AUTISMO

Guía para el manejo de pacientes con trastornos del espectro autista en

atención primaria
Fuente: http://www.madrid.org

El niño autista debe ser atendido por un equipo multidisciplinario durante

toda su vida vital. Debe tener una atención integral.

Según DSM-IV, el autismo son una serie de trastornos neuropsiquiátricos,

catalogados como trastornos generalizados del desarrollo. La edad de inicio
del trastorno es muy temprana.

Al igual como ocurre con otros trastornos de la salud mental u otras

discapacidades, son un problema que puede producir estigmatización, por lo
que las familias manifiestan sentimientos de aislamiento, invisibilidad y falta
de conocimiento de lo que es el autismo, incluyendo la sociedad en general.

Las diversas manifestaciones clínicas que se presentan en el Autismo

dificultan la detección precoz por lo que se ve retrasado su diagnóstico, que
en numerosas ocasiones no se confirma antes de los 3 años.

El conocimiento y manejo de los padres sobre el Autismo, permite mitigar el

estrés ocasionado por la incertidumbre y la falta de información.

Los especialistas, en los primeros meses de vida se puede confundir con

retraso en el desarrollo y creen que con el tiempo se recuperara, lo que trae
como consecuencia retraso en el diagnóstico y angustia a los padres. La
detección precoz permitirá reducir el estrés familiar, de igual manera,
aumentará su capacidad de afrontamiento y el desarrollo de adaptación
social del niño en el futuro.
Tabla 1.- Ventajas de la detección precoz del Autismo

-Previenen y rectifican diagnósticos -Ayuda a identificar necesidades de

erróneos apoyo familiar
-Reduce incertidumbre de los -Ayuda a las personas con TEA a
padres entenderse a sí mismo y a otras
personas
-Ayuda a la identificación de -Ayuda a otras personas a entender
opciones de educación a las personas con TEA, incluyendo
familiares, parejas y la sociedad
-Ayuda en la orientación profesional -Previene problemas futuros de
e identifica servicios que faciliten comorbilidad
dicha elección.
-Proporciona acceso a recursos, -Reduce el aislamiento
apoyo y servicios
-Posibilita el consejo genético a las -Orienta la identificación del
familias fenotipo más amplio de TEA en
miembros familiares
-Posibilita el soporte ambiental ----------------------------------------
adecuado
-Facilita el contacto con otras -----------------------------------------
personas o familiares co TEA

TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA) :

Se define como una disfunción neurológica crónica con fuerte base

genética que desde edades tempranas se manifiesta en una serie de síntoma
basados en un triada de trastornos (triada de Wing), en la interacción
social, comunicación y falta de flexibilidad en el razonamiento y
comportamientos (descritas en el DSM-IV-TR). El grado de gravedad,
forma y edad de aparición de cada uno de los criterios va a variar de un niño
a otro. Ningún niño es igual a otro en cuanto a sus características
observables. Cabe destacar, que en algunas personas con autismo tienen un
desarrollo ordinario o normal en algunas áreas y puede estar afectado en
otras.
TRIADA DE WING

Comunicación

Flexibilidad e Interacción
Imaginación Social
ETIOLOGIA (CAUSA)

El autismo es un trastorno complejo que afecta a la coordinación,

sincronización e integración entre las diferentes áreas cerebrales, las
cuales pueden ser anomalías cerebrales, funcionales y/o estructurales que
no siempre son las mismas. Depende de las áreas involucradas, el trastorno
conductual será diferente, igual que la intensidad. Tiene una heterogeneidad
etiológica, que no siempre será la misma en todas familias y en los niños
afectados, influyen los factores ambientales, sobre todo en los primeros
meses del embarazo, dando lugar al trastorno nuclear de distinta amplitud y
gravedad, dependiendo de los factores (genéticos y ambientales) que
participen.

FACTORES GENETICOS

Es el trastorno más genético de los síndromes neuropsiquiatricos,

consecuencia de la alteración de conjuntos de genes interdependientes.

Existen otros factores de importancia como:

.-Alteraciones neuroquímicas

.- Alteración de la función inmune

.-Factores ambientales

En el autismo infantil se ha encontrado que entre el 15 y el 30 % de los

niños afectados hay un periodo de estasis del desarrollo e incluso de
perdida de las habilidades adquiridas. El momento común del cambio se
comienza a notar entre los 15 y 19 meses. La tras un desarrollo normal
ocurre entre los 2 y 4 años de edad, siendo sumamente distintivo en el
síndrome de Rett y en el trastorno desintegrativo infantil.

CARACTERISTICAS DE LAS PERSONAS CON TEA

Dificultades

Social Comunicación Comportamiento Imaginación

Atención Comprensión Intereses Anticipar lo que
conjunta va a suceder
Presencia de
Expresión facial Expresión Abstracción
estereotipias

Interés en Intención Rituales y conductas

Creatividad
compartir comunicativa repetitivas

Ponerse en el Presencia de Tendencia a la Dar sentido a

lugar del otro escolalias rutina las acciones

Desarrollo de
Comprender Resistencia a Comprender las acciones
funciones
sutilezas sociales cambios causa-efecto
comunicativas

Identificar las Establecer

Uso funcional Hiperresponsibilidad
emociones metas en sus
del lenguaje estimular
propias conductas

Organizar y
Reconocer las
comprender la
emociones de
información en
los demás
su contexto

Inferir las
intenciones de
los otros
 CUALIDADES

Capacidad para observar, analizar y memorizar detalle

Capacidad para utilizar la información visual
Gran motivación por intereses concretos
Sinceridad
Lealtad
Honestidad
Coherencia
Persistencia
Un largo etcétera

Como es conocido, en esta nueva edición del manual, muchos de los

trastornos mencionados han sufrido algunas modificaciones en su definición
y en sus criterios de diagnóstico respecto al manual anterior, el DSM-IV, y
entre ellos se encuentra el Trastorno Autista, el cual a partir de la fecha de
publicación de esta nueva edición, ha pasado a llamarse Trastorno del
Espectro del Autismo.
De este modo, el Trastorno Autista se sometió no sólo a un cambio de
nombre si no también a una reorganización:

Según menciona la declaración formal de la American Psyquiatric

Association (APA), al autismo “se incorporan varios criterios diagnósticos
del DSM-IV, incluyendo el trastorno autista, enfermedad de Asperger, el
trastorno desintegrativo infantil y el trastorno generalizado del desarrollo
(no especificado), al diagnóstico de Trastorno del Espectro del Autismo del
DSM-5 para ayudar a conseguir un diagnóstico más preciso y consistente de
los niños con autismo”.

Más concretamente, el DSM-5 especifica los siguientes criterios

diagnósticos:
A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción
social en diversos contextos. Estas deficiencias deben manifestarse (en el
momento actual o en momentos anteriores) según varios ejemplos
ilustrativos que ofrece el propio manual, así como que se debe especificar la
gravedad actual (Grado1, Grado 2 ó Grado 3) de acuerdo con el grado de
ayuda necesaria en este área del desarrollo.

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o

actividades que se manifiestan en dos o más de los siguinetes puntos (en el
momento actual o en momentos anteriores):
•Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos.
•Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones
ritualizados de comportamiento verbal o no verbal.
•Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su
intensidad o foco de interés.
•Hiper o hiporeactividad a los estímulos sensoriales del entorno.

En este punto también es necesario especificar la gravedad actual (Grado1,

Grado 2 ó Grado 3) de acuerdo con el grado de ayuda necesaria en esta área
del desarrollo.

C. Los síntomas deben estar presentes en las primeras fases del período de
desarrollo.

D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social,

laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.

E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual o

por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el
trastorno del espectro del autismo con frecuencia coinciden; para hacer
diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del espectro del autismo y
discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo
previsto para el nivel general de desarrollo.

Además, es necesario especificar también si estos síntomas cursan:

•Con o sin déficit intelectual acompañante.
•Con o sin deterioro del lenguaje acompañante.
•Asociado a una afección médica o genética, o aun factor ambiental conocido
(por ejemplo Síndrome de Rett).
•Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental o del
comportamiento.
•Con catatonia.
Las principales diferencias entre el DSM-5 y el DSM-IV
1. Definición del autismo

El DSM-IV, publicado en 1994, definía el autismo y sus trastornos asociados

como “trastornos generalizados del desarrollo” (TGD). En el DSM-5, esta
definición ha sido sustituida por el término “trastornos del espectro
autista” (TEA), que han sido incluidos a su vez dentro de una categoría más
amplia de “trastornos del neurodesarrollo”.

2. Los subtipos del autismo

En el DSM-IV, la categoría de los trastornos generalizados del desarrollo

comportan cinco subtipos de autismo: el trastorno autista, el síndrome de
Asperger, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno generalizado del
desarrollo no especificado (TGD no especificado) y el síndrome de Rett.

El DSM-5 ha sustituido cuatro de estos subtipos (trastorno autista,

síndrome de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y TGD no
especificado) por la categoría general “trastornos del espectro autista”
(TEA). El síndrome de Rett ya no forma parte de este sistema de
clasificación. En lugar de hacer distinción entre estos subtipos, la definición
diagnóstica del DSM-5 especifica tres niveles de gravedad en los síntomas,
así como el nivel de apoyo necesario.

3. Síntomas clínicos

La definición diagnóstica del autismo en el DSM-IV se caracterizaba por 3

síntomas de base (tríada):

a. deficiencias en la reciprocidad social

b. deficiencias en el lenguaje o en la comunicación
c. repertorio de intereses y actividades restringido y repetitivo.

En el DSM-5, sólo quedan dos categorías de síntomas:

a. “deficiencias en la comunicación social” (los problemas sociales y de
comunicación se combinan)

b. “comportamientos restringidos y repetitivos”.

Las categorías de síntomas “deficiencias en la comunicación social” y

“comportamientos restringidos y repetitivos” recogen los mismos elementos
que en el DSM-IV, a excepción de dos cambios importantes:

a. Las “deficiencias o retraso en el leguaje” ya no se incluyen en esta

categoría de síntomas del DSM-5.

b. El síntoma clínico “sensibilidad inusual a los estímulos sensoriales”, que no

aparecía en el DSM-IV, se incorpora ahora a la categoría “comportamientos
repetitivos”.

4. Aparición del autismo

Otro cambio es la sustitución del criterio diagnóstico del DSM-IV que

indica que los síntomas del autismo debían aparecer antes de los 36 meses
de edad por la siguiente definición, más “abierta”: “Los síntomas deben
estar presentes desde la infancia temprana, aunque pueden no manifestarse
plenamente hasta que la limitación de las capacidades impide la respuesta a
las exigencias sociales”.

5. Diagnóstico diferencial

El DSM-5 introduce una nueva etiqueta diagnóstica dentro de la categoría

“deficiencias en el lenguaje”: “los trastornos de la comunicación social”. Los
criterios diagnósticos de esta subcategoría solapan en parte con los del
TEA; de modo que los niños diagnosticados con un trastorno de la
comunicación social tienen una “deficiencia pragmática”, así como un
problema de “utilización social de la comunicación verbal y no verbal”. Sin
embargo, la presencia adicional de intereses obsesivos y de
comportamientos repetitivos excluye la posibilidad de un diagnóstico de
trastorno de la comunicación social. Por lo tanto, la presencia de
comportamientos repetitivos es esencial en el establecimiento de un
diagnóstico diferencial de autismo.
Justificación de los cambios

Los cambios incluidos en el DSM-5 se apoyan en la investigación. La

supresión de los diferentes subtipos diagnósticos del TGD del DSM-IV se
basa en estudios que muestran que:

a. la distinción existente entre los subtipos del DSM-IV varía al cabo del
tiempo

b. la aplicación de subtipos diagnósticos puede variar en función del entorno

donde se realice el diagnóstico (por ejemplo, el mismo niño podría ser
diagnosticado con síndrome de Asperger en un entorno y con trastorno
autista en otro)

c. las diferencias en las competencias sociales y cognitivas entre los

subgrupos se definen mejor en términos de continuum que en subtipos
diferenciados

d. existen pocas pruebas de diferencias marcadas entre el riesgo genético

de las personas afectadas por un trastorno autista y las personas que tienen
síndrome de Asperger (por ejemplo, estudios basados en hermanos y
hermanas de niños con autismo muestran que la prevalencia del trastorno
autista y del síndrome de Asperger en los hermanos era aproximadamente
la misma). De la misma forma, las conclusiones de las investigaciones
biológicas (por ejemplo, mediante biomarcadores, imagen funcional cerebral
y tests de seguimiento visual) aportan pocas pruebas de una diferencia real
entre el riesgo genético para las personas que tienen una u otra condición.

La importancia concedida a la presencia de comportamientos repetitivos y la

eliminación de los criterios de lenguaje se basan en estudios recientes que
muestran que:

a. los comportamientos repetitivos, en los que se incluyen las respuestas

sensoriales inusuales, aparecen tempranamente en el desarrollo de un niño
con autismo
b. contrariamente a las dificultades en el lenguaje, los comportamientos
repetitivos forman parte de criterios distintivos del autismo.

Finalmente, una nueva categoría diagnóstica de trastornos de la

comunicación social ha sido incorporada al DSM-5, ya que algunos niños
pueden presentar déficits en la utilización social de la comunicación sin
presentar comportamientos restringidos o repetitivos, tal como recoge
Rapin & Allen, 1983[i].

Críticas al DSM-5

Investigadores y grupos de representación han mostrado cierta

preocupación en cuanto al impacto de estos cambios en el ámbito clínico,
cultural e investigador. La crítica más frecuente a la definición del TEA en
el DSM-5 es la estrechez de los nuevos criterios, con lo que se corre el
riesgo de excluir a algunas personas del diagnóstico de autismo y, en
consecuencia, que no tengan acceso a los servicios que necesitan.

Varios estudios parecen confirmar estas preocupaciones. Algunos[ii] han

demostrado que un porcentaje significativo (10-40 por ciento) de personas
que respondían a los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de autismo ya
no responden a los nuevos criterios del DSM-5.

Otras críticas comunes se hacen a la introducción de un nuevo diagnóstico

de trastorno de la comunicación social. No se sabe claramente hasta qué
punto este diagnóstico está ligado al del autismo. Al tratarse de un nuevo
diagnóstico, persisten dudas en cuanto a su utilidad práctica en términos de
estrategias de tratamiento y en cuanto a saber si las personas
diagnosticadas con este trastorno podrán tener acceso a los servicios
adaptados a su trastorno.

Las asociaciones de autorepresentación afirman que la introducción del

síndrome de Asperger en la categoría de los trastornos del espectro autista
sin distinción alguna socava la identidad de las personas afectadas por este
síndrome. Sin embargo, la visión adoptada en el DSM-5, que consiste en
clasificar los trastornos del espectro autista en función del nivel de apoyo
que necesitan, se corresponde mejor con la visión basada en los derechos de
la Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad (CNUDPD). La CNUDPD considera que la discapacidad es –y
debe ser considerada como tal- variada. La dignidad y el valor intrínseco de
cada ser humano deben estar plenamente reconocidos, sea cual sea la
gravedad de la discapacidad. Por consiguiente, un diagnóstico o un sub-
diagnóstico no puede en ningún caso servir de fundamento para la identidad
de una persona o de un grupo de personas. Paralelamente, en esa definición,
la CNUDPD considera que ninguna persona debería ser considerada como
discapacitada contra su voluntad.

Finalmente, clasificar el síndrome de Asperger como un subtipo específico

del autismo conlleva también un gran riesgo para las personas Asperger; el
riesgo de perder el acceso a un apoyo y a unos servicios que necesitan,
principalmente si tenemos en cuenta la creencia, aún ampliamente
extendida, de que las personas afectadas por el síndrome de Asperger son
genios.

Conclusión

Los cambios introducidos en el DSM-5 se basan en la evidencia científica

más que en los motivos políticos o de presión. Sin embargo, el nuevo sistema
de clasificación despierta ciertas preocupaciones, especialmente en cuanto
al riesgo de que algunas personas ya no respondan a los criterios
diagnósticos del autismo.

Por esta razón, es imprescindible que la comunidad científica estudie el

impacto de los cambios del DSM-5 sobre el terreno y que los responsables
políticos se aseguren de que la introducción de los nuevos criterios no
implique cambios en las políticas de cobertura en materia de servicios de
apoyo, cambios que impedirían a las personas con autismo tener acceso a
ellos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Interacción Bebes: contacto visual, expresiones y gestos limitados.

social alterada Sordera selectiva (no suelen reaccionar cuando se les
llama por su nombre).
Niños pequeños: falta de interés en ser ayudados, falta
de habilidad para iniciar o participar en juegos con otros
niños o adultos, juegos en solitario, respuesta
inapropiada en las relaciones formales.
Comunicación No usan el lenguaje verbal y/o corporal como
verbal y no- comunicación funcional, puede existir mutismo en casos
verbal alteradas más graves. Algunos inician el desarrollo del lenguaje en
el primer año de vida, aunque pueden sufrir una
regresión a partir de segundo y perderlo. Otros pueden
 sufrir retrasos generalizados en todos los aspectos del
lenguaje y de la comunicación (no lo compensan con
gestos o mímica).Cuando está presente el lenguaje
existe alteración importante de la capacidad para iniciar
o mantener una conversación: ecolalia, confusión de
pronombres personales(se refieren a ellos mismos en
segunda o tercera persona), repetición verbal de frases
o alrededor de un tema particular y anormalidades de la
prosodia. Utilizan un lenguaje estereotipado y
repetitivo.
Restricción de Pueden existir uno o más patrones estereotipados y
intereses y restrictivos de interés que resultan anormales en su
comportamientos intensidad o en su contenido. Con frecuencia se observa
estereotipados y la insistencia exagerada en una misma actividad, rutinas
repetitivos o rituales específicos. Poseen escasa tolerancia a los
cambios de dichas rutinas. Suelen adquirir manierismo
motores estereotipados y repetitivos como sacudir o
girar las manos o dedos, también pueden realizar
movimientos complejos de todo el cuerpo.
Otras manifestaciones clínicas y no claramente expuestas en los manuales
diagnósticos:
Respuesta Percepción selectiva a determinados sonidos qu se
inusual a los traducen en no responder a voces humanos o a su propio
estímulos nombre y en cambio son extremadamente sensibles a
ciertos sonidos, incluso considerados suaves para la
mayoría. Así mismo ocurre con determinados estímulos
suaves, táctiles, de olor o sabor. Lo que se traduce a
veces en trastornos de la alimentación por su
preferencia o rechazo a determinados sabores o
texturas o rechazo a determinadas prendas de vestir
por el color y/o tacto. A veces disfunción grave de la
sensación de dolor que puede enmascarar problemas
médicos como fracturas.
Trastornos del A veces muestran dificultad para centrar la atención en
comportamiento determinados temas o actividades que no han elegido
ellos mismos. Algunos niños con autismo pueden ser
considerados hiperactivos o con problemas de déficit de
atención, llegando incluso a niveles significativos de
ansiedad. También se ha observado que pueden
responder a los cambios o frustraciones con agresividad
o auto-agresión.
Habilidades Algunos niños pueden mostrar habilidades especiales en
especiales áreas concretas sensoriales, de memoria, calculo y otras,
destacándose en áreas como la música, el arte o las
matemáticas.
Fuente: Guía para el manejo de pacientes con trastornos del espectro
autista en atención primaria

Fuentes importantes para consultar

.-Sattler pag 69 copia
.-Pag WEB Guia Salud ….buscar información sobre Autismo