Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
VOLUMEN 36 •
NÚMERO 14
jNUESTRO DECLÍNICOONCOLOGÍA
Las afiliaciones de los autores y la información de
apoyo (si corresponde) aparecen al final de este
artículo.
Publicado enjco.orgel 20 de febrero de 2018.
CRF y RAT fueron copresidentes del panel de
expertos.
Aprobación del Comité de Directrices de
Práctica Clínica de ASCO: 2 de octubre de 2017
Aprobación de la Junta Directiva de IDSA:
19 de diciembre de 2017
Nota del editor. Esta Guía de práctica clínica de la
Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica
(ASCO, por sus siglas en inglés) proporciona
recomendaciones, con una revisión exhaustiva y
análisis de la literatura relevante para cada
recomendación. Información adicional, incluido un
Suplemento de datos con tablas de evidencia
adicionales, un Suplemento de metodología,
conjuntos de diapositivas, herramientas y recursos
clínicos, y enlaces a información del paciente en
www.cancer.net, está disponible enwww. asco.org/
supportive-care-guidelinesy www.asco.org/
guidelineswiki.
Solicitudes de reimpresión: 2318 Mill Road,
Suite 800, Alexandria, VA 22314;
directrices@asco.org _
Autor correspondiente: Sociedad Estadounidense
de Oncología Clínica, 2318 Mill Rd, Suite 800,
Alexandria, VA 22314; correo electrónico:
Guidelines@asco.org.
© 2018 por la Sociedad Americana de Oncología
Clínica
0732-183X/18/3614w-1443w/$20,00
CONTENIDO ASOCIADO
Apéndice
DOI:https://doi.org/10.1200/JCO.
2017.77.6211
Suplemento de datos
DOI:https://doi.org/10.1200/JCO.
2017.77.6211
DOI:https://doi.org/10.1200/JCO.2017.
77.6211
Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122
•
10 DE MAYO DE 2018
ASCO ESPECIAL ARTÍCULO
Manejo ambulatorio de la fiebre y la neutropenia en adultos tratados por
malignidad: actualización de la guía de práctica clínica de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica y Enfermedades Infecciosas de la
Sociedad Estadounidense
Randy A. Taplitz, Erin B. Kennedy, Eric J. Bow, Jennie Crews, Charise Gleason, Douglas K. Hawley, Amelia A.
Langston, Loretta J. Nastoupil, Michelle Rajotte, Kenneth Rolston, Lynne Strasfeld y Christopher R. Flowers
A B S T R A C T
Objetivo
Proporcionar una guía actualizada conjunta de ASCO/Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) sobre
tratamiento ambulatorio de la fiebre y la neutropenia en pacientes con cáncer.
Métodos
ASCO e IDSA convocaron un Panel de Expertos de Actualización y realizaron una revisión sistemática de los
estudios. Las recomendaciones de la guía se basaron en la revisión de la evidencia por parte del panel de expertos.
Resultados
Se agregaron seis metanálisis nuevos o actualizados y seis estudios primarios nuevos al sistema actualizado.
revisión temática.
Recomendación
Se recomienda el juicio clínico al determinar qué pacientes son candidatos para tratamiento ambulatorio.
manejo, utilizando criterios clínicos o una herramienta validada como el índice de riesgo de la
Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en Cáncer. Además, las consideraciones
psicosociales y logísticas se describen en la guía. El panel continuó respaldando las
recomendaciones de consenso de la versión anterior de esta guía de que los pacientes con
neutropenia febril reciban dosis iniciales de terapia antibacteriana empírica dentro de 1 hora de
la clasificación y sean monitoreados por $ 4 horas antes del alta. Se recomienda una
fluoroquinolona oral más amoxicilina/clavulanato (o clindamicina, si es alérgico a la penicilina)
como terapia ambulatoria empírica, a menos que se haya usado profilaxis con fluoroquinolona
antes de que se desarrolle la fiebre. Pacientes que no defervescen después de 2 a 3 días de una
prueba inicial, empírica,
Información adicional está disponible enwww.asco.org/supportive-care-guidelinesywww.asco. org/
guidelineswiki.
J Clin Oncol 36:1443-1453. © 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica
después de la quimioterapia de inducción para la leucemia aguda.2
INTRODUCCIÓN
La fiebre puede ser un indicador importante y, a menudo, es
el único signo o síntoma de infección, aunque los médicos
La neutropenia, una disminución en el recuento absoluto de también deben tener en cuenta que los pacientes con
neutrófilos (ANC), ocurre con frecuencia en los receptores de neutropenia grave o profunda pueden presentarse con
quimioterapia.1Los neutrófilos son fundamentales para sospecha de infección en un estado afebril o incluso pueden
brindar defensa al huésped contra las infecciones, en estar hipotérmicos. La prevención y el manejo adecuado de
particular las infecciones bacterianas y fúngicas. El riesgo de los síndromes de fiebre neutropénica (FN) son importantes
infección aumenta con la profundidad y la duración de la porque la tasa de complicaciones graves (p. ej., hipotensión,
neutropenia, y el mayor riesgo ocurre en pacientes que insuficiencia renal, respiratoria y cardíaca agudas) en el
experimentan una neutropenia profunda y prolongada contexto de la FN es aproximadamente del 25 % al 30 %, y la
después de la quimioterapia, que es más probable que tasa de mortalidad varía hasta el 11%.3,4Además, en el
ocurra en el período previo al injerto durante el trasplante de contexto de sepsis grave o shock séptico, la mortalidad
células hematopoyéticas y hospitalaria
© 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica 1443
Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
 Taplitz et al.

LA LÍNEA DE FONDO

Manejo ambulatorio de la fiebre y la neutropenia en adultos tratados por malignidad: actualización de la guía de práctica clínica de la
Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Estadounidense

Pregunta de guía
¿Qué pacientes con fiebre y neutropenia se pueden tratar de forma ambulatoria y cuáles son las intervenciones adecuadas para estos pacientes?

Población objetivo
Pacientes con cáncer que requieran tratamiento de fiebre y neutropenia.

Público objetivo
Oncólogos, especialistas en enfermedades infecciosas, médicos de medicina de emergencia, enfermeras y proveedores de práctica avanzada que pueden tratar a
pacientes con neutropenia como resultado del tratamiento del cáncer.

Métodos:
Se convocó un panel de expertos para desarrollar recomendaciones actualizadas de guías de práctica clínica basadas en una revisión sistemática de la
literatura médica.

Las recomendaciones clave para el tratamiento ambulatorio de la fiebre y la neutropenia se describen enFigura 1. En la sección
Recomendaciones se incluyen detalles adicionales sobre la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones.

Recursos adicionales:
Más información, incluido un Suplemento de datos con tablas de evidencia adicionales, un Suplemento de metodología con información sobre la calidad de la
evidencia y la fuerza de las recomendaciones, conjuntos de diapositivas y herramientas y recursos clínicos, está disponible enwww.asco.org/supportivecare-
guidelinesywww.asco.org/guidelineswiki. La información del paciente está disponible enwww.cancer.net

ASCO cree que los ensayos clínicos sobre el cáncer son vitales para informar las decisiones médicas y mejorar la atención del cáncer, y que todos los pacientes
deben tener la oportunidad de participar.

puede ser tan alto como 50%.5En 2013, ASCO publicó una guía sobre
profilaxis antimicrobiana para FN, así como recomendaciones para
identificar pacientes con fiebre y neutropenia que pueden ser tratados
como pacientes ambulatorios.6La “Guía de práctica clínica para el uso de
agentes antimicrobianos en pacientes neutropénicos con cáncer” de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) se publicó en
2011.7Para la identificación de pacientes ambulatorios se recomendaron
herramientas validadas como la puntuación de la Asociación Multinacional
de Atención de Apoyo en Cáncer (MASCC) o las reglas de Talcott, así como el
juicio clínico.6,7Esta actualización incluye nueva evidencia sobre la
estratificación del riesgo de pacientes aparentemente estables y con menor
riesgo de FN, una población que ha sido difícil de evaluar con precisión en
el pasado.3Las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana no están
incluidas en esta actualización de la guía; se actualizarán en un próximo
documento de orientación separado de ASCO/IDSA. La decisión de abordar
estos dos temas en pautas separadas se tomó para que las
recomendaciones fueran más claras y fáciles de usar para los médicos.
Esta actualización de la guía se está llevando a cabo en asociación
con IDSA. La metodología ASCO se basa en el análisis de la solidez y la
calidad de la evidencia; IDSA utiliza el sistema de Evaluación de
Recomendaciones y Evaluación de Clasificación de Recomendaciones
(GRADE) para calificar la calidad de la evidencia y determinar la fuerza
de las recomendaciones. Esta guía utiliza la metodología ASCO y
sistema de calificación. Puede encontrar un resumen de las
recomendaciones clave contenidas en esta guía en el cuadro de resultados.
Preguntas de la guía
1. ¿Cuál es el enfoque de diagnóstico inicial recomendado para pacientes
con fiebre que buscan atención médica de emergencia dentro de las 6
semanas posteriores a recibir quimioterapia?
2. ¿Qué pacientes con FN tienen bajo riesgo de complicaciones
médicas y, por lo tanto, son candidatos para el tratamiento
ambulatorio?
3. ¿Qué recomendaciones psicosociales y logísticas se deben cumplir
para que los pacientes sean elegibles para el manejo ambulatorio?
4. ¿Los pacientes con FN que son candidatos apropiados para el
tratamiento ambulatorio deben recibir su(s) dosis inicial(es) de
antimicrobiano(s) empírico(s) en el hospital o clínica y ser
observados, o pueden ser dados de alta inmediatamente después
de la evaluación?
5. ¿Qué antimicrobianos se recomiendan para la terapia empírica
ambulatoria en pacientes con FN?
6. Si los pacientes ambulatorios de bajo riesgo con FN no experimentan una
defervescencia después de 2 a 3 días de un régimen antibiótico de amplio
espectro empírico inicial, ¿debería considerarse la hospitalización o seguir
siendo tratados de forma ambulatoria?

1444 © 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica jNUESTRO DECLÍNICOONCOLOGÍA

Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122

Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
 Manejo ambulatorio de fiebre y neutropenia

PARTE I

Triaje de pacientes con fiebre que buscan atención médica de emergencia

atención dentro de las 6 semanas de haber recibido quimioterapia

• Suponga una infección bacteriana

• Documente la fiebre* y extraiga muestras de sangre antes del tratamiento

Llevar a cabo una evaluación sistemática para maximizar las posibilidades

Dentro de 15 minutos
de establecer diagnósticos clínicos y microbiológicos que puedan
de triaje
afectan la elección antibacteriana y el pronóstico†

Dentro de 1 hora
de triaje Administrar antibióticos empíricos‡
Figura 1.Resumen de recomendaciones clave
para el tratamiento ambulatorio de la fiebre y la
PARTE II neutropenia en adultos tratados por neoplasia
maligna. (*)Ver Proceso de Desarrollo de

Identificación de candidatos para el manejo ambulatorio Actualización de la Guía en Métodos para la

Evaluar el nivel de riesgo de complicaciones médicas graves asociadas con la neutropenia febril, utilizando definición de fiebre. (†)Consulte la Recomendación
criterios de juicio clínico (Tabla 1), o herramientas validadas de evaluación de riesgos (Tablas 2–4) 1.1 para una evaluación sistemática. (‡)Ver la
Recomendación 1.1h sobre la administración de
antibióticos empíricos. (§) Ver la Recomendación 5.1,
Declaraciones calificativas, con respecto a entornos
con alta prevalencia de patógenos resistentes. (k)
Ver recomendación 3.1 sobre identificación de
Riesgo bajo: ausencia de criterios de juicio clínicoo
Alto riesgo: presencia de criterios puntuación MASCC≥21 (o grupo 4 de Talcott) Considere el pacientes candidatos a tratamiento ambulatorio.
de juicio clínico (Tabla 1)o manejo ambulatorio o la herramienta CISNE (Tabla 4) para (¶)Ver Recomendación 3.1 sobre evaluación de
Puntuación MASCC <21 pacientes para ingreso hospitalario. CISNE, Índice
pacientes de “bajo riesgo” con tumores sólidos que han recibido
(Tabla 2) o grupos de Talcott quimioterapia de intensidad leve a moderada Clínico de Neutropenia Febril Estable; MASCC,
1–3§ (Tabla 3) y parecen ser clínicamente estables Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en
Cáncer.

Puntuación CISNE 1 a 2: Puntaje CISNE≥3:

Candidato para
Candidato para Candidato para
paciente interno
paciente externo paciente interno
gestión
gestión gestión

Evaluación y confirmación de los pacientes

apoyos logísticos y psicosociales||

Candidatos apaciente externogestión¶:

• Administrar la primera dosis de terapia empírica en la clínica, departamento de emergencia o departamento del hospital
• Se recomienda la terapia empírica oral con una fluoroquinolona (es decir, ciprofloxacina o levofloxacina) más
amoxicilina/clavulánico (o más clindamicina para las personas con alergia a la penicilina).
• Los pacientes deben ser observados por≥4 horas antes del alta

El panel de expertos fue responsable de revisar y aprobar la penúltima

MÉTODOS
Proceso de desarrollo de la actualización de la guía
Este producto de guía basado en una revisión sistemática fue desarrollado por un
panel de expertos con experiencia multidisciplinaria (ApéndiceCuadro A1, solo online).
También se incluyeron un representante de pacientes y un miembro del personal de las
guías de ASCO con experiencia en metodología de investigación en salud. El panel de
expertos se reunió por teleconferencia y/o seminario web y mantuvo correspondencia
por correo electrónico. Sobre la base de la consideración de la evidencia, se pidió a los
autores que contribuyeran al desarrollo de la guía, proporcionaran una revisión crítica y
finalizaran las recomendaciones de la guía. Los miembros de la
versión de la guía, que luego se presentó a laRevista de Oncología Clínica
(JCO)para revisión editorial y consideración para publicación. Todas las
pautas de ASCO son finalmente revisadas y aprobadas por el Panel de
expertos y el Comité de pautas de práctica clínica de ASCO antes de su
publicación. Además, la guía fue revisada y aprobada por el Comité de
Pautas de Práctica y Estándares de IDSA y la Junta Directiva. Todos los
fondos para la administración del proyecto fueron proporcionados por
ASCO.
Las recomendaciones fueron desarrolladas por un panel de expertos con
representación multidisciplinaria, incluida la experiencia en oncología médica,
hematología, enfermedades infecciosas y enfermería, y se basaron en un

jco.org © 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica 1445

Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122

Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
 Taplitz et al.
revisión de Medline realizada con el motor de búsqueda PubMed (mayo de 2011 a
noviembre de 2016). Los artículos fueron seleccionados para su inclusión en la revisión
sistemática si eran ensayos aleatorizados y estudios observacionales relacionados con la
identificación y el manejo de pacientes ambulatorios. Las herramientas diseñadas para
identificar candidatos potenciales para el manejo ambulatorio deben haber sido
validadas por estudios publicados para que se consideren elegibles para su inclusión en
la base de evidencia.
El Panel definió la neutropenia como un ANC , 1,000/metroL
(equivalente a , 1,03109/L), neutropenia severa como ANC, 500/metroL
(equivalente a , 0,53109/L), y neutropenia profunda como , 100/metroL
(equivalente a , 0,13109/L). La fiebre en pacientes neutropénicos se define
como una temperatura oral única de $ 38,3 °C (101 °F) o una temperatura
de $ 38,0 °C (100,4 °F) sostenida durante 1 hora.7
Los artículos se excluyeron de la revisión sistemática si (1) contenían resúmenes
que no se publicaron posteriormente en revistas revisadas por pares; (2) editoriales,
comentarios, cartas, artículos de noticias, informes de casos, revisiones narrativas; o (3)
publicado en un idioma que no sea inglés.
Las recomendaciones de la guía se elaboran, en parte, utilizando el Directrices
sobre el apoyo a la toma de decisiones (GLIDES) y el software BRIDGE-Wiz que lo
acompaña (Universidad de Yale, New Haven, CT).8Además, se lleva a cabo una revisión
de la implementabilidad de la guía. Sobre la base de la revisión de la implementabilidad,
se hicieron revisiones al borrador para aclarar las acciones recomendadas para la
práctica clínica. Con cada recomendación se proporcionan calificaciones para el tipo y la
fuerza de la recomendación, la evidencia y el posible sesgo. Consulte el Suplemento de
metodología para obtener más información sobre el sistema de calificación de ASCO.
La información detallada sobre los métodos utilizados para desarrollar esta
actualización de la guía está disponible en el Suplemento de metodología enwww.asco.
org/supportive-care-guidelines, incluida una descripción general (p. ej., composición del
panel, proceso de desarrollo y fechas de revisión), búsqueda bibliográfica y extracción
de datos, el proceso de desarrollo de recomendaciones (GLIDES y BRIDGE-Wiz) y
evaluación de la calidad.
El panel de expertos de ASCO y el personal de las pautas trabajarán con los
copresidentes para mantenerse al tanto de cualquier actualización sustancial de la guía.
Con base en una revisión formal de la literatura emergente, ASCO determinará la
necesidad de actualizar. El Suplemento Metodológico (disponible enwww.asco.org/
supportivecare-guidelines) proporciona información adicional sobre el enfoque de
“Señales”.9
Esta es la información más reciente a la fecha de publicación. Visite el wiki
de las pautas de ASCO enwww.asco.org/guidelineswikipresentar nuevas pruebas.
Descargo de responsabilidad de la directriz
Las Pautas de práctica clínica y otras pautas publicadas en este documento
son proporcionadas por la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, Inc.
(ASCO) para ayudar a los proveedores en la toma de decisiones clínicas. No se
debe confiar en que la información contenida en este documento sea completa o
precisa, ni se debe considerar que incluye todos los tratamientos o métodos de
atención adecuados o como una declaración del estándar de atención. Con el
rápido desarrollo del conocimiento científico, puede surgir nueva evidencia entre
el momento en que se desarrolla la información y cuando se publica o se lee. La
información no se actualiza continuamente y es posible que no refleje la
evidencia más reciente. La información aborda solo los temas específicamente
identificados en el mismo y no es aplicable a otras intervenciones, enfermedades
o etapas de enfermedades. Esta información no exige ningún curso particular de
atención médica. Además, la información no pretende sustituir el juicio
profesional independiente del proveedor tratante, ya que la información no tiene
en cuenta la variación individual entre los pacientes. Las recomendaciones
reflejan una confianza alta, moderada o baja de que la recomendación refleja el
efecto neto de un curso de acción dado. El uso de palabras como "debe", "no
debe", "debería" y "no debería" indica que se recomienda o no un curso de acción
para la mayoría o para muchos pacientes, pero el médico tratante tiene margen
para decidir. seleccionar otros cursos de acción en casos individuales. En todos
los casos, el curso de acción seleccionado debe ser considerado por el proveedor
tratante en el contexto del tratamiento del paciente individual. El uso de la
información es voluntario. ASCO proporciona este
1446 © 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica
Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122
Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
información "tal cual" y no ofrece ninguna garantía, expresa o implícita, con
respecto a la información. ASCO renuncia específicamente a cualquier garantía de
comerciabilidad o idoneidad para un uso o propósito en particular. ASCO no
asume ninguna responsabilidad por cualquier lesión o daño a personas o
propiedad que surja o esté relacionado con el uso de esta información, o por
cualquier error u omisión.
Directriz y Conflictos de Interés
El Panel de Expertos se reunió de acuerdo con la Implementación de la
Política de Conflicto de Intereses de ASCO para las Pautas de Práctica Clínica (“
política”, que se encuentra enhttp://www.asco.org/rwc). Todos los miembros del
panel de expertos completaron el formulario de divulgación de la ASCO, que
requiere la divulgación de intereses financieros y de otro tipo, incluidas las
relaciones con entidades comerciales que probablemente experimenten un
impacto regulatorio o comercial directo como resultado de la promulgación de la
guía. Las categorías de divulgación incluyen empleo; liderazgo; acciones u otra
propiedad; honorarios, función de consultoría o asesoramiento; oficina de
oradores; fondos de investigación; patentes, regalías, otra propiedad intelectual;
testimonio experto; viajes, alojamiento, gastos; y otras relaciones. De acuerdo
con la Política, la mayoría de los miembros del Panel de Expertos no revelaron
ninguna relación que constituya un conflicto bajo la Política.
Pregunta clínica 1
¿Cuál es el enfoque de diagnóstico inicial recomendado para pacientes con fiebre
que buscan atención médica de emergencia dentro de las 6 semanas posteriores a
recibir quimioterapia?
Recomendación 1.1.En ausencia de una explicación alternativa, los médicos
deben suponer que la fiebre en un paciente con neutropenia por el tratamiento
del cáncer es el resultado de una infección. El enfoque de diagnóstico inicial debe
maximizar las posibilidades de establecer diagnósticos clínicos y microbiológicos
que puedan afectar la elección y el pronóstico antibacteriano. Una evaluación
sistemática debe incluir lo siguiente:
a. Historial completo y examen físico para identificar focos infecciosos.
b. Hemograma completo con leucocitosis, hemoglobina y plaquetas;
electrolitos séricos; concentraciones séricas de creatinina, nitrógeno
ureico en sangre y lactato sérico; y pruebas de función hepática,
incluidas las concentraciones de bilirrubina total, fosfatasa alcalina y
transaminasas
C. Al menos dos juegos de hemocultivos de diferentes sitios anatómicos,
incluido un sitio periférico, así como una línea de luz de un catéter venoso
central, si está presente, aunque el panel de expertos reconoce que algunos
centros pueden modificar esta práctica y usar solo cultivos periféricos. dado
el potencial de resultados falsos positivos con hemocultivos de la luz de la
línea de un catéter venoso central
d. Cultivos de otros sitios, como orina, tracto respiratorio inferior, LCR, heces o
heridas, según esté clínicamente indicado
mi. Estudio de imágenes de tórax para pacientes con signos y/o síntomas de
infección del tracto respiratorio inferior
F. Pacientes con una enfermedad similar a la influenza (es decir, inicio
repentino de una enfermedad respiratoria caracterizada por fiebre y tos y al
menos uno de los siguientes: malestar general, dolor de garganta, coriza,
artralgias o mialgias) en el marco de una enfermedad respiratoria
estacional adquirida en la comunidad. Se debe obtener un hisopo
nasofaríngeo para la detección de influenza. En algunos entornos, como
pacientes con tales síntomas en el contexto de una neoplasia maligna
hematológica y un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH), se
debe considerar seriamente la posibilidad de obtener paneles virales
ampliados para la detección de virus respiratorios adicionales (virus de la
influenza, virus de la parainfluenza, adenovirus). , coronavirus, virus
respiratorio sincitial, metapneumovirus humano, enterovirus y rinovirus).
(Tipo de recomendación: basada en el consenso, los beneficios superan los
daños; Calidad de la evidencia: baja; Fuerza de la recomendación: moderada)
gramo. La evaluación debe realizarse pronto (es decir, dentro de los 15 minutos) después de la clasificación de los
pacientes que presentan FN dentro de las 6 semanas posteriores a la quimioterapia.
jNUESTRO DECLÍNICOONCOLOGÍA
 Manejo ambulatorio de fiebre y neutropenia
Esta evaluación pretende ser una prueba sensible con baja especificidad,
enfatizando la inclusión en lugar de la exclusividad.
H. La primera dosis de terapia empírica debe administrarse dentro de 1 hora
después de la clasificación desde la presentación inicial. Además, se
respaldan las siguientes recomendaciones de las pautas IDSA de 2010:
• Los pacientes que son atendidos en la clínica o en el departamento de
emergencias por FN y cuyo grado de riesgo aún no se ha determinado
como alto o bajo dentro de 1 hora deben recibir una dosis inicial de
terapia intravenosa (IV) mientras se someten a evaluación.7
• Monoterapia con un antipseudomónicob-Se recomienda un agente
lactámico, como cefepima, un carbapenem (p. ej., meropenem o
imipenem-cilastatina) o piperacilina-tazobactam. Se pueden agregar
otros antimicrobianos (p. ej., aminoglucósidos, fluoroquinolonas,
vancomicina) al régimen inicial para el tratamiento de complicaciones (p.
ej., hipotensión, neumonía) o si se sospecha o se comprueba resistencia
a los antimicrobianos.7
• No se recomienda la vancomicina (u otros agentes activos contra los cocos
aerobios grampositivos) como parte estándar del régimen antibiótico inicial
para la fiebre y la neutropenia. Estos agentes deben considerarse para
indicaciones clínicas específicas, incluida la sospecha de infección relacionada
con el catéter, infección de la piel o de los tejidos blandos, neumonía o
inestabilidad hemodinámica.7
• Se pueden considerar modificaciones a la terapia empírica inicial para
pacientes con riesgo de infección con los siguientes organismos
resistentes a los antibióticos, particularmente si la condición del paciente
es inestable o si el paciente tiene resultados de hemocultivos positivos
sospechosos de bacterias resistentes: resistente a la meticilina
estafilococo aureus (MRSA), resistente a la vancomicinaEnterococo (VRE),
espectro extendidob-bacterias gramnegativas productoras de lactamasa
(BLEE) y organismos productores de carbapenemasas, incluidos
Klebsiella pneumoniaecarbapenemasa (KPC). Los factores de riesgo
incluyen infección previa o colonización con el organismo y tratamiento
en un hospital con altas tasas de endemicidad.7
s MRSA: Considere la adición temprana de vancomicina, linezolida o, en
la ausencia de evidencia de neumonía, daptomicina.
s VRE: Considere la adición temprana de linezolid o daptomicina.
s ESBL: Considere el uso temprano de un carbapenem.
s KPC: Considere el uso temprano de polimixina-colistina o tigeciclina,10
o uno más nuevob-lactámico con actividad frente a
gramnegativos resistentes como alternativa menos tóxica y
potencialmente más eficaz.
(Tipo de recomendación: basada en el consenso, los beneficios superan los
daños; Calidad de la evidencia: baja; Fuerza de la recomendación: fuerte)
Revisión y análisis de la literatura.La versión anterior de esta guía indicaba
que no se habían encontrado estudios que compararan diferentes
procedimientos de diagnóstico para pacientes oncológicos con FN, por lo que el
Panel emitió una recomendación de consenso de que se debe realizar una
evaluación sistemática, que incluiría los pasos descritos en la Recomendación 1.1.
Las limitaciones de la rapidez y sensibilidad de los hemocultivos han generado
interés en los marcadores séricos de inflamación, como la proteína C reactiva, las
interleucinas 6 y 8 y la procalcitonina, como marcadores potenciales para orientar las
decisiones sobre el uso de antimicrobianos. En la guía IDSA de 2011,7
los datos actuales en ese momento no eran suficientes para recomendar el uso rutinario
de estos marcadores séricos. Para esta actualización, se incluyó una revisión sistemática
con metanálisis que informó estimaciones de precisión diagnóstica para el biomarcador
procalcitonina para el diagnóstico de bacteriemia.11La bacteriemia se identificó como el
resultado primario en lugar del síndrome de sepsis, porque este último puede ser
demasiado sensible e inespecífico. En un análisis de subgrupos de 320 pacientes
inmunocomprometidos/neutropenicos, el área bajo la curva característica operativa del
receptor fue de 0,71 (0,70 a 0,80 se considera un nivel adecuado de precisión
diagnóstica para predecir la bacteriemia). La sensibilidad agrupada fue del 66 % (IC del
95 %, 54 % a 76 %) y la especificidad agrupada fue del 78 % (IC del 95 %, 71 % a 83 %),
con un alto nivel de heterogeneidad estadística (I2= 76%).11Los estudios obtuvieron una
puntuación alta en el instrumento Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies,
una herramienta validada diseñada para evaluar la calidad
jco.org
Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122
Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
de estudios de precisión diagnóstica que se incluyen en revisiones sistemáticas,12
aunque no se dispuso de las puntuaciones de los estudios individuales o del
subconjunto utilizado en el análisis de pacientes inmunocomprometidos/neutropenicos.
Un estudio adicional encontró que la proteína de unión a lipopolisacáridos (LBP) tenía
una precisión diagnóstica similar a la procalcitonina o la IL-6 para el diagnóstico de
infección.13El panel de actualización concluyó que se necesita más investigación antes de
que se puedan recomendar opciones como la procalcitonina o el dolor lumbar como
herramientas efectivas para determinar si se deben iniciar los antibióticos.
Los datos sobre el tiempo de administración de antibióticos son escasos, aunque dos
estudios relevantes14,15se encontraron durante la preparación de esta actualización. Perron et al.
14encontraron una asociación significativa en el análisis multivariado entre el tiempo de
administración (TTA) y la duración de la estancia hospitalaria, pero no la mortalidad o el
seguimiento en la UCI. Rosa y otros15encontró una relación significativa entre TTA y la
mortalidad a los 28 días, y una diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días con un TTA
de # 30 minutos en comparación con 31 a 60 minutos para una población de pacientes
hospitalizados (log-rankpag = .0002).
El panel de actualización también respalda la recomendación de la versión
anterior de la guía.6para una pronta evaluación por parte de un médico después de la
presentación inicial y la administración de la primera dosis de terapia empírica dentro
de 1 hora de la clasificación.
Pregunta clínica 2
¿Qué pacientes con FN tienen bajo riesgo de complicaciones médicas y, por
lo tanto, son candidatos para el manejo ambulatorio?
Recomendación 2.1.
a. Se debe utilizar el juicio clínico al seleccionar candidatos para el tratamiento
ambulatorio. Los factores a considerar cuando se evalúa el riesgo de
complicaciones médicas en el contexto del manejo ambulatorio de FN se
describen entabla 1. (Tipo de recomendación: basada en el consenso, los
beneficios superan los daños; Calidad de la evidencia: baja; Fuerza de la
recomendación: moderada)
b. El índice MASCC (Tabla 2) o las reglas de Talcott (Tabla 3) son herramientas
recomendadas para identificar a los pacientes que pueden ser candidatos para el
manejo ambulatorio. (Tipo de recomendación: basada en la evidencia, los
beneficios superan los daños; Calidad de la evidencia: intermedia; Fuerza de la
recomendación: moderada)
Declaraciones calificativas.
• Pacientes con FN que están infectados por patógenos gramnegativos resistentes
a las fluoroquinolonas que también son corresistentes ab-los lactámicos/
cefalosporinas deben tratarse como pacientes hospitalizados con un régimen
basado en carbapenem que probablemente requiera múltiples dosis por día.
• Pacientes colonizados o con sospecha de tener MRSA, VRE o
estenotrofomona maltofilaLa infección debe ser considerada como
candidata para el manejo hospitalario. Es poco probable que los pacientes
sometidos a HSCT o terapia de inducción para la leucemia aguda sean
candidatos apropiados para la terapia ambulatoria.
Recomendación 2.2.El Índice Clínico de Neutropenia Febril Estable (CISNE;
Tabla 4) puede usarse como una herramienta adicional para determinar el riesgo
de complicaciones mayores entre el grupo de pacientes con tumores sólidos que
se han sometido a quimioterapia de intensidad leve a moderada y que parecen
estar clínicamente estables, suponiendo que estén muy cerca de un centro
médico apropiado que puede proporcionar acceso las 24 horas. (Tipo de
recomendación: basada en la evidencia, los beneficios superan los daños; Calidad
de la evidencia: intermedia; Fuerza de la recomendación: moderada)
Revisión y análisis de la literatura.La versión anterior de esta guía6
incluyeron varios estudios sobre la estratificación del riesgo de complicaciones médicas
en pacientes oncológicos adultos con FN por quimioterapia. La mayoría de estos
estudios fueron validaciones de la puntuación MASCC, que clasifica a los pacientes como
de bajo o alto riesgo de complicaciones médicas y se ha recomendado como un método
para identificar qué pacientes son candidatos para el tratamiento de FN con
hospitalización versus ambulatorio. Durante la preparación de esta actualización, se
encontró un estudio adicional de validación de la puntuación MASCC que presentó
hallazgos consistentes con los resultados anteriores (Suplemento de datos).dieciséis
Además de una evaluación de la validez de la puntuación MASCC, así como de las reglas
de Talcott, la versión anterior de esta guía6presentó una lista de criterios de exclusión utilizados
en estudios de pacientes hospitalizados versus pacientes ambulatorios
© 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica 1447
 Taplitz et al.

Tabla 1.Criterios clínicos específicos adicionales que se pueden usar para excluir a los pacientes con cáncer que tienen fiebre y neutropenia de la atención ambulatoria inicial, incluso
Con un puntaje MASCC $ 216

Categoría Criterios

Cardiovascular Presíncope/síncope presenciado Hipertensión acelerada

Nueva aparición o empeoramiento de la hipotensión
Insuficiencia cardíaca no controlada, arritmias o angina
Sangrado clínicamente relevante

Derrame pericárdico
hematológico Trombocitopenia grave (plaquetas, 10.000/metroL)
Anemia (Hb, 7 g/dL o Hct, 21%)
PN , 100/metroL de duración esperada $ 7 días
Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar
Gastrointestinal Incapaz de tragar medicamentos orales.
Empeoramiento de la diarrea de nueva aparición o clínicamente relevante Melena,
hematoquecia (hemorroides no relacionadas) o hematemesis Dolor abdominal

ascitis
Hepático Deterioro de la función hepática (valores de aminotransferasa superiores a cinco veces el ULN) o empeoramiento clínicamente relevante de
valores de aminotransferasa
bilirrubina 2,0 mg/dL o aumento clínicamente relevante en el nivel de bilirrubina
Infeccioso Presencia de un sitio anatómico claro de infección (p. ej., síntomas de neumonía, celulitis, infección abdominal, imágenes anormales)
o cultivos microbianos de laboratorio)*
Cualquier evidencia de sepsis severa†
Alergias a los antimicrobianos utilizados para el tratamiento ambulatorio
Antibióticos # 72 horas antes de la presentación
Infección del catéter intravascular
neurológico Alteración del estado mental/sensorial o convulsiones
Presencia o preocupación por infección del SNC o meningitis no infecciosa
Presencia o preocupación por compresión de la médula espinal
Déficit neurológico nuevo o que empeora
Pulmonar/Tórax Taquipnea o hipopnea
Hipoxemia, hipercapnia
Neumotórax o derrame pleural
Presencia de nódulo pulmonar cavitario o hallazgos de imagen sugestivos de un proceso intratorácico activo
Renal Deterioro de la función renal (aclaramiento de creatinina # 30 ml/min) u oliguria o empeoramiento clínicamente relevante de la función renal (como
determinado por el médico tratante)
Nueva aparición de hematuria macroscópica
Obstrucción urinaria o nefrolitiasis
Deshidratación clínicamente relevante
Anomalías electrolíticas clínicamente relevantes, acidosis o alcalosis (que requieren intervención médica)
Otros significativos Presencia de una anomalía importante con respecto a la disfunción orgánica, condiciones comórbidas, signos vitales, signos o síntomas clínicos,
comorbilidad o datos de laboratorio o de imágenes
Cualquier empeoramiento clínico relevante (según lo determine el médico tratante) de disfunción orgánica, condición comórbida, signos vitales,
signos o síntomas clínicos, o datos de laboratorio o de imagen
Física o médicamente frágil (según lo determine el médico tratante)
Embarazada o lactante
Necesidad de control del dolor intravenoso
Fracturas, lesiones o la necesidad de radioterapia de emergencia

NOTA. Esta no es una lista completa y no reemplaza la necesidad del juicio clínico al tomar decisiones sobre el manejo de la FN en pacientes ambulatorios versus hospitalizados para pacientes
individuales.
Abreviaturas: ANC, recuento absoluto de neutrófilos; FN, neutropenia febril; Hct: hematocrito; Hb, hemoglobina; LSN, límite superior de la normalidad.
* La aparición reciente de síntomas mínimos de infección del tracto urinario y sinusitis puede excluirse de este requisito en la mayoría de los entornos con neutropenia, 7 días y
ausencia de infección por hongos. Ensayos clínicos recientes han incluido pacientes con más de un sitio de infección (p. ej., Kern et al.19).
†La sepsis grave es un síndrome definido por la presencia de evidencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (definido por dos o más de los siguientes criterios: temperatura corporal ≥
38 °C o ≤ 36 °C; frecuencia cardíaca ≥ 90 latidos/min; frecuencia respiratoria ≤ 38 °C). 20/min, presión parcial de CO2, 32 mm Hg; o una alteración en el recuento total de leucocitos a
. 123109/L o , 43109/L; o la presencia de . 10% de neutrófilos en banda en el diferencial de leucocitos), más evidencia de infección, más evidencia de disfunción de órgano diana (es decir, estado
mental alterado, hipoperfusión [en sí misma definida por hipotensión (es decir, presión arterial sistólica, 90 mmHg, presión arterial media, 70 mmHg, disminución de la presión arterial sistólica de .
40 mmHg, o , 2 desviaciones estándar por debajo de la media para la edad)], por un lactato sérico elevado . 4 mmol/L, u oliguria (diuresis, 0.5 mL/kg/h) y/ o hipoxia.

que se utilizaron para brindar orientación adicional sobre cuándo se recomendaría el
manejo de pacientes hospitalizados, incluso en el caso de una puntuación MASCC de
"riesgo bajo". Estos criterios están aprobados para esta versión actualizada de la guía.
Se ha encontrado que la puntuación MASCC y las reglas de Talcott clasifican
erróneamente a algunos pacientes como de bajo riesgo; El análisis combinado encontró que se
desarrollaron complicaciones graves en # 11 % de los pacientes clasificados como de bajo riesgo
según la puntuación MASCC de $ 21 y en 7 % de los pacientes del grupo 4 de Talcott.
La puntuación MASCC y la clasificación de Talcott se derivaron y validaron en muestras
heterogéneas; el paciente tiene tumores sólidos, leucemia aguda o ha sido sometido a
un trasplante de médula ósea.17Esta actualización de la guía identificó una herramienta
validada más recientemente, el CISNE, para predecir complicaciones mayores, incluida la
aparición de hipotensión; insuficiencia renal, respiratoria o cardíaca aguda; arritmia;
sangrado mayor; delirio; abdomen agudo; coagulación intravascular diseminada; y otros
eventos considerados graves según el protocolo del estudio3en la subpoblación de
menor riesgo de pacientes con tumores sólidos

1448 © 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica jNUESTRO DECLÍNICOONCOLOGÍA

Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122

Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
 Manejo ambulatorio de fiebre y neutropenia
Tabla 2.Sistema de puntuación MASCC para identificar pacientes con cáncer y FN en
Bajo riesgo de complicaciones médicas
Característica
Carga de FN con síntomas leves o sin síntomas*
Sin hipotensión (es decir, presión arterial sistólica . 90 mmHg)
Sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica†
Tumor sólido o malignidad hematológica sin antecedentes fúngicos
infección‡
Sin deshidratación que requiera fluidos parenterales
Carga de FN con síntomas moderados*
Estado ambulatorio
Edad , 60 años
NOTA. La puntuación máxima es 26; las puntuaciones de $ 21 indican un bajo riesgo de
complicaciones médicas.7
Abreviaturas: FN, neutropenia febril; MASCC, Asociación Multinacional de
Atención de Apoyo en Cáncer.
* La carga de neutropenia febril se refiere al estado clínico general del paciente
influenciado por el episodio de neutropenia febril. Debe evaluarse en la siguiente
escala: sin síntomas o leves (puntuación, 5), síntomas moderados (puntuación, 3) y
síntomas graves o moribundos (puntuación, 0). Las puntuaciones de 3 y 5 no son
acumulativas.
†Enfermedad pulmonar obstructiva crónica significa bronquitis crónica activa,
enfisema, disminución de los volúmenes espiratorios forzados o necesidad de
oxigenoterapia y/o esteroides y/o broncodilatadores que requieran tratamiento al
presentarse el episodio neutropénico febril.
‡Infección fúngica previa significa infección fúngica demostrada o sospecha de
infección fúngica tratada empíricamente.
que parecen estar estables y que han sido tratados con quimioterapia de
intensidad leve a moderada. Los pacientes con leucemia aguda, trasplante
de médula ósea y linfomas tratados con terapias distintas a ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y prednisona no se incluyeron en la población del
estudio.
La herramienta CISNE fue validada en una población multicéntrica de 1.133
pacientes con FN aparentemente estable.3Se realizó una evaluación de la calidad del
estudio de validación CISNE utilizando la herramienta Quality in Prognostic Studies. De
acuerdo con esta herramienta, el estudio CISNE parecía tener un bajo riesgo de sesgo
en todos los dominios, aunque el modelo de predicción de riesgo original se limitaba a
las variables clínicas disponibles de forma rutinaria en el momento de la primera
evaluación, y es posible que el modelo no se pueda generalizar a pacientes con linfoma,
porque no estaban muy representados en la muestra (n = 22).
La mejora neta de reclasificación de CISNE sobre MASCC fue del 32%
en la muestra de validación general. CISNE demostró mejores
características de desempeño que el índice MASCC y las reglas de Talcott (
Tabla 5).
Los investigadores de CISNE también realizaron un análisis de subgrupos no planificado
que demostró la homogeneidad de los cocientes de probabilidades en todos los subgrupos de
cáncer y tipo de infección dentro de su población de estudio.
Pregunta clínica 3
¿Qué condiciones psicosociales y logísticas se deben cumplir para que los
pacientes sean elegibles para el manejo ambulatorio?
Recomendación 3.1.Los pacientes con FN que sean elegibles para el alta y el
manejo ambulatorio también deben cumplir con los siguientes requisitos
psicosociales y logísticos:
s Residencia # 1 hora o # 30 millas (48 km) de la clínica u hospital
s El médico de atención primaria u oncólogo del paciente está de acuerdo con el tratamiento ambulatorio.
gestión
s Capaz de cumplir con los requisitos logísticos, incluida la clínica frecuente
visitas
sFamiliar o cuidador en domicilio 24 h/d
sAcceso a teléfono y transporte 24 h/d
sSin antecedentes de incumplimiento de los protocolos de tratamiento
jco.org
Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122
Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
• Se recomiendan las siguientes medidas adicionales:
s Evaluación frecuente durante al menos 3 días en la clínica o en el hogar
s Contacto telefónico diario o frecuente para verificar (por termometría domiciliaria)
Puntaje que la fiebre se resuelve
s Monitoreo de ANC y recuento de plaquetas para la reconstitución mieloide
5
sVisitas frecuentes de regreso a la clínica.
5
4 • Se debe evaluar a los pacientes para el ingreso en el hospital si ocurre alguna de las
4 siguientes situaciones: los pacientes no pierden la fiebre después de 2 a 3 días de un
régimen inicial de antibióticos empíricos de amplio espectro, recurrencia de la fiebre
3 después de un período de defervescencia, nuevos signos o síntomas de infección, el
3
uso de medicamentos orales ya no es posible o tolerable, se hace necesario un
3
cambio en el régimen empírico o un fármaco antimicrobiano adicional, o las pruebas
2
microbiológicas identifican especies no susceptibles al régimen inicial.
(Tipo de recomendación: basada en el consenso, los beneficios superan los
daños; Calidad de la evidencia: baja; Fuerza de la recomendación: moderada)
Análisis de la literatura e interpretación clínica.Estas recomendaciones se basaron
en la opinión experta de los miembros del panel de expertos y en los criterios de
exclusión utilizados en los estudios de seguridad y eficacia de la terapia ambulatoria.
Pregunta clínica 4
¿Los pacientes con fiebre y neutropenia que son candidatos apropiados
para el tratamiento ambulatorio deben recibir su(s) dosis inicial(es) de
antimicrobiano(s) empírico(s) en el hospital o clínica y ser observados, o pueden
ser dados de alta inmediatamente después de la evaluación?
Recomendación 4.1.En pacientes con fiebre y neutropenia que son candidatos
apropiados para el tratamiento ambulatorio, la primera dosis de terapia empírica debe
administrarse en la clínica, el departamento de emergencias o el departamento del
hospital después de que se haya documentado la fiebre y se hayan extraído muestras de
sangre antes del tratamiento. (Tipo de recomendación: basada en el consenso, los
beneficios superan los daños; Calidad de la evidencia: baja; Fuerza de la recomendación:
moderada)
Declaraciones calificativas.
a. Los pacientes deben ser observados durante $ 4 horas antes del alta.
b. Los pacientes con FN y bajo riesgo de complicaciones médicas, en los que la fiebre
responde al tratamiento antibiótico empírico intravenoso intravenoso y el
paciente permanece clínicamente estable, se consideran elegibles para la
transición a un régimen ambulatorio.
Revisión y análisis de la literatura.Ningún estudio comparó directamente los
resultados del alta inmediata versus tardía o diferentes períodos de observación antes
del alta para el tratamiento empírico ambulatorio para la FN de bajo riesgo. En todos los
estudios de manejo de pacientes hospitalizados versus ambulatorios, las dosis
antibacterianas iniciales se administraron antes de que los pacientes fueran dados de
alta. Un nuevo estudio que comparó el manejo de pacientes hospitalizados versus
ambulatorios incluyó la administración de antibióticos empíricos en el hospital, así como
un período de espera de 24 horas antes del alta temprana (Suplemento de datos). Los
hallazgos de este estudio fueron consistentes con una tasa de fracaso del 3% al 15% con
la estrategia ambulatoria.18
Interpretación clínica.Dada la falta de evidencia de un período de
espera antes del alta para pacientes de bajo riesgo, el panel de expertos
respalda las recomendaciones basadas en el consenso de la versión
anterior de esta guía.6administrar la primera dosis de terapia empírica en la
clínica, departamento de emergencias o departamento del hospital para
verificar que el paciente esté estable y pueda tolerar el régimen de
tratamiento seleccionado. El panel de actualización también respalda la
recomendación de la versión anterior de la guía.6para observación de
pacientes por $ 4 horas antes del alta.
Cuando algunos pacientes y médicos han preferido comenzar la terapia
empírica con un régimen intravenoso administrado en el hospital, incluso para
una FN de bajo riesgo, los resultados de los ensayos clínicos aleatorios han
demostrado la seguridad y eficacia del alta temprana y el cambio de regímenes
intravenosos a orales. 8, 24 o 48 horas después de la infusión IV inicial si la fiebre
está respondiendo y el paciente permanece clínicamente estable.6
© 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica 1449

Tabla 3.Clasificación
Grupo Característica
I Pacientes hospitalizados (en el momento del inicio de la fiebre)
Yo Pacientes ambulatorios con comorbilidad aguda que requieran, por
mismo, hospitalización
tercero Pacientes ambulatorios sin comorbilidad pero con
cáncer descontrolado
VI* Pacientes ambulatorios con cáncer controlado y sin
comorbilidad
* El grupo IV se considera de bajo riesgo.6
Pregunta clínica 5
¿Qué antimicrobianos se recomiendan para la terapia empírica
ambulatoria en pacientes con FN?
Recomendación 5.1.Para los pacientes con FN que reciben tratamiento antibiótico
ambulatorio, se recomienda la terapia empírica oral con una fluoroquinolona (es decir,
ciprofloxacina o levofloxacina) más amoxicilina/clavulanato (o más clindamicina para
aquellos con alergia a la penicilina). (Tipo de recomendación: basada en evidencia y
consenso, los beneficios superan los daños; Calidad de la evidencia: intermedia; Fuerza
de la recomendación: moderada)
Declaraciones calificativas:
• No se recomienda el uso de una fluoroquinolona sola como tratamiento empírico inicial
para el tratamiento ambulatorio de la FN; sin embargo, algunos estudios han
demostrado que la monoterapia puede ser efectiva en pacientes ambulatorios de bajo
riesgo.19,20
• En el contexto de una alta prevalencia de bacilos gramnegativos
productores de BLEE o resistencia a las fluoroquinolonas, se debe
considerar la hospitalización y el tratamiento antibacteriano empírico inicial
con un carbapenem.21De manera similar, en un entorno de alta prevalencia
de otros organismos resistentes, como MRSA y VRE, y preocupación por
una infección activa específica con entidades como patógenos causantes de
neumonía o infección del torrente sanguíneo asociada con la vía central, se
debe considerar la hospitalización y la terapia dirigida.
Revisión y análisis de la literatura.La versión anterior de esta guía6
incluyó 10 metanálisis con los siguientes hallazgos principales:
• Un nivel similar de seguridad y eficacia con regímenes orales versus IV
como terapia empírica inicial;
• Sin mejor supervivencia o éxito terapéutico, pero mayor toxicidad al
agregar un aminoglucósido a un amplio espectrob-lactama activo
contraPseudomonas aeruginosa;y
• Ninguna disminución en la mortalidad general o relacionada con la infección o la
duración de la fiebre al agregar un fármaco dirigido contra las bacterias
grampositivas a unb-lactama con o sin un aminoglucósido.
• Aunque la terapia intravenosa ambulatoria está ampliamente disponible, los
medicamentos orales son más convenientes, menos costosos y preferidos por muchos
pacientes y médicos para tratar la FN de bajo riesgo en el entorno ambulatorio.
Tabla 4.El índice clínico de neutropenia febril estable
Variable explicativa*
Grupo de Oncología Cooperativa del Este
estado de rendimiento $ 2
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedad cardiovascular crónica
Toxicidad común del Instituto Nacional del Cáncer
Criterio mucositis de grado $ 2
Monocitos , 200/metroL
Hiperglucemia inducida por estrés
* Las seis variables se integran en una puntuación que va de 0 a 8, que clasifica a los
pacientes en tres clases de pronóstico: bajo riesgo (0 puntos), riesgo intermedio (1 a 2
puntos) y alto riesgo ($ 3 puntos).
1450 © 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica
Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122
Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
Taplitz et al.
Una actualización del metanálisis que examinó los antibióticos empíricos
dirigidos a bacterias grampositivas para el tratamiento de pacientes con cáncer
que tenían FN no incluyó nuevos estudios.22Una actualización del metanálisis que
evaluó agregar un aminoglucósido a un medicamento de amplio espectrob-
lactama activo contraP. aeruginosaincluyó tres nuevos estudios pero reafirmó el
hallazgo de que agregar un aminoglucósido no es beneficioso.23
Interpretación clínica.El panel eligió recomendar una fluoroquinolona
más amoxicilina-clavulanato (con calificadores) porque el conjunto de
evidencia más grande y más convincente sobre la seguridad y eficacia de la
terapia empírica oral, ambulatoria para la FN proviene de estudios que
usaron esta combinación. Según los metanálisis actualizados incluidos en
esta revisión, la guía revisada confirma que la adición empírica de rutina de
antibióticos dirigidos para el tratamiento de organismos grampositivos no
mejora los resultados para los pacientes con cáncer y FN.22y que agregar un
aminoglucósido a un amplio espectrob-lactama activo contraP. aeruginosa
no es beneficioso23,24Las recomendaciones de la versión anterior de la guía
permanecen sin cambios.6
Pregunta clínica 6
¿Los pacientes ambulatorios de bajo riesgo con FN que no presentan una disminución de
la fiebre después de 2 a 3 días de un régimen antibiótico empírico de amplio espectro inicial (es
decir, pacientes que experimentan fiebre neutropénica persistente) deben ser considerados
para la hospitalización o continuar siendo tratados de forma ambulatoria?
Recomendación 6.1.Los pacientes ambulatorios de bajo riesgo con FN que no
presentan defervescencia después de 2 a 3 días de un régimen antibiótico empírico de
amplio espectro inicial deben ser reevaluados para detectar y tratar un sitio anatómico
nuevo o progresivo de infección y ser considerados para hospitalización.
Los pacientes también deben ser evaluados para el ingreso en el hospital si ocurre
cualquiera de los siguientes: recurrencia de la fiebre después de un período de
disminución de la fiebre, nuevos signos o síntomas de infección, el uso de
medicamentos orales ya no es posible o tolerable, cambio en el régimen empírico o un
se hace necesario un fármaco antimicrobiano adicional, los hemocultivos extraídos en el
momento de la presentación se vuelven positivos o las pruebas microbiológicas
identifican especies no susceptibles al régimen inicial.
(Tipo de recomendación: basada en el consenso, los beneficios superan los
daños; Calidad de la evidencia: baja; Fuerza de la recomendación: moderada)
Revisión y análisis de la literatura.El panel de actualización respalda esta
recomendación basada en el consenso de la guía original. Una revisión completa de la
evidencia de estrategias alternativas para controlar la fiebre neutropénica persistente
estuvo fuera del alcance de esta guía.
DISCUSIÓN
Esta guía actualizada incluye la evidencia más reciente sobre el tratamiento
ambulatorio de la fiebre y la neutropenia en pacientes adultos sometidos a
tratamiento por neoplasias malignas. Se proporciona orientación para ayudar a
los médicos a identificar a los pacientes que pueden ser candidatos para el
tratamiento ambulatorio de la fiebre y la neutropenia, según criterios clínicos y/o
sistemas de puntuación validados. Se recomienda una herramienta
recientemente validada como opción para esta actualización de la guía; el CISNE
Nº de puntos se puede utilizar en la población de pacientes con FN que parecen estar estables
2 después de la quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos. El CISNE
puede mejorar la clasificación de este grupo de pacientes de bajo riesgo, en
1
1 relación con herramientas que han sido aprobadas anteriormente.
1 Con la adición de pocos estudios nuevos a la base de evidencia, el
panel de expertos actualizado continuó respaldando las recomendaciones
1
2 anteriores relacionadas con el tratamiento de pacientes con fiebre y
neutropenia, incluido el momento y el tipo de administración de
antibióticos, y otras recomendaciones relacionadas. Nuevos datos limitados
siguen apoyando la administración de antibióticos lo antes posible; el Panel
de Expertos ha continuado apoyando una fuerte
jNUESTRO DECLÍNICOONCOLOGÍA
 Manejo ambulatorio de fiebre y neutropenia
Tabla 5.Características de rendimiento de las pruebas para CISNE, índice MASCC y reglas de Talcott en una población de pacientes aparentemente estables con tumores sólidos.3
Escala SensibilidadEspecificidadPPVNPVpLRnLR
CISNE (corte $3) 77.7 78.4
MASCC (, 21 puntos) 34.8 86,9
MASCC (, 24 puntos) 64.4 68.6
Talcott (alto riesgo) NR NR
Abreviaturas: AUC, área bajo la curva; CISNE, Índice Clínico de Neutropenia Febril Estable; MASCC, Asociación Multinacional de Atención de Apoyo en Cáncer; nLR: razón de
verosimilitud negativa; VPN, valor predictivo negativo; NR, no reportado; pLR, razón de verosimilitud positiva; VPP: valor predictivo positivo; ROC, característica del operador del
receptor.
recomendación de administrar antibióticos dentro de la primera hora
de la presentación con fiebre. Además, un nuevo metanálisis de datos
sobre el biomarcador sérico de infección procalcitonina demostró que
este biomarcador tenía un nivel aceptable de precisión diagnóstica; sin
embargo, el panel de expertos concluyó que se necesitaría más
investigación antes de que los biomarcadores séricos puedan usarse
como herramientas de diagnóstico para ayudar a determinar si los
antibióticos están indicados. ASCO continuará monitoreando la
literatura en busca de nueva información y actualizará esta guía a
intervalos regulares. Esta actualización de la guía se centró en el
tratamiento ambulatorio de la fiebre y la neutropenia, mientras que la
versión anterior de esta guía6también incluyó recomendaciones para
la profilaxis antimicrobiana. ASCO e IDSA planean actualizar la guía
sobre profilaxis antimicrobiana en una próxima publicación separada.
COMUNICACIÓN PACIENTE Y CLÍNICO
Las recomendaciones a lo largo de este documento están dirigidas a un
público objetivo de oncólogos, especialistas en enfermedades infecciosas,
médicos de medicina de emergencia, enfermeras y proveedores de práctica
avanzada. El representante de pacientes incluido en nuestro panel de
expertos destacó la importancia de la comunicación entre estos médicos y
pacientes hospitalizados y ambulatorios con respecto a la educación sobre
prácticas de seguridad, lo que los pacientes deben tener en cuenta para
comunicarse con los médicos y las expectativas de responsabilidad del
paciente y/o cuidador una vez que el paciente es dado de alta. A lo largo de
las recomendaciones contenidas en esta guía, el representante de los
pacientes destacó que los requisitos psicosociales y logísticos para el
manejo ambulatorio deben proporcionarse a los pacientes y cuidadores.
Además, es importante tener pautas específicas para llevar a casa
para que los pacientes y/o cuidadores las sigan en caso de que la fiebre
haya respondido a la infusión IV inicial y el paciente esté clínicamente
estable para el alta. Esto podría tener la forma de un cuadro básico que
podrían usar los médicos y modificar, según sea necesario, para pacientes
individuales.
Finalmente, los comentarios de los pacientes también identificaron la importancia
de brindar puntos de conversación a los pacientes y sus cuidadores en caso de que un
paciente febril visite el departamento de emergencias de la clínica, para que los médicos
sean alertados de inmediato, evitando tiempos de espera potencialmente largos para el
triaje.
Para obtener información adicional y estrategias para la comunicación
entre el paciente y el médico, consulte la guía de consenso de ASCO sobre
este tema.25
jco.org
Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122
Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
AUC-ROC (IC del 95 %)
36.1 95.7 3.6 0.28 0,868 (0,827 a 0,903)
29.3 89.6 2.67 0.75 0,721 (0,669 a 0,768)
24.1 92.6 2.05 0.52
NR NR NR NR 0,652 (0,598 a 0,703)
DISPARIDADES DE SALUD
Aunque las guías de práctica clínica de ASCO representan recomendaciones de
expertos sobre las mejores prácticas en el manejo de enfermedades para brindar
el más alto nivel de atención del cáncer, es importante señalar que muchos
pacientes tienen acceso limitado a la atención médica. Las disparidades raciales y
étnicas en el cuidado de la salud contribuyen significativamente a este problema
en los Estados Unidos. Los pacientes con cáncer que son miembros de minorías
raciales o étnicas sufren de manera desproporcionada de comorbilidades,
experimentan obstáculos más importantes para recibir atención, es más probable
que no tengan seguro y corren un mayor riesgo de recibir atención de mala
calidad que otros en los Estados Unidos.26-29Muchos otros pacientes carecen de
acceso a la atención debido a su ubicación geográfica y la distancia de las
instalaciones de tratamiento adecuadas. La conciencia de estas disparidades en el
acceso a la atención debe considerarse en el contexto de esta guía de práctica
clínica, y los proveedores de atención médica deben esforzarse por brindar el
más alto nivel de atención del cáncer a estas poblaciones vulnerables.
CONDICIONES CRÓNICAS MÚLTIPLES
La creación de recomendaciones basadas en evidencia para
informar el tratamiento de pacientes con condiciones crónicas
adicionales, una situación en la que el paciente puede tener dos o
más de tales condiciones, denominadas condiciones crónicas
múltiples (MCC), es un desafío. Los pacientes con MCC son una
población compleja y heterogénea, lo que dificulta tener en
cuenta todas las permutaciones posibles para desarrollar
recomendaciones específicas para el cuidado. Además, la mejor
evidencia disponible para el tratamiento de condiciones índice,
como el cáncer, a menudo proviene de ensayos clínicos cuyos
criterios de selección de estudios pueden excluir a estos pacientes
para evitar posibles efectos de interacción o confusión de los
resultados asociados con MCC. Como resultado, la confiabilidad
de los datos de resultado de estos estudios puede ser limitada,
Muchos pacientes para quienes se aplican las recomendaciones de las
guías presentan MCC; por lo tanto, cualquier plan de tratamiento debe
tener en cuenta la complejidad y la incertidumbre creadas por la presencia
de MCC y resaltar la importancia de la toma de decisiones compartida con
respecto al uso y la implementación de las pautas. Por lo tanto, teniendo en
cuenta la atención recomendada para la afección índice objetivo, los
médicos deben revisar todas las demás afecciones crónicas presentes en el
paciente y tenerlas en cuenta al formular el tratamiento y el plan de
seguimiento.
© 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica 1451
 Taplitz et al.

A la luz de estas consideraciones, las guías de práctica deben proporcionar

información sobre cómo aplicar las recomendaciones para pacientes con MCC, tal
vez como una declaración de calificación para la atención recomendada. Esto
puede significar que algunas o todas las opciones de atención recomendadas se
modifican o no se aplican, según lo determinen las mejores prácticas en
consideración de cualquier MCC.
IMPLICACIONES DE COSTOS
RECURSOS ADICIONALES
Más información, incluido un Suplemento de datos con tablas de evidencia
adicionales, un Suplemento de metodología con información sobre la
calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, conjuntos de
diapositivas y herramientas y recursos clínicos, está disponible en
www.asco.org/supportive-care-guidelinesywww.asco.org/guidelineswiki. La
información del paciente está disponible enwww.cancer.net. Visita
www.asco. org/guidelineswikiproporcionar comentarios sobre la guía o

La carga de un diagnóstico de cáncer se extiende más allá de los efectos físicos y presentar nueva evidencia.

psicológicos de la enfermedad, y los efectos sociales y financieros del cáncer, el

tratamiento del cáncer y la atención de apoyo en el paciente y la familia pueden
ser profundos para los pacientes de todo el mundo.30Los gastos de bolsillo
incurridos por los pacientes para acceder a la atención pueden variar
ampliamente y pueden afectar significativamente el bienestar financiero de los
pacientes.31En particular, los pacientes con cáncer que experimentan toxicidad
financiera extrema, como la bancarrota, estos efectos financieros pueden estar
asociados con una mayor mortalidad.32Las consecuencias financieras asociadas
con las opciones de diagnóstico y tratamiento para pacientes con cáncer que
tienen FN rara vez se asocian con costos significativos. Sin embargo, las
Pautas relacionadas de la ASCO
• Integración de los cuidados paliativos en la práctica
oncológica estándar33(http://ascopubs.org/doi/10.1200/
JCO.2016.70.1474)
• Actualización de recomendaciones para el uso de factores de
crecimiento de leucocitos34(http://ascopubs.org/doi/10.1200/

implicaciones económicas del mal manejo de un paciente con cáncer que tiene FN JCO.2015.62.3488)
y que posteriormente requiere cuidados intensivos o estancias prolongadas en el
• Cuidados del catéter venoso central para el paciente con
hospital pueden ser sustanciales. Si bien las discusiones sobre los costos de la
atención de apoyo del cáncer generalmente se enfocan en equilibrar el potencial
cáncer35(http://ascopubs.org/doi/10.1200/

para salvar y prolongar vidas con los costos para la sociedad o los pagadores, el JCO.2012.45.5733)
bajo costo de la mayoría de las intervenciones discutidas en esta guía y su efecto
• Profilaxis antimicrobiana y tratamiento ambulatorio de la
potencial sobre las complicaciones infecciosas sugieren que tienen un favorable
fiebre y la neutropenia en adultos tratados por
relación costo-beneficio incluso sin evaluaciones formales.
malignidad6(http://ascopubs.org/doi/10.1200/
JCO.2012.45.8661)
IMPLEMENTACIÓN DE LA DIRECTRIZ
• Comunicación paciente-clínico25(http://ascopubs. org/
doi/10.1200/JCO.2017.75.2311)
Las pautas de ASCO se desarrollan para su implementación en todos los
entornos de salud. Las barreras para la implementación incluyen la
necesidad de aumentar el conocimiento de las recomendaciones de la guía
entre los médicos de primera línea y los sobrevivientes de cáncer y los
REVELACIONES DE CONFLICTOS POTENCIALES POR PARTE DE LOS AUTORES
cuidadores, y también brindar servicios adecuados frente a los recursos DE INTERÉS
limitados. Un revisor de esta guía señaló que la implementación de algunas
de estas recomendaciones, como el inicio de una evaluación del proveedor Las divulgaciones proporcionadas por los autores están disponibles con este artículo en
de atención médica dentro de los 15 minutos posteriores a la clasificación, jco.org.
será difícil debido a la insuficiencia de recursos en los departamentos de
emergencia ocupados. La guía Bottom Line Box fue diseñada para facilitar
la implementación de las recomendaciones. Esta guía se distribuirá CONTRIBUCIONES DE AUTOR
ampliamente a través de la Red de implementación de guías de práctica de
ASCO. Las pautas de ASCO se publican en el sitio web de ASCO y, con mayor Escritura manuscrita:Todos los autores Aprobación
frecuencia, se publican enJCOy elRevista de práctica oncológica. final del manuscrito:Todos los autores

REFERENCIAS
1.Sievers EL, Dale DC, Bolyard AA, et al: Tipos
de neutropenia crónica severa.https://www.
neutropenia.ca/about/types-of-neutropenia
2.Bow E, Marr KA, Thorner AR: Descripción general de las
Síndrome de fiebre tropenica.https://www.uptodate.com/
contents/overview-of-neutropenic-fever-syndromes
3.Carmona-Bayonas A, Jiménez-Fonseca P, Virizuela
Echaburu J, et al: Predicción de complicaciones graves en
pacientes con neutropenia febril aparentemente estable:
validación del índice clínico de neutropenia febril estable
en una cohorte prospectiva de pacientes del estudio
FINITE. J. Clin Oncol 33:465-471, 2015
4.Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, et al:
Mortalidad, morbilidad y costo asociados con la
neutropenia febril en pacientes adultos con cáncer.
Cáncer 106: 2258-2266, 2006
5.Legrand M, Max A, Peigne V, et al: Supervivencia en
pacientes neutropénicos con sepsis grave o shock
séptico. Crit Care Med 40:43-49, 2012
6.Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al: An-
profilaxis antimicrobiana y tratamiento ambulatorio de la
fiebre y la neutropenia en adultos tratados por neoplasias
malignas: guía de práctica clínica de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica. J. Clin Oncol 31:794-810,
2013
7.Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA y otros:
Guía de práctica clínica para el uso de agentes
antimicrobianos en pacientes neutropénicos con cáncer:
actualización de 2010 de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América. Clin Infect Dis 52:e56-e93, 2011

1452 © 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica jNUESTRO DECLÍNICOONCOLOGÍA

Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122

Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
 Manejo ambulatorio de fiebre y neutropenia

8.Shiffman RN, Michel G, Rosenfeld RM y otros:
Construyendo mejores pautas con BRIDGE-Wiz: desarrollo y
evaluación de un asistente de software para promover la
claridad, la transparencia y la implementabilidad. J Am Med
Inform Assoc 19:94-101, 2012
9.Shojania KG, Sampson M, Ansari MT y otros:
¿Qué tan rápido quedan obsoletas las revisiones sistemáticas? Un
análisis de supervivencia. Ann Intern Med 147: 224-233, 2007
10Bucaneve G, Micozzi A, Picardi M, et al: resultados
de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y
multicéntrico que evalúa la combinación de piperacilina/
tazobactam y tigeciclina en pacientes con cáncer
hematológico de alto riesgo con neutropenia febril. J. Clin
Oncol 32:1463-1471, 2014
11Hoeboer SH, van der Geest PJ, Nieboer D, et al: La
precisión diagnóstica de la procalcitonina para la
bacteriemia: una revisión sistemática y metanálisis. Clin
Microbiol Infección 21: 474-481, 2015
12Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, et al: El desarrollo
de QUADAS: una herramienta para la evaluación de la
calidad de los estudios de precisión diagnóstica incluidos
en las revisiones sistemáticas. Método BMC Med Res 3:
25, 2003
13Garcı́a de Guadiana-Romualdo L, Español-Morales I,
Cerezuela-Fuentes P, et al: Valor de la proteína de unión
a lipopolisacáridos como marcador diagnóstico de
infección en pacientes adultos con cáncer y neutropenia
febril: Comparación con proteína C reactiva,
procalcitonina e interleucina 6 Apoyo Atención Cáncer
23:2175-2182, 2015
14Perron T, Emara M, Ahmed S: Tiempo para antibióticos y
resultados en pacientes con cáncer con neutropenia febril.
Servicio de salud de BMC Res. 14:162, 2014
15.Rosa RG, Goldani LZ: Estudio de cohorte del impacto del
tiempo hasta la administración de antibióticos en la
mortalidad en pacientes con neutropenia febril. Agentes
antimicrobianos Chemother 58:3799-3803, 2014
dieciséis.Horasan ES, Ersoz G, Tombak A, et al: Infecciones del
torrente sanguíneo y factores relacionados con la mortalidad en
pacientes con cáncer neutropénico febril. Monitor de ciencia médica
17: CR304-CR309, 2011
17Carmona-Bayonas A, Gómez J, González-
Billalabeitia E, et al: Evaluación pronóstica de la
neutropenia febril en pacientes oncológicos adultos
aparentemente estables. Br. J. Cáncer 105:612-617, 2011
18Hocking C, Taylor A, Hayward A: Alta temprana y
atención ambulatoria de pacientes de bajo riesgo con
fiebre neutropénica en Australia. Intern Med J 43:
591-595, 2013
19Kern WV, Marchetti O, Drgona L, et al: Antibióticos
orales para la fiebre en pacientes neutropénicos de bajo
riesgo con cáncer: un ensayo multicéntrico, aleatorizado,
doble ciego que comparó la moxifloxacina una vez al día con
la terapia combinada de ciprofloxacina más amoxicilina/ácido
clavulánico dos veces al día. Ensayo grupal de enfermedades
infecciosas de la EORTC XV. J. Clin Oncol 31:1149-1156, 2013
20Rolston KV, Frisbee-Hume SE, Patel S, et al:
Moxifloxacina oral para el tratamiento ambulatorio de
pacientes neutropénicos febriles de bajo riesgo. Atención
de apoyo Cáncer 18:89-94, 2010
21Vardakas KZ, Tansarli GS, Rafailidis PI, et al:
Carbapenems versus antibióticos alternativos para el
tratamiento de la bacteriemia por enterobacterias
productoras de espectro extendido.b-lactamasas: una
revisión sistemática y un metanálisis. J Quimioterapia
antimicrobiana 67:2793-2803, 2012
22Paul M, Dickstein Y, Borok S, et al: antibióticos empíricos
dirigidos a bacterias grampositivas para el tratamiento de
pacientes neutropénicos febriles con cáncer. Sistema de base
de datos Cochrane Rev (1): CD003914, 2014
23Paul M, Dickstein Y, Schlesinger A, et al: Terapia de
combinación de betalactámicos versus beta-lactámicos-
aminoglucósidos en pacientes con cáncer con neutropenia.
Sistema de base de datos Cochrane Rev (6): CD003038, 2013
24Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al:
Surviving Sepsis Campaign: Pautas internacionales
para el manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016.
Crit Care Med 45:486-552, 2017
25Gilligan T, Coyle N, Frankel RM, et al: Comunicación
paciente-clínico: Pauta de consenso de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica. J Clin Oncol 35:
3618-3632, 2017
26Sociedad Americana del Cáncer. Datos y cifras sobre el
cáncer para los afroamericanos 2016-2018. Atlanta, GA,
Sociedad Americana Contra El Cáncer, 2016
27Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al: SEER
Cancer Statistics Review, 1975-2013,. Bethesda, MD,
Instituto Nacional del Cáncer, 2016http://vidente.cancer.
gov/csr/1975_2013/
28Grupo de Trabajo de Estadísticas de Cáncer de EE. UU.:
Estadísticas de Cáncer de Estados Unidos: Informe basado en
Internet de Incidencia y Mortalidad de 1999–2012. Atlanta, GA:
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades e Instituto Nacional
del Cáncer, 2015
29Mead H, Cartwright-Smith L, Jones K, et al.
Disparidades raciales y étnicas en la atención médica de
EE. UU.: un gráfico. Nueva York, NY, Fondo de la
Commonwealth, 2008
30Jemal A, Bray F, Center MM, et al: Estadísticas
globales de cáncer. CA Cáncer J Clin 61:69-90, 2011
31Ramsey S, Blough D, Kirchhoff A, et al: Se descubrió que
los pacientes con cáncer del estado de Washington tienen un
mayor riesgo de bancarrota que las personas sin un
diagnóstico de cáncer. Asuntos de salud (Millwood) 32:
1143-1152, 2013
32.Ramsey SD, Bansal A, Fedorenko CR, et al: La
insolvencia financiera como factor de riesgo de mortalidad
temprana en pacientes con cáncer. J. Clin Oncol 34:980-986,
2016
33.Ferrell BR, Temel JS, Temin S, et al: Integración de los
cuidados paliativos en la atención oncológica estándar:
Actualización de la guía de práctica clínica de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica. J Clin Oncol 35:96-112,
2017
34.Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, et al: Recomendaciones para el
uso de factores de crecimiento de glóbulos blancos: actualización de
la guía de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica. J Clin Oncol 33:3199-3212, 2015
35.Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, et al: Cuidado del
catéter venoso central para el paciente con cáncer: Guía
de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de
Oncología Clínica. J. Clin Oncol 31:1357-1370, 2013

afiliaciones
Randy A. Taplitz,Salud de UC San Diego, La Jolla, CA;Erin B Kennedy,Sociedad Americana de Oncología Clínica, Alexandria, VA;Eric J. Arco,
CancerCare Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá;jennie tripulaciones,Alianza para el Cuidado del Cáncer de Seattle, Seattle, WA;Charise
Gleason, Instituto del Cáncer Winship;Amelia A. Langston,Facultad de Medicina de la Universidad de Emory; ychristopher r. flores,Facultad de
Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta GA;Douglas K Hawley,Universidad de Cincinnati y Centro Médico de Asuntos de Veteranos,
Cincinnati, OH; Loretta J. NastoupilyKenneth Rolston,Centro de Cáncer MD Anderson, Houston, TX;Michelle Rajotte,Sociedad de Leucemia y
Linfoma, Rye Brook, NY; yLynne Strasfeld,Universidad de Ciencias y Salud de Oregon, Portland, OR.

nnn

jco.org © 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica 1453

Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122

Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
 Taplitz et al.

DIVULGACIONES DE LOS AUTORES SOBRE POSIBLES CONFLICTOS DE INTERÉS

Manejo ambulatorio de la fiebre y la neutropenia en adultos tratados por malignidad: actualización de la guía de práctica clínica de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y
Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Estadounidense

Lo siguiente representa la información de divulgación proporcionada por los autores de este manuscrito. Todas las relaciones se consideran compensadas. Las relaciones son independientes a
menos que se indique lo contrario. I = Familiar Inmediato, Inst = Mi Institución. Las relaciones pueden no estar relacionadas con el tema de este manuscrito. Para obtener más información sobre la
política de conflicto de intereses de ASCO, consultewww.asco.org/rwcoascopubs.org/jco/site/ifc.

Randy A. Taplitz Loretta J. Nastoupil

Función de consultoría o asesoramiento:Merck Honorarios:Celgene, TG Therapeutics, Gilead Sciences, Roche, Abbvie,
Fondos de investigación:Quimerix (Inst) Viajes, Farmacíclicos
Alojamiento, Gastos:Merck Fondos de investigación:Terapéutica TG, Janssen Biotech, Celgene, Abbvie,
Roche, Karus Terapéutica
Erin B Kennedy
No hay relación para revelar michelle rajotte
Función de consultoría o asesoramiento:Pfizer (inst.)
eric j. arco Viajes, Alojamiento, Gastos:farmacia ámbar
Honorarios:GLyPharma
Función de consultoría o asesoramiento:GLyPharma (Inst), Merck Frost Kenneth Rolston
Mesa de Oradores:Pfizer Honorarios: Allergan,Shionogi Pharma, la compañía de medicamentos
Viajes, Alojamiento, Gastos:Pfizer, Terapéutica Cidara Fondos de investigación:Merck, Laboratorios JMI, Allergan

tripulaciones de jennie lynne strasfeld

No hay relación para revelar Fondos de investigación:Merck Sharp & Döhme

Charise Cleason Christopher R. Flores

No hay relación para revelar Función de consultoría o asesoramiento:OptumRx, Seattle Genetics, Bayer,
Gilead Sciences, Spectrum Pharmaceuticals, Karyopharm Therapeutics
douglas k hawley Fondos de investigación:Acerta Pharma (Inst), Infinity Pharmaceuticals
Función de consultoría o asesoramiento:Celgene
(Inst), Onyx (Inst), Janssen Oncology (Inst), Gilead Sciences (Inst), Celgene
Amelia A. Langston (Inst), TG Therapeutics (Inst), Roche (Inst), Pharmaciclics (Inst), Abbvie (Inst),
Honorarios:Pfizer Diseño Inmune (Inst)
Función de consultoría o asesoramiento:Astellas Pharma Viajes, alojamiento, gastos: Gilead Sciences,Celgene, Roche
Fondos de investigación:Chimerix, Merck, Astellas Pharma, Gilead Sciences,
Incyte
Viajes, Alojamiento, Gastos:Astellas Pharma

© 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica jNUESTRO DECLÍNICOONCOLOGÍA

Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122

Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.
 Manejo ambulatorio de fiebre y neutropenia

Reconocimiento

El Panel de Expertos agradece al Dr. David Spigel, al Dr. William Tew y al Comité de Pautas de Práctica Clínica por sus minuciosas revisiones y
perspicaces comentarios sobre esta guía.

Apéndice

Tabla A1.Manejo ambulatorio de la fiebre y la neutropenia en adultos tratados por malignidad: práctica clínica de la ASCO y la Infectious Diseases Society of America
Actualización de la guía Membresía del panel de expertos

Nombre (y designación) Afiliación/Institución Función/área de especialización

Dr. Eric J. Bow CancerCare Manitoba y la Universidad de Manitoba, Enfermedades infecciosas, hematología/oncología,
Winnipeg, Canadá trasplante de sangre y médula
Jennie Crews, representante de PGIN Alianza para el Cuidado del Cáncer de Seattle, Seattle, WA representante de PGIN
Christopher R. Flowers, MD, copresidente Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, GA Oncología médica y hematología.
Charise Gleason, MSN, NP-C Instituto del Cáncer Winship, Atlanta, GA enfermería oncológica
Douglas K. Hawley, MD Centro Médico de Asuntos de Veteranos de la Universidad de Cincinnati, Oncología médica y hematología.
Cincinnati, OH
Amelia A. Langston, MD Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, GA Oncología médica y hematología.
Erin B Kennedy ASCO Personal de ASCO/métodologo de investigación en salud

Loretta J. Nastoupil, MD Centro Oncológico MD Anderson, Houston, TX Oncología médica y hematología.

Michelle Rajotte, LMSW La Sociedad de Leucemia y Linfoma, Rye Brook, NY representante del paciente
Dr. Kenneth Rolston Centro Oncológico MD Anderson, Houston, TX Enfermedades infecciosas

Dra. Lynne Strasfeld Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, Portland, Oregón Enfermedades infecciosas

Randy A. Taplitz, MD, copresidente Salud de UC San Diego, La Jolla, CA Enfermedades infecciosas

Abreviatura: PGIN, Red de Implementación de Guías de Práctica.

jco.org © 2018 por la Sociedad Americana de Oncología Clínica

Descargado de ascopubs.org por 200.24.200.122 el 3 de mayo de 2023 desde 200.024.200.122

Copyright © 2023 Sociedad Americana de Oncología Clínica. Reservados todos los derechos.