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HEMORRAGIA

DIGESTIVA
O
SANGRAMIENTO
DIGESTIVO
ARAUZ SUBIAGA MARTHA
VALERIA
Perdida de sangre
intraluminal desde la
orofaringe hasta la región
anal.
CLASIFICACION POR SU
ORIGEN:

HDA

HDB

3
1. HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
EPIDEMIOLOGIA:

OMG: Incidencia anual Ecuador: La prevalencia


de 50 a 160 casos por anual varia de un 0,3 a
cada 100.000 un 3%.
habitantes y un total de
300.000 ingresos por
año

5
Factores de
Riesgo:
Edad  60 años

Patologías
Antecedentes concomitantes
previos de HD especial DHC y
coagulopatías

Antecedentes de AINES,
ulcera péptica anticoagulantes,
antiagregantes como
Ingesta de alcohol aspirinas (AAS)
6
Etiología:
Infecciosa (H. pylori, CMV y VHS)
Inducida por drogas (AINEs, AAS y
Anticoagulantes)
Enfermedad por ulcera
Inducida por estrés
péptica
Síndrome Zollinger – Ellison
Ulcerosa o Erosiva Asociada a hernia del hiato (Lesiones de
Cameron)
Péptica
Infecciosa (Cándida albicans, VHS, CMV
Esofagitis
Inducida por drogas (Alendronato, tetraciclinas,
quinidina, cloruro de potasio, AAS y AINEs)
Dependiente de
Varices esofágicas, gástricas y duodenales - Gastropatía portal hipertensiva
Hipertensión Portal
Malformaciones Lesión de Dieulafoy - Angiodisplasias - Ectasia Vascular Gástrica
Vasculares Antral
Desgarro gastroesofágico tipo Mallory Weiss - Ingesta de Cuerpo Extraño
Traumática o
Anastomosis postquirúrgica - Fistula Aortoenterica - Post polipectomía
postquirúrgica gastroduodenal
Causas:
MAS FRECUENTES
• Ulcera gastroduodenal
• Varices esofágicas
• Lesiones agudas de mucosa
• Sx. Mallory Weiss
• Lesión de Dieulafoy

POCO FRECUENTES
• Duodenitis erosiva
• Esofagitis péptica
• Gastropatía hipertensiva portal
• Pólipos
• Lesiones vasculares (ectasias
vasculares, enfermedad de Osler-
Weber- Rendu, hemangiomas)
• Neoplasias
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MANIFESTACIONES
CLINICAS:
Hematemesis Melena Hematoquecia
hemorragia masiva
mayor 1500cc + Sangrado masivo 
hipovolemia + mareos + 100cc.
sincope Mayor a 100cc se
observa HDB

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EXAMEN FISICO:
Signos de Hipovolemia/ Inestabilidad Hemodinámica

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LABORATORIOS:
✳ Hemograma Completo
✳ Grupo Sanguíneo y Rh
✳ Pruebas Hepáticas
✳ Función Renal (BUN, Creatinina)
✳ Pruebas de Coagulación
✳ EKG y Enzimas Cardíacas ( Si riesgo de
IAM )
☛ Adultos Mayores
☛ HC de Enfermedad Coronaria
☛ Sintomáticos ( Precordalgia,
Disnea ) 11
ESTUDIOS
IMAGENOLOGICOS:
▶ Modalidad diagnóstica de elección para la hemorragia GI
superior aguda
▶ Alta sensibilidad y especificidad ( localización e
identificación )
▶Identificada la lesión ⇢ puede lograr tto hemostasico ⇢
prevenir hemorragias recurrentes (en la mayoría de los pacientes)
.
▶ Se recomienda la endoscopia temprana ( dentro de las 24
horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia aguda UGI . 12
%RESANGRA
SANGRADO TIPO DESCRIPCION
DO
IA En jet (a Chorro) 90%
ACTIVO
IB En napa (Babeante) 20 - 30%
Vaso Visible (No
II A 30 - 51%
sangrante)
RECIENTE II B Coagulo Rojo (Adherido) 25 - 41%
Fondo Ulceroso
IIC 0 - 5%
Hemático
SIN Lesión limpia (sin
III 0 - 2%
SANGRADO estigma)
CLASIFICACION DE
FORREST 13
14
15
16
17
18
Albúmina < 3,0 g/dL 1 1
No
Mortalida
Factores
INR > 1,5 1 de Riesgo
d

Glasgow < 14, 0 0,3 %


Estado
Desorientación, 1 1%
Mental 1
Letargia, Estupor o 2 3%
Alterado
coma 3 9%
Presión 4 15%
≤ 90mmHg 1
Sistólica 5 25%
Edad ≥ 65 años 1

AIMS 65 – MORTALIDAD POR


HDA 19
PUNT
PARAMETROS
OS
>80 2
A. Edad ( años ) 60-79 1
<60 0
PAS < 100mmHg ó pulso >100x mto 2
B.Shock PAS ≥ 100mmHg ó pulso >100x mto 1
PAS ≥ 100mmHg ó pulso < 100x mto 0
Riesgo
IRC,Insuf Hepática,Malignidad 3 Bajo : 0 - 2
C. Comorbilidad ICC, EAC, otras comorbilidades mayores 2 Medio: 3 -
Ausencia de comorbilidad mayor 0
4
Cáncer gastrointestinal alto 2 ALTO: ≥ 5
Resto de Diagnósticos 1
D. Diagnóstico Endoscópico
Ausencia de lesión o EESR, Mallory Weiss 0
E. EESR (Estigma Sangrado activo o reciente (Forrest IA,IB, IIA,IIB ) 2
Endoscópico de Base Negra o ausência de EESR 0
Sangrado reciente)
CLASIFICACION DE
ROCKALL 20
PARAAMETRO PUNTAJE
A) Presión arterial Sistólica
100 - 109 99 - 90 < 90
mmHg
23 - 28 -
B)Nitrógeno Ureico mg/dl  18 18 - 22 70
27 70
C) Hemoglobina HOMBRES 10 -
g/Dl
12 - 12,9
11,9  10

D) Hemoglobina MUJERES
10 - 119  10
g/dL
Sincope
E) Otros parámetros FC  100 DHC
Melena
Falla cardiaca

* Puntuación total : A + B + C / D + E . Puntuación mínima 0 . Puntuación Máxima 23 . Bajo Riesgo 


3 puntos.
CLASIFICACION DE
BLACHFORD 21
TRIAGE:

▶ Pacientes de BAJO RIESGO


◆Sala de Observación General
◆Ambulatorios
▶ UCI
☛ Todo Paciente con Inestabilidad Hemodinámica
⇢Shock, hipotensión ortostática
☛ Sangrado Activo
⇢Monitoreo Contínuo de TA, EKG, Oximetría

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SOPORTE GENERAL:
Oxigeno por Cánula Nasal
▶Nada VO
▶ 2 Vías Venosas con catéteres largo calibre
▶ Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios)

Sonda Nasogástrica
▶Uso Controversial
▶Puede ayudar a precisar el DX - Sangre Roja o “pozos” de café (+) - Lìquido bilioso sin
sangre (-)
▶Cuando Usar?
☛ Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia
☛ Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa 23
CORRECCION DE LA
VOLEMIA:
RESUSITACIÓN CON LÍQUIDOS
CRISATLOIDES
▶ Estabilización adecuada antes de la
Endoscopia
▶ 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de
Ringer, mientras se tipifica y cruza para la
transfusión.

▶ Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC >


5cmH2O
Clínicamente, 100-200ml de 1 litro de
cristaloides isotónicos infundidos al espacio 24
CRITERIOS PARA
TRASFUSION:
☛ Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl⇢ En la mayoría de los pacientes (Meta:
manterner Hgb ≥7 )

☛ Mantener Hgb > 9g/dl⇢ En pacientes con alto riesgo de eventos por anemia
significativa : Enfermedad Coronaria/ Angina inestable
▶ En sangrado Activo y Coagulopatía ( TP con INR > 1,5 o Plaquetas < 50,000mm )
▪ ◆ Plasma Fresco Congelado (PFC)
◆ Vit K
▶ En Pacientes Inestables Hemodinámicamente
◆ Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico ( NO Postponer Procedimiento
Endoscópico si INR < 3 )
▶ Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas
25
▶ Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén recibiendo
Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel Ticagleror )
▶ Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de plaquetas a
pacientes con implantes de Stents ( < de 1 año ) o a los que cursan con Angina Inestable

26
TERAPIA
FARMACOLOGICA:
▶ Omeprazol ⇢
PH INTRAGASTRICO  6
Bolo inicial de 80 mg ⇢seguido de : 80 mh/h por 72 horas y 40 mg
IV c/6 horas de 48 a 72 h.
----20 mg c/12 h VO

27
CIRUGIA:

28
2. HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
EPIDEMIOLOGIA:
EEUU: Rango etario 63 Incidencia: 35,7 /100,00
– 67 años 200 vcs mas casos al año
en la 8va década que
en la segunda.

30
MANIFESTACIONES
CLINICAS:
Melena Hematoquecia

De 50 -150 cc se Sangrado masivo 


observa 100cc.
HDB

31
Causas:
MAS FRECUENTES
• Diverticulosis colónica (30-65%)
• Angiodisplasias (4-15%)

POCO FRECUENTES
• CCR (2-11%)
• Sangrado pos-polipectomía (2-7%)
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Colitis isquémica (4-11%)
• Colitis: actínica, infecciosa, y
pseudomembranosa (3-15%)
• Lesiones periorificiales: hemorroides
y fisura anal (4-12%)
• Hemorragia del intestino medio

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Adolescent
Niños Adultos Ancianos
es Enfermedad Enfermedad
Divertículo de Meckel Divertículo de Meckel
diverticular de colon diverticular de colon
Colitis ulcerosa –
Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Isquemia intestinal
Enfermedad de Crohn
Pólipos en colon y Pólipos en colon y
Pólipos juveniles Hemorroides
recto recto
Reduplicación Enterocolitis
Cáncer colorrectal Cáncer colorrectal
intestinal infecciosa
Malformaciones Malformaciones
Fiebre tifoidea Angiodisplasia
vasculares vasculares

Fiebre tifoidea Angiodisplasia


Según asociación con dolor abdominal
• Con dolor abdominal
• CCR
• Enfermedad inflamatoria
• Divertículo de Meckel
• Colitis: actínica, infecciosa, isquémica y
pseudomembranosa
• Sin dolor abdominal
• Diverticulosis colónica
• Angiodisplasias
• Hemorroides
• Hemorragia del intestino medio

Sangrado rápido Sangrado lento Sangrado oculto


Divertículos del colon
Protrusiones de la mucosa que atraviesan las
paredes musculares del colon
Partes mas afectada sigmoideo en un 90%

Fiebre
Dolor abdominal, generalmente en la parte
inferior izquierda   
Diarrea y/o estreñimiento

Perdida del apetito


Angiodisplasias
Malformación vascular más común del
tracto digestivo
Acumulo anómalo de vasos dilatados

Estrógenos

Análogos de la somatostatina

Talidomida
Pólipos
Crecimientos anormales de
tejido que surgen del capa
interior o mucosa del intestino
grueso y sobresalen al canal
intestinal (luz)

Adenomatoso, Hiperplasico,
Harmartomatoso,
Inflamatorios

Colon descendente y
sigmoideo 50 a 70%
Hemorroides
Las hemorroides son las dilataciones de
todos las parte de los plexos venosos de los
rodetes anales y la mucosa subyacente

Las venas dilatadas pueden estar


trombosadas o simplemente dar lugar a una
hemorragia recurrente

Hemorroides externas:
Hemorroides internas:
cuando ocurren en el ano o
cuando ocurren en el recto
en el final del canal anal
Hemorroides internas

Grado I No prolapsan a través del ano

Prolapsan a través del ano durante la


Grado II evacuación, pero retornan a su posición
original espontáneamente

Grado Prolapsan a través del ano y su reducción


III solo se logra manualmente

Grado Están prolapsadas a través del ano y su


IV reducción no es posible
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Perdida de sangre Hasta 750 ml 750 - 1500 ml 1500 - 2000 ml >2000 ml
ml
Perdida de sangre Hasta 15 % 15 - 30 % 30 - 40 % >40 %
%
Frecuencia <100 >100 >120 >140
cardiaca
Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Frecuencia 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35
respiratoria
Gasto urinario >30 ml/hr 20 - 30 ml/hr 5 - 15 ml/hr Mínimo
Presión de pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
Estado mental Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,
ansioso ansioso confuso letárgico
Remplazo de Cristaloide Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y
Clasificación
Aguda Crónica
Moderada Masiva Perdida de sangre continua, lenta o
500 ml 1000 – 1500 ml intermitente

Compensación
hemodinámica inicial con Taquipnea, taquicardia e
restauración del volumen hipotensión ortostatica Anemia Sangre oculta
y del contenido
Plan de tratamiento
Estabilización
hemodinámica
Establecer el origen Detener la hemorragia
(mantener presión
de la hemorragia activa
arterial sobre 90 mm
de Hg)

Tipificación y cruce
Prevenir las
Tratar el trastorno sanguíneo (evitar
recurrencia de la
subyacente complicaciones
hemorragia
transfusionales)

Determine si el paciente tiene hipotensión ortostática tomándole la presión de pie y sentado. Si hay diferencia mayor de 15 mm de Hg de la TAS, se trata de
un paciente de riesgo.
No administre nada por vía oral.
Reposición de la volemia Estabilización hemodinámica

 Se iniciará con la administración de


soluciones cristaloides (fisiológico  Necesidades basales de líquido: 3000
0,9%). En caso de "shock" o
cc/24 h, normalmente 2000 cc de suero
hipotensión, es necesario
administrar soluciones coloides glucosado 10% y 1000 cc de suero
 Intentar mantener fisiológico 0,9%
 TAS por encima de 100 mmHg
 Necesidades electrolíticas mínimas:
 Frecuencia cardiaca por debajo de
100 lpm  K: 60-120 mEq/24 h
 Diuresis horaria superior a 50 cc
 PVC entre 5 y 10 cm  Na: 100-140 mEq/24 h
Dolor abdominal
(analgésicos morfínicos)
Morfina 2 a 4 mg IV lenta (en 3
minutos).

Fentanilo 75 mcg IV lenta o 1 a 2


mcg/kg (en 3 minutos).

Morfina-agonistas: Tramadol 100


mg (lento y diluido).
FACTORES ASOCIADOS A MAL
PRONOSTICO
Thank
s!
46

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