CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: 29 de Febrero del 2024

Declaro estar completamente informado de las condiciones de atención , el cual tiene como objetivos
la asistencia durante 12 sesiones para ser atendido en el lugar y hora que se me indique, con la
finalidad de tener una mejora en mi calidad de vida, así como la adquisición de estrategias para
atender situaciones que yo requiera verbalizar con el C. Carlos Daniel Rosas Molina, quien se
encuentra cursando el octavo semestre de psicología clínica, y se encuentra realizando prácticas de
las materias de Integración del Diagnóstico Clínico por lo que estoy de acuerdo en participar
activamente en dicho proceso, proporcionando información fidedigna durante la evaluación , además
de realizar todas las actividades que se me asignen y colaborar con mi asistencia y puntualidad.

Por otro lado, confirmo que he sido informado que los servicios ofrecidos son de carácter gratuito, de
igual manera, otorgo mi más amplio consentimiento para la aplicación de instrumentos de valoración,
como pruebas psicológicas que permitan al C. Carlos Daniel Rosas Molina, conocer y tener un mejor
manejo de mi caso, así también manifiesto que tengo conocimiento de que no se me puede brindar
un informe o resultado de las mismas por escrito.

Por último, ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento, los
procedimientos, así como los beneficios esperados, por lo que estoy de acuerdo en los
requerimientos necesarios para que se lleve a cabo.

Nombre y Firma

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