UNIDAD EDUCATIVA FISCAL “DR.

RICARDO CORNEJO ROSALES”

DIRECCIÓN: RIO CONGO Y RIO SALOYA GUAMANI
E-mail 17H01041@gmail.com
QUITO – ECUADOR TELEFONO 2694-964

DATOS DEL ESTUDIANTE: CURSO …………………….. PARALELO…………………..

NOMBRES COMPLETOS……………………………………………………………………………
APELLIDOS COMPLETOS………………………………………………………………………….. SECCIÓN: M ( ) V ( )
N.-CÉDULA DE IDENTIDAD………………………………………………………………………. FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………………………….
NACIONALIDAD………………………………………………………ETNIA:……………………………….ESTADO CIVIL…………………………………………………………….
E-mail…………………………………………………………… N.-DE TELÉFONO CELULAR DEL ESTUDIANTE……………………………………………………………
EL ESTUDIANTE ES HUÉRFANO DE: PADRE…………………………….……MADRE……………………………
REPITIÓ ALGÚN AÑO EL ESTUDIANTE: SI…….. NO……. CUÁL: …………………………………………………………………..………………………
ESTUDIANTE NUEVO/A SI…….. NO……. NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN QUE PROCEDE………………………………………
DOMICILIO DEL ESTUDIANTE :
PARROQUIA……………………………………….BARRIO………………………….SECTOR…………………………CALLE PRINCIPAL………………….…………………
CALLE SECUNDARIA……………………………………………….N.- DE CASA………………………………TELÉFONO CONVENCIONAL……………..…………….
ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD DEL ESTUDIANTE:
EL ESTADO DE SALUD ES: MUY BUENO ( ) BUENO ( ) REGULAR ( ) DEFICIENTE ( )
DESCRIBA EL PROBLEMA DE SALUD EN CASO DE TENER……………………………………………………………………………………………………………………….
RECIBE TRATAMIENTO. SI ( ) NO ( ) ¿CUAL?……………………………………………………………………………………………………………………………………
TIENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD: SÍ ( ) NO ( ) CUAL:……………………………………..… PORCENTAJE: ……………………………………………
TRABAJA CON ADAPTACIONES CURRICULARES SI ( ) NO ( ) DETERMINAR CUÁL ES EL GRADO ……………………………………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES GRAVES……………………………..…………………………………………………………………………………..
EN CASO DE EMERGENCIA DEL ESTUDIANTE CON QUÉ PERSONA NOS COMUNICAMOS:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:………………………………………………………PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE: ……………..………………….
N.- DE TELÉFONO CELULAR………………………………………………… N.- DE TELÉFONO CONVENCIONAL:……………………………………………………
DATOS DEL PADRE:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS……………………………………………………………………...N.- DE CÉDULA………………………………..
NIVEL DE EDUCACIÓN……………………………………………………………..OCUPACIÓN LABORAL…………………………………………………….
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI……….. NO……… EL PADRE ES REPRESENTANTE DEL ESTUDIANTE SI…...... NO………..
ESTÁ EL PADRE AUTORIZADO PARA REALIZAR EN LA INSTITUCIÓN TRÁMITES DE RETIRO DE DOCUMENTOS: SI…………. NO…………..
DATOS DELA MADRE:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS……………………………………………………………………...N.- DE CÉDULA………………………………..
NIVEL DE EDUCACIÓN……………………………………………………………..OCUPACIÓN LABORAL…………………………………………………….
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI……….. NO……… LA MADRE ES REPRESENTANTE DEL ESTUDIANTE SI…...... NO………..
ESTÁ LA MADRE AUTORIZADA PARA REALIZAR EN LA INSTITUCIÓN TRÁMITES DE RETIRO DE DOCUMENTOS. SI…………. NO………….
DATOS DEL REPRESENTANTE EN CASO DE NO SER EL PADRE NI LA MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS……………………………………………………………………...N.- DE CÉDULA…………………………………………………….
NIVEL DE EDUCACIÓN……………………………………………………………..OCUPACIÓN LABORAL………………………………………………………………………….
VIVE CON EL ESTUDIANTE SI……….. NO……… EL PADRE ES REPRESENTANTE DEL ESTUDIANTE SI…...... NO………..
ESTÁ AUTORIZADO/A PARA REALIZAR EN LA INSTITUCIÓN TRÁMITES DE RETIRO DE DOCUMENTOS: SI…………. NO…………..
CARACTERÍSTICAS DEL ENTORNO Y VIVIENDA:
PRINCIPALES PROBLEMAS IDENTIFICADOS EN EL BARRIO EN EL QUE VIVE………………………………………………………….………………………………
LA VIVIENDA: ES: PROPIA ( ) ALQUILADA ( ) PRESTADA: ( ) OTRAS:……………………………………………………….……………….
ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA ES DE: CAÑA ( ) MADERA ( ) CEMENTO ( ) MIXTA ( )
NÚMERO DE HABITACIONES: (……………..) BAÑO INDEPENDIENTE SI ( ) NO ( ) COCINA INDEPENDIENTE SI ( ) NO ( )
SERVICIOS BÁSICOS: AGUA POTABLE ( ) ELECTRICIDAD ( ) ALCANTARILLADO ( ) OTROS:………………………………………….
ANTECEDENTES DE ESTUDIO
HORAS DIARIAS DESTINADAS PARA EL ESTUDIO Y REALIZACIÓN DE TAREAS: ……………………………………………………………………………………
CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR DE ESTUDIO: INDEPENDIENTE ( ) CÓMODO ( ) COMPARTIDO ( ) NO TIENE ( )
DISPONE DE RECURSOS ECONÓMICOS Y MATERIALES NECESARIOS PARA EL ESTUDIO: SI ( ) NO ( )
¿EN CASA EL ESTUDIANTE TIENE APOYO Y GUIA ACADÉMICA? SI ( ) NO ( ) DE QUIEN………………………………………………………
ASIGNATURAS DE PREFERENCIA DEL ESTUDIANTE:……………………………………………………………………………………………………………………………….
ASIGNATURAS EN LAS QUE HA TENIDO DIFICULTAD:……………………………………………………………………………………………………………..…………….
ANTECEDENTES ECONÓMICOS:
LA SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA FAMILIA ES: MUY BUENA ( ) BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )
EL INGRESO MENSUAL APROXIMADO ES DE:……………………………………………………………………………………………………………………….