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M. González-Ripoll Garzón
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrocos
Hospital Torrecárdenas.
Almería
INDICE :
4 Yugular
5Subclavia. 6 Femoral
Interna.
I.- INTRODUCCIÓN. La canalización vascular venosa o arterial con propósitos clínicos, fue descrita
por primera vez a principios de los años 50, siendo actualmente una de las técnicas más comunes en
las unidades de cuidados intensivos pediátricos, como paso esencial para la utilización de gran
variedad de técnicas de monitorización y tratamiento.
II.- INDICACIONES.
II.- a) La canalización arterial tiene como objetivo principal la extracción de muestras para
gasometrías y la monitorización intraluminal de la T.A. Otras utilidades serían la realización de
técnicas de depuración extrarrenal como la hemofiltración arterio-venosa o la oxigenación
extracorpórea como la ECMO.
- Niños con enfermedades crónicas que requieran extracciones repetidas de sangre, N.P.T. prolongada,
ciclos de quimioterapia, hemoderivados y fármacos de forma tan repetida, que disponiendo de un vía
venosa central lo facilita o mejora su calidad de vida.
4.- Números 2,3,4, y 5 igual que para la técnica de Swan-Ganz por venotomía.
(115.11)
(130.10)
115.15)
Leader cath Una 4 1,3 17 45 6 m. - 2 a. Basílica/
18 8-13 Kg femoral
(135.12/15)
(120.12/15)
(124.17)
4F Prim 80 2 R.N.
6F Prim 60 2 Niños
1.- Idealmente debería quedarse situado en la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a
la A.D. por:
2.- Los vasos situados por encima del diafragma son preferibles porque reducen la incidencia de:
- Ventajas:
- Inconvenientes:
2.- Técnica percutánea. Puede realizarse canalizando la vena profunda con una aguja grande, a través
de la que se introduce el catéter en la vena hasta situarlo en la vecindad de la aurícula dercha..
Posteriormente la guía es retirada.
Esta técnica ha sido relegada por ser más traumática y difícil que la técnica de
Seldinger que consiste en la punción del vaso (subclavia, yugular o femoral) con una aguja,
introduciendo a continuación una guía metálica flexible:
- Localizar el vaso deseado percutaneamente con una aguja montada en una jeringa con suero
heparinizado, aspirando hasta obtener sangre (A). Habitualmnete se obvia el paso (B) de retirar esta
aguja y sustituirla por otra de pared más fina, suiguiendo la misma trayectoria.
- Introducir la guía metálica a través de la aguja por su extremo más flexible (el extremo curvo si lo
tiene la guía en cuestión), avanzando 1/4 a 1/3 de su longitud.
- Insertar el catéter a través de la guía, asegurándose de que la misma aparece por el extremo distal del
catéter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posición deseada (E). En ocasiones habrá que ampliar
con una hoja de bisturí la incisión en piel para permitir la progresión del catéter a través de la misma
(D). Puede favorecer la introducción del catéter el girarlo en un sentido y en otro mientras se
introduce.
- Ventajas:
* Los catéteres de PVC son más fáciles de fijar a piel, facilitando los cuidados de enfermería.
- Inconvenientes:
2.- La introducción del catéter debe realizarse en un área donde la esterilidad esté asegurada.
3.- El sistema de catéter venoso central, no debe ser usado para alimentación parenteral, mientras se
esté monitorizando la P.V.C.
- Fácilmente accesible.
- Inconvenientes:
- Inconvenientes:
- Inconvenientes:
- Inconvenientes:
* Se requiere experiencia.
- Inconvenientes:
* Inserción en la ingle.
* Catéter situado en vena cava inferior, pasando cerca del flujo renal.
* El catéter no puede ser usado fiablemente para medir la P.V.C., en presencia de presión
intraabdominal aumentada.
- Ventajas:
* Se suministra estéril
* Es radiopaco
2.- Catéter infantil Broviac. Va embutido en un catéter de dacrón, hasta 16 cm. dela conexión.
Volumen interno 0,3 ml.
- Ventajas: la cubierta de dacrón permite la fijación en el tejido celular subcutáneo y puede reducir la
incidencia de infección. El catéter se fija a piel, sólo en el punto de salida de la misma y es fácil de
limpiar.
- Inconvenientes:
* El diámetro relativamente grande del catéter más pequeño disponible, lo que reduce las
posibilidades de inserción en los prematuros < 900 g.
* Es mínimamente radiopaco.
3.- Catéteres de poliuretano o de teflón. Han sustituido a los P.V.C. (polivinilo), por tener menor
tendencia al endurecimiento con el tiempo y por tanto a la rotura.
- Ventajas:
* Son más rígidos que los de silicona, lo que facilita su introducción percutánea.
* Son radioopacos.
* Se suministran estériles.
- Inconvenientes:
VI.- VENOTOMÍAS.
VI- a) Indicación. Se recurrirá a canalizar una vena por venotomía a cielo abierto, sólo en el caso en
que siendo preciso disponer de una vía venosa central, haya sido imposible su canalización por técnica
percutánea.
1.- Debe ser de silicona, practicándole un corte en bisel de 45º en la punta, salvo que se trate de un
catéter rígido, en cuyo caso de podría dañar la pared del vaso.
2.- Debe tener un tamaño adecuado según el diámetro del vaso a canalizar (ver tabla), introduciendo
siempre el mayor posible (tener dos tamaños preparados).
1.- Antes de comenzar el acto quirúrgico, debe estar preparado el material en mesa estéril y purgado el
catéter con suero fisiológico heparinizado.
5.- Efectuar con una aguja fina (de insulina), anestesia local en el lugar de la incisión.
6.- Calcular la longitud del catéter a introducir y medir 5-8 cm. más, desechando el resto, ya que
cuanto más largo es el catéter, mayor es el riesgo de acodamiento y la dificultad de perfusión, si el
diámetro del mismo es pequeño. Se anudará suavemente con un hilo la longitud calculada, para evitar
introducirlo más de lo debido.
7.- Preparar las ligaduras de seda de una longitud aproximada de 15-20 cm.
8.- El tiempo que no lleva realizar estos tres últimos pasos es suficiente para que el anestésico haya
hecho efecto y podamos pasar a la realización de la técnica.
VI- d) Técnica.
1.- Efectuar la incisión en piel con el bisturí, transversal a la vena y de pequeño tamaño.
2.- Una vez seccionada la piel, la disección se comienza con una pinza de disección la mano izquierda
y una pinza mosquito en la derecha. Si el niño tiene mucho panículo adiposo, colocar un separador a
resorte en los bordes cutáneos. Los movimientos de disección, siempre serán paralelos al vaso,
introduciendo la pinza cerrada y abriéndola, para separar los tejidos, hasta visualizar la vena.
3.- Disecar ésta por ambos lados, con cuidado, antes de pasar por debajo las ligaduras. Es muy
importante la liberación de los tejidos perivenosos, ya que de esta forma se facilita la colocación del
catéter.
4.- Una vez liberada la vena, se pasan por debajo las ligaduras, una proximal y otra distal, tirando de
ambas con una pinza. Si el vaso es de buen calibre, se puede anudar el la ligadura distal. En vasos de
poco flujo no, pues puede dificultar la buena visualización de la vena, por la disminución del calibre
que se produce.
5.- Para fijar la vena, colocar una pinza de disección abierta por debajo y tensar las ligaduras.
6.- La incisión de la vena, se hará con una tijera de iris curva, asentada sobre el dedo índice de la
mano izquierda y en ángulo de 45º respecto a la vena. La incisión será siempre menor que la mitad de
a luz del vaso. La forma de saber si la incisión ha sido correcta, es la salida de sangre, o la
visualización del endotelio posterior.
7.- La introducción del catéter puede llevarse a cabo con la mano, en el caso de que el catéter sea
rígido, no así los de silicona que se cogerán con una pinza de disección, sin dientes, medio cm.
aproximadamente por detrás de su extremo. En cualquiera de los dos casos, primero se colocará
perpendicular a la vena, intentando insinuar la punta en la pared venosa. Manteniendo la presión,
cambiar la dirección del catéter, en la dirección de la vena. Dada la flexibilidad de estos catéteres, la
introducción será lenta, empujando el mismo con la pinza, a ½ cm. de la luz venosa. En ocasiones, es
necesaria, la infusión simultánea de suero para distender la pared.
8.- Antes de llevar a cabo al fijación del catéter, se conectará éste al sistema de goteo. Teniendo éste
regulado, se procede a anudar la ligadura inferior, si no se ha hecho antes, y la superior, sobre el
catéter, teniendo cuidado, cuando éste sea de silicona, de hacerlo sin disminuir su luz. Posteriormente,
cortar ambos hilos.
9.- El cierre de la piel se hará con puntos de seda. Con el punto más cercano al catéter, efectuar doble
ligadura y anudar sobre el mismo (nueva fijación).
10.- Para terminar, hacer una cura plana, con mínima cantidad de gasa o apósito transparente. Es
conveniente efectuar un bucle con el catéter y fijarlo con esparadrapo (o Steri-Strip), lo que
amortiguará la tensión, en caso de que, por descuido, se traccione del sistema.
Dado el escaso flujo de este vaso, no efectuar la ligadura inferior para no disminuir el calibre en el
momento de hacer el corte. Dejar siempre la punta del catéter a media pierna.
Esta localización es útil en niños pequeños, cuando se desee perfundir suero isotónicos y sin exceder
su duración más de dos días.
Recordar que en esta región, los elementos vasculonerviosos van de dentro afuera: vena, arteria y
nervio. La safena va más superficial y, en la mayoría de las ocasiones lleva un trayecto muy irregular.
Para inmovilizar el muslo, colocarlo en ligera abducción y rotación externa. Palpar el latido arterial y,
ligeramente hacia adentro, se efectúa la incisión a 1-2 cm. por debajo del pliegue inguinal, en la unión
del tercio interno con el tercio medio, siendo tanto más cercano al pliegue, cuanto más pequeño es el
niño.
El cayado de la safena es inconfundible, ya que recibe varios afluentes, es superficial y de muy buen
calibre.
Usar siempre catéteres de silicona y sacar por tunelización. No usar soluciones hipertónicas.
Es una vena de muy buen calibre que en los niños de más de 5 Kg., permite alcanzar una localización
central.. En los niños mayores puede utilizarse sistemáticamente para medir P.V.C.
Para inmovilizar el miembro, colocar éste en supinación máxima con una tablilla acolchada, debajo
del codo y de la mano, dejándolo muy suelto a nivel del brazo.
El punto de elección para la colocación de un catéter en vena cava, es la flexura del codo, en especial
la basílica o bien la mediana que sigue la dirección del basílica. La vena cefálica es menos adecuada
por su desembocadura en ángulo casi recto en la vena subclavia, lo que puede representar un obstáculo
mecánico en la penetración del catéter.
La incisión se hace a 1-2 cm. por encima del pliegue del codo transversal al eje del brazo, en la parte
media de la línea que va entre el latido de la arteria humeral y la epitróclea.
El vaso se encuentra debajo del primer plano celular y de unos fascículos nerviosos. Si la vena que
encontramos es de menos calibre que el esperado, puede ser que estemos ante la vena mediana;
separarla y continuar la disección hacia arriba hasta encontrar la unión de las dos afluentes: basílica y
mediana.
Para la fijación de la zona quirúrgica, colocar la cabeza del niño baja, en posición de Trendelenburg,
ya sea por descenso dela cabeza o con la colocación de una almohadilla debajo de los hombros,
girando luego la cabeza hacia el lado contrario del elegido para canalizar. Fijar la cabeza con un
esparadrapo a la camilla.
Este tipo de canalización debe realizarla una persona entrenada y en quirófano, con una pantalla de
radioscopia para controlar la posición del catéter. La zona retroauricular del lado elegido debe estar
afeitada, ya que será parte del campo operatorio.
En el caso de que la canalización se lleve a cabo con el niño despierto, hacerle llorar previamente y al
ver el relieve del vaso, marcarlo con un lápiz, ya que si, por urgencia debe llevarse a cabo la
canalización del mismo después de practicar el habón cutáneo con anestésico local, puede ser difícil
encontrar el vaso.
Se realiza una pequeña incisión transversal sobre la zona de la yugular externa que corre por arriba del
esternocleidomastoideo, de arriba abajo y de dentro a afuera. Después de disecar el tejido celular
subcutáneo, colocar el separador a resorte. La técnica es común al resto de las venas, salvo que sea
imprescindible una tunelización amplia. Para ello se realiza el túnel con una sonda acanalada dirigida
hacia la región retroauricular. Hacer comprobación radiológica del catéter en cava superior, mediante
su opacificación con 3-4 c.c. de contraste.
Usar siempre catéteres de silicona. Utilizar material reabsorbible (Catgut) y efectuar una buena
fijación externa del catéter y un aislamiento efectivo con el apósito adecuado.
Introducir una pinza Haltead por la incisión, hacia el extremo distal del miembro, hasta una distancia
aproximada de 1,5 cm. Levantar la punta y sobre ella, hacer una incisión mínima con el bisturí,
pasando el catéter por dicho túnel. Cuando se hace tunelización, la fijación final del catéter se hará a la
salida de la misma forma que se dijo anteriormente.
VI -j) Dificultades:
1.- Hemorragia. Cuando es debida a una disección brusca y no se encuentra el vaso que sangra, hacer
compresión durante unos segundos con una gasa. Si es debida al ruptura de una vena, secar el campo
operatorio y hacer una compresión rápida para poder visualizar el extremo seccionado, tomándolo con
una pinza de mosquito y de esta forma se podrá efectuar un nuevo corte en la vena para intentar
introducir de nuevo el catéter. Esto siempre es posible cuando el primer corte se ha hecho en la parte
más distal del avena. Si la vena está muy lesionada, colocar una ligadura y cerrar.
2.- Problemas en la inserción del catéter. Primero comprobar que el corte venoso es suficiente. A
veces puede ocurrir que por espasmo venoso el orificio está reducido, aparentemente de tamaño, en
cuyo caso se dilatará introduciendo la punta de una pinza de mosquito o tomando con una punta de
disección sin dientes uno de los extremos del corte, traccionándolo hasta visualizarlo mejor.
3.- No progresión del catéter. Retirarlo unos cm. y reintroducirlo porque puede haberse ido por alguna
colateral. Ayudarse siempre con la introducción simultánea de suero. Nunca forzar para no romper la
pared venosa.
4.- Interrupción del flujo de goteo. Si se ha canalizado una vena de pequeño calibre (safena interna),
es a veces el espasmo venoso el responsable. Una vez que cede, la perfusión se hace regular, pero
antes se deberá estar seguro de que ninguna de las ligaduras es compresiva, de que el catéter no está
ocluido y que la pared de la vena está indemne. Para ello se pasa una pequeña cantidad de suero con
jeringa, debiendo entrar sin resistencia y sin extravasarse. Otra medida es retirar el catéter unos
milímetros, pues la punta puede haberse colocado cerca de una válvula venosa o colateral. Si ninguna
de estas soluciones es efectiva, lo indicado es cambiar el catéter.
1.- Posición del paciente: Trendelenburg ligero entre 15 y 25 grados. Hiperextensión del cuello
mediante un rodillo debajo de los hombros. Cabeza girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a
puncionar.
3.- Técnica. La basada en los caracteres anátomicos válidos para cualquier edad y peso, es la
de Daily que consiste en abordar la vena yugular interna en el triángulo de Sedillot, formado por la
clavícula y las dos ramas del esternocleidomastoideo.
Se dirige la aguja a través de él, en un plano sagital y caudal, formando un ángulo de 30º con la piel,
como si se intentase pasar por detrás de la rama esternal del músculo.
Se aconseja utilizar la yugular interna derecha, ya que su trayecto hacia la vena cava es más corto y
directo, no existe conducto torácico en eses lado y la cúpula pleural está más baja.
4.- Incidencias y complicaciones que pueden producirse. La canalización de la vena yugular interna
tiene menos complicaciones que la subclavia, por lo que se debe preferir, salvo en casos de: edema
cerebral, hipertensión intracraneal o cirugía de cuello.
- Punción de la arteria carótida: se efectúa hemostasia local y se pasa a canalizar la otra yugular
interna.
- Otras: trombosis o embolia gaseosa, lesión del plexo braquial, punción de linfáticos, etc.
1.- Colocación del paciente: Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenado vascular y evitar la
embolia gaseosa.
- Inclinación ligera de la cabeza del paciente hacia el lado de la punción.
- Hiperextensión del cuello mediante un rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros.
- Medir con el catéter la distancia entre el punto de entrada y la aurícula derecha, siendo el trozo de
catéter a introducir.
- El lado a canalizar debe ser el de mayor compromiso pulmonar, en el caso de un problema pulmonar
asimétrico.
- Introducir la aguja correspondiente al catéter, conectada a una jeringa de 10 ml. que contenga 5 ml
de suero fisiológico heparinizado, con el bisel hacia abajo y hacia atrás, rozando la clavícula y como
"abrazando" a la misma.
- Tener en cuenta que la subclavia pasa más cefálica en R.N. que en niños mayores.
- Aspirar hasta obtener sangre en la jeringa. A continuación, reinyectar la sangre para distender la
vena.
- Efectuar un control radiológico para determinar la posición del catérter y descartar posibles
complicaciones como el neumotórax.
4.- Incidencias y complicaciones:
1.- Colocación del paciente. Para realizar la punción de la vena femoral, se recomienda colocar una
almohada dura debajo del aregión lumbar del paciente, de forma que se nos facilite la localización de
las referencias anatómicas: espina ilíaca anterosuperior por fuera y sínfisis del pubis por dentro.
Trazando una línea imaginaria que una ambos puntos, podremos palpar la arteria femoral a 1 cm. del
arco crural y por dentro de ella, aproximadametne a 1 cm., se encuentra la vena.
2.- Técnica:
- Se introduce la aguja con el bisel hacia abajo, con una inclinación de unos 30 º, sobre el plano de la
piel y en dirección cefálica.
- Se retira poco a poco la aguja, hasta ver refluir sangre a través de su luz.
- Se introduce el catéter alrededor de la guía hasta la longitud deseada, sin forzar y se aspira con la
jeringa debiendo obtener sangre en ella.
- Se fija el catéter, a ser posible con un apósito transparente para vigilar un posible sangrado.
3.- Precauciones:
- Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y itmicamente, coicidiendo con el latido
cardíaco, se tratará de la arteria femoral, en cuyo caso, habrá que retirar la aguja y hacer compresión,
hasta que deje de sangrar.
5.- Manipular con estricta asepsia (emplear guantes, mascarilla, gorro, proteger con gasa estéril, etc.).
No usar Betadine.
- Pasar 1 c.c. de esta dilución, que se extraerá cuando se vaya a reanudar la perfusión.