CONSENTIMIENTO

INFORMADO Tu nombre
PSICOTERAPIA INFANTIL Nº matricula
Tel.

En el día de la fecha y por medio de la presente, yo

, DNI
en mi calidad de representante legal de , DNI Nº ,
manifiesto que mediante el presente documento AUTORIZO a iniciar un proceso
terapéutico con , de profesión
y matricula profesional Nº. .

Así mismo manifiesto que he sido informado(a) sobre las características del proceso
psicoterapéutico a iniciar, así como del enfoque que utiliza el profesional y que me
han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

Manifiesto haber leído el acuerdo terapéutico brindado y anexado a este documento,

y acepto los derechos y obligaciones detallados que como adulto responsable y
represente legal del paciente debo cumplir, y los compromisos a los cuales hemos
arribado.

Por medio de la presente, acepto que el tratamiento se desarrollarán en sesiones de

min. de duración, con frecuencia , los días . Los honorarios de cada
una de estas sesiones serán de y comprendo que deberán ser
abonadas de acuerdo a los términos aceptados dentro del contrato terapéutico
anexo.

Manifiesto que he sido informado de las caracteristicas y fases del proceso, así como
de que se me brindará un informe de devolución al cabo de sesiones.

Comprendida la información brindada, expreso mi consentimiento y autorización

para que , menor a mi cargo, inicie un tratamiento psicoterapéutico

ESTOY DE ACUERDO ESTOY DE ACUERDO

Firma del Firma del

tutor: profesional:
Aclaración: Aclaración
DNI: Matrícula:

Tu nombre - Tu título - Tu numero de colegiatura/matrícula