GLNDULA

SUPRARRENAL
SINDROME DE CUSHING
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Anatoma de las suprarrenales
Situadas en el
retroperitoneo en la
zona anterosuperior a
los riones.
Derecha triangular e
izquierda semilunar.
Presenta corteza y
mdula.
HIGADO
RD RI
AO
VC
ALDOSTERONA
50-150g / da
CORTISOL
10-20 mg / da
S-DHEA
10-16 mg / da
ADRENALINA
NORADRENALINA
RENINA
ANGIOTENSINA
CRH-ACTH
RITMO-ESTRS
ACTH

CPSULA
GLOMERULOSA
FASCICULATA
RETICULARIS
MEDULA
C

O

R

T

E

Z

A
SUPRARRENAL:HISTOLOGA
EJE HIPOTLAMO-HIPFISIS-
SUPRARRENAL
Control neuroendocrino del eje
hipotlamo hipfiso suprarrenal
1. Ritmo circadiano

2. Respuesta al stress

3. Retrocontrol negativo
Ritmo circadiano
Sobreimpuesto a la secrecin
episdica
Cortisol aumenta a las 6 horas del
da y nadir a las 24 horas
Variabilidad individual:patrn de
sueo, exposicin luz-oscuridad,
ingesta alimentaria
Alteracin del ritmo: stress fsico,
psicolgico(depresin, mana), enf
SNC, S. Cushing, OH, enf heptica,
enf renal, ciproheptadina
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
HORA
ACTH
p
g
/
m
l

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
RITMO CIRCADIANO
0
5
10
15
20
25
30
HORA
Cortisol

g
/
d
l

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Respuesta al Stress
Stress fsico, emocional y qumico (hipoglicemia),
fro, ciruga, dolor, trauma, hipoxia, depresin,
pirgenos y vasopresina estimulan produccin de
CRH en hipotlamo.
Aumento de ACTH en el stress:mediado por
vasopresina y CRH
Niveles fisiolgicos de cortisol no inhiben
respuesta de ACTH al stress
Glucocorticoides exgenos inhiben respuesta al
stress
Retrocontrol negativo
Estmulo pulstil de CRH: secrecin
pulstil de ACTH (independiente de
cortisol)
Feed back de cortisol: hipotlamo y
pituitaria
Feed back corto: ACTH inhibe secrecin
de CRH
Feed back rpido(en minutos): sensible a
la tasa de cambio de cortisol (no
nuclear).Bloquea la accin de CRH en
hipfisis.
Feed back lento (en horas): nuclear:
disminucin de sntesis de ACTH por
bloqueo de su gen.


Biosntesis esteroidea de la
zona fascicular y reticular
Colesterol
P450scc
p450c17 p450c17 SK
Pregnenolona 17 OH pregnenolona DHEA DHEAS

3hsd/isom p450c17
Progesterona 17OH progesterona Androstenediona
p450c17
P450c21
Deoxicorticoxterona 11 deoxicortisol

P450c11 P450c11
Corticosterona Cortisol
P450c21
MECANISMO DE ACCION
H
H
ERH
H
HSP
HSP
RECEPTOR
H
A
D
N
ARN
polimerasa
ARN m
PROTEINAS
citoplasma
RESPUESTA
BIOLGICA
1. Ingreso de la hormona al citosol
2. Migracin del receptor nuclear hacia el citosol
3. Activacin de los receptores en el citosol
4. Ligazn nuclear del complejo hormona-receptor
5. Interaccin con el aceptor nuclear (DNA binding rico en cistena)
6. Intervencin de la proteina del golpe del calor (HSP, 90 kDa)
7. Ligazn con el elemento de respuesta de los glucocorticoides
8. Expresin gentica especfica
9. Transcripcin del RNAm y Respuesta biolgica.
O
CH
3
HO

C=O
CH
2
OH
CH
3
OH

CORTISOL
EFECTOS
Incremento de la gluconeognesis y liplisis
Aumento de PMN, disminuye linfocitos y eosinfilos.
Inhibicin de los linfocitos T y de la migracin celular
Disminucin de la secrecin de LH-RH, GH, FSH y LH
Retencin de Sodio
Supresin de interleukinas, linfoquinas y PG
Disminucin de la sntesis y aumento del catabolismo proteico
O
CH
3
HO

C=O
CH
2
OH
CH
3
OH

CORTISOL
EFECTOS
Aumento de la filtracin glomerular
Modulacin del tono muscular.
Mantiene la vigilia y alerta
Reduce absorcin de calcio y aumenta su excrecin
Disminuye produccin de fibroblastos
Estimula resorcin sea, potencia efecto de PTH en hueso
Modula el funcionamiento perceptual y emocional del SNC
SNDROME DE CUSHING
SNDROME DE
CUSHING
El sindrome de Cushing o
hipercortisolismo es la enfermedad
causada por el exceso de cortisol en
sangre que puede ser de origen exgeno o
endgeno.
Prevalencia: 35-40 casos por milln
SINDROME DE CUSHING
FISIOPATOLOGA
Aumento de los
GC
Ausencia
de ritmo
Produccin
excesiva
Autonoma
funcional
Alteraciones corporales
MANIFESTACIONES CLNICAS
Hipokalemia Alcalosis
metablica
Debilidad muscular
Trastornos psiquitricos
Intolerancia a la glucosa
Susceptibilidad a las
infecc.
Alteraciones del ciclo
Impotencia
Hiperpigmentacin
Retardo de crecimiento
SINDROME DE CUSHING
Obesidad centripeta
Giba
Cara de luna llena
Eritrosis malar
Equimosis
Acn
Alopeca Hirsutismo
Estras violceas
Atrofia cutnea
Hipertensin arterial
Osteoporosis
Manifestaciones
clnicas
DIAGNSTICO
SINDROME DE CUSHING
DIAGNSTICO DE SINDROME

Test de
Nugent

Evala
autonoma

Suministro de 1 mg Dx
23 hs. la noche previa
Cortisol srico matutino

VR:
< 1.8 g/dl

CLU 24 horas

Evala
produccin

Recoleccin de orina de
24 hs con cido brico
como conservante

VR:
30-90 g/da
SINDROME DE CUSHING
ACTH
Bajo en los de etiologa adrenal
Elevado o normal en los de causa hipofisaria o en los sindromes
ectpicos
Inhibicin con Dx 2 mg




El cortisol srico debe estar
Da 1: Medir cortisol srico y CLU. Luego indicar
dexametasona 0.5mg a las 8:00 hrs, 14:00, 20:00
hrs y 2am
Da 2: dexametasona 0.5mg a las 8:00 hrs, 14:00,
20:00 hrs y 2am

Da 3: Medir cortisol srico y CLU
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Cortisol srico <1.8 ug/dl
Cortisol libre urinario<10 ug da
SINDROME DE CUSHING


Inhibicin con Dx 8 mg




Reduccin del 50% en cortisol srico.
Reduccin en 90% del cortisol libre urinario
Da 1: 08:00 Hs Medicin de Cortisol matutino
23:00 Hs Suministro de 8 mg de Dx
Da 2: 08:00 Hs Medicin de Cortisol matutino
DIAGNSTICO ETIOLGICO
Sindrome de Cushing confirmado
ACTH Plasmtica
Supresin con Dexametasona 8 mg
Supresin >50%
ACTH
Supresin <50%
ACTH
Supresin <50%
ACTH
Hipofisario 68% Ectpico 12% Adrenal 20%
RMN TAC RMN
Octreoscan
TAC
SINDROME DE CUSHING
Diagnstico de Sndrome de Cushing
TRATAMIENTO
CIRUGIA:
Hipofisectomia parcial
transesfenoidal

TRATAMIENTO MDICO:
Ketoconazol 800-1200mg/da
(previo a ciruga)

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Insuficiencia Adrenal

Definicin

Es la manifestacin clnica de
una deficiente produccin o
accin de los esteroides
adrenales.
Epidemiologa
Prevalencia: 40 110 casos /1.000.000
habitantes.
Incidencia: 6 casos/1.000.0000
habitantes.
Sexo: ligero predominio en varones en
formas tuberculosas y claro predominio
femenino en las formas autoinmunes.
Edad: rara en < 15 aos y en ancianos.


Clasificacin

INSUFICIENCIA ADRENAL

PRIMARIA

SECUNDARIA
Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa

Autoinmune
Infecciosa
Metstasis
Infarto o hemorragia
suprarrenal
Drogas
Otras
Parciales
Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa
Autoinmune (80%)
Aislada

Sd. poliglandular autoinmune tipo 1:
- Candidiasis mucocutnea
- Hipoparatiroidismo
- Enfermedad de Addison

Sd. poliglandular autoinmune tipo2:
- Enfermedad de Addison
- Diabetes Mellius tipo I
- Tiroidopatia autoinmune
Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa
Infecciosa
Tuberculosis
Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis,
coccidioidomicosis
Sida: Citomegalovirus, micobacterium
avis, criptococcus
Metstasis: Pulmn, mama, colon,
linfoma, estmago, sarcoma de Kaposi
.


Insuficiencia Adrenal
Primaria
Infarto o hemorragia adrenal
Sepsis (meningococo, pseudomona,
stafilococo)
Alteraciones de la coagulacin Shock
traumtico
Drogas
Ketoconazol
Aminoglutetimida
Metopirona
Mitotano

Insuficiencia Adrenal
Primaria
Etiologa
Otras:
Adrenoleucodistrofia
Hipoplasia adrenal congnita
Hiperplasia adrenal congnita
Parciales
Resistencia a los GC
Hipoaldosteronismo hiporreninmico (nefropata
DBT, nefritis intersticial crnica, AINE, IECA)
Hipoaldosteronismo hiperrreninmico (congnito
aislado, heparina, espironolactona, amiloride)
Insuficiencia Adrenal
Secundaria
Etiologa
Enfermedad hipotlamo
hipofisaria
- Macroadenoma hipofisario
- Sarcoidosis
- Apopleja hipofisaria
- Hipofisitis

Ciruga
Administracin de
glucocorticoides sintticos
Dficit aislado de ACTH
SIGNOS Y SINTOMAS
Sntomas: Debilidad, fatiga, baja
de apetito, dolor abdominal, ansias
de sal, mareos, adelgazamiento.
Nuseas, estreimiento,
amenorrea, disfuncin sexual
erctil, falta de concentracin y
depresin.
Signos: Hipotensin ortosttica
Hiperpigmentacin ( en la
primaria), piel seca, hipotonia
muscular.
Insuficiencia adrenal
En qu difiere el cuadro clnico de IS
primaria de la IS Secundaria?
IS Secundaria No se observa
hiperpigmentacin
ni hiperpotasemia.
(ACTH suprimida, zona glomerulosa mantiene su
respuesta al sistema de angiotensina)
Insuficiencia Adrenal
Primaria
Diagnstico
Laboratorio general

Anemia normoctica normocrmica
Leucopenia con neutropenia y eosinofilia
Hipoglucemia
Aumento de urea
Hiponatremia, hiperkalemia,
hipernatriuria






DIAGNSTICO
Determinacin de Cortisol y ACTH a
las 8:00 a.m:
-Cortisol inferior a 5g/dl
-ACTH superiores a 250 pg/dl.
En casos dudosos se realiza la
prueba de estimulacin con ACTH
(0,25mgr) va endovenosa y se mide
a los 30 y 60 minutos: Es normal
con niveles de cortisol igual
mayor de 20g/dl.
Aldosterona, DHEA y Androsterona
bajos.
Diagnstico

Laboratorio hormonal
Dosaje de anticuerpos antiadrenales

Imgenes:
Rx de Trax
TAC, RM de abdomen
RMN de cerebro


Tratamiento

Tratamiento farmacolgico
Hidrocortisona 15 a 25 mg por VO,
repartido en 2/3 a la maana y 1/3
restante por la tarde.
Prednisona: 5mg 1 tableta 8am
tableta 4pm
Fludrocortisona 0.05 a 0.2 mg/da
El reemplazo con mineralcorticoides
tiene la finalidad de prevenir la prdida
de sodio, la deplecin de volumen y la
hiperkalemia
Tratamiento
Monitoreo de la dosis
La hidrocortisona es medida como
cortisol, no los glucocorticoides
sintticos
CLU de 24 hs
Reemplazar al paciente el da previo al control con
dexametasona si estamos usando hidrocortisona.
Extraccin de sangre una hora despus de la toma de
hidrocortisona (9:00 hs), se espera un cortisol de 20 a 25 ug.
Si es mayor disminuir dosis.
Si se usa prednisona, no es vlido el cortisol en sangre.
Tratamiento
Prevencin de crisis
addisoniana

Ante un stress menor (fiebre, infeccin
banal, diarrea) DUPLICAR DOSIS DE GC
Ante un examen invasivo, aplicar
hidrocortisona 100mg intramuscular.
Ante situaciones de mayor compromiso
(vmitos, quemaduras, traumatismo
severo, abdomen agudo)
APLICAR 100 MG DE HIDROCORTISONA POR VIA
PARENTERAL


Insuficiencia Adrenal
Aguda
Es la falla sbita y global de la
funcin de la corteza adrenal.
Puede sobrevenir:
En el curso de una enfermedad de Addison,
conocida o insuficientemente reemplazada.

Ser la primera manifestacin de enfermedad de
Addison.

Insuficiencia corticotropa secundaria a tto
prolongado con GC

Parte de una insuficiencia hipofisaria de variadas
etiologas.
CRISIS ADDISONIANA
Dolores musculares y articulares
Hipotensin
Deshidratacin
Confusin
Desasosiego
Asociado a stress por trauma,
ciruga, infecciones.
Laboratorio: hipoglucemia,
hiponatremia, hiperpotasemia,
anemia.
Insuficiencia Adrenal
Aguda
Sospecha clnica:
Paciente en estado crtico,
con hipotensin arterial
refractaria a la expansin con
fluidos y drogas presoras,
particularmente si hay
alteraciones asociadas tales
como hiperpigmentacin,
vitiligo, hiponatremia,
hiperkalemia .

Insuficiencia Adrenal
Aguda
Conducta
Administrar

2 a 3 litros de solucin fisiolgica con
monitoreo hemodinmico

Hidrocortisona 100 mg ev en bolo y luego
300 mg en goteo en 24 hs o 100 ev cada 8
hs.