Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Datos de ingreso HUN Fecha: 13/08/2018 Hora: 1:00 pm

Nombre: Ruth Mercedes Vílchez Fecha: 14/08/2018 Hora: 5:15 pm

Sexo: Femenino Edad: 37años Ocupación: Trabajadora social

No de identidad: 569994 cedula de extranjería

Lugar de origen: Caracas, Venezuela Residencia: Bogotá (hace 3 años).

Escolaridad: Profesional Creencia religiosa: Cristiana no practicante

Estado civil: Unión libre Fiabilidad:

Grupo sanguíneo: AB Rh: + Lateralidad: Diestra

Dirección: Carrera 35 # 25b - 79

Motivo de consulta:

Dolor en hipocondrio derecho.

Enfermedad actual:
Paciente femenina de 37 años, quien consulta por dolor de 5 días de
evolución, localizado inicialmente en el epigastrio y que luego se
ubica en hipocondrio derecho, de tipo punzante, de intensidad
10/10 en la escala análoga, que se irradia a la región escapular
ipsilateral, lo alivia la posición fetal, no refiere agravantes, como
síntomas asociados refiere emesis biliosa con frecuencia aproximada
de 5 episodios por día y eructos frecuentes, no refiere fiebre. El
dolor se presenta en episodios con una duración de 3 horas que
disminuye su intensidad, pero no desaparece. La paciente había
asistido 3 veces al centro de urgencias Puente Aranda de la EPS
sanitas, iniciando el 10 de agosto, afirmando que le aseguraban
tener una gastritis, por lo que se habían administrado analgésicos
entre los que están diclofenaco solución, tramadol y antieméticos
como hiosina, no se le ordenaron paraclínicos. El día 12 de agosto
afirma que le aplicaron morfina por la intensidad del dolor, además
se le realiza ecografía abdominal. El 13 de agosto ingresa al HUN,
remitida del centro de urgencias, por lo que se valora y diagnostica
colecistitis aguda por cálculos en vesícula biliar. El 14 de agosto se
programa colecistectomía e ingresa a cirugía a las 9:30 am, a las 2
pm recupera la conciencia.

Antecedentes Personales.

Patológicos: hipotiroidismo subclínico resuelto (recibió tratamiento

con tiroxina).
Alérgicos: polvo, alimentos (mariscos, carne de cerdo).
Medicamentos: tiroxina (por 2 años, ya no lo consume),
ranitidina, omeprazol.
Quirúrgicos: Cesárea (hace 4 años) no interrogada la fecha
exacta.

Antecedentes Personales No Patológicos

Tóxicos: Refiere poco consumo de alcohol, 1 cerveza, una vez al
mes, no consume otro tipo de alcohol, no llega al estado de
embriaguez. Niega consumo de cigarrillo. Niega consumo de drogas.
Inmunizaciones: Sí, esquema completo.

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Sí X No
Enfermedades que padece: Padre de 73 años, con antecedentes de
hipertensión arterial controlada con tratamiento antihipertensivo, desconoce
dicho manejo, cálculos renales, desconoce tratamiento o intervención.

Madre: Viva Sí X No
Enfermedades que padece: Madre de 65 años, no refiere ninguna
enfermedad.

Hermanos: ¿Cuántos? 4 Vivos 4

Enfermedades que padecen: Hermano mayor padeció pancreatitis aguda,
desconoce la resolución del cuadro. Hermano menor padece alergia alimentaria
al camarón.
Otros: No refiere.

Antecedentes sociales:
Vivienda en arriendo estrato 3, acceso a servicios básicos. Vive con
su compañero masculino permanente hace 10 años, de 45 años y
sociólogo de profesión,

Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia 13años Ritmo regular (28 días) F.U.M. 15 julio
G1 P1 A0 C1 I.V.S.A 23 años
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si X No
¿Cuáles?
Uso de condón en todas las relaciones. No planea tener más hijos.
Ha pensado pedir a su pareja hacerse la vasectomía.

Revisión por sistemas:

General:

Piel:

Cabeza:
Ojos:
Oídos:

Nariz:

Boca y garganta:

Cuello:

Tórax y pulmones:

Corazón:

Vascular:

Mamas:
Gastrointestinal:
Urinario:

Genitales:

Musculoesquelético:

Signos vitales:
TA:
FC:
FR:
Temperatura:
Saturación O2:
Dolor: