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TEMA 1: EL PROCESO DE INTERVECION EN PSICOLOGIA CLINICA

1 Introducción
- A grandes rasgos, se pueden distinguir 3 fases en el proceso:
o Evaluación
o Intervención
o Seguimiento
- En realidad, los limites entre fases no son rígidos

2 Evaluación
2.1Contacato inicial
- Establecimiento de relación terapéutica: rapport: mostrar interés y cercanía
- Recogida de la demanda de ayuda: ¿Qué nos pide el paciente?
- Establecer encuadre: horarios y lugar de atención, frecuencia, duración de citas…
2.2 Análisis descriptivo:
- Descomponer el problema del paciente en comportamientos y circunstancias concretos:
o Acota os contenidos de la evaluación e intervención
o Hace el problema mas manejable de cara al paciente
- Llevar al paciente a que pueda decir, no lo que es o lo que tiene, sino lo que hace y las condiciones
bajo las que lo hace
- Ejes de respuesta
o Respuestas motoras: actividad manifiesta, públicamente observable
o Respuestas cognitivas: pensamientos, discurso interno
o Respuesta fisiológica: reacciones autonómicas, respuesta emocional
Estas respuestas se pueden describir en términos operativos y cuantificables, según los parámetros
de frecuencia, intensidad y duración
o Línea base: registro de las tasas de la conducta objetivo como paso previo a una intervención
planificada
o Excesos conductuales: cosas que el individuo hace de mas
o Déficits conductuales: cosas que el individuo hace de menos
2.3 Análisis funcional
- Para que esta sirviendo, función, de un determinado comportamiento en un momento determinado
- No puede separarse un comportamiento del contexto en que tiene lugar
o Antecedentes y consecuentes
- Ayuda a comprender por qué se mantienen comportamientos disfuncionales: los comportamientos
problema suelen mantenerse por las consecuencias a corto plazo, pero son problemáticos por
consecuencias a largo plazo
- Repaso de condicionamiento clásico: un estímulo inicialmente neutro adquiere las propiedades
evocativas de un estímulo incondicionado a raíz de presentarse estos emparejado
- Repaso de condicionamiento operante: las consecuencias de la conducta operante/instrumental
influyen en la futura probabilidad de aparición de ésta. Se produce una retroalimentación de las
consecuencias sobre los repertorios del organismo y la capacidad de los estímulos antecedentes para
elicitar las respuestas

2.4 Formulación
- Relación de las diferentes variables que intervienen en la génesis y mantenimiento de los diferentes
problemas y como interactúan entre ellas (modelo de “cómo funciona el paciente)
- La formulación es una hipótesis y está sujeta a revisión constante, pudiendo ser modificada conforme
se adquiere nueva información a lo largo de la evaluación y el tratamiento
Elementos de la formulación de casos (Persons, 2008)
- Describe todos los síntomas, trastornos y problemas del paciente
- Propone hipótesis acerca de los mecanismos que causan los trastornos y problemas
- Propone acontecimientos precipitantes recientes de los trastornos y problemas actuales
- Los orígenes de estos mecanismos
Ejemplo de formulación de caso siguiendo teoría cognitiva de depresión de Beck
- En la formulación se distingue entre hipótesis de origen e hipótesis de mantenimiento: un problema
puede haberse originado de una manera, pero mantenerse en la actualidad por otros factores distintos
a los que lo originaros
- Permite detectar aquellas variables que pueden ser modificadas para producir un cambio
Funciones de la formulación en terapia cognitivo conductual
- Aúna la experiencia del cliente, la teoría cognitivo-conductual, y la investigación
- Normaliza las dificultades con que se presenta el cliente y resulta validante
- Promueve la implicación del cliente
- Hace que numerosos problemas complejos sean más manejables
- Guía en la selección, focalización y secuencia de intervenciones
- Identifica fortalezas del cliente y sugiere formas de incrementar su resiliencia
- Sugiere las intervenciones más sencillas y eficientes
- Anticipa y aborda problemas durante el tratamiento
- Ayuda a comprender la no-respuesta en terapia y propone vías alternativas para el cambio
- Posibilita una supervisión de buena calidad
2.5 Diagnostico
- Adscribir el problema del paciente a una categoría nosológica concreta, ponerle una etiqueta
- Precauciones con las etiquetas diagnosticas:
o Individuos distintos que cumplan criterios para una misma categoría diagnostica pueden
obedecer a formulaciones diferentes y requerir también intervenciones diferentes:
o Peligro de caer en una tautología (razonamiento circular)
 Las etiquetas no se ven, solo se infieren del comportamiento, pero corren el peligro de
acabar explicando ese mismo comportamiento
- Ventajas y limitaciones de las clasificaciones categoriales

- Planificación del tratamiento: derivado de formulación y basado en los conocimientos acerca de


comportamiento humano y los tratamientos eficaces para el problema concreto
- Devolución de información:
o Contrastar formulación con el paciente
o Presentar intervención
3 Intervención
- Aplicación del plan de tratamiento:
o En las primeras sesiones de intervención, el terapeuta todavía es altamente directivo, llevando
en gran medida la iniciativa… pero progresivamente el paciente para adquiriendo mayor
responsabilidad y autonomía en el desarrollo del tratamiento
- “Tareas para casa”: generalizar resultados al contexto real del paciente
- Se espacian las sesiones conforme progresa el tratamiento
3.1 Estructura típica de una sesión
1. Repaso de la sesión anterior y revisión de autoinformes y/o tareas para casa planteadas
o Informe verbal del paciente, test, auto registros…
o Se revisa:
 Si el paciente ha cumplido las tareas
 Dificultades encontradas
 Logros obtenidos
 Valoración general del paciente
o En caco de no cumplimento de la tarea, importante entender a que se debe el incumplimiento
y tener estos factores en cuenta de cara a modificar la tarea o plantear en su lugar otra con
probabilidades de hacerse
2. Establecer el orden del día
o Acordar entre paciente y terapeuta que se va a hacer en la sesión y en qué orden: gradualmente
será el paciente el que tome mas iniciativa y asuma más responsabilidad
o Facilitar el foco sobre los aspectos relevantes del caso
o La responsabilidad del terapeuta es mantener la terapia focalizada en lo importante
3. Aplicación de técnicas especificas
o Psicoeducación sobre algún aspecto del problema o del tratamiento.
o Elaboración de jerarquía para exposición.
o Exposición en vivo/en imaginación.
o Reestructuración cognitiva:
 Detección de pensamientos irracionales.
 Discusión de pensamientos irracionales.
 Plantear pensamientos alternativos.
 Planificar prueba de realidad.
o Resolución de problemas.
o Entrenamiento en relajación.
o Entrenamiento en habilidades sociales.
o Role-playing.
4. Acuerdo de tareas para casa hasta la siguiente cita
o Las tareas deben estar relacionadas con lo trabajado en la sesión
o Mejor por escrito, y asegurándose siempre de que el paciente ha comprendido adecuadamente
lo que se le ha planteado
o Deben haberse anticipado posibles dificultades y haberse elaborado planes de acción ante
ellas
o Lo ideal será que las tareas le supongan cierto esfuerzo al paciente, pero que estén dentro de
su capacidad
5. Resumen y valoración general de la sesión por parte del paciente
o Importante feedback ara el terapeuta sobre la relevancia personal para el paciente del trabajo
realizado en sesión, así como para ver que aspectos ha retenido principalmente el paciente
o Aspectos que no hayan recibido suficiente atención quedan pendientes para el orden del dia
siguiente de la cita
- Parones periódicos para revisar progreso y plantear reajustes si es necesario
- En caso de poco avance del tratamiento:
o ¿Realmente hay poco avance? ¿Puede ser que esté habiendo cambios positivos en variables
que hayan pasado desapercibidas?
o ¿El paciente entiende y aplica adecuadamente las técnicas?
o ¿Se ha pasado por algo algún problema o situación relevante? ¿Conviene revisar la
formulación?
o ¿Han surgido nuevos problemas que aconsejen re-evaluar el caso y plantear nuevos objetivos?
- Prevención de recaídas
o Sobre aprendizaje de las habilidades relevantes
o Practica de las habilidades en situaciones mas difíciles de las que normalmente se encontraría
el paciente en su vida
o Anticipar futuras dificultades, elaborar planes de acción ante ellas
- Despedida:
o Reconocer los logros conseguidos, valorar que aspectos podrían haber sido mejores o por que
no se han alcanzado totalmente algunos objetivos
o Dejar abierta la posibilidad de seguimiento o nuevos contactos si el paciente lo requiere

4 Seguimiento
- El seguimiento es recomendable:
o El paciente repasa y recuerda algunas estrategias relevantes para prevención de caídas
o El psicólogo puede “rastrear” los efectos a largo plazo de lo que ha hecho  mejorar
aprendizaje y experiencia
- Contactos presenciales o telefónicos
- Frecuencia habitual de citas de seguimiento: 3, 6 y 12 meses tras el alta
- Además del informe verbal del paciente, esta bien administrar lo instrumentos estandarizados que se
hubieran aplicado en la evaluación.
TEMA 2: EL TRATAMIENTO PSICOLOGICO EN EL AMBITO CLINICO. TÉCNICAS PSICOÓGICAS CON
APOYO EMPÍRICO
1 ¿Qué es la práctica clínica basada en la evidencia?
- La evaluación de la eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamientos psicológicos es un tema de
capital importancia
- La profesión del psicólogo clínico goza de cierta relevancia social, pero la evolución de nuestra
disciplina hace inevitable la constatación empírica de aquello que afirmamos y la constatación de la
eficacia y efectividad de lo que hacemos.
- La práctica basada en la evidencia (PBE) en psicología es la “integración de la mejor investigación
disponible con la pericia clínica en el marco de las características, la cultura y las preferencias del
paciente.
1.1 Mejor evidencia empírica. Distintos tipos de evidencia
- Observación clínica, investigación en psicología básica: inspiración para nuevas hipótesis
- Investigación cualitativa: describir la experiencia subjetiva de los pacientes en psicoterapia
- Estudios de caso sistemáticos: útiles para compara casos individuales unos con otros
- Diseños experimentales de caso único: útiles para establecer relaciones causales en el contexto de
un individuo
- Investigación en salud pública: permite ver la disponibilidad, uso y aceptación de los tratamientos, y
sugerir formas de mejorar su utilidad
- Estudios de proceso-resultado: útiles para identificar mecanismos de cambios
- Investigación sobre intervenciones en ambientes naturales (efectivos): permiten evaluar la validez
ecológica de los tratamientos
- Ensayos clínicos aleatorizados (eficacia): permiten inferir causalidad acerca de los efectos de la
intervención
- Meta-análisis: permite resumir los resultados de múltiples estudios, contrastar hipótesis y estimar el
tamaño del efecto
1.2 Pericia clínica
- Evaluación, juicio clínico, formulación sistemática de casos y planificación de tratamiento
- Toma de decisiones clínica, implementación del tratamiento y monitorización del progreso del paciente
- Maestría interpersonal
- Autorreflexión y adquisición de habilidades de forma continuada
- Evaluación y uso adecuado de evidencia de investigación, tanto básica como aplicada
- Comprensión de la influencia de las diferencias individuales y culturales en el tratamiento
- Búsqueda de recursos disponibles según se necesite
- Poseer una sistemática coherente para las estrategias clínicas
1.3 Características, la cultura y las preferencias del paciente
- Consideración por los valores del paciente, sus creencias religiosas, sus visiones del mundo, sus metas
y preferencias de tratamiento
- ¿Cómo adaptar el tratamiento a pacientes cuyas características y problemas (comorbilidad) pueden
diferir de las muestras estudiadas en investigación?
- Es importante conocer a la persona que tiene el trastorno, además de conocer el trastorno que tiene la
persona
2 Recorrido histórico
- La práctica de la profesión del psicólogo siempre ha estado ligada al apego por el conocimiento
científico
o Shakow et al. (1947) ya abogaban por la doble vertiente científica/aplicada del psicólogo
o 1949: Conferencia de Boulder. Se reconoce explícitamente que el entrenamiento en Psicología
Clínica debe enfatizar tanto la practica como la ciencia de la profesión
- Importante expansión y diversificación de tratamientos psicológicos de diversa índole a partir de la II
Guerra Mundial
- Hans Jürgen Eysenck 81952)
o Evalúa las tasas de recuperación de pacientes neuróticos de las que se informa en 19 estudios
 Mas de 7000 pacientes en total
 Tratados con psicoterapia psicoanalítica o ecléctica
o Comprara los resultados con datos de “recuperación espontanea” estimados de dos fuentes:
 Pacientes neuróticos hospitalizados que no recibían psicoterapia
 Pacientes en situación de incapacidad laboral prolongada por neurosis
o “[Los estudios] no consiguen demostrar que la psicoterapia, freudiana o de otro tipo, favorezca
la recuperación de pacientes neuróticos. Muestran que apenas dos tercios de pacientes del
grupo de pacientes neuróticos se recuperarán o mejorarán de manera significativa en unos dos
años tras el inicio de su enfermedad, tanto si son tratados por medio de psicoterapia como si
no. (…) Desde el punto de vista del neurótico, estos datos son esperanzadores; desde el punto
de vista del psicoterapeuta, difícilmente se pueden considerar favorables a su planteamiento.”
o Importante revulsivo, cuestionado y criticado, pero que pone el foco en la importancia de probar
la eficacia de lo que se hace y estimula la investigación en ese sentido
- Paul
o ¿Qué tratamiento, aplicado por quien, es mas eficaz para este individuo con este problema
especifico, y bajo que circunstancias, y que tal funciona’
o Esta pregunta guiara gran parte de la investigación sobre Tratamientos Empíricamente
Validados en los años 90
- Luborsky, Siger y Luborsky (1975): Hipótesis del pájaro Dodo
o Inicialmente formulada por Rosenzweig
o “Todos han ganado, y todos se merecen su premio”
o Las distintas psicoterapias serían igualmente eficaces; todas operarían sobre la base de ciertos
factores comunes
o E debate en torno a los “factores comunes” en psicoterapia continua vigente a día de hoy,
siendo Bruce Wampold uno de sus principales defensores
- Smith y Glass (1977): primer metaanálisis sobre resultados en psicoterapia
o La psicoterapia si funciona: un paciente-tipo esta mejor que el 75% de individuos no tratados
o Se encuentran pocas diferencias en eficacia entre distintitos tipos de psicoterapia
- Años 90. Grandes hitos
o Medicina basada en la Evidencia (1996)
 Intenta cubrir la distancia entre el conocimiento acumulado existente (normalmente
disperso y de difícil acceso en revistas heterogéneas) y la práctica clínica
 No se centra únicamente en determinar la que funciona, sino también en la mejor
capacitación de los clínicos en sus tomas de decisión cotidianas, así como en su
formación continuada
o Manifiesto por una ciencia de la psicología clínica. McFall (1991)
 Presidente de la Div. De la APA en 1991
 Una psicología científica es la única forma legítima de psicología
 Los servicios de psicología no se deberían promover hasta
 Se describen de modo claro
 Se establezcan los beneficios esperables
 Los beneficios se apoyen en la investigación científica
 Haya seguridad sobre el balance costes-beneficios
 El objetivo más importante de la formación de los psicólogos es formal como científicos
y clínicos competentes
o Factores comunes en psicoterapia. Lambert
 40%: cambio extra terapéutico; cualidades del paciente o del contexto que ayudan a la
recuperación, independientemente de que el paciente este en terapia
 30%: factores comunes a todas las psicoterapias; empatía, relación terapéutica
 15%: expectativa; creencia del paciente en que la terapia va a funcionar
 15%: técnicas especificas de la terapia y ajustadas al tratamiento de problemas
concretos
o División 12 de la APA: Tratamientos empíricamente apoyados. Informe del Task-Force (grupo
de trabajo sobre la eficacia de los tratamientos)
 1993: La División 12 de la APA, bajo la guía de David Barlow, establece un grupo de
trabajo para
 Definir criterios de eficacia empírica de los tratamientos psicológicos
 Identificar tratamientos que cumplan esos criterios
 Diseminar y difundir dichos tratamientos
 Chambless et al: ofrecen listados de Tratamientos Empíricamente Validados según
hayan demostrado eficacia de acuerdo con unos criterios en investigaciones
 Intenso debate en la profesión
 Definir criterios de validez empírica: diferentes divisiones ¿Cuáles serían las
variables-resultado relevantes?
 La relevancia de la sistematización y operativización de las intervenciones (que
lo que se haga este bien definid)
 El margen de maniobra que les queda a los clínicos a la hora de tomas
decisiones
 El sustento teórico (coherencia parsimonia) de las intervenciones practicas
 La elaboración y difusión de listados de intervenciones con apoyo empírico y
de guías clínicas
- Actualidad: practica basada en la evidencia
o No se limita a tratamientos empíricamente validados
3 Conceptos básicos
3.1 Eficacia-Efectividad-eficiencia
- Eficacia: hasta qué punto una intervención hace más bien que mal en circunstancias ideales
- Efectividad: hasta qué punto una intervención hace mas bien que mal en las circunstancias habituales
de la práctica clínica ¿Funciona en condiciones reales?
- Eficiencia: evalúa el efecto de la intervención en relación cono los recursos que consume ¿Vale la
pena? Estudio coste-beneficio
3.2 Otros conceptos
- Ensayos clínicos aleatorios (ECAs)
o Intervenciones manualizadas
 Detalladas sesiones a sesión
 Comprobación de la adherencia al manual
 Formación específica del terapeuta
o La población a la que se aplica el tratamiento debe ser homogénea y estar debidamente
definida (también diagnostica)
- Tratamientos Empíricamente Apoyados (TEAs): avalados por ECAs y otros estudios
- Guías de Práctica Clínica (GPCs): resúmenes de evidencia sobre TEAs
o Los clínicos necesitan resúmenes del estado de la evidencia preparados por expertos, e
instrucciones de como acceder y emplear esa información en su práctica habitual
o Sin acceso a información actualizada, su conocimiento y rendimiento clínico se deteriora a lo
largo de los años desde su entrenamiento

4 Principales guías y revisiones


4.1 Guías en forma libro
- Nathan, Gorman y Salkind: Treating Mental Disorders. A guide to what Works
o Una de las primeras. Traducida al castellano en 2002
- Barlow: Clinical Handbook of Psychological Disorders. A step-by-step tratment manual
- Pérez Álvarez, Fernández-Hermida, Fernández Rodríguez y Amigo Vázquez (2003): Guía de
tratamientos psicológicos eficaces (3 volúmenes).
o Adultos.
o Psicología de la Salud.
o Infancia y adolescencia
4.2 Guías online (más fácil de acceder y actualizar):
- División 12 (Societyof Clinical Psychology) de la American PsychologicalAssociation.
o https://www.div12.org/
- NICE: Inglaterra y Gales.
o https://www.nice.org.uk/
- Sistema Nacional de Salud (SNS) español.
o http://portal.guiasalud.es/web/guest/home
- Biblioteca Cochrane (trabajos de revisión y/o metaanálisis) _
o Inglés: http://www.cochrane.org/
o Español: http://es.cochrane.org/es
- Guía de Referencia Rápida de Tratamientos Psicológicos con Apoyo Empírico (Dpto. Personalidad,
Evaluación y Tratamientos Psicológicos I, UCM):
o http://www.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/index.php
4.3 División 12 (Ps. Clínica) de la APA
- Tratamientos bien establecidos (apoyo experimental fuerte).
I. Al menos dos buenos diseños experimentales inter-grupo que demuestren eficacia en una o
más de las siguientes maneras
 Que sea superior a un placebo o a otro tratamiento
 Que sea equivalente a un tratamiento ya establecido en estudios con suficiente
potencia estadística (aprox. 30 sujetos por grupo)
II. Una serie grande de experimentos de diseño de caso único (n>9) que demuestre eficacia.
Estos experimentos deben tener
 Buen diseño experimental
 Comparar la intervención con otro tratamiento, como en el IA
Criterios adicionales para los supuestos anteriores
III. Los experimentos deben haberse realizado con manuales de tratamiento
IV. Las características de las muestras de pacientes deben haber sido claramente especificas
V. Los efectos deben haber sido demostrados por, al menos, dos investigadores o equipos de
investigación diferentes
- Tratamientos probablemente eficaces (apoyo experimental modesto). (Con un supuesto vale)
I. Dos experimentos que muestran que el tratamiento es superior a un grupo control en lista de
espera
II. Uno o mas experimentados que cumplan todos los criterios para tratamientos bien
establecidos excepto el V (demostración por equipos de investigación diferentes)
III. Una serie pequeña de experimentos de diseño de caso único (n>3) que cumpla los criterios II,
III y IV de los tratamientos bien establecidos
- Tratamientos sin apoyo experimental: no quiere decir que no sean eficaces, sino que su eficacia
todavía no esta probada y requieren más investigación
- Apoyo experimental controvertido: evidencia contradictoria o dudas sobre la justificación de la eficacia
- Daño potencial
- Recientemente se plantea una revisión de estos criterios
 Criterios de eficacia demasiado laxos que no tiene en cuenta la evidencia negativa
 Excesivo énfasis en la reducción de síntomas como criterios de éxito, descuidando variables
como funcionamiento o calidad de vida
 Excesivo énfasis en la eficacia en contextos de investigación, descuidándose la aplicabilidad
de la intervención en contextos reales
4.4 Líneas de futuro
- Mejorar la evaluación:
o El énfasis en los “tratamientos basados en la evidencia” no ha ido acompañado de un énfasis
similar de la “evaluación basada en la evidencia” (Estupiñá, 2012, p. 52).
- Estudio de proceso:
o Relación terapéutica (Norcross, 2001; Norcrossy Lambert, 2011).
o Principios de cambio (Rosen y Davison, 2003).
- Crisis del modelo categorial:
o Cuestionamiento de la existencia de los trastornos mentales como entidades naturales
(González Pardo y Pérez Álvarez, 2008).
o Búsqueda de abordajes transdiagnósticos (Barlow, 2004).
TEMA 3.1: TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA
1 Introducción
- La Desensibilización Sistemática (DS) fue desarrollada por el psiquiatra Joseph Wolpe en Sudáfrica
durante los años 50 para el tratamiento de las fobias y problemas de ansiedad condicionada.
o Una de las primeras técnicas de Modificación de Conducta
o Contribuye al surgimiento de la Modificación de Conducta en los años 50
- La relevancia de la DS en los años 50 es que muestra que se pueden superar con éxito fobias y otros
problemas de ansiedad mediante procedimientos derivados exclusivamente de la investigación
experimental en condicionamiento clásico sin recurrir a procedimientos propuestos por el psicoanálisis
y las terapias derivadas del mismo
- Estrategia muy estudiada y utilizada en los años 60 y 70, contribuye de manera importante al desarrollo
de la Terapia de Conducta
- Sin embargo, hay cierta confusión en lo relativo a los mecanismos de eficacia propuestos y problemas
metodológicos en estudios de análogos
- En la actualidad, es una estrategia que ha caído en cierto desuso, tanto en ámbitos académicos como
aplicados, sin que por ello tal desinterés esté justificado
- La Desensibilización Sistemática (DS): es el proceso por el que a una persona se le induce un estado
de relajación profunda y se le presenta una serie de situaciones graduadas evocadoras de ansiedad
usando exposición en imaginación. Cuando se experimenta ansiedad durante la exposición, se retira
la imagen y se induce un estado de relajación, el nivel de ansiedad de la persona se debilita
progresivamente, hasta que la persona ya no experimenta ansiedad en respuesta al estímulo aversivo
- Concepto general:
o Presentación de estímulos angiogénicos de baja intensidad, hasta habituación
 Exposición normalmente en imaginación
 Respuesta incompatible con la ansiedad
o Tras habitación, se presenta nuevo estimulo ansiógeno, de intensidad algo mayor
o Continuar hasta que el paciente deja de sentir ansiedad ante las intensidades mas elevadas
en la jerarquía (se ha desensibilizado)

2 Elementos
2.1 Respuesta incompatible con la ansiedad
- Determinadas respuestas no pueden darse a la ve, una imposibilita la otra: estar de pie y sentado,
soplar y sorber
- Para la DS, la respuesta incompatible con la ansiedad es la relajación, pero hay descritas aplicaciones
con otras opciones
o Respuestas asertivas (ante el miedo a hablar en público)
o Respuestas de activación sexual (en disfunciones sexuales por ansiedad condicionada)
o Medicación tranquilizante (desaconsejada por el poder de interferir con procesos de
aprendizaje para que la técnica funcione)
o Hipnosis
o Inducción de ira (como emoción incompatible con la ansiedad)
o Actividad física y comida
2.2 Jerarquía de estímulos
- Lista de estímulos que suscitan ansiedad, relacionados temáticamente y ordenados según el nivel de
ansiedad que provoca
- A cada elemento se le asigna un valor en Unidades Subjetivas de Ansiedad USAs, de 0 a 100
- Específica para cada paciente y estimulo fóbico
2.3 Contracondicionamiento
- Una situación que provoca una respuesta de ansiedad se asocia con una respuesta diferente,
incompatible con la ansiedad
- Esto es más fácil si el nivel de ansiedad evocado es pequeño
2.4 Generalización
- Una respuesta asociada a una situación se extiende (generaliza), parcial o totalmente, a otras
situaciones similares
- Este efecto se produce mas
o Cuanto mas se parezcan las nuevas situaciones a aquellas en las que la asociación se ha
aprendido
o Cuanto mas se practiquen la nueva asociación en situaciones diferentes, en las que se van
introduciendo variaciones

3 Indicación
- Eliminación de miedos y ansiedades en los casos en que haya estímulos condicionado de ansiedad
- Condiciones:
o Número de fobias reducido (<4), no hay ansiedad generalizada
o El miedo no se debe a creencias irracionales fuertemente asentadas
o No existe objetivamente un peligro, y el paciente cuenta con habilidades adecuadas de
afrontamiento de la situación

4 Modelos explicativos
- Explicaciones “clásicas”
o Inhibición recíproca: “si una respuesta antagónica con la ansiedad se puede elicitar en
presencia de estímulos evocativos de ansiedad, de manera que vaya acompañado de una
supresión total o parcial de la respuesta de ansiedad, se debilitara el vinculo entre esos
estímulos y la respuesta de ansiedad
o Contracondicionamiento: la ansiedad activa claves fisiológicas y conductuales que elicitan
comportamientos alternativos a la ansiedad
- Otras explicaciones
o Condicionamiento operante y modelado
 Se refuerza al paciente por conductas de aproximación al estímulo temido
 En la DS en vivo, un modelo puede interactuar con el objeto temido
o Aspectos cognitivos: reestructuración de cogniciones, cambios en niveles de autoficiencia,
estrategia de afrontamiento, efecto placebo
5 Procedimiento
5.1 Presentación de la técnica
- Lógica y funcionamiento, elementos y fases
- Implicación y colaboración del paciente
o Practica de relajación
o Elaboración de jerarquía
o Imaginación vívida
- Comprobación de la capacidad de visualización del paciente
o Visualización de un ítem neutro
o Visualización de un ítem que evoque respuesta emocional fuerte, distinto a la fobia
5.2 Entrenamiento en respuesta incompatible con la ansiedad
- La relajación progresiva es la mas usada: procedimiento de Jacobson de tensión-distensión por grupos
musculares
- Alternativas: entrenamiento autógeno, meditación, yoga, biofeedback, respiración diafragmática
o La medicación tranquilizante presenta problemas de ajuste al nivel preciso de relajación e
interferencia con procesos de aprendizaje
5.3 Construcción de jerarquía de ansiedad
- Estímulos realistas: pueden suceder
- Concretos: con detalles, que favorezca la imaginación y la evocación de un determinado nivel de
ansiedad
o Mal: ves un perro corriendo hacia ti
o Bien: ves un perro pastor, a 10 metros de distancia, echado en el suelo durmiendo
- Relevantes: aunque el paciente no lo haya experimentado nunca
- Aportados por el paciente, el terapeuta solo ayuda, evitando sugerir
- Explicar escala de USAs. Punto de anclaje superior (100 USAs), inferior (cerca de 0 USAs) y medio
- Ítems intermedios: unos 10, no separados más de 15 USAs
- El paciente traerá para la siguiente cita otras 10 tarjetas
- Se juntan, se barajan y se ordenan de nuevo (sin ver el paciente las puntuaciones asignadas)
o Ordenar en 2 montones (más intenso vs. menos intenso) y luego en 4 montones, y se ordena
cada montón por separado
o Volver a puntuar USAs
- Se coge aquello ítems en que el valor USAs original y el actual coinciden. Se seleccionan entre 10 y
15 tarjetas. El resto son de reserva
- Criterios para la graduación de ítems
o Variaciones espaciales:
 “Hay un perro sentado a 10 metros”.
 “Hay un perro sentado a 3 metros”.
o Variaciones temporales:
 “Dentro de 2 días tienes que ir a casa de tu amigo Juan, que tiene perro”.
 “Estás saliendo de tu casa para visitar a tu amigo Juan”.
o Variaciones en dimensiones relevantes:
 “El perro está sentado, con las orejas bajas y la lengua fuera”.
 “El perro está alerta, inclinando el lomo hacia delante, enseñando los dientes y
gruñendo”.
5.4 Desensibilización en sí misma
1. Acuerdo de forma de comunicación paciente –terapeuta.
2. El paciente se relaja, e indica cuando esté relajado.
3. Presentación del primer ítem; el paciente indica cuando lo vea de forma nítida.
4. Mantener la imagen:
o 1ª presentación: 5 seg.
o 2ª presentación: 10 seg.
o 3ª presentación y superiores: 15 seg.
5. Tras cada presentación, una vez que el paciente ha dejado de imaginar, se le pide que indique nivel
de ansiedad generada.
o Niveles de 25 USAs o más significan interrumpir la presentación y volver a la relajación.
o Criterio para pasar al siguiente ítem: 2 presentaciones consecutivas en que experimente 0
USAs.
6. La sesión debe terminar con un ítem desensibilizado en 0. La siguiente sesión comenzará con el último
ítem desensibilizado.
- Una sesión de 30-40 minutos da para trabajar con 4 ítems.
- Por lo general, sesiones de frecuencia semanal.
- Tareas para casa para promover generalización:
o Exposición a estímulos ansiógenos reales.
o Sólo exponerse a aquellos estímulos ya desensibilizados en cita.
o Sólo se plantea cuando el paciente ya ha llegado a niveles medios o altos de desensibilización
6 Dificultades
- Tres dificultades principales
o Al paciente le cuesta relajarse  practicar más la relajación
o Mala elaboración de la jerarquía de estímulos
 Cerciorarse de que efectivamente aborda los miedos relevantes y que evoca ansiedad
 Asegurarse de que la progresión en niveles de ansiedad es graduada, sin grandes
saltos entre ítems
o Dificultades de visualización en imaginación  proporcionar al entrenamiento en visualización

7 Variaciones
- Ds en vivo: mas eficaz que en imaginación, suele aplicarse en combinación con imaginación
- Imaginación emotiva: Lazarus y Abromovitz (1962), para tratamiento de fobias en niños
o Uso del juego para evocar emociones positivas en niños con respuesta incompatible con la
ansiedad
- Desensibilización por contacto: Ritter (1968), para niños y adultos. Incorpora modelado del terapeuta
interactuando con estimulo fóbico
- Desensibilización por movimiento ocular (Eye Movement Desensibilization and Reprocessing–EMDR,
Shapiro, 1989). Aplicación de estímulos alternante bilateral durante la exposición en imaginación.
Desarrollado para TEPT. No queda claro que el movimiento ocular realmente aporte más allá de la
exposición
- DS automatizada/autodirigida: uso de grabaciones y material estándar
- DS en grupo: 4-8 personas con el mismo miedo. Uso de jerarquía relevante para todos los miembros
- DS de autocontrol: uso de DS como estrategia de afrontamiento ante la ansiedad. Jerarquía no
temática.

TEMA 3.2: TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN. EXPOSICIÓN


1 Introducción
- Las técnicas de exposición aluden a una serie de procedimientos consistentes, en términos generales,
en ayudar a una persona a permanecer en contacto prolongado con un objeto o situación temidos para
favorecer la habituación de la respuesta de ansiedad
o Útil para la atención de problemáticas con un componente de ansiedad condicionada y
conductas de evitación asociadas
- Su objetivo es reducir o eliminar las respuestas de ansiedad mediante la exposición a los estímulos
ansiógenos durante periodos de tiempo prolongados, evitando las consecuencias negativas de la
exposición a dichos estímulos
1.1 Mecanismos propuestos de eficacia (APA – Div 12, s.f.)
- Habituación: a lo largo del tiempo, disminuyen las reacciones a objetos o situaciones temidos
- Extinción: la exposición puede ayudar a debilitar asociaciones previamente aprendidas entre objetos,
actividades o situaciones temidas (EC), y un resultado desfavorable/ansiógeno (EI)
- Auto-eficacia: la exposición ayuda al paciente a ver que es capaz de afrontar sus miedos y manejar
la ansiedad
- Procesamiento emocional: durante la exposición, el paciente aprende a desarrollar nuevas creencias,
mas realistas, acerca de los objetos, actividades o situaciones temidos, y puede encontrarse más
cómodo con la experiencia de miedo/ansiedad
1.2 Repaso condicionamiento clásico
- Un estímulo inicialmente neutro adquiere las propiedades evocativas de un estimulo incondicionado a
raíz de presentarse estos emparejados
- Extinción: la exposición repetida de un EC sin ir acompañado del EI hace que el EC pierda las
propiedades evocativas que tenía por su asociación con el EI
o Un EC extinguido no vuelve a ser “totalmente neutro”
o Se re-condiciona en pocos ensayos con nuevos emparejamientos EC-EI
1.3 Teoría de los dos factores (Mowrer)
- La adquisición de un trastorno de ansiedad se explica por condicionamiento clásico, pro su
mantenimiento se explica por condicionamiento operante, principalmente por el papel de las respuestas
de escape y evitación, que son reforzadas por la desaparición del estímulo fóbico.
- Esto impide, además, que el organismo este tiempo suficiente con el EC como para que tenga lugar la
habituación de la ansiedad
- Aunque presenta deficiencias y ya no se la considera una explicación completa sobre el aprendizaje
de evitación, sigue siendo importante
1.4 Se espera
- Que la persona se exponga de forma repetida a situaciones que le generan malestar
- Que lo haga durante periodos de tiempo prolongados
- Que la exposición se mantenga hasta que haya una cierta habituación
- Todo esto, previniendo la conducta de huida para romper el valor de reforzamiento negativo que hasta
ese momento tenía la conducta de evitación
1.5 Curva de la habituación a la exposición

1.6 Un poco de historia


- Antecedentes
o S XIX: estudios sobre Condicionamiento Clásico de (Pavlov)
o Año 30: estudios sobre Condicionamiento Operante (Skinner)
- Mowrer (1947): teoría bifactorial
- Wolpe (1958): desarrolla la Desensibilización Sistemática
- Stampfl (años 60) desarrolla la terapia implosiva: toma como base las ideas de Mowrer, pero
incorporándolas a las teorías psicodinámicas. Se presentan en imaginación estímulos de contenido
psicodinámico
- Baum (1968) acuña el termino inundación (flooding), eliminando elementos psicodinámicos

2 Variables que inciden en la exposición


2.1 Duración de la exposición e intervalos entre sesiones
- Las sesiones de exposición largas son mas eficaces que las cortas
o Es preciso mantener la exposición hasta que el miedo o la ansiedad remitan
o Sin embargo, la sobreexposición (mantener la exposición más allá del momento en que la
ansiedad remite) no mejora los resultados
- Los intervalos entre sesiones deben ser cortos
o Facilita habituación
o Dificulta re-condicionamineto
2.2 Gradiente de exposición.
- Tipos
o Inundación: exposición directa a la situación que genera mas inquietud, malestar o ansiedad,
sin entrenamiento previo en respuestas de afrontamiento
o Exposición gradual con prevención de respuesta: siguiendo, de forma progresiva, una
jerarquía graduada comenzando por las situaciones o estímulos menos ansiógenos
o Implosión: inundación en imaginación en la que se exageran las características ansiógenas
del estímulo (supuestos psicodinámicos)
- Cuidado
o Un ritmo muy rápido generara rechazo por parte del paciente
o Un ritmo muy lento resultara poco motivador
Recomendación: el gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerar
2.3 Grado de activación y nivel atencional.
- Para que la exposición sea eficaz, se requiere que la persona mantenga un cierto nivel de atención
asociado a un grado mínimo de activación ante los estímulos externos o internos presentes en la
exposición
o Debe estar presente “física y emocionalmente”
- Cuidado con estrategias de escape/evitaciones más sutiles
o Distracción/fijar atención en aspectos de la situación menos desagradables
o Disociación
o Recurso a “amuletos” y otras conductas de seguridad
- Cuidado con efectos de la medicación
o Sobre el nivel de atención
o Sobre la capacidad de reactividad fisiológica
2.4 Estrategias de afrontamiento.
- Acción que una persona realiza para controlar una demanda ambiental
o Relajación
o Respiración
o Distracción cognitiva y autoverbalizaciones
- Pueden ser útiles antes o durante la exposición siempre que no comprometan la implicación atencional
del paciente
2.5 Otros aspectos relevantes.
- Especificidad de la habituación: las tareas de exposición suelen reducir la ansiedad solo a los estímulos
condicionados que específicamente se han incluido en las tareas
o La generalización de la exposición es limitada
o Para mejorar la generalización, es importante realizar exposición ante una variedad de
estímulos relacionados con el estímulo fóbico, variando condiciones
- Conducta de escape
o Conductas de escape de breve duración, seguidas de una reexposición inmediata a los
estímulos temidos, no afectan a la eficacia de la exposición
- Información y exposición
o Mejora la eficacia de la técnica si el paciente va recibiendo información externa sobre los
progresos que hace (ben por autoregistros, o por el terapeuta)

3 Procedimiento: Exposición gradual


1. Identificar los estímulos temidos mediante análisis funcional
- Identificar aspectos contextuales que hagan que la respuesta de miedo sea mayor o menor, lo
que permite generar una jerarquía graduada
- Atención a señales de seguridad o estrategias sutiles de evitación, que pueden afectar a la
eficacia de la técnica
2. Psicoeducación
- Explicación del fundamento de la técnica y la adquisición de fobias por Condicionamiento
Clásico.
- EL progreso no es lineal: existen altibajos hasta en un EC es extinguido
3. Generar jerarquía graduada en situaciones ansiógenas
- La exposición gradual es un medio para que el paciente adquiera sensación de dominio sobre
situaciones manejables, evitando sentirse sobrepasado por el miedo
- Las situaciones se puntúan según el nivel de ansiedad generado (escalas 0-100, 0-10, 0-8…)
y se ordenan de menor a mayor situación
4. Exposición en sí misma: se programan ejercicios de exposición
- Rol del terapeuta durante el ejercicio: modelado, animar
- El paciente debe experimentar todos los aspectos de la situación externa, así como de la
respuesta de ansiedad
- El paciente debe mantenerse en contacto con el estimulo temido hasta que nota como
disminuye la activación
- No debe interrumpirse la exposición cuando se comienza a notar ansiedad: el paciente
debe estar adecuadamente informado de esto, y de acuerdo con el procedimiento
5. Al finalizar la tarea de exposición: el terapeuta pide al paciente que puntúe su nivel de ansiedad y
que describa su experiencia durante el ejercicio
- Si el paciente experimentó pensamientos ansiógenos, pueden ahora ponerse en perspectiva
mediante psicoeducación o con técnicas cognitivas
- Si el paciente experimentó poca ansiedad, es importante comprobar si se realizó alguna
conducta sutil de evitación
6. Se repite la exposición al mismo ítem hasta que el paciente experimenta una ansiedad de 2/8.
Entonces, se puede pasar al siguiente ítem de la jerarquía
7. Auto exposición: ejercicios programados entre sesiones (se puede recurrir a un co-terapeuta: un/a
familiar o amigo/a)
8. Revisar progresos del cliente con la práctica para casa, con un abordaje colaborativo de resolución de
problemas ante las dificultades encontradas.

4 Variantes
- En vivo vs. en imaginación: posibilidad de recurrir a realidad virtual y realidad aumentada
- Gradual vs. inundación donde:
o No se realiza jerarquía graduada
o Se busca generar intensa respuesta de ansiedad
o Se hace en una única sesión de 40-50 minutos
o Se mantiene la exposición hasta que aparezca algún índice claro de reducción espontanea en
el valor elicitador de ansiedad de los estímulos
o Necesidad de completar con tareas para casa (20-30 minutos diarios de autoexposicion)
o Programar sesiones de seguimiento para supervisar auto exposición y resolver problemas
- Terapia presente vs auto exposición
- Individual vs en grupo
- Exposición en una sola sesión. Sesiones únicas de hasta 3 horas, principalmente aplicada en niños y
adolescentes
o Exposición: no tanto gradual, pero si sistemática a lo largo de diversos experimentos
conductuales
o Modelado participante
o Reestructuración cognitiva: la exposición se realiza de tal manera que permite al paciente
contrastar sus ideas catastrofistas en relación al estímulo temido
o Reforzamiento
- Variantes según trastorno
o Exposición interoceptiva (trastorno de pánico)
 Parte del tratamiento cognitivo conductual para el Tratamiento de pánico
 Exposición a sensaciones somáticas que activarán reacciones de pánico
- Aguantar la respiración
- Respirar a través de una pajita
- Subir escaleras
- Dar vueltas sobre uno mismo
- Hiperventilar
 Si los ataques de pánico cursan con agorafobia, es preciso también hacer exposición
a los lugares/situaciones temidos
o Exposición con prevención de respuesta (trastorno obsesivo-compulsivo)
 Se realiza exposición a la situación que genera ansiedad al paciente sin permitirle
incurrir en el ritual que usa para neutralizar la ansiedad
 En el caso de “Obsesiones puras” (sin ritual asociado), se plantean abordajes de
inundación en imaginación al pensamiento temido (“tiempo basura”)
o Exposición a preocupaciones (trastorno de ansiedad generalizada)
 Preocupación rumiativa como estrategia de evitación de incertidumbre
- La cabeza está en “modo resolución de problemas” permanente, como forma
de obtener una sensación ilusoria de control
 Uso de grabaciones y guiones que recrean el futuro temido
o Fobia a sangre/inyecciones/agujas
 A diferencia de las demás fobias, la RC no es una respuesta de ansiedad sino una
respuesta vasovagal (perdida de tensión, desmayo).
 La exposición a estímulos que evocan esta respuesta debe ir acompañada de tensión
muscular para amortiguar el descenso de tensión

5 Guía para la auto exposición


- Propuesta de mecanismo de cambio: durante la exposición, a través de la extinción, se aprende una
respuesta inhibitoria en presencia del estímulo ansiógeno
o Dicha respuesta inhibitoria demora seguridad
o Dicha respuesta inhibitoria compite con otra respuesta excitatoria, mas antigua en el tiempo,
que denota peligro
- La reducción de la respuesta de ansiedad durante la exposición no parece ser necesaria para la
mejoría. Parecería que tiene más importancia la reducción de ansiedad entre una sesión y la siguiente,
y no a lo largo de la sesión de exposición
5.1 Implicaciones. Estrategias para maximizar la eficacia de la exposición
- Desafiar expectativas: maximizar entre el resultado negativo anticipado y el resultado real de la
exposición. Se pregunta al paciente que teme que vaya a pasar al exponerse, y al finalizar la exposición
se lleva la atención del paciente a aquellos elementos del resultado que desconfirman su expectativa
- Combinar: diversos estímulos temidos en una misma exposición (después de haber hecho exposición
a cada uno por separado)
- Extinción reforzada: ocasionalmente, incluir intencionadamente el resultado temido, y hacer
exposición a eso. Permite desarrollar estrategias de afrontamiento ante el fracaso. No hacer esto si es
resultado negativo es peligroso
- Introducir variabilidad: en el rango de estímulos a los que se expone y situaciones en que se realiza
la exposición
- Eliminar comportamiento de seguridad
- Mantener la atención en el estímulo fóbico
- Poner nombre: usar palabras para describir el estimulo temido a la propia reacción emocional que se
tiene
- Uso de recordatorios: que permitan recordar lo aprendido durante la exposición; se recurre al
recordatorio cuando el paciente se encuentre con aquello que teme. Mejor usarlo hacia el final del
tratamiento, como prevención de recaídas.
5.2 Guía
Antes de afrontar el miedo y malestar debe
1. Recordar que las sensaciones de malestar que experimenta no son más que una exageración de
las reacciones normales al estrés.
2. Recordar que las sensaciones que experimenta no son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas,
sólo desagradables. No ocurrirá lo peor.
3. Dejar de aumentar el miedo y el malestar con pensamientos atemorizadores sobre lo que está
sucediendo y a qué le podría conducir.
4. Prestar atención a lo que está sucediendo realmente en su cuerpo justo ahora, no a lo que usted
teme que pueda suceder.
5. Esperar y dejar tiempo al miedo para que éste desaparezca. No huya de él.
6. Darse cuenta de que, si deja de aumentarlo con sus pensamientos catastróficos, el miedo va
desapareciendo.
7. Recordar que el objetivo de esta práctica es aprender a afrontar el miedo, no evitarlo. Por tanto,
es una oportunidad de progresar.
8. Prestar atención a los progresos conseguidos hasta el momento a pesar de las dificultades. Pensar
en lo satisfecho que se sentirá cuando lo consiga esta vez.
9. Cuando comience a sentirse mejor, mire a su alrededor y empiece a planear qué va a hacer a
continuación.
10. Cuando esté preparado para continuar, empezar de forma tranquila, sin prisas.

6 Exposición vs. DS
6.1 Presentación del estímulo
- En ambas, la presentación del estímulo fóbico puede ser en vivo o en imaginación
o DS: tradicionalmente en imaginación, pero se puede hacer en vivo
o Exposición: normalmente en vivo, pero se puede hacer en imaginación
- No olvidar
o Si queremos hacer exposición y el paciente no esta preparado para hacerla en vivo, empezar
por la imaginación puede ser un buen punto de partida
o Si estamos haciendo una DS y hemos desensibilizado en imaginación hasta el ítem mas
aversivo de la jerarquía, es preciso programar tareas de exposición en vivo para favorecer el
sobreaprendizaje y la generalización de la habituación
6.2 Graduación de la presentación
- DS: siempre se presenta de manera gradual, siguiendo una jerarquía en USAs
- Exposición: puede ser gradual o con una intensidad de la exposición mayor (inundación)
6,3 Uso de respuesta incompatible con la ansiedad
- DS: fundamental, siempre. Normalmente, relajación
- Exposición: lo indicado es que el paciente pueda experimentar ansiedad hasta que ésta disminuya por
sí sola de manera significativa
o Puede usarse relación antes de realizar la exposición como afrontamiento de la ansiedad
anticipatoria
o Puede usarse relajación después de la exposición, para finalizar la sesión
o Durante la exposición el paciente debe permanecer en contacto con la ansiedad, aunque puede
ayudarse de respiraciones lentas y profundas, o de autoverbalizaciones motivadoras
6.4 Mecanismo de cambio propuesto
- DS: contracondicionamiento. Emparejar un estímulo ansiógeno con una reacción incompatible con
la ansiedad
- Exposición: extinción. Presenta un Estímulo Condicionado (EC) en ausencia del Estimulo
Incondicionado (EI) un numero suficiente de veces y durante un tiempo suficiente como para que el
EC deje de evocar ansiedad
o Teoría Bifactorial de Mowrer: las fobias se adquieren por condicionamiento clásico, pero se
mantiene por condicionamiento operante (evitación)
TEMA 4.1 TÉCNICAS COGNITIVAS. INTRUDUCCIÓN AL MODELO COGNITIVO
1 Introducción
- Técnicas cognitivas hacen referencia a un amplio conjunto de intervenciones dirigidas a trabajar sobre
contenidos y procesos cognitivos (pensamientos, evaluaciones, recuerdos, imágenes…) con el fin de
conseguir un cambio clínico significativo
- Surgen inicialmente en los años 50 y 60 y tienen gran desarrollo durante los 70-90
o Las técnicas basadas en el condicionamiento clásico y operante se quedaban cortas en el
tratamiento de pacientes ambulatorios
o Metáfora de la computadora: la mente como procesador de información, entre input y output
1.1 Supuestos comunes
- Las personas responden a representaciones cognitivas del ambiente más que a los propios
acontecimientos
- El aprendizaje esta mediado cognitivamente
- La cognición media las disfunciones emocionales y conductuales
- Algunas cogniciones pueden ser evaluadas objetivamente
- Algunas formas de cognición pueden ser modificadas
- El cambio cognitivo puede cambiar los patrones disfuncionales de las emociones y las conductas
- Los métodos cognitivos y conductuales de cambio terapéutico son deseables y pueden quedar
integrados en un modelo cognitivo común
1,2 Tipos
- Racionales y reestructuración cognitiva
o Terapia racional Emotivo-conductual de Ellis
o Terapia cognitiva de Beck
o Entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum
Elementos comunes
o Énfasis en el análisis y modificación de patrones de pensamiento disfuncionales y sustitución
de estos por patrones racionales y adaptativos
o La tarea del terapeuta es evaluar los procesos cognitivos desadaptados y desarrollar
experiencias que alteren las cogniciones y los patrones afectivos y de conducta relacionados
con ellas
- Entrenamiento habilidades para afrontar y manejar situaciones
- Resolución de problemas
No todas las técnicas cognitivas son técnicas de reestructuración cognitiva, pero las técnicas de
reestructuración cognitiva tienen una gran importancia entre las técnicas cognitivas
2 Terapias de reestructuración cognitiva
2.1 Modelos de Ellis y Beck
- Epistemología modernista
o Existen objetos constituyentes del mundo; la realidad existe como una entidad independiente
de nosotros
o El conocimiento valido es aquel que representa correcta y fiablemente la realidad
- Los seres humanos somos seres racionales que podemos procesar adecuadamente la información
que recibimos del mundo exterior, que aparece al margen de nosotros
- Los pacientes presentar procesos erróneos, distorsionados de pensamientos que los lleva a un
conocimiento no valido (en forma de pensamientos automáticos negativos disfuncionales)
- Terapeuta y paciente trabajan activamente para encontrar dichas representaciones equivocadas de la
realidad, de manera que con las técnicas terapéuticas el paciente logra hacer pensamientos
mejores/mas validos/mas ajustados a la realidad (modelo racionalista)
2.2 Planteamientos posteriores
- Epistemología post-moderna
o El “que” del conocimiento esta condicionado por el propio proceso de cognición (el “como”).
Nuestra imagen de la realidad no depende de lo que es exterior a nosotros, sino que depende
de cómo concebimos ese que
o Las realidades son construidas socialmente: usos y costumbres sociales, inicialmente
mutuamente acordados, van perdiendo con el tiempo la cualidad de “decisión convencional” y
se constituyen en verdades inmutables para generaciones posteriores
o Las realidades se constituyen a través del lenguaje: el lenguaje crea las realidades que
conocemos
o Las realidades se organizan y se mantienen a través de las historias: las personas ordenamos
la experiencia de los acontecimientos en secuencias coherentes a través del tiempo
o No hay verdades esenciales: el mundo no es independiente de nuestro proceso de
conocimiento
- La psicopatología tendrá su origen en que el paciente, en su proceso de construcción de significado,
ha elaborado una narrativa en la que el síntoma cobra sentido
- El terapeuta ayuda al paciente a elaborar la narrativa/modificar proceso de generación de narrativas,
para producir la mejoría clínica (modelo constructivista)
2.3 Modelos
- Reestructuración cognitiva “clásica” (racionalista):
o Terapia Racional-Emotiva (Ellis)
o Terapia cognitiva (Beck)
- Modelo cognitivo-comportamental:
o Inoculación de estrés (Meichenbaum)
o Terapia de resolución de problemas (Nezu)
o Terapia Dialéctica de Conducta (Linehan)
- Terapias post-racionalistas/constructivistas:
o Mahoney
o Guidanoy Liotti
o Terapia narrativa (Gonçalves)
o Terapia lingüística de evaluación (Caro)
- Modelos meta-cognitivos (“cogniciones acerca de cogniciones”):
o Terapia meta-cognitiva (Wells)
o Terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena (Segal, Williams y Teasdale)
- Modelos contextuales (abordan la cognición desde una perspectiva conductista, y no cognitiva):
o Psicoterapia Analítico-Funcional (Kohlenbergy Tsai)
o Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahly Wilson).

3 Terapia Racional Emotiva Conductual (Ellis)


3.1 Introducción
- Inicialmente llamada “Rational Emotive Therapy” (RET), en 1992 pasa a ser “Rational Emotive
Behaviour Therapy” (REBT)
- Propuesta por Albert Ellis
- Raíces en la filosofía clásica de los estoicos (Seneca): “no me afectan emocionalmente las cosas que
me pasan, sino mis percepciones y actitudes sobre las cosas que me pasan”
- Las personas tienen ideas filosóficas de vida irracionales que, aunque inventadas por ellas mismas, se
mantienen dogmáticamente, produciendo perturbaciones emocionales conductuales
- La causa de los problemas psicológicos estaría en la manera que tiene el sujeto de interpretar su
ambiente y sus circunstancias, y las creencias que ha desarrollado sobre si mismo, sobre los otros y
sobre el mundo en general
3.2 Modelo A-B-C
- La mayoría de las personas consideran que su
conducta es consecuencia de los acontecimientos,
dado que C (consecuencia) sigue a A (acontecimiento
activador) de forma inmediata y directa
- En la REBT, son las creencias que subyacen a la
interpretación del acontecimiento las que ocasionan la
conducta
3.3 Creencias racionales vs. irracionales

3.3.1 Principales creencias irracionales


- Tengo que ser amado y tener la aprobación de todas las personas importantes de mi entorno.
- Si soy una persona valiosa, tengo que ser siempre competente, suficiente y capaz para conseguir todo
lo que me propongo.
- Las personas malas, infames o inmorales deben ser culpabilizadas y castigadas por sus malas
acciones.
- Es horrible y catastrófico que las cosas no salgan, no sean o no vayan como yo quiero o deseo.
- Las desgracias humanas se originan por causas externas y no puedo hacer nada o casi nada para
evitar o controlar la pena y el sufrimiento que me producen.
- Si puede pasar algo peligroso o terrible, debo sentirme muy preocupado o asustado y pensar
constantemente en la posibilidad de que ocurra.
- Es más fácil evitar que enfrentarme a las responsabilidades y los problemas de la vida.
- Debo depender de personas más fuertes y poderosas en quien confiar y apoyarme.
- Las cosas que me ocurrieron en el pasado son determinantes de mi conducta actual y futura porque
siempre me influirán de manera definitiva y me volverán a ocurrir.
- Debo asumir y preocuparme mucho y constantemente por los problemas de los demás como si fueran
los míos.
- Cada problema tiene una solución acertada y perfecta y es horrible y catastrófico no encontrarla.
Estas ideas irracionales se engloban en tres nociones básicas, en que hacen peticiones de carácter absoluto
y dogmático a uno mismo (tengo que actuar…), a los otros (todas personas deben actuar…) y al mundo (las
condiciones de la vida deben ser buenas y fáciles…)
3.4 Procedimiento terapéutico
- Estilo del terapeuta
o Aceptación incondicional, genuidad, empatía
o Estilo activo-directivo vigoroso, a la vez que facilita que el paciente se exprese
o Didáctico
o Modelo racional de sentir y comportarse
o Uso de humor
- Explicación del esquema A-B-C
o Evaluación de los problemas del paciente
 Problemas primarios
 Problemas externos: dependen de situaciones ambientales. Se clasifican como
acontecimientos activadores (A)
 Problemas internos: comprenden los síntomas que presenta el paciente
(perturbaciones emocionales y las conductas desadaptadas). Se clasifican
como reacciones o consecuencias (C)
 Problemas secundarios: síntomas que tiene el sujeto ante la percepción de los
síntomas primarios (el paciente se siente mal y, además “se siente mal por sentirse
mal”
o Al explicar el modelo A-B-C, el paciente debe acepta y asumir que:
 Sus ideas y creencias tienen un papel fundamental en sus problemas emocionales y
de conducta
 Aunque sus ideas irracionales hayan sido aprendidas en experiencias tempranas
desagradables, esta no es la causa de sus problemas, sino que siga utilizando las
mismas ideas irracionales
 Para superar sus problemas no existe otro camino que debatir persistentemente las
creencias irracionales, ya que conocerlas y saber s influencia no basta para producir
cambios duraderos en los síntomas
 Puede y es conveniente que se acepte a pesar de sus problemas emocionales
- Detección de creencias irracionales
o Uso del dialogo didáctico
 ¿Qué pensabas en ese momento o en esa situación?
 ¿Me estas contando que un fracasado y que absolutamente todo lo que te has
propuesto en la vida te ha salido más?
 ¿me estas diciendo que una buena madre es aquella que debe de satisfacer todas las
necesidades de sus hijos?
o Para discernir las ideas irracionales es necesario buscar entre los pensamientos automáticos:
 Las afirmaciones imperativas y exigentes que se hace a si mismo
 Cuando quiere, debe, necesita o desea de forma absoluta e imprescindible conseguir
algo
 La tendencia a ver el mundo como algo deformado
 Las generalizaciones acerca de los que ha ocurrido y/o probablemente ocurrirá y que
distorsionan la realidad
- Debate, distinción y discusión de ideas irracionales
o Mediante el uso de preguntas retoricas que susciten debate, el terapeuta ayudara al paciente
a cuestionar la veracidad de sus pensamientos irracionales analizando
 Los aspectos a favor y en contra de cada uno de ellos
 EL tipo de argumentos ilógicos y falsos que está utilizando para mantenerlos
 Cómo puede generar creencias racionales que le sirvan de alternativa
 Que beneficios encontrará al adoptar creencias racionales en lugar de irracionales que
mantiene, motivándole así a adquirir un mayor grado de compromiso y responsabilidad
al hacer suyas las nuevas creencias racionales
o Uso de autoregistros

- Consecución de una nueva filosofía


o Se pretende que arraiguen, de manera estable y peramente, las nuevas creencias racionales
que se han aprendido en la fase anterior
o Se recurre para eso a tareas para casa: Enfrentarse a los acontecimientos activadores (A) que
susciten ideas irracionales (B) para que las pueda detectar y darse cuenta de las
consecuencias emocionales y de conducta (C) que los acompañan, debatir esas creencias y
fomentar las ideas racionales aprendidas durante las sesiones (D) y observar las
consecuencias emocionales que estas nuevas ideas racionales traen consigo (E).
o Esta nueva filosofía comprende
 Aceptación incondicional de uno mismo y de los demás: Aceptar que las personas
tenemos defectos, equivocaciones y que tenemos la capacidad para seguir
equivocándonos
 Incrementar tolerancia a la frustración: no es horrible que no consiga lo que quiero o
que no me salgan las cosas como me gustaría
3.5 Técnicas de la REBT
3.5.1 Persuasión verbal
- Análisis y evaluación lógica
o Razonamiento deductivo: el paciente ve que, aunque realiza un razonamiento formal correcto,
al partir de una premisa falsa llega también a una conclusión falsa:
 La buena madre es aquella capaz de satisfacer todas las necesidades de sus hijos”
(premisa básica errónea). “Ayer no pude dar a mi hija toda la atención que quería, por
lo tanto, no soy una buena madre” (conclusión errónea, que parte de un razonamiento
correcto sobre una premisa falsa).
o Razonamiento inductivo: el terapeuta dice: “Me has estado contando todas las cosas que
hiciste ayer y la última película que has visto… ¿cómo es posible que me digas que nunca te
acuerdas de nada?”
- Reducción al absurdo: el terapeuta asume una creencia como correcta y la lleva hasta su extremo
lógico, de manera que se hace evidente lo absurdo de la premisa
- Análisis y evaluación empírica: se compara el contenido de la cognición con evidencias empíricas y
observaciones de la vida cotidiana, evaluándose así el grado de realismo de la cognición: “Me estás
diciendo que eres un fracasado y que todo lo que has intentado en la vida te ha salido mal.
Examinaremos los hechos de tu vida a ver si objetivamente es cierto”.
- Contradicción con el valor apreciado: se contrapone una creencia particular con otra altamente
valorada por el paciente: “Eres demasiado inteligente para creer que una persona puede satisfacer
todas las necesidades de otra siempre y al cien por cien”.
- Reacción incrédula del terapeuta
- Apelar a las consecuencias negativas de mantener las creencias irracionales, y a las
consecuencias positivas del cambio
3.5.2 Técnicas cognitivas y conductuales
- Ensayo de conducta: representar en consulta las situaciones en que el paciente se siente mal,
trabajar “en vivo” sobre las creencias irracionales que la situación suscite
- Entrenamiento en habilidades especificas necesarias
- Exposición a situaciones temidas, exposición a la vergüenza. Permite ver que se pueden tolerar
situaciones incomodas
- Uso del humor
- Imaginación racional emotiva cuyo objetivo será practicar la sustitución de pensamientos irracionales
por racionales; ensayos en imaginación de encontrarse ante acontecimiento activador (A),
experimentar creencia irracional (B irracional), realizar debate interno y sustituirla por creencia racional
(B racional) y adaptada al acontecimiento. Propuesta por Maultsby
- Refuerzos y castigos: animar al paciente a ser su propio agente de cambio; ¿Qué refuerzos y castigos
se dispensará el propio paciente a sí mismo en función de realiza o no determinadas tareas?
3.5.3 Tareas para casa
- Autorregistros, para identificar pensamientos irracionales
- Formularios de autoayuda, para debatir y sustituir pensamientos irracionales
- Escuchar y debatir grabaciones. Oír o ver grabaciones de sesiones con el objetivo de comprender y
asumir los principios de la REBT y poner en practica el debate de ideas irracionales y formular
posteriormente pensamientos racionales
- Biblioterapia, lecturas especificas que ayuden al sujeto a hacer frente a sus problemas
- Enseñar la REBT a otras personas (familiares y amigos) para que el cliente adquiera mas practica
en el uso de argumentos racionales y fortalezca su nueva filosofía racional
3.6 Valoración crítica
- Aplicada a un amplio rango de trastornos: problemas sexuales y de pareja, terapia de familia, control
de ira, asertividad, fobia social, tartamudeo, ansiedad a los exámenes…, sin embargo, apenas hay en
la literatura estudios sistemáticos bien controlado
- Los métodos que aporta pueden ser interesantes, pero su base teórico-conceptual requiere mayor
desarrollo
TEMA 4.2 TÉCNICAS COGNITIVAS. TERAPIA COGNITIVA DE BECK
1 Introducción
- Propuesta por el psiquiatra Aaron Beck a lo largo de los años 60
o De formación psicoanalista, le llaman la atención los pensamientos de los deprimidos
o Fue influido por los planteamientos de Ellis
o Actual desarrollo a manos de su hija Judith Beck
- Inicialmente desarrollada para el tratamiento de la depresión
o Desarrollos posteriores han ampliado el modelo cognitivo a trastornos de ansiedad, psicóticos,
de personalidad…
- Terapia muy estudiada (multitud de ensayos controlados aleatorizados)
o Ha contribuido al desarrollo y afianzamiento de las intervenciones psicológicas frente a otras
alternativas de tratamiento para los trastornos mentales

2 Conceptos básicos
2.1 Esquemas mentales
- Concepto planteado inicialmente por Piaget y Bartlett
o Estructuras cognitivas en las que se va almacenando información
o Dinámicos y cambiantes con las nuevas experiencias
- Supuestos silenciosos, que el individuo no discute, y que quedan fuera de la conciencia
- Permiten investigar, codificar y evaluar el rango total de estímulos internos y externos y decidir un curso
subsecuente de acción
- Relativamente estables, tienen a auto-confirmarse
- Los esquemas nucleares conformarían en las experiencias tempranas del niño con el mundo y sus
cuidadores
- Un esquema puede permanecer “inactivo” durante tiempo, y ser “activado” a raíz de un acontecimiento
precipitante similar a la experiencia temprana en que se formo
o Un esquema depresogénico, por tanto, sería una vulnerabilidad para desarrollar depresión,
pero no bastaría por si mismo para tener el cuadro
- Los esquemas se infieren de la conducta del paciente
2.2 Triada cognitiva
- Visión negativa y sesgada
o De uno mismo
o Del futuro
o Del mundo
- La depresión no es tanto un trastorno del estado de ánimo, sino un trastorno de la cognición
o El bajo estado de animo seria secundario a la forma de interpretar la realidad
- Desarrollos posteriores adaptan la Triana cognitiva a otros trastornos distintitos a la depresión
(ansiedad, psicosis, etc.)
2.3 Distorsiones cognitivas
- Errores en el procesamiento de la información: conducen a conclusiones errores, aunque la percepción
que se haga de una situación sea la correcta
- Se realizan de forma sistemática
- El sujeto no es consciente de ellas
- El tipo de distorsión varia según el problema emocional del paciente
o Un depresivo mostrara distorsiones en temas relacionados con la valía personal
o Un ansioso mostrara distorsiones en temas relacionados con el peligro
2.3.1 Algunas distorsiones cognitivas:
- Inferencia arbitraria: extraer una conclusión especifica en ausencia de evidencia que apoye la
conclusión, o cuando la evidencia es contraria a la conclusión. (Si en el taller no me terminan de
reparar una avería en el coche, puedo pensar que lo están haciendo a propósito para fastidiarme)
- Abstracción selectiva: centrarse en un detalle extraído de un contexto, ignorando otras
características mas destacadas de la situación y conceptualizando la experiencia global en base a
ese fragmento (Un conocido pasa de largo y no me saluda; pienso “no me aprecia”, y no me doy
cuenta de que iba con prisa y no me ha visto)
- Sobregeneralización: extraer una regla general o conclusión sobre la base de uno o mas
incidentes aislados y aplicar ese concepto a lo largo de un amplio marco de situaciones,
relacionadas o no (Por los incidentes concretos que tuvo un paciente con algunos miembros de
una religión, considerar que todos los integrantes de esa religión abusan de niños)
- Magnificación, minimización: errores al evaluar la significación o la magnitud de un hecho
o Es horrible haber discutido con diversas personas (magnificar).
o No tiene importancia llevarme bien con muchas otras personas (minimizar)
- Personalización: tendencia a aplicarse hechos externos, mientras no existe base para hacer tal
conexión (Atribuir experiencias de fracaso y pérdida a uno mismo, descartando factores atribuibles
a la situación o a los demás)
- Pensamiento absolutista, dicotómico: tendencia a situar todas las experiencias en una o dos
categorías opuestas (o tengo un éxito total, o soy un fracaso)
2.4 Pensamientos automáticos
- Fruto directo de nuestros esquemas
- Conclusiones, juicios, interpretaciones que aparecen automáticamente, sin un razonamiento anterior
que explique cómo se han formado
- Inestables, transitorios (van y vienen) y específicos de cada situación
- Involuntarios, no pueden suprimirse o sustituirse
- Valor de verdad (el sujeto “se los cree”)
- EN caso de depresión, e contenido de este pensamiento es negativo
- Punta del iceberg
o Accesibles por medio de la introspección
o A través de ellos, el terapeuta infiere la estructura cognitiva del paciente
3 Características de la terapia
- Duración breve (12-20 sesiones, semanales, 45-60 minutos)
- Estructurada y directiva
o El terapeuta se centra en metas especificas
o Cada sesión se desarrolla siguiendo un orden del día consensuado
- Estructura de la sesión
o Revisar el estado del paciente y la tarea encomendada en sesión anterior.
o Establecer orden del día de la sesión.
o Trabajar de forma específica las metas de la sesión.
o Concretar tarea para casa
- Modelo educativo: el paciente debe “aprender a aprender”: aprender nuevos modos de entender el
entorno y derivar conclusiones
- Importancia de tareas para casa
o Forma de poner en práctica “en el mundo real”, las habilidades cognitivas y conductuales
trabajadas en sesión
o La respuesta del paciente a la tarea es indicador de la eficacia del tratamiento
- Empirismo colaborador: trabajo conjunto entre paciente y terapeuta en el que se adopta un abordaje
científico para examinar y sacar conclusiones acerca del pensamiento y comportamiento del paciente
o Mas “descubrimiento compartido” /” descubrimiento guiado” y no tanto “el terapeuta le dice al
paciente como tiene que pensar”
o Método socrático: ir “guiando” al paciente mediante preguntas estratégicas para que sea el
quien vaya examinando la validez de sus asunciones, poniéndolas a prueba y desarrollando
nuevos supuestos, si procede

4 Técnicas conductuales
- Para el tratamiento de la depresión, al inicio de la terapia se utilizan inicialmente más las técnicas
conductuales y progresivamente se van introduciendo las cognitivas
- Programación de actividades
o Establecimiento de objetivos de sesión a sesión; uso habitual de registros y agendas
o Incremento gradual de dificultad
 Hacerla sin esperar encontrarse mucho mejor y sin exigirse hacerla de forma correcta
desde un principio
o Actividades gratificantes y/o que permiten estructurar hábitos
- Doble finalidad
o Tratamiento sintomático
o Apoyo empírico para el proceso de cambio cognitivo

5 Técnicas cognitivas
- Finalidad
o Identificar los pensamientos que más problemas le están causando
o Ser capaz de percibir aspectos de las situaciones que no está percibiendo
o Desarrollar un conocimiento más valido
o Convertir sus ideas negativas en hipótesis: metáfora del ser humano como un científico
o Que el paciente pueda introducir la duda frente a la certeza
EN definitiva, que el paciente piense y se pregunte por su proceso de construcción de significados
- Socialización del paciente en la terapia cognitiva
o Aprender el paciente la relación entre los acontecimientos externos, los pensamientos ante
dichos acontecimientos y las emociones que sentimos en ese momento
o La interpretación que hacemos de una situación modula en gran medida el impacto emocional
de dicha situación
o Diferenciar entre pensamientos y hechos
o Los pacientes con poca calidad de introspección tienen especiales dificultades al identificar
pensamientos y emociones, o la relación entre ellos. En estos casos, es preciso dedicar tiempo
a ayudar al paciente a desarrollar esta capacidad, recurriendo a los pensamientos y emociones
que pueda estar experimentando en ese momento durante la sesión de terapia
5.1 técnicas para identificar pensamiento o creencias
- Preguntar directamente: ¿Qué estabas pensando en ese momento?
- Uso de autoregistros: situación- pensamiento- emoción
- Estar pensamientos de cambios de humor durante la sesión: “Al preguntarte yo por tu padre, te has
puesto muy serio, has bajado la mirada y parece como si te hubieras “enfriado” de repente… ¿Qué te
ha pasado ahora mismo por la cabeza cuando me has oído hacer esa pregunta?
- Clarificar el significado idiosincrático del lenguaje que usa el paciente: se interrumpe el empleo por
parte del paciente de generalizaciones y expresiones globales (siempre, todo, nunca) y se le pide que
use términos específicos y descriptivos (“Dices que cuando no os renovaron el contrato a ti y a tu
equipo, fallaste a tus compañeros de trabajo…En esta situación, ¿qué es para ti, exactamente, “fallar”
?¿Qué habría sido lo contrario de fallar?”
- Técnica de la flecha descendente: para evaluar cogniciones nucleares o profundas (esquemas)
(Hacer al paciente preguntas sucesivas sobre el significado de sus propias afirmaciones: “¿Y qué
quiere decir esto para ti…? (…) Y si esto fuera verdad, ¿qué implicaría?”
5.2 Técnicas para evaluar la racionalidad o ajuste de los pensamientos o creencias
- Análisis lógico: examinar los tipos de inferencias utilizadas para sacar las conclusiones (¿Qué tipo
de razonamiento estoy siguiendo para llegar a esta idea?)
- Análisis empírico: valorar si tiene evidencia para apoyar dicho pensamiento (¿Cuál es la evidencia a
favor o en contra de una idea determinada?
- Análisis pragmático: valorar cuales son las consecuencias practicas de mantener esa creencia
(Seguir manteniendo este pensamiento, ¿en que cosas me es útil? ¿en qué cosas no?)
5.3 Técnicas para modificar pensamientos o creencias
- El paciente aprende a descubrir, combatir o contrarrestar los pensamientos automáticos, buscando
respuestas racionales y puntos de vista alternativos más validos
o Primero, en retrospectiva, analizando en sesión episodios sucedidos durante la semana
o Mas adelante, conforme van surgiendo en el día a día del paciente
- Proceso análogo a pedir al paciente que modifique la forma en la que pasea, adoptando una nueva
forma de moverse físicamente
o Al principio, resultará torpe, incomodo, tendrá dudas, vacilaciones
o El proceso se va automatizando, de manera análoga a como se automatizan las tareas
complejas
- Recuso al dialogo socrático: no debe pedirse al paciente que abandone de manera inmediata o
apresurada el esquema cognitivo que ha estado usando hasta entonces
- La evocación de una fuerte emoción durante el proceso seria indicador de que el paciente esta
accediendo a una “creencia nuclear”
o Los esquemas se modifican mejor cuando se activa el afecto que acompañó a su codificación
y que actualmente acompaña a su expresión
o Esta activación emocional hace mas posible la generación de un esquema alternativo
5.4 Experimento conductual (comprobación de hipótesis, prueba de realidad)
- Se cogen los pensamientos negativos y se plantan como hipótesis a contrastar
o “Vamos a ver si realmente es cierto esto que te preocupa, de que no eres un buen padre”.
- Se comprueban hipótesis sobre una única idea
5.4.1 Procedimiento para llevar a cabo el experimento
- Anotar de manera concreta la idea negativa que está causando un problema
- Búsqueda de evidencia a favor y en contra de la idea negativa
o “¿Qué cosas son las que haría un buen padre? ¿Y un padre regular? ¿Y un mal padre?
¿Cuántas cosas de cada una de estas has hecho en el último mes?”
- Diseñar experimento concreto que permita comprobar la hipótesis
o La(s) tarea(s) debe(n) ser concreta(s) y especifica(s): que se va a hacer, en que momento,
donde, con quien, de qué manera…
o Cual va a ser el criterio por el que se decidirá si, en función del resultado del experimento,
se mantiene o no la hipótesis, o se es preciso seguir buscando información
o “Un buen padre sería aquel que se preocupa por mantener un difícil equilibrio: enseñar a
sus hijos a ser autónomos, a la vez que les cuida y les apoya en el proceso… Un primer
paso para ver si eres capaz de hacer esto o no sería pensar en formas en que puedas
pasar más tiempo con ellos, y estar atento a oportunidades para practicar este equilibrio”.
- Observar el resultado del experimento:
o en función del resultado, se puede plantea modificar o reevaluar la idea negativa
Ejemplo
- Idea negativa: Los demás son más interesantes que yo.
- Argumentos…
o a favor: Saben hablar de más cosas, no se ponen nerviosos, están seguros de que lo que
dicen.
o en contra: Yo también estoy seguro de lo que pienso.
- Experimento: Voy a contarles cosas de mis estudios anteriores.
- Resultado: Aunque me atienden poco y lo paso mal, no estoy mal del todo.
- Reevaluación: Puede que esté equivocado.

6 Apuntes finales
- Importantísimo papel en el desarrollo de la orientación cognitivo conductual
- Aporta métodos clínicos de tratamiento con apoyo empírico
- Adaptada a otros modelos y trastornos
o Adaptaciones especificas a trastornos de personalidad, con especiales dificultades para
acceder a cogniciones y modificarlas, y que requieren un importante trabajo sobre la
relación terapéutica
 Terapia de valoración cognitiva de Wessler (Wessler, Hankiny Stern, 2001).
 Terapia centrada en esquemas de Young (Young, 1990; Young, Kloskoy Weishaar,
2003).

7 Criticas
- Sus asunciones básicas no están comprobadas y no esta tan claro que la cognición tenga un papel
causal sobre la emoción/conducta
o Casos en los que se produce mejoría anímica antes de que tenga lugar el cambio de
cogniciones
o Abordajes no cognitivos (incluso farmacológicos) pueden producir cambios cognitivos
similares a los que produce la terapia
- En un estudio de desmantelamiento de la Terapia Cognitiva (Jacobson et al), se vio que la
aplicación de los componentes conductuales producía el mismo efecto que la aplicación de la
terapia completa
- Abordajes conductistas radicales son capaces de explicar la eficacia de la terapia cognitiva desde
una perspectiva no-cognitiva, sino conductual- contextual
o No se acepta la noción de “esquema” como una entidad real con poder causal sobre el
comportamiento y que debe ser modificada para producir el cambio clínico
o Se entiende el “pensamiento” como una forma mas de comportamiento, dependiente del
contexto antecedente y consecuente
o La eficacia de la Terapia Cognitiva se debería a su capacidad para modificar los contextos
en los que se da la conducta de “pensar” y la relación “pensamiento-emoción” y
“pensamiento-conducta manifiesta”

8 Terapia cognitiva vs terapia emotiva conductual


TEMA 4.3 TÉCNICAS COGNITIVAS. OTRAS TÉCNICAS
- Los modelos ya vitos de Albert Ellis (REBT) y Aaron T. Beck (TC) buscan promover el cambio de ideas,
pensamientos o estructuras cognitivas, en dirección a una mayor flexibilidad y ajuste racional al
contexto
- Existen otras técnicas que trabajan con cogniciones, pero la finalidad es diferente a promover un
cambio en las mismas

1 Parada de pensamiento
1.1 Introducción
- Finalidad: detener productos cognitivos que se indican involuntariamente y que tienen un carácter
ruamiativo, repetido o estereotipado
o Imágenes, recuerdos, contenidos verbales, de carácter repetitivo, monotemático, rígido
 Las cogniciones se repiten de modo continuado
 Tienen un modo de aparición o formato muy semejante
o Contenido anticipatorio, culposo o preocupaciones ansiosas
o Ideas improductivas que el propio paciente suele reconocer como inadecuadas
- Técnica antigua (propuesta en los años 20, difundida por Wolpe en los 50), muy extendida y utilizada
en muchos problemas
o Obsesiones parafílicas
o Ansiedad anticipatoria en ansiedad generalizada
o Insomnio
- Controvertida, y en desuso: podría reforzar la evitación experiencial; posible efecto rebote
1.2 Procedimiento
1. Haber detectado previamente aquellos pensamientos ante los que se quiere aplicar la técnica
2. En sesión, pedir al paciente que evoque las situaciones en que uso de esos pensamientos aparece, y
que se centre en él
3. El terapeuta interrumpe la cadena de pensamiento con una señal sonora fuerte (un golpe sobre la
mesa, el grito de “¡Alto!”)
4. El paciente a continuación puede implicarse en alguna estrategia distractora (pensamientos positivos,
imágenes agradables, centrase en una actividad, en sensaciones corporales…)
5. Se hacen varios ensayos, pasando a ser el paciente el que realice la señal de interrupción
6. El paciente debe practicar varias veces al día, y siempre que aparezcan pensamientos que interfieran
en su actividad o emociones
1,3 variantes
- El estímulo verbal que interrumpe el pensamiento debe ser afín al sujeto, se pueden buscar estímulos
que funcionen bien para cada persona. Sirven cambien interjecciones, sonidos guturales, resoplidos,
chasquido de dedos, imágenes positivas…
- Se puede usar goma elástica en la muñeca para darse golpecitos a modo ligero de castigo
1.4 Modelos explicativos
- Castigo: la conducta cognitiva se extingue al ser seguida de consecuencias aversivas (¡Alto!)
- Distracción: la atención se centra ante la situación estimular nueva y potente (¡Alto!), robándole
recursos cognitivos a la rumiación
- Reforzamiento: escapar del pensamiento ansiógeno (Ref.-) e instaurar nuevo pensamiento (Ref.+)
- Hipótesis metacognitiva: el paciente aprende que el propio pensamiento no es tan incontrolable ni
amenazante como se temía; esto incrementa la autoeficacia
1.5 Precauciones
- Técnica controvertida y en desuso
o Puede inadvertidamente reforzar el problema si lo indicado es la exposición al contenido
cognitivo (iatrogenia)
o Efecto rebote: los contenidos suprimidos reaparecen en mayor intensidad y frecuencia
- No tiene utilidad ante ideas delirantes o ideas de carácter menos estereotipado y mecánico (ideas de
suicidios o de inutilidad personal)
- Como mucho, plantear la parada de pensamiento como técnica auxilia y secundaria, en combinación
con otros componentes del tratamiento
1.5.1 Trastorno Obsesivo-Compulsivo
- La parada de pensamiento está claramente contraindicada en el trastorno obsesivo-compulsivo,
en el caso de “obsesiones puras”
o Plantear aquí mejor abordaje de exposición a las obsesiones
- Sí puede tener interés para interrumpir “rituales mentales” que neutralizan un estímulo obsesivo
ansiógeno previo
o Aquí estaríamos realmente aplicando “exposición con prevención de respuesta”, que es la
intervención psicológica de primera elección para el TOC
1.5.2 Trastorno de Ansiedad Generalizada
- La parada de pensamiento puede ser útil para interrumpir rumiaciones cognitivas indeseadas, pero
es importante combinarla con “tiempo basura”: programar periodos de tiempo de una duración
determinada en los que el paciente “se de permiso” para preocuparse e, incluso, regodearse en la
situación
o Combina exposición con intención paradójica. Ya que el paciente no percibe control al
intentar no preocuparse, puede percibir control al decidir si preocuparse

2 Condicionamiento encubierto
2.1 Introducción
- Propuesto por Cautela en los años 70
- Conjunto de técnicas que utilizan la imaginación con la finalidad de alterar la frecuencia de emisión de
conductas manifiestas
o Conducta encubierta (covert) = privada, no visible públicamente (pensar, recordar,
experimentar una emoción…)
o Conducta manifiesta (overt) = públicamente observable (hablar, andar, comer, correr…)
- El paciente se imagina realizando una conducta y experimentando consecuencias (reforzantes o
aversivas) por ello, de manera similar a la del condicionamiento operante
2.1.1 Postulados del condicionamiento encubierto
- Homogeneidad: existe continuidad y homogeneidad entre las conductas manifiestas y las
encubiertas
- Interacción entre los procesos encubierto y los observables, de manera que unos influyen en los
otros
- Aprendizaje: los acontecimientos encubiertos se aprenden y mantiene según las mismas leyes
que rigen en la conducta manifiesta
2.2 Procedimiento del condicionamiento encubierto
1. Explicar la técnica: “lo mas importante es que cuando usted imagine, sienta que está viviendo
realmente la situación, no solo imaginándosela”
2. Evaluación y entrenamiento de la capacidad de imaginación
3. Establecer pautas de comunicación entre paciente y terapeuta
4. Alternan imágenes de las conductas a cambiar y consecuencias o estímulos relacionados
5. Aprender el paciente a hacer la técnica por si solo y practicarla entre sesiones
2.3 Técnicas basadas en el condicionamiento encubierto
- Para disminuir conductas
o Sensibilización encubierta (castigo positivo encubierto): se usa para disminuir conductas
desadaptativas de aproximación (desviaciones sexuales, conductas adictivas)
o Extinción encubierta: a un fumador, pedirle que imagen el acto de fumar, pero no tiene el humo,
ni que disminuya su ansiedad
o Coste de respuesta encubierto: imaginar el paciente que pierde algo valioso como
consecuencia de la conducta que se quiere disminuir
- Para incrementar conductas
o Reforzamiento positivo encubierto
o Reforzamiento negativo encubierto
 Se utiliza cuando han fracaso otros procedimientos encubiertos
- Basadas en el aprendizaje social
o Modelado encubierto: imaginarse un modelo efectuando una conducta, y recibiendo
consecuencias agradables o desagradables
2.4 Consideraciones importantes
- Las consecuencias o imágenes reforzantes o aversivas que se utilicen deben haber sido elaboradas
junto con el sujeto, de forma individualizada
o AL igual que la selección de reforzadores y castigos en el condicionamiento operante
- Para impedir habituación a las imágenes usadas como consecuencias, se aconseja contar con un
rango amplio de estímulos e ir alternándolos
- En casa sesión, se llevan a cabo unas 20 escenas: 10 descritas por el terapeuta y 10 autoinducidas
por el paciente
2.5 Aplicaciones
- Hay descritas aplicaciones en niños, incluso con autismo y discapacidad intelectual
- Utilizada en entrenamiento en habilidades sociales y disminución de ansiedad social
- Donde más útil ha sido es en el tratamiento de parafílias y deviaciones sexuales (sensibilización
encubierta), en conjunto con otras técnicas
- Utilizada también en conductas adictivas y el control de la obesidad, con peores resultados
2.6 Limitaciones
- Estatus teórico cuestionable: no queda claro que se cumplan los tres postulados en los que se basa
- Su eficacia depende de
o Capacidad para formar imágenes
o Creer en la conexión entre conducta imaginada y conducta real (si el paciente no lo cree, no
funcionará)
o Capacidad para mantener imágenes aversivas en los métodos de sensibilización
- Poca investigación empírica sobre su utilidad

3 Entrenamiento en autoinstrucciones
3.1 Introducción
- Técnica propuesta por Donald Meichenbaum en los años 70 dirigida a potenciar el papel regulador
y mediador del dialogo interno sobre la conducta
o Se basa en aportaciones previas de Luria y Vygotsky acerca del papel del lenguaje en el
desarrollo infantil (no tanto la comunicación, sino la organización de la conducta)
- Luria (años 60-70): a lo largo de 3 etapas en el desarrollo infantil, la conducta motora es iniciada en
inhibida por el lenguaje
o La conducta de los niños esta dirigida por otras personas
o Los niños guían, en gran parte, su conducta a través de verbalizaciones en voz alta, hablándose
a sí mismo mientras actúan, diciéndose lo que hacen o lo que quieren hacer y como lo podrían
conseguir
o Los niños guían su conducta a través de un lenguaje encubierto (subvocal)
- Autoinstrucciones
o Ordenes o instrucciones que el sujeto se da a sí mismo para el manejo de su conducta durante
la actuación
- Entrenamiento en autoinstrucciones: técnica cognitiva de cambio de comportamiento en la que se
modifican las autoverbalizaciones interferentes o negativas que un sujeto realiza ante cualquier tarea
o situación, sustituyéndolas por otras que, en general, son más útiles para llevarlas a cabo
- Meichenbaum y Goodman (1971): estudian las dificultades de niños hiperactivos e impulsivos en
tareas de resolución de problemas
o Déficit de comprensión: no entienden lo que se les pide en la tarea  no tienen mediadores
verbales que les ayuden a organizarla
o Déficit de producción: tienen mediadores verbales en el repertorio habitual, pero no los
producen de forma espontanea y correcta en tareas concretas
o Déficit mediacional: el niño comprende la tarea y produce mediadores adecuados, pero no
puede guiar su conducta
3.1.1 Contenidos del entrenamiento en autoinstrucciones
- El niño de hace preguntas sobre
o Qué tipo de tarea debe hacer
o Que pasos son los mas adecuados para realizarla correctamente
o Que hacer ante los errores
o Como elogiarse ante los pasos bien realizados al finalizar el trabajo
3.2 Procedimiento del entrenamiento en autoinstrucciones
- Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza ante el niño un dibujo, dándose a si mismo en voz alta
autoinstrucciones relevantes
- Guía externa explicita: el niño hace el dibujo mientras el adulto va verbalizando instrucciones en voz
alta, según la ejecución del niño
- Autoguía explícita: el niño realiza nuevamente la tarea, pero se da instrucciones a si mismo en voz
alta
- Autoguía explicita desvanecida: repite nuevamente, pero las instrucciones de las da en voz baja
- Autoguía encubierta: el niño se da las instrucciones de manera encubierta, “pensando”, sin recurrir
al lenguaje en voz alta
- Se promueve la generalización con múltiples tareas y planteando verbalizaciones más generales y
abstractas
o Definición del problema: “He de conocer lo más exactamente posible lo que tengo que hacer”.
o Aproximación al problema: “Tengo que tener en cuenta todas las posibilidades, los distintos
pasos que he de dar y los elementos que necesito”.
o Focalización de la atención: “He de centrarme únicamente en lo que estoy haciendo en cada
momento”.
o Autorrefuerzo: “He de reconocer lo que voy haciendo bien y felicitarme por ello”.
o Verbalizaciones para hacer frente a los errores: “Si cometo un error, puedo intentar
rectificarlo y, tanto si puedo solucionarlo como si no puedo, procuraré tener más cuidado para
no volver a cometerlo”.
o Autoevaluación: “Tengo que fijarme en cómo voy realizando aquello que estoy haciendo”.
o Autorrefuerzo: “Tengo que felicitarme por el hecho de haber finalizado el trabajo que me había
propuesto realizar y por las cosas que de él me han ido saliendo como yo quería.
- Esta técnica combina elementos de
o Modelado o Autorrefuerzo positivo
o Ensayo de conducta o Autobservación
o Aproximaciones sucesivas o Autoevaluación
o Desvanecimiento o Focalización de la atención
o Encadenamiento o Resolución de problemas
o Refuerzo positivo o Entrenamiento en habilidades
o Extinción motoras especificas
3.3 Consideraciones
- Se promoverá que el paciente, y no el terapeuta, genere el mayor numero posible de
autoverbalizaciones, según su vocabulario y forma habitual de expresión
- Asegurarse de que el tratamiento no se convierte en una mera memorización o repetición mecánica de
autoverbalizaciones concretas
o Es importante conseguir que estas autoverbalizaciones regulen o controlen el comportamiento
- Con niños
o Mantener enfoque flexible, respetando el ritmo del niño y las estrategias que le son útiles
o Plantear como actividad lúdica
3.4 Indicaciones
- Principalmente, en problemas infantiles
o Hiperactividad, impulsividad: mejora de autocontrol, concentración y rendimiento motor
o Problemas de aprendizaje
o Mejorar habilidades interpersonales y creatividad
o Tolerancia a la frustración, demora de la gratificación
- La adaptación de estas técnicas a adultos para problemas de ansiedad, estrés, dolor o autocontrol dio
lugar a la “inoculación de estrés”
TEMA 5 TÉCNICAS DE AFRONTAMIENTO Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
- No todos los problemas clínicos tienen que ver únicamente con
o Evitación de ansiedad condicionada (para lo que usaríamos técnicas de exposición)
o Una visión rígida y sesgada de las situaciones (para lo que recurriríamos a técnicas de
reestructuración cognitiva)
- En ocasiones existe en el paciente un déficit en un repertorio relevante de habilidades
o El paciente no sabe llevar a cabo un comportamiento o serie de comportamientos que le
ayudarían a funcionar mejor en determinadas situaciones

TEMA 5.1 ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS


1 Resolución de Problemas
- La vida cotidiana está llena de problemas que debemos resolver para mantener un adecuado nivel de
funcionamiento
o La capacidad de resolver problemas de manera eficaz varia de una persona a otra
- Muchos de los problemas emocionales pueden entenderse como patrones de comportamiento ineficaz,
y sus consecuencias
o El individuo carecería de habilidades para resolver ciertas situaciones problemáticas de su vida,
de manera que estas seguirían persistiendo y generando repercusiones adversas
- La resolución de problemas se refiere a un proceso sistemático en el que la persona
o Genera una variedad de soluciones potencialmente efectivas a un problema
o Juiciosamente escoge la mejor de estas soluciones
o Pone en práctica y evalúa la solución escogida
- Entrenar en resolución de problemas no consistiría en enseñar a resolver un tipo concreto de situación
sino en enseñar un repertorio abstracto generalizable, que sea útil para encontrar la mejor solución
ante situaciones-problema muy diversas
- Las primeras formulaciones sistematizadas surgen en los años 70
o Terapia de solución de problemas: más extendido (D´Zurilla y Goldfried, 1971)
o Solución de problemas interpersonales: aplicación específica en niños y adolescentes con
problemas de ajuste social y conductas de impulsividad e inhibición (Spivack y Shure, 1974)
o Ciencia personal (Mahoney, 1977)
- En la actualidad, la resolución de problemas tiene gran centralidad en la orientación cognitivo-
conductual gracias al trabajo de Arthur y Christine Nezu, que la desarrollan como un tratamiento para
la depresión
1.1 Partes
- Problema: situación o grupo de situaciones ante las que una persona debe responder para funcionar
de manera eficaz en su entorno
o No hay disponible ni se percibe ninguna alternativa de respuesta eficaz ante una situación
- Resolución de problemas: proceso conductual, manifiesto o encubierto, que
o Incrementa la cantidad de posibles respuestas eficaces para manejar una situación
o Incrementa la probabilidad de seleccionar, entre ellas, la respuesta más eficaz
- Solución: respuesta o parón de respuestas que modifica la situación de tal manera que ya no es
problemática, y maximiza las consecuencias positivas y minimiza las negativas
1.2 Indicada para diversas situaciones clínicas y problemas
- Pacientes “dependientes”, que se quedan bloqueados ante problemas pero que pueden resolverlo sin
dificultades cuando siguen las pautas de otras personas
o Estos pacientes fracasan al tener que se ellos los que piensen la solución
- Pacientes con buena capacidad de resolución de problemas, pero que falla al llevar a cabo alguno de
sus componentes por ansiedad condicionada, pensamientos obsesivos
o En este caso, la aplicación del procedimiento tiene algo de Exposición/Desensibilización
- Pacientes a los que les sucede una situación problemática durante el trascurso de una terapia; ante
dicha situación, no esta claro el mejor modo de proceder
- Al finalizar de la terapia, a modo de prevención de recaídas y de reforzamiento de autonomía del
paciente
1.3 Tratamiento de la depresión
- Es donde mas se ha investigado y más apoyo empírico tiene, aunque hay gran heterogeneidad en la
respuesta en distintos estudios
- La terapia de resolución de problemas para depresión (D´Zurilla, Nezu y Nezu)  apoyo empírico
fuerte según APA. D´Zurilla y Goldfried proponen
o Modelo de 5 “tareas” para la resolución de un problema
 Orientación general hacia el problema
 Definición y formulación del problema
 Generación de alternativas
 Toma de decisiones (evaluación y selección de alternativas)
 Verificación
o No se realizan las tareas de manera secuencial-rígida; interactúan entre ellas y se solapan
o El proceso es iterativo: tras la verificación (comprobar si la solución obtenida es útil para
resolver o no un problema) se puede volver a pasos anteriores con la experiencia de haber
pasado por el proceso al menos una vez.
o Como otros repertorios que se adquieren por moldeamiento, la resolución de problemas
implica un proceso en que, gradualmente y a lo largo de diversos ensayos, se va llegando a
una ejecución más adecuada
 Esto es así tanto para el repertorio general de resolución de problemas como para los
distintos componentes
o Muchas de las operaciones y comportamientos implicados en el proceso de resolución de
problemas son encubiertos/privados (procesos cognitivos a los que solo accede directamente
la persona que los está llevando a cabo
 Para enseñar dichos procesos, inicialmente el terapeuta actuara de modelo,
verbalizando sus pensamientos en voz alta a lo largo de las distintas fases del
entrenamiento
 Conforme el paciente va adquiriendo una actitud mas proactiva, el terapeuta va
desvaneciendo gradualmente su intervención, haciendo comentarios, preguntas y
sugerencias en momentos estratégicos que favorezcan la producción de la conducta
adecuada en ese momento
2 Orientación general hacia el problema
- Movilizar actitud favorable hacia los problemas
o Los problemas son parte normal de la vida, y es posible abordar la mayoría de forma eficaz
o Poder reconocer situaciones problemáticas cuanto tienen lugar
o Inhibir la tendencia a responder en el primer impulso, o dejar pasar y no hacer nada

3 Definición y formulación del problema


- Explorar, identificar e incorporar en el razonamiento todos los elementos relevantes de la situación-
problema
o Identificar también cuando la información que tenemos sobre un problema es incompatible y
hace falta buscar mas información antes de buscar soluciones
- Se ayuda al cliente a definir de forma precisa el problema para que así puedan proponerse soluciones
especificas
o MAL: “tengo complejo de inferioridad”
o BIEN: “pienso que otras personas tienen más éxito que yo y con mas facilidad en relaciones
personales y estudios”
- Es importante definir el problema en términos de
o Objetivos principales
o Que hace que la situación empeore

4 Generación de alternativas
- Tormenta de ideas. Tres principios
o Demorar el juicio crítico: se puede generar mejorar respuestas si no se evalúan hasta que
hayamos tenido una lista de posibles alternativas
o De la cantidad sale la calidad: a mayor cantidad de respuestas alternativas, mayor probabilidad
de que se llegue a las mejores soluciones
o La variedad potencia la creatividad: se piensa en ideas más diferentes
- Inicialmente, se pueden plantear como soluciones estrategias generales (ante un problema de bajo
rendimiento, una estrategia general puede ser “mejorar el habito de estudio”) pero después será
necesario concretar esas estrategias en comportamientos y conductas especificas que poder llevar a
cabo
- Cuando se cuenta con diversas alternativas, se pueden matizar o combinar
- Se puede practicar esta habilidad con los pacientes por medio de problemas hipotéticos

5 Toma de decisiones
5.1 Evaluación/valoración de las diferentes alternativas
- Implica
o Descartar soluciones que, a primera vista, no valen
o Predecir un rango amplio de posibles consecuencias de las soluciones que sí podrían valer
o Desarrollar una solución dirigida a conseguir la meta planteada
- Si fuese a llevar a cabo este curso de acción ¿Cuáles serían las consecuencias más probables?
o Valorar consecuencias favorables y desfavorables (para uno y los demás y a corto/largo plazo)
o Valorar también la probabilidad de ocurrencia de dichas consecuencias
o Se puede utilizar algún sistema que puntúe numéricamente las distintas alternativas
- Se pueden valorar
o Estrategias generales: hasta que punto una estrategia puede servir para resolver un problema
o Comportamientos concretos: hasta que punto un comportamiento concreto supone llevar a
cabo eficazmente una estrategia determinada
- Decidir la utilidad de una decisión debe hacerse a la luz de los valores individuales del paciente
- Selección de la/s mejor/es alternativa/s para resolver el problema
o El curso de acción debe estar en el repertorio del paciente (el paciente debe saber llevar a cabo
la solución)
o En caso contrario, valorar entrenamiento en habilidades especificas

6 Verificación
- El paciente debe rastrear las diversas consecuencias ocasionadas por su curso de acción, y
contrastarlas con los resultados esperados
o Si la solución intentada ha sido eficaz en la resolución del problema, finaliza el proceso
o En caso de que no, se vuelve sobre pasos anteriores
- Sin este paso, se corre el riesgo de que el paciente persista en la aplicación de una alternativa que no
acaba siendo solución
- Es el contraste empírico de las soluciones lo que permite al paciente ir aprendido a ser de cada vez,
un solucionador de problemas más eficaz

7 Modelos contemporáneos de Resolución de Problemas


7.1 Kit de herramientas 1: superar la sobrecarga cognitiva
- Externalización: apuntar para liberar espacio de memoria
- Simplificación: descomponer un problema en elementos más manejables
- Visualización: para distintos fines
o Definir problema
o Ensayo de conducta en imaginación
o Reducir estrés con márgenes agradables…
7.2 Kit de herramientas 2: superar disregulación y resolución desadaptativa de problemas bajo estrés.
Procedimiento SSTA
- Parar (Stop and be ware): “echar el freno” ante situaciones que pueden elicitar en el paciente una
reacción visceral excesivamente controlada por la emoción
- Bajar el ritmo (Slow down): permite aceptar o tolerar mejorar el incremento de activación, y entender
que este es señal de que hay un problema que requiere una solución
- Pensar (Think): pasos aplicados de manera racional y sistemática para resolver una situación
problemática
- Actuar (Act): llevar a cabo la solución encontrada
7.3 Kit de herramientas 3: superar pensamiento negativo y baja motivación (basado en gran medida en la
reestructuración cognitiva)
7.4 Kit de herramientas 4: Promover resolución de problemas eficaz (basado en gran medida en la propuesta
inicial de D´Zurilla y Goldfried)
- Definir el problema
- Generar alternativas
- Tomar una decisión
- Implementar la solución y verificar su eficacia
8 Resolución de Problemas
1. Orientación y sensibilización hacia los problemas
2. Definición y formulación del problema
3. Generación de soluciones alternativas, sin juicio ni critica. Se pueden combinar y operativizar
4. Identificar consecuencias para cada alternativa
5. Ejecución de la solución y verificación

TEMA 5.2 INOCULACIÓN DE ESTRÉS


1 Donald Meichenbaum
- Inicialmente propone usar autoinstrucciones como forma de afrontamiento del estrés. Después
desarrolla el modelo y añade nuevos elementos
- Finalidad: dotar al paciente de una serie de habilidades y estrategias, distintas en cada caso, que le
permitan afrontar situaciones problemáticas con ciertas garantías de éxito

2 Modelo transaccional del estrés. Lazarus, Folkman, Gruen y Delongis


2.1 Estrés
- El médico Hans Selye define el “Síndrome General de Adaptación” para referirse a la respuesta del
organismo a cualquier demanda de cambio (Selye, 1936).
- Toma prestada el concepto de estrés (stress) del ámbito de la física y la ingeniería (donde alude a la
presión a la que está sometido un material o estructura).
- Hoy se entiende el estrés como algo que se desarrolla en la interacción de factores biológicos,
psicológicos y socio-ambientales

- Afrontamiento: los esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se


desarrollan para manejar las demandas específicas, externas o internas, que son evaluadas como
excedentes o desbordantes de los recursos del individuo
- Dos procesos:
o Evaluación cognitiva
 Evaluación primaria: de la situación
 Evaluación secundaria: de las capacidades personales de afrontamiento
o Afrontamiento: estrategias que pueden resolver el problema y controlar las emociones
- Aplicada a todos los trastornos y situaciones relacionados con el estrés, y en ámbitos diversos
o Estresores agudos: intervención quirúrgica
o Consecuencias de la exposición a un suceso traumático o ajustes de transición
o Estresores crónicos intermitentes: evaluación continuada, desempeño atlético de
competición
o Estresores crónicos continuo: enfermedades crónicas, trastornos psiquiátricos, profesiones
estresantes
- No se trata tanto de una técnica específica, sino as bien de una forma de actuar
o Amplio marco de intervención cognitivo-conductual, que incorpora diversos componentes
dispuestos de manera flexible en fases interconectadas
- Dos perspectivas
o Preventiva: para individuos o grupos que por su situación o profesión van a estar expuestos a
situación estresante
 Inoculación: desarrollar el repertorio de afrontamiento de un individuo ante estresores
moderados puede mejorar las habilidades y la confianza para manejar estresores más
exigentes
o Tratamiento: para individuos o grupos que ya en la actualidad están expuestos a una situación
estresante que supera sus recursos de afrontamiento

3 Procedimiento:
3.1 Fases previas:
- Inoculación de estrés propiamente dicha
o Fase educativa, conceptualización: el sujeto recibe un marco conceptual que le permita
comprender como puede afectarle el estrés y como puede hacerle frente recurriendo a una
serie de estrategias comportamentales y cognitivas
o Ensayo y adquisición de habilidades: se enseña y entrena al sujeto en la utilización de las
estrategias presentadas en la fase anterior
o Aplicación y consolidación: el sujeto pone en práctica, en situaciones reales de estrés, las
habilidades entrenadas
3.1.1 Evaluación.
- Problemas situacionales:
o demandas ambientales excesivas
o situaciones que no permiten la actuación del sujeto.
- Problemas perceptivos y de procesamiento de la información:
o percepción selectiva de características estimulares estresantes
o evaluación errónea o rígida de las situaciones
o criterios de evaluación de la actividad desajustados
o desorganización total cognitiva
o ideas irracionales
o fallos en la observación de la propia conducta.
- Problemas de control de respuestas fisiológicas:
o inadecuado control de respuestas
o interpretación errónea de las mismas
- Problemas de comportamientos motores inadecuados:
o déficit de habilidades necesarias
o fallos en la identificación de situaciones para cada tipo de conducta
o emisión de patrones inadecuados
o inhibición de actividades por problemas de otros sistemas (fisiológicos o cognitivos).
3.1.2 Elección de estrategias. En función de los problemas detectados y los objetivos planteados para cada
una. Ejemplo:
- Problema: demanda ambiental excesiva
o Objetivo: disminuir esa demanda o facilitar el abandono de la situación
o Técnicas: entrenamiento en habilidades específicas, solución de problemas, habilidades
sociales.
- Problema: criterios desajustados de la evaluación de la actividad
o Objetivo: evaluación adecuada
o Técnicas: autoobservación y a la reestructuración cognitiva.
- Problema: exceso de actividad fisiológica
o Objetivo: disminución de esa actividad
o Técnicas: relajación muscular progresiva, control de la respiración.
- Problema: inhibición de la conducta por una reacción emocional
o Objetivo: disminuir impacto emocional de la situación.
o Técnicas: exposición, desensibilización sistemática.
3.1.3 Diseño del plan de actuación
- Duración del programa
- División del tiempo
o Conceptualización: 10-20% del tiempo total
 Objetivos: preparar al sujeto para la intervención, relación terapeuta-cliente, corregir
falsas atribuciones y creencias y asegurarse de que el cliente entiende el
funcionamiento humano ante situaciones de estrés
 Se insiste en los aspectos aprendidos del comportamiento y en la continua interacción
sujeto-ambiente
o Adquisición de habilidades: 60-70%
 El paso que más tiempo consume
 En Inoculación de Estrés, el entrenamiento en las diferentes técnicas no difiere de como
se entrenan en una intervención psicológica general
o Aplicaciones: 15-20%
 Se elaboran planes de acción que permitan a los pacientes hacer uso en su contexto
natural de las habilidades entrenadas. El paciente aprende a
 Prepararse para una situación estresante.
 Afrontarla.
 Prevenir crisis: “plan de escape” en caso de que el afrontamiento falle.
 Recompensarse después por una ejecución correcta.
 Afrontar fracasos y recaídas.
 Exposición a situaciones estresores:
 Uso de modelos
 Ensayo imaginado
 Role-playing
 Exposición en vivo
 Valoración postratamiento y seguimiento
 A la manera de una intervención psicológica clínica
- Orden de presentación de las técnicas
- Material y recursos humanos a utilizar

4 Aplicaciones
- Dolor crónico
o Preparación para abordar el dolor con la menor ayuda posible de medicación
o Modelo de control de puerta de Melzack y Wall: estimulación no dolorosa “cierra la puerta” del
input doloroso, moderando la experiencia de dolor
- Intervenciones médicas: facilitar información sobre el procedimiento y las sensaciones que
experimentará el paciente, combinado con refocalización de la atención, reinterpretación cognitiva y
autoverbalizaciones positivas
- Victimas de acontecimientos traumáticos: importante aun así poder complementarlo con intervenciones
especificas para el trauma (exposición + recodificación)
- Maestros
- Personal sanitario
- Deportistas

5 Valoración crítica
- Pionera en el carácter preventivo (años 70) y el interés en la aplicación grupal y breve
- Muy difundida y utilizada
- Al ser un proceder general, se diluye con los modos generales de intervención en terapia cognitivo-
conductual
o Como en la inoculación de estrés se entrenan otras técnicas, no tiene sentido comparar eficacia
de la inoculación de estrés con esas otras técnicas
- Escasa base teórica y poca relevancia de la evaluación, al menos en sus formulaciones iniciales

6 Manejo de estrés.
- Un planteamiento relacionado con la Inoculación de Estrés, pero diferente en el de “Manejo de estrés”
- Esto alude a un conjunto de técnicas de muy flexible posibilidad de aplicación dirigidas a ayudar a los
pacientes a afrontar (coping) estresores en sus vidas
o Estrategias para la reducción de la activación
o Afrontamiento centrado en el problema
o Afrontamiento centrado en la emoción
o Restructuración cognitiva
o Cambios del entorno y del estilo de vida
- La elección especifica de técnicas dependerá de la evaluación de los estresores concretos, las metas
del paciente y sus repertorios previos
TEMA 5.3 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
1 Definiciones generales
- Habilidades sociales
o La integración suave y sin fisuras de comportamientos específicos que son necesarios para
una comunicación eficaz y que son críticos para alcanzar metas instrumentales y sociales
o Capacidad de comunicarse con otras personas de manera apropiada y eficaz
 Apropiada: el comportamiento no viola normas sociales
 Eficaz: el sujeto puede conseguir sus metas en situaciones sociales
o Los comportamientos socialmente habilidosos incrementan la probabilidad de recibir
reforzamiento positivo y disminuyen la de recibir respuestas punitivas en contextos
interpersonales
o Existe interés en el estudio y entrenamiento en HHSS desde los años 50 y 60
o Puede ser el principal componente de una intervención o usarse junto con otras técnicas
1.1 Componentes de las habilidades sociales
- Habilidades no-verbales: contacto ocular, expresión facial…transmite interés, sentimientos y
significado durante las interacciones sociales
- Características paralingüísticas: características vocales del habla
- Contenido verbal: la elección de palabras
- Equilibrio en la interacción: latencia de respuesta entre un interlocutor y otro; relevancia de la
respuesta a lo dicho previamente
1.2 habilidades de cognición social
Percibir información relevante, “reglas no escritas” de la comunicación en un contexto determinado, la emoción
del interlocutor… a veces llamado teoría de la mente

2 Procedimiento
2.1 Evaluación
- No todas las personas presentaran déficit en las mismas habilidades sociales ni necesitaran
entrenamiento en las mismas conductas
- Se puede recurrir a
o Autoinforme: inventario de asertividad de Rathus (1973), Escala de Autoexpresión para adultos
(ASES, Gay, Hollondsworth y Galassi, 1975).
o Observación: en contextos natural o en role-playing
o Información de observadores externos
2.2 Instrucción directa
- Se indica como realizar adecuadamente el comportamiento sobre el que se está trabajando
- Debe incluir explicación de por qué esa ejecución es la adecuada en ese contexto (discriminar claves
situacionales e interpersonales que indicarían que comportamiento social está indicado)
2.3 Modelado
- Un modelo realiza el comportamiento a modo de ejemplo
- Características del modelado
o Mejor si se cuenta con múltiples modelos que muestren formas alternativas de hacer la
conducta
o Mejor si los modelos comparten característica con el sujeto
 Nivel de ejecución: mejor modelo coping (inicialmente imperfecto, y va mejorando) que
modelo master (domina la habilidad desde el principio)
- En vivo o en video
- Favorece la autoeficacia percibida: “yo también puedo hacer eso”
2.4 Role-playing
- Se representan situaciones en que es adecuado realizar las conductas entrenadas y el sujeto las
practica
- Feedback: el terapeuta, u otros pacientes, devuelven información al paciente acerca de como ha sido
su ejecución
o Centrado en aspectos concretos: postura, tono de voz, contacto ocular
o “Ha estado muy bien que has hecho…” (aspecto bien realizado), “y para otra vez, como
sugerencia de mejora, podrías…” (aspecto susceptible de mejorar, expresado en términos
positivos).
2.5 Tareas para casa
- Práctica en vivo de las conductas entrenadas
o Se plantean una vez que el paciente tiene cierto desempeño
- Se gradúa según nivel de dificultad para el paciente
- Ejemplos: preguntar por una dirección en la calle, hacer una llamada a una empresa pidiendo
información sobre cómo enviar un CV, llamar a un amigo para quedar para el cine…
- El paciente debe también estar preparado para la posibilidad de que el ensayo salga mal.
- En las sesiones, se revisa qué tal fue la práctica y qué se puede mejorar.

3 Contenidos habituales
- Aspectos verbales y no verbales de la comunicación.
- Iniciar, mantener y finalizar conversaciones.
- Hacer y rechazar peticiones (decir No).
- Emitir halagos y recibir halagos.
- Emitir críticas y recibir críticas.
- Hablar en público.
- Distinción entre comunicación asertiva, pasiva y agresiva.
- Habilidades para ligar.
3.1 Distinción entre comunicación asertiva, pasiva y agresiva
- C. pasiva: excesiva atención a las necesidades y opiniones de otros, a costa de los propios, con la
finalidad de evitar conflictos o acceder a refuerzo social
- C. agresiva: imposición de las propias opiniones y demandas, por encima de las necesidades de otros
- C. pasivo-agresiva: combina aspecto externo sumiso con pensamiento de resentimiento, recudiendo
habitualmente al chantaje emocional
- C. asertiva: expresión directa de los propios sentimientos, necesidad, derechos legítimos u opiniones
sin amenazar o castigar a los demás y sin violar los derechos de esas personas
4 Estrategias para la comunicación asertiva
- Asertividad positiva: expresar con frases adecuadas y en el momento preciso algo positivo de otra
persona
- Respuesta asertiva elemental: expresión llana y simple de los propios intereses y derechos
- Disco rayado: repetir el propio punto de vista una y otra vez, con tranquilidad, sin entrar en discusiones
ni provocaciones que puede hacer la otra persona
- Banco de niebla: dar la razón a la persona en lo que se considera que puede haber de cierto en una
crítica, pero negándose a entrar en mayores discusiones
- Aplazamiento asertivo: aplazar la respuesta que vayamos a dar ante una crítica, hasta que nos
sintamos en mejores condiciones para responder
- Paso del contenido al proceso: desplazar el foco de la discusión hacia el análisis de lo que está
ocurriendo entre dos personas.

5.Indicaciones
- Fobia social
- Soledad
- Depresión
- Esquizofrenia
- Terapia de pareja
- Adicciones
- Aplicaciones no clínicas: carácter preventivo: ámbito escolar, laboral
5.1 Aplicación individual vs. grupal:
- Individual:
o Más ajustado a las necesidades del sujeto.
o Mayor control del contexto de entrenamiento.
o Viable para personas con demasiada ansiedad social para estar en un grupo.
- Grupal:
o Posibilidad de entrenar comportamientos sociales con grupo de iguales.
o Posibilidad de contar con múltiples modelos.
o Mayor eficiencia coste/beneficios.
o Recomendaciones de aplicación grupal:
 Número de sujetos: 4 –12.
 Mejor grupos homogéneos en el tipo de déficit que presentan (pero no respecto al nivel
de funcionamiento).
TEMA 6: OTRAS TÉCNICAS Y TRATAMIENTOS
1 Terapias de conducta de tercera generación
- Término propuesto por el psicólogo Steven C. Hayes en 2004
- Alude a un conjunto heterogéneo de intervenciones desarrolladas dentro del paradigma cognitivo-
conductual en los años 80-90
- Se distinguen de otros tratamientos cognitivo-conductuales por una determinada forma de entender la
psicopatología y por incorporar temas e intervenciones tradicionalmente pertenecientes a otras
escuelas terapéuticas
o Espiritualidad
o Relación terapéutica
o Aceptación
o Sentido de identidad personal
o Menor énfasis en la directividad del terapeuta
1.1 Primera generación
- Años 50: Skinner, Wolpe, Eysenck
- Surge como alternativa, basada en principios científicos, al paradigma psicoanalítico predominante
o Mas que aludir a complejas variables inferidas, de carácter inconsciente, para explicar
comportamientos, se podía recurrir a contingencias ambientales, cuya modificación se traducía
en cambios directos del comportamiento
- Paradigma respondiente (CC) y operante (CO)
- Éxito en fobias y en control operante de las conductas (contextos en que el psicólogo tiene control
sobre el entorno)
- Se pierde, eso sí, el interés por abordar “cuestiones humanas fundamentales” de carácter existencial:
el sentido de la vida, dificultades inherentes al ser humano…
1.2 Segunda generación
- Finales años 60: Ellis, Beck, Bandura, Meichenbaum
- Los paradigmas operante y respondiente encuentran limitaciones para explicar y abordar el impacto
del pensamiento sobre las emociones y la conducta. Se produce el “giro cognitivo” en psicología
- Aparecen métodos clínicos para trabajar directamente con cogniciones
o Los principios conductuales de aprendizaje pierden relevancia frente a teorías medicionales
que ponen el foco en lo que sucede “dentro” del organismo, entre un estimulo (input) y una
respuesta (output)
o Se abordan directamente las ideas irracionales del paciente y sus sesgos de procesamiento de
información, con idea de que un cambio en estos contenidos conduciría al cambio clínico
deseado
- Se siguen usando técnicas de modificación de conducta, dando lugar al compuesto cognitivo-
conductual
- Gran éxito en el tratamiento de pacientes ambulatorios, en casos en que el terapeuta no controla
directamente su contexto
- Grandes avances al comprobar la eficacia de tratamientos manualizados, pero menor interés en
desarrollar modelos teóricos explicativos basados en principios científicos básicos.
1.3 Tercera generación
- Finales años 80: Hayes, Linehan, Kohlenberg, Tsai
- Limitaciones de la “segunda generación”
o Se producen mejorías clínicas antes de que se evidencien cambios cognitivos
o Estudios de desmantelamiento arrojan dudas sobre la aportación real de los componentes
cognitivismo
- Nuevos modelos teóricos e intervenciones
o Recuperación las raíces conductuales-contextuales del análisis de conducta, bien de manera
explícita o bien en la forma de proceder
o Mayor énfasis en la función de pensamientos, emociones, recuerdos y sensaciones, que en su
contenido
 Se cuestiona el cambio directo de pensamientos y emociones
 Se plantea mas bien cambiar la relación que tiene el paciente con sus pensamientos y
emociones
o A los principios y técnicas habituales de la modificación de conducta, incorporan temáticas
(valores, sentido de identidad, relación terapéutica) y procedimientos (ejercicios experienciales,
metáforas, paradojas) más propios de otras tradiciones de psicoterapia menos orientadas
empíricamente

2 Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy –ACT) (Hayes, Strosahl
y Wilson, 1999, 2012; Wilson y Luciano, 2002).
- Teoría del Marco Relacional: modelo contextual-funcional, coherente con la filosofía conductista radical
Skinneriana, sobre lenguaje y cognición
o Permite entender de qué manera somos capaces de “hablar con significado y escuchar con
entendimiento”
- Evitación experiencial destructiva: los intentos rígidos por escapar de o evitar determinados eventos
privamos (pensamientos, emociones), incluso cunado al hacerlo nos produce daño
o Los diversos trastornos psiquiátricos tendrían en común esta dimensión funcional
- Flexibilidad psicológica
o Los intentos de escapar del malestar empeoran a la larga la situación  el paciente renuncia
al alivio del malestar como meta en si misma
o El dolor psicológico deriva de la sensación de “estancamiento vital”  el paciente se plantea
funcionar con efectividad en su contexto mediante la acción comprometida con sus valores
o A lo largo del proceso, el paciente va aprendiendo a
discriminar que de lo que hace funciona realmente para sus
objetivos en función de lo que le dice su experiencia, y no
tanto por reglas verbales generadas por otros o por él
mismo
- Hexaflex
o Fines expositivos y didácticos
o Debate dentro del ámbito contextual acerca de los términos
de nivel medio
2.1 En lo técnico
- Recurre a las técnicas tradicionales de terapia de conducta
o Exposición
o Programación de actividades
o Resolución de problemas
o Entrenamiento en habilidades
En un contexto de aceptación de aceptación del malestar y compromiso con valores
- No plantea la manipulación directa de eventos privados
o No busca la relajación para disminuir la ansiedad, pero si plantea dinámicas que implican
algunas estrategias de respiración, tensión-distención muscular… fuera de un contexto de
evitación
o No plantea cambio directo de cogniciones, no usa reestructuración cognitiva tal como plantean
Beck o Ellis, pero si se trabaja con pensamientos, mas en el sentido de modificar su función
conductual, que en el sentido de modificar el contenido
- Incorpora además técnicas mas propias de otras tradiciones psicoterapéuticas: metáforas, ejercicios
experienciales, paradojas, desliteralización de pensamientos (defusión)
o Su uso sigue quedando justificado en el análisis funcional de cada caso

3 Psicoterapia Analítico Funcional (Functional Analytic Psychotherapy –FAP) (Kohlenberg y Tsai,


1991).
- Realiza análisis funcionales de las interacciones entre paciente y terapeuta durante la sesión de terapia
o Abordan explícitamente desde una perspectiva conductual lo que en otras orientaciones se ha
llamado transferencia-contratransferencia
- Sesión de terapia como contexto de aprendizaje de repertorio interpersonales eficaces. Abordaje de
problemáticas interpersonales y sentido de la identidad
3.1 Conductas clínicamente relevantes (Clinically Relevant Behaviours- CRBs)
- CRB1: problemas que aparecen en sesión y que son funcionalmente equivalentes a problemas que
tiene el paciente con otras relaciones
- CRB2: mejorías que tienen lugar en sesión y que seria deseable que el paciente generalizara a otras
relaciones
- CRB3: interpretaciones funcionales que hace el paciente sobre su comportamiento en la relación
terapéutica y fuera de ellas
3.2 Reglas terapéuticas
1. Date cuenta de la ocurrencia de CRBs
2. Evoca activamente CRBs:
a. Solo emitiendo el paciente CRB1, se puede hacer un moldeamiento hacia CRB2 en presencia
de los estímulos relevantes
3. Refuerza positivamente CRB2
4. Vigila los efectos potencialmente reforzantes del comportamiento del terapeuta sobre las CRBs del
paciente
5. Ofrece interpretaciones de las variables que afecten al comportamiento del paciente
3.3 Mecanismos
- Mecanismo de cambio: reforzamiento de CRB2, extinción/castigo de CRB1
o Reforzamiento
o Moldeamiento
o Generalización
- En el contexto de la relación terapéutica, se moldean directamente mediante reforzamiento positivo
repertorios interpersonales mas eficaces, que luego deben ser generalizados a otras relaciones
personales (otros contextos)
- Pueden usarse como principal modalidad terapéutica o complementarse con intervenciones
específicas para otros problemas

4 Terapia de Conducta Dialéctica (Dialectic Behavioral Therapy –DBT). (Linehan)


- Abordaje altamente estructurado desarrollado inicialmente para TLP
- Surge ante las dificultades de aplicar la terapia cognitivo-conductual tradicional a pacientes con
tendencias suicidas
- En 2011, Marsha Linehan reconoció públicamente haber experimentado ella en su juventud en primera
persona las dificultades propias del TLP
4.1 Modelo biosocial del TLP: dificultades de regulación emocional base
- Vulnerabilidad biológica inicial: mayor sensibilidad emocional
- Ambiente temprano invalidante tendente a negar o responder de manera impredecible o inapropiada
a las experiencias privadas (emociones, pensamientos, sensaciones) del niño.
o De ahí la importancia de practicas la validación: comunicación activa de que la perspectiva
del paciente tiene sentido. Siempre hay algo en la actuación del paciente que sea rescatable
4.2 Dialéctica: flexibilidad para integrar opuestos
- Practicar la aceptación mientras se trabaja por el cambio
- Entender que comportamientos altamente disruptivos (autolesiones) pueden cumplir también una
función importante (autorregulación)
- Todos los puntos de vista pueden tener aspectos a la vez validos e incorrectos
Implica una determinada actitud de fondo en el terapeuta (capacidad para “estar con la contradicción y la
incertidumbre) que se va transmitiendo al paciente (mediante modelado y reforzamiento diferencial)
4.3 Algoritmo de intervención
- Fase 1
o Reducción de conductas suicidas
o Reducción de conductas que interfieren en el proceso terapéutico
o Reducción de conductas que interfieren en la calidad de vida del paciente
o Incremento de habilidades
- Fase 2: tratamiento del estrés postraumático
- Fase 3: logro de metas individuales
- Elementos
o Grupo de entrenamiento de habilidades: frecuencia semanal recorre 4 módulos
 Toma de conciencia
 Regulación emocional
 Tolerancia al malestar
 Habilidades sociales
o Terapia individual: 1/semana
o Consulta telefónica: interacciones breves para ayudar a pacientes en situaciones de crisis
o Equipo de supervisión profesional: incluye a todos los profesionales que atiendan a estos
pacientes, para ofrecer apoyo y ayudarles a continuar desarrollando las habilidades que
requiere el tratamiento a estos pacientes

5 Terapia Integral de Pareja. Integrative Behavior Couple Therapy –IBCT (Jacobson y Christensen,
1996).
- La terapia tradicional de pareja se basa en modificar el intercambio de reforzadores entre los miembros
de la pareja (contratos conductuales) y entrenar en comunicación y resolución de problemas
o En trabajos de seguimiento, se observa que un tercio de las parejas tratadas acaba
separándose a los dos años
o Estas parejas mostraban menor capacidad de colaboración conjunta y mas intentos cada
miembro de cambiar las expectativas del otro, que aquellas parejas tratadas con éxito
- La IBCT añade módulos para promover la aceptación mutua de los miembros de la pareja
- Desde ahí, se aplican técnicas de cambios dirigidas al propio comportamiento, no tanto a cambiar el
comportamiento de la otra persona

6 Terapia de Activación Conductual. Behavioral Activation –BA (Martell, Addis y Jacobson, 2001;
Martell, Dimidjian y Herman –Dunn, 2010).
- Desarrollada para la depresión, tiene ya claras referencias en trabajos previos
o En su terapia cognitiva (TC), Beck incorporaba también programación de actividades,
sistematizando su aplicación
- La BA recobra interés tras estudio de desmantelamiento de la TC: el componente conductual por si
solo obtiene la misma eficacia que la terapia completa  se sistematiza y protocoliza la BA en si misma
como terapia para la depresión
o Dimidjian, Hollon, Dobson, Schmaling, Kohlenberg, Addis y col. (2006): la BA es superior a la
TC y al placebo, e igual que la paroxetina en el tratamiento de depresiones graves; la BA
supone menos recaídas que la paroxetina.
- Componenetes de la BA
o Monitorización de estado de animo y actividades, de manera que el paciente pueda identificar
una relación entre uno y otras
o Programación de actividades en las que se haya visto que mejora el estado de ánimo, de
manera gradual
 Se plantea que el paciente pueda realizar esas actividades, incluso si no se encuentra
con ánimo en ese momento
 Debe hacer una disminución de comportamientos de evitación
 Siempre se anima a comenzar poco a poco
o Entrenar en habilidades especificas (HHSS, resolución de problemas, mindfulness) si hace falta
- Mecanismo de cambio: la conducta empieza a estar mas controlada por contingencias de
reforzamiento positivo y menos pro la evitación

7 Mindfulness (Kabat-Zinn)
- Prestar atención de una manera particular: intencionadamente, en el momento presente y sin hacer
valoraciones
o Centrarse en el momento presente: vivir lo que esta sucediendo en el momento (experiencias
internas, estimulación externa)
 Las distracciones son oportunidades para volver a prestar atención a lo que hemos
elegido
o Estar abierto a recibir “con los brazos abiertos” y a experimentar con curiosidad cualquier
pensamiento, emoción, recuerdo sensación que aparezca
o Cualquier experiencia que se tenga esta bien, se renuncia a intentar cambiarla
- Adaptación occidental de practicas basadas en la filosofía oriental Zen
- Aplicada en o compatible con el resto de las terapias de conducta de tercera generación
- Aplicación flexible: desde ejercicios estructurados protocolizados a practicas puntuales a lo largo de
distintos momentos de la terapia y en situaciones más informales
- Aplicaciones clínicas
o Mindfulness Based Cognitive Therapy –MBCT (Segal, Williams y Teasdale, 2002).
 Pacientes que habían sido tratados con éxito de depresión, y que recibían MBCT,
presentaban menos recaídas que los que no la recibían (Teasdale, Segal, Williams,
Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000).
o Mindfulness Based Stress Reduction –MBSR (Kabat-Zinn, 1994).
o Mindfulness Based Relapse Prevention for Addictive Behaviors (Bowen, Chawla, Marlatt,
2010).
o Otros: dolor, ansiedad generalizada, hiperactividad
o
8 Valoración crítica
- Se acumula evidencia a favor de la eficacia de algunas de estas terapias (APA, div. 12):
o ACT:
 Apoyo empírico modesto: trastorno “ansioso-depresivo”, TOC y psicosis.
 Apoyo empírico fuerte: dolor crónico.
o BA: apoyo empírico fuerte para depresión.
o DBT: apoyo empírico fuerte para TLP.
- Se renueva el interés por investigar el proceso de cambio.
- Críticas:
o Requieren de más y mejores estudios de eficacia (Öst, 2008).
o Las supuestas aportaciones que hacen ya pertenecían previamente a las terapias cognitivo-
conductuales establecidas (Hoffman y Asmundson, 2007).
o Dificultades para comparar las técnicas de modificación de conducta aplicadas en un contexto
tradicional y en un contexto de aceptación/valores. “Diferencias de matiz”.