CONSENTIMIENTO

INFORMADO Tu nombre
Nº matricula
Tel.

En el día de la fecha y por medio de la presente, yo

, DNI domiciliado en ,
en calidad de paciente y en pleno uso de mis facultades y derechos, declaro mi
expreso consentimiento en iniciar un proceso terapéutico con
, de profesión y matricula profesional Nº. .

Así mismo manifiesto que he sido informado(a) sobre las características del
tratamiento psicoterapéutico a iniciar, así como del enfoque que utiliza el profesional
y que me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

Manifiesto haber leído el acuerdo terapéutico brindado y anexado a este documento,

y acepto los derechos y obligaciones detallados que como paciente debo cumplir, así
como los que debo exigirle al profesional tratante.

Por medio de la presente, acepto que el tratamiento se desarrollarán en sesiones de

min. de duración, con frecuencia , los días . Los honorarios de cada una
de estas sesiones serán de y comprendo que deberán ser abonadas de
acuerdo a los términos aceptados dentro del contrato terapéutico anexo.

Estoy plenamente de acuerdo en que el profesional tratante deberá guardar en todo

momento el secreto profesional que se le exige por ley Nº y deberá garantizarme
confidencialidad cuyo límite solo podrá ser vulnerado con causa justa de acuerdo a
lo establecido en el código de ética del ejercicio de la profesión, el cual me fue
expresamente informado.

Comprendida la información brindada, expreso mi consentimiento para iniciar un

tratamiento en los términos detallados:

ESTOY DE ACUERDO ESTOY DE ACUERDO

Firma del Firma del

paciente: profesional:
Aclaración: Aclaración
DNI: Matrícula:

Tu nombre - Tu título - Tu numero de colegiatura/matrícula