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SÍNDROMES

HIPOFISIARIOS
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga
Correo institucional
Medicina I
24/05/2018
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Características: Adenomas hipofisiarios

-Un tipo celular único


Funcionantes
-Producen una hormona
(+) predominantemente única
-Inmunohistoquímica
Hiperpituitarismo positiva en tejidos según
(+) (-) Silentes
hormona secretada

(+) (-)
-Inmunohistoquímica
Hipopituitarismo Hormona- negativa (no hay
negativos secreción hormonal)
-Demostración
(+) ultraestructural de
diferenciación de
lóneas celulares
específicas
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Relación: Adenomas hipofisiarios e


Hiperpituitarismo
• Causa (+) frecuente de hiperpituitarismo:
• Adenoma localizado en lóbulo anterior

• Causas (-) frecuentes de hiperpituitarismo:


• Hiperplasia y carcinomas de hipófisis anterior
• Secreción hormonal de tumores extrahipofisiarios
• Trastornos hipotalámicos
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Clasificación: Adenomas hipofisiarios


• Según la hormona que producen
• Prolactina
• Somatotropina
• GH
• Tirotropina
• ACTH
• Gonadotropos
• Mixtos
• Plurihormonales
• Hormono-negativos
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Clasificación: Adenomas hipofisiarios


• Según su tamaño

• Macroadenomas
• Mayor de 10mm

• Microadenomas
• Menor de 10mm
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Alteraciones genéticas: Adenomas


hipofisiarios (AH)
• Mayoría de origen monoclonal

• Mutación de la proteína G

• Síndrome de neoplasia múltiple endocrina


(Sd.MEN): Mutación MEN tipo I en AH en
Sd.MEN (infrecuentes en AH esporádicos)

• Mutaciones activadoras de oncogen RAS y


sobreexposición de oncogen c-MYV: AH
agresivos o avanzados
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Morfología: Adenomas hipofisarios


• Macroscopía
• Blanda
• Bien circunscrita (confinada a silla turca)
• Extensión superior (región supraselar): lesiones grandes
(compresión de quiasma óptico y estructuras adyacentes)
• No encapsulados (30%): Adenomas invasivos (infiltran hueso,
duramadre y cerebro [raro] )
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Morfología: Adenomas hipofisarios


• Microscopía
• Células poligonales uniformes dispuestas en sábanas o cordones
(Monoforfismo)
• Reticulina escasa
• Núcleo de céls. Neoplásicas: uniforme o pleomórfico
• Mitosis moderada
• Citoplasma: acidófilo, basófilo o cromofóbico
• No predice estado funcional del AH
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HIPOPITUITARISMO
• Disminución de la secreción de hormonas hipofisarias.
• Las causas puedes ser hipotalámicas o hipofisarias.
• Aparece cuando el parénquima de la glándula se ha
perdido en el 75%.
• Cuando observamos un hipopituitarismo con disfunción
de la hipófisis posterior generalmente es signo de falla
hipotalámica.
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

HIPOPITUITARISMO

• Mayoría de casos se da por procesos destructivos que


afectan directamente a la hipófisis anterior.

• Las causas pueden ser congénitas o adquiridas.


Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Déficit de una o más hormonas hipofisiarias

ETIOLOGIA

 Tumoral
 Iatrogénica  Infiltrativa
 Autoinmune Traumática
 Vascular  Idiopática
 Infecciosa  Congénita
 Granulomatosa
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Hipopituitarismo Tumoral
• Adenomas hipofisiarios
• Funcionantes: Prolactinomas, Somatotropinomas,
Corticotropinomas, Tirotropinomas, Gonadotropinomas
• No funcionantes

• Tumores peri-pituitarios
• Craneofaringiomas, Quistes de la bolsa de Rathke,
Meningiomas, Gliomas, Germinoma, Metástasis (mama,
pulmón, riñón)
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Otras causas de hipopituitarismo


• Iatrogénica: postquirúrgica, radioterapia

• Autoinmune: Hipofisitis

• Vascular: Sheehan, apoplejía, aneurismas


• Infecciosa: Abscesos, tuberculosis, lúes

• Granulomatosa/Infiltrativa: Wegener,
sarcoidosis, granuloma cels. Gigantes,
hemocromatosis
• Traumática: TEC
• Congénita: Mutaciones, defectos receptores,
SÍNDROME DE LA SILLA TURCA VACÍA
• Idiopática
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Sindrome de Sheehan:
Hipopituitarismo Post Parto

 Necrosis anterohipofisiaria post parto


 Predisponente: Desequilibrio entre aumento
de volumen hipofisiario e irrigación de tipo
portal (sistema de presión de tipo venosa)
 Etiología: Hipotensión prolongada debido a
metrorragia en el parto o 3er trimestre
 Síntomas: Agalactia post parto, seguida de
amenorrea secundaria y sintomas progresivos
de Hipopituitarismo.
Síndrome de Sheehan
• INTRODUCCIÓN

Descrito por primera vez en 1937 por Sheehan

Necrosis de la glándula hipófisis como consecuencia de


una hemorragia obstétrica acompañada de un colapso
circulatorio intenso => hipopituitarismo en el posparto.

El Síndrome de Sheehan (SS) es una de las causas más


importantes de hipopituitarismo (países subdesarrollados
o en desarrollo)

•Contreras-Zuñiga, Eduardo; et al. Síndrome de Sheehan: Descripción de un caso clínico y revisión de literatura. Revista
Colombiana de Ginecología y Obstetricia . Vol 60. N° 4. 2009
•Kilicli, Fatih; et al. Sheehan's syndrome. Ginecological Endocrinology. December 2012
Síndrome de Sheehan
• INTRODUCCIÓN

La destrucción extensa de estas células resulta en un


grado variable de hipopituitarismo en un tiempo muy
variable que oscila de días a años.

Presentación clínica varía ampliamente: quejas


inespecíficas (debilidad y fatiga) hasta insuficiencia
pituitaria grave que causa el coma e incluso la muerte

•Contreras-Zuñiga, Eduardo; et al. Síndrome de Sheehan: Descripción de un caso clínico y revisión de literatura. Revista
Colombiana de Ginecología y Obstetricia . Vol 60. N° 4. 2009
•Kilicli, Fatih; et al. Sheehan's syndrome. Ginecological Endocrinology. December 2012
Síndrome de Sheehan
• EPIDEMIOLOGIA

La frecuencia ha disminuido en los últimos años, principalmente


en los países desarrollados (mejor cuidado obstétrico).

Estudios epidemiológicos en la India, prevalencia del SS 3% en


mujeres > 20 años (2/3 parto domiciliario). Análisis
retrospectivo en Islandia, la prevalencia del SS fue 5,1 x 100
000 mujeres (2009)

En pacientes con hemorragia severa posparto se ha descrito


que el 25% a 32% presentarán algún grado de hipopituitarismo

•Contreras-Zuñiga, Eduardo; et al. Síndrome de Sheehan: Descripción de un caso clínico y revisión de literatura. Revista
Colombiana de Ginecología y Obstetricia . Vol 60. N° 4. 2009
•Kilicli, Fatih; et al. Sheehan's syndrome. Ginecological Endocrinology. December 2012
Síndrome de Sheehan
• PATOGENESIS

La patogénesis y la historia natural del SS no han sido


aclarados exactamente

El proceso básico es el infarto secundario a la ausencia de


flujo sanguíneo en el lóbulo anterior de la glándula
pituitaria.

No se tiene la certeza de si éste es resultado de


vasoespasmo, trombosis o compresión vascular

•Contreras-Zuñiga, Eduardo; et al. Síndrome de Sheehan: Descripción de un caso clínico y revisión de literatura. Revista
Colombiana de Ginecología y Obstetricia . Vol 60. N° 4. 2009
•Kilicli, Fatih; et al. Sheehan's syndrome. Ginecological Endocrinology. December 2012
Síndrome de Sheehan
• PATOGENESIS:

Hiperplasia del lactotropo ocurre durante el embarazo =>


aumento del volumen de la glándula pituitaria (36%) =>
aumenta la presión intraselar => disminuye gradiente de
presión hipotálamo-pituitaria => aumento de
predisposición a la isquemia con hipotensión.

Células de la adenohipófisis en la mujer embarazada


pueden ser más susceptibles a la isquemia.

•Contreras-Zuñiga, Eduardo; et al. Síndrome de Sheehan: Descripción de un caso clínico y revisión de literatura. Revista
Colombiana de Ginecología y Obstetricia . Vol 60. N° 4. 2009
•Kilicli, Fatih; et al. Sheehan's syndrome. Ginecological Endocrinology. December 2012
Síndrome de Sheehan
• PATOGENESIS:

Necrosis pudiera ser secundaria a trombosis primaria debido a


la agregación plaquetaria en las células endoteliales
lesionadas

Mujeres con silla turca pequeña que el promedio se espera que


tengan una > riesgo de SS.

Proceso pituitario autoinmune, anticuerpos anti-pituitarios (63%),


antígenos secuestrados => destruyen lentamente las células
pituitarias restantes.

•Kilicli, Fatih; et al. Sheehan's syndrome. Ginecological Endocrinology. December


2012
Síndrome de Sheehan

• CLINICA

Se presenta hipopituitarismo parcial o total cuando hay


pérdida de 75% y 90% de las células de la
adenohipófisis, respectivamente.

Evidencia clínica de hipopituitarismo en una mujer con


historia de hemorragia posparto.

Falla en la lactancia y amenorrea u oligomenorrea después


del parto.

•Contreras-Zuñiga, Eduardo; et al. Síndrome de Sheehan: Descripción de un caso clínico y revisión de literatura. Revista Colombiana
de Ginecología y Obstetricia . Vol 60. N° 4. 2009 -
Síndrome de Sheehan

Shivaprasad, C. Sheehan's syndrome: Newer advances. Indian J Endocrinol Metab. 2011 September; 15(Suppl3): S203–
S207.
Síndrome de Sheehan
Síndrome de Sheehan

 CLINICA

El grado de disfunción de la adenohipofisis varía en


diferentes series:
 La secreción de hormona del crecimiento (GH) y la prolactina se
afecta en 90-100%
 Deficiencias de Cortisol, Gonadotropinas y TSH varia de 50 a
100%.

Deficiencia de GH es muy común porque los somatotrofos


se encuentran en las regiones inferior y lateral de la
glándula pituitaria.

Shivaprasad, C. Sheehan's syndrome: Newer advances. Indian J Endocrinol Metab. 2011 September; 15(Suppl3): S203–
S207.
Síndrome de Sheehan

• CLINICA: Disfunción adenohipofisis

Fracaso de la lactancia, muy común y la falta de respuesta


de la prolactina a la administración de TRH.

Función Gonadotrópica se puede conservar.

Hiponatremia, trastorno electrolítico más común (33-69%),


hipotiroidismo y deficiencia de glucocorticoides.

Hipotiroidismo central: T3 libre y T4 libre bajos con TSH


sérica paradójicamente normal o ligeramente elevada.

Shivaprasad, C. Sheehan's syndrome: Newer advances. Indian J Endocrinol Metab. 2011 September; 15(Suppl3): S203–
S207.
Síndrome de Sheehan

• CLINICA: Disfunción neurohipofisis

Diabetes insípida es aparentemente una complicación


infrecuente de necrosis hipofisaria posparto (5%)

El centro de la sed es afectado por daño isquémico, lo que


lleva a aumentar el umbral osmótico para la aparición de
la sed

Shivaprasad, C. Sheehan's syndrome: Newer advances. Indian J Endocrinol Metab. 2011 September; 15(Suppl3): S203–
S207.
Síndrome de Sheehan
• DIAGNOSTICO

La duración media entre el momento del Dx. y la FUP


puede variar entre 2 y 40 años

Historia clínica, exploración física y evaluación de los


niveles hormonales de la hipófisis.

Prolactina, T3L, T4L, TSH, Cortisol, ACTH, FSH, LH,


Estradiol y IGF 1

Pruebas de función dinámica.

Kilicli, Fatih; et al. Sheehan's syndrome. Ginecological Endocrinology. December


2012
Síndrome de Sheehan
• DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Varía según la etapa de la enfermedad:

* Etapas tempranas en la RM, cambios no hemorrágicos


en intensidad de señal compatibles con infarto de central,
junto con un realce periférico central y heterogéneo en un
agrandamiento de la glándula pituitaria.

* La imagen característica de la “silla turca vacía”,


aparece varios meses posteriores al evento hemorrágico.

Shivaprasad, C. Sheehan's syndrome: Newer advances. Indian J Endocrinol Metab. 2011 September; 15(Suppl3): S203–
S207.
Síndrome de Sheehan
• ALTERACIONES HEMATOLOGICAS:

Shivaprasad, C. Sheehan's syndrome: Newer advances. Indian J Endocrinol Metab. 2011 September; 15(Suppl3): S203–
S207.
Síndrome de Sheehan
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Apoplejía pituitaria
Hipofisitis linfocítica
Síndrome primario de silla turca vacía

Kilicli, Fatih; et al. Sheehan's syndrome. Ginecological Endocrinology. December


2012
Conclusión
• Se concluye:
• En todas los pacientes hubo algún grado de disminución de la
secreción láctea y del ciclo menstrual.
• Hubo grados variables de hipotiroidismo, hipocortisolismo e
hipogonadismo.
• Los valores basales de FSH y LH de las pacientes fueron
normales.
• La prueba de GnRH permitió una mejor definición de
hipogonadismo
• El estudio de la reserva pituitaria de HGH fue la prueba más
sensible para el diagnóstico
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Apoplejía Hipofisiaria
 Manifestación grave de un tumor
hipofisiario.
 Patogenia: Infarto tumoral con
hemorragia, necrosis y edema.
 Presentación brusca: cefalea intensa,
vómitos, alteraciones visuales y
eventualmente coma.
 Frecuencia: Hasta un 10% de los
macrotumores hipofisiarios no tratados
pueden tener apoplejía sintomática.
 Terapia: corticoides, cirugía.
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

SÍNDROME DE LA SILLA TURCA VACÍA

Agrandamiento de la silla turca sin tejido


hipofisario en su interior
Puede ser primario o secundario
Primaria: herniación en la silla turca de
aracnoides y el LCR lo que produce compresión
de la hipófisis, hay hiperprolactinemia
La causa secundaria: se da por neoplasias
como los adenomas hipofisarios.
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

HIPOPITUITARISMO

Síntomas

o Derivados de la deficiencia hormonal:


hipogonadismo, hipotiroidismo, hipocortisolismo

o Derivados de la etiología causante del


hipopituitarismo (efecto masa en los
macrotumores, por ejemplo)
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Déficit de GH
• Niños: Retraso de talla, talla baja, adiposidad
aumentada

• Adultos: Adiposidad central aumentada, masa magra


disminuída, capacidad física disminuída, aumento del
riesgo cardiovascular
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Déficit de gonadotropinas
• Niños: Pubertad retrasada o ausente
• Hombres: Infertilidad, impotencia,
disminución de libido, disminución de fuerza
y masas musculares, disminución de masa
ósea, eritropoyesis disminuída, vello corporal
disminuído, aumento de arrugas cutáneas,
hipotrofia testicular
• Mujeres: Amenorrea, oligomenorrea,
anovulación, baja libido, atrofia mamaria,
osteoporosis, pérdida del vello púbico
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Déficit de TSH
• Niños: Retardo del crecimiento

• Adultos: Intolerancia al frío, estitiquez, fatigabilidad,


piel seca, suba de peso, hiporreflexia,etc
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Déficit de ACTH
• Agudo: Debilidad, astenia, dolores abdominales,
náuseas, vómitos, colapso cardiovascular; sin
hiperpigmentación ni hiperkalemia

• Crónico: Debilidad, astenia, dolores abdominales,


náuseas, baja de peso, hipoglicemia
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Otros déficits
• Déficit de prolactina: agalactia en el post
parto
• Déficit de vasopresina (ADH): Diabetes
insípida.
• El déficit hormonal adenohipofisiario atenúa
la diabetes insípida
• La presencia de diabetes insípida sugiere
compromiso suprahipofisiario:
craneofaringioma, Rathke, enfs. infiltrativas,
metástasis
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

Estudio de laboratorio en hipopituitarismo

 Exámenes hormonales basales:


Tropina y su hormona efectora: ambas bajas

 Pruebas funcionales de estímulo:


GnRH: libera LH y FSH TRH: libera TSH y PRL
Hipoglucemia insulínica: libera ACTH y GH
CRH, AVP: liberan ACTH
GHRH, Clonidina: liberan GH
PACIENTE HIPOPITUITARIO
• Regresión de
caracteres sexuales
secundarios
• Ausencia de vello
corporal, púbico y
axilar
• Hipotiroidismo: piel
seca, amarillenta
• Hipopigmentación

26/05/2016 Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga


Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

TRATAMIENTO DEL
HIPOPITUITARISMO

• Cortisol: dosis fisiológicas


• Tiroxina
• Hormonas sexuales
• Hormona de crecimiento
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

DIABETES INSÍPIDA

 Deficiencia total o parcial de la ADH


 Diabetes insípida central (DIC) o neurogénica

Falta de respuesta a la ADH


 Diabetes insípida nefrogénica (DIN)
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

ETIOLOGÍA-D.I. CENTRAL

 Idiopático
 Genética (herencia autosómico dominante)
Adquirida
Neoplasias
 Primarias (hipotálamo-hipófisis)
 Metástasis

 Lesiones
 Vasculares
 Inflamatorias
 Infiltrativas
 Quirúrgicas, traumáticas, radiación
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

ETIOLOGÍA-D.I. NEFROGÉNICA
 Genética
 Trastornos hidroelectrolíticos graves

 Hipercalcemia (Inhibe unión de ADH al


receptor)
 Hipopotasemia (Degeneración tubular renal)

 Anatómica
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Igual en ambos géneros
 Inicio brusco e instalación rápida
 Poliuria
 Polidipsia
 Astenia, adinamia,  de peso, retardo en el
crecimiento
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

DIABETES INSÍPIDA GESTACIONAL

La ADH es degradada por la vasopresinasa


placentaria
 Inicia en el 3er trimestre y termina en el
post-parto
 La ADH se encuentra disminuida
 Desaparece 4-6 semanas después del parto
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

SECRECIÓN INAPROPIADA DE
HORMONA ANTIDIURÉTICA

SIADH
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

SIADH

 Elevada concentración de vasopresina en proporción


a la osmolalidad plasmática.
Retención de agua mayor que la esperada llevando a
una hiponatremia e hipoosmolalidad.
Aunque el agua corporal está elevada, el volumen
sanguíneo permanece normal.
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

ETIOLOGÍA
 Enf. neoplásicas
Fármacos
Alteraciones del SNC
Idiopática
 Trauma craneal Psicosis
 Epilepsia Alteraciones toráxicas
 Alteraciones vasculares Stress
Post-quirúrgica
Ventilación mecánica
asistida
Dr. Roberto Carlos Avilés Gonzaga

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Acorde al grado de hiponatremia


 Menos alteraciones en casos crónicos
 Na 125 mEq/L asintomático
 Na 110-120 mEq/L cefalea, náusea, alteración del sensorio,
calambres
 Na < 110 mEq/L alteraciones del SNC, letargia, convulsiones,
coma