N° DE ORDEN :

FICHA DE VIDA ESCOLAR

NOMBRE Y PELLIDOS: ……………………………………………..…………………………....……….……………

GRADO:……………..……………… FECHA:………………….. HORA:………….……… EDAD:…….…………

1. Educación primaria:
a. ¿A qué edad inicio la primaria? ……………………………………………………..

b. Nombre de la institución;……………………………………………………………...

c. Lugar de la institución: ………………………………………………………………..

d. ¿El estudiante repitió en la primaria algún grado? , Si es SI ¿Por qué?

.................................................................................................................................

e. ¿Cómo era el estudiante en la primaria?

………......................................................................................................................

2. Educación secundaria
a. ¿A qué edad inicio la secundaria?......................................................................

b. Institución educativas donde estudio previamente, si lo hubiera;

…………………………………………………………………………………………...…

c. Motivo de traslado:
……………………………………………………………………………………………
………………...……………………………………………………………………………

d. ¿El estudiante repitió en la secundaria algún grado? , Si es SI ¿Por qué?

............................................................................................................................. ....
............................................................................................................................. ....
 N° DE ORDEN :

FICHA DE VIDA SALUD

NOMBRE Y PELLIDOS: ……………………………………………..………………..……….…………………..……

GRADO:……………..……………… FECHA:……………………..….. HORA:……….……… EDAD:……………

 Enfermedades
o Niñez:…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
o Actuales:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….………………………………………………………………..
 Operaciones:…………………………………………………………………………………………………………
 Accidentes (caídas con lesión en la cabeza): ……………………………………….………………………
………...………………………………………………………………………………………………………………..
 Alergias:…………………………………………………………………………………………..
 Talla /Peso
Talla Peso Fecha de control

 Resultados de Agudeza visual

OD OI Fecha Conclusión

 Resultados de agudeza auditiva

OD OI Fecha Conclusión

 Profilaxis antiparasitaria fechas

Primera
Segunda
Tercera

 Inmunizaciones indicar el tipo y la fecha

 Recibe prevención y planificación familiar No( ) SI ( ), si es sí ¿qué método está usando? ………
…………………………….…………………................................................
 Controles
Primer control
Segundo control
Tercer control
Cuarto control