UNIDAD EDUCATIVA

UESB
SIMÓN BOLÍVAR

FICHA DE MATRÍCULA
2022-2023
1.- Datos del Estudiante:

CURSO: TERCERO BACHILLERATO PARALELO “C”

N° DE CÉDULA: ………………………………………………………..

NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………….

FECHA DE NACIMIENTO:……………………………………………………………………………………………

EDAD ACTUAL…………………………….

NACIONALIDAD:……………………………………………………………………………….

DISCAPACIDAD: SI ( ) NO( X ) ESPECIFIQUE:…………………………………………………

PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD: SI ( X ) NO ( ) ESPECIFIQUE:………………………….

DOSIS DE VACUNACION (COVID 19): 1RA DOSIS ( ) 2DA DOSIS ( ) 3RA DOSIS ( )

EN QUE SE TRANPORTA EL ESTUDIANTE: BUS ( ) AUTO ( ) BICICLETA ( ) A PIE ( ) OTROS ( )

INFORMACIÓN DEL PADRE:

N° CÉDULA: …………………………………………………

NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………………

CELULAR: …………………………. CONVENCIONAL: ……………………………………….

PROFESIÓN/OCUPACIÓN: ………………………………………………….

INFORMACIÓN DE LA MADRE:

N° CÉDULA:

NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………

CELULAR: ……………………………… CONVENCIONAL: ……………………………………………

PROFESIÓN/OCUPACIÓN: ……………………………………………………

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: …………………………………………………………..

NÚMEROS TELEFONICOS DE OTROS PARIENTES CERCANOS AL ESTUDIANTE:

…………………………………………………………………………………………………………………

OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………….

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MSC. JUAN CABRERA ARREAGA ING.

DOCENTE TUTOR

Dirección: Av. Guayaquil calle Pedro Carbo y Simón Bolívar

Milagro-Ecuador
Teléfono: 042-970363 / escssbolivar@hotmail.com