cual transfiere
parte de los riesgos asumidos en virtud de sus funciones de aseguramiento a un
reasegurador; en este caso el asegurador es el único responsable ante el
asegurado o tomador.
La gestión del riesgo involucra un cambio en la cultura, en los procesos y las estructuras
de la organización.
Sistema para la gestión del riesgo: Conjunto de elementos del sistema de gestión de
una organización involucradas en la gestión del riesgo.
3 GENERALIDADES
3.1 IMPORTANCIA DE LA GESTION DEL REISGO BASADA EN LA EVIDENCIA.
Dado que las coberturas de los Planes de beneficios unificados se encuentran definidas,
así como el pago de una UPCiv, de manera que las diferentes EAPB asumen la función de
aseguramiento sobre unas coberturas específicas y reciben a cambio una prima anual
mensualizada por afiliado (asegurado) denominada UPC; de esta manera se constituyen
las características básicas de un Seguro que son:
En cuanto a los riesgos asegurados por el Plan Obligatorio de Salud unificado del Sistema
General de Seguridad Social en Salud se encuentran afectados por cuatro determinantes
básicos que son inherentes a:
Bilogía humana.
Entorno,
Estilos de vida de la población asegurada y
Características y atributos de los servicios de salud.
De acuerdo con el marco normativo del Sistema General de Seguridad Social en Salud
las EPS o Aseguradoras tienen la obligación de Cumplir las funciones del aseguramiento
que son entre otras:
Estos aspectos han sido ratificados por la normatividad posterior a la ley 100, como lo es
la ley 1122 de 2007, ley 1438 de 2011.
Los riesgos relacionados con el aseguramiento en salud, por tanto podrían clasificarse en
riesgos estratégicos y en riesgos de la gestión; abarcando la totalidad de las obligaciones
de las aseguradoras:
Grafico 3
RIESGOS DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD
Dentro del proceso de gestión del riesgo se requiere la comunicación de los riesgos
identificados, establecer su contexto, identificar, analizar, evaluar, tratar, monitorear y
revisar el riesgo.
Grafico 4
Como comunicar el riesgo?
1. Análisis
2. Definir
5. Evaluar
Canales
4. Mantener 3. Elaborar y
comunicación Validar
abierta Mensajes
Fuente:
Grafico 5
FASES GENERALES PARA LA GESTIÓN DE LOS RIESGOS BASADO EN LA
EVIDENCIA
Finalmente la nota técnica recoge las propuestas tendientes a modificar los resultados
sanitarios y/o financieros del aseguramiento; por tanto permite decidir sobre la adopción o
rechazo de las estrategias diseñadas para la gestión de los riesgos priorizados en el
corto, mediano o largo plazo; de igual manera facilita la evaluación de los costos de
implementación y el impacto.
Va desde la socialización del Nota Técnica Ajustada y sus anexos (Modelo financiero -
Actuarial, Modelo de atención y Modelo de negocio) e implica la:
Por su parte la articulación vertical con entidades como el ministerio del salud, la
Superintendencia de salud, la Superintendencia financiera, la CRES o quien haga sus
veces, los entes territoriales de salud, IPS, Organismos de participación ciudadana, ARL y
Población en general entre otros, permitirá la estimación más acertada de los riesgos para
el país, lo que impactaría en una nota técnica más acertada y el ajuste de las reservas
actuariales, lo que conllevaría a la utilización más efectiva de los recursos financieros del
sistema.
Es una práctica actuarial común organizar los servicios que normalmente se prestan
durante un periodo de tiempo, evaluando para cada conjunto de servicios su Frecuencia
de Riesgo (Eventos que ocurren “por persona”), su costo promedio (Costo total / Cantidad
de Eventos) y el “Margen de Riesgo” o “Prima pura” que representa el recurso financiero
necesario para garantizar la cobertura del servicio médico correspondiente. El documento
correspondiente se denomina “Nota Técnica”.
Construida la Nota Técnica para cada territorio (municipio, departamento, nación) y para
la población objeto de la cobertura, considerando la edad y el género, se hace posible
comparar los resultados de los diversos conjuntos de servicios (urgencias, consultas
médicas, exámenes de diagnóstico, hospitalización, etc) en cuanto a la frecuencia de
uso de los servicios, los costos de los mismos, su correspondiente cápita de riesgo y los
diagnósticos para evaluaciones epidemiológicas, todo de acuerdo con el ámbito de la
prestación (U,A,H,D)9.
Cantidad de Registros,
Cantidad de servicios en la factura,
Cantidad de personas que recibieron los servicios.
Por ejemplo :
EVENTOS :
La cantidad de facturas
La cantidad de consultas
La cantidad de personas que consultan
9
Urgencia, Ambulatorio, Hospitalario, Domiciliario.
Frecuencia de Riesgo = Cantidad de consultas / Población expuesta
Costo promedio de la consulta = Costo total / Cantidad de consultas
Margen de Riesgo (cápita de Riesgo) = Frecuencia x Costo promedio
La Nota Técnica también incluye diversos indicadores y detalles que resultan del
procesamiento de los diversos archivos contenidos en los RIPS y de la información
adicional que se obtiene de fuentes internas y externas. Por ejemplo :
Las Notas Técnicas que se construyen para observar el comportamiento real de los
diversos indicadores, deben confrontarse con las evaluaciones de los valores
“esperados”. Estos valores esperados se obtienen de la elaboración de la “Nota Técnica
Básica” que se utiliza y actualiza como “carta de navegación”.
3.5.2 RESULTADOS
Las Tablas “típicas” que se muestran para el año 2012 (segundo semestre) se pueden
elaborar con una mayor desagregación por niveles y por conjuntos de servicios.
Urgencias :
Salud Oral
Consulta General
Ex. Lab. Clinico
R-X
Atención del Parto
Medicamentos
Terapias
Total Nivel I
Consulta Especialista
Apoyo Dx y Terap.
Cirugia Ambulatoria
Total Nivel II+III Amb.
Alto Costo Ambulatorio
HyC Nivel II+III+IV
Frecuencia :
Costo Prom. :
Margen Riesgo :
De igual manera se muestran las Tablas “típicas” para otros niveles de atención.
Se observa que el costo total de los servicios médicos más la inversión en PyP equivalen
al 92% de la UPC incluyendo la UPC de Promoción y Prevención, en el Régimen
Subsidiado, y al 94% en el Contributivo. Este margen se obtiene en aplicación de la
ecuación de equilibrio financiero de cada Régimen.
Por tratarse de una Nota Técnica que sirva de “carta de navegación”, el resultado
financiero debe reflejar un equilibrio entre ingresos y egresos. Diferente es el caso de la
Nota Técnica que muestra la situación “real”.
Para formular la ecuación de equilibrio financiero en las EPS, vamos a considerar los
siguientes conceptos :
Ecuación de equilibrio :
3.5.3 EJEMPLOS
Habitacion 15.00%
UCI 25.00%
Honorarios Medicos 15.00%
Medicamentos e Insumos 30.00%
Otros 15.00%
100.00%
La estancia hospitalaria :
Dias de
estancia %
1 15.37%
2 19.90%
3 18.14%
4 10.58%
5 8.06%
6 5.54%
7 3.27%
8 3.02%
9 2.02%
10 1.51%
11 1.01%
12 1.51%
13 2.27%
14 0.50%
15-29 4.79%
30+ 2.52%
100.00%
Promedio = 5.5 dias
Al llevar el registro de estos indicadores por IPS, por territorio, por grupo etario, por
grupos de riesgo, etc se pueden analizar las diferencias y promover medidas tendientes al
control del riesgo (analizando severidad, complicaciones, pertinencia, etc)
Ordenes médicas :
Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de las bases de datos Estudio de
suficiencia. Viceministerio de Salud y Bienestar. Ministerio de la Protección Social. Colombia 2010.
Listas de espera :
i
Entidad Administradora de Planes de Beneficios.
ii
Subsidio a la Oferta.
iii
Ley 1438 de 1011, Artículo 133°. MULTAS POR NO PAGO DE LAS ACREENCIA POR PARTE DEL FOSYGA O LA
ENnDAD PROMOTORA DE SALUD. la Superintendencia Nacional de Salud impondrá multas entre cien y dos
mil quinientos 100 y 2.500 salarios mínimos mensuales vigentes cuando el fOSYGA, injustiflcadamente, no
gire oportunamente de acuerdo con los tiempos definidos en la ley, fas obligaciones causadas por
prestaciones o medicamentos o
iv
Unidad de Pago por Capitación, valor a ser reconocido en condición de prima de aseguramiento por cada
afiliado al sistema.