«¿Por qué me sigue

ocurriendo esto?»

6 Las conceptualizaciones
explicativas transversales

TERAPEUTA: Me alegro de volver a verte. Como parte de nuestra plani-

ficación para hoy, ¿puedes resumirme rápidamente cómo ha ido
esta última semana?
MARK: Bueno, atravesé un mal momento el sábado pasado. Estaba
por ahí con mi familia cuando, de repente, sentí que impactó
sobre mí algo así como una ola. Me sentí muy triste y muy poco
útil, un fracasado. Fue lo único que pude hacer para evitar mis
lágrimas. Mantuve la calma hasta que llegué a casa y me fui a
dormir. Eso no es normal. ¿Por qué me sigue ocurriendo esto?
Soy un desastre.
TERAPEUTA: Lamento escuchar que el sábado fue tan malo. Parece
que fue un día verdaderamente difícil. ¿Quieres que tratemos de
averiguar por qué te sucedió eso el sábado y qué podemos hacer
para ayudarte?
MARK: Ya he pasado por esto antes. Las cosas mejoran durante un
tiempo, creo que lo estoy haciendo bien y, entonces, ¡bang! De vuel-
ta al punto de partida. No es normal sentirse así sin ningún motivo.
TERAPEUTA: Quizá si conseguimos averiguar lo que provocó que te
alterases el sábado hasta tal punto podamos comprender por qué
tu estado de ánimo cayó tan rápidamente. ¿Añadimos esto a nues-
tra planificación para hoy?
MARK: Sí, porque no sé por qué mi estado de ánimo sigue fallando.
262 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Como la mayoría de clientes, Mark quiere saber por qué sigue
teniendo dificultades, sobre todo cuando la caída del estado de
ánimo parece salir de la nada. Para responder a esta pregunta,
necesitamos desplazarnos de un nivel descriptivo a un nivel expli-
cativo de la conceptualización del caso. En términos clínicos,·
Mark está tratando de comprender los precipitantes o desencade-
nantes de sus cambios de humor. Además, Mark y su terapeuta
pueden buscar aquello que mantiene o perpetúa los problemas que
presenta. Los factores de mantenimiento pueden explicar por qué
las cuestiones de Mark no remiten con el tiempo, a diferencia de
muchas preocupaciones y problemas del estado de ánimo transi-
torios. Estas conceptualizaciones explicativas transversales rela-
cionan la teoría de la TCC con la experiencia del cliente a un nivel
superior detectando .los mecanismos cognitivos y conductuales
clave que sustentan las cuestiones existentes de los clientes. Las
denominamos transversales porque Mark y su terapeuta buscarán
numerosas situaciones en las que las cuestiones existentes se acti-
ven para detectar los desencadenantes y los factores de manteni-
miento comunes.
El capítulo muestra cómo las conceptualizaciones explicativas
de los desencadenantes y de los factores de mantenimiento guían la
elección de la terapeuta de las intervenciones del tratamiento.
Como se espera que las conceptualizaciones explicativas pronosti-
quen los resultados de la intervención, estos se emplean para eva-
luar el «encaje» de las conceptualizaciones. Las intervenciones
escogidas para responder a los desencadenantes y a los factores de
.mantenimiento darán lugar idealmente a una reducción de la
angustia, uno de los resultados deseados del crisol. Las intervencio-
nes también pueden aprovechar y expandir los puntos fuertes de
Mark para que, de forma simultánea, puedan crear una mayor resi-
liencia. Si Mark logra crear resiliencia reduce el riesgo de «volver al
punto de partida» tras un período de mejoría. En este capítulo se
ponen de relieve los procesos clave de la colaboración, el empirismo
y la incorporación de los puntos fuertes del cliente.
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 263
Desarrollar conceptualizaciones transversales
Aunque la búsqueda de los factores explicativos puede producirse
de diversas maneras, en este capítulo sugerimos un proceso de cua-
tro pasos, tal y como se resumen en la figura 6.1. En primer lugar, el
cliente y la terapeuta reúnen y describen varios ejemplos de la cues-
tión existente de mayor prioridad -en el caso de Mark, el bajo estado
de ánimo-. En segundo lugar, la terapeuta explora si las experiencias
concretas del cliente encajan con los modelos de la TCC basados en
la evidencia. Esto se hace a medida que el cliente y la terapeuta bus-
can de forma colaborativa temas y elementos comunes entre los
. ejemplos recientes como una manera de detectar los desencadenan-
tes y los factores de mantenimiento. En tercer lugar, la terapeuta usa
la conceptualización explicativa obtenida en el segundo paso para
seleccionar e implementar las intervenciones terapéuticas. Por últi-
mo, en el cuarto paso, los efectos de las intervenciones se usan para
evaluar el «encaje» de la conceptualización. Se llevan a cabo las revi-
siones de la conceptualización apropiadas. El proceso es circular, y
en cada paso se proporciona feedback a fin de respaldar o alterar los
pasos prev~os.
El proceso de desarrollar conceptualizaciones explicativas·trans-
versales se fundamenta en la información empleada en las concep-
tualizaciones descriptivas. En el caso de Mark, esta información está
constituida por los modelos descriptivos ACC y de cinco partes ilus-
trados en el capítulo 5. A medida que la conceptualización avanza de
la descripción a la explicación, la terapeuta comparte los conoci-
mientos pertinentes de la teoría y la· investigación con el cliente,
sobre todo en lo que se refiere a los desencadenantes y a los factores
de mantenimiento. Las observaciones del cliente se comparan con
los modelos teóricos para ver dónde convergen y dónde divergen. Los
diálogos socráticos se emplean para ayudar al cliente a observar los
procesos personales que crean y mantienen la angustia, aun cuando
estos se ajustan a un modelo obtenido de forma teórica o empírica.
El diálogo socrático también se emplea para evaluar si los resultados
de las intervenciones terapéuticas apoyan o refutan las conceptuali-
zaciones explicativas obtenidas.
264 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 265

Conceptualización explicativa transversal del bajo estado

Paso 1 Reunir ejemplos.
de ánimo

Paso 1: Reunir ejemplos relacionados con el estado de ánimo

Resumen de los modelos apropia-
Paso 2 dos, detección de los desencade-
nantes y de los factores de
mantenimiento.
Paso 3 Seleccionar e implementar las
intervenciones.
Revisar y corregir el modelo; con-
Paso4 siderar su aplicabilidad a otras
cuestiones existentes.
Figura 6.1. Conceptualización transversal del caso.
Un proceso de cuatro pasos.
Aunque el capítulo 5 hizo hincapié en las descripciones detalladas
de las cuestiones existentes, las personas suelen experimentar algu-
na variación en estas cuestiones según el momento y el lugar. La fase
explicativa de la conceptualización de la TCC articula los factores
externos (e.g., situaciones, contexto interpersonal, refuerzos exter-
nos) e internos (e.g., cogniciones, emociones, sensaciones físicas,
refuerzos internos) relacionados con las variaciones en la experien-
cia, y los relaciona con las teorías cognitivas y conductuales. Estos
niveles de comprensión ayudan a explicar el significado personal de
los desencadenantes y los objetivos funcionales de las estrategias,
aun cuando contribuyen al mantenimiento de las dificultades (ver
capítulos 2 y 3).
deMark
Mark dio prioridad al bajo estado de ánimo y a la depresión como
la primera de las cuestiones que era preciso abordar. Su terapeuta
decidió emplear un análisis funcional para reunir ejemplos en los
que se hubiese desencadenado el bajo estado de ánimo de Mark. Se
seleccionó el enfoque ACC por su simplicidad, por la familiaridad de
Mark con él y por su énfasis en los antecedentes. Usando la situación
descrita en el primer diálogo de este capítulo, la terapeuta emplea el
diálogo socrático para descubrir los desencadenantes del abrupto
cambio de humor de Mark el sábado. El intenso cambio afectivo
manifestado por Mark sugiere que esta situación es de gran impor-
tancia para comprender su bajo estado de ánimo.
TERAPEUTA: Si examinamos el sábado con más detalle, quizá poda-
mos averiguar qué hizo que te sintieses tan mal, aparentemente
sin venir a cuento. Tratemos de descubrir qué desencadenó esta
experiencia el sábado.
MARK: No estoy seguro de lo que sucedió.
TERAPEUTA: Tal vez el modelo ACC que usamos en la última sesión nos
ayude. Recuerda que la «A» representa los antecedentes, que son
sinónimo de desencadenantes. ¿Puedes decirme qué estabas
haciendo justo antes de advertir un cambio en tu estado de ánimo?
MARK: Como dije, estábamos comprando. Pensaba que estaba bien,
y a continuación me ocurrió.
TERAPEUTA: ¿Puedes recordar dónde estabas cuando te sucedió?
MARK: Estaba haciendo cola, esperando para pagar unas lámparas
que Ciare quería.
TERAPEUTA: ¿Puedes imaginarte a ti mismo mientras hablamos de
ello?
MARK: Sí. Estaba ahí y me sentía bien. Mi hija Jessica estaba conmi-
go y bromeábamos sobre las lámparas que había elegido Ciare.
Después toqué fondo.
 LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 267
266 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

TERAPEUTA: Cuando dices que «tocaste fondo», ¿recuerdas qué provo-

có ese sentimiento? A le e
MARK: En realidad no estoy seguro (frunce el c~ño y recuerda el
momento). Era muy intenso. Parece extraño que tuviese que suce- Antecedentes _ _____.. Conductas - - -...• Consecuencias
der de ese modo (hace una pausa durante un rato). De repente
recordé que tenía una reunión de trabajo el lunes para la que no Estaba en el pueblo Pensé en todo el ¡Me sentí muy mal!
estaba preparado. Tuve una sensación de opresión en mi estóma- con Ciare y los niños, trabajo que no había
go. Unos minutos más tarde me di cuenta de que no estaba pres- esperando para pagar, hecho y en lo inútil
tando atención a mi hija y me sentí fatal, como un fracaso. cuando de repente pensé que soy. Me fui
en la reunión del lunes a casa a dormir.
TERAPEUTA: Pareces molesto ahora que lo recuerdas.
y en que no estaba
MARK: Sí, me siento mal. preparado para ella.
TERAPEUTA: Aun así, sigue con esos sentimientos un poco más para
que podamos resolver esto. ¿Qué crees que desencadenó tu caída
del estado de ánimo? Figura 6.2. Un análisis funcional ACC para el «hundimiento»
MARK: Pensar en mi trabajo otra vez. del estado de ánimo de Mark.
TERAPEUTA: De acuerdo, pensemos en ello en términos del modelo
ACC. Para el desencadenante, la «A», ¿qué deberíamos escribir?
MARK: (inclinándose para observar el papel en el que está escribiendo TERAPEUTA: Vale. Echemos un vistazo al modelo ACC que hemos
la terapeuta) Comencé a pensar en la reunión de trabajo. dibujado [figura 6.2]. Al comienzo de nuestra sesión preguntaste
TERAPEUTA: De acuerdo, entonces parece que ese fue el desencade- cuál enl. el motivo de que tu estado de ánimo cambiase tan rápi-
nante o el antecedente, así que lo escribiremos debajo de la «A». damente. Mirando este modelo, ¿qué crees que desencadenó tu
Al pensar en el efecto que tiene sobre ti, ¿qué deberíamos poner caída del estado de ánimo el sábado?
en la sección «Consecuencias»? Es es impacto que tiene en ti por MARK: Estaba pensando en el trabajo, en el mal trabajo que estoy
lo que respecta a cómo te sentiste. haciendo, y en lo inútil que soy.
MARK: Me sentí muy mal. TERAPEUTA: Recuerdo que mencionaste otra cosa. Dijiste que te sen-
TERAPEUTA: Vale, entonces pondremos: «Me sentí muy mal» debajo tiste peor al darte cuenta de que no le estabas prestando atención
de la «C». Y, ¿cuál fue tu conducta cuando te acordaste de la reu- a tu hija.
nión? ¿Qué hiciste al pensar en la reunión de trabajo? MARK: Sí, también soy inútil como padre.
MARK: Simplemente pensé que no estaba listo para la reunión, lo
Mark y su terapeuta comenzaron a abordar la primera pregunta
importante que era y, una vez más, que me sentiría inútil y que
sobre qué provocaba estos estados de ánimo que, aparentemente, sur-
no estaría a la altura de mi trabajo. Me sentía tan mal que le
gían de la nada. Mark detectó un pensamiento («Soy inútil») que le
pregunté a Ciare si podíamos irnos y me fui a casa a dormir.
vino a la mente como respuesta a la falta de preparación para la reu-
TERAPEUTA: Entonces, pensaste en que no estabas listo para la reu-
nión del lunes y a la negligencia que él mismo percibía con respecto a
nión y, a continuación, te marchaste a casa a dormir. ¿Es eso
su hija. En este ejemplo podemos ver que las reacciones a suspensa-
cierto? mientos iniciales sobre el trabajo le condujeron muy probablemente a
MARK: Sí.
 LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 269
268 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

Paso 2: Ejemplos de estados de ánimo que encajan con un modelo

esta «caída del estado de ánimo», y aún no sabemos si estas reaccio- adecuado de desencadenantes y de factores de mantenimiento
nes son típicas y comunes. Por ello, la terapeuta animó a Mark a reu-
nir otros ejemplos de experiencias angustiantes y a añadirlos a la hoja En el paso 2, la terapeuta considera si las experiencias de Mark
encajan con los modelos y ·las teorías relevantes de la TCC. Esto
siguiendo el formato ACC. Estos ejemplos pueden llevarse a cabo
implica tener la suficiente información para deducir los temas que
como una tarea o completarse de forma colaborativa durante la·
encajan potencialmente con una teoría. El acontecimiento aislado
sesión en un papel o en la pizarra. La figura 6.3 resume los ejemplos
del sábado no era suficiente para deducir las causas típicas de este
que Mark y su terapeuta reunieron. bajo estado de ánimo. Sin embargo, cuando Mark y su terapeuta
detectaron una serie de ejemplos en los que su estado de ánimo se
desplomó, pudieron revisarlos y reconocer desencadenantes y facto-
Antecedentes 1 Conductas 1 Consecuencias
res de mantenimiento comunes.
Estaba en el pueblo con Pienso en todo el Me siento muy mal.
Ciare y los niños, trabajo que no he Me siento triste y al Desencadenantes
esperando para pagar. hecho y en lo inútil que borde de las lágrimas.
soy. Hay muchas cosas que pueden desencadenar las reacciones de un
De repente pensé en la
reunión del lunes y en Me voy a casa a dormir. cliente. Como se demostró a través del modelo de cinco partes, los
que no estaba pensamientos, las emociones, las conductas, las reacciones físicas·y
preparado para ella. los acontecimientos de nuestra vida interactúan constantemente y se
influyen entre sí. Los cambios en uno o en varios de estos podrían
Cometí un error en el Dejé de trabajar,
desencade~ar el bajo estado de ánimo de Mark. Los estados de ánimo
trabajo c()n el informe busqué Qtros errores,
no acabé el fuforín.e a pueden desencadenarse internamente (como una reacción a ciertos
fim\nciero ·mensual.
tiempo. pensamientos, reacciones físicas o conductas) o externamente por
determinados tipos de acontecimientos o situaciones. Mark y su tera-
Recibí un correo Acabé de trabajar Triste, aunque también
peuta están interesados en descubrir si existe algún desencadenante
pronto. aliviado por no estar en
electrónico en el común para este bajo estado de ánimo en diferentes situaciones:
trabajo preguntándome el trabajo.
por el informe que no TERAPEUTA: Aquí tenemos unos pocos ejemplos (señalando la figura
había completado. 6.3) en los que tu estado de ánimo se ha desplomado. ¿Adviertes
Discutí con Clare. algún patrón en lo que hemos. descubierto?
En casa pensé en mi Perdido en mis
pensamientos, ignoré a MARK: Estoy un poco sorprendido. Aunque pienso que siempre estoy
último informe. Me sentí mal y triste.
Ciare. decaído, me he dado cuenta de que hay ocasiones en las que es
mucho peor que otras.
Traté de trabajar en el No lo acabé por culpa Volví a cancelar un
TERAPEUTA: ¿Qué piensas de eso?
informe por la noche. de mi falta de encuentro con John.
MARK: Bueno, supongo que está bien. Al menos no soy un desastre
concentración. Me sentí muy triste.
total todo el tiempo.
TERAPEUTA: Entonces, si no es así todo el tiempo, ¿qué crees que des-
Figura 6.3. Ejemplos de situaciones angustiantes para Mark encadena tu bajo estado de ánimo?
usando el formato ACC.
270 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
MARK: Mirando esto, está claro que me siento mal cuando pienso en
el trabajo y en lo mal que lo estoy haciendo. Y sé que pienso mucho
en ello.
TERAPEUTA: Sí; ciertamente parece que el hecho de pensar en el tra-
bajo es un desencadenante importante que hace caer tu estado de .
ánimo. ¿Cómo te sientes al ver todo esto ahora?
MARK: Bastante inútil, en realidad. Parece que cometo muchos errores.
TERAPEUTA: Puede verse así cuando prestamos atención a estas cosas.
Sin embargo, sigamos con esto y continuemos planteándonos
esta pregunta: «¿Hay algo más que desencadene los bajos estados
de ánimo?».
MARK: Bueno, está claro que el hecho de pensar en todos los errores
que cometo en el trabajo también actúa como desencadenante.
TERAPEUTA: De acuerdo, quizá necesitemos poner esto por escrito
como respuesta a la pregunta de qué desencadena tu bajo estado
de ánimo. ¿Qué puedes escribir para resumir esto?
MARK: Algo como: «Cuando pienso en los errores que cometo en el
trabajo, se desencadena mi bajo estado de ánimo».
\ /h Dentro de la cabeza del terapeuta
~~ La terapeuta de Mark advierte que su bajo estado de ánimo
P' suele desencadenarse a causa de los errores que él mismo
percibe. Desde la evaluación, la terapeuta ha mantenido que Mark
es una persona muy meticulosa. Aunque esta meticulosidad es un
punto fuerte, podría desarrollarse de manera excesiva en el caso de
Mark y llevarle a una mayor vulnerabilidad a los sentimientos de
. tristeza cuando comete errores. La terapeuta de Mark cree que
mantiene uno o más supuestos subyacentes sobre el hecho de come-
ter errores. Decide que es un buen momento para ayudar a Mark a
· que los detecte.
TERAPEUTA: Mark, ¿por qué el hecho de cometer errores es tan mo-
lesto?
MARK: No lo sé, simplemente es molesto.
TERAPEUTA: Si piensas en ello, apuesto a que tienes una buena razón.
Por ejemplo: «Si cometo un error, entonces ... » (hace una pausa
para que Mark pueda completar la frase).
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 271
MARK: Podría perder mi trabajo, perder mi casa, perderlo todo.
TERAPEUTA: Ahora puedo ver por qué estás tan molesto contigo mis-
mo. Y, yendo un poco más lejos, ¿qué significaría para ti la pérdi-
da de estas cosas? ¿Qué dirías de ti como persona?
MARK: (parece molesto y tembloroso) Sería inútil, un desperdicio de
espacio.
TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes al decirte esto a ti mismo?
MARK: Bastante triste, en realidad. No es bueno.
TERAPEUTA: Me he dado cuenta que hablar de estas cosas puede ser
complicado, así que te agradezco que me hayas contado cómo lo
ves tú. Esto ayuda a darle sentido a tus dificultades actuales, ya
que parece que crees algo así como: «Si cometo un error, significa
que soy inútil, un desperdicio de espacio», y esto está relacionado
con los sentimientos de tristeza. ¿Lo he dicho bien? ·
MARK: Así es.
En esta sesión, la terapeuta ayuda a Mark a detectar los supuestos
subyacentes sobre el hecho de cometer errores que están relacionados
con su bajo estado de ánimo. También advierte que la depresión de
Mark parece estar ligada a las creencias centrales negativas: «Soy
inútil» y: <<Soy un desperdicio de espacio». A la terapeuta de Mark
puede parecerle obvio tras varias sesiones que los errores desencade-
nan su bajo estado de ánimo. Sin embargo, los principios del descu-
brimiento guiado sugieren que el aprendizaje de Mark sería más
significativo y duradero si él mismo detectase el desencadenante en
lugar de que la terapeuta le indicase el patrón (Padesky, 1993). Una vez
que Mark reconozca que el desencadenante son los errores, su tera-
peuta podrá aprovechar la oportunidad para introducirle la teoría y la
investigación sobre la depresión que sugieren que los logros y los fra-
casos en el trabajo son desencadenantes habituales del bajo estado de
ánimo de muchas personas (Bieling, Beck y Brown, 2000). Saber que
los demás reaccionan del mismo modo podría normalizar las res-
puestas de Mark.
Al mismo tiempo, la experiencia individual de Mark se pone de
manifiesto al detectar el significado personal que tienen los errores
para él. Mark y su terapeuta han detectado los supuestos subya-
centes sobre las peligrosas consecuencias de los errores. Debido a
 LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 273
272 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

estos supuestos subyacentes y a estas creencias central~s, los errores

Antecedentes _ __.. Conductas ____.. Consecuencias
resuenan en Mark más que en ninguna otra persona, 10 quizá resue-
nan más en este punto de su vida que anteriormentf1~ Cometer erro- Pensamientos Gestiono mis tareas Experiencia de
res es un tema relacionado con su bajo estado de ánimo porque está sobre los errores en como creo que lo dominio.
asociado con el siguiente supuesto subyacente: «Si cometo un error· el trabajo. haría Peter: me
atribuyo el mérito de Me siento bien
significa que soy inútil, un desperdicio de espacio».
las cosas buenas que conmigo mismo.
Como es natural, existen muchas ocasiones en las que Mark no se suceden, y admito los
siente triste, o en las que gestiona actividades complejas sin que le errores sin quedar Siento que no soy
molesten los errores. Abogamos por que los terapeutas pregunten atrapado en ellos y sin un desastre.
también por estas experiencias, ya que las experiencias positivas aplazar mi trabajo
por miedo a cometer
revelan dimensiones adicionales a. los significados específicos de los
un error.
desencadenantes. Por ejemplo, es posible que Mark no reaccionase a
los errores de forma tan negativa si trabajase en una tarea en la que
otro compañero también se está esforzando. Son oportunidades de Figura 6.4. Un análisis funcional ACC para la resiliencia de Mark
comprender los factores que podrían modular o mejorar su bajo en el trabajo.
estado de ánimo. La comprensión recién adquirida de los temas cla-
ve debería ayudar a explicar las experiencias positivas y las negati-
vas. Además, .las experiencias positivas son oportunidades para Ejemplos positivos como este ilustran de forma útil la especifici-
conceptualizar la resiliencia de Mark. La comprensión de los proce- dad de los·desencadenantes del bajo estado de ánimo. Además, intro-
sos cognitivos y conductuales que entran en funcionamiento cuando ducen un elemento fundamental del modelo cognitivo: el mismo
Mark hace frente a las .dificultades con éxito puede servir de funda- acontecimiento puede provocar diferentes reacciones en función de
mento a la comprensión de cómo podría sentirse cuando esté bien. cómo se evalúe y se interprete. Los ejemplos positivos identifican los
Al prolongar estos procesos sucede lo mismo que con la angustia, logros que Mark puede relacionar con una visión más saludable de sí
aunque el foco se sitúa en la comprensión de la resiliencia. mismo. La comprensión de las consecuencias positivas de las res-
Por ejemplo, la terapeuta puede preguntarle a Mark por aquellas puestas resilientes puede animar a Mark a practicarlas con una
veces en las que cometió errores en el trabajo y no se quedó pensan- mayor frecuencia a fin de superar este bajo estado de ánimo. El ejem-
do en ellos después, o por aquellas ocasiones en las que persiste Y es plo de la figura 6.4 fue una experiencia de aprendizaje particular-
·capaz de realizar tareas complejas en casa. En el capítulo 5, Mark mente importante para· Mark porque comenzó a preocuparse esa
describió un día en el que su estado de ánimo había sido bueno. Dijo noche y su estado de ánimo cayó de nuevo. Ese mismo día, Mark fue
no haber estado demasiado preocupado: «Los pensamientos negati- capaz de observar las conductas que sustentaban un estado de áni-
vos no consiguieron atraparme». Su comportamiento se asemejó al mo positivo y las que desencadenaban un bajo estado de ánimo.
de su compañero Peter, a quien consideraba una persona tremenda- Poner de relieve este contraste crea disonancia y puede motivar que
mente eficaz en el trabajo. La terapeuta de Mark empleó el modelo los clientes aprendan y practiquen conductas más resilientes (McCu-
ACC para conceptualizar este ejemplo de la resiliencia de Mark ante llough, 2000).
su preocupación por los errores en el trabajo (figura 6.4).
274 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Comprender el inicio de la depresión más reciente de Mar;k
Una manera de evaluar una conceptualización expÚcativa emer-
gente consiste en ver si también representa el inicio de uno de los
problemas que presenta el cliente. El inicio de las cuestiones que pre-
senta una persona puede referirse al comienzo proximal (al momen-
to en el que se inician las cuestiones actuales) o al comienzo distal (al
momento en el que las cuestiones aparecieron por primera vez). La
conceptualización actual de su bajo estado de ánimo revela que
Mark está desencadenado por los errores porque piensa que el hecho
de cometerlos implica que es inútil. ¿Guardan similitudes los aconte-
cimientos que se han producido durante su reciente depresión y los
que tuvieron lugar durante la primera de ellas?
Como se señaló en su Cuestionario de Ayuda para la Elaboración
del Historial (apéndice 5.1), las dificultades actuales de Mark se
habían intensificado en los dos últimos años tras el nacimiento de su
segundo hijo y la muerte de su padre. Estos dos acontecimientos fue-
ron, en sí mismos, relativamente sencillos. James nació cuando su
hija Jessica ya tenía 7 años. El embarazo y el parto de Clare se habían
desarrollado sin problemas significativos. Mark pensaba que la
muerte de su padre tendría aspectos positivos, en el sentido de que lo
liberaría de problemas de salud que se remontaban en el tiempo. La
preparación para el funeral, el funeral en sí mismo y la ceremonia
conmemorativa ayudaron a Mark a asimilar la pérdida. En ese
momento, Mark dijo: «Me siento en paz con su vida y con su muerte».
Para comprender el comienzo del bajo estado de ánimo de Mark,
resulta útil explorar las consecuencias y los significados de lo que
sucedió durante los dos últimos años y las estrategias de afronta-
miento que empleó. Tras la muerte de su padre, comenzó a ver a su
madre con mayor asiduidad. Mark afirmó que esto les expuso a Ciare
y a él a su actitud crítica frecuente, una característica de la relación
con su madre que se remontaba a la infancia. Según explicó Mark,
esto evocó sus sentimientos de «inutilidad». En esta época, Mark fue
ascendido y adquirió una mayor responsabilidad en el trabajo. Mark
dijo ser reacio al ascenso, pero sentía que debía hacerlo para poder
sustentar a su familia en crecimiento. En ese momento James era un
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 275
bebé, así que Mark y Ciare dormían menos y tenían unas demandas
familiares cada vez mayores, habituales en las parejas con un nuevo
bebé. A medida que aumentaba la carga de trabajo, las obligaciones
familiares y los cuidados de su madre, Mark trató de hacer frente a
todo ello empleando estrategias de trabajo a un alto nivel y asumien-
do una mayor responsabilidad para llegar a fin de mes. Como reco-
noció en una de las primeras sesiones:
«Era insostenible. Trabajaba más y más, y sentía constante-
mente que lo que estaba haciendo no era del todo bueno. Esta-
ba preocupado por Ciare y los niños todo el tiempo. Ya sabes,
eran muy pequeños y a Clare le resultaba agotador. En oca-
siones, cuando mi madre se quedaba con nosotros, sabía que
las cosas se pondrían tensas por culpa de sus continuas críti-
cas. Permanecía despierto por la noche, dándole vueltas a lo
que había pasado durante el día, tratando de descubrir el
modo de superar todo eso. No podía encontrar una solución y
cada vez estaba más cansado; en ocasiones quería esconder-
me e hibernar».
Cometer errores y sentirse incómodo constituían el aspecto cen-
tral del comienzo de su episodio depresivo más reciente. Por ello,
Mark y su terapeuta estaban seguros de que esos eran los temas clave
que había que abordar. Aunque los errores son un desencadenante
de su bajo estado de ánimo, sus supuestos subyacentes le ayudaron a
explicar el significado y el impacto de los desencadenantes: «Si come-
to un error, entonces soy inútil». Esto parece explicar por qué los
errores desencadenan su bajo estado de ánimo. La terapeuta advier-
te que este supuesto subyacente podría tener su origen en la infancia
de Mark, cuando esta idea era congruente con su percepción de las
críticas constantes de su madre. Puesto que la revisión del inicio
reciente de la depresión de Mark es compatible con la conceptualiza-
ción emergente, él y su terapeuta volvieron a centrarse enla com-
prensión y en la superación del bajo estado de ánimo en el presente.
El siguiente paso consiste en lograr estos objetivos para descubrir lo
que mantiene su depresión, a fin de intervenir e interrumpir el ciclo
de mantenimiento.
 LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 277
276 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

MARK: Es lo que necesito ahora, escapar de este desastre.

Los factores de mantenimiento
TERAPEUTA: De acuerdo, veamos lo que podemos averiguar juntos.
Así como existen diferentes factores que pueden ~~er desencade- Mirando estos ejemplos (señalando la figura 6.3), ¿qué crees que
nantes, hay muchas maneras de mantener los problemas. Cuando los podría mantener el problema?
terapeutas de la TCC buscan los factores de mantenimiento, suelen
MARK: (observa la figura 6.3 en silencio durante un minuto) Bueno,
considerar en primer lugar los factores de refuerzo. Estos incluyen
rendirme no ayuda.
cualquier cosa que aumente una respuesta particular. El refuerzo
TERAPEUTA: ¿A qué te refieres?
puede ser positivo o negativo. El refuerzo positivo incluye los pre-
MARK: Bueno, cuando estaba comprando y mi estado de ánimo se
mios y puede ser interno (e.g., un sentimiento positivo) o externo
vino abajo me fui a casa a dormir. Eso no ayudó, ¿no crees? Qui-
(e.g., premios económicos o elogios). El refuerzo negativo hace refe-
zá no habría pasado lo mismo si me hubiese ido y me hubiese pre-
rencia a la eliminación de una circunstancia aversiva y también pue-
parado la reunión, o si el domingo le hubiese dedicado algo de
de ser interno (e.g., reducción de la angustia) o externo (e.g., la
tiempo.
eliminación de las tareas una vez que se cometen los errores).
TERAPEUTA: Esa es una muy buena observación, Mark (sonríe de
En ocasiones, de forma irónica, los métodos de afrontamiento manera alentadora). ¿Qué crees que provocó que te fueses a casa a
escogidos por una persona pueden mantener el problema. Esto es así dormir?
porque la gente suele preferir los enfoques de afrontamiento que sir- MARK: Bueno, en ese momento era mejor alejarse de la situación.
ven de refuerzo; aquellos que conducen a premios o a reducciones
Solo quería irme a casa y no pensar en ello. Me ayudó un poco en
inmediatas de la angustia. Resolver las causas profundas de la
ese momento.
angustia puede entrañar un aumento temporal del malestar. Por
TERAPEUTA: Entonces, evitar tus problemas te resultó de ayuda en ese
consiguiente, los terapeutas de la TCC detectan los costes a largo pla-
momento. Al pensar en eso ahora, ¿en qué medida crees que te
zo de los métodos de afrontamiento, así como los beneficios a corto
ayudó a largo plazo?
plazo. La terapeuta de Mark se pregunta si los métodos preferidos de
MARK: Al final fue peor, porque la presión se acumuló.
Mark para hacer frente a su bajo estado de ánimo podrían estar
TERAPEUTA: ¿Y si dibujamos una flecha entre irse a casa a dormir y no
manteniendo sus. dificultades de manera involuntaria. El siguiente
estar preparado para la reunión de trabajo, para así recordar que
diálogo ilustra el modo en que la terapeuta de Mark le ayuda a rela-
cionar su evitación con el mantenimiento del bajo estado de ánimo: la evitación puede ser algo que mantiene tus problemas?
MARK: Sí, lo veo.
TERAPEUTA: Hemos averiguado que el hecho de pensar en los errores
en el trabajo desencadena tu bajo estado de ánimo, porque equi- A continuación, la terapeuta de Mark le sugirió que revisasen los
paras la comisión de errores con tus sentimientos de inutilidad. demás ejemplos analizados anteriormente para determinar si este
Estamos creando una imagen de ti como alguien con altos niveles era un patrón habitual.
que trata de no cometer errores. Sin embargo, también te pregun-
TERAPEUTA: Mirando esta hoja (mostrando la figura 6.3 de Mark),
tas por qué tu bajo estado de ánimo no ha desaparecido y por qué
¿existen otros ejemplos en los que evitases tus problemas para
continúas sintiéndote tan triste. Creo que si averiguásemos la res-
sentirte mejor temporalmente?
puesta a esa cuestión, podríamos obtener algunas ideas sobre el
MARK: Hice lo mismo cuando recibí el correo electrónico sobre el
modo de ayudarte con tus estados de ánimo. ¿Te parece bien si
informe. En vez de solucionarlo me derrumbé y me fui a casa.
hablamos de ello ahora?
 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 279
278

Supuesto subyacente
TERAPEUTA: ¿De qué manera provocó esto un empeoramiento de tu
Si cometo un error,
estado de ánimo? significa que soy inútil.
MARK: No terminé el informe. Cuando volví al trabajo, el correo elec-
trónico seguía ahí. Entonces me sentí incluso peor.
TERAPEUTA: ¿Crees que, cuando te sientes triste, evitas muchas cosas?
MARK: Fíjate en la hoja (señalando la figura 6.3) Evito las tareas en el
trabajo, evito a John, evito muchas cosas.
TERAPEUTA: En ese caso, ¿qué podrías señalar para describir el modo
l
Pensar en los errores _ _ ___,. Triste
en el trabajo
Evitar el trabajo

en que esto te mantiene triste y evita que te sientas mejor?

MARK: Al evitar las cosas empeoro los problemas, algo que mantiene
mi estado de ánimo bajo.

Evaluar la conceptualización en relación con los modelos basados en El trabajo se acumula

la evidencia y con el «encaje»
Una vez que Mark ha tenido la oportunidad de aprender directa-
mente de su propia experiencia, la terapeuta puede aportar la teoría
y la investigación al crisol de la conceptualización. Mark puede estar
interesado en aprender que las personas con depresión suelen evitar
las actividades y desistir de ellas (Kuyken, Watkins y Beck, 2005). El
comportamiento de Mark se ajusta a la investigación que muestra
que la evitación actúa como un refuerzo negativo al proporcionar la
distancia necesaria frente a una situación angustiante (Martell et al.,
2001). Esta sencilla hipótesis se deriva de los principios operantes
clásicos en la terapia conductual (Ferster, 1973; Hayes y Follette,
1992). Por ello, las observaciones de Mark están en consonancia con
la investigación, y este conocimiento fortalece la confianza de la
terapeuta en que los modelos de la TCC para el tratamiento de la
depresión pueden ayudar a su cliente.
Mark y su terapeuta trazaron el modelo mostrado en la figura 6.5
para resumir el desencadenante y el modelo de mantenimiento ana-
lizados en esta sesión. Para probar el «encaje» de esta conceptualiza-
ción explicativa emergente, la terapeuta anima a Mark a observar
durante la siguiente semana si este bajo estado de ánimo se ve desen-
cadenado por pensamientos sobre el trabajo, o si existen otros desen-
cadenantes. Además, le aconseja que advierta la frecuencia con la
Figura 6.5. Una conceptualización sencilla para ilustrar
los desencadenantes y el mantenimiento de las dificultades
de Mark en el tr~bajo.
que emplea la evitación, y si esta parece conducir a un empeoramien-
to del estado de ánimo tras un período de alivio inmediato. Esta
prueba observacional directa de la conceptualización es importante
para comprobar el encaje de la conceptualización.
En la siguiente sesión, el análisis de las observaciones de Mark
revela que la evitación no tiene suficientemente en cuenta todas las
experiencias de Mark.
TERAPEUTA: Entonces, el miércoles te diste cuenta de que tu estado de
ánimo empeoró cuando pensaste en el trabajo por la noche. Eso
parece no encajar con la evitación. ¿Puedes contarme algo más
sobre eso?
MARK: Por lo general, cuando me siento triste en el trabajo abandono
o evito las tareas. Pero cuando estoy en casa suelo sentarme y
meditar las cosas. Reviso todos los errores que he cometido a lo
largo de ese día y pienso que soy un perdedor. Me pregunto: «¿Por
qué no puedo hacer nada bien?».

280 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
TERAPEUTA: ¿Cómo te hace sentir eso?
MARK: Fatal. Descubro tantas cosas que no he hech~iO que he hecho
mal que me siento peor y peor a medida que avanza la noche.
TERAPEUTA: Entonces, ¿qué te dice eso sobre los efectos que tiene pen-
sar en tu trabajo de esa manera?
MARK: Bueno, no parece ayudar. Sin embargo, en ocasiones parece
algo bueno que me ayuda a saber con exactitud en qué me he
equivocado.
TERAPEUTA: ¿Revisar tus errores te ayuda a evitarlos el día siguiente
o a solucionar los que recuerdas que cometiste?
MARK: En realidad no. Hace que me sienta muy mal y que comience
a pensar: «¿Qué sentido tiene esto?». Entonces acabo quedándo-
me hasta tarde viendo la televisión para distraerme. Cuando me
voy a la cama suelo dormir mal, y el día siguiente tengo menos
ganas de trabajar.
TERAPEUTA: Entonces, en tu casa sueles rumiar o repasar los errores
en tu mente. ¿Es eso cierto?
MARK: Ese soy yo.
TERAPEUTA: Y después de rumiar te sientes peor, te quedas despierto
hasta tarde viendo la televisión y duermes mal.
MARK: Así es.
TERAPEUTA: Quizá entonces deberíamos añadir las rumiaciones al
modelo que dibujamos la semana pasada (señala la figura 6.5).
¿Dónde deberíamos situar las rumiaciones?
MARK: Creo que deberían ir justo encima de la evitación. Tengo ten-
dencia a evitar o a rumiar, e incluso a hacerlo al mismo tiempo.
Ambas me hacen sentir peor.
TERAPEUTA: ¿Por qué no las escribes ahí? (Espera mientras Mark aña-
de las rumiaciones al modelo).
MARK: Creo que debería dibujar una flecha desde las rumiaciones
hasta mi bajo estado de ánimo porque, aunque mi trabajo no se
esté acumulando, las rumiaciones hacen que me sienta peor.
TERAPEUTA: Esa es una gran idea (espera mientras Mark añade la fle-
cha como se muestra en la figura 6.6). ¿Existe alguna otra forma
en que las rumiaciones puedan afectarte?
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 281
Supuesto subyacente
Si cometo un error,
si~~caqiscy/=rones~
Pensar en los errores ----IIIIJ~ Triste ----... Evitar el trabajo
en el trabajo
El trabajo se acumula
Figura 6.6. Una conceptualización de las dificultades de Mark en el
trabajo que incluye las rumiaciones como factor de mantenimiento.
MARK: ¿Qué quieres decir?
TERAPEUTA: Cuando rumiaciones, ¿eres más o menos consciente de
los errores que cometes durante el día?
MARK: Mucho más. Comienzo a pensar en todas las cosas que he
hecho mal, y luego me acuerdo de otras cosas que también he
hecho mal o que no he hecho.
TERAPEUTA: Entonces, cuando rumiaciones adviertes más errores, y
eso te hace sentir mal. Necesitamos ponerlo por escrito en el dia-
grama (espera a que Mark añada la flecha). Ahora sabemos que
tanto la evitación como las rumiaciones podrían ser motivos
importantes por los que tu depresión no mejora. ¿Qué hay del
efecto de las rumiaciones en lo que haces, en tu comportamiento?
MARK: Hacen que me entren ganas de rendirme; aumentan las pro-
babilidades de que me dé por vencido en el trabajo.
TERAPEUTA: Entonces, ¿necesitamos añadir otra flecha en el diagrama
para describir el impacto de las rumiaciones en lo que haces? (Mark
añade la flecha). Quizá no sepas esto, Mark, pero la evitación y las
rumiaciones son habituales en las personas deprimidas. Por fortuna,
hay una serie de cosas que podrían ayudarte a superar estos hábitos.
282 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 283

:········································-~~~-~~-~-~~ciones
...........................................
J~
~ ~

\ Dentro de la cabeza del terapeuta : :

--.... ~ La terapeuta de Mark recuerda la concept1alización de la ~ r fu Sentirse «bastante bien»;
P resiliencia de Mark dibujada en una sesión previa (figura ¡: e erza d' fr
l i s . utar de mi. día y pensar:
6.4). Considera que es un buen momento para recordarle a Mark ese : «Disfruto de mi trabajo y me
dibujo y para que relacione activamente estas conductas con la ¡ encuentro a gusto en él.
superación de las rumiaciones. ·
! t
:....... ~ Antecedentes - - -..~ Conductas - - -..~ Consecuencias
TERAPEUTA: Mark, la última vez e?'aminamos un día de trabajo en el
que tu estado de ánimo estuvo bastante bien (señala la figura 6.4). Pensamientos Gestiono mis tareas como Experiencia de
sobre los errores en creo que lo haría Peter: me dominio.
Dijiste: «He gestionado mis tareas como creo que lo haría Peter:
el trabajo. atribuyo el mérito de las
atribuyéndome el mérito por las cosas buenas que suceden y Me siento bien
cosas buenas que suceden,
admitiendo los errores sin quedar atrapado en ellos». ¿Cuál fue la conmigo mismo.
y admito los errores sin
consecuencia de comportarse de esta manera? quedar atrapado en ellos y Siento que no soy un
MARK: Me sentí bastante bien (la terapeuta se sienta en silencio y Mark sin aplazar mi trabajo por desastre.
reflexiona durante un momento) Ya sabes, parecía que estaba dis- miedo a cometer un error.
frutando de mi día y pensé: «Disfruto de mi trabajo y me encuen-
tro a gusto en él». Figura 6.7. Un análisis funcional Acc para la resiliencia
TERAPEUTA: De acuerdo, entonces, ¿qué consecuencia tiene esto en lo de Marken el trabajo.
que haces?
MARK: En realidad, no me paro mucho a pensarlo.
TERAPEUTA: Entonces, si no piensas en ello, ¿no hay lugar para la • «¿Cómo hiciste frente a las situaciones difíciles en el pasado?».
preocupación o para las rumiaciones? (Mark asiente) Si piensas • «¿Qué puntos fuertes, creencias o estrategias te resultaron de
en ello sin rumiar (ambos ríen), ¿cuál crees que es la consecuencia ayuda?».
que se deriva de sentirse bastante bien en el trabajo, de pensar • «¿Cómo podrían ayudarte estas experiencias a hacer frente a
que disfrutas de tu trabajo y de estar bien en tu trabajo?». esta situación?».
MARK: Bueno, hay más probabilidades de que siga haciendo las cosas • «¿Qué puntos fuertes, creencias o estrategias pueden ayudarte
bien; ya sabes, actuar un poco como Peter. ¿Debería añadir todo a hacer frente a esta situación?».
esto al diagrama? (la terapeuta asiente [ver figura 6.7]). • «¿Qué habilidades necesitas desarrollar para hacer frente a
esta situación?».
Igual que la terapeuta de Mark durante esta sesión, los terapeutas
• «¿Hay alguien que pueda ayudarte?».
pueden ayudar a los clientes a elaborar análisis funcionales de las
• «¿Qué oportunidades existen en esta situación?».
experiencias de afrontamiento resilientes en paralelo a los análisis
• «¿Qué lecciones puedes aprender?».
de los desencadenantes y de los ciclos de mantenimiento. Hacer esto
• «¿Conoces a alguien que haga frente a situaciones como esta?
lleva a que los clientes se centren en los patrones adaptativos y sugie-
¿Cómo manejaría él o ella esta situación?».
re la posibilidad de resultados altern~tivos, como se describe en el
• «¿Qué estrategias emplearía?».
capítulo 4. Los terapeutas también pueden plantear las siguientes
• «¿Qué creencias guiarían sus acciones?».
preguntas para ayudar a los clientes a conceptualizar la resiliencia:
284 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Llegados a este punto, Mark y su terapeuta han elaborado una
conceptualización explicativa que dilucida los desencadenantes y los
factores de mantenimiento de su bajo estado de ánimo. Lograron
esto reuniendo una serie de ejemplos típicos del bajo estado de áni-
mo y trabajando de forma colaborativa para descubrir los desenca- .
denantes y los factores de mantenimiento que estas situaciones
tienen en común. L·a conceptualización resultante une las experien-
cias individuales de Mark con los modelos de la TCC de la depresión
y los principios-de refuerzo procedentes de la teoría del condiciona-
miento operante. Emplearon el mismo modelo ACC para extraer las
conductas y los principios operantes que mantuvieron el bienestar y
la eficacia de Mark en el trabajo en un día en el que demostró resi-
liencia. La conceptualización de la resiliencia hace hincapié en las
conductas adaptativas fortalecedoras y en el éxito de Mark con la
inhibición de las rumiaciones. Están preparados para que las con-
ceptualizaciones explicativas de Mark cumplan su siguiente función:
fundamentar las intervenciones de la TCC.
Paso 3:· Seleccionar las intervenciones en función
de la conceptualización explicativa
La conceptualización no es suficiente, por sí sola, para mejorar el
bienestar de una persona (Chadwick et al., 2003). Generar una per-
cepción del tipo: «Ahora me comprendo más a mí mismo, pero toda-
vía no me siento mejor», no suele ser muy útil. En lugar de ello, el
propósito de la conceptualización ha de consistir en crear una com-
prensión de las cuestiones existentes, lo que facilita la selección de
las intervenciones de la TCC adecuadas. Por consiguiente, podemos
decir que un indicador lo suficientemente bueno de la conceptualiza-
ción del caso es que te dirige a intervenciones apropiadas.
La terapeuta de Mark es consciente de los excelentes materiales
de base que guían a los terapeutas en el uso de los métodos de inter-
vención y de los principios del tratamiento adecuados para la depre-
sión (Beck et al., 1979; J. S. Beck, 1995; Greenberger y Padesky, 1995;
Martell et al., 2001; Padesky y Greenberger, 1995). En vez de aplicar
estos principios y estos métodos terapéuticos de un modo estereoti-
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 285
pado, la conceptualización explicativa de Mark expone las razones
para seleccionar determinadas intervenciones de este amplio grupo.
Basándose en las conceptualizaciones mostradas en las figuras 6.6 y
6.7, Mark y su terapeuta deciden que las intervenciones que se dirigen
a sus procesos de mantenimiento de la evitación y las rumiaciones
pueden ser las más importantes para mejorar su estado de ánimo.
La activación conductual ha demostrado que ayuda a mejorar el
estado de ánimo y el funcionamiento de las personas deprimidas
(Dimidjian et al., 2006; Jacobson et al., 1996). Este tratamiento conduc-
tual se dirige de forma específica a la evitación y favorece un aumento
de las actividades· agradables y gratificantes. Los ejemplos que Mark
reunió del bajo estado de ánimo (figura 6.3) muestran que no solo evita
las tareas del trabajo, sino que también ha dejado de llevar a cabo
muchas actividades gratificantes y productivas en su vida personal.
Por ello, la primera intervención que escogió la terapeuta de Mark con-
sistió en ayudarle a planificar actividades agradables y gratificantes,
además de incluir pequeños pasos para superar la evitación.
Durante una semana, Mark anotó sus actividades en un progra-
ma de actividades (Beck et al., 1979; Greenberger y Padesky, 1995).
La revisión de este registro mostró que pasaba mucho tiempo en
casa rumiando sobre los errores relacionados con el trabajo. La con-
secuencia de este enfoque centrado en las rumiaciones fue que Mark
dejó de participar en otras actividades potencialmente más gratifi-
cantes. La terapeuta buscó de forma activa sus puntos fuertes y sus
intereses positivos para descubrir actividades que Mark pudiese con-
siderar agradables o gratificantes. La investigación minuciosa de los
puntos fuertes de Mark da sus frutos, ya que su exploración facilita
su activación conductual:
TERAPEUTA: Como señalaste, tu registro de las actividades muestra el
tiempo que pasaste rumiando sobre tus errores.
MARK: Sí, ocupan mi mente por la noche y arruinan mi vida.
TERAPEUTA: Tengo una idea sobre lo que podría ayudarte. Implica
planificar actividades alternativas, actividades gratificantes y pla-
centeras. ¿Qué piensas?
MARK: Suena bien.

286 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
TERAPEUTA: Si no pasases el tiempo rumiando, ¿podrías hacer algo
que fuese bueno para tu estado de ánimo? . ción que ha demostrado que este tipo de cambio en el enfoque de las
MARK: Bueno, supongo que depende (Mark reflexiona mientras su
terapeuta permanece en silencio). Me gustaría volver a tocar el pia-
no. No lo hago desde hace mucho tiempo.
TERAPEUTA: (se inclina hada delante, expresando interés y curiosidad)
¿De qué modo te ayudaría eso?
MARK: Me encantaba tocar. En el colegio tenía un gran talento para
ello. También era algo con lo que disfrutaba.
TERAPEUTA: (sonriendo) Eso suena muy bien. ¿Cómo crees que te sen-
tirías si pudieses volver a tocar el piano con cierta asiduidad?
MARK: Mejor, imagino.
TERAPEUTA: ¿En qué sentido? Por ejemplo, si piensas en que ese buen
día interrumpió tus rumiaciones (refiriéndose a la figura 6. 7),
¿crees que tocar el piano podría ayudarte del mismo modo?
MARK: Bueno, supongo que si tocase el piano no me culparía por el
trabajo, así que estaría bien.
TERAPEUTA: ¿Algún aspecto positivo además de la reducción de las
rumiaciones?
MARK: Bueno, solía sentirme feliz cuando tocaba el piano. En ocasio-
nes, mis hijos se sentaban junto a mí. Y, cuando dominaba una
pieza, a veces la música me transportaba.
El examen detallado de su interés en la música y de los puntos
fuertes le llevó a apuntarse a clases de piano, que le proporcionaron
un apoyo estructurado para reconstruir sus habilidades. Además de
dedicar un tiempo a tocar el piano, también planeó contactar con su
amigo John para pasar un rato juntos. Estas actividades impulsaron
el estado de ánimo de Mark, a la vez que limitaron el tiempo dispo-
nible para las rumiaciones en relación con el trabajo y, por consi-
guiente, redujeron el número de desencadenantes -por ejemplo, sus
pensamientos sobre los errores-.
Basándose en una comprensión de los desencadenantes y de los
factores de mantenimiento de Mark, durante las siguientes semanas
su terapeuta también le ayudó a cambiar el centro de atención duran-
te las rumiaciones desde la autocrítica («¿Por qué soy así?) hacia un
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 287
énfasis en la resolución de los problemas («¿Cómo podré sacar esto
adelante mañana?»). Esta última sugerencia procedía de la investiga-
rumiaciones tiene efectos beneficiosos en el estado de ánimo y en la
resolución de problemas (Nolen-Hoeksema, 2000; Watkins et al.,
2007; Watkins y Moulds, 2005).
La evitación también fue abordada cuando se animó a Mark a
recurrir a los éxitos en otras áreas de su vida en las que había demos-
trado sus puntos fuertes y una capacidad para hacer frente a tareas
complejas. Por ejemplo, Mark recordó que había ayudado a su madre
a resolver muchos asuntos financieros y legales tras la muerte de su
padre. Cuando fue interrogado, recordó que había completado estas
tareas complejas deshaciendo los problemas en pequeñas partes.
Mark empleó este principio en su vida actual para reducir su tenden-
cia a posponer las tareas. La revisión de los otros éxitos de Mark en
su casa hizo que recordase cómo había ayudado a su hija Jessica a
superar su miedo a los perros. Describió cómo la había animado a no
huir cuando veía un perro que la aterrorizaba. Este recuerdo le ani-
mó a permanecer en el trabajo y a terminar sus tareas, incluso cuan-
do experimentaba tristeza o ansiedad, del mismo modo en que él
mismo había animado a Jessica a hacer frente a su miedo.
Estas intervenciones se centran en los procesos de mantenimien-
to clave en la conceptualización transversal. Sin embargo, Mark y su
terapeuta también necesitan abordar el siguiente supuesto subyacen-
te: «Si cometo un error, significa que soy inútil». En tanto en cuanto
esta creencia permanezca latente, Mark será vulnerable a muchos
desencadenantes de su bajo estado de ánimo. Los experimentos con-
ductuales consisten, por lo general, en la decisión de demostrar los
supuestos subyacentes (Bennett-Levy et al., 2004; Padesky, 1997b,
2004) .. Por ello, la terapeuta ayudó a Mark a diseñar una serie de
experimentos conductuales para probar su suposición de que el
hecho de cometer errores quiere decir que alguien es inútil.
En el primer experimento observacional, Mark buscó de forma
activa los errores que cometían los demás compañeros de trabajo.
Este experimento le llevó a reconocer que no juzgaba a los demás
288 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
como inútiles cuando cometían errores. Además, al advertir las reac-
ciones de estas personas a los errores, Mark se dio ciuenta de que el
resto de compañeros no le daban la misma importancia a los erro-
res. Las conversaciones con su terapeuta revelaroriun supuesto sub-
yacente adicional: «Si cometo un error, entonces los demás pensarán .
mal de mí». Aunque este supuesto se ajustaba a muchos de los
comentarios de su madre en relación con los errores de Mark, Mark
observó que su mujer Ciare y sus compañeros de trabajo no eran par-
ticularmente críticos o sentenciosos con. él cuando cometía errores.
A continuación, para demostrar el supuesto alternativo de que las
demás personas no advertían o no se preocupaban demasiado por
los errores del resto de personas, Mark comenzó a cometiendo erro-
res menores de forma deliberada en presentaciones, documentos y
reuniones. Mediante esta serie de experimentos, Mark aprendió a
aceptar que los errores son una parte natural de la experiencia coti-
diana, que ello no significa que la persona es inútil, y que tampoco
conducen necesariamente a malos resultados.
Paso 4: Examinar y revisar la conceptualización del bajo estado
de ánimo
Una vez que se han escogido las intervenciones, sus efectos nos
informan de si la conceptualización resulta de utilidad. Si es así,
debería pronosticar y explicar los resultados de las intervenciones de
un modo adecuado. Por lo general, esas intervenciones deberían
resultar útiles en el alivio de la angustia del cliente. Si las interven-
ciones no son útiles o se desarrollan de formas inesperadas, la con-
ceptualización necesita ser objeto de revisión para acoger estas
experiencias.
Como se describió en la sección anterior, basándose en la concep-
tualización de Mark de los desencadenantes y los factores de mante-
nimiento para su bajo estado de ánimo, él y su terapeuta escogieron
en un primer momento intervenciones conductuales para interrum-
pir las rumiaciones sobre los errores en el trabajo, para aumentar las
actividades positivas y para superar la evitación. De manera simultá-
nea, comenzó una serie de experimentos descritos anteriormente,
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 289
diseñados para probar sus supuestos subyacentes relativos al signifi-
cado y a las consecuencias de' los errores. Como era de esperar, el
estado de ánimo de Mark mejoró a las pocas semanas de que se imple-
mentaran estas intervenciones. Por ello, Mark y su terapeuta conti-
nuaron revisando semanalmente los acontecimientos en el contexto
de la conceptualización mostrada en las figuras 6.6 y 6.7. En la terce-
ra sesión tras el comienzo de estas intervenciones, Mark desarrolló
una limitación potencial a la conceptualización:
MARK: Sé que pensar en el trabajo es un gran desencadenante para
mi bajo estado de ánimo, pero he advertido que mis enfados no
siempre se deben a las cosas que hago mal en el trabajo. Como
aquella vez el sábado -cuanto más pienso en ello, más convencido
estoy que no fue solo el trabajo lo que hizo que me sintiese triste-.
TERAPEUTA: ¿Qué otra cosa crees que provocó esta tristeza?
MARK: Bueno, estaba en la fila pensando en el trabajo y en la reunión,
en que no me la había preparado y en que era inútil, y eso hizo
que me sintiese ansioso y triste conmigo mismo. Pero lo peor de
todo es que estaba sosteniendo la mano de mi hija cuando me di
cuenta P.e que, en realidad, mi mente estaba a un millón de kiló-
metros de distancia. Ello hizo que pensase en que era un fracaso
como padre.
TERAPEUTA: Recuero que lo mencionaste. ¿Cómo te hizo sentir ese
pensamiento?
MARK: Completamente miserable (parece desanimado, abatido y sus
hombros están caídos). Ya sabes, por lo general mi padre no estu-
vo ahí para mí y para David durante nuestro crecimiento. Estaba
deprimido durante largos períodos, y en ocasiones ni siquiera
queríamos verle. Quería que mis hijos no tuviesen que pasar por
ese tipo de cosas.
TERAPEUTA: Parece importante para ti que tu bajo estado de ánimo
no interfiera en los momentos en que estás con tu familia.
MARK: Eso es.
TERAPEUTA: Entonces, además de pensar en los errores en el trabajo,
considerarte a ti mismo un fracaso como padre te entristece.
¿Tienes este sentimiento ahora? (Mark asiente). ¿Crees que es un
290 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
tipo de pensamiento independiente, o consideras que los pensa-
mientos sobre los errores y los fracasos, ya sea:P. en casa o en el
trabajo, son un tema que hace que te sientas mal?
MARK: Creo que el fracaso podría ser mi tema principal.
'TERAPEUTA: Entonces tal vez podamos dedicar algo de tiempo a revi-:
sar este tema con más detalle.
\ J ¡;; Dentro de la cabeza del terapeuta
---~ La terapeuta reconoce que la observación de Mark ofrece
P una oportunidad ideal para introducir el concepto de los
pensamientos automáticos y para enseñarle a Mark el modo de pro-
barlos mediante el Registro de Pensamientos (Beck et al., 1979;
Greenberger y Padesky, 1995). Hasta ahora, ella y Mark se habían
centrado en las conductas de mantenimiento (rumiaciones y excita-
ción) y en los supuestos subyacentes que le habían hecho vulnerable
a su bajo estado de ánimo desencadenado por los errores. Sin embar-
go, la teoría de la depresión de la TCC también destaca que los pen-
samientos negativos automáticos desempeñan un papel fundamental
en el mantenimiento de la depresión (Beck, 1976). Si Mark puede
desarrollar habilidades para detectar y probar sus pensamientos
negativos automáticos, puede ser capaz de evitar rápidas caídas del
estado de ánimo como la recién mencionada. Para añadir esta capa
de comprensión a su conceptualización, la terapeuta de Mark decide
reunir ejemplos adicionales de pensamientos automáticos.
'TERAPEUTA: Quizá podamos recopilar algunos ejemplos más de estos
pensamientos angustiantes durante la próxima semana.
MARK: Los tengo a todas horas.
'TERAPEUTA: Sería de gran utilidad que pusieses por escrito algunos
ejemplos. Déjame que te muestre una hoja del Registro de Pensa-
mientos, que creo que te servirá de ayuda. Por ahora, usemos esta
ficha de cuatro columnas. La primera describe la situación en la
que te encontrabas, quién estaba ahí y qué estabas haciendo. En la
segunda columna tienes que escribir tu(s) estado(s) de ánimo y cali-
ficar cómo te sentías en tu peor momento. Para la tercera columna
te enseñaré el modo de averiguar lo que pasaba por tu cabeza en ese
momento, para que así puedas registrarlo. A continuación, en la
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 291
cuarta columna, describiremos lo que hiciste para tratar de hacer
frente a tus sentimientos o para tratar de controlarlos. Creo que
esto quedará claro cuando rellenemos esta ficha con el ejemplo que
acabas de poner [el Registro de Pensamientos de cuatro columnas
ilustrado es una versión modificada del Registro de Pensamientos
de siete columnas presentado en Greenberger y Padesky, 1995].
MARK: De acuerdo. Estaba en la tienda comprando lámparas con
Jessica. Mi sentimiento era de tristeza. Pensé: «Soy un padre
inútil. Soy un fracaso de padre». La columna final es que me fui
a casa a dormir.
'TERAPEUTA: Vaya, veo que comprendes el proceso.
MARK: Bueno, es bastante similar al modelo ACC que ya hemos
hecho.
'TERAPEUTA: Es cierto. ¿Puedes escribir dos o tres ejemplos más como
este durante la próxima semana?
J h Dentro de la cabeza del terapeuta
p
\
e ~ La terapeuta de Mark advierte que las ideas de ser un fra-
caso y un padre inútil son similares a las relacionadas con
el hecho de cometer errores en el trabajo. Comienza a preguntarse
si estos temas representan las creencias centrales que Mark tiene
sobre sí mismo. Si esto fuese así, no sabe si estas creencias centrales
emergen únicamente cuando Mark está deprimido (en cuyo caso
podrían no requerir una intervención directa) o si impregnan su
visión de sí mismo incluso cuando se siente mejor. En este último
caso, estas creencias centrales negativas podrían hacerle particu-
larmente vulnerable a la depresión, pudiendo ser necesario que se
abordasen en la terapia en un momento posterior. Aunque latera-
peuta tiene en cuenta estos temas, no aborda directamente las
creencias centrales en esta sesion; sería prematuro habida cuenta
del conocimiento y las habilidades actuales de Mark.
Antes de revisar el modelo conceptual del bajo estado de ánimo
de Mark para incorporar sus pensamientos automáticos, él y su tera-
peuta revisaron los ejemplos que Mark había reunido durante la
semana anterior (mostrados en la figura 6.8), a fin de detectar los
temas transversales.
 LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 293
292 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

'TERAPEUTA: Veo que has sido capaz de usar esta ficha para registrar
REGISTRO DE PENSAMIENTOS
ejemplos de tus pensamientos durante esta semana pasada. Te
Situación 1 Es~a~os
ammo
de 1 Pensamf~ntos
automaticos
1 Ac~~nes
¿Que hzczste para
agradezco que lo hayas hecho. ¿Te ha resultado fácil o difícil?
MARK: Ha estado bien.
Calificación (Imágenes) manejar tus 'TERAPEUTA: Perfecto. Vamos a examinar lo que escribiste para ver si
0-100% sentimientos?
los pensamientos automáticos que recogiste nos proporcionan
En la cola en la Triste 90% Siempre estoy Lloré, me fui a casa nuevas ideas sobre lo que desencadena o mantiene tu bajo estado
tienda, pensé en pensando en otra y dormí el resto del de ánimo.
el trabajo un cosa; ni siquiera día.
sábado. .puedo prestar MARK: Bueno, es lo mismo de siempre. En muchas ocasiones mi
atención a mi hija. estado de ánimo empeora cuando pienso en el trabajo y en los
Soy un fracaso errores que he cometido allí.
como padre. TERAPEUTA: De acuerdo, entonces parece algo bastante constante.
Estaba en casa Deprimido Siempre cometo Traté de ver la ¿Has advertido algo nuevo?
.
pensando en m:i · 75% errores. televisión, pero MARK: Pensé mucho en que soy un fracaso y en que no puedo hacer
trabajo. Ya no puedo hacer seguí pensando en nada bien.
este trabajo. el trabajo~
'TERAPEUTA: Vale, veo varios pensamientos en tus ejemplos relaciona-
Me quedé despierto
dos con esta idea: «Soy un fracaso»,. «Siempre cometo errores»,
hasta tarde viendo
programas malos. «soy inútil. .. un desperdicio de espacio».
MARK: Sí, me ha sucedido en varias ocasiones.
Estaba en el Ansioso 80% Soy inútil -no he Fui a la reunión,
'TERAPEUTA:· Cuando piensas en ti mismo como un inútil y un fracaso,
trabajo y me Deprimido hecho nada desde la pero me mantuve
pidieron que semana pasada-. en silencio con ¿te llevan estos pensamientos a dejar de hacer ciertas cosas?
90%
fuera Soy un desperdicio respecto a lo que MARK: Por supuesto. ¿Qué sentido tiene hacer cosas si voy a cometer
urgentemente a de espacio. había hecho. errores y a fracasar de todos modos?
la reunión 'TERAPEUTA: Y, entonces, cuando evitas hacer cosas propias de un
semanal de Solo es cuestión de
actualización. tiempo que me padre o de un marido y cuando no llevas a cabo las tareas propias
despidan. del trabajo ¿qué efecto tiene en tus pensamientos sobre ti mismo
como alguien inútil?
En casa Ansioso 90% Es posible que haya Volví cuatro veces
preparándome dejado la cocina de para comprobarlo, MARK: Bueno, empeora las cosas. Puedo verlo. Porque cuando hago
Preocupado
para visitar a mi 90% gas encendida. y Clare lo examinó menos cosas me siento mucho más como un desperdicio de espacio.
madre. una última vez. 'TERAPEUTA: Vamos a poner por escrito estas ideas en el modelo en el
Sábado, en casa. Triste 90% Soy un padre inútil. Trabajé eil el jardín que hemos estado trabajando. ¿Qué te parece si sustituimos: «Pen-
Vi queJohn John hace mucho para distraerme. sar en el trabajo» por estos pensamientos automáticos que nos
llevaba a su hijo más de lo que jamás proporcionan más información sobre los tipos de pensamientos
Michael a jugar haré -nunca hago que surgen una y otra vez? Esto generaliza nuestro modelo a todas
al fútbol. nada con mi hija-. las situaciones, ya se trate del trabajo, de Ciare o de los niños.
Figura 6.8. Ejemplos de situaciones problemáticas reunidas MARK: Vale.
por Mark.
294 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 295

TERAPEUTA: Ahora, si queremos generalizar este modelo tanto al tra-
bajo como a casa, ¿qué deberíamos escribir en lugí¡lr de: «Evitar el
trabajo»?
MARK: ¿Evitar el trabajo, a Clare y a los niños?
TERAPEUTA: Muy bien. ¿Por qué no lo escribes en el modelo? (observa
en silencio mientras Mark pone esto por escrito). Ahora, ¿de qué
manera podemos reflejar que el pensamiento de que eres un fra-
caso te lleva a evitar hacer cosas, y que esta evitación confirma
que eres inútil y un fracaso?
MARK: (en silencio durante un minuto) Deberíamos dibujar algunas
flechas.
TERAPEUTA: ¿Por qué no lo haces? (observa mientras Mark completa el
modelo revisado mostrado en la figura 6.9) Mark, ¿te viene a la
cabeza algún trabajo anterior que hayamos hecho y que pueda
ayudarnos a comprender cómo afecta esto a tu casa?
MARK: Es lo mismo que con el trabajo, ¿no? Mi tema principal es el
fracaso. Si cometo un error o no lo hago todo bien, se demuestra
que soy inútil.
Supuestos subyacentes
Si cometo un error, significa
que soy inútil.
Proporcionar una mayor especificidad sobre los pensamientos de
Mark aclara la dimensión cognitiva de su conceptualización y lleva
a una comprensión completa de su bajo estado de ánimo. Los pen-
samientos de que es inútil y un fracaso contribuyen a su evitación. A
su vez, la evitación mantiene estos pensamientos, proporcionando
pruebas de que no está siendo responsable en el trabajo o en casa.
De forma similar, el papel de las rumiaciones en el mantenimiento
de sus problemas es evidente. La terapeuta de Mark sospecha que
existe un supuesto subyacente que impulsa las rumiaciones y que
está en la línea de: «Si quiero que me consideren una persona com-
petente, debo de hacerlo todo bien», o: «Si no lo hago todo bien, me
considerarán un incompetente». Estos supuestos subyacentes
podrían explicar por qué revisa los acontecimientos del día en su
mente y por qué se centra en los errores o en los lapsus que, de otro
modo, pasarían inadvertidos. De forma similar, la terapeuta siente
curiosidad por las opiniones que Mark tiene de su padre, ya que pue-
den ser relevantes para la comprensió.n de las preocupaciones de
Mark en lo concerniente a ser un buen padre. Decide desarrollar
estos puntos en una sesión posterior ya que apenas le queda tiempo
en la sesión .actual.
En este punto; la terapeuta no sabe si Mark es realista en sus
interpretaciones. Si el examen de las pruebas respalda las conclusio-

1 Rumiaciones nes de Mark de que es un mal padre, un mal marido y un mal traba-

1\
Pensamientos jador, la terapia se centrará en mejorar sus contribuciones. Por otro
automáticos lado, si los pensamientos de Mark son malinterpretaciones excesiva-
mente críticas de su rendimiento, él y su terapeuta podrían trabajar

Soy un fracaso. -----a.• Triste _ _ __.. Evitar el trabajo, a los

para desarrollar autoevaluaciones más equilibradas. En cualquier
caso, una vez que detecten los pensamientos específicos, Mark y su
niños y a Ciare
terapeuta podrán examinar la relación entre los pensamientos y los
Siempre cometo errores.
Soy inútil.
+.,.-----------=:::::-
No hago nada
1 patrones conductuales que le atrapan en un ciclo perjudicial de auto-
crítica y evitación.
Soy un desperdicio de espacio . .L------------- El papel central de los pensamientos autocríticas de Mark encaja
con la teoría de Beck (Beck, 1976) y con la investigación, que mues-
Figura 6.9. Incorporación de los pensamientos automáticos
tran que una opinión negativa de uno mismo es una característica
centrales al modelo de Mark de los desencadenantes y los factores
clave del pensamiento depresivo (Clark et al., 1999). La terapeuta
de mantenimiento para el bajo estado de ánimo.
296 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
puede contribuir a que Mark aprenda a evaluar sus pensamientos
automáticos negativos recurriendo a la gran cantid~d de literatura
diseñada para ayudar a que los terapeutas (Beck ~tal., 1979; J. S.
Beck, 1995; Padesky y Greenberger, 1995) y los clientes (Burns, 1989;
Greenberger y Padesky, 1995) usen con éxito el Registro de Pensa-
mientos y los experimentos conductuales con este fin. El objetivo de
estas intervenciones consiste en ayudar a que el cliente desarrolle
explicaciones de la experiencia que representen todos los aspectos de
la misma, tanto los positivos como los negativos. Si la conceptualiza-
ción actual es correcta, los pensamientos logrados mediante el Regis-
tro de Pensamientos y los experimentos conductuales -que serán
más equilibrados-llevarán a Mark a experimentar un estado de áni-
mo mejorado y respuestas de afrontamiento más funcionales frente
a los. errores y las deficiencias.
Cuando las personas hacen frente a las dificultades de forma
resiliente tienden a interpretar los acontecimientos de forma positi-
va, incluidos los eventos desafiantes. Los clientes no suelen ser cons-
cientes de esos pensamientos automáticos positivos. Las
conceptualizaciones de la resiliencia traen a la conciencia estos ses-
gos interpretativos para que los clientes dispongan de respuestas
alternativas durante los momentos desafiantes. La terapeuta puede
permanecer alerta a los momentos en que los pensamientos automá-
ticos de Mark contribuyen a su resiliencia. Como ocurrió el día en el
que su estado de ánimo se mantuvo firme durante toda la jornada de
trabajo, Mark es capaz de detectar los pensamientos automáticos
positivos cuando se le solicite.
La conceptualización explicativa revisada de Mark añadió un
nuevo grupo de intervenciones al plan de tratamiento. Durante las
siguientes semanas, Mark tomó una mayor conciencia de su frecuen-
te actitud autocrítica. Con la ayuda del manual El control de tu estado
de ánimo (Greenberger y Padesky, 1995), la terapeuta enseñó a Mark
a emplear los registros del pensamiento para poner a prueba sus
autoevaluaciones -que era «inútil», «Un fracaSO» y un «desperdicio
de espacio»-. Cuando observó los datos de la semana, Mark advirtió
que su autocondena global no había tenido en cuenta muchas cosas
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 297
positivas que había hecho en el trabajo y en casa. A medida que Mark
desarrolló habilidades para probar sus pensamientos negativos, su
estado de ánimo mejoró considerablemente. Los resultados de estas
intervenciones ayudaron a Mark y a su terapeuta a evaluar el «enca-
je» de la conceptualización revisada. Su respuesta positiva a las
intervenciones cognitivas dirigidas contra los pensamientos críticos
automáticos prestó un firme apoyo a la conceptualización explicati-
va de la figura 6.9.
El análisis de uno de los registros de pensamientos de Mark le lle-
vó a pensar en la primera vez que se manifestó su bajo estado de áni-
mo, durante su adolescencia. La terapeuta escuchó con interés la
descripción de Mark de este primer episodio de depresión para ver si
su conceptualización actual encajaba también con sus experiencias
durante esa época. Mark habló de cuando tenía 17 años, período
durante el cual se-preparaba para los exámenes. Su madre estaba
preocupada por los problemas de saluq de su padre, así que Mark
trató de organizar su programa de estudio por su cuenta. Cuando
suspendió varios de los exámenes, su propia decepción se vio exacer-
bada por la crítica de su madre. La respuesta de ella contribuyó a su
creciente sensación de ·desesperanza.
Mark comenzó a considerarse una persona inútil e impotente.
Estas creencias se fortalecieron a medida que aumentaba su desáni-
mo. Tuvo dificultades para recuperarse o incluso para hacer los
deberes y las actividades cotidianas. Pasaron varios meses hasta que
logró reintegrarse académica y socialmente. La primera experiencia
de Mark con la depresión coincide con los temas, los desencadenan-
tes y los factores de mantenimiento evidentes en la conceptualiza-
ción transversal de su depresión actual. Esto respalda vigorosamente
la idea de la importancia que tienen estos temas. El capítulo 7 exami-
na cómo las bases históricas de la depresión de Mark pueden confor-
mar una conceptualización explicativa longitudinal para ayudar a
Mark a trabajar de forma más proactiva con los factores predispo-
nentes y protectores, a fin de asegurar su salud mental permanente y
crear resiliencia.
298
CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Hasta ahora, este capítulo ha puesto de manifiesto cómo Mark y
su terapeuta détectaron los desencadenantes y los fqttores de mante-
nimiento para elaborar conceptualizaciones explidativas de su bajo
estado de ánimo y para crear resiliencia en los días en los que su
estado de ánimo es firme. Sin embargo, es evidente que a Mark le ·
inquietan profundamente las «preocupaciones», sobre todo las que
están relacionadas con su comportamiento revisor y con el miedo a
contraer el VIH. Por esta razón, Mark y su terapeuta siguieron los
mismos cuatro pasos para desarrollar conceptualizaciones explicati-
vas para estas cuestiones adicionales.
Una conceptualización explicativa de las preocupaciones
obsesivas
Paso 1: Reunir ejemplos de las preocupaciones obsesivas
La lista de las cuestiones existentes establecía como prioritarios
tres conjuntos de preocupaciones obsesivas: la preocupación por
haberse olvidado de cerrar las puertas o de apagar la cocina de gas
o las luces, las rumiaciones sobre los errores en el trabajo, y la
preocupación por la salud que se centraba en el miedo a contraer el
VIH. Estas preocupaciones aparecieron también en los registros de
pensamientos de Mark, como se señaló anteriormente en este capí-
tulo (figura6.8). Mark plantea estas cuestiones en una de las sesio-
nes de la terapia.
MARK: Mi estado de ánimo parece estar mejorando. Esperaba que
hoy pudiésemos hablar de mis preocupaciones, como mi miedo a
contraer el VIH o mi manía de revisarlo todo antes de salir de
casa.
TERAPEUTA: Creo que es una buena idea. He visto que uno de los regis-
tros de pensamientos que trajiste incluye una de esas experien-
cias. ¿Te parece bien si comenzamos por este punto? (señala el
cuarto ejemplo del registro de pensamientos de la figura 6.8)
MARK: Sí, es un buen ejemplo. Estábamos preparándonos para salir
de casa y visitar a mi madre. Organizar a los niños y todas sus
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 299
cosas puede ser una locura. Ciare me pidió que les pusiese sus
zapatos y que le ayudase a recordar todo lo que teníamos que lle-
var con nosotros. Todo era un poco caótico y me estresé. Estaba
cerrando la casa y pensé que había dejado la cocina de gas encen-
dida, así que volví para comprobarlo y vi que todo estaba bien.
Pero cada vez que iba a cerrar volvía a tener el pensamiento de
que el gas podía estar encendido y, a pesar de que ya lo había
comprobado, tenía que volver a hacerlo. Estuve así cerca de 10
minutos, así que Ciare salió del coche para ver qué pasaba. Al
final le pedí que lo comprobase mientras yo iba al coche con los
niños.
TERAPEUTA: ¿Es este un ejemplo habitual de lo que te sucede?
MARK: Sí,. por lo general son la cocina de gas y las luces, pero a veces
pueden ser las cerraduras de la puerta, los electrodomésticos o el
grifo. Me quedo bloqueado revisándolos una y otra vez.
TERAPEUTA: Veamos si podemos averiguar lo que provoca que te que-
des atascado y si encontramos el modo de salir de ello. Empece-
mos por el principio. Dijiste que estabas un poco estresado al
cerrar 1~ puerta y que pensaste que el gas podía estar conectado.
¿Cuál dirías que fue el desencadenante?
MARK: Irme de casa, aunque también puede ser el hecho de cerrar
con llave por la noche.
TERAPEUTA: ¿Tienes estas preocupaciones en algún otro momento?
MARK: En realidad me sucede en ocasiones, incluso cuando estoy
sentado en casa.
TERAPEUTA: ¿Qué te dice eso acerca del desencadenante?
MARK: Tal vez no sea tanto el momento del día o la situación, sino
que, cuando un determinado pensamiento atraviesa mi mente,
comienzo a preocuparme por si la cocina de gas o las luces están
encendidas.
TERAPEUTA: De acuerdo, entonces el desencadenante habitual parece
ser un pensamiento de que la cocina de gas o las luces están
encendidas. Pongamos eso por escrito. Dime, ese día en el que tú
y tu familia estabais saliendo de casa, ¿qué temías que podía
haber pasado si la cocina de gas hubiese estado encendida?

300 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
\ J ¡;; Dentro de la cabeza del terapeuta
1:# e ~
La terapeuta de Mark examina aquí si estos eran pensa-
mientos intrusivos característicos del TOC. Si fuese así, la
terapeuta podría esperar que Mark asumiese la responsabilidad y
que necesitase tener el control (Frost et al., 1997).
MARK: El gas se acumularía en la cocina. Con una simple chispa,
¡boom! Nuestra casa se quemaría.
TERAPEUTA: Cuando piensas esto, ¿tienes una imagen en tu mente de
este acontecimiento?
MARK: Sí, exacto (le alivia sentirse comprendido). En mi mente vi la
explosión y, a continuación, la casa en llamas.
TERAPEUTA: Ahora comprendo por qué estabas tan preocupado.
Escribamos esto eri un diagrama. Tuviste el pensamiento de que
la cocina de gas podía estar encendida y después una imagen de
una explosión y de la casa en llamas. Esto hizo que te sintieses
muy ansioso y que te preocupases. ¿Qué hiciste entonces?
MARK: Volví a casa y comprobé la cocina de gas.
TERAPEUTA: Y después de haber hecho la revisión, ¿cómo te sentiste?
MARK: Mejor, pero cada vez que salía de casa tenía la misma sensa-
ción de que el gas podía estar conectado, y eso que acababa de
revisarlo. Si después de haberlo comprobado se hubiese quemado
la casa me habría sentido culpable porque, pese a la revisión,
habría sucedido. Así que las revisiones parecían empeorar las
cosas. Cada vez que quería salir de casa, tenía que volver y revisar
la cocina de gas. Estaba enloqueciendo.
\ J ¡;; Dentro de la cabeza del terapeuta
.....__ ~ Los pensamientos de Mark parecen característicos del
P TOC. La terapeuta advierte también la visión que Mark
tiene de sí mismo como un loco y aprovecha la oportunidad para
introducir información sobre el TOC que le ayude a normalizar sus
experiencias.
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 301
TERAPEUTA: Puedo ver por qué te pareció una locura. En realidad,
todos hemos tenido en alguna ocasión pensamientos que no tie-
nen sentido, pensamientos de los que no podemos deshacernos.
Los terapeutas los denominamos «pensamientos intrusivos». Las
investigaciones han demostrado que todos tenemos pensamien-
tos intrusivos de vez en cuando.
MARK: No sabía que Clare tuviese pensamientos como estos.
TERAPEUTA: Sus pensamientos intrusivos pueden ser diferentes de los
tuyos. La mayoría de las veces no suponen un problema para la
mayor parte de la gente. Como cuando no podemos parar de pen-
sar en todas las cosas que tenemos que hacer el día siguiente.
MARK: Sin embargo, preocuparse por la cocina de gas y las luces
incluso después de haberlas revisado varias veces resulta extraño.
TERAPEUTA: Cuando sigues revisando las cosas y no puedes sacarte
este tipo de pensamientos intrusivos de tu mente, es posible que
estemos ante lo que denominamos trastorno obsesivo-compulsi-
vo, o TOC. ¿Has oído hablar de ello?·
MARK: Leí algo en Intemet cuando trataba de averiguar lo que me
pasaba. Parecía que fuese mi caso. ¿Puedes ayudarme con eso?
La página weh decía que podía tratarse.
TERAPEUTA: Sí, así es. Para comenzar, déjame que te cuente cómo
entendemos el TOC y que veamos si encaja con tu experiencia. La
primera idea importante es.que hay un pensamiento que atravie-
sa nuestras mentes y desencadena la angustia. Suelen ser pensa-
mientos desagradables y no deseados que denominamos
pensamientos intrusivos. El tuyo suele ser que la cocina de gas
está encendida. ¿Es eso cierto?
MARK: Sí, la mayoría de días.
TERAPEUTA: He puesto por escrito este pensamiento intrusivo [figura
6.10]. Como dije antes, todo el mundo tiene este tipo de pensa-
mientos, pero solo algunas personas están angustiadas por ellos.
El sentido que tú le das a estos pensamientos parece determinar
lo angustiante que te resultan. Dijiste que tenías miedo de que
hubiese una explosión, de que la casa se quemase y de que fuese
por tu culpa. ¿Lo he dicho bien?
 LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 303
302 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

Como ha quedado demostrado en este diálogo, las conceptualiza-

Pensamiento intrusivo:
«La cocina de gas pod:DÍa estar encendida».
ciones explicativas pueden desarrollarse con facilidad. A medida que la
terapeuta reúne ejemplos de las preocupaciones obsesivas de Mark,
parece aflorar la existencia de una estrecha coincidencia con el diag-

1 nóstico del TOC; diagnóstico para el cual existen teorías basadas en

pruebas empíricas. Por ello, la terapeuta le ofrece información sobre el
TOC y le plantea preguntas de sondeo para evaluar si los aspectos cog-
nitivos esperados del TOC (e.g., responsabilidad) encajan en su expe-
Revisión
Volver y comprobar la cocina de gas.
.. riencia. Este examen lleva a Mark y a su terapeuta a considerar
provisionalmente que sus preocupaciones por la cocina de gas podrían
cumplir los criterios del TOC. Antes de esta sesión, la terapeuta ya
había tomado nota de ejemplos -en la información que Mark propor-

/
cionó en la evaluación y en su registro de pensamientos- que se ajusta-
ban al patrón del TOC. Por eso, en lugar de reunir ejemplos adicionales
Ansioso en esta sesión, la terapeuta de Mark avanzó directamente a la búsque-
da de los desencadenantes y de los factores de mantenimiento.
Figura 6.10. Un modelo de las preocupaciones
obsesivo-compulsivas de Mark. Paso 2: Detectar los desencadenantes y los factores de manteni-
miento de las preocupaciones obsesivas
MARK: Sí. Sería horrible. TERAPEUTA: Dices que el hecho de comprobar la cocina de gas te
TERAPEUTA: Déjame que añada esa información a nuestro modelo resulta de ayuda, pero también que empeora las cosas, porque si
(añade esta información a la figura 6.10). ¿Qué opinas de esto has-
sucediese algo después de la revisión te sentirías más culpable.
ta ahora? Pongamos eso por escrito, ya que nos ayudará a comprender la
MARK: Sí,- esa es mi situación. Sería terrible que la casa se quemase
reacción que tuviste frente a este pensamiento intrusivo. ¿Crees
por mi culpa. que tus acciones tienen algún tipo de impacto en el mantenimien-
to de este problema?
\ / ~ Dentro de la cabeza del terapeuta MARK: Bueno, sé que cuanto más lo compruebo, peor me siento, pero
~ ~. La terapeuta advierte aquí que Mar~ vue~ve a hablar de creo que tengo que hacer la revisión.
P . su responsabilidad, que es un tema Identificado como TERAPEUTA: Entonces, para demostrar que esta comprobación ayuda
fundamental en el TOC (Frost et al., 1997).
y empeora las cosas al mismo tiempo, podemos dibujar una fle-
cha que indique que haces estas revisiones cuando te sientes
TERAPEUTA: Seguro que sí. Desde tu punto de vista, ¿cuálseriala peor ansioso, y otra flecha que señale que cuantas más comprobacio-
parte? nes haces, más culpable te sientes. ¿Es eso cierto?
MARK: Que mis hijos no tuviesen un hogar y que no tuviésemos un MARK: Sí, si hago la comprobación y después sucede algo malo hace
lugar en el que vivir. La gente pensaría que soy un incompetente que me sienta incluso peor.
por no haber comprobado que la cocina de gas estaba apagada.

304 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
TERAPEUTA: Dijiste que al final le pediste a Clare que lo revisara ella.
¿Es así?
MARK: Sí, si lo comprueba ella por última vez, entonces me siento
bien.
TERAPEUTA: ¿De qué manera te ayuda eso?
MARK: Bueno, en realidad es extraño, porque no estoy seguro de que
haga la revisión. Es una persona bastante relajada. Pero me ayu-
da porque entonces, si ocurriese algo, no sería por mi culpa.
\ /h Dentro de la cabeza del terapeuta ·.
--¡# e ~ Aquí emerge de nuevo la cuestión fundamental de la res-
ponsabilidad, reforzando la selección del modelo específico
del TOC.
TERAPEUTA: Parece que ia noción de la culpabilidad y la responsabili-
dad resulta fundamental. ¿Por qué es importante para ti que no
sea culpa tuya?
MARK: Bueno, como padre, como hombre de la casa, es mi responsa-
bilidad asegurarme que todos están a salvo. Soy el responsable.
TERAPEUTA: Es útil saber eso. Al examinar tu bajo estado de ánimo
descubrimos que algunos comportamientos como la evitación y
las rumiaciones podían hacer que un problema persistiese aun
cuando parecía estar ayudándote a corto plazo. En este ejemplo
de las comprobaciones, ¿crees que alguna de tus conductas puede
ayudarnos a comprender lo que mantiene esta preocupación?
MARK: (parece interesado) Creo que hay dos cosas fundamentales. La
primera es que vuelvo a hacer las revisiones una y otra vez, algo
que no ayuda. Sucedelo mismo con mis rumiaciones sobre el tra-
bajo. Cuantas más revisiones hago, más probabilidades hay de
que encuentre cosas que están mal. La otra cosa es que trato de
evitar ser el último en salir de la casa. Intento que Ciare salga des-
pués que yo. De nuevo vuelve a aparecer la palabra «evitar». Tam-
bién lo hago aquí.
TERAPEUTA: Estas son observaciones útiles. Escribamos en nuestro
modelo todas las formas en las que has tratado de manejar esta
experiencia (Mark y su terapeuta elaboran la figura 6.11).
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 305
Esta creciente comprensión del TOC de Mark identifica el des-
encadenante como un pensamiento intrusivo normal: «La cocina
de gas está encendida», que concuerda con sus supuestos subya-
centes sobre la responsabilidad. Su ansiedad se mantiene a causa
de los pasos que da para reducir su ansiedad. Mientras que las
rumiaciones y la evitación mantienen el bajo estado de ánimo de
Mark, los comportamientos revisores y la evitación de la responsa-
bilidad parecen mantener su TOC. Para tratar el TOC, es vital reca-
bar todos los comportamientos que contribuyen a neutralizar la
ansiedad. Estos pueden ser comportamientos compulsivos eviden-
tes y, asimismo, comportamientos encubiertos tales como los ritua-
les mentales. Por lo general, el tratamiento solo es eficaz cuando se
detienen todos los comportamientos de mantenimiento (Abra-
mowitz, 1997; Emmelkamp et al., 1988; van Oppen et al., 1995;
Salkovskis, 1999).
Es común en la mayoría de modelos qe la TCC del TOC la idea
de que la persona experimenta un pensamiento intrusivo con una
determinada repercusión personal que provoca altos niveles de
angustia (Frost et al., 1997). Esto da lugar a la ansiedad. Se motiva
a la persona para que reduzca la angustia y la «neutralice» (van
Oppen y Arntz, 1994). Este proceso de neutralización de la ansie-
dad, si se repite, se expresa en forma de obsesiones. Por lo tanto, la
terapeuta puede comparar las experiencias de Mark con un modelo
teórico muy específico.
La conceptualización resultante ayuda a que Mark comprenda
que sus supuestos sobre la responsabilidad constituyen la esencia
del problema, al igual que sus comportamientos de mantenimiento
(revisiones y evitación). A medida que se aclaran sus comporta-
mientos evitativos (ver sección inferior de la figura 6.11), la ansiedad
de Mark está más vinculada a la idea de que es el responsable y el
culpable del temor a que tu casa se queme. Su ansiedad se reduciría
si Ciare fuese la responsable -del desastre. Esta conceptualización
encaja con los modelos cognitivo-conductuales del TOC (Emme-
lkamp et al., 1988; van Oppen et al., 1995).

306 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Pensamiento intrusivo:
/
«La cocina de gas podría estar encendida».
~·
Revisar
Volver y comprobar la cocina de gas.
t~
Ansioso
l
Evitación: .....t-------t~..~/
Pedirle a Clare que haga una revisión.
Evitar ser el último en salir de casa.
Figura 6.11. Un modelo elaborado de las preocupaciones
del TOC de Mark.
Paso 3: Seleccionar las intervenciones basándose en la concep-
tualización explicativa de las preocupaciones obsesivas
Mark comprueba repetidamente la cocina de gas, la cerradura de
las puertas, las luces, los electrodomésticos y los grifos. Una vez más,
la terapeuta de Mark añade al crisol el conocimiento de la teoría y la
investigación accediendo a los trabajos de investigación sobre los tra-
tamientos efectivos para el TOC y sobre los métodos específicos de
intervención para las preocupaciones del TOC (Abramowitz, 1997).
La integración de las experiencias personales de Mark con la teoría
de la TCC y la investigación guiaron a la terapeuta a tres áreas vitales
de intervención: (1) los pensamientos intrusivos, (2) una idea exage-
rada de la responsabilidad, y (3) los· comportamientos de manteni-
miento de las revisiones y la evitación. La naturaleza de estas
intervenciones se describe brevemente aquí.
El objetivo del tratamiento del TOC no consiste en detener los pen-
samientos intrusivos, sino en reconocer que son fenómenos normales
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 307
agravados por los intentos por controlarlos. La literatura del trata-
miento del TOC destaca la importancia de obtener y examinar cada
comportamiento que se produce en respuesta a los pensamientos
intrusivos. Las personas adoptan una variedad de conductas que bus-
can seguridad y que pueden ir desde comportamientos evidentes _
como obsesiones por las revisiones o por la limpieza- hasta
comportamientos más discretos y casi imperceptibles -como no
tocar el pomo de la puerta de la terapeuta al acercarse a su despacho
(para evitar la contaminación)-, o hasta neutralizaciones mentales 0
encubiertas -como contar o tener pensamientos positivos-. Como las
personas con TOC creen que estas respuestas pueden ayudar a preve-
nir la temida catástrofe, cada una de ellas debe detectarse y añadirse
a la conceptualización. Una parte importante del tratamiento consis-
te en detener todos los comportamientos de mantenimiento para
aprender que el resultado temido no se producirá en ausencia de
estos comportamientos seguros. Además, el cliente aprende a aceptar
Y a hacer frente a una cantidad razonable de responsabilidad cuando
se producen estos fatales hechos. La te~apeuta de Mark decidió que
su comportamiento «revisor» era adecuado para las intervenciones
de la TCC habituales para el TOC, incluidas la formación con respec-
to al modelo de la TCC, la prevención de la exposición y la respuesta,
Y las evaluaciones cognitivas de las creencias sobre la responsabili-
dad (van Oppen y Arntz, 1994).
La primera etapa de esta terapia era normalizar la existencia de
los pensamientos intrusivos de Mark. Aunque las listas de pensamien-
tos intrusivos y los materiales de auto ayuda pueden contribuir. a la
normalización de estas experiencias, resulta mucho más convincente
que el cliente descubra por sí mismo que estos pensamientos son
habituales y pueden experimentarse en ausencia de angustia. Por esta
razón, Mark y su terapeuta elaboraron una «encuesta» en la que Mark
preguntaba a conocidos suyos si habían experimentado pensamien-
tos intrusivos en alguna ocasión. Esta tarea aprovechó un punto fuer-
te de Mark: el hecho de tener una familia y unos amigos cercanos y
comprensivos. Como se describe a continuación, los resultados de
esta intervención redujeron la angustia de Mark y aumentaron la uti-
lidad de la conceptualización del caso:
308 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
TERAPEUTA: Gracias por contarme cómo te has idocencontrando.
¿Qué te gustaría incluir en el orden del día de hoy?
MARK: Bueno, me gustaría que supieses lo que he averiguado a partir
de la encuesta. . · ta no es el pensamiento en sí mismo, sino mi reacción frente a él.
TERAPEUTA: Tengo curiosidad por escucharlo (lo incluye en la agenda).
¿Comenzamos? (Mark asiente con entusiasmo) Cuéntamelo que
has descubierto.
MARK: Aunque la semana pasada me diste una lista de pensamientos
intrusivos que habían manifestado otras personas, no estaba del
todo seguro de si las personas que conozco tenían esta clase de
pensamientos. Así que acordamos que preguntaría a· gente en
quien confío si alguna vez habían tenido pensamientos extraños
o inusuales.
TERAPEUTA: Lo recuerdo. ¿Qué has aprendido?
MARK: Bueno, me sentía algo avergonzado, pero le pregunté a Ciare
y a mi amigo John.
TERAPEUTA: ¡Me alegro por ti! ¿Qué has descubierto?
MARK: Bueno, me llevé una gran sorpresa. Nunca pensé que Ciare
habría tenido este tipo de pensamientos, pero me dijo que cuando
Jessica era muy pequeña, en ocasiones pensaba que soltaba el
carro en una colina y que J es sic a se estrellaba. Le preocupaba
que ese pensamiento reflejase su deseo de que sucediese, así que
solía atar una correa de la muñeca al carro para que no pudiese
irse rodando. No sabía que había tenido ese pensamiento.
TERAPEUTA: Se parece a algunos de tus pensamientos.
MARK: Sí. Y después John me dijo que en ocasiones se le metía en la
cabeza la idea de decir algo realmente grosero en la iglesia, espe-
cialmente cuando esta estaba en silencio. Es una persona muy
religiosa, así que me sorprendió que pensase eso. Dijo que trataba
de no pensar en ello y que rezaba cuando el pensamiento se inten-
sificaba.
TERAPEUTA: Estoy muy impresionada con lo que has descubierto.
¿Qué te parece todo esto?
MARK: Bueno, es lo que hemos comentado. Los pensamientos extra-
ños parecen algo habitual, pero lo que le preocupa a una persona
puede no preocuparle a otra. Yo no estaría preocupado por el
· hecho d~ ·pqqe:r de;cir algo en la iglesia, por ejemplo.
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 309
TERAPEUTA: ¿Cómo encaja eso con nuestra comprensión de tus difi-
cultades?
MARK: Bueno,. encaja de verdad, ¿no es así? Lo que realmente impor-
TERAPEUTA: ¿Cómo hace que te sientas?
MARK: Bueno, me siento un poco mejor al saber que no soy el único
que tiene pensamientos como este. No estoy seguro de saber el
modo de hacer las cosas de una forma distinta, ¡pero no me sien-
to tan diferente!
Paso 4: Examinar y revisar la conceptualización de las preocupa-
ciones obsesivas
Los resultados de la encuesta de Mark normalizaron la presencia
de los pensamientos intrusivos. Al mismo tiempo, su encuesta le ayu-
dó a evaluar la validez conceptual de su conceptualización. Las res-
puestas de Ciare y de John apoyaron la idea de que las demás
personas tenían pensamientos intrusivos y no deseados. Además, sus
respuestas proporcionaron un apoyo provisional a la importancia de
la responsabilidad. El ejemplo de Ciare coincidía con la nueva sensa-
ción de responsabilidad que experimentaba, la misma sensación· que
experimenta un niño pequeño. John sentía la responsabilidad reli-
giosa de controlar el lenguaje que usaba. Mark y su terapeuta emplea-
ron una serie de métodos adicionales para comprender el modo en
que las valoraciones de la responsabilidad influían en el sentido otor-
gado a los pensamientos intrusivos, así como para reducir la respon-
sabilidad que Mark sentía por estos acontecimientos negativos. Por
ejemplo, él y su terapeuta dibujaron gráficos circulares para conside-
rar todos los factores o las personas que compartían la responsabili-
dad cuando se producían determinados acontecimientos negativos
(Greenberger y Padesky, 1995). Esta noción de la responsabilidad
seguirá examinándose en el capítulo 7 porque ha demostrado ser un
factor predisponente importante para Mark. El tercer elemento clave
en la conceptualización de las preocupaciones obsesivas de Mark era
la evitación y el comportamiento revisor. Este se abordó con éxito
empleando la exposición y la prevención de la respuesta para la gama
de comportamientos detectados
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J :··.,~,¿:";J.f2;'J.JiT BIBLIOTECA
310 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Para comprobar el encaje de la conceptualización emergente del
TOC de Mark, él y su terapeuta consideraron si este podía explicar
la aparición de sus dificultades. Mark creía que suiTOC no tenía su
origen en episodios discretos. En vez de ello, apareció cuando era
un joven adolescente, y había sido una característica de su vida des-
de entonces. Su TOC variaba en intensidad, pero Mark se veía a sí
mismo como alguien que siempre revisaba las cosas. El centro de
sus preocupaciones había ido evolucionando a lo largo del tiempo
desde mirar la hora para no llegar tarde y comprobar las tareas en
la escuela hasta revisar los grifos, la cocina de gas y las puertas, si
bien el patrón era el mismo. Mark dijo que se dio cuenta de sus com-
portamientos revisores continuos cuando se volvió ansioso en su
adolescencia. Durante este tiempo, se le encomendó una mayor res-
ponsabilidad con respecto a su hermano David para que su madre
pudiese ocuparse de su padre, que tenía períodos de mala salud físi-
ca y dificultades. como resultado de su trastorno bipolar. Aunque no
había un acontecimiento inicial específico en el relato de Mark, el
tema de la responsabilidad está presente desde el comienzo y es evi-
dente en gran medida en el aquí y ahora.
La preocupación de Mark por el VIH: ¿TOC o ansiedad por la salud?
El modelo del TOC demostró una estrecha correspondencia entre
las preocupaciones de Mark con respecto a la cocina de gas y su
comportamiento revisor. Por consiguiente, era natural que Mark y
su terapeuta vieran si este mismo modelo se aplicaba a la preocupa-
ción de Mark por contraer el VIH. Sin embargo, las directrices para
generar una conceptualización lo suficientemente buena (cuadro
2.2) destacan la importancia de considerar una conceptualización
como provisional y de contemplar de manera activa conceptualiza-
ciones alternativas. Con este principio en mente, la terapeuta de
Mark examinó la cuestión de si la preocupación de Mark con respec-
to al VIH se explicaba mejor mediante los modelos de la ansiedad
por la salud (Salkovskis y Warwick, 2001).
La ansiedad por la salud y el TOC comparten muchas similitudes,
como, por ejemplo, el comportamiento revisor frecuente. Difieren en
que las personas con TOC centran su atención en la responsabilidad
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES
311
por los acontecimientos negativos, mientras que aquellas con un
ansiedad por la salud suelen tener miedo de contraer una enferme~
dad potencialn:-ente mortal a corto o a medio plazo. Además, las per-
sonas con ansiedad por la salud quieren asegurarse de que están
sanas y solicitan pruebas e intervenciones para buscar evidencias de
posibles enfermedades. Al igual que quienes presentan ansiedad por
la salud, Mark buscó esta seguridad en Ciare. También se hizo las
pruebas del VIH. Cuando los resultados de la prueba fueron ·negati-
vos, su ansiedad disminuyó por poco tiempo. Sin embargo, Mark
percibió que el riesgo de contaminación era alto, así que no pasó
mucho tiempo hasta que su ansiedad por el VIH se activó de nuevo.
Estas observaciones encajan con la ansiedad por la salud.
Por otra parte, Mark le dijo a su terapeuta que el aspecto más per-
turbador del diagnóstico del VIH sería la percepción de los demás de
que su comportamiento era inmoral e irresponsable. Esta observa-
ción encaja mejor con el espectro del TOC que con una ansiedad por
la salud, en la que el peor aspecto sería la pérdida de la vida. Una vez
más, Mark y su terapeuta revisaron el comienzo de sus preocupacio-
nes para establecer si la responsabilidad fue un aspecto fundamen-
tal en el desarrollo de su preocupación por el VIH.
Mark describió que su preocupación por el VIH comenzó hace casi
20 años, cuando él era un joven que disfrutaba de su primera relación
seria con una mujer. Una noche le fue infiel al tener relaciones sexuales
sin protección con otra mujer. Era una época en la que la educación
con respecto al VIH y al SIDA era alta. Las campañas de salud pública
fomentaban las prácticas sexuales seguras. Las predicciones públicas
vaticinaban que mucha gente desarrollaría el SIDA. También era una
época en la que existía una asociación entre el SIDA y los comporta-
mientos sexuales promiscuos o el consumo de drogas. Su preocupa-
ción por el VIH persistió durante dos décadas a pesar de sus relaciones
sexuales monógamas con Ciare durante los últimos 14 años. Siempre
que Mark veía sangre, una mancha o cualquier material que pudiese
contener fluidos corporales tenía el pensamiento intrusivo de que con-
traería el VIH si establecía contacto físico con estos.
Las experiencias de Mark parecían coincidir parcialmente con un
diagnóstico del TOC y parcialmente con un diagnóstico de la ansiedad

312 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
por la salud. Aunque el diagnóstico es útil en el proceso de la concep-
tualización del caso, es importante recordar que e}' diagnóstico Y la
conceptualización desempeñan funciones compatjbles, si bien dife-
rentes. Al igual que los diagramas superpuestos de Venn, la ansiedad
por la salud, el TOC, el trastorno de pánico, la fobia social, e incluso
enfermedades tales como el trastorno de ansiedad generalizada, se
solapan en cierto modo y comparten características comunes (Beck et
al., 1985). Cada uno de estos trastornos se caracteriza por la vigilancia
y por la malinterpretación de fenómenos que ocurren normalmente,
como los pensamientos intrusivos o las sensaciones corporales. La
preocupación de Mark por el VIH prosperó a partir de la vigilancia Y
de la sobrestimación de los riesgos. Al mismo tiempo, sus preocupa-
ciones incorporaron la búsqueda de seguridad, común en la ansiedad
por la salud, y los procesos de neutralización, comunes en el TOC.
Así pues, la terapeuta de Mark consideró la teoría y la investiga-
ción en relación con el TOC y con la ansiedad por la salud al desarro-
llar un modelo de conceptualización para la preocupación de Mark
por el VIH. Al seguir los pasos esbozados en este capítulo, desarro-
llaron una comprensión de los desencadenantes y de los factores de
mantenimiento para la preocupación de Mark por el VIH. Durante el
proceso de conceptualización, resultó de ayuda el hecho de que Mark
reconociese que su preocupación no había sido constante a lo largo
de los años,. sino que había variado por lo que respecta a su convic-
ción y a su angustia. Esta variabilidad observada, que seguía los
pasos de las conceptualizaciones ya formadas para su bajo estado de
ánimo y para el TOC, le sugirió a Mark que era probable que sus pen-
samientos y sus comportamientos hubiesen desempeñado un papel
en su grado de ansiedad respecto a la contracción del VIH.
Mark reconoció bien pronto en las conversaciones que su ansiedad
no estaba ligada principalmente al miedo sobre los peligros ~sicos del
VIH. Reconoció que, aunque contrajese el VIH, tenía acceso a medi-
camentos que harían la enfermedad más llevadera. Más bien tenía
miedo de que la gente pensase que había sido infiel a su mujer Y que,
en consecuencia, tuviese un mal concepto de él. Era una amenaza a
sus valores morales y a su reputación en la comunidad. Mark descri-
bió que su propio padre había sido infiel en los momentos en que
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 313
experimentaba períodos de euforia y de manía. Mark sabía que esto
era, en parte, una característica del trastorno bipolar de su padre, una
enfermedad que no compartía con él. Aun así, Mark recordaba lo
mucho que le dolía a su madre que su padre mantuviese relaciones
sexuales con otras mujeres. Mark creía que debía de haber aprendido
de esta experiencia para no actuar nunca de manera irresponsable.
Para reforzar la idea de que no quería que los demás le viesen como
una persona sexualmente irresponsable, a Mark no le preocupaba
contraer la hepatitis e u otra infección de transmisión sanguínea por-
que no tenían el mismo estigma asociado a ellas.
Como se muestra en la figura 6.12, la preocupación de Mark por
el VIH se desencadenó a causa de una serie de acontecimientos que
iban desde las marcas rojas en una taza hasta las piscinas públicas.
Una vez desencadenado, Mark tenía dificultades para hacer frente a
la ansiedad causada por el miedo de haber contraído el VIH y por el
supuesto subyacente: «Si tuviese el VIH, entonces las demás perso-
nas creerían que le he sido infiel a Cla:t;"e y pensarían mal de mí».
Empleó las mismas estrategias de evitación y el mismo comporta-
miento revisor que caracterizaba su TOC. Su comportamiento revi-
sor incluía, la búsqueda de seguridad en Ciare de que no había
contraído el VIH y la exploración de su cuerpo en busca de signos de
infección o de una mala salud. Reconoció que se mostraba alerta y
vigilante ante la sangre y ante los fluidos corporales en su entorno, y
que solía evitar las situaciones en las que podía tener contacto con
estos. Una prueba negativa del VIH neutralizaba temporalmente su
ansiedad hasta que el ciclo comenzaba de nuevo.
A Mark le sorprendió que la conceptualización de su preocupa-
ción por el VIH fuese tan similar a las desarrolladas para el bajo
estado de ánimo y para el TOC. Pensaba que sus preocupaciones por
la salud eran completamente diferentes de las demás cuestiones exis-
tentes. La similitud de este modelo con los formulados anteriormente
en la terapia ayudó a que esta conceptualización actuase como una
explicación alternativa para el tratamiento de su preocupación por el
VIH. Salkovskis (1999) habla de la inutilidad de tratar de demostrarle
a alguien que no se producirá en el futuro algo de lo que tiene miedo.
Ni siquiera una prueba del VIH detuvo las preocupaciones de Mark;
 LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 315
314 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO

Mancha roja en la taza de café Mark fue capaz de ver paralelismos entre los pensamientos intru-
Las piscinas públicas sivos que desencadenaban su preocupación por el VIH y los que des-
Desencadenantes Posible sangre o fluido encadenaban su comportamiento revisor del TOC. Las conversaciones

•
Pensamiento intrusivo:
«Podrían ser sangre o fluidos y contraeré
elVIH».
con su terapeuta le ayudaron a considerar que la infección del VIH
no reflejaba una inmoralidad o una irresponsabilidad. Mark recono-
ció que las personas podían contraer el VIH de diferentes maneras,
y esto le ayudó a reducir la evaluación negativa que atribuía a la con-

• tracción del VIH, lo que redujo su ansiedad. La exposición estándar

Supuesto subyacente
------:•~Ansioso .....t-------,1
Ciclos de mantenimiento
¡
Revisar
Evitación:
Evitar beber de las tazas.
Buscar seguridad en Ciare.
Examinar el cuerpo en busca de signos o Evitar las piscinas.
de síntomas que demuestren que mi
sistema inmunológico se está
deteriorando; pruebas médicas del VIH.
Figura 6.12. Una conceptualización de la preocupación de Mark por
el VIH.
solo alivió temporalmente su ansiedad. Salkovskis describió la utili-
dad de crear una teoría alternativa (teoría B) para contrastarla con la
explicación angustiante de una persona (teoría A). Para Mark, la te~­
ría A: «Has contraído el VIH» puede evaluarse frente a la conc~ptuah­
zación de la teoría B: «Solo te preocupa contraer el VIH Y ser JUzgado
socialmente». La terapeuta de Mark puso de relieve los costes del man-
tenimiento de la teoría A -la teoría original-, que empleaba una gama
de metáforas y de analogías (Blenkiron, 2005) para ayudar!e a ver que
sus mejores esfuerzos por estar seguro mantenían en reali~adel pro-
blema y suponían un gran coste en tiempo, dinero y angustia, Y redu-
cían la calidad de vida. Este enfoque ayudó a que Mark comenzase a
apreciar que la teoría B, la conceptualización del~ fig~ra 6.12, era una
visión adecuada y menos desafiante de sus expenenc1as.
y los métodos de prevención de las respuestas se emplearon para
exponer a Mark a riesgos potenciales tales como las tazas de café y
las piscinas públicas. Asimismo, Mark evitó otros comportamientos
de mantenimiento como, por ejemplo, la búsqueda de seguridad en
Ciare y las pruebas del VIH.
'
Considerar el modo en que se relacionan las cuestiones existentes
Siempre que sea posible, las conceptualizaciones deberían resal-
tar los aspectos comunes entre las cuestiones existentes. Mark y su
terapeuta advirtieron las características comunes del bajo estado
de ánimo de Mark, del TOC y de su preocupación por la salud. Cada
una de estas cuestiones tenía desencadenantes que se centraban en
temas de errores o en el riesgo de· los resultados negativos. Estos
desencadenantes suscitaron temas de fracasos y de responsabili-
dad que incrementaron el bajo estado de ánimo de Mark y su ansie-
dad. Mark trató de hacer frente a los estados de ánimo angustiantes,
ya fuesen depresión o ansiedad, mediante la evitación, la revisión y
las rumiaciones. Como resultado de estas similitudes, Mark y su
terapeuta desarrollaron una conceptualización más genérica de su
angustia emocional, como se muestra en la figura 6.13. Este mode-
lo general subraya los desencadenantes, las creencias y los factores
de mantenimiento comunes a la depresión y la ansiedad de Mark.
En el capítulo 7, Mark y su terapeuta relacionan estos modelos con-
ceptuales explicativos con los factores predisponentes y protecto-
res, ayudando a Mark a comprender por qué es vulnerable a estas
cuestiones concretas.

316 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
Pensamiento perturbadores
Pensar en los errores, en la
Desencadenantes responsabilidad, o percibir sangre
• específicos que mejor encajan dedicándole tiempo a describir las cues-
/1~
Revisar y~ Estado de ánimo ~ Evitar
Ciclos de mantenimiento rumiar
Triste y ansioso
Figura 6.13. Una conceptualización unificada del bajo estado de
ánimo de Mark, del TOC y de su preocupación por el VIH.
Algunos. lectores podrían preguntarse por qué la te:a~euta de
Mark no comenzó con un modelo conceptual unificado similar al de
la figura 6.13. Existen varias razones. En primer lugar, la conceptua-
lización del caso es un proceso que suele comenzar con modelos des-
criptivos sencillos y que evoluciona con el tiemp~ hacia modelos
·explicativos más elaborados. Al inicio de la terapia, un ter~pe~ta
experimentado podría apreciar el esquema de un modelo explicatiVO
elaborado que incluya las creencias, los desencadenantes Ylos fact~­
res de mantenimiento comunes a varias cuestiones existentes. Sin
embargo, al desarrollar la conceptualización mediante un enfoque
colaborativo y empírico, el cliente participa plenamente en el proce-
so. La participación activa del cliente asegura que los controles Ylos
equilibrios se sitúan sobre los errores heurísticos del terapeuta en
cada nivel de la conceptualización (capítulos 2 Y 3).
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 317
En segundo lugar, si la teoría y la investigación sobre un trastorno
específico encajan con las cuestiones existentes de un cliente, el mode-
lo de un trastorno específico tiene prioridad debido a su respaldo
empírico. La terapeuta puede establecer los modelos de los trastornos
tiones existentes (capítulo 5) y a desarrollar modelos explicativos más
sencillos sobre las principales cuestiones existentes. Como se refleja
en este capítulo, al obtenerse estos modelos explicativos a partir de las
propias observaciones de Mark, este consideró sus implicaciones con
una mentalidad abierta. Al observar el estado de ánimo, el comporta-
miento revisor y el temor al VIH, Mark y su terapeuta fueron capaces
de probar el encaje de tres modelos de trastornos específicos y Mark
se sintió motivado para seguir con los planes de tratamiento comple-
mentarios. Argumentamos que la conceptualización colaborativa y
empírica «paso a paso» de los desencadenantes y de los factores de
mantenimiento es más importante que la velocidad o la generalidad
del modelo escogido. Los modelos conceptuales pueden revisarse; son
medios para alcanzar un fin, no un fin en sí mismos.
Los resultados del proceso del crisol
De acuerdo con nuestra tesis, los dos propósitos fundamentales
de la conceptualización del caso son aliviar la angustia y crear resi-
liencia. ¿En qué medida las conceptualizaciones explicativas obteni-
das por Mark y su terapeuta promueven estos objetivos? En primer
lugar, tienen en cuenta la disminución de su angustia. Al concluir
este trabajo sobre los desencadenantes y los ciclos de mantenimien-
to, Mark y su terapeuta revisaron la lista de cuestiones existentes.
Advirtieron mejorías en el estado de ánimo, una reducción de los
comportamientos revisores del TOC y una menor preocupación por
el VIH. Mark le dijo a su_ terapeuta_que creía haber logrado algunos
de sus objetivos a corto y a medio plazo, sobre todo en relación con
su bajo estado de ánimo (ver cuadro 5.5). Evaluó su estado de ánimo
en 5 o 6 la mayor parte del tiempo. Mark informó de una menor evi-
tación y de una menor cantidad de rumiaciones y, por lo general, de

318 CONCEPTUALIZACIÓN COLABORATIVA DEL CASO
un rendimiento en el trabajo más efectivo. También habló de un
mayor número de actividades gratificantes durant~ su semana y del
mayor alcance de estas. Mark manifestó mejoría.s similares en rela-
ción con sus preocupaciones por la revisión y por el VIH. Esto se
corroboró con la cumplimentación repetida del BDI-II y del BAI en.
cada sesión, produciéndose una reducción a 12 en la depresión y a 15
en el BAI en la sesión 15. Las mediciones del TOC introducidas en la
sesión 10 (e.g., inventario de Padua; Sanavio, 1980) también demos-
traron el impacto de las intervenciones del TOC.
En cuanto a la resiliencia, Mark reconoció un mayor uso de los
métodos de afrontamiento relacionados con la resiliencia, tales como
una resolución de los problemas más activa, una aceptación de las
dificultades y de los errores como «una parte normal de la vida», y
una mayor apreciación de su capacidad para colaborar con su fami-
lia y en el puesto de trabajo. La creciente convicción de Mark con
respecto a las desventajas de la evitación, de las rumiaciones y del
comportamiento revisor le proporcionaron una nueva determina-
ción para aprender enfoques alternativos que mejorasen su angustia.
En la medida en que tenga éxito en estos esfuerzos se fortalecerá su
futura resiliencia.
Puede ser tentador poner fin a la terapia en este punto. Para
muchos clientes, sobre todo para quienes sus problemas han comen-
zado más recientemente, las conceptualizaciones explicativas bastan
para lograr un resultado terapéutico positivo y para asegurar un
bajo riesgo de recaídas. Sin embargo, Mark informa de la existencia
de dificultades crónicas en estas áreas y de una propensión a recaer
tras sentirse mejor durante un tiempo. Por estas razones, la terapeu-
ta cree que Mark puede seguir recibiendo ayuda y quedarse quizá
más tiempo si examinan cuestiones adicionales. En primer lugar,
¿qué hizo que estas cuestiones se desarrollasen primero? Es decir,
¿qué predispuso a Mark a estas cuestiones? En segundo lugar, ¿podrá
Mark cumplir estos objetivos a largo plazo, mantenerse bien y mos-
trar una mejor resiliencia en el futuro? El siguiente capítulo muestra
el modo en que Mark y su terapeuta investigan estas importantes
cuestiones.
LAS CONCEPTUALIZACIONES EXPLICATIVAS TRANSVERSALES 319
Resumen del capítulo 6
• Las conceptualizaciones explicativas responden a la pregunta:
«¿Por qué me sigue ocurriendo esto?».
• Por lo general, las conceptualizaciones explicativas surgen a par-
tir de un proceso de cuatro etapas:
- Reunir y describir varios ejemplos específicos.
- Detectar determinados desencadenantes y factores de manteni-
miento buscando temas y elementos comunes entre estos ejem-
plos de forma colaborativa. Evaluar los desencadenantes y los
factores de mantenimiento habida cuenta de la existencia pre-
via de modelos basados en la evidencia para la presente cues-
tión, y «adaptarlos» a las subsiguientes experiencias del cliente.
- Seleccionar intervenciones en función de la conceptualización
explicativa.
- Examinar y revisar el modelo conceptual de acuerdo con las
observaciones de los efectos de las intervenciones escogidas~
¿«Encaja» el modelo? ¿Ayudan las intervenciones del modo en
que se esperaba?
• Estos cuatro pasos se repiten para las cuestiones existentes adi-
cionales. 'El terapeuta y el cliente consideran si las cuestiones
existentes están vinculadas por desencadenantes y factores de
mantenimiento comunes.
• Los desencadenantes y los factores de mantenimiento se exami-
nan en relación con el inicio de las cuestiones existentes para
determinar si los temas presentes en el aquí y ahora eran eviden-
tes al principio.
• En último término, el valor de una conceptualización explicativa
se juzga en función de si genera intervenciones que reducen la
angustia de cliente y que incrementan su resiliencia.