CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lugar y Fecha: ____________________

Yo________________________________, con documento de identidad

C.C____________________he sido informado/a con la claridad y veracidad debida, por
el/la estudiante__________________________, de la Carrera Lic. en Psicologia de la
UNIVERSIDAD DEL NORTE SANTO TOMAS DE AQUINO, sobre el interés de realizar una
entrevista de carácter informativo, cuyo fin es exclusivamente académico.

El psicólogo en formación me ha explicado la naturaleza y el propósito de la entrevista,

como así también el fin de su realización, siendo el mismo el cumplimiento de Trabajo
Practico propuesto por la Cátedra de “Métodos y Técnicas Psicoterapéuticas” la cual
corresponde al 5to año de la carrera. Asimismo, me ha notificado que la información
brindada por mi, será de absoluta reserva, confidencialidad y de la cual no habrá ninguna
devolución; de igual forma me comprometo a brindar información verídica y concreta.

En función de lo expuesto dejo por escrito mi consentimiento para la realización de la

entrevista propuesta, confirmando que he leído y comprendido perfectamente lo
anteriormente expuesto.

Firma del Entrevistado:__________________

Documento de Identidad:_________________

Firma del Estudiante de Psicologia:____________