Hospital “DR.

VICTORINO SANTAELLA RUIZ”- LOS TEQUES, ESTADO MIRANDA

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA – HOSPITALIZACIÓN
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
Ala: B/Cama: 925
IDENTIFICACIÓN
Paciente: Luis Gonzales Fecha de Nacimiento: 20/05/56 Nivel de Instrucción: universitario
Edad: 59 años Anzoátegui. Estado Civil: casado
Cédula de Identidad: 4.907.901 Elaborado por:
Dirección: san Antonio de los altos
En caso de emergencia avisar a: Gonzales Damaris (hermana) Teléfono: 0422 118.87.90

MOTIVO DE CONSULTA
“Tos y disnea”.
ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenino de 39 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual el día 17/02/16 en horas
de la mañana cuando comienza a presentar tos productiva con expectoración de lumbrosa, acompañada de disnea a
moderados esfuerzos, concomitante fiebre no cuantificada en 39°c, motivo por el cual acude a la consulta externa de
epidemiologia, el día 18/02/17 donde posterior valoración por especialista se decide su ingreso.
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES:
 Refiere HIV Dx en el año 2012.
 Hospitalización en el mes de marzo del año 2015 por IRB tipo neumonía.
 NICIII Dx en el 2015 .
 Niega alergias a medicamentos u alimentos, asma, diabetes mellitus, hipertensión arterial, traumáticos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre: Fallecida 52 años por accidente  Hermanos: 4 APS.
automovilistico.  Hijos: 4 APS.
 Padre: vivo de 64 años APS.
HÁBITOS PSICO – BIOLÓGICOS:
 Niega hábitos alcohólicos, tabáquicos,  Estado civil: Divorciada
cafecos, drogas ilícitas.  Grado de instrucción:
 Heterosexual
 Ocupación: ninguna
 Sueño no reparador de 6 horas interrumpido
EXAMEN FUNCIONAL POR SISTEMAS:
GENERAL: REFIERE PERDIDA DE PESO, NIEGA RESTO.
CABEZA: REFIERE ALOPECIA.
GASGANTA: REFIERE DISFAGIA Y ODINOFAGIA.
Gastrointestinal: Hábito alimenticios 3 veces al día, hábitos evacuatorios 2 veces al día heces blandas color marrón sin
moco ni sangre. Niega pirosis, constipación, dolor, tenesmo.
Genitourinario: hábito micciones 5 veces al día, orinas claras, Niega disuria, hematuria.

EXAMEN FÍSICO DE EMERGENCIA

FC: 90ppm FR: 18 rpm P/A: 110/80mmhg Temperatura: 37.2°C
General: paciente afebril, deshidratado, eupneica, piel; se evidencia lesiones tipo costrosas y prurito generalizado.
Turgor y elasticidad conservada, llenado capilar menor 3 sg. Tolera oxigeno ambiente.
ELABORADO POR: GÉNESIS RAMÍREZ 5TO AÑO. DALVIE VAZQUEZ 4TO.UNERG
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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
Cabeza: normocéfalo, se evidencia lesiones descamativas pruriginosas no dolorosas, alopecia, no se palpan
tumoraciones, ni doloroso a la palpación.
Ojos: Globos oculares simétricos, conjuntiva y escleras normocolorada, apertura ocular espontanea. Pupilas isocoricas
normo reactivas a la luz.
Oído: Pabellones auriculares normo implantados, simétricos. Se evidencia lesiones descamativas. Conducto auditivo
externo permeable con presencia de cerumen. Sin salida de secreción.
Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables simétricas, cornetes eutróficos. No se evidencia salida de
secreción.
Boca: comisura labial simétrica, mucosa oral hidratada, lengua central, móvil, paladar duro y blando indemne. Reflejo
nauseoso presente.
Faringe: amígdalas ausentes.
Cuello: central, movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides no visible ni palpable.
Ganglios linfáticos: se palpan adenomegalias en cadenas ganglionares supraclaviculares.
Tórax: simétrico, hipoexpansible, sin presencia de tiraje intercostal, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax,
se auscultan agregados tipo: sibilantes.
Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos normofoneticos, no se auscultan soplos ni galopes.
Abdomen: globoso, blando, RsHsPs, deprimible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.
Genitales: no explorado
Extremidades: Extremidades simétricas, móviles, sin edema, fuerza muscular 3/5.
Neurológico: Paciente vigil, orientado en tiempo espacio y persona.

EXAMEN FÍSICO DE HOSPITALIZACIÓN

Temperatura: 37.3 °c Frecuencia cardiaca 86ppm Respiración: 18 rpm

Presión arterial: 110mmHg Tensión arterial diastólica: 75 mmHg
Peso: 48Kg. Talla: 1.52 m Índice de Masa Corporal: Sat O2: 99 %

VALORACIÓN INICIAL GENERAL: Se evalúa paciente en
RsCsGs afebril, deshidratado, eupneica.
PIEL Y ANEXOS: piel blanca, se evidencia lesiones
costrosas pruriginosas que varían entre 1cm aprox,
turgor y elasticidad conservada, llenado capilar <3 seg
CABEZA: normocéfalo, cabello se evidencia alopecia y
lesiones descamativas pruriginosas, no se palpan
tumoraciones, doloroso a la palpación.
OJOS: Globos oculares simétricos, apertura ocular
espontanea. Pupilas isocoricas normo reactivas a la luz
reflejo consensual presente, movimientos oculares
conservados.
OÍDOS: Pabellones auriculares normo implantados,
simétricos. Conductos auditivos externos permeables
con presencia de cerumen. Sin salida de secreción.
NARIZ: tabique nasal central, fosas nasales simétricas,
permeables, cornetes eutróficos. No se evidencia salida
de secreción.
BOCA: LABIOS Y COMISURA LABIAL SIMÉTRICA, LENGUA CENTRAL
MOVIL.
FARINGE: ausentes.
CUELLO: central, movimientos activos y pasivos
conservados. Tiroides no visible ni palpable.
GANGLIOS LINFÁTICOS: no se palpan adenomegalias.
RESPIRATORIO: TÓRAX SIMÉTRICO, NO SE EVIDENCIA TIRAJE
INTERCOSTAL, NORMOEXPANSIBLE, RSRSPS S/A
CARDIOVASCULAR: RS CS RS NORMOFONETICOS S/S, S/G. APEX
NO VISIBLE NI PALPABLE. PULSOS PERIFERICOS (SUBCLAVIO,
BRAQUIAL, RADIAL, FEMORAL, PEDIO) PRESENTES SIMÉTRICOS EN
RITMO, AMPLITUD Y FRECUENCIA.

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ABDOMEN: globoso, rshsps, blando deprimible, no Función refleja: reflejo del parpadeo presente.
doloroso a la palpación superficial ni profunda. Reflejo corneal presente. Función sensorial: sin
Hepatometria: línea paresternal derecha: 8cm, línea alteraciones.
- Vestibulococlear o estatoacústico (S):
medio clavicular derecha: 9cm, línea axilar anterior:
Webber y Rinne no explorados.
10cm. - Glosofaríngeo (SM): elevación del
GENITALES: FEMENINOS EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS paladar blando sin alteraciones. Úvula central.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, - Vago o neumogástrico (SM): reflejo
MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS CONSERVADOS. nauseoso presente.
SISTEMA NERVIOSO: - Espinal (M): Sin alteraciones.
PARES CRANEALES: Hipogloso (M): Lengua central, movimientos
- Olfatorio (S): reconoce olores. conservados
- Óptico (S): agudeza visual y campos
visuales no explorados. Pupilas isocóricas,
normo reactivas a la luz reflejo foto motor
presente.

- Motor ocular común (M): movimientos

oculares sin alteraciones.
- Troclear o patético (M): movimientos
oculares sin alteraciones.
- Trigémino (SM): Reflejo maseterino
presente.
- Motor ocular externo (M): movimientos
oculares sin alteraciones.
- Facial (SM): Función motora: rostro
simétrico, sin desviaciones. Arrugas simétricas
en frente. Comisura labial sin desviaciones.
Cierre simétrico de párpados. Sonrisa simétrica.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
EXÁMENES DE LABORATORIO
Parámetro /
Fecha
Eritrocitos (3,83-
5,08) u/l
HB (11,7-15,5)
g/dL
HCTO (34,5-
Hematología completa

46,3) %
VCM (80,4-95,9)
fL
HCM (27,2-33,5)
pg
CHCM (32,5-
35,2) g/dL
Leucocitos
(4100-11200)
u/l
Neutrófilos
(39,9-73%)
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Linfocitos (18,8-
50,8%)
Mono (4,1-
12,2%)
Eosinófilos (0,8-
6%)
Basófilos (0,3-
1,8%)
Plaquetas(150-
450) u/l
Na+ (136-146 mEq/l)
Magnesio(1,58-2,56
mEq/L)
Electrolitos

K+ (3,5-5 mEq/L)
Cl- (96-106 mEq/L)
Calcio
Fósforo (2,5-5,6
mg/dl)

Creatinina (0,5-1,2
mg/dL)

Glucosa(65-110
mg/dL)

Urea (15-38 mg/dL)

Ácido úrico (3.4-7
mg-dL)

TGP/ALT (3-31 U/L)

TGO (5-34 U/l)
TGP (3-40 U/l)
Amilasa
Colesterol
Química sanguínea

Triglicéridos
LDH (80-
285U/L)
CK (25-140 U/L)
CK-MB (hasta
25 U/L)
Bil. Total (0,1-1,5
mg/dL)

Bil. Directa (0.05-

0.25 mg/dL)

Bil. indirecta(0.05-
1.25 mg/dL)

Troponina (0-
0.27 ng/ml)
Proteínas
totales (6,3-8,5 g/dL)
Albúmina(3,5-5,1
g/dL)

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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA
(g/dL)
Globulinas
PT (0.8-1.2 seg)
PTT (+/- 6 seg)

ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo: sinusal Complejo QRS: 0.08 seg
Frecuencia cardíaca: 93 lpm Intervalo QT: 0.28 seg
Intervalo PR: 0.12 seg Eje: -60
Conclusión:

RX DE TORAX: Se observa Rx digital, PA bien penetrada, ligeramente rotada, índice Cardiotorácico no puede ser
evaluable porque está ligeramente rotada, aunque impresiona estar normal. Vértices libres, con ligero aumento de los
espacios intercostales derechos con respecto al izquierdo (impresionando atrapamiento de aire), no se evidencia patrón
intersticial y no hay borramiento del freno cardiofrenico.

PROBLEMAS
Planteamiento Por Problemas

 1)SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) CX

Se plantea el siguiente problema en contexto de paciente femenino de 39 años de edad con

antecedentes relevantes tales como múltiples parejas sexuales familiar no precisa, cuadro clínico
expuesto ya anteriormente donde se evidencia deterioro progresivo del estado general, portador del
Virus de Inminodeficiencia Humana desde el año 2012 diagnosticado en el HDVSR, hallazgo de
serología POSITIVA para VIH, la constatación mediante Western Blot (confirmatorio) y otros
paraclínicos. Como sabemos, la historia natural de la infección por el virus de inmunodeficiencia
adquirida consiste en una primo infección en cuya fase inicial se presenta como un síndrome retroviral
agudo en más del 50% de los afectados, como fue en este caso, seguido de un periodo de latencia
clínica de varios años, en el que el virus sigue replicándose de forma activa en diversos
compartimientos y sangre periférica. En el último periodo la mayoría de los pacientes desarrollan
infecciones oportunistas o neoplásicas, como consecuencia de una profunda inmunosupresión, como
en este que se presenta infección respiratoria baja asociada a agentes oportunistas, por lo que a esta
fase final se le denomina SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) en fase C3,
complicada con Pneumocystis jiroveci que es un patógeno relacionado frecuentemente, aunque no
en forma exclusiva, con etapas avanzadas de la infección por VIH. Generalmente, provoca
neumonías graves en pacientes con linfocitos CD4 bajo 200 células/ mm 3 con predominio
sintomático de tos, fiebre y disnea, como es el caso de nuestra paciente. La radiología muestra
mayoritariamente infiltrados de aspecto retículo nodular, pero también puede existir consolidación
o ser normal. La terapia de elección es cotrimoxazol, y una segunda alternativa es pentamidina
endovenosa. Evoluciona en general en forma satisfactoria, pero algunos casos presentan
complicaciones que hacen necesario el apoyo ventilatorio invasor en unidades de cuidados
intensivos y se asocian a un incremento de la letalidad
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Plan Diagnostico:
-Historia clínica (Anamnesis, Examen Fisico)
-Paraclinicos: HEMOGRAMA, QUÍMICA SANGUÍNEA, VIH y VDRL, TIPIAJE, TIEMPOS DE
COAGULACION, UROANALISIS, COPROANALISIS, SEROLOGIA PARA VIH-VDRL, WESTERN BLOTT,
NIVELES DE LINFOCITOS TCD4, PPD, BK DE ESPUTO, SEROLOGIA PARA HEPATITIS A,B Y C.
- Resonancia magnetica

- INTERCONSULTA CON: NEUMONOLOGÍA, GASTROENTEROLOGÍA, NUTRICIÓN Y DIETÉTICA,

PSIQUIATRIA INTERC.

Plan terapéutico:

trimetoprin/sulfametoxazol 15-20 mg/kg y 75-100 mg/kg en dosis divididas 3 ó 4 veces al día por 21 días.

 2)Pancitopenia adquirida:
Diversas infecciones pueden producir citopenias: la sepsis bacteriana supone la causa
no neoplásica más frecuente de pancitopenia en el mundo occidental. Numerosas
infecciones virales pueden causar citopenias (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH],
parvovirus B19, citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [VEB], hepatitis...). También
puede darse en otros cuadros, como la leishmaniasis visceral, la tuberculosis diseminada o
la brucelosis. Se debe considerar la transfusión de concentrado de hematíes si existe
anemia sintomática y/o Hb inferior a 8 g/dl, y de plaquetas si hay hemorragia activa y/o
trombopenia inferior a 20.000/ml21. Es recomendable administrar profilaxis antiinfecciosa
en caso de neutropenia e iniciar tratamiento antibiótico empírico si aparece fiebre,
asociando factor estimulante de granulocitos.
Para el diagnóstico es preciso un estudio morfológico de la estirpe hematopoyética, tanto
en sangre periférica como en médula ósea, así como un cribado microbiológico.

El virus del SIDA afecta las células que contienen la molécula CD4, la que se encuentra en las
células sanguíneas y hematopoyéticas; por lo tanto, al interactuar con algunas de ellas produce
apoptosis, lo que sumado a las anormalidades en la regulación de la hematopoyesis pueden
ocasionar desde anemia hasta pancitopenia. La literatura internacional describe como anemia
más frecuente la conocida como anemia por enfermedad crónica, la que se caracteriza por una
mala utilización del hierro (hierro sérico disminuido y ferritina sérica alta). En este estudio, los
hallazgos evidencian que la anemia que predomina en la población estudiada es la llamada
carencial, en 70%. Una explicación para ello sería que la mayoría de los pacientes con SIDA
partenece a un nivel socioeconómico bajo, lo que influye en su estado nutricional y en las
condiciones de salubridad en que viven. Otro factor seria que en el Perú la mayoría de

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pacientes con infección VIH, y más aun en estadio SIDA, no recibe tratamiento antirretroviral,
hecho que los pone en desventaja en comparación con aquellos que sí lo reciben en los países
desarrollados (1). Todos estos factores estarían a favor de una multicausalidad en la génesis de
la anemia.

Plan diagnostico:
Acido fólico
Ferratoferroso
Administrar suplementos multivitamínicos o de hierro en los casos de anemia carencial en los
pacientes con infección VIH.
Transfundios SOS Hb >=6gr/dl

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