MEDICINA

INTERNA
2ª Edición

Editores
Juan Rodés Teixidor
Jaime Guardia Massó

Secretaria General
Antoni Trilla

Directores
Ciriaco Aguirre Errasti
Vicente Arroyo Pérez
Javier García- Conde Bú
Jesús González Macías
José Luis Rodicio Díaz
Juan José Vázquez Rodríguez
 Introducción a la bioética
A. Couceiro Vidal

PROFESIÓN MÉDICA Y RELACIÓN CLINICA

En una antigua edición del Cecil, un conocido texto de medicina interna, el Dr. Walsh Mc
Dermott escribía el siguiente párrafo: “Las responsabilidades de la medicina son tres: generar
los conocimientos científicos y enseñarlos a otros, usar los conocimientos para la salud del
individuo o de toda la comunidad y juzgar la propiedad moral y ética de cada acto médico. Esta
última no se explica en los libros de textos. No obstante, nadie podría ingresar en la profesión
médica sin hacerse vívidamente consciente de la tradición”. Nadie duda de que la profesión
médica siga teniendo las mismas responsabilidades, pero ni la generación de conocimientos, ni
su aplicación, ni tampoco el análisis ético de las decisiones pueden hacerse ya de la misma
manera. Ahora sí se explica en los libros de textos, porque ni la experiencia, ni el sentido
común garantizan que los médicos puedan identificar o resolver adecuadamente los problemas
éticos que hoy les platea el ejercicio clínico.
En la medicina occidental, desde la época de los hipocráticos hasta la actualidad, han aparecido
numerosos documentos deontológico que muestran la importancia que siempre se ha dado a la
calidad moral del médico. Este ejerce un profesión, que no un mero oficio. El origen
etimológico se encuentra en la palabra latina professio, que tiene dos acepciones íntimamente
relacionadas: “empleo, facultad u oficio que una persona tiene y ejerce con derecho a
retribución” es la primera, y “ceremonia eclesiástica en que alguien profesa en una orden
religiosa”, la segunda. Toda profesión consiste en una entrega pública en la que las personas
se dedican a realizar una tarea de un gran valor social: educar, atender a los enfermos,
administrar la justicia. Eso exige una vocación y un compromiso público que tomaba la forma
de un juramento, mediante el cual el sujeto acepta los valores morales que configuran esa
actividad. La responsabilidad que se acepta no es sólo jurídica, sino primaria y
fundamentalmente ética, y en su origen sólo tres actividades se reconocía como profesionales:
la de los sacerdotes, la de los jueces y la de los médicos. Su cualificación teórica en un ámbito
del saber indispensable para la comunidad y su responsabilidad, eminentemente moral, las
distinguía con claridad de los oficios u ocupaciones.
Con el tiempo se has producido modificaciones importantes. En primer lugar, la conciencia de
que ejerce la profesión es un deber moral se va separando de la conciencia de ser al mismo
tiempo un deber religioso. En la modernidad, la profesión se seculariza, al mismo tiempo se va
borrando la clásica distinción entre profesiones y oficios. Ser un profesional, hacer profesión de
algo, significa aspirar a la excelencia, a la areté, término griego fundamentalmente para toda la
ética clásica. Un buen profesional tiene que ser a la vez un virtuoso físico o técnico – un buen
cirujano- y un virtuoso moral – un cirujano bueno-. Las profesiones por tanto, exigían del sujeto
la perfección física y moral, y esto explica la impunidad jurídica de que han gozado los
profesionales a lo largo de la historia.
En la actualidad se entiende por profesiones las actividades caracterizadas por las siguientes
notas o rasgos:

1. Una actividad humano por la que se presta a la sociedad un bien específico e

indispensable, un tipo de servicio del que la sociedad no puede prescindir.
2. El profesional debe vivir su actividad como una vocación, siendo conciente de la valía
del servicio prestado y dedicándose a él en exclusividad.
 3. Para llevarla a cabo se vincula con los demás miembros de la profesión y ejerce un
control monopolístico sobre su ejercicio.
4. Para acceder a la misma se requiere la adquisición de unos conocimientos y un
proceso muy específico de capacitación.
5. Los profesionales exigen un amplio campo de autonomía para determinar cuál es la
forma correcta de ejercer la profesión, cuya contrapartida es la asunción de
responsabilidades internas inherentes al desarrollo de la actividad.

Es lógico pensar que actividades de este tipo, tan valiosas para la sociedad, siempre han
estado sujetas a una exigente responsabilidad social, aunque los modos históricos para exigir
tal responsabilidad han ido cambiando a través de los siglos. Se ha pasado, progresivamente,
del modelo antiguo o del juramento al moderno de los códigos profesionales, para llegar al
contemporáneo o modelo del respeto a los derechos de los pacientes. Esto significa que si bien
antes eran los profesionales quienes se dotaban de códigos deontológicos que precisan sus
obligaciones para con los enfermos, ahora también la sociedad interviene en la determinación
de los valores morales que deben ser respetados en la relación clínica.
Es importante señalar que los códigos deontológico no son ya suficientes para la resolución de
conflictos éticos. Este tipo de normativas son de difícil aplicación en los casos concretos que se
plantean habitualmente en la práctica sanitaria. Además estos instrumentos resultan
inadecuados, debido a los profundos cambios acaecidos en las dos últimas décadas, tanto en la
estructura de la relación médico-paciente como en los sistemas sociosanitarios. Esto no
significa que los médicos no deban seguir autoimponiéndose normas morales, pero no se
puede seguir manteniendo que sean suficientes para adentrarse en el campo de la ética clínica.
Los cambios antes mencionados pueden ser analizados alrededor de tres ejes: la tecnología
médica, las instituciones sanitarias y la aparición de la autonomía de los pacientes, como ser
verá a continuación.

Relación médico-paciente

La relación médico-paciente se ha caracterizado siempre por adoptar la forma de una rígida

estructura vertical, en cuya base se encuentra la idea común a toda la cultura occidental de que
el enfermo es un incapacitado físico y moral que no puede tomar decisiones prudentes sobre sí
mismo. De esta idea se desprende que la función que le corresponde al médico es la de
mandar, mientras que la del enfermo es obedecer. Es muy significativo al respecto que a lo
largo de la historia hayan aparecido numerosos códigos éticos con el objeto de regular la
profesión médica, pero ninguno que haga referencia a los pacientes. Este paradigma
paternalista que durante siglos a regido todo tipo de relación humana, a evolucionado hacia otro
que puede denominarse autonomista, puesto que se basa en el reconocimiento del derecho que
tiene todo individuo adulto de tomar decisiones sobre sí mismo según su propio proyecto de
vida. Y el enfermo, mientras no se demuestre lo contrario, es un sujeto adulto que tiene el
derecho de tomar innumerables decisiones sobre su enfermedad, decisiones que
tradicionalmente solía tomar el médico por él. Parece claro que el segundo modelo es más
participativo, pero también más conflictivo.
El médico intenta ayudar al enfermo con sus conocimientos técnicos, introduciendo en la
relación sanitaria un principio ético que se conoce con el nombre de principio de no
maleficencia, proveniente etimológicamente del no maleficere latino, o no hacer daño. El
paciente acude a él en forma autónoma, y la existencia de su enfermedad no es motivo
suficiente para pensar como se ha hecho durante veinte siglos, que ha perdido toda su
autonomía y su capacidad para tomar decisiones. Puede ocurrir que el médico considere
necesario administrar un tratamiento al paciente y que este, desde su autonomía, se niegue a
ello. Surge así un conflicto que pone de manifiesto que todo acto médico consiste en un
proceso de entendimiento entre dos personas, una de las cuales – el médico- tiene la
información técnica, y la otra – el paciente -, la capacidad para decidir y consentir. Esto es lo
que se conoce con el nombre de “derecho al consentimiento informado”, y forma parte de los
códigos de derecho de los enfermos, que en nuestro entorno se recoge en el artículo 10º de la
Ley General de Sanidad Española. El enfermo ha ido tomando conciencia de su capacidad
para decidir sobre todo aquello que afecta a su propio cuerpo, y el reconocimiento de este
derecho ha generado un cambio sin precedente en la relación médico-paciente.

Asistencia Sanitaria

El segundo factor que ha modificado la relación sanitaria es de orden institucional y político. Se

relaciona con el derecho a la asistencia sanitaria y el acceso igualitario de todos los individuos a
los servicios sanitarios. España ha vivido las últimas décadas, al igual que toda Europa, con el
convencimiento de que el Estado benefactor o welfare state debe proteger a todos los
ciudadanos de las contingencias negativas de la vida, y la enfermedad es precisamente una de
esas contingencias. Además, en la sociedad actual se ha producido un hecho inédito en la
historia: la extensión del derecho a la asistencia sanitaria a toda la población. Parece que el
principio de justicia exige que todas las personas tengan cubiertas necesidades tan básicas
como las sanitarias. Ahora bien, ¿dónde situar los límites? ¿qué necesidades básicas y cuál
superflua en el campo de la salud?.
La Organización Mundial de la salud adoptó, a partir de su documento fundacional de 1946, la
siguiente definición de salud: “la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y
social y no la mera ausencia de enfermedad”. Si a esta amplia concepción se le añade el hecho
tan conocido por todos los sistemas actuales de salud de que en el área sanitaria toda oferta de
servicios crea su propia demanda, se llega a la conclusión de que el consumo sanitario no tiene
límites precisos. Si esto es así, hay que preguntarse si el Estado tiene la obligación moral de
cubrir todas las necesidades sanitarias de la población. Parece claro que la respuesta es
negativa. Los recursos del sistema sanitario público son limitados, y hoy, más que nunca, se
hace patente la necesidad de señalar criterios que permitan su justa distribución.

Procesos tecnológicos

Los avances tecnológicos de la medicina constituyen el tercero de los factores que han
originado el cambio actual en la relación sanitaria. El médico siempre ha sabido como no dañar
a los enfermos al hacer uso de sus conocimientos, pero casos tan conocidos como el de Karen
Add Quinlan- la muchacha que permaneció 10 años en coma hasta que sus padres pidieron la
desconexión del respirador- generan enormes dudas sobre lo que es beneficioso para los
pacientes. El uso de técnicas de soporte vital que prolongan de manera abusiva y hasta el
encarnizamiento terapéutico del proceso de la muerte de los pacientes, plantea un gran número
de problemas morales: ¿Cuáles deben ser los criterios de acceso? ¿Quién es el individuo que
puede decidir sobre su aplicación? ¿En qué momento deben ser retiradas?.
Interrogantes similares surgen en los campos de la medicina que permiten manipular el origen
de la vida: ingeniería genética, diagnóstico prenatal, fecundación in vitro. El médico percibe en
la práctica diaria que la aparición de estas técnicas origina interrogantes que no siempre sabe
resolver.

BIOÉTICA: LA ÉTICA CIVIL

Los códigos deontológicos son un compendio de normas que los profesionales se dan a sí
mismos. Pese a su innegable importancia en la historia de nuestra profesión, hoy resultan
absolutamente insuficientes dado el volumen y las características de los problemas éticos en
Biomedicina. La deontología es un conjunto de normas profesionales, mientras que la Bioética
es ética civil. ¿Qué significa esto? Trataremos de explicarlo brevemente.
La ética es una disciplina racional que se pregunta acerca de la corrección o incorrección de
nuestros actos. Es frecuente que en sociedades como las nuestras, con una determinada
tradición histórica, ética y religión se confundan. Este es un grave error que, entre otras cosas,
nos llevaría a afirmar que las personas de credos distintos a los de nuestro entorno están
equivocadas, o que los que no confiesan ningún credo religioso no son morales. Parece
evidente que todas las confesiones deben ser respetadas, puesto que parte de la libertad de
conciencia de cada individuo, un derecho humano de primera generación, pero no pueden ser
impuestas a los demás. Es claro que toda religión proclama unos determinados valores éticos,
pero la capacidad moral de los seres humanos, y la ética en particular, no se circunscribe sólo a
la religión. El mundo globalizado en el que vivimos nos muestra que no todos creemos en lo
mismo, y por ello las sociedades plurales se busca como llegar a unos mismos valores éticos
que los ciudadanos de un país determinado, sean cristianos, musulmanes, judíos, agnósticos o
ateos, puedan compartir.
Una sociedad pluralista es aquella en que los ciudadanos comparten unos mínimos morales
que les permiten disponer de una base común para ir construyendo el tipo de sociedad en que
quieren vivir. El pluralismo consiste en compartir esos mínimos morales desde los que
pensamos que es posible construir una sociedad más justa, y el respetar- precisamente desde
los mínimos compartidos- que cada cual persiga y defienda sus propios ideales de vida
personal, ideal que configuran los máximos éticos de cada ciudadano. Tales mínimos pueden
concretarse en el respeto a los derechos humanos de la primera, segunda y tercera generación,
en los valores de libertad, igualdad y solidaridad, y por último en una actitud de dialogo que
haga posible una tolerancia activa del que quiere llegar a entenderse con el otro. En la relación
clínica esto es de una enorme importancia, pues, por poner un ejemplo, sólo aquel profesional
que perciba a los demás como sujetos autónomos, igualmente capaces de dialogar sobre las
cuestiones que les afectan, cumplirá con las exigencias morales del proceso de consentimiento
informado.
Basta con leerse la Constitución Española – versión positiva de los valores- o el Código Penal –
versión negativa o punitiva -, para hacerse una idea de cuáles son los mínimos pactados en
nuestro entorno. La ética de mínimos es ética civil, y no tiene por qué superponerse a lo
recogido en el código de actuación de unos profesionales. La deontología médica se centra
básicamente en los deberes de los médicos, y toma como principio fundamental la beneficencia
o disposición del médico para hacer lo que considera que es bueno para el enfermo. La
bioética se centra más en los derechos de los pacientes, y trata de clarificar los problemas y
buscar soluciones razonables a los conflictos partiendo de la referencia moral que marca los
mínimos morales. Los códigos deontológicos son códigos profesionales, mientras que la
bioética es mucho más amplia y más cercana a la construcción de una ética civil. Por ello, los
requisitos sin los cuales no es posible la bioética son los siguientes:
Ética civil o secular, no directamente religiosa. Esto significa, como un mínimo, dos cosas:
que habrá que buscar un acuerdo moral sobre los mínimos aceptables por todos, lo que
constituye el núcleo de la ética civil de la sociedad, y que las instituciones están obligadas a
exigir el cumplimiento de esos mínimos.

Ética pluralista. Debe aceptar la diversidad de enfoque y perspectivas y tratar de conjugarlos.

Este es el procedimiento que ha originado las democracias parlamentarias. Se puede decir
que, en principio, una acción es inmoral cuando no resulta universalizable al conjunto de las
personas, o, dicho de otra manera, cuando el beneficio de unos se consigue a costa del
perjuicio de otros. Aumar los intereses particulares y no rechazar ninguno en la búsqueda del
bien común es la condición de posibilidad de la ética.

Ética autónoma. Los sistemas morales pueden ser autónomos o heterónomos. Son
heterónomos aquellos en los que la norma moral es impuesta al individuo desde afuera, bien
desde la naturaleza – ética naturalista-, o desde las conversaciones propias de cada sociedad –
ética sociológica-, o de los libros revelados –ética teológica-. Por el contrario, las éticas
autónomas consideran que el criterio de moralidad es la razón humana.

Ética racional. La racionalidad humana tiene siempre un carácter abierto y se desarrolla en

dos momentos, uno principialista o universal y otro consecuencialista o particular. La razón ética
tiene el mismo carácter y, como veremos más adelante, se desarrolla siempre a estos dos
niveles, el universal de los principios y las normas, y el particular de cada caso concreto.

Ética universal. Aspira a ir más allá de los convencionalismos morales y busca criterios y
normas universales, aunque siempre abiertas y en un proceso de revisión continua.

RAZONAMIENTO CIENTIFICO MEDICO Y RAZONAMIENTO ETICO

El objetivo primordial de la bioética no es establecer normas, como lo era el de la deontología,

sino enseñar a los profesionales a realizar juicios éticos en situaciones concretas. Ello significa
que cada problema moral debe ser sometido a un proceso analítico similar, mental y
conceptualmente, al que se utiliza para resolver un problema diagnóstico o terapéutico.
La mente humana ha seguido siempre el mismo proceso en el interno de “conocer” la realidad.
A partir de la experiencia diaria elabora teorías generales que explican la realidad
empíricamente observada, y dichas teorías se utilizan luego para analizar los casos concretos.
El primer momento corresponde a un razonamiento inductivo, mientras que el segundo es
deductivo. De hecho, cualquier manual de medicina interna no es sino un compendio de teorías
generales que se corresponden con las especies morbosas conocidas empíricamente. A modo
de ejemplo, baste recordar la aparición del SIDA y el tiempo transcurrido hasta su
categorización definitiva y como entidad nosológica independiente. Así, el objeto de estudio de
todo programa de licenciatura en medicina se haya constituido por estos principios o teorías que
el médico tendrá que aplicar ante cada paciente concreto. Es muy significativo al respecto el
hecho de que uno de los textos más clásicos en esta materia lleve por título Harrison, Principio
de Medicina Interna.
Pues bien, cada vez que un médico realiza un juicio diagnóstico o terapéutico aplica de forma
intuitiva este razonamiento. Un sencillo ejemplo permitirá verificarlo. Si tras la exploración, la
anamnesis y la petición de pruebas complementarias a un determinado paciente obtenemos
unos resultados que coinciden con lo que en un texto de medicina interna se señala como
neumonía neumocócica, se llegará a la conclusión de que el caso completo –paciente X- que se
está analizando padece esa entidad morbosa, por lo que debería tratarse con el fármaco
adecuado. Ahora bien, puede ocurrir que este paciente tenga alergia a ese fármaco,
característica que lo hace diferente de la generalidad y que obligará a realizar una excepción en
el tratamiento y a buscar otro antibiótico que, aún siendo menos eficaz, pueda emplearse sin
peligro.
De todo ello pueden extraerse importantes consecuencias. La primera es que existen teorías
generales de actuación, que son principios inducidos desde la experiencia que nos indican
como actuar en la mayoría de los casos, puesto que, en la distribución probabilística, esos
casos se encuentran bajo la campana de la curva Gauss. La segunda consecuencia es que
hay casos que no se ajustan a la norma: son las excepciones, que se establecen siempre para
casos concretos y tras evaluar sus condiciones particulares. En el ejemplo citado se realiza una
“excepción terapéutica” en virtud de las graves consecuencias que para el individuo alérgico al
fármaco tendría su administración. La tercera es que la existencia de excepciones no invalida
la norma general, pues ningún profesional dejará de tratar con el fármaco de primera elección
una neumonía neumocócica en un paciente que se ajuste al patrón general. La cuarta y última
es que no es posible el buen ejercicio técnico de la medicina si el médico no sabe actuar con
soltura en ambos niveles, el general y el particular, puesto que los dos son imprescindibles para
realizar juicios diagnósticos y terapéuticos correctos en cada uno de los casos clínicos que se
presentan en la práctica asistencial.
El proceso descrito es idéntico para la resolución de los problemas médicos y para la de los
problemas éticos (fig. 6-1) la bioética, al igual que la medicina, persigue la realización de juicios
en situaciones concretas, y, como ella, ha de tener en cuenta tanto la teoría general –en este
caso los denominados principios éticos - como las condiciones particulares del acto que se
analiza. Debido a tales condiciones habrá casos que se ajusten a los principios, y también los
habrá excepcionales, que tendrán que ser debidamente justificados. Al igual que en el campo
de la racionalidad científica, la existencia de excepciones no invalida la norma o principio, que
sigue teniendo validez normativa para el resto de los casos. La bioética, por lo tanto, no es una
ética especial sino una ética aplicada que se basa en el empleo de las leyes de la lógica
racional para la resolución de casos particulares que plantean conflictos de valores en medicina.
Ahora bien, la pregunta clave en este campo es si existe algún tipo de principios morales que
puedan considerarse absolutos, sobre todo en sociedades tan plurales como las nuestras, en
las que las creencias religiosas ya no pueden servir de único punto de fundamentación de las
normas morales. Los principios éticos, como los científicos, no son construcciones racionales y
teóricas creadas al margen de la experiencia, sino todo lo contrario. Cada sociedad histórica
delimita su contenido según los valores morales que comparten sus individuos, y se considera
que la convivencia pasa por el respeto a tales normas. Ello significa que la legitimidad de una
norma presupone una pretensión e validez universal al menos para todos los individuos que
conforman dicha sociedad. Los derechos humanos son un claro ejemplo actual, pues
constituyen la positivización jurídica de una pretensión moral relacionada con exigencias éticas
que nacen del concepto que hoy tenemos de la dignidad humana. Estas exigencias tienen un
carácter objetivo y universal, pero también histórico, pues fue necesario llegar al siglo XVIII para
que la sociedad humana descubriera los derechos de primera generación y los convirtiera en un
mínimo ético exigible a todos.
 Principios de Principios de la
Principios
medicina interna bioética

Problema
Paciente X Actos ético concreto

Consecuencias Consecuencias Consecuencias

Figura 6-1
Razonamiento científico y razonamiento ético

PRINCIPIOS DE LA BIOETICA

Los principios utilizados en bioética surgen al tomar en consideración hechos que no siempre
han sido reconocidos en la relación médico- paciente, como la legitimidad moral de todos los
sujetos que intervienen en ella, la propia historia de la profesión médica, las características de la
asistencia sanitaria actual y la exigencia ética de que todos los seres humanos deben ser
tratados con igual consideración y respecto (fig. 6-2).

Paciente
Autonomía

Beneficencia
Relación
Sanitaria

Personal sanitario Sociedad

No maleficencia Justicia
Figura 6-2
Principios éticos de la relación sanitaria
El médico tiene la obligación de no hacer daño a los enfermos y de procurar en cada situación
los medios diagnósticos y terapéuticos más adecuados, y de ahí que se les debe exigir la
máxima corrección técnica en el desarrollo de su labor. El principio ético que delimita su campo
de actuación es el de no maleficencia, principio que hace referencia a la vida biológica que el
personal sanitario tiene entre sus manos. Por consiguiente, su contenido puede definirse con
criterios universales y comunes: dada una situación X del paciente y contando con los medios
diagnósticos y, puede deducirse con una alta probabilidad de acierto la actuación que desde el
punto de vista técnico compete llevar a cabo. Este razonamiento es el que permite establecer
protocolos en los distintos servicios de cada hospital.
El segundo sujeto de esta relación es el enfermo, que aporta un principio distinto, el de
autonomía. Por autonomía se entiende la capacidad de realizar actos con conocimiento de
causa, información suficiente y en ausencia de coacción interna o externa. El paciente no
queda privado de su autonomía por el mero hecho de iniciar una relación sanitaria con el
médico, aunque así se haya creído durante siglos en la cultura occidental. Desde ella, desde su
autonomía, el ciudadano enfermo debe intervenir en el proceso para ir decidiendo
conjuntamente con el profesional que es beneficioso para él, razón por la cual hoy es
incomprensible separar la beneficencia de la autonomía y afirmar que podemos hacer el bien al
paciente –principio de beneficencia- sin contar con él y con su propio punto de vista –principio
de autonomía-. No es posible hacer el bien a los otros en contra de su voluntad. Tampoco se
puede esgrimir que los pacientes con bajo nivel cultural no entienden los dilemas de la medicina
y por ello no pueden decidir, si no que más bien habrá que explicarles detenidamente lo que les
ocurre para que, como mínimo puedan participar en el proceso de toma de decisiones sobre su
propia vida.
Por último existe un sujeto que, si bien no esta físicamente presente, interviene en toda relación
sanitaria: la sociedad. El hecho de que los sistemas sanitarios sean públicos dota a la antigua y
privada relación médico-paciente de un cariz social de gran importancia ética. Los recursos
humanos, profesionales y técnicos son generados por toda la sociedad, y los médicos tenemos
la obligación de distribuirlos de manera equitativa, así como de evitar cualquier tipo de
discriminación en su acceso por la población. Se configura así el cuarto principio ético, el de
justicia.
Lo más probable es que los principios mencionados entren en conflicto. Piénsese, a modo de
ejemplo, en el paciente que rechaza con insistencia un tratamiento que el médico cree indicado,
o en la necesidad de un medio terapéutico que no figura entre las prestaciones del sistema
sanitario. Pero además ocurre que los problemas morales son concretos y particulares,
mientras que los principios son, por definición, abstractos y generales. Esto determina que sea
necesario introducir en el razonamiento ético el momento de lo particular, ya que, por sí solo, un
sistema de principios nunca será suficiente para la relación de los conflictos.
Surge así el problema del método, que nos permite el paso de lo universal a lo particular. Todo
clínico sabe que la importancia de un buen método es tanto mayor cuanto más lo es la
incertidumbre generada por la experiencia. El enfermo es un sujeto particular, y aunque la
neumonía neumocócica sea una especie morbosa perfectamente definida en tanto que
categoría universal, al médico puede resultarle muy difícil realizar un diagnóstico concreto.
Para disminuir la incertidumbre cuenta con una valiosa herramienta metodológica, la historia
clínica, que le permite tomar decisiones racionales en el campo de la técnica. La ética, como la
medicina, decide sobre seres humanos concretos y en situaciones de incertidumbre o
probabilísticas, por lo que sería tan imprudente tomar decisiones éticas sin un método
adecuado, como efectuar un diagnóstico sin partir de una historia clínica correctamente
realizada.
Esta es la razón de que se requiera un aprendizaje en bioética, y de que cualquier programa
docente en esta disciplina deba introducir entre sus objetivos el aprendizaje de un análisis
metodológico que permita a los profesionales el manejo sistemático de los valores éticos
implicados en cada caso clínico.

EL METODO DE LA ETICA CLINICA

Desde 1970, año en que el término bioética fue utilizado por primera vez, se han diseñado más
de una docena de métodos para la resolución de los problemas éticos planteados en medicina
clínica. Aunque su objetivo es el mismo, los métodos son diferentes porque se fundan en
tradiciones históricas muy distintas.
La tradición filosófica del continente europeo siempre ha buscado principios absolutos para
fundamentar la moral, obligaciones absolutas para todos. El imperativo categórico kantiano
constituye una magnífica expresión de esta pretensión: “Obra de tal manera que trates siempre
a la humanidad, sea en tu persona sea en la de otro, como un fin y nunca sólo como un medio”.
De aquí que esta tradición sea deontologista, basada en principios, y que los métodos nacidos
de ella concedan gran importancia al momento a priori o de los principios.
Existe otra tradición, la anglosajona, que es fundamentalmente empirista, por lo que reivindica
con gran fuerza el momento de la experiencia, de lo particular. Por ello sus métodos conceden
más importancia a las consecuencias y al principio ético que hace referencia al individuo
concreto, el principio de autonomía. Esta es la razón por la que los métodos estadounidenses
intentan resolver los conflictos éticos buscando el curso de acción más adecuado, mientras que
los métodos europeos no creen que esto sea posible si previamente no se busca una
fundamentación de la ética que permita jerarquizar los principios y utilizarlos como lo que son,
obligaciones que indican cómo actuar en la mayoría de los casos y a las que sólo pueden
hacerse excepciones mediante una correcta justificación.
Es evidente que no todos los métodos son igualmente válidos para disminuir la incertidumbre en
la toma de decisiones. Un buen método de resolución de casos en el ámbito de la bioética
clínica debería cumplir los siguientes requisitos:

1. El punto de partida debe ser la historia clínica. Dado que tanto el razonamiento clínico
como el ético versan sobre particulares, es muy coherente utilizar esta herramienta
metodológica para buscar un modelo de historia en el que puedan introducirse los problemas
morales.
2. Deberá realizar una distinción clara y precisa entre hechos técnicos y valores, así como su
secuenciación cronológica. No puede iniciarse el análisis ético si previamente no se ha
realizado una clara delimitación de los problemas biológicos, del diagnóstico y del pronóstico.
En consecuencia, ambos tipos de problemas deben separarse e identificarse.
3. De la misma manera que cada problema técnico tiene su lugar y su desarrollo en la historia
clínica, cada problema moral debe ser identificado para poderlo someter al proceso analítico
ofrecido por el método.
4. Para evitar los problemas señalados en los métodos anglosajones y europeos, un buen
método debe tener presente que, al igual que ocurre en la medicina, no se pueden emitir juicios
éticos si no se trabaja al mismo tiempo en los dos niveles descritos, el racional y apriorístico de
los principios y el experiencial o particular de las consecuencias en y para cada caso.
5. Además, sería conveniente que ofreciera criterios de validez interna tales como la forma de
justificar excepciones, o la existencia de jerarquía entre los principios.

Los juicios morales, como los juicios clínicos, son empíricos y concretos, por lo que los
procedimientos para la toma de decisiones tienen que garantizar que se analicen reflexivamente
los principales factores implicados. Para ello es necesario seguir unos pasos básicos que se
detallan a continuación:

I. Revisión del caso por la persona responsable de tomar la decisión.

II. Análisis de los hechos de la historia.
- Problemas biológicos: es imprescindible conocer los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que se han realizado, y todas las alternativas posibles. Es también
fundamental conocer el pronóstico y la valoración personal que, en el caso de
adultos competentes, hace el enfermo de estos datos.
- Problemas en relación con la autonomía: se requiere analizar la información dada al
paciente, así como su capacidad para la toma de decisiones. Todo ciudadano es
competente mientras no se demuestre lo contrario
- Problemas de la relación sanitaria: hay que conocer las opiniones y la forma de
participación tanto de los profesionales de la salud implicados como del enfermo y,
en su caso, de los familiares y personas más allegadas. Es muy importante llegar a
conocer la escala de valores del paciente y cómo ésta influye en la elección de una
alternativa concreta.
- Problemas socioeconómicos: se analizarán aquí las características culturales y
económicas de la estructura familiar del paciente, como la ausencia de unos
recursos sanitarios y/o sociales que puedan ser el motivo generador o perpetuador
del conflicto.
- Problemas legales: es inexcusable el conocimiento de la legislación vigente, y su
repercusión en el caso que está siendo analizado.
III. Identificación de los problemas morales que presenta.
IV. Elección de un problema e identificación de los valores en conflicto. Una manera –no
la única- de identificar esos valores es la de ir analizando los principios de la bioética -
no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia - que funcionan como ejes
alrededor de los cuales se concentran los conflictos de valor.
V. Evaluación de los cursos de acción posibles
VI. Deliberación sobre qué curso de acción parece el óptimo. La deliberación debe
realizarse en dos tiempos. El primero considera los principios deontológicos, y el
segundo evalúa las circunstancias y consecuencias, por si éstas exigen hacer una
excepción a los principios.
- Si ese curso de acción consigue respetar los principios y valores implicados, la
acción será correcta.
- Si por el contrario ese curso de acción lesiona algún principio en función de las
consecuencias que para ese caso se seguirán, se ha escogido el mal menor.
Estamos ante una excepción, y hay obligación de justificarla y de explicitar las
 razones por las que pensamos que la aplicación del principio lesionaría la
dignidad de un ser humano.
VII. Toma de la decisión final

CONCLUSIONES. La actividad profesional del médico ha estado siempre en relación directa

con la ética, puesto que tiene en sus manos el preciado bien de la vida humana; siempre se le
ha exigido una calidad ética y unas cualidades morales en consonancia con la importancia de
su labor. Aunque la ética ha sido un elemento intrínseco de nuestra profesión no parece que
los tradicionales códigos deontológicos puedan, por sí solo, ayudarnos a tomar decisiones tan
complejas como las que plantea la medicina clínica actual.
Las posibilidades técnicas, los cambios en la relación sanitaria y la secularización imperante en
las sociedades occidentales son los motivos más inmediatos que han originado la aparición de
la Bioética. Con ella se pretende dotar al personal sanitario de los conocimientos y habilidades
necesarias para resolver este tipo de cuestiones. Este aprendizaje no es un adorno ni un lujo
dirigido a personas con especial sensibilidad por estos temas, sino un instrumento
indispensable para aprender a identificar los problemas morales en sociedades pluralistas,
desarrollar estrategias de análisis racional de dichos problemas y adquirir los conocimientos
intelectuales y las habilidades prácticas necesarias para abordarlos con tanta corrección y
destreza como los habitualmente empleados en el campo de la técnica médica.

BIBLIOGRAFIA
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