Trastorno Del Espectro Del Autismo (Tea) : Trigésimo Primera Edición Octubre-Diciembre 2016

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Trigésimo primera edición octubre-diciembre 2016
TRASTORNO DEL ESPECTRO

DEL AUTISMO (TEA)
M. ARACELI SÁNCHEZ-RAYA
Universidad de Córdoba
EDUARDO MARTINEZ-GUAL
Fundación Termens
JUAN A. MORIANA ELVIRA
Universidad de Córdoba
ISSN 1989-3906
Contenido
DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3

Trastorno del espectro del autismo (TEA)
FICHA 1 ........................................................................................................... 17
Trayectoria histórica del concepto de autismo
FICHA 2 ................................................................................................................................. 20
Herramientas de Intervención
Consejo General de la Psicología de España
Documento base.
Trastorno del espectro del autismo (TEA)
El autismo ha constituido un trastorno con una continua evolución, no sólo respecto a su denominación, sino de for-
ma fundamental a los criterios diagnósticos, al conocimiento de las causas que subyacen al mismo, y evidentemente a
las pautas de intervención. Aunque durante algún tiempo, diferentes investigaciones llegaron a considerar la existen-
cia de una epidemia de autismo, parece que el aumento en la prevalencia obedece más a criterios relacionados con
la mejora en los métodos de detección, la mayor sensibilidad y conocimiento. Este avance en los procesos de detec-
ción, va de la mano en el ajuste de los métodos de intervención educativa considerados eficaces para la mejora de la
calidad de vida de las personas con Trastorno del Espectro del Autismo
ETIOLOGÍA
A pesar de los avances en la exploración bio-médica, la localización exacta de factores de índole biológica, en el
caso del Trastorno del Espectro del Autismo, resulta altamente complicada. No obstante, en la actualidad, lo que sí es
una evidencia es que se trata de un trastorno del neurodesarrollo consecuencia de la alteración en diferentes genes.
Así, diferentes estudios en familias con al menos dos hijos con Trastorno del Espectro del Autismo, identifican marca-
dores genéticos en diversos cromosomas con posibilidades de diferentes combinaciones. Combinaciones que podrían
explicar, hasta cierto punto, la diferencia en severidad y características en la expresión del trastorno (Bohórquez,
Alonso, et al., 2008).
Se analizan alteraciones en los niveles de determinados neurotransmisores como la serotonina y norepinefrina (Arti-
gas y Díaz, 2013). Se realizan estudios sobre el crecimiento neuronal y tamaño del cerebro (Courchesne, Pierce,
Schumann et al., 2007). Continúan las investigaciones sobre factores de riesgo ambiental: nutrición, contaminación,
exposición química, y factores de riesgo general: prematuridad, bajo peso al nacer, edad avanzada en el padre o la
madre… No obstante, aún queda mucho trabajo, muchas investigaciones por clarificar y evidenciar científicamente.
(Rutter, 2011).
PREVALENCIA
Las personas con Trastorno del Espectro del Autismo pueden encontrarse en todos los países, en todas las culturas y
en todas las clases sociales.
Si bien parece que hay acuerdo en el incremento de personas diagnosticadas de Trastorno del Espectro del Autismo,
estudios como los de Fombonne (2003) o Posada et al. (2005) estimaban tasas entre 30-60/10.000, mientras que en
2012, Elsabbagh y Divan, aportan el dato de 6 casos/1000. Daniel Comin (2013), establece una horquilla que varía
entre 1 cada 125 y 1 cada 250, y, en la actualidad, Ruggieri y Arberas (2015), hablan, ya, de tasas de 1/68. Negers
(2014) consideraba que el aparente aumento debería ser contemplado desde un enfoque multifactorial: mayor sensibi-
lidad, ampliación de los criterios de inclusión diagnóstica, factores poblacionales reales, factores etiológicos ambien-
tales aún desconocidos, y una mejor detección de casos con sintomatología incompleta
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Siguiendo al DSM V, (2013) para que una persona sea diagnosticada de Trastorno del Espectro del Autismo ha de
mostrar las siguientes características:
A. Déficits persistentes en comunicación social e interacción social a lo largo de múltiples contextos, según se mani-
fiestan en los siguientes síntomas, actuales o pasados (los ejemplos son ilustrativos, no exhaustivos, ver texto):
1. Déficits en reciprocidad socio-emocional; rango de comportamientos que, por ejemplo, van desde mostrar acerca-
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Formación Continuada a Distancia
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mientos sociales inusuales y problemas para mantener el flujo de ida y vuelta normal de las conversaciones; a una
disposición reducida por compartir intereses, emociones y afecto; a un fallo para iniciarla interacción social o res-
ponder a ella.
2. Déficits en conductas comunicativas no verbales usadas en la interacción social; rango de comportamientos que,
por ejemplo, van desde mostrar dificultad para integrar conductas comunicativas verbales y no verbales; a anomalí-
as en el contacto visual y el lenguaje corporal o déficits en la comprensión y uso de gestos; a una falta total de ex-
presividad emocional o de comunicación no verbal.
3. Déficits para desarrollar, mantener y comprender relaciones; rango de comportamientos que van, por ejemplo, des-
de dificultades para ajustar el comportamiento para encajar en diferentes contextos sociales; a dificultades para
compartir juegos de ficción o hacer amigos; hasta una ausencia aparente de interés en la gente.
B. Patrones repetitivos y restringidos de conductas, actividades e intereses, que se manifiestan en, al menos dos de los
siguientes síntomas, actuales o pasados
1. Movimientos motores, uso de objetos o habla estereotipados o repetitivos (ejs., movimientos motores estereotipados
simples, alinear objetos, dar vueltas a objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
2. Insistencia en la igualdad, adherencia inflexible a rutinas o patrones de comportamiento verbal y no verbal rituali-
zado (ejs., malestar extremo ante pequeños cambios, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rí-
gidos, rituales para saludar, necesidad de seguir siempre el mismo camino o comer siempre lo mismo).
3. Intereses altamente restringidos, obsesivos, que son anormales por su intensidad o su foco (ejs., apego excesivo o
preocupación excesiva con objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes).
4. Hiper-o hipo-reactividad sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno (ej., indiferencia aparente al
dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o
texturas específicas, oler o tocar objetos en exce-
TABLA
so, fascinación por las luces u objetos que giran). NIVELES DE SEVERIDAD DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO DE AUTISMO
C. Los síntomas deben estar presentes en el período

de desarrollo temprano (aunque pueden no ma-
nifestarse plenamente hasta que las demandas
del entorno excedan las capacidades del niño, o
pueden verse enmascaradas en momentos poste-
riores de la vida por habilidades aprendidas).
D. Los síntomas causan alteraciones clínicamente

significativas a nivel social, ocupacional o en
otras áreas importantes del funcionamiento ac-
tual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la

presencia de una discapacidad intelectual (tras-
torno del desarrollo intelectual) o un retraso glo-
bal del desarrollo. La discapacidad intelectual y
el trastorno del espectro de autismo con frecuen-
cia coocurren; para hacer un diagnóstico de co-
morbilidad de trastorno del espectro de autismo
y discapacidad intelectual, la comunicación so-
cial debe estar por debajo de lo esperado en fun-
ción del nivel general de desarrollo.
DETECCIÓN TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS

DEL ESPECTRO DEL AUTISMO
La inexistencia de marcadores biológicos caracte-
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4 Formación Continuada a Distancia
rísticos (Cubo, Sáez, Delgado et al., 2011), la variabilidad cuantitativa y cualitativa de las alteraciones en las diferen-
tes dimensiones que conforman el síndrome, la interacción con otros trastornos; discapacidad cognitiva, hiperactivi-
dad, trastornos de conducta, etc. hacen del Trastorno del Espectro del Autismo uno de los trastornos más difíciles para
desentrañar sus secretos, y aunque las incógnitas generadas son muchas, un hecho incuestionable, para la ciencia, lo
constituye el que la detección e intervención precoz proporciona efectos positivos sobre el desarrollo funcional gene-
ral de los niños que lo padecen (Milla y Mulas, 2009). Una detección precoz de los Trastornos del Espectro Autista
conlleva la atención inicial a las familias de estos niños, lo que, sin duda, contribuye a reducir el estrés familiar, au-
mentar la capacidad de afrontamiento y dotarles de las estrategias adecuadas para acometer el proceso de crianza de
sus hijos.
Según la New Zealand Autism Spectrum Disorder Guideline (2008) las ventajas derivadas de realizar un diagnóstico
o juicio clínico, son:
✔ reduce incertidumbres a los padres
✔ ayuda a la identificación de opciones de educación, recursos, apoyos y servicios
✔ ayuda en la orientación e identifica servicios que faciliten dicha elección
✔ posibilita la orientación genética a las familias
✔ posibilita el soporte ambiental adecuado, incluyendo la posibilidad de identificar las necesidades de apoyo familiar
✔ facilita el contacto con familiares de personas afectadas con Trastorno del Espectro del Autismo
CURSOS EVOLUTIVOS DEL TRASTORNO

Si resulta evidente que una detección temprana conlleva una mejora evidente en el pronóstico de los niños con
Trastorno del Espectro del Autismo, es ineludible que deben establecerse unos signos o señales tempranas que deter-
minen, con una alta probabilidad, el riesgo, por parte del niño, de padecer el trastorno. Y en este sentido se deben te-
ner muy claro dos aspectos: el primero, de carácter puramente metodológico, establece las dificultades inherentes al
proceso de identificación de los síntomas o señales. La detección por parte de los familiares directos, normalmente
son los primeros en ser conscientes de las dificultades en determinados aspectos del comportamiento de sus hijos, no
implica necesariamente que es justo en ese momento cuando aparecen los síntomas, simplemente resulta el momento
en el que los padres se dan cuenta de que algo en el desarrollo no sigue los cauces normales (Palomo y Belinchón,
2004). Un segundo aspecto, de suma importancia, responde al mismo proceso evolutivo del trastorno.
Los diferentes trabajos realizados sobre el curso evolutivo del trastorno (Palomo, Belinchón, y López, 2004) coinci-
den en describir la existencia, fundamentalmente, de dos cursos evolutivos diferenciados en el Trastorno del Espectro
del Autismo:
Curso progresivo, en el que los niños no dan muestras de desarrollo en comportamientos caracterizados como socia-
les, comunicativos, o de juego en el período que engloba sus dos primeros años de vida, pudiendo, en algunos casos,
y de forma aislada, desarrollar algunos aspectos concretos en una de las áreas previamente mencionadas. Maestro,
Casella, Milone et al., (1999) describen a éstos, como niños no demandantes a nivel comportamental y/o emocional.
Sin embargo, con el paso del tiempo, las dificultades se hacen notorias, mostrando indicios de déficit en la interac-
ción social hasta, finalmente configurar, alrededor de los 18 meses, el cuadro característico del Trastorno del Espectro
del Autismo.
Curso regresivo: mostrando un desarrollo completamente normal, es alrededor de los 18 meses cuando los niños
que caracterizan este tipo de curso regresivo, dejan de realizar actividades o habilidades relacionadas con el ámbito
de la relación social, atención conjunta, comunicación, etc. constituyendo los primeros síntomas de alteración, la re-
acción a estímulos ambientales, el interés hacia los otros, los gestos comunicativos y la expresión de los ojos. (Maes-
tro et al., 1999).
Tomando como referencia la existencia de estos dos cursos evolutivos validados, resulta evidente que la detección
de los signos de alarma debe ajustarse a dos períodos del desarrollo del niño diferenciados y que establecen como
frontera los 18 meses. Así, sería necesario determinar qué señales tempranas de riesgo pueden establecerse para el
trastorno desde los primeros meses de vida del niño hasta que éste cumple los 18 meses, y qué señales son consisten-
tes a partir de los 18 meses, tras un “posible” período de normalidad evolutiva.
FOCAD
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INDICIOS O SEÑALES DE ALTERACIONES EN EL DESARROLLO COMPATIBLES CON TRASTORNO DEL

ESPECTRO DEL AUTISMO ANTES DE LOS 18 MESES DE EDAD
Resulta difícil establecer de forma específica y con valor predictivo no sólo el momento en el que se manifiestan los
síntomas del Trastorno del Espectro del Autismo, sino también qué alteraciones representan una luz de alarma para la
remisión del niño hacia una valoración diagnóstica completa, ya que, en un alto porcentaje, la información que sirve
de base para esta exploración deriva de los recuerdos de los progenitores y en un porcentaje mínimo, a partir de infor-
mes prospectivos de la evolución de niños cuyos hermanos fueron diagnosticados de Trastorno de Espectro Autista,
siendo posteriormente ellos mismos encuadrados en el mismo diagnóstico (Klin, Klaiman y Jones, 2015). Aún así, y a
pesar de la falta de evidencia de una edad mínima concreta para establecer el diagnóstico, determinados marcadores
pueden aparecer en edades realmente tempranas.
Se ha considerado que dificultades relacionadas con las conductas regulatorias (llanto, alimentación y sueño) podrí-
an estar relacionadas con el Trastorno del Espectro del Autismo y constituir un signo o indicio primario de alarma
(Paula y Artigas, 2014). No obstante, diferentes investigaciones (Barnevik, Carlsson, Westerlind et al., 2013), muestran
que aunque la prevalencia de consulta en pediatría por estas conductas son significativamente mayores en niños con
este trastorno frente a neurotípicos, constituyen, como tal, un conjunto demasiado inespecífico para tomarlos como
referentes, a no ser que existiera un riesgo de base, como puede ser el que estos niños tengan hermanos diagnostica-
dos de Trastorno del Espectro del Autismo, en cuyo caso podrían considerarse como signos precoces, y en tal situa-
ción establecer un seguimiento exhaustivo o realizar una completa y profunda evaluación diagnóstica.
Otras manifestaciones comportamentales, situadas entre los 6 – 12 meses, (Paula y Artigas, 2014) y que constituyen
signos inequívocos de alteraciones en el desarrollo, compatibles con diagnósticos de Trastorno de Espectro del Autis-
mo se concretan en:
✔ Retraso en el seguimiento de la cara
✔ Retraso en el seguimiento con la mirada cuando una persona señala con el dedo
✔ Reducción de la sonrisa social
✔ Disminución de gestos comunicativos
✔ Menor frecuencia en dirigir la mirada y vocalización hacia otras personas
✔ Estereotipias
✔ Menor actividad física durante la interacción social
✔ Menor sincronía en la interacción con la familia
Como también señalamos previamente, estas manifestaciones, realizadas a través de estudios con vídeos domésticos
aportados por los familiares y estudios prospectivos, no permiten determinar con claridad y de forma específica si co-
rresponden a señales únicas para el Trastorno del Espectro del Autismo o bien corresponden a la manifestación del
trastorno pero relacionado con la discapacidad cognitiva (Paula y Artigas, 2014). Aún así, el determinar la existencia
o, en su caso, ausencia de determinados comportamientos en edades específicas debe servir de base para realizar un
control sistemático de estos niños, e incluso intervenir directamente con independencia de establecer un diagnóstico
final.
En el período del desarrollo situado entre el final del primer año de vida y los dieciocho meses, el niño neurotípico
amplía su ámbito de interacción al empezar a interesarse por lo que sucede a su alrededor, es en este momento,
cuando a la relación que ha establecido con su madre, comienza a integrar en su mente el considerar al otro, su ma-
dre, como un sujeto con un mundo interno, con el que se pueden compartir las experiencias (Dolz y Alcantud, 2002).
Es, entonces, cuando se generan conductas básicas como las de acción conjunta (devolver una pelota o cochecito
que se lanzan mutuamente el niño y su madre) o conductas más evolucionadas, denominadas de atención conjunta:
aquellas actividades que implican el empleo de gestos para compartir el interés con respecto a objetos y situaciones
(señalar para dirigir la atención del adulto, seguir los gestos de señalar de otros, alternar la mirada entre un objeto y la
persona con la cual se encuentran.)
Indicadores, en este período que se extiende desde finales del primer año de vida hasta los dieciocho meses, de alte-
raciones son (Sterner y Rodríguez, 2012):
✔ No dirige la mirada cuando el adulto señala con el dedo un juguete al otro lado de la habitación
✔ No suele señalar con el dedo para indicar que algo le llama la atención
✔ No suele traer objetos para enseñarlos
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✔ Uso atípico de objetos: rotar, girar y exploración inusual de los mismos

✔ No responde cuando se le llama por su nombre
✔ No imita o repite gestos o acciones del adulto
✔ No muestra interés por otros niños o niñas
A lo largo de todo este período que llega a los 18 meses de edad del niño, la mayor parte de los progenitores descri-
ben las primeras manifestaciones como de carácter más temperamental y no como derivados de desajustes excesiva-
mente llamativos en la esfera social. De forma progresiva, éstos, van observando una especie de sordera selectiva ya
que aunque responden a estímulos auditivos, parecen ignorar las demandas verbales que le son específicamente diri-
gidas hacia él (no responde cuando se le llama, ni al darle indicaciones y órdenes). No establecen relación con igua-
les, mostrando conductas que derivan en un aislamiento social. La mirada del niño se escapa, rehúye del contacto
directo con otros ojos. Asímismo, la actividad con los objetos se reduce, en el mejor de los casos, a una actividad fun-
cional aprendida, tendiendo a utilizarlos de una forma ritualista y estereotipada (Rivière y Martos, 1997).
DETECCIÓN DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA A PARTIR DE LOS 18 MESES

Constituyen, ahora mismo, los 22 meses (Sampedro, González, Vélez et al., 2013), la edad media de los niños cuya
familia es consciente de que las preocupaciones, que hasta este momento han tenido respecto a la evolución de sus
hijos, constituyen pruebas reales y no derivadas de su imaginación de la existencia de un problema serio en el desa-
rrollo. Diferentes estudios (Cabanyes y García, 2004), sitúan en los últimos meses del segundo año de vida, la eviden-
cia, dentro del ámbito familiar, de que el desarrollo de sus hijos se separa de la consideración de normalidad.
Constituye el desarrollo del lenguaje, las anomalías sociales: contacto ocular, iniciativas espontáneas de interacción,
calidad del juego, además de los problemas de conducta, los aspectos claves de la preocupación de los progenitores,
siempre y cuando las condiciones no estén asociadas a evidentes alteraciones médicas o neurológicas, en cuyo caso,
resulta evidente que estas señales anticipan la alarma en los progenitores y sanitarios.
Destacan como signos de alarma específicos para el rango de 18 – 24 meses, lo siguientes indicadores:
✔ No comparte intereses, no suele mostrar objetos
✔ Retraso en el desarrollo del lenguaje comprensivo y/o expresivo
✔ Falta de juego funcional con juguetes o presencia de formas repetitivas de juegos con objetos (alinear, abrir y cerrar,
encender y apagar, etc)
✔ Ausencia de juego simbólico o de ficción
✔ Falta de interés en otros niños o hermanos
✔ Pocas expresiones para compartir afecto positivo
Desde el ámbito sanitario (Canal, García, Touriño et al., 2014), los programas de vigilancia del desarrollo (niño sano)
tienen como objetivos específicos: el seguimiento de la salud infantil, la prevención de accidentes, la alimentación
del lactante y la detección precoz de anomalías, estableciéndose para ello una serie de visitas del niño al centro de
salud, correspondiendo con unas edades concretas del menor (antes de los 10 días desde el nacimiento, al mes, a los
dos meses, a los cuatro meses, a los seis meses, a los nueve meses, al año de vida, a los quince meses de vida, a los
dieciocho meses, a los dos años, tres años y cuatro años.) A través de esta vía, es factible identificar o confirmar la si-
tuación de riesgo de Trastorno del Espectro del Autismo para un determinado niño, basándose para ello tanto en el
mayor conocimiento, formación y sensibilidad del profesional sanitario como en la introducción de sistemas o instru-
mentos específicos de cribado para su detección (Hernández, Artigas, Martos et al., 2005)
En este sentido, y teniendo en cuenta la concurrencia de dos ámbitos (familiar y sanitario) desde los cuales es facti-
ble la identificación y/o corroboración de la existencia de un desarrollo desviado de la norma, es importante prestar
atención a todos los aspectos básicos de la evolución del niño, tomando siempre como referencia el desarrollo situa-
do en el rango de normalidad. No existen signos o señales aisladas que por sí solas indiquen la existencia de un cua-
dro de Trastorno del Espectro del Autismo, por ello, las preocupaciones y observaciones de los familiares o de los
profesionales sanitarios deben ser tenidas muy en cuenta, ya que una visión unificada y global aportará suficiente in-
formación como para establecer recomendaciones que deriven en exámenes más profundos y completos.
CUESTIONARIOS BASADOS EN SEÑALES DE ALARMA

Los cuestionarios basados en señales de alarma o cribado, para edades inferiores a los dos años, más recomendables
para detectar alteraciones sociales y comunicativas son los siguientes:
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M-CHAT: Cuestionario Modificado para la Detección de Riesgo de Autismo (Robins, Fein, Barton et al., 2001). Este
cuestionario basado en el CHAT, amplía el número de preguntas y elimina la parte de observación. La implementa-
ción de este cuestionario en las consultas de pediatría, con un tiempo muy breve de aplicación, apenas se llega a los
15 minutos, permite detectar de forma temprana niños con riesgo de Trastorno en Espectro Autista. Basta responder a
23 preguntas para que los progenitores con hijos de 18 a 24 meses puedan saber de la existencia de señales que, en
conjunto, son susceptibles de identificarse como Trastorno del Espectro del Autismo, como el de no responder a su
nombre cuando se les llama, no fijar la mirada o carecer de sonrisa social, derivándose a partir de ello a valoraciones
específicas.
CSBS-CS (Escala de conducta comunicativa y simbólica – Lista de chequeo, Wetherby y Prizant, 2001.) Esta lista fue
diseñada para identificar distintos aspectos del desarrollo del bebé y del niño pequeño. Cumplimentado por los cuida-
dores del niño cuando tiene entre 6 y 24 meses de edad, permite determinar la necesidad de realizar una evaluación
más completa.
La Escala CSBS-CS consta de 24 preguntas organizadas en estos 7 grupos:
✔ Emociones y Mirada
✔ Comunicación
✔ Gestos
✔ Sonidos
✔ Palabras
✔ Uso de objetos
Los cuales dan lugar a tres puntuaciones compuestas:
✔ Comunicación
✔ Lenguaje expresivo
✔ Simbolización
Y a una puntuación Total
Si la puntuación compuesta en Comunicación, en Simbolización o la puntuación total se sitúan en una puntuación
equivalente al rango de “preocupación”, debería ser evaluado en profundidad.
PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO

El diagnóstico de autismo debe estar supeditado a una serie de condicionantes:
✔ Experiencia contrastada de los profesionales encargados del diagnóstico, tanto a nivel de discapacidades o patologí-
as del desarrollo en general como de forma específica en autismo.
✔ Utilización de cuestionarios, instrumentos o pruebas de valoración estandarizadas.
✔ Valoración multidisciplinar del niño con sospecha de Trastorno del Espectro del Autismo
✔ Observación y valoración tanto en contextos naturales como en la situación de evaluación del niño.
Con independencia de la patología a la que nos enfrentemos, y debamos estudiar y diferenciar de otros cuadros, se
hace necesario establecer una planificación, que, sin duda, y a la larga, nos servirá para tomar las direcciones correc-
tas en nuestro árbol de decisión diagnóstico. El primer paso debe centrarse en la entrevista familiar. La entrevista a los
padres del niño con sospecha de Trastorno del Espectro del Autismo permite una evaluación profunda y exhaustiva si
se centra en la detección y discriminación de posibles conductas características que se dan en el diagnóstico de autis-
mo y que raramente aparecerían en niños no afectados. Existen variados modelos de entrevista, una de las más utiliza-
das es el ADI-R, Entrevista para el Diagnóstico de Autismo (Rutter, Le Couteur y Lord. 2006). La observación del
comportamiento conforma la segunda fase. En ella, la observación de la forma de interacción (cualidad y cantidad)
del niño con las figuras de crianza (familiares) aporta una información fundamental para el diagnóstico. Sin embargo,
no sólo es importante el obtener información acerca del contexto familiar, sino que esta observación se amplía hacia
otros contextos, como el contexto escolar; ¿cómo interactúa con iguales?, ¿juega?, ¿imita comporamientos de iguales,
del profesor/a?, ¿muestra los dibujos o trabajos realizados?, son cuestiones que tenemos que tomar como referencia en
este contexto. Las observaciones guiadas a través de protocolos como pueden ser el Inventario de Espectro Autista
(IDEA) (Riviére y Martos, 1997), o el ADOS (Lord et al. 2000) deben complementarse con evaluaciones del desarrollo
funcional. En este sentido, es importante determinar el grado de competencia cognitiva a través de escalas de desarro-
llo, test o baterías de inteligencia, ya sean el Perfil Psicoeducacional (Schopler y Reichler, 1979), la Escala Battelle
(Newborg, J. et al. 1988), el test RAVEN (Raven et al., 2001) o las Escalas Wechsler, bien el WPPSI-IV, Escala de Inteli-
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gencia de Wechsler para preescolar y primaria (Wechsler, D. 2014), bien el WISC-IV (Wechsler, D. 2005), o la última
versión del mismo, la V (Wechsler, D. 2014), etc. ya que no puede ser considerado equivalente, un niño con trastorno
en el desarrollo intelectual grave y rasgos de autismo secundarios a un retraso importante en el desarrollo frente a un
niño con espectro autista y sin trastorno en el desarrollo intelectual asociado o de carácter leve, y mucho menos esta-
blecer un protocolo de intervención indistinto para ambos niños, aunque compartan muchas características. Si la utili-
zación de instrumentos para la valoración cognitiva resulta imprescindible, no lo es menos la evaluación
psicolingüística; el Test Illinois de Aptitudes Psicolingüísticas (Kirk, McCarthy y Kirk, 1968), el Test de vocabulario en
imágenes (Dunn, Dunn y Arribas, 1959) constituyen pruebas que, según los casos, puede resultar apropiado su aplica-
ción. En otras ocasiones, el simple registro o muestreo de las emisiones producidas por el niño (predominio de len-
guaje ecolálico, o no; emisión de palabras sueltas con funcionalidad de holofrase, emisión de lenguaje oracional, etc)
puede ser suficiente a nivel de comunicación expresiva, mientras la observación sobre la atención al lenguaje, la ca-
pacidad de comprensión de órdenes sencillas, enunciados o conversaciones, puede darnos idea del nivel de comuni-
cación receptiva alcanzado por el niño evaluado. Finalmente, debe valorarse el juego; ¿existe juego funcional y/o
simbólico?, ¿ante determinados juguetes se centra en la utilización de partes del mismo?, ¿gira las ruedas de un co-
che?, ¿hace participar a otros en sus juegos?,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Durante los procesos de evaluación, y en mayor medida al referirnos al ámbito de evaluación del espectro autista, conse-
cuencia de la variabilidad que hemos comentado previamente, el trastorno es susceptible, sobre todo, al tratarse de niños
con edades tempranas, de confundirse con otras alteraciones. Aquellas entidades clínicas que con mayor frecuencia son
susceptibles de confusión en los procesos diagnósticos de autismo son fundamentalmente: la discapacidad intelectual y el
trastorno en el desarrollo del lenguaje (TDL), y el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.
Por su importancia destacamos la discapacidad intelectual y el trastorno en el desarrollo del lenguaje. Respecto a la
discapacidad intelectual; diferentes estudios (GETEA, 2004) han establecido que alrededor del 30% de las personas
con Trastorno del Espectro del Autismo presentan un desarrollo cognitivo situado dentro del rango de la normalidad,
por tanto, en los diferentes niveles de discapacidad cognitiva se mueven el 70% de las personas con este diagnóstico.
¿Cómo establecer la preponderancia del espectro frente a la discapacidad intelectual o viceversa?. En general, las per-
sonas con Trastorno del Espectro del Autismo presentan perfiles cognitivos irregulares (dientes de sierra), es decir,
muestran capacidades normalizadas o muy desarrolladas en algunos aspectos, mientras que en otros sus habilidades
están subdesarrolladas. Esta situación no es así en el caso de la discapacidad mental, ya que suelen observarse niveles
de desarrollo regulares en los diferentes ámbitos de funcionamiento; bajos o muy bajos con respecto a la edad crono-
lógica de referencia, pero regulares.
Otro tipo de alteraciones en el desarrollo que, sobre todo en edades tempranas, puede crear confusión respecto al
diagnóstico lo constituye el Trastorno en el Desarrollo del Lenguaje. Los trastornos en el desarrollo del lenguaje expre-
sivo frente a los trastornos del espectro autista se diferencian en dos aspectos fundamentales: Primero, en el Trastorno
en el Desarrollo del Lenguaje, los niños suelen mostrar una intencionalidad comunicativa intacta, por lo que el len-
guaje mímico o los gestos naturales suelen desarrollarse con normalidad, en cambio, en el caso de los Trastorno del
Espectro del Autismo, la alteración cualitativa en el desarrollo de la comunicación, afecta a ese interés por comuni-
carse, tendiendo a configurarse más como una comunicación en la que se busca el cambio en el ámbito físico más
que mental. En segundo lugar, en Trastorno en el Desarrollo del Lenguaje, aunque en los primeros años de vida del
niño puedan observarse dificultades en el juego simbólico, tendencias hacia cierto aislamiento, fuertes rabietas, etc.
La intervención y el propio desarrollo del niño hacen que estas tendencias se reduzcan progresivamente minimizando
de forma significativa su impacto en el desarrollo del niño.
INTRODUCCIÓN TRATAMIENTOS
Dentro de las terapéuticas asociadas al tratamiento del TEA podemos distinguir entre los momentos evolutivos en los
que deberían implementarse. En este sentido, normalmente suelen distinguirse las etapas de Atención Temprana, que
abarcan desde el nacimiento hasta los seis años de edad, la etapa infanto-juvenil y la etapa adulta.
Obviamente también pueden diferenciarse otras subetapas dentro de estas, pero lo más relevante en este contexto es
tener en cuenta el momento o fase del desarrollo en el que se encuentra el menor y las implicaciones que tiene el pa-
decimiento de este u otro trastorno en su nivel evolutivo.
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Dentro de todas estas fases, sin lugar a dudas la que ocupa la franja correspondiente a la Atención Temprana es la
más relevante. Esto se debe a la vital importancia que supone el diagnóstico y tratamiento precoz de este tipo de pro-
blemas y las implicaciones que tendrá en su desarrollo evolutivo el comenzar su intervención cuanto antes.
La atención temprana es un ámbito complejo que recoge desde un enfoque multidisciplinar actuaciones tanto clíni-
cas como educativas dirigidas a menores de entre 0 a 6 años y a sus familias. En este contexto, muchos de los trata-
mientos que conocemos hoy día no están suficientemente investigados ni basados en la evidencia.
La atención temprana (AT) se describe como el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de 0 a 6
años, a la familia y al entorno, que tienen el objetivo de dar respuesta a las necesidades de niños con trastornos del
desarrollo o riesgo de padecerlo (GAT, 2000). En este sentido, el GAT (2005) sostiene que una de las finalidades prin-
cipales de la AT es brindar un conjunto de acciones optimizadoras y compensadoras que faciliten la adecuada madu-
ración del niño y permitan que alcance el máximo nivel de desarrollo personal e integración social.
Además de la intervención “paliativa” en sí misma, la detección precoz de estos trastornos y la intervención integral so-
bre ellos, desde diversos perfiles profesionales, son las recomendaciones más extendidas de la mayoría de autores y orga-
nismos especializados en la temática (Castellanos, 2000; Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2006; Federación
de Organizaciones a favor de Personas con Discapacidad Intelectual- FEAPS, 2001; GAT, 2000; García-Sánchez, 2002a,
2002b). Desde los comienzos de la AT hasta hoy, se ha producido una importante evolución tanto en los estudios cientí-
ficos como en los tratamientos administrados. Las investigaciones realizadas en el ámbito de las neurociencias, han per-
mitido realizar comprobaciones empíricas que fundamentan la necesidad de intervención temprana y la importancia del
aprovechamiento de las primeras etapas del desarrollo, debido a las posibilidades plásticas de Sistema Nervioso.
La programación de la AT debe facilitar al niño, la posibilidad de interacción con su medio, estimulación ambiental
y socio-afectivas en cantidad y calidad óptimas para su desarrollo, respetando el ritmo evolutivo y el nivel de madura-
ción de su sistema nervioso (García-Sánchez y Mendieta, 2006). Los programas de intervención, en este ámbito, son
complejos, ya que deben ser multidimensionales e integrales, por lo que requieren de equipos interdisciplinares for-
mados y flexibles en su organización y capacidad de interacción. Estos programas deben ser diseñados teniendo en
cuenta las características y necesidades de cada niño y su familia, promoviendo la máxima capacidad de adaptación
e integración en sus ámbitos próximos y naturales, como el familiar, social y escolar.
LOS TRATAMIENTOS EN ATENCIÓN TEMPRANA

Las particularidades de la población de TEA atendida en AT hacen compleja las adaptaciones metodológicas necesa-
rias para poder apoyar empíricamente los resultados de las diferentes intervenciones desarrolladas. Entre otras pode-
mos destacar (Moriana, 2012):
1. Trabajar con menores y más concretamente las especificidades de la franja de edad de 0 a 6, con las implicaciones
que estas edades tienen. Una de las más importantes es que frecuentemente los niños presentan retrasos en el desa-
rrollo que desconocemos si van a ser compensados con el tiempo o van a ser sustanciales o concomitantes a pro-
blemas más graves. Por lo que en muchas ocasiones se utilizan diagnósticos temporales o provisionales, o se
requiere esperar para comprobar o dar un diagnóstico definitivo. Por ejemplo, en el contexto general de problemas
de AT, si un menor no anda, más o menos, a los 12 meses (con una desviación típica que señala un intervalo apro-
ximado entre los 10 meses y los 14 en los que anda más de un 80% de los niños), los padres, se preocupan, los pe-
diatras se alertan, normalmente la mayoría terminan andando, pero existe una pequeña posibilidad de que un
número muy pequeño no lo haga por cualquier tipo de alteración. Si este mismo ejemplo, tal y como ocurre con
el TEA, lo trasladamos a la comunicación y el lenguaje, a la conducta social o afectiva, etc., puede ser realmente
difícil saber con exactitud qué es lo que puede estar ocurriendo.
2. Características y sintomatología heterogéneas. No hay dos niños iguales y no se manifiesta este tipo de trastornos
de espectro de igual forma. Por esta razón, la individualidad del paciente dificulta su estudio en diseños de investi-
gación entre grupos.
3. Problemas éticos para aplicar tratamientos experimentales. Resulta difícil convencer a unos padres de que su hijo
va a ser “aleatorizado” en un grupo, que puede ser experimental o placebo y que quizás le prive de un tratamiento
convencional durante un periodo de tiempo vital en estas edades.
4. Dificultades para discernir si el resultado del tratamiento, se debe realmente al propio tratamiento (o a algún com-
ponente del mismo) o a los efectos del paso de la edad y de su propio ritmo de desarrollo evolutivo o a la influen-
cia de otras variables ambientales significativas como la familia o el entorno escolar.
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5. Normalmente en este ámbito casi todos los niños reciben intervenciones de tipo integral (dirigidas a múltiples obje-
tivos o variables dependientes que a su vez interaccionan, o se relacionan íntimamente unas con otras) de diversos
profesionales (psicólogos, logopedas, pediatras, educadores…). Todo esto dificulta la recogida de medidas de varia-
bles o conductas significativas de cambio y determinar a qué tipo de tratamiento los niños ha sido sensibles y en
qué medida.
6. Para muchas de estas actuaciones es pertinente reflexionar sobre cuál debería ser la frecuencia más adecuada para
el menor. Normalmente suele recomendarse que se desarrollen durante el mayor tiempo
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

Los Trastornos del Espectro Autista (o del autismo, como especifica el DSM-V) (TEA) son alteraciones neuropsicológi-
cas de características heterogéneas cuyos síntomas se manifiestan sobre todo en tres áreas del desarrollo (cognitiva,
lingüística y social) con una gravedad importante como para impedir o limitar significativamente el desarrollo y la vi-
da normal de cualquier individuo. En la actualidad el autismo se describe como un síndrome complejo, al que se le
presuponen múltiples causas, el cual tiene un variado espectro de manifestaciones lo que dificulta (o ha impedido a
día de hoy) consensuar una definición técnicamente aceptable y universalmente compartida (López-Gómez, Rivas y
Taboada, 2011). De hecho actualmente el nuevo DSM-V modifica su denominación y características de forma signifi-
cativa. Dicha heterogeneidad de síntomas, cursos y evoluciones han dificultado la investigación de su intervención
existiendo múltiples discrepancias a la hora de elegir qué tratamiento resulta más efectivo.
Antes de analizar las controversias sobre los tratamientos, un buen punto de partida es comentar lo que sí parece ser
aceptado por la gran mayoría de profesionales e investigadores: el tratamiento debe ser clínico y psicoeducativo, per-
sonalizado, intensivo, desarrollado en todos los ámbitos del paciente (familiar, escolar…) y participando de forma co-
ordinada todos los agentes implicados (padres y otros familiares, educadores del sistema escolar, psicólogos,
neuropediatras, etc). En este momento no existen tratamientos curativos y solo contamos con herramientas de inter-
vención paliativa y psicoeducativa.
En cuanto a los desacuerdos, existe una gran polémica sobre cuál es el tratamiento más eficaz, desacuerdo que se ha
traducido en una cierta confusión para los padres y allegados (Bowker et al., 2011) y conflicto para los profesionales,
gestores y políticos que deben participar en la toma de decisiones respecto al tratamiento (su diseño, aplicación, fi-
nanciación…).
Desde la ciencia basada en la evidencia se buscan procedimientos que a modo de guía de intervención hayan de-
mostrado la obtención de resultados empíricos centrados en la eficacia (Moriana y Martínez, 2011). Pero esta tarea,
nada fácil, en ocasiones ha reportado resultados mal interpretados y sesgados.
En cuanto al tratamiento farmacológico, su objetivo ha ido dirigido fundamentalmente al control de conductas dis-
ruptivas, aislamiento social, problemas de sueño, ansiedad, hiperactividad y tics, siendo los fármacos más utilizados
el haloperidol, naltrexona, clonidina, fenfluramina, otros neurolépticos atípicos e inhibidores de la recaptación de se-
rotonina. No existe un acuerdo consensuado sobre un tratamiento farmacológico específico para el TEA. Normalmen-
te solo se tratan los síntomas específicos que aparecen en el curso de dicha patología. No obstante los resultados de
muchos de estos estudios son criticados por la utilización de un número reducido de casos, también por la elevada
edad de los pacientes y su peligrosa extrapolación a niños pequeños y por los efectos secundarios (para una revisión,
Huffman, Sutcliffe, Tanner, et al., 2011).
El hecho de que algunas personas con autismo presenten otros problemas de salud como hipotiroidismo, diabetes,
problemas de crecimiento, etc., ha provocado que se propongan investigaciones para estudiar la administración de
hormona del crecimiento (adenocorticotrópica-ACTH) o de secretina. Pero estas sustancias no han demostrado su efi-
cacia y seguridad y varios informes oficiales de prestigiosas instituciones no recomiendan su utilización (GTR, 1999;
AACAAPOA, 1999).
Otra alternativa han sido las dietas especiales como la administración oral de altas dosis de vitamina B6 (piroxina)
combinada con magnesio que ha sido la terapia vitamínica más utilizada en TEA aunque también se han propuesto
otras como la restricción de gluten y caseína. En este contexto, ningún estudio sobre dietas en autismo ha sido capaz
de comprobar su eficacia.
En el ámbito de las intervenciones psicológicas y educativas, en muchas ocasiones observamos como determinados
listados de tratamientos psicológicos eficaces señalan el sistema ABA (Applied Behavioral Analysis-Análisis de Con-
ducta Aplicado) como el único tratamiento eficaz para el autismo. Obviamente el sistema ABA (y sus principios) han
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proporcionado importantes avances en la materia, pero no carecen de algunas deficiencias y críticas que a menudo
han sido infravaloradas como que los estudios en los que se hacían los ensayos clínicos que respaldan su evidencia
(al igual que ocurren con muchos otros tratamientos), tenían importantes debilidades metodológicas (número de pa-
cientes reducido, características sociodemográficas, sintomatológicas ausencia de evaluadores ciegos, problemas en
la disponibilidad de pacientes que comprometían su asignación aleatoria a grupos…), que crean dudas sobre su posi-
ble generalización (Warren, et al, 2011), además de otras críticas sobre sus avances e implicaciones reales (p.ej. se ha
debatido mucho sobre cuestiones tales como cuando un niño dice “papá” después de un periodo de entrenamiento
en el que ha repetido numerosas veces dicho vocablo, la repetición automática o “robótica” (y no funcional) de un
concepto con ausencia (o no, o a veces) de afecto y comprensión; ¿hasta qué punto existe generalización, discerni-
miento, comprensión y dirección a la acción no automática? muchas personas observarán un beneficio y avance en el
menor y otras tantas el efecto de una metodología centrada en incrementar conductas. Aún así el análisis de conducta
aplicado sigue siendo una de las opciones más valiosas para el trabajo de muchas conductas objeto de intervención
en autismo, pero está todavía lejos de ser una alternativa de intervención holística que cubra todas las necesidades y
áreas de trabajo. Hoy por hoy los estudios con diseños de grupo del Early Intervention Project (Lovaas, et al, 1981, 87,
93) son un referente en este contexto.
Otros programas conductuales clásicos como Intervención conductual temprana e intensiva (Early Intensive Beha-
viour Intervention-EIBI; Behavioural Intervention-IBI; para una metanálisis consultar Reichow, 2012), el Entrenamiento
por Ensayos Discretos (Discrete Trial Training), el Programa de Desarrollo Infantil de Princeton (Princeton Child Deve-
lopmental Program-PCDI), el Programa de Rutgers-Douglas Developmental Disabilities Centre (EIBI- en el hogar), el
Programa Global de Análisis Conductual Aplicado a la Escolarización (CABAS-Comprehensive Application of Beha-
viour Analysis to Schooling), son todos programas conductuales que si bien informan de buenos resultados, tienen las
limitaciones antes comentadas (y en mayor medida), al no disponer de al menos dos estudios independientes que sa-
tisfagan suficientes criterios como para denominarse ensayos clínicos aleatorizados.
Otros tratamientos como el TEACCH (Mesibov y Shea, 2010), DENVER (Rhea, 2011), entrenamiento intensivo en co-
municación, terapia cognitivo-conductual, entrenamiento y capacitación de padres y otros (Chorpita et al, 2011) están
de actualidad y suponen otros intentos por sistematizar intervenciones globales para autismo. A pesar de resultar pro-
metedores todavía no han sido capaces (al igual que el anterior) de publicar amplios ensayos clínicos que corroboren
su eficacia con un criterio basado en la evidencia.
Otros programas con resultados más modestos son el Modelo del Desarrollo Social-Pragmático (Developmental So-
cial-Pragmatic Model (DPS) o la Intervención del desarrollo de relaciones (Relationship Development Intervention-
RDI). El Modelo de Greenspan o Terapia de Juego en Suelo o Intervención del desarrollo basada en las relaciones y
las diferencias individuales (Floor Time; Developmentally-based Individual difference Relationship-based Intervention-
DIR), sí presenta un estudio aleatorizado que apoya su eficacia.
Otros Modelos contemporáneos son el Programa de Apoyo Conductual Positivo (Positive Behavioural Support-PBS
and School-wide-Positive Behavioural Intervention and Support-SW-PBIS) y los centrados en la Evaluación Funcional
(Functional Assessment), el Entrenamiento en Comunicación Funcional (Functional Communication Training). Para
una revisión ver Mancil (2006).
Otros programas vienen encuadrados desde el enfoque de la Enseñanza Naturalista-Naturalistic Teaching y son la
Enseñanza incidental (Incidental Teaching), el Entrenamiento en conductas pivote (Pivotal Response Training), la En-
señanza por ensayos discretos (Discrete Trial Training-DTT) y los programas de Enseñanza del entorno (Milieu Tea-
ching). Si bien todos ellos son interesantes propuestas que aportan matices a la intervención en TEA, están lejos de
demostrar su eficacia global en estudios controlados.
Otras intervenciones centradas en la comunicación han sido el Picture Exchange Communication System el Verbal
Behaviour Approach-VB (dentro de ABA), la Comunicación Total y los sistemas de Comunicación Alternativa y Au-
mentativa. Para una revisión de estos programas consultar Larah y vander Mer (2010).
Finalmente para las intervenciones centradas en las interacciones sociales destacamos el entrenamiento en habilida-
des sociales, los programas de Historias Sociales y el Parent Training (Matson, Mahan & Matson, 2009).
Quizás por esta situación, la realidad del tratamiento (mayoritario en el ámbito aplicado) del TEA es ecléctica y per-
sonalizada. Utilizando componentes y técnicas “a medida” y adaptadas a cada individuo. Obviamente esta postura
ecléctica resulta difícil hacerla operativa desde el punto de vista científico y metodológico.
Otro de los temas polémicos junto al tratamiento lo representa el tiempo necesario de intervención. Este punto es,
sin lugar dudas, otra de las grandes controversias del autismo. Desde que el sistema ABA defendía modelos intensivos
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de hasta 25 y 40 horas semanales y otros sistemas tratan al paciente como un gran afectado que requiere de un impor-
tante tiempo de intervención, han sido muchas las polémicas relacionadas con este tema. Por resumir lo que podría
ser una postura común relativamente consensuada entre profesionales podemos afirmar que el tratamiento del TEA gi-
ra en torno a tres pilares fundamentales que a modo de triángulo coordinan el proceso. Por un lado el trabajo de los
profesionales con la familia y de ésta con el niño, por otro el trabajo del contexto educativo (incluido los profesiona-
les) y el tercero, el trabajo (con el niño), efectuado (también de forma coordinada) por los profesionales de los Centros
de Atención Infantil Temprana, Unidades de Salud Mental Infanto-juveniles. Entre todos, el programa intensivo debe-
ría extenderse durante un número elevado de horas. Teniendo en cuenta los desarrollados en todos los contextos
(CAIT, USMIJ, casa, centro escolar…).
Según Martos (2005) el autismo va a implicar siempre una alteración, mayor o menor, de doce aspectos del desarro-
llo: las destrezas de relación, acción y atención conjunta, teoría de la mente, comunicación, lenguaje expresivo y re-
ceptivo, anticipación, flexibilidad, asignación de sentido a la acción, imaginación, imitación y suspensión. Según este
mismo autor, el tratamiento del autismo es, en esencia, un intento de desarrollar en el niño o en el adulto esas funcio-
nes alteradas, y disminuir las anomalías emocionales o de conducta de que puede acompañarse su trastorno. Aunque
las personas con autismo no puedan constituir las funciones mencionadas por las vías normales de desarrollo, que
permiten su adquisición por procesos de interacción natural y aprendizaje implícito, pueden desarrollar aspectos de
ellas (en mayor o menor grado, dependiendo de su trastorno) a través de procesos de enseñanza explícita. Probable-
mente, el componente más importante sea la familia, pero ésta solo actuará de forma coherente y adecuada si detrás
existe un grupo de profesionales que maximice las características y posibilidades de los propios padres (nivel cultural
y socioeconómico, motivación e interés…).
Otro factor relevante (aunque menos controlable que la familia) es el propio usuario diagnosticado de autismo. Con-
cretamente su nivel de afectación (severidad de síntomas) y de capacidades, edad de detección, etc., que hacen del
TEA un heterogéneo grupo de síntomas con enormes diferencias entre sí, desde polos de grandes afectados con sinto-
matología severa a otros con altas capacidades y niveles relativamente conservados y con buena respuesta al trata-
miento. Teniendo en cuenta estas diferencias considerables, las diferencias entre un niño con autismo de altas
capacidades, buena evolución, adecuado apoyo escolar y familiar, con padres coordinados con sus profesionales de
referencia y con formación, recursos y motivación suficiente; frente a un afectado grave, con otros problemas asocia-
dos y baja respuesta del entorno escolar, social y familiar pueden ser enormes. En este sentido, es obvio que requeri-
rán tratamientos y recursos diferentes. Por esta razón, la delimitación de una fórmula terapéutica común para todos
los casos es una utopía, al igual que, en este caso, la delimitación de la periodicidad en la que dicho tratamiento de-
bería efectuarse.
No obstante, con el objetivo de intentar concretar mínimamente esta cuestión, y siguiendo los presupuestos de la
ciencia basada en la evidencia para regular procedimientos empíricos que maximicen el equilibrio entre el coste-be-
neficio (a mayor calidad y efectividad de resultados al menor coste posible) podemos afirmar que es necesario delimi-
tar conductas objetivo concretas (síntomas o características) para poder asociarlas a técnicas específicas conciliando
la relevancia que tiene sobre el estado global actuaciones que de una forma u otra se deben trabajar de forma inte-
gral. También habría que considerar la atención implementada por todos los agentes implicados (padres, profesiona-
les…) y en todos los contextos posibles (hogar, centro escolar, etc.).
Otro de los temas relevantes y para los que habría que buscar un consenso es sobre las áreas de actuación específi-
cas. ¿Trabajan todos los profesionales igual o al menos con los mismos objetivos y actividades en su atención de me-
nores diagnosticados de autismo?. Una cosa es que los tratamientos deban ser personalizados y flexibles y otra es que
“cada uno haga lo que quiera”. Según López-Gómez et al. (2011), los componentes básicos que se deberían tener en
cuenta en el diseño de una intervención para autismo deberían contemplar al menos:
a. El desarrollo, aprendizaje y motivación hacia el acto comunicativo en la interacción social y en el contexto próximo.
b. El aprendizaje de respuestas al medio y a sus demandas estimulares.
c. La adecuación del programa de intervención al grado de afectación y a sus características de desarrollo.
d. Definición de objetivos que impliquen el desarrollo de las habilidades necesarias para la vida cotidiana.
Además, de forma general y complementaria, tal y como expone la Association International Autisme Europe (2000)
entre sus objetivos específicos para el tratamiento se deben incluir:
a. Favorecer un desarrollo social y comunicativo.
b. Enseñar competencias adaptativas, entrenando las funciones cognitivas y emocionales.
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c. Tratar, si existieran, los problemas de conducta y los trastornos emocionales asociados que puedan interferir con su
desarrollo.
d. Prestar apoyo y dar información a las familias y profesionales implicados. Tratar los problemas en la medida que
vayan apareciendo.
e. Buscar metas para la intervención realistas, considerando su alcance a medio y largo plazo, dentro del plan global
de intervención.
f. Valorar los síntomas y las áreas prioritarias de funcionamiento.
g. Controlar y supervisar el tratamiento farmacológico si los hubiere.
En esta línea debemos reseñar que todas estas recomendaciones deberían estar encuadradas dentro de áreas de tra-
bajo generales de intervención: social, comunicativa y comportamental.
CONCLUSIONES
En el caso específico del TEA, si valoramos cada caso particular (síntomas, capacidades…), su contexto, característi-
cas de sus padres y otros apoyos; diseñamos un tratamiento personalizado con un tratamiento que haya demostrado
su efectividad o con componentes o técnicas de varios modelos basados en la evidencia, de forma “pura” o ecléctica,
contemplando todas las áreas de trabajo señalados anteriormente y con una periodicidad adaptada a sus necesidades;
estaremos maximizando las posibilidades del niño, padres, profesionales y ajustando la intervención teniendo en
cuenta el equilibrio costes-beneficios orientado todo ello, a obtener el resultado de máxima calidad asistencial.
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Wechsler, D. (2014): WISC-V. Escala de Inteligencia para niños. Madrid. Editorial Pearson Educación
Wechsler, D. (2014): WPPSI-IV. Escala de Inteligencia para preescolar y primaria. Madrid. Editorial Pearson Educa-
ción.
Wetherby, A. M.; Prizant, B.M. (2001). Communication and symbolic behavior scales (CSBS). Paul H. Brookes Publis-
hers, Baltimore, MD.
FOCAD
Ficha 1.
Trayectoria histórica del concepto de autismo
La trayectoria histórica evidencia la dificultad de clarificar la etiología, prevalencia o criterios de inclusión/exclusión
diagnóstica en el autismo. Diferentes paradigmas conceptuales abordan la cuestión generando modelos explicativos y
concepciones diversas.
El término autismo fue utilizado por primera vez por el psiquiatra suizo Eugen Bleuler en 1911, sin embargo, y a pe-
sar de que el nombre de autismo se estableciera hace 105 años, es muy probable que niños con características que
hoy definiríamos como autistas existieran desde siempre. Así, hay referencias del médico francés J. M. G Itard, sobre
el cuidado y atención que, en el año 1799, realizó sobre un niño, Víctor, el cual había vivido en estado salvaje. Se-
gún su propia descripción, Víctor, mostraba un comportamiento muy anormal: “un niño desagradablemente sucio,
afectado por movimientos espasmódicos e incluso convulsiones; que se balanceaba incesantemente como los anima-
les del zoo; que mordía y arañaba a quienes se le acercaban; que no mostraba ningún afecto a quienes le cuidaban y
que, en suma, se mostraba indiferente a todo y no prestaba atención a nada.” En 1920, Lightner Witmer publica un
artículo en el que describe las técnicas que utilizó para educar a un niño autista, Don, un pequeño de dos años y me-
dio. En la descripción realizada por Witmer, afirmaba que Don se pasaba la mayor parte del tiempo mirando una pos-
tal que tenía en las manos, tocándola suavemente con los dedos. Si alguien intentaba quitarle la postal, Don no
dejaba de gritar. No hablaba ni parecía comprender el lenguaje, aunque sentía predilección por la música. Lo que lla-
maba poderosamente la atención de Witmer, era el hecho de que Don prestaba más atención a un número limitado
de cosas, entre las que no se contaban las personas, es más, las ignoraba completamente. Don se resistía con vehe-
mencia a cualquier actividad que le obligara a dejar lo que tenía entre las manos, así el baño, el vestirse, incluso el
comer, desencadenaban en el niño tremendos gritos y arañazos en su propia cara.
Sin embargo, no fue hasta el año 1943, cuando Leo Kanner, psiquiatra infantil de nacionalidad norteamericana, pu-
blicó un artículo en el que describía los rasgos que, como grupo, mostraban 11 de sus pacientes, todos ellos niños, y
que coincidían entre sí, de manera sorprendente. Este artículo apareció publicado con el título: “Alteraciones autistas
del contacto afectivo” en una revista ya desaparecida Nervous Child. Leo Kanner (1943) se refería a estos niños con la
siguiente descripción: “Desde 1938, nos han llamado la atención varios niños cuyas características difieren de forma
notable y única de todos los que se conocían hasta ahora, y cada caso merece –y espero que recibirá con el tiempo-
una consideración detallada de sus fascinantes peculiaridades”.
Las principales características de los niños valorados por Kanner eran:
✔ Desinterés por el contacto social
✔ Ausencia, o en el mejor de los casos, retraso en el desarrollo del lenguaje
✔ Reacciones inadecuadas ante objetos, ruidos, texturas
✔ Actividades repetitivas
✔ Movimientos estereotipados
✔ Alteración emocional, ansiedad, ante cambios sutiles en el ambiente o en la rutina
✔ Aspecto físico normal, y facies inteligente
Kanner utilizó el término “autismo infantil precoz” para denominar tal condición. Desde un punto etimológico, la
palabra autismo se compone de dos términos griegos –“aut”- relativo al “yo” e –“ism”- que implica “estado”. En este
sentido el autismo consistiría en una condición en la que el individuo está totalmente centrado en sí mismo.
A partir de que Kanner publicara su primer artículo sobre el “autismo infantil precoz” muchos creían que el autismo
era un trastorno emocional, no físico, y que todos los problemas se debían al modo en el que los padres habían edu-
cado a sus hijos. El efecto fue desastroso, agravaba la inquietud de los padres al tener un hijo cuya conducta no podí-
an comprender, ni controlar y mucho menos anticipar, les hacía sentirse culpables y minaba la confianza que
pudieran tener en su capacidad para ayudarle.
El conocimiento creciente del modo en que funciona el cerebro, así como las situaciones que pueden ocasionar
afectaciones en su desarrollo o en la función cognitiva, ha dejado claro que las causas, en el contexto del autismo,
FOCAD
17
son físicas y no tienen nada que ver con los métodos de los padres en cuanto a crianza de sus hijos. Ahora hay pocas
personas que culpen a los padres, pero entre ciertos profesionales y algunos profanos quedan restos de las viejas ide-
as, que producen mucha infelicidad a los padres que tropiezan con estas actitudes.
Algunos psiquiatras infantiles consideraban que los trastornos infantiles eran formas de esquizofrenia infantil, así en
el DSM II, aparecido en 1968, no se contemplaba el autismo como un diagnóstico específico, sino como una caracte-
rística propia de la esquizofrenia infantil. Es decir, el autismo era considerado un síntoma de la Esquizofrenia. Así se
puntualizaba: “Esquizofrenia tipo infantil”. “La condición puede manifestarse por comportamiento autista y atípico,
fracaso para desarrollar una identidad separada de la madre, inmadurez y alteraciones del desarrollo”.
Esta categoría se utilizó, sin embargo, hasta que una serie de estudios de Israel Kolvin, en los años 70 demostró las
diferencias entre autismo y el trastorno, muy raro, de la esquizofrenia que se da en la niñez.
Sin embargo, fueron los trabajos de Michael Rutter, también en la década de los 70, los que dieron lugar a cambios
esenciales. Este autor mostró que la conducta de los niños con autismo tenía sentido si se contemplaba como debida
a trastornos en algunos aspectos del desarrollo que comenzaban en el nacimiento o en los primeros años de la infan-
cia. Así Rutter (1970), define el autismo como un “síndrome de conducta” y destaca tres grandes grupos de síntomas
observados en la mayoría de los niños diagnosticados de autismo:
✔ alteraciones de la relación social
✔ alteración en la adquisición y desarrollo del lenguaje y en las pautas prelingüísticas
✔ presencia de fenómenos ritualistas
Empiezan a tomarse en consideración modelos explicativos en los que las dificultades en la relación social, el len-
guaje, comunicación y flexibilidad mental, factores a priori nucleares del autismo, obedecen más a alteraciones cog-
nitivas que afectivas, sin embargo, seguía sin establecerse el correlato cognitivo de base. Esta nueva formulación
teórica impulsó el número de investigaciones ajustadas a los cánones científicos y alejadas de lo que hasta el momen-
to había sido la tónica; la mera descripción clínica de los casos y las suposiciones no contrastadas que de ello se deri-
vaban.
A finales de los 70, Wing y Gould (1979) asumen la idea de autismo como un “continuo” más que como una “cate-
goría”, planteando el término de “Espectro Autista”, como equivalencia terminológica al concepto de autismo. Es de-
cir, hacen referencia a la existencia de diferentes grados de alteración en las dimensiones que conforman las
diferentes dimensiones que configuran las capacidades humanas de relación, comunicación y flexibilidad, y que con-
forman los signos nucleares del autismo.
Este concepto de Espectro Autista facilitó la visión y, en consecuencia, la explicación de la enorme variabilidad tanto
en los síntomas clave como en los asociados que se observan en personas muy diferentes entre sí, y todas enmarcadas
en la entidad diagnóstica de autismo.
Esta visión propuesta por Wing y Gould (1979) deriva en la actual concepción del denominado trastorno del es-
pectro autista, cuya idea central sigue teniendo vigencia. Sin embargo, no ha sido hasta el año 2013, con la pu-
blicación del DSM V, cuando se sustituye el término “trastorno generalizado del desarrollo” utilizado en la
versión IV del DSM (1994), pasando a denominarse “Trastorno del Espectro del Autismo” (TEA), incluido a su vez
dentro de una categoría más amplia de “Trastor-
TABLA 1 nos del Neurodesarrollo”, además se transforman
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE AUTISMO A LO LARGO DEL MANUAL
las categorías que se establecieron en éste: autis-
DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. (DSM)
mo, síndrome de Asperger, síndrome de Rett, tras-
✔ DSM-I y en el DSM-II (1952 y 1968) el Autismo se considera un síntoma torno desintegrativo de la infancia y trastorno
de la Esquizofrenia.
generalizado del desarrollo no especificado. Así
✔ DSM-III (1980) se comenzó a hablar de Autismo Infantil específicamente.
✔ DSM-III- R (1987) se incluye el Trastorno Autista. desde el DSM V, con la idea de “continuo” se en-
✔ DSM-IV-TR (2000) se definen cinco categorías diagnosticas dentro de los globa al síndrome Asperger como fruto de los in-
Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD): Trastorno Autista, Tras-
torno de Rett, Trastorno Desintegrativo Infantil, Trastorno de Asperger y
dicadores de severidad, pero no como entidad
Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado. independiente. El síndrome de Rett queda exclui-
✔ DSM-5 (2013) se habla de una única categoría, el Trastorno del Espectro do y el trastorno desintegrativo y trastorno gene-
del Autismo (TEA). Constituyendo un conjunto de alteraciones del neuro-
desarrollo que se manifiestan desde la infancia temprana y persisten a lo ral del desarrollo no específico se eliminan.
largo del ciclo vital. En este sentido, la versión V, al eliminar las subca-
FOCAD
tegorías, intenta reflejar la uniformidad del criterio científico de que síndromes anteriormente considerados como sub-
tipos son en realidad diferentes manifestaciones de un mismo trastorno. Se admite, así mismo, la posibilidad de co-
morbilidad y de compartir características con otros trastornos fuera del espectro.
REFERENCIAS
Bleuler, E., (1911). Dementia Praecox or the Group of Schizoprhenics., International Universities Press Nueva York.
Itard, J. M. G. Rapports et memoires sur le sauvage de l’Aveyron. Traducción inglesa con introducción y notas de G. y
M. Humprey: The wild boy of Aveyron. Century. New York, 1932. Traducción al castellano con introducción y no-
tas de Rafael Sánchez Ferlosio: Víctor de l’Aveyron, Alianza, Madrid, 1982.
Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact,. Nervous children, 2, pp. 117-150.
Kolvin, I. (1971). Studies in childhood psychoses. I. Diagnostic criteria and classification. The British Journal of Psychi-
atry, 118, 381–384.
Rutter M. (1970). Autistic children: infancy to adulthood. Semin Psychiatry; 2: 435-50.
Wing, L. (1998). El autismo en niños y adultos: una guía para la familia. Paidos Ibérica, Barcelona.
Wing, L. y Gould, J. (1979). Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in chldren: Epi-
demiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders, 9, 11-29
Witmer, L. (1919-1922). Don: A curable case of arrested development due to a fear psychosis in a three-year-old in-
fant. Psychological Clinics, 13, págs. 97-111.
FOCAD
19
Ficha 2.
Herramientas de Intervención
RESUMEN TRATAMIENTOS TEA
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
1. Medicación Objetivo: conductas disruptivas, aislamiento social, problemas de sueño, ansiedad, hiperactividad, tics...
psicoactiva Fármacos: haloperidol, naltrexona, clonidina, fenfluramina, neurolépticos atípicos e inhibidores de la recaptación de serotonina...
Observaciones: N reducido, periodos de tratamientos cortos, grupos de edades avanzadas (peligrosa extrapolación a niños pequeños). Efectos
secundarios importantes
Una revision:
Review of Pharmacologic and Complementary-Alternative Medicine Treatments. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 32, 56-
68 (2011)
2. Terapia hormonal El hecho de que algunas personas con autismo presenten otros problemas de salud como hipotiroidismo, diabetes, problemas de crecimiento,
etc., ha provocado que se propongan investigaciones para estudiar la administración de hormona del crecimiento (adenocorticotrópica-
ACTH) o de secretina.
Observaciones: No han demostrado su eficacia y seguridad. Varios informes oficiales de prestigiosas instituciones no recomiendan su
utilización (GTR, 1999; AACAAPOA, 1999)
3. Dietas especiales Administración oral de altas dosis de vitamina B6 (piroxina) combinada con magnesio es la terapia vitamínica más utilizada en autismo.
También se han propuesto otras como la restricción de gluten y caseína.
Observaciones: Aunque existen investigaciones considerables con B6+magnesio no se obtuvieron datos significativos. El resto de dietas tampoco
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS Y PSICOEDUCATIVAS
4. Intervenciones
conductuales
Early Intervention Grupo Experimental-N=19 (intervención conductual intensiva de 40 horas semanales) vs G1Control N=19 (intervención conductual de 10
Project (Lovaas, et horas semanales. G2Control N=21 (intervención no conductual)
al., 1981, 87, 93) Niños menores de 4 años, diagnosticados por profesionales ajenos al estudio y seguimiento de 2 años
El 47% de GEx obtuvieron CI de entre 94-120 lo que les llevó a ser escolarizados normalmente.
Un seguimiento posterior indicó que 8 de los niños tenían puntuaciones promedio y conductas adaptativas
Otras Intervenciones 1. Condiciones básicas necesarias para aprender

conductuales 2. Cómo enseñar conductas básicas
específicas sobre… 3. Cómo establecer reforzadores
4. Cómo enseñar discriminaciones
5. Cómo enseñar lenguaje
6. Aprendizaje verbal generalizado
7- HH sociales
8. Cómo enseñar lectura
9. Cómo enseñar trabajo concentrado y HH académicas
Otros programas 1. Intervención conductual temprana e intensiva (Early Intensive Behaviour Intervention-EIBI; Behavioural Intervention-IBI)Journal of Autism
conductuales clásicos and Developmental Disorders,42, 512-520 (2012)
2. Entrenamiento por Ensayos Discretos (Discrete Trial Training-DTT)
3. Programa de Desarrollo Infantil de Princeton (Princeton Child Developmental Program-PCDI)
4. Programa de Rutgers-Douglas Developmental Disabilities Centre (EIBI- en el hogar)
5. Programa Global de Análisis Conductual Aplicado a la Escolarización (CABAS-Comprehensive Application of Behaviour Analysis to
Schooling)
Observaciones: Informan de buenos resultados pero las investigaciones en las que se basan tienen deficiencias metodológicas (sobre todo en
número de estudios e independencia de los mismos)
Claves de la intervención conductual

1. La intervención debe comenzar lo antes posible (antes de los 4 años)
2. Intervenciones intensivas y largas (2 años)
3. Realizarse en cada momento oportuno del desarrollo
4. Colaboración de los padres
Conclusiones: Puede mejorar CI, puede mejorar lenguaje y funcionamiento adaptativo, puede mejorar funcionamiento global
FOCAD
RESUMEN TRATAMIENTOS TEA (Continuación)
Algunas limitaciones
1. Metodológicas: No tiene al menos dos estudios independientes que satisfagan todos los criterios necesarios, incluido el número de participantes (N-aleatorización...)
2. Diferentes capacidades y funcionamiento, heterogeneidad de la muestra
3. Problemas de asignación (disponibilidad)
4. Participación parental (y/o algunos padres que se sienten presionados por las exigencias terapéuticas).
5. Ausencia de evaluadores ciegos
5. Otros modelos con 1. Modelo del desarrollo Social-Pragmático (Developmental Social-Pragmatic Model (DPS)
menor nivel de 2. Intervención del desarrollo de relaciones (Relationship Development Intervention-RDI)
evidencia en la 3. Modelo de Greenspan/Terapia de Juego en Suelo/ Intervención del desarrollo basada en las relaciones y las diferencias individuales (Floor
actualidad Time; Developmentally-based Individual difference Relationship-based Intervention-DIR)
6. Modelos 1. Apoyo Conductual Positivo (Positive Behavioural Support-PBS and School-wide-Positive BehavIoural Intervention and Support-SW-PBIS)
contemporáneos 2. Evaluación Funcional (Functional Assessment)
3. Entrenamiento en Comunicación Funcional (Functional Communication Training (FCT)
7. Enfoques de 1. Enseñanza Naturalista-NaturalisticTeaching

Enseñanza 2. Enseñanza incidental (Incidental Teaching)
Naturalista 3. Entrenamiento en conductas pivote (Pivotal Response Training-PRT)
4. Enseñanza por ensayos discretos (Discrete Trial Training-DTT)
5. Enseñanza del entorno (Milieu Teaching)Observaciones: Ausencia de investigaciones de calidad que respalden sus resultados
8. Intervenciones 1. Comunicación facilitada **OFF

centradas en la 2. Picture Exchange Communication System- PECS
comunicación 3. Verbal Behaviour Approach-VB (dentro de ABA)
4. Comunicación Total
5. Comunicación alternativa y aumentativa
9. Intervenciones 1. Entrenamiento en habilidades sociales

centradas en las 2. Historias sociales
interacciones sociales 3. Parent Training
10. Otras 1. TEACCH-Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children
intervenciones 2. Modelo de DENVER
contemporáneas 3. Modelo SCERTS
4. The Higashi School Daily Life Therapy
5. Programa LEAP
6. Entrenamiento intensive en comunicación
7. Terapia cognitivo-conductual
Observaciones: Informan de buenos resultados pero las investigaciones en las que se basan tienen deficiencias metodológicas (sobre todo en
número de estudios e independencia de los mismos)
FOCAD
21

Trastorno Del Espectro Del Autismo (Tea) : Trigésimo Primera Edición Octubre-Diciembre 2016

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Trigésimo primera edición octubre-diciembre 2016

TRASTORNO DEL ESPECTRO

DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3

C. Los síntomas deben estar presentes en el período

D. Los síntomas causan alteraciones clínicamente

E. Estas alteraciones no se explican mejor por la

DETECCIÓN TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS

CURSOS EVOLUTIVOS DEL TRASTORNO

INDICIOS O SEÑALES DE ALTERACIONES EN EL DESARROLLO COMPATIBLES CON TRASTORNO DEL

✔ Uso atípico de objetos: rotar, girar y exploración inusual de los mismos

DETECCIÓN DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA A PARTIR DE LOS 18 MESES

CUESTIONARIOS BASADOS EN SEÑALES DE ALARMA

PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO

LOS TRATAMIENTOS EN ATENCIÓN TEMPRANA

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS Y PSICOEDUCATIVAS

Otras Intervenciones 1. Condiciones básicas necesarias para aprender

Claves de la intervención conductual

RESUMEN TRATAMIENTOS TEA (Continuación)

7. Enfoques de 1. Enseñanza Naturalista-NaturalisticTeaching

8. Intervenciones 1. Comunicación facilitada **OFF

9. Intervenciones 1. Entrenamiento en habilidades sociales

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