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Encefalitis PDF
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Modificada de: Long SS, Pickerig LK, Prober, eds. In: Principles and Practice of
Pediatric Infectius Diseases. Philadelphia: Churchill Livingston; 2008.
de otras causas que producen encefalopa- los primeros días, o manifestándose con
tía que pueden cursar de forma similar. síndrome meníngeo, letargia o alteración
Actualmente se están considerando leve del comportamiento como únicos
formas de presentación subagudas cuyas signos de presentación inicial. Es impor-
manifestaciones clínicas son atípicas o tante reconocer estas formas a tiempo
incompletas, con ausencia de fiebre en para instaurar un tratamiento precoz y,
16 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
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Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingston; 2008.
con ello, mejorar el pronóstico de la enfer- múltiple, neuritis óptica, mielitis trasver-
medad(24). sa y neuromielitis óptica o enfermedad de
La encefalitis postinfecciosa se carac- Devic.
teriza porque una semana después de un En el paciente inmunodeprimido la
cuadro febril con infección respiratoria, encefalitis puede dar un curso más sub-
una enfermedad exantemática en remi- agudo o crónico, dando lugar a desmieli-
sión, o una vacunación reciente, se pre- nización, con atrofia y pérdida neuronal.
senta la afectación neurológica de forma Estos pacientes pueden tener unos agen-
aguda. La sintomatología es de instaura- tes etiológicos diferentes (Tabla III).
ción más brusca que en la encefalitis agu-
da. Lo más característico y persistente en DIAGNÓSTICO
estas formas son las convulsiones(10,13,16,17). Se debe tener un alto índice de sospe-
Existen variantes hemorrágicas que cur- cha, siendo la clínica la base para hacer el
san de una forma mucho más grave que diagnóstico para reconocer precozmente
la habitual. En estos casos debe hacerse y tratar aquellos casos que lo precisen.
el diagnóstico diferencial con esclerosis Los neonatos tienen una respuesta ines-
Encefalitis 17
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tivas y de los pares craneales, movimien- de base lento, que suelen preceder a las
tos anormales, debiéndose realizar reeva- lesiones que aparecen en RM y el TC. Tie-
luaciones periódicas. ne una sensiblidad del 65-100%(24). El
En las exploraciones complementarias estudio serológico en la fase aguda de la
se hará estudio del LCR, cuyo grado de enfermedad y en la de convalecencia no
alteración no se correlaciona con la gra- ayudan en el diagnóstico agudo, pero es
vedad del cuadro. Suele existir leucocito- útil para el diagnóstico retrospectivo y
sis en cifras bajas de predominio linfocí- estudios epidemiológicos(30,31). Se puede
tico (< 200 células/ml), la glucorraquia detectar producción intratecal de anticuer-
suele ser normal y la proteinorraquia nor- pos, analizando el índice de albúmina/glo-
mal o discretamente elevada. Las técni- bulinas en LCR, muy útil en la panence-
cas de PCR en LCR son las técnicas de falitis por el virus del sarampión. Se pue-
elección para realizar el diagnóstico de también cuantificar la aparición de ban-
etiológico de la encefalitis, teniendo una das oligoclonales, lo cual nos orienta a
alta sensibilidad (> 95%) y especificidad una EMAD, si bien también puede encon-
(100%)(25,26), pudiéndose amplificar el trarse en esclerosis múltiple y otros pro-
genoma de enterovirus, virus del grupo cesos desmielinzantes del sistema nervio-
herpes (HSV1, HSV2, CMV, HHV6, so central(12). La biopsia se podría utilizar;
HHV7, EBV) y algunos arbovirus, así es una técnica muy invasiva que está en
como otros microorganismos como Bar- desuso, pero cuya indicación sería en
tonella, Mycoplasma, VIH. La PCR asi- pacientes muy graves, con mala evolución
mismo se puede utilizar como control clínica a pesar del tratamiento con aciclo-
seriado para monitorizar el tratamiento. vir i.v., ya que nos podría orientar al diag-
El cultivo de virus puede ser de utilidad, nóstico etiológico.
aunque tiene poca sensibilidad en el caso El diagnóstico diferencial con otras
de encefalitis por herpes simplex en niños encefalopatías se resume en la tabla II.
mayores de 6 meses y en adultos(27). La
RM es la prueba de imagen de elección PROFILAXIS
para el estudio de infecciones del SNC. Las medidas preventivas pueden ser-
Detecta antes que la tomografía axial com- vir para evitar el desarrollo de esta enfer-
putarizada (TC), los cambios en el parén- medad. La inmunización sistemática ha
quima cerebral y define con mayor exac- disminuido los casos secundarios a enfer-
titud la extensión. Puede detectar precoz- medades vacunales. Se plantea el desarro-
mente lesiones desmielinizantes, lo que llo de nuevas vacunas para prevenir las
permite diferenciar una lesión aguda de encefalitis por virus como el enterovirus
una encefalitis postinfecciosa(28,29). El TC 71. También el control y erradicación de
es útil para realizar diagnóstico diferen- vectores transmisores muestran eficacia
cial con otros procesos intracraneales (abs- en la prevención de encefalitis en zonas
cesos, tumores intracraneales). El EEG endémicas: insecticidas, repelentes poten-
suele manifestar alteraciones con descar- tes, mosquiteras impregnadas en repelen-
gas localizadas o difusas sobre un ritmo tes. La profilaxis postexposición está indi-
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cada para evitar la encefalitis por rabia, y sos en el tratamiento de la encefalitis agu-
el uso adecuado de los productos deriva- da. La plasmaféresis estaría indicada en
dos de la carne para evitar la encefalo- casos refractarios.
patía espongiforme (enfermedad de Jacob En las encefalitis por enterovirus no
Creutfeld). existen recomendaciones de tratamiento
con inmunoglobulina i.v., si bien, recien-
TRATAMIENTO temente se ha comprobado que este trata-
El tratamiento debe ser multidiscipli- miento puede resultar útil en los casos
nar, con la participación de especialistas complicados diagnosticados mediante
de neurología, enfermedades infecciosas, PCR. Esto se debe a que la barrera humo-
neurocirugía y rehabilitación, entre otros. ral es la fundamental en la defensa frente
En la fase aguda puede requerirse de a estos virus. Su beneficio va a ser mayor
cuidados intensivos, precisando ocasio- por tanto en pacientes con inmunodefi-
nalmente tratamiento anticonvulsivante y ciencia humoral y en neonatos, que no han
tratamiento de la hipertensión craneal(19). formado todavía anticuerpos específicos.
El tratamiento será a su vez específi- No se encuentra recomendado todavía en
co del agente etiológico e individualiza- las guías de tratamiento de encefalitis por
do según la situación clínica del pacien- enterovirus(12,21,34,35).
te. Aciclovir IV es el único fármaco que En la encefalitis por VIH está indi-
ha demostrado eficacia para mejorar el cado comenzar con tratamiento antirre-
pronóstico en encefalitis de virus del gru- troviral de gran actividad (TARGA).
po herpes (VHS), y con frecuencia, se ini- Quizás comentar la buena evolución
cia de forma empírica en este tipo de cua- y, por tanto, dudosa eficacia del tratamien-
dros(27). También la encefalitis por varice- to de las encefalitis por Mycoplasma, Bar-
la debe tratarse, siendo aciclovir el fárma- tonella y VEB.
co de elección y, como alternativa, Gan- El tratamiento empírico de la menin-
ciclovir IV. No obstante, con respecto a gitis bacteriana podría iniciarse si clíni-
la encefalitis originada por este virus, la camente está indicado.
mayoría de los cuadros son postvaricela,
sucediendo por inflamación de carácter SECUELAS
autoinmune(32,33). El aciclovir presenta eli- Las secuelas más frecuentes son desa-
minación renal, por lo que es importante rrollo de focos epilépticos, déficit motor
la hidratación abundante para evitar la (espasticidad y ataxia), déficits cogniti-
cristalización, evitando otros medicamen- vos y en la memoria, y cambios mentales
tos nefrotóxicos al mismo tiempo(18). Gan- y también alteraciones en el comporta-
ciclovir y foscarnet IV se utilizan para el miento(3,13). La posibilidad de que exista
tratamiento de encefalitis por CMV(1,2). retraso del desarrollo intelectual y dismi-
Corticoides e inmunomoduladores: han nución de la función cognitiva nos obli-
sido utilizados en la EMAD. Los corticoi- ga en estos niños a mantener un segui-
des a dosis elevadas e inmunoglobulina miento cercano de su desarrollo psicomo-
hiperinmune muestran resultados diver- tor(20).
20 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
sistema nervioso central o bien un meca- • Edad: mejor pronóstico a edades más
nismo de tipo inflamatorio mediado inmu- tempranas.
nológicamente. No se conoce la causa por • Nivel de conciencia en el momento de
la que puede suceder, pero no parece estar la presentación clínica: si éste es
relacionado con una resistencia al trata- menor de 6 según la escala de Glas-
miento, ya que los virus aislados de nue- gow el pronóstico es peor.
vo son sensibles a aciclovir. En caso de • Duración de la encefalitis en el momen-
recaídas se han empleado dosis de aciclo- to en que se inicia el tratamiento anti-
vir de 20 mg/kg/8 horas durante 21 días(45). viral: es peor si se inicia después de 4
Actualmente están en estudio mediante días del comienzo de los síntomas.
ensayos clínicos promovidos por el Gru- • Carga viral: peor si la PCR cuantitati-
po Colaborativo de Terapia Antiviral va en LCR es mayor.
(CASG 204) la utilidad de ampliar el tra- • Alteraciones en el EEG o en la RM
tamiento antiviral hasta 90 días de for- empeoran el pronóstico.
ma oral con valaciclovir(15).
La terapia antiviral puesta de forma GUÍAS CLÍNICAS RECOMENDADAS
empírica puede ser suspendida si la PCR – Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sej-
para VHS en LCR es negativa después de var JJ, Marra CM, Roos KL, et al.
las primeras 72 horas del inicio de los sín- Infectious Diseases Society of Ameri-
tomas en un paciente con baja probabili- ca. The management of encephalitis:
dad de presentar una encefalitis (normal clinical practice guidelines by the Infec-
nivel de conciencia, con prueba de neuroi- tious. Diseases Society of America.
magen normal y menos de 5 leucocitos en Clin Infect Dis. 2008; 47(3): 303-27.
LCR)(27). El uso de corticoides asociados a
aciclovir IV, disminuye la inflamación cere- BIBLIOGRAFÍA
bral y puede mejorar el pronóstico(24). En 1. Willoughby RE. Encephalitis, Meningo-
encefalitis por VHH6 aciclovir es menos encephalitis and Postinfectious Encepha-
eficaz que ganciclovir, y en caso de VHH7 lomyelitis. En: Long SS, Pickering LK,
el antiviral de elección sería foscarnet(13). Prober CH G, eds. Principles and Practi-
ce of Pediatric Infectious Diseases. Third
PRONÓSTICO edition. Philadelphia PA: Churchill
Livingston; 2008. p. 310-8.
Es fundamental conocer que en ausen-
cia de tratamiento la encefalitis presenta 2. Whitley RJ. Viral Infections of the Cen-
tral Nervous System. En: GershoAA,
una mortalidad que asciende al 70%, con
Hotez PJ Katz SL, eds. Krugman´s Infec-
una minoría de pacientes que vuelvan a tious Diseases of Children. Eleventh edi-
su función neurológica normal(27). El tra- tion. Philadelphia Pennsylvania: Mosby;
tamiento con aciclovir produce una dis- 2004. p. 855-78.
minución de la mortalidad hasta un 0- 3. Koskiniemi M, Rautonem J, Lehtokski-
10%(24). Los factores que influyen en el Lehtiniemi E. Epidemiology of encepha-
pronóstico una vez que se realiza trata- litis in children: a 20 year survey. Ann
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Encefalitis 23
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