NEUMONIA

Tratamiento basado en evidencia

Luis Alberto Garcia Carrion MD, FACP
Medico Internista / Hospitalario / Auditor
Medico Asistente - HNERM
Docente de Posgrado / Pregrado de Medicina UNMSM - USMP

Member – Sociedad Peruana de Medicina Interna (SPMI)

Member - Foro Internacional de Medicina Interna (FIMI)
Fellow Member - American College of Physicians (ACP)
Fellow Member - Society of Hospital Medicine (SHM)
Profesional Member - European Society of Cardiology (ESC)
Member – Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

13 Agosto 2023
 CASO CLINICO
✓ Paciente mujer de 88 años con antecedentes de demencia se presenta en EMG con
disnea de inicio reciente después de 2 días de una enfermedad gastrointestinal
autolimitada asociada con náuseas, vómitos y diarrea.

✓ Evoluciona con requerimiento de oxígeno suplementario de 4 L y fiebre de 38,6 °C, al

examen clínico se ausculta crepitantes pulmonares bibasales y un abdomen sin dolor.

✓ En analítica presenta leucocitosis y en Rx tórax muestra opacidades bibasales derechas

mayores que izquierdas.

✓ Es hospitalizada con Dx de Neumonía por aspiración y se indica específicamente un

régimen de ATB con cobertura anaeróbica.
 EPIDEMIOLOGIA
✓ La NAC es la primera causa de muerte por infección y continúa siendo
un problema de salud pública.
✓ Presenta una incidencia anual de 2-5 adultos por cada 1.000
habitantes.
✓ Es más frecuente en varones, extremos de la vida y en personas con
enfermedades concomitantes.
✓ El 66% de pacientes son tratados de forma ambulatoria.

Torres A, Cillóniz C, Blasi F, Chalmers JD, Gaillat J, Dartois N, et al. Burden of pneu-mococcal community acquired pneumonia in adults across Europe:
A literaturereview. Respir Med. 2018;137:6–13.3.
 ETIOLOGIA

✓En una revisión de 46 estudios europeos en pacientes

ambulatorios se encontró que el Neumococo (38%) es el
microorganismo más común.
✓Seguido de Influenza (15%) y rinovirus (12%).
✓En otras revisiones microorganismos atípicos se aislaron en el
20,7% de los pacientes.

Raeven VM, Spoorenberg SM, Boersma WG, et al., Alkmaar study group; Ovidius study group. Atypical aetiology in patients hospitalised with community
acquired pneumonia is associated with age, gender and season; a data analysis on four Dutch cohorts. BMC Infect Dis 2016; 16:299.
Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M.S. et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers 7, 25 (2021). 08 April 2021 https://doi.org/10.1038/s41572-021-00259-0
 DIAGNOSTICO
✓ Requiere manifestaciones sistémicas, signos y síntomas de ITR inferior,
un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la Rx de tórax y
documentación microbiológica de ser posible .
Am J Med Case Rep. 2021 ; 9(1): 45–52. doi:10.12691/ajmcr-9-1-12.
Aliberti S, Dela Cruz CS, Amati F, Sotgiu G, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia.Lancet. 2021 Sep 4;398(10303):906-919.
doi: 10.1016/S0140-6736(21)00630-9
Torres, A., Cilloniz, C., Niederman, M.S. et al. Pneumonia. Nat Rev Dis Primers 7, 25 (2021). 08 April 2021 https://doi.org/10.1038/s41572-021-00259-0
 NO SOLICITE RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX EN PACIENTES CON
BRONQUITIS AGUDA NO COMPLICADA

➢La bronquitis 'no complicada' se refiere a tos y esputo que duran menos
de tres semanas en pacientes inmunocompetentes sin enfermedad
respiratoria subyacente y sin características clínicas que sugieran
neumonía (frecuencia cardíaca >100, frecuencia respiratoria >24,
temperatura >38°C, hemoptisis, signos de consolidación).
➢El esputo purulento (verde) no es predictivo de infección bacteriana y no
es en sí mismo una indicación para Rx de Tórax.

-Cao A, Choy J, Mohanakrishnan L, et al. Chest radiographs for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013, Issue 12. Art. No.:CD009119.
-Gordon J, Miller G, Pan Y. Ordering chest X-rays in Australian general practice. Aust Fam Physician 2015;44:537-9.
Aliberti S, Dela Cruz CS, Amati F, Sotgiu G, Restrepo MI. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2021 Sep 4;398(10303):906-919.
 EVITAR REALIZAR RADIOGRAFIAS DE CONTROL EN PACIENTES
DIAGNOSTICADOS DE NEUMONIA QUE RESPONDAN
CLINICAMENTE AL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO INICIAL

➢La resolución posterior de los hallazgos radiológicos es más lenta que

la mejoría clínica de los pacientes; es más importante el monitoreo
clínico.

-Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS et al.: Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;
149(3 Pt 1):630-5
-Llor C, Moragas A, Cordoba G. Veinticinco mitos en enfermedades infecciosas en atención primaria que se asocian con sobrediagnóstico y
sobretratamiento. Aten Primaria 2018;50(S2):57–64
Thomas, J., Pociute, A., Kevalas, R. et al. Blood biomarkers differentiating viral versus bacterial pneumonia aetiology: a literature review. Ital J Pediatr 46, 4 (2020).
 ESTRATIFICACION

Lim, W. S., van der Eerden, M. M., Laing, R., Boersma, W. G., Karalus, N., Town, G. I., Lewis, S. A., & Macfarlane, J. T. (2003). Defining community acquired
pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study.Thorax, 58(5), 377–382. https://doi.org/10.1136/thorax.58.5.377
 ESTRATIFICACION

Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-774.
 ESTRATIFICACION

Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS 2): Standardising the assessment of acute illness severity in the NHS.
Updated report of a working party. London: RCP; 2017.
 Score MDR

Ceccato, Adrian et al. “Validation of a Prediction Score for Drug-Resistant Microorganisms in Community-acquired Pneumonia.” Annals of the American T
horacic Society vol. 18,2 (2021): 257-265/ 2021 Feb. doi:10.1513/AnnalsATS.202005-558OC.
 TRATAMIENTO
✓ Se recomienda el tratamiento con antibióticos para todos los
pacientes con NAC, incluidos los pacientes ambulatorios.

✓ Una buena política de ATB consiste en : rápida acción bactericida, alta

penetración en los tejidos, cómoda posología, buena tolerancia,
bioseguridad, que no induzcan resistencias ,máxima tasa de respuesta
clínica y bacteriológica.

Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al., Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines
for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64(Suppl 3); iii1-55.
 NO TRATE LA TOS DE LOS ADULTOS CON ANTIBIÓTICOS, INCLUSO
SI DURA MÁS DE 1 SEMANA, A MENOS QUE SE SOSPECHE DE
NEUMONÍA BACTERIANA.

➢ La mayoría de los adultos con tos de corta duración a causa de una infección aguda
de las vías respiratorias tienen una infección viral en lugar de bacteriana.
➢ La duración promedio de la tos (no tratada con antibióticos) es de alrededor de 18
días, aunque los pacientes solo esperan toser durante 5 a 7 días.
➢ El uso de antibióticos inmediatos o diferidos no cambia los resultados clínicos en
comparación con ningún antibiótico en estas situaciones. Por otro lado, los daños de
la prescripción excesiva de antibióticos incluyen costos de medicamentos,
reacciones adversas y la posibilidad de inducir resistencia bacteriana a los
antibióticos.
-Spurling GKP, Del Mar CB, Dooley L, et al. Delayed antibiotic prescriptions for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev. 2017;9. PMID: 28881007.
-Ebell MH, et al. How long does a cough last? Comparing patients’ expectations with data from a systematic review of the literature. Ann Fam Med. 2013 Jan-Feb;
11(1):5-13. PMID: 23319500.
Current Opinion in Pulmonary Medicine: May 2019 - Volume 25 - Issue 3 - p 249-256
Community-Acquired Pneumonia. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) Guidelines. 2020 Update. Arch Bronconeumol. 2020 Mar;56
Suppl 1:1-10. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2020.01.014. Epub 2020 Mar 3.
Esquema Corto vs Largo ATB?
 CASO CLINICO
✓ Paciente mujer de 88 años con antecedentes de demencia se presenta en EMG con disnea de inicio
reciente después de 2 días de una enfermedad gastrointestinal autolimitada asociada con náuseas,
vómitos y diarrea.
NO TIENE ENFERMEDAD PERIODONTAL
✓ Evoluciona con requerimiento de oxígeno suplementario de 4 L y fiebre de 38,6 °C, al examen clínico se
ausculta crepitantes pulmonares bibasales y un abdomen sin dolor.

NI EVIDENCIA RADIOGRÁFICA DE NEUMONÍA

✓ En analítica presenta leucocitosis y en Rx tórax muestra opacidades bibasales derechas mayores que
NECROSANTE, EMPIEMA O ABSCESO PULMONAR
izquierdas.

✓. Es hospitalizada con Dx de Neumonía por aspiración y se indica específicamente un régimen de ATB con
cobertura anaeróbica.
Por estas razones, seleccione un régimen antibiótico empírico que
se dirija predominantemente a los organismos comunes de NAC
y renuncie a la cobertura anaeróbica adicional.
.
Corticoides en NAC ? Estudio CAPE COD
 PREVENCION

Community-Acquired Pneumonia. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) Guidelines. 2020 Update. Arch Bronconeumol. 2020 Mar;56
Suppl 1:1-10. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2020.01.014. Epub 2020 Mar 3.
 CONCLUSIONES
✓ La mayoría de los pacientes con NAC son tratados de forma ambulatoria.
✓ Los principales desafíos en el manejo ambulatorio de la NAC son el Dx clínico inicial, su
estratificación de riesgo y la elección empírica de ATB.
✓ A pesar del creciente reconocimiento de los agentes virales , todos los pacientes con NAC
deben recibir ATB.
✓ El problema de la resistencia a los ATB aumenta la necesidad de programas de
administración junto con mejoras en la precisión del diagnóstico y reforzar la
prevención.
✓ El uso de corticosteroides en NAC grave sólo está indicado si el paciente presenta shock.
✓ “El médico que sólo sabe medicina ; ni medicina sabe” Jose Letamendi

✓ “No hay enfermedades sino enfermos” Gregorio Marañon

✓ “El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente

que tiene la enfermedad” William Osler

✓ “El médico busca lo que sabe y encuentra lo que busca” Santiago Cabrera