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Revisión analítica

Revista de Medicina de Cuidados

Intensivos 2016, vol. 31(3) 164-176

Dosificación de antibióticos en pacientes con lesión ªAutor(es) 2014 Reimpresiones y

autorización: sagepub.com/

renal aguda: "suficiente pero no demasiado"

journalsPermissions.nav DOI:
10.1177/0885066614555490
jic.sagepub.com

Susan J. Lewis, PharmD1y Bruce A. Mueller, PharmD, FCCP, FASN, FNKF1

Abstracto
Cada vez hay más evidencia que sugiere que la dosificación de antibióticos en pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda (IRA) a menudo no
logra los objetivos farmacodinámicos, y la alta tasa de mortalidad continuada por causas infecciosas parece confirmar estos hallazgos. Aunque existen
razones de peso por las que los médicos deberían utilizar dosis de antibióticos más agresivas, particularmente en pacientes que reciben terapias de
reemplazo renal agresivas, las preocupaciones por la toxicidad asociada con dosis más altas son reales. La presencia de insuficiencia orgánica multisistémica
y polifarmacia predisponen a estos pacientes a la toxicidad de los fármacos. Este artículo examina las consecuencias farmacocinéticas y farmacodinámicas
de las enfermedades críticas, la IRA y la terapia de reemplazo renal y describe posibles soluciones para ayudar a los médicos a dar "suficiente pero no
demasiado" en estos pacientes tan complicados.

Palabras clave
antibióticos, farmacocinética, farmacodinamia, lesión renal aguda, terapia de reemplazo renal

Introducción Las Directrices para sobrevivir a la sepsis enfatizan la importancia de la

"terapia antimicrobiana apropiada", que se define como "la terapia
Una mujer de 68 años (altura 5 pies 2 pulgadas, peso 95 kg) ingresó por
antiinfecciosa empírica inicial de uno o más fármacos que tienen actividad
queja de dolor abdominal creciente y estado mental alterado. Su
contra todos los patógenos probables y que penetran en concentraciones
historial médico es extenso e incluye urosepsis recurrente causada por
adecuadas en el tejido que se presume ser la fuente de sepsis".1Sin
b-lactamasa positiva Escherichia coli.En la unidad de cuidados
embargo, incluso en el caso sencillo mencionado anteriormente, existen
intensivos (UCI), aún no ha recibido terapia antibiótica empírica, pero sí
numerosas barreras para lograr "concentraciones adecuadas" en el sitio de
recibió una reanimación intensiva con líquidos en el departamento de
la infección. La evidencia reciente sugiere que los médicos prescriben
urgencias. La saturación de oxígeno de la paciente cayó rápidamente y
antibióticos en dosis superiores a las recomendadas para la tasa de filtración
desarrolló insuficiencia respiratoria y shock séptico, requiriendo
glomerular de los pacientes de edad avanzada con enfermedad renal
ventilación mecánica con oxígeno y soporte vasopresor. Los resultados
crónica en estadios IV y V.7,8aumentando el riesgo de toxicidad por
de laboratorio incluyen creatinina sérica (SCr) 2,2 mg/dL y nitrógeno
antibióticos. Sin embargo, en pacientes críticos con IRA, pueden estar
ureico en sangre (BUN) 45 mg/dL (SCr basal 1,1 mg/dL, BUN 23 mg/dL
justificadas dosis más altas. La terapia antibiótica adecuada requiere un
hace 1 mes). El peso del paciente en el cuadro de la residencia de
equilibrio entre la necesidad de dosis lo suficientemente altas como para
ancianos hace 1 semana era de 80 kg. Los resultados de susceptibilidad
tener en cuenta las alteraciones farmacocinéticas en estos pacientes, la
están pendientes. El equipo de la UCI debe prescribir una terapia con
resistencia a patógenos que es común en la UCI,9y eliminación
antibióticos.
extracorpórea del fármaco versus preocupaciones sobre la toxicidad de los
Este complicado escenario no es diferente a los que enfrentan
antibióticos en estos pacientes vulnerables con alteración del aclaramiento
habitualmente los médicos. Las Directrices para sobrevivir a la sepsis
del fármaco (Figura 1). El propósito de este artículo es explorar los desafíos
proporcionan una orientación muy sencilla sobre cómo tratar a los
que implica brindar servicios adecuados
pacientes con sepsis.1sin embargo, el paciente del caso anterior
enfrenta algunos desafíos que no son evidentes. Gran parte de la
dosificación de sus antibióticos se basa en el conocimiento de su
función renal, y en este caso es evidente que tiene lesión renal aguda 1Departamento de Ciencias Clínicas, Sociales y Administrativas, Facultad de Farmacia de
(IRA), que es una complicación común de la sepsis en la UCI.2y se asocia la Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, EE. UU.

con una alta morbilidad y mortalidad (60%-77%).3-5Alrededor del 70%

de los pacientes con IRA en la UCI requieren algún tipo de terapia de
reemplazo renal (TRR),6y con el grado de sobrecarga de líquidos
manifestado por este paciente, es probable que sea necesaria la TRR,
ya que es poco probable que los diuréticos y el tratamiento
conservador puedan eliminar 15 litros de volumen adicional de manera
oportuna.
Recibido el 13 de marzo de 2014 y en forma revisada el 4 de agosto de 2014. Aceptado para
publicación el 25 de agosto de 2014.
Autor correspondiente:
Bruce A. Mueller, Departamento de Ciencias Clínicas, Sociales y Administrativas, Facultad
de Farmacia de la Universidad de Michigan, 428 Church St, Ann Arbor, MI 48109, EE. UU.
Correo electrónico: muellerb@med.umich.edu
Lewis y Mueller
Figura 1.Suficiente pero no demasiado. La decisión del médico de elegir dosis de
antibióticos más altas o más bajas en pacientes críticamente enfermos con enfermedad
renal aguda requiere equilibrar factores a menudo contradictorios.
dosis de antibióticos para alcanzar concentraciones adecuadas en el sitio de
la infección y sugerir estrategias alternativas que equilibren la necesidad y el
riesgo de dosis más altas de antibióticos para maximizar la eficacia de los
antibióticos y minimizar la toxicidad.
Mortalidad relacionada con la dosificación inadecuada de
antibióticos
Las tasas de mortalidad en pacientes críticos con sepsis informadas en
varias regiones del mundo oscilan entre el 20% y el 60%.10-14En los Estados
Unidos, la sepsis grave y el shock séptico representan aproximadamente el
10% de toda la mortalidad, lo que representa una carga sustancial para la
atención sanitaria.10En consecuencia, una terapia antibiótica adecuada es
esencial por razones tanto humanísticas como económicas. Sin embargo, los
datos disponibles sugieren que la terapia antibiótica inadecuada en
pacientes con sepsis en la UCI es prevalente y es el factor de riesgo
independiente más importante de mortalidad hospitalaria.15-18En la mayoría
de los estudios, las principales razones del tratamiento antibiótico
inadecuado se han identificado como la resistencia a los antibióticos y la
ausencia de un tratamiento eficaz.15Sin embargo, se debe prestar atención a
otras pruebas que muestran que incluso en el caso de que los patógenos
sean susceptibles a los antibióticos prescritos, la mortalidad hospitalaria
sigue siendo alta.9No basta con seleccionar el antibiótico adecuado, sino que
también es necesario prescribir dosis suficientes para administrar
concentraciones suficientes de antibiótico en el lugar de la infección. Es
posible que la dosificación de antibióticos convencional no permita alcanzar
el objetivo farmacodinámico para los patógenos infecciosos en esta
población de pacientes.19-22Muchos factores influyen en las concentraciones
de antibióticos en el sitio de la infección, comenzando con los numerosos
cambios farmacocinéticos observados en pacientes críticamente enfermos.
165
Alteraciones farmacocinéticas en pacientes
críticos con IRA
Absorción
Con la excepción ocasional de las fluoroquinolonas orales y el linezolid, los
pacientes críticos con IRA generalmente no reciben antibióticos orales. Está
bien documentado que la absorción de fármacos orales disminuye en los
pacientes críticamente enfermos.23-26Aunque no se comprenden
completamente, las causas subyacentes de la dismotilidad gastrointestinal
pueden incluir íleo posoperatorio, uso de opioides, ventilación mecánica,
traumatismo, traumatismo craneoencefálico y sepsis.25,26En un estudio
retrospectivo, se observó dismotilidad gastrointestinal en el 60% de los
pacientes de la UCI, lo que puede tener efectos profundos en la absorción de
fármacos en el tracto gastrointestinal.27Los antibióticos pueden adherirse a
las sondas de alimentación o interactuar con productos nutricionales y otros
medicamentos coadministrados, lo que reduce su biodisponibilidad.28,29El pH
gástrico elevado por antagonistas del receptor de histamina 2 o inhibidores
de la bomba de protones se asocia con la absorción de bases débiles como
el ketoconazol.30-32La absorción de fármacos intravenosos generalmente no
se altera, pero la absorción de fármacos subcutáneos puede verse afectada
por la alteración de la circulación periférica por sepsis y el uso de
vasopresores y edema periférico durante la reanimación con líquidos
intravenosos, lo que reduce su biodisponibilidad.33,34Afortunadamente, los
antibióticos no se administran por esta vía, lo que obvia esta preocupación,
aunque muchos otros fármacos en la UCI se administran por vía subcutánea
(heparinas, insulina, etc).
Distribución
La patogénesis de la sepsis implica anomalías endoteliales, aumento de la
permeabilidad capilar y acumulación de líquido en los espacios intersticiales,
lo que resulta en un aumento del volumen de distribución del antibiótico.35El
mayor volumen de distribución puede ser especialmente prominente con
fármacos hidrófilos como los aminoglucósidos, b-lactamas, glicopéptidos y
daptomicina. Muchos investigadores han demostrado una disminución de
los niveles séricos de antibióticos en pacientes críticamente enfermos
debido a un mayor volumen de distribución, lo que sugiere la necesidad de
dosis más altas que las recomendaciones de dosificación estándar para
mantener concentraciones séricas adecuadas.22,36-44El aumento del volumen
de distribución es más pronunciado en la sepsis grave y en las primeras
etapas de la sepsis. Los pacientes con sepsis hiperdinámica tienen un
volumen de distribución de gentamicina significativamente mayor (0,48 L/
kg), en comparación con aquellos que tienen sepsis hipodinámica (0,32 L/kg)
y pacientes no sépticos que reciben dosis profilácticas posquirúrgicas de
gentamicina (0,29 L/kg).38Taccone et al observaron que la primera dosis
convencional de amplio espectrob- los lactámicos administrados en la etapa
temprana de la sepsis grave y el shock séptico no lograron concentraciones
adecuadas debido al aumento del volumen de distribución.19También se
observa un volumen de distribución significativamente elevado en pacientes
críticamente enfermos con IRA que reciben TRR continua (CRRT) después de
la administración de la primera dosis de daptomicina, que posee
propiedades hidrófilas y lipófilas (0,23 l/kg).42,45vs 0,08-0,15 L/kg en
voluntarios sanos46). Sin embargo, el volumen de distribución inicialmente
elevado tiende a disminuir a lo largo del tratamiento.36,45posiblemente
debido a cambios fisiológicos o corrección de la sobrecarga de líquidos
mediante TRR.
166
En conjunto, el mayor volumen de distribución de antibióticos hidrófilos en la
etapa temprana de la sepsis o en la sepsis grave requiere una dosis más alta o una
dosis de carga para alcanzar rápidamente concentraciones adecuadas para
cumplir con las pautas para sobrevivir a la sepsis. Sin embargo, el aumento del
volumen de distribución se normalizará después de unos días de tratamiento, por
lo que es posible que los médicos deban pasar a una dosificación más
convencional durante el transcurso del tratamiento para evitar la toxicidad. Los
cambios fisiopatológicos relacionados con la sepsis no sólo pueden influir en el
volumen de distribución en pacientes críticamente enfermos, sino que la
fluidoterapia para reanimar a pacientes con sepsis también puede alterarlo. Se ha
demostrado que el volumen de distribución de amikacina varía ampliamente en
un paciente que recibe un soporte intensivo de líquidos (0,27 a 0,61 L/kg), en
comparación con el de individuos sanos (0,27 + 0,06 L/kg).47Otras fuentes de
administración de líquidos en estos pacientes, la nutrición parenteral y la
administración de fármacos intravenosos, añaden aún más volumen en esta
población, aunque su impacto puede no apreciarse fácilmente. El volumen de
distribución de los aminoglucósidos aumenta sustancialmente en pacientes
críticamente enfermos que reciben nutrición parenteral total y fluidoterapia, en
comparación con aquellos que reciben solo fluidoterapia.48,49Los médicos deben
reconocer la influencia de todo el volumen prescrito a través de líquidos,
productos sanguíneos, nutrición parenteral e infusiones de fármacos sobre el
volumen de distribución de antibióticos y es posible que necesiten utilizar dosis
más altas de antibióticos para compensar. No se ha demostrado definitivamente
la influencia de la sobrecarga de líquidos sobre las concentraciones de antibióticos
y los resultados en pacientes críticamente enfermos. Varios estudios
observacionales han destacado que la sobrecarga de líquidos se asocia con una
mayor tasa de mortalidad en pacientes críticos con IRA.50-53El estudio Fluids And
Catheters Treatment Trial (FACTT) encontró que el riesgo de mortalidad
aumentaba 1,6 veces por L/d de líquido acumulado.52En un análisis post hoc del
ensayo Programa para mejorar la atención en enfermedades renales agudas
(PICARD, por sus siglas en inglés) entre pacientes no dializados, el porcentaje de
sobrecarga de líquidos en el momento del diagnóstico de IRA fue dos veces mayor
en los no sobrevivientes en comparación con los sobrevivientes, y el odds ratio
ajustado para la mortalidad relacionada con la sobrecarga de líquidos en el
momento del diagnóstico de IRA fue de 3,14.51En teoría, la sobrecarga de líquidos
podría diluir las concentraciones séricas de antibióticos, lo que provocaría una
disminución de la eficacia y contribuiría al aumento de la tasa de mortalidad. Es
necesario realizar más estudios para explorar el impacto de la hemodilución de
antibióticos mediada por la sobrecarga de líquidos sobre la mortalidad y la
necesidad de dosis más altas de antibióticos para compensar el exceso de líquido.
Los cambios en la unión a proteínas séricas de los fármacos observados en
enfermedades críticas pueden tener un efecto profundo en la farmacocinética. La
hipoalbuminemia se reporta en 40% a 50% de los pacientes críticamente
enfermos.54A medida que disminuyen las concentraciones de proteínas séricas, la
cantidad de fármaco que se une a las proteínas disminuirá, lo que dará lugar a un
aumento de la fracción "libre" o no unida del fármaco. Como sólo el fármaco libre
es responsable de los efectos farmacológicos, los cambios en la unión a proteínas
influyen fuertemente en la eficacia y la toxicidad.55Los fármacos libres se
distribuirán en los tejidos, aumentando así el volumen de distribución. Además,
los fármacos no unidos serán eliminados por los riñones y/o el TRR, aumentando
así la eliminación del fármaco. En consecuencia, los cambios en la unión a
proteínas en enfermedades críticas pueden tener un efecto significativo sobre los
antibióticos altamente unidos a proteínas. Por ejemplo, el ertapenem, un
carbapenem altamente unido a proteínas (85%-95%), produjo un volumen de
distribución notablemente mayor (0,21-0,4 L/kg frente a 0,07
Revista de Medicina de Cuidados Intensivos 31 (3)
L/kg) y un aclaramiento total mayor (43 ml/min frente a 20 ml/min) en
pacientes con hipoalbuminemia y sepsis, en comparación con individuos
sanos.56,57Los cambios farmacocinéticos de esta magnitud deberían dar
lugar a aumentos de la dosis para mantener las concentraciones
plasmáticas terapéuticas de ertapenem. Sin embargo, a medida que mejora
la función renal, se observa una normalización gradual de la capacidad de
unión a proteínas en pacientes con IRA.58,59
Metabolismo
El metabolismo hepático depende principalmente del flujo sanguíneo
hepático, la actividad enzimática y la unión a proteínas.60,61La alteración en
uno o más de estos procesos fisiológicos se traducirá en cambios en el
metabolismo hepático de los fármacos. El efecto de la IRA sobre el flujo
sanguíneo hepático es incierto, pero las diferentes etapas de la sepsis y el
estado de los líquidos pueden afectar el flujo sanguíneo hepático.24El uso de
vasoconstrictores puede disminuir el flujo sanguíneo hepático total,
mientras que se ha demostrado que los inotrópicos como la dobutamina y la
dopamina aumentan la perfusión hepática al mejorar el gasto cardíaco.24La
lesión renal aguda también puede afectar la actividad de la enzima
citocromo P450 (CYP). Los estudios en animales indican que los efectos de la
IRA sobre el metabolismo hepático son específicos del fármaco, pero un
estudio en humanos demostró que la IRA reduce la actividad de las enzimas
CYP 3A.62que desempeñan un papel metabólico importante en más del 50%
de todos los fármacos. Los fármacos metabolizados por el hígado pueden
ejercer una eficacia terapéutica prolongada al mantener concentraciones
séricas elevadas del fármaco. Por otro lado, se puede observar una
respuesta farmacológica retardada con profármacos que requieren
activación mediante enzimas hepáticas. Los mecanismos de alteración del
metabolismo hepático en la IRA son complicados y poco conocidos.60pero los
médicos deben reconocer estos cambios potenciales y monitorear las
concentraciones séricas del fármaco para realizar modificaciones apropiadas
en la dosis y evitar la toxicidad siempre que sea posible.
Eliminación
La eliminación renal del fármaco es un proceso dinámico que implica
filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción. En la IRA, la
disminución de la filtración glomerular y la alteración de la secreción tubular
secundaria a la disminución de la actividad del transportador de fármacos
pueden causar acumulación de antibióticos eliminados por vía renal.63Es
posible que sea necesario reducir las dosis y la frecuencia de dosificación de
los antibióticos para evitar la acumulación y la toxicidad. Esto es
particularmente importante con antibióticos con un índice terapéutico
estrecho, como los aminoglucósidos y la vancomicina. Estos medicamentos
requieren un control frecuente de sus niveles y un ajuste posterior de los
esquemas de dosificación. Sin embargo, cabe señalar que durante la IRA
puede producirse una compensación del aclaramiento renal disminuido
mediante el aumento de otras vías de eliminación. Para estos fármacos, el
ajuste de la dosis basándose únicamente en la SCr puede conducir
potencialmente a concentraciones subterapéuticas. Jones et al encontraron
que la dosis de ciprofloxacina no modificada (400 mg por vía intravenosa
dos veces al día) no produjo concentraciones séricas significativamente
diferentes en pacientes con sepsis grave con insuficiencia renal
(aclaramiento de creatinina < 20 ml/min), en comparación con aquellos con
aclaramiento de creatinina > 20 ml. /min.64Transintestinal y biliar mejorados.
Lewis y Mueller
la eliminación para compensar el aclaramiento renal reducido
puede explicar estos hallazgos.
En pacientes con IRA también se observan alteraciones en la depuración no
renal de varios antibióticos como imipenem y vancomicina. En general, el
aclaramiento no renal estimado de estos antibióticos disminuye en pacientes con
IRA en comparación con el observado en pacientes con función renal normal, pero
tiende a ser mayor que el observado en pacientes con enfermedad renal terminal
(ESRD).65-68Sin embargo, a medida que la IRA persiste, las tasas de eliminación no
renal de vancomicina disminuyen progresivamente y se aproximan a las de los
pacientes con ESRD.sesenta y cinco
La adición de TRR puede aumentar notablemente la eliminación del fármaco,
añadiendo otra capa a la complejidad de la dosificación de antibióticos en
pacientes críticamente enfermos. Las propiedades fisicoquímicas de los fármacos,
como el peso molecular, la unión a proteínas y el volumen de distribución,
influirán en la eliminación del fármaco mediante TRR. Determinar la eliminación
del fármaco puede resultar complicado, dada la heterogeneidad de las
modalidades de TRR.69,70La duración y la intensidad de la TRR pueden aumentar la
eliminación de solutos,71y diferentes modos de reemplazo de líquidos (predilución
o posdilución) afectarán la eliminación de solutos.69En varias revisiones recientes
se evalúan los detalles de los estudios farmacocinéticos de antibióticos en
diferentes entornos de TRR.72-77
Con los beneficios de la estabilidad hemodinámica y el control de
líquidos, la CRRT a menudo se prefiere en pacientes críticamente enfermos
con IRA, pero muchas recomendaciones de dosificación de antibióticos en
pacientes que reciben CRRT se basan en estudios farmacocinéticos in vitro y
muy pequeños que utilizan técnicas obsoletas o se extrapolan de datos
farmacocinéticos en pacientes no críticos o pacientes con ESRD que reciben
hemodiálisis intermitente (IHD).78En CRRT, la tasa de efluente (Qf) y el
coeficiente de extracción (coeficiente de tamizado [Sc] o coeficiente de
saturación [Sd]) son dos parámetros principales utilizados para calcular el
aclaramiento del fármaco dialítico (CLcrrt¼qf
- Sc o Sd). El coeficiente de extracción se aproxima al porcentaje de
fármaco libre y el Qf se determina a partir de la tasa de dializado (Qd) y la
tasa de ultrafiltración (Quf; Qf¼qdþQuf). Coeficientes de extracción y Qf más
altos darán como resultado una mayor eliminación del fármaco. Aunque
varios ensayos aleatorios de gran tamaño indicaron que los Qf elevados no
reducen la tasa de mortalidad entre los pacientes en estado crítico,79-81en
comparación con un Qf bajo, estos ensayos no tuvieron en cuenta el impacto
de un Qf alto sobre el aumento del aclaramiento de antibióticos.82,83Debido a
que los Qf altos producen concentraciones de antibióticos más bajas, estos
estudios pueden verse confundidos por tasas reducidas de consecución de
objetivos farmacodinámicos en pacientes que reciben Qf altos.
Los médicos que emplean TRR intermitente prolongada (PIRRT) encontrarán
que <1% de los medicamentos tienen recomendaciones de dosificación validadas
disponibles.76,84Revisiones recientes sugieren que, a pesar de que los flujos de
sangre y dializado son "más lentos que los de la IHD", la duración prolongada de
la PIRRT (8 a 12 horas) contribuye a una eliminación sustancial de los antibióticos,
lo que aumenta el riesgo de concentraciones prolongadas de antibióticos
subterapéuticos.76,77Además, la duración prolongada de PIRRT puede resultar en
que algunas dosis se administren mientras se realiza la diálisis, lo que afectará la
dosis del medicamento administrado. Esto puede complicar aún más la eficacia de
la terapia con antibióticos.
La dosificación adecuada de antibióticos en pacientes críticamente enfermos
con TRR requiere comprender las influencias de las variables del TRR y el
aclaramiento no TRR en la terapia con antibióticos para determinar los regímenes
de dosificación óptimos. Como lo demuestran numerosos informes,
167
Las recomendaciones actuales de dosificación de antibióticos en el TRR a
menudo no logran alcanzar los objetivos farmacodinámicos.20,44,67,85-90Estos
hallazgos han llevado a varios médicos a considerar dosis de antibióticos
más altas que las recomendadas tradicionalmente para alcanzar el objetivo
farmacodinámico.20,44,67,85-90
Logro del objetivo farmacodinámico
Aunque la farmacocinética predice cómo la fisiología del paciente afecta las
concentraciones de antibióticos, la farmacodinámica integra características
farmacocinéticas con el efecto antibacteriano. Para optimizar la terapia con
antibióticos, se deben tener en cuenta los parámetros farmacocinéticos si se
quieren alcanzar los objetivos farmacodinámicos. Esta compleja relación
farmacocinética/farmacodinámica se ha explicado caracterizando los
antibióticos en dos categorías diferentes: actividad dependiente de la
concentración o actividad dependiente del tiempo. Para los antibióticos
dependientes de la concentración (aminoglucósidos, daptomicina y
fluoroquinolonas), el resultado terapéutico se maximizará cuando se alcance
una concentración sérica máxima (Cmax) alta en relación con la
concentración inhibidora mínima (CIM) del organismo. Con antibióticos de
actividad dependiente del tiempo (b- lactámicos, carbapenémicos), el tiempo
de concentración sérica por encima de la CIM (T > CMI) es el determinante
más importante de su eficacia. Para varios antibióticos (vancomicina,
linezolid) que muestran ambas características, la alta relación entre el área
bajo la curva de concentración sérica-tiempo (AUC) y la CIM bacteriana se ha
asociado con el éxito antibacteriano. Además de las características de
destrucción bacteriana, el efecto postantibiótico, la supresión persistente del
crecimiento bacteriano después de que las concentraciones caen por debajo
de la CMI para un organismo en particular,91puede influir en el efecto
antibacteriano y ayudar a determinar la dosis óptima de antibióticos y la
frecuencia de administración. La Tabla 1 sugiere varias estrategias
alternativas de dosificación de antibióticos para maximizar la eficacia de la
terapia con antibióticos en pacientes críticamente enfermos con IRA que
reciben diversos TRR, según los datos disponibles y la consideración del
perfil antibiótico y la eliminación extracorpórea de los antibióticos.
Infusión de antibióticos extendida
La eficacia óptima de los antibióticos que matan dependientes del tiempo se
correlaciona mejor con T > MIC para organismos susceptibles. Se sabe que la
T > CIM de al menos el 40% al 60% del intervalo de dosificación es deseable
para producir un efecto antibacteriano apropiado deb-lactamas,105,106pero se
ha demostrado que mantener una T > MIC más larga maximiza aún más el
efecto letal dependiente del tiempo. McKinnon et al indicaron que el logro
de T > MIC del 100% para b-los lactámicos dieron como resultado una
curación clínica mucho mayor que T > MIC de menos del 100% en pacientes
con sepsis (82% frente a 33%).107
Por casualidad, los pacientes con IRA pueden aprovechar la
reducción del aclaramiento renal para prolongar T > MIC. Sin embargo,
la eliminación del fármaco TRR, en particular la CRRT, puede interferir
con esta ventaja e incluso hacer que la concentración del fármaco caiga
por debajo de la CIM para un organismo susceptible, a menos que se
realice un cambio de dosis para tener en cuenta la eliminación del
CRRT. En pacientes con IRA que reciben hemodiafiltración venovenosa
continua a un Qf de 1 a 2 L/h, la eliminación media de piperacilina/
168
Tabla 1.Estrategias de dosificación de antibióticos en pacientes críticamente enfermos con IRA
para mejorar las tasas de consecución de los objetivos farmacodinámicos.
Antibacteriano
Perfil Posibles estrategias de dosificación
Dependiente del tiempo
b-lactamas (1) Infusiones continuas o prolongadas en
Carbapenémicos CRRT,83,92-96pero no IHD o PIRRT
vancomicina (2) Administración más frecuente de dosis más pequeñas
(3) Dosis suplementaria durante PIRRT97,98y post-
CI
(4) Dosificación basada en el peso
Aminoglucósidos dependientes
de la concentración (1) Dosis de carga para alcanzar tempranamente los objetivos
colistina farmacodinámicos objetivo (picos)92-94,99,100
daptomicina (2) Intervalo de dosificación extendido para aminoglucósidos99
Fluoroquinolonas (3) Administración predialítica de aminoglucósidos en
Linezolid IHD o PIRRT101-104
macrólidos (4) Dosificación basada en el peso
metronidazol
vancomicina
Abreviaturas: IRA, lesión renal aguda; CRRT: terapia de reemplazo renal
continua; CI: hemodiálisis intermitente; PIRRT, terapia de reemplazo renal
intermitente prolongada.
Se informó que tazobactam era casi equivalente a pacientes con
función renal normal.108Seyler y sus colegas informan que
recomendaronb-La dosificación de lactama para pacientes críticamente
enfermos sometidos a CRRT con un Qf medio de 45 ml/kg/h no logró
los objetivos farmacodinámicos establecidos contraPseudomonas
aeruginosadentro de las 48 horas posteriores a la terapia con
antibióticos en 34% a 100% de los casos modelados.20Por lo tanto, el
inicio de CRRT debe ir seguido de la consideración de mayores dosis de
antibióticos o estrategias de administración alternativas para prolongar
T > MIC con b-lactamas.
El tiempo prolongado de infusión de antibióticos puede aumentar T > CMI; sin
embargo, se sigue debatiendo la mejora clínica de los resultados con infusiones
más prolongadas.109,110Algunos estudios muestran la eficacia de la infusión
continua de antibióticos para mantener las concentraciones séricas objetivo en
estado estacionario en pacientes críticamente enfermos que reciben CRRT.92,93,111
Un pequeño estudio aleatorizado en el que participaron 6 pacientes de la UCI
comparó una dosis de carga de 500 mg de meropenem seguida de 2 g
administrados en infusión continua durante 24 horas frente a 1 g.
cada 12 horas como bolo intermitente (10-20 minutos) en pacientes bióticos con actividad dependiente de la concentración, incluso con
hemodiálisis venovenosa (HD) continua con un Qf de aminoglucósidos.114La importancia de una dosis de carga se ve reforzada
25 ml/kg/h.93El régimen de infusión continua generó una concentración
sérica constante por encima de la CIM (Cmediana 19,1 mg/L) durante el
100 % del período de tratamiento, mientras que el bolo intermitente
mantuvo la concentración sérica por encima de la CIM de 8 mg/L
durante sólo el 45 % del intervalo de dosificación. . Se cree que este
45% T > MIC es un objetivo de T > MIC mínimo requerido, pero podría
no ser suficiente para cubrir la resistencia intermedia.P. aeruginosa,un
patógeno común en pacientes críticamente enfermos (Figura 2).
También se ha propuesto el beneficio de la infusión continua para la
vancomicina, que predominantemente tiene un efecto de tiempo-
actividad de muerte dependiente y será eliminado eficazmente por
CRRT convencional.65,83,94,95,112,113Una evaluación retrospectiva
La comparación en pacientes que recibieron concentraciones séricas venovenosas continuas 24 horas después fue persistentemente alta.
Revista de Medicina de Cuidados Intensivos 31 (3)
La hemofiltración o hemodiafiltración venovenosa continua informa
que se podría emplear la infusión continua de vancomicina (16-35 mg/
kg/d) después de una dosis de carga de 15 mg/kg para lograr
concentraciones séricas adecuadas (20-30metrog/ml) el primer día de
tratamiento.83Sin embargo, la acumulación del fármaco fue notable el
día 3 de tratamiento, y la proporción de pacientes con concentraciones
mínimas excesivas de vancomicina (> 30metrog/mL) fue
significativamente mayor en aquellos con dosis diarias más altas. La
posible acumulación del fármaco y el mayor riesgo de toxicidad exigen
un control rutinario de la concentración sérica de vancomicina y un
posterior ajuste de la dosis para esta estrategia.85
La infusión prolongada es un compromiso entre una infusión típica
de antibióticos de 30 minutos y una infusión continua. La duración
prolongada de la infusión puede variar, pero a menudo dura hasta la
mitad del intervalo de dosificación y extiende T > CIM. Una ventaja de
esta práctica es que no es necesario dedicar una vía intravenosa
únicamente a la infusión continua de antibióticos. No se ha publicado el
uso de antibióticos en infusión prolongada en pacientes con CRRT. Con
picos más altos y valles más bajos, la infusión intermitente producirá el
mismo AUC que la infusión prolongada, pero una mayor proporción de
T > MIC con infusión prolongada teóricamente debería dar como
resultado una mejor eficacia.
Esta estrategia de infusiones prolongadas puede ser particularmente valiosa
en un caso con susceptibilidad reducida, CRRT Qf alto, mayor volumen de
distribución de antibióticos y/o en pacientes inmunocomprometidos donde la
concentración sérica prolongada por encima de la CIM puede ser crítica. En
comparación con tiempos de infusión convencionales más cortos, las infusiones
prolongadas de antibióticos pueden ser difíciles de emplear debido al acceso
vascular limitado en la UCI y a problemas de compatibilidad/estabilidad de los
medicamentos. La administración más frecuente de dosis más pequeñas puede
imitar la T > MIC de la infusión prolongada sin una caída por debajo de la MIC del
organismo. Se necesitan más estudios para investigar la eficacia y seguridad de las
estrategias de infusión prolongada de antibióticos en pacientes con IRA.
Dosis suplementaria de carga o posdiálisis
Las dosis de carga se han utilizado tradicionalmente para lograr concentraciones
tempranas de antibióticos adecuadas o concentraciones máximas iniciales que
están fuertemente relacionadas con la respuesta clínica a los antibióticos.
por los crecientes hallazgos de que una exposición inicial a antibióticos
subóptima puede reducir la susceptibilidad de los patógenos y facilitar la
amplificación de cepas resistentes en un inóculo grande.115,116Teniendo en
cuenta el mayor volumen de distribución y la constante eliminación
extracorpórea del fármaco, los pacientes que reciben CRRT pueden necesitar
una dosis de carga de todo tipo de antibióticos. Un análisis de subgrupo
realizado por Taccone et al indicó que los pacientes con sepsis grave
tratados con CRRT con un Qf medio de 33 ml/kg/h requirieron una dosis de
carga de al menos 25 mg/kg de amikacina, sustancialmente mayor que la
dosis de carga habitual.117para alcanzar concentraciones máximas
adecuadas.99Sin embargo, mientras que la dosis de carga de 25 mg/kg
produjo las concentraciones máximas objetivo, la
Lewis y Mueller 169

contabilización de la eliminación de medicamentos del RRT. Se ha sugerido

25
1g cada 12h Infusión intermitente que la administración de dosis más altas antes de la diálisis es más eficaz

2g cada 24h Infusión continua

que la administración convencional de aminoglucósidos después de la
20
Concentración sérica (mg/L)

diálisis porque puede permitir una concentración máxima más alta para
maximizar los objetivos farmacodinámicos antibacterianos (pico/CMI),
15
mientras que posteriormente el rápido aclaramiento dialítico puede
minimizar la toxicidad por exposición prolongada al fármaco (Figura 3). ).
10
101,102,118,119Una dosis simulada de gentamicina de 6 mg/kg administrada 1
CIM de 8 mg/L
hora antes de un tratamiento de HD de 4 horas logró objetivos
5
farmacodinámicos predeterminados con una concentración máxima media
de 31metrogramos/ml. Sin embargo, una infusión post-HD simulada de una
0
dosis de 1,7 mg/kg, la dosis máxima recomendada en el prospecto, no logró
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
alcanzar ningún objetivo farmacodinámico (Cmax 8,8 + 3,1 mg/L).103También
Tiempo (horas)

se propone el uso de una dosis alta de antibiótico predialítico para PIRRT,

Figura 2.Concentraciones modeladas de meropenem en estado estacionario
con infusión continua versus infusión intermitente en un paciente en terapia
de reemplazo renal continua (CRRT).93Se modela un paciente hipotético de
70 kg con anuria y IRA que recibe CRRT con una tasa de efluente de 35 ml/
kg/h. El porcentaje de tiempo de la concentración sérica por encima de la
concentración inhibidora mínima (CIM; T > CIM) a 8 mg/L para pacientes con
resistencia intermedia.Pseudomonas aeruginosaes del 58% con meropenem
1 g cada 12 horas en infusión intermitente durante 30 minutos y del 100%
con 2 g cada 24 horas en infusión continua.
donde "cuándo dosificar" importa más que "cuánto dosificar" debido a la
eliminación impredecible del fármaco con la duración prolongada de la
diálisis.77Roberts et al demostraron que gentamicina 6 mg/kg cada 48 horas
administrada de 30 minutos a 1 hora antes de una sesión PIRRT de 10 horas
puede ser una estrategia de dosificación eficaz para maximizar el logro del
objetivo farmacodinámico y al mismo tiempo minimizar las concentraciones
séricas elevadas sostenidas responsables de la toxicidad.104Sin embargo, se
debe tener precaución al implementar esta nueva estrategia. El retraso en el
programa de diálisis o la interrupción inesperada de la diálisis secundaria a

En consecuencia, si se va a utilizar este régimen, el intervalo de coagulación o intolerancia pueden poner al paciente en riesgo de toxicidad

dosificación debe ser superior a 24 horas para estos CRRT Qf.99 por antibióticos debido a una eliminación inadecuada del fármaco dialítico.

El uso de dosis de carga no debe limitarse a antibióticos dependientes de Por lo tanto, cuando el beneficio de maximizar el objetivo farmacocinético/

la concentración. Una dosis de carga puede ser eficaz para lograr una farmacodinámico es crítico y se garantiza una sesión de diálisis completa

concentración terapéutica temprana de todos los antibióticos, incluidos posterior, los médicos pueden considerar la administración prediálítica de

aquellos con actividad dependiente del tiempo.94,95,100Se necesita una dosis una dosis más alta de aminoglucósido.

de carga cuando la infusión continuab-Se utilizan lactámicos porque la

infusión continua inicialmente da como resultado niveles de fármaco Dosificación basada en el peso
subterapéuticos hasta que la concentración sérica alcanza lentamente el
La estrategia de dosificación "única para todos" (p. ej., 500 mg
equilibrio con los tejidos.92,93El logro temprano de concentraciones
independientemente de la masa corporal) ignora la variabilidad en el tamaño
terapéuticas del fármaco en el sitio de la infección debería mejorar el
corporal y la composición de los fluidos corporales de los pacientes críticamente
aumento de la mortalidad asociada con un retraso en la terapia antibiótica
enfermos, lo que posiblemente conduce a una concentración sérica
adecuada.1En consecuencia, la infusión continuab-los lactámicos deben
inapropiadamente baja. Por ejemplo, en el caso descrito al principio de este
seguir una dosis de carga.96Otros TRR ofrecen diferentes desafíos en la
artículo, presentamos un paciente con *15 L de sobrecarga de líquido, sepsis,
administración de antibióticos. El PIRRT elimina una cantidad significativa de
posiblemente hipoalbuminemia y que necesita TRR. La mayoría de los antibióticos
antibióticos debido a la duración prolongada de la diálisis. Es posible que se
de penicilina, cefalosporina y carbapenem tienen dosis recomendadas en adultos
requiera una dosis más alta durante la duración de PIRRT y menos cuando
que reciben "dosis fijas" con un intervalo de dosificación ajustado para la IRA. El
PIRRT está desactivada. Las dosis suplementarias pueden guiarse por la
uso de una dosis de 500 mg de carbapenem/cefalosporina en un paciente con un
monitorización del fármaco terapéutico para garantizar el mantenimiento
volumen de distribución que probablemente sea entre un 50% y un 100% mayor
adecuado de las concentraciones séricas terapéuticas.97La dosis
que el del "voluntario normal" en quien se derivó esta dosis tendrá una
convencional de daptomicina de 6 mg/kg recomendada para la CI no
probabilidad sustancialmente menor de alcanzar objetivos farmacodinámicos. Uso
produjo valores objetivo de AUC cuando se infundió dentro de las 8 horas
de mg/kg o mg/m2Es mucho más probable que los regímenes de dosificación,
previas a una sesión PIRRT de 8 horas (Qb y Qd de 160 ml/min) debido al
como los que suelen utilizar nuestros colegas que tratan a pacientes pediátricos,
aumento del aclaramiento del fármaco PIRRT.97Los médicos pueden utilizar
cumplan estos objetivos.
dosis adicionales de antibióticos posdiálisis para acelerar el logro de los
objetivos farmacodinámicos o para prevenir una caída no deseada en el
nivel de antibióticos causada por la duración prolongada de PIRRT.98
Concentración inadecuada en los sitios objetivo
El énfasis de las Guías para Sobrevivir a la Sepsis en los antibióticos que
"penetran en concentraciones adecuadas en el tejido que se presume es la
Alteración del tiempo de administración de antibióticos
fuente de la sepsis" a menudo se pasa por alto debido a nuestra capacidad
Cambiar el tiempo de administración de antibióticos en relación con el TRR puede limitada para medir las concentraciones de fármacos en los sitios reales de
ser una estrategia para alcanzar los objetivos farmacodinámicos mientras infección que ocurren principalmente en el tejido. . Concentraciones séricas
170
30
Dosis predialítica de 6 mg/kg
25
Concentración sérica (mg/L)
Dosis posdiálisis de 1,7 mg/kg
20
15
10
5 el último estudio.129Se pueden considerar agentes antibióticos alternativos
0 de los medicamentos.131El tratamiento de la infección en la UCI se vuelve
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Tiempo (horas)
Figura 3.Modelado de dosis altas predialíticas de gentamicina versus dosis más
bajas posdiálisis.103,120Se modela un paciente hipotético de 70 kg con anuria y IRA
que recibe una sesión de hemodiálisis intermitente (IHD) de 4 horas. La dosis
predialítica de 6 mg/kg de gentamicina produjo una concentración sérica máxima
alta (Cmax) de 26,8 mg/L, que es superior al objetivo farmacodinámico propuesto
de Cmax - 8 mg/L, mientras que la dosis posdiálisis de 1,7 mg/kg produjo una
Cmax de 7,6 mg/kg. l.
se monitorean rutinariamente para predecir la eficacia terapéutica, con una
suposición teórica de equilibrio entre el fármaco libre en plasma y tejido. Sin
embargo, la penetración del tejido podría verse afectada en pacientes
críticamente enfermos debido a una alteración de la fisiopatología y la actividad
del transportador.121-123En un pequeño estudio prospectivo, las concentraciones
intersticiales de piperacilina en los tejidos blandos fueron 7 veces más bajas que
las concentraciones plasmáticas libres en pacientes con shock séptico.123Los
resultados de estudios en animales y humanos demuestran que las
concentraciones plasmáticas no siempre representan una concentración
equivalente en los sitios de infección.124-126lo que sugiere que una mala
penetración en el tejido puede dar lugar a concentraciones subterapéuticas de
antibióticos en los sitios de infección y el consiguiente fracaso del tratamiento, lo
cual no es infrecuente en pacientes con sepsis. En consecuencia, modificar las
dosis de antibióticos en función de la concentración plasmática medida puede no
garantizar alcanzar la concentración deseada en los sitios de infección. Por lo
tanto, en ausencia de medir la adecuación de la concentración de antibióticos en
los sitios de infección, puede estar justificada una dosis más alta de antibióticos
para asegurar concentraciones locales adecuadas de antibióticos en estos
pacientes.
Aumento de las tasas de resistencia bacteriana
Finalmente, la creciente prevalencia de resistencia a los antibióticos resalta
la importancia de una terapia antibiótica "apropiada". La resistencia a los
antibióticos en pacientes críticos se ha relacionado con un aumento de las
tasas de mortalidad en varios estudios.9.127.128En una cohorte retrospectiva,
se observó un riesgo significativamente mayor de mortalidad hospitalaria en
pacientes con sepsis infectados con bacterias gramnegativas resistentes
(63,4% frente a 40,0%).9Un análisis de regresión logística adicional
determinó que la resistencia a los antibióticos iniciales era un factor de
riesgo independiente, asociado con una duplicación de la mortalidad
hospitalaria.9Un estudio prospectivo también demostró que los pacientes
infectados con una CMI alta de vancomicina (- 2metrog/mL) de
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) tenían
Revista de Medicina de Cuidados Intensivos 31 (3)
Respuesta clínica un 20% menor al tratamiento con vancomicina, en
comparación con aquellos infectados con CMI baja (CMI < 2metrog/mL)
cepas de MRSA, a pesar de las concentraciones mínimas de vancomicina
objetivo de 15 a 20 metrogramos/ml.129Para un patógeno con una CMI
elevada, se necesitarán dosis más altas de terapia con antibióticos para
alcanzar los objetivos.130Sin embargo, dosis más altas de antibióticos pueden
causar toxicidad por antibióticos en esta población de pacientes vulnerables,
ya que los niveles mínimos altos de vancomicina (15-20metrog/mL)
resultaron ser un predictor significativo del desarrollo de nefrotoxicidad en
en un caso con cepas de CIM altas y una mayor predisposición a la toxicidad
más desafiante con la incidencia emergente de patógenos multirresistentes
e incluso panantibióticos entre los pacientes.Acinetobacter especies,P.
aeruginosa,resistente a carbapenémicosKlebsiellaespecies yE. coli.132-134La
eficacia de los antibióticos disponibles y los esfuerzos por desarrollar nuevos
antibióticos también han ido disminuyendo.135Todas estas circunstancias
obligan a los médicos a apuntar a objetivos farmacodinámicos más altos y
dosis de antibióticos más altas para garantizar la erradicación bacteriana y
reducir el riesgo de un mayor desarrollo de resistencia a los antibióticos.
127,128Como se mencionó anteriormente, los médicos deben esforzarse por
maximizar el efecto antibacteriano mediante el uso de dosis agresivas de
antibióticos y/o alternativas.
estrategias de dosificación.19,20,41,92,93,102,111,136
Toxicidad
Aunque hay muchas razones de peso para considerar dosificaciones de
antibióticos más agresivas en pacientes críticamente enfermos con IRA, la
toxicidad de dosis de antibióticos demasiado altas es una preocupación
genuina. Estos pacientes dinámicos pero vulnerables a menudo tienen
disfunción orgánica múltiple pero a menudo reciben muchos medicamentos
tóxicos. Los fármacos nefrotóxicos representan el 22% del total de pedidos
de medicación en pacientes adultos de la UCI.137Con la presencia de
numerosos factores de riesgo, estos pacientes serían más propensos a la
acumulación de fármacos y a la toxicidad debido a la IRA. En su estudio
retrospectivo de 7,5 años, Kane-Gill y sus colegas identificaron que los
pacientes críticamente enfermos con IRA eran 16 veces más propensos a
manifestar toxicidad inducida por fármacos en comparación con aquellos sin
IRA.138Los antibióticos fueron la clase de fármaco que más comúnmente
causó toxicidad en la UCI.138
A pesar de la preocupación por su conocida nefrotoxicidad, los
aminoglucósidos y la vancomicina siguen siendo los pilares del tratamiento
con antibióticos en la UCI. Otra nefrotoxina reconocida, la colistina, se ha
reintroducido como última opción de tratamiento para las infecciones
bacterianas gramnegativas resistentes a múltiples fármacos, a pesar de su
tasa extremadamente alta de nefrotoxicidad (~50%).139,140El tratamiento con
estos agentes nefrotóxicos requiere que el médico tome decisiones difíciles
cuando es evidente que es probable que se desarrolle toxicidad por
antibióticos. Un estudio con 201 pacientes críticos tratados con
aminoglucósidos informó hasta un 30% de incidencia de nefrotoxicidad.141
Además, la fiebre, la endotoxemia y la hipoperfusión renal asociadas con
sepsis y IRA pueden agravar la insuficiencia renal preexistente con el uso de
aminoglucósidos.142
Aunque las directrices sugieren aumentar el objetivo de las concentraciones
séricas mínimas de vancomicina, un metanálisis reciente sugiere
Lewis y Mueller
que los pacientes con concentraciones séricas mínimas más altas (>15 mg/dL)
tenían un riesgo de nefrotoxicidad de 2 a 3 veces mayor que aquellos que tenían
concentraciones mínimas más bajas (<15 mg/dL).143Las dosis altas, la duración
más prolongada del tratamiento, el uso concomitante de otras nefrotoxinas y la
insuficiencia renal son factores de riesgo comunes que precipitan la
nefrotoxicidad con estos antibióticos.139,140,143-149Garantizar el logro del objetivo
farmacodinámico con dosis altas puede mejorar el resultado del paciente, pero
dicho beneficio tiene compensaciones de toxicidad definidas pero impredecibles.
150-152Por lo tanto, se debe realizar un análisis riesgo-beneficio cuando los médicos
consideren estos antibióticos, y se debe realizar una estrecha vigilancia durante el
tratamiento.
Más allá de la nefrotoxicidad, pueden ocurrir otras toxicidades
asociadas con la acumulación de antibióticos. Por ejemplo,b-Los
antibióticos lactámicos se han asociado con neurotoxicidad. Las
convulsiones inducidas por carbapenem están bien documentadas en
la literatura en pacientes con insuficiencia renal que reciben dosis altas
(por ejemplo, imipenem > 4 g/día).153-157Se ha descrito cada vez más la
neurotoxicidad asociada con cefepima en la UCI.158-161En un estudio
prospectivo, la función renal reducida (aclaramiento de creatinina < 30
ml/min) fue un fuerte predictor de epilepsia no convulsiva (p. ej.,
alteración del estado mental, mioclono) en pacientes que recibían
cefepima.160Curiosamente, las dosis utilizadas en estos incidentes se
ajustaron adecuadamente a la función renal y no se relacionaron
inicialmente con la acumulación del fármaco hasta que el nivel mínimo
confirmó la toxicidad. Estos autores postularon que otras variables
fisiopatológicas individuales, como las concentraciones plasmáticas de
albúmina y hemoglobina, pueden influir en las propiedades
farmacocinéticas, aumentando los niveles mínimos de cefepima en
suero.160Los autores sugirieron que la toxicidad inadvertida puede
contribuir al aumento de la tasa de mortalidad asociada con el
tratamiento con cefepima frente a otros.b-Terapia lactámica.160Las
técnicas de administración alternativas, como la infusión continua o
prolongada, podrían producir picos más bajos y tener el beneficio
adicional de reducir el riesgo de toxicidad de b-lactamas.
La mayoría de los estudios sugieren que las toxicidades inducidas por
antibióticos son transitorias y reversibles al suspender el agente insultante,
considerándolas problemas agudos. Sin embargo, es posible que los
resultados a corto plazo durante una estancia hospitalaria no reflejen todo
el espectro de la toxicidad de los antibióticos. Este enfoque puede
subestimar el efecto potencial a largo plazo sobre la morbilidad y la
mortalidad de estos pacientes.162Aunque hay escasez de estudios sobre este
tema, un estudio observacional prospectivo informa que después de 5 años
de seguimiento, la mortalidad de los sobrevivientes de IRA grave que
requirió TRR fue del 47%.163Las causas de IRA en estos pacientes incluyen
sepsis (33%) y nefrotoxinas (7%). Entre los pacientes supervivientes, sólo el
57% tuvo una recuperación completa de la función renal al alta hospitalaria.
Los pacientes con recuperación parcial de la función renal mostraron una
tasa de mortalidad significativamente mayor, en comparación con aquellos
con recuperación completa después de 5 años (PAG¼
. 001).163Por lo tanto, la toxicidad a corto plazo causada por los antibióticos puede
conllevar un riesgo prolongado de deterioro de la función de los órganos y una
mayor probabilidad de mortalidad como consecuencia a largo plazo en pacientes
críticamente enfermos.
La toxicidad de los antibióticos también se asocia con un aumento sustancial
de los costos de atención médica, aunque puede estar subestimado.
171
en comparación con el costo relacionado con el fracaso del tratamiento con
antibióticos. Desafortunadamente, los datos que cuantifican los costos directos e
indirectos de la toxicidad de los antibióticos son escasos. En una evaluación
económica de la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos, se estimó que los costos
hospitalarios totales, incluidas las consultas farmacocinéticas y de nefrólogo, las
pruebas de laboratorio auxiliares y la estancia hospitalaria adicional, eran 2 veces
mayores en pacientes con nefrotoxicidad en comparación con aquellos sin
nefrotoxicidad.164
Conclusión
Una multitud de factores influyen en la determinación de la
"dosificación adecuada de antibióticos" en pacientes críticos con IRA.
Muchos de ellos motivan a los médicos a considerar dosis más altas de
antibióticos, pero la toxicidad asociada con dosis más altas también
puede causar un resultado negativo para el paciente. Equilibrar las
preocupaciones sobre "demasiado" antibiótico con la convincente
evidencia farmacocinética, farmacodinámica y de resistencia
antibacteriana que sugiere que se necesitan dosis más altas debería
iniciar conversaciones intrigantes entre el equipo interdisciplinario que
atiende a pacientes críticamente enfermos con IRA. Para pacientes
como el caso descrito al principio de este artículo, probablemente sea
mejor que intentemos identificar rápidamente los antibióticos
apropiados y luego usar tantos antibióticos como podamos de manera
segura, particularmente en las primeras etapas de la sepsis y la IRA del
paciente. . El seguimiento del paciente debe ser lo más atento posible
para identificar la toxicidad de los antibióticos lo antes posible.
Declaración de intereses en conflicto
El(los) autor(es) declararon que no existen posibles conflictos de intereses con
respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Fondos
Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y/o
publicación de este artículo.
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