HOSPITAL III CAYETANO

HEREDIA

CIRUGIA ESPECIALIZADA
 TCE
Dr. JOSE CAPILLO JARA
Médico Neurocirujano
 Definición:
Es el resultado de un intercambio brusco de
energía mecánica que genera deterioro fisíco
y/o funcional del contenido craneal.

El TCE severo se define por la presencia de 8

o menos puntos en la escala de coma de
Glasgow.
 Epidemiologia

 Es la principal causa de muerte en los pacientes menores

de 40 años.
 Es la tercera causa de muerte en el mundo, después del
cancer y lesiones cardiovasculares.
 Los accidentes de tránsito constituyen la causa mas
frecuente de trauma, alrededor del 75%.
 En Ibero-América la incidencia de TCE es de 200 a 400 por
cada 100.000 hab. por año.
 Es mas frecuente en el sexo masculino, con una relación
de 2:1 a 3:1, afectando a jovenes.
 La mortalidad ronda el 30% en los centros especializados
en trauma.
 Patogenesis

• Cursa con 2 fases:

• La primera debido al impacto directo, que
produce daño organico y desencadena
alteracion en el metabolismo cerebral.
• La segunda es debida a edema, hipoxia y
hemorragia subsecuente, que condicionan la
produccion energetica deficiente.
 Fisiopatologia

Mecanismo del Trauma:

• El trauma abierto se define por la penetracion de
la duramadre, causada comunmente por
proyectiles y esquirlas.
• El TCE cerrado mas frecuente son los accidentes
de vehiculo automotor, otras son por caidas e
impacto con objeto contundente
SEVERIDAD:
SEVERIDAD:

Se basa en la Escala de coma Glasgow:

LEVE: 14-15
MODERADO: 9-13
GRAVE: 3-8

MECANISMO:
ABIERTO.
CERRADO
• LESIONES DEL CRANEOS:
• Fx. Lineales.
• Fx. Deprimidas.
• Fx. De la base de cráneo.
• LESIONES DE MENINGES:
• No penetrantes.
• Penetrantes.
• LESIONES DEL ENCEFALO:
• Primarias focales: contusión, laceración.
• Primarias difusas: Conmoción, LAD, HSA.
• Secundarias: hipoxia, isquemia, hipotensión, vaso espasmo.
• Hematomas intracraneales: HED, HSD (agudos,
subagudos, crónicos e intracerebrales).
-Fuerzas rotacional que deforman el tejido
-Aumento del influjo de sodio,que favorece
la entrada de calcio y aumento de la
actividad proteolitica.
-Edema axonal con disfuncion del SARA. Se
afectan la union entre la sustancia blanca y
gris.
-Es detectable con la RMN espectrocopica.
  LAD a nivel del cuerpo
calloso

LAD visibles como múltiples

puntos oscuros en la
sustancia blanca, en las
zonas de unión entre
sustancias blanca y gris
• Microfotografía que muestra
retracción de los axones
lesionados (flechas)
HEMATOMA EPIDURAL

•Se forma entre la tabla interna del cráneo y la

duramadre.
•Ruptura de arteria y/o vena meníngea media, senos
transversos y sigmoideos.
•Su forma es biconvexa, se localiza en la región
temporal o temporoparietal.
•Característico perdida inicial de la conciencia,
seguido de un periodo de lucidez mental y deterioro
del estado neurológico (espacio libre de Petit).
Hematoma epidural
supratentorial que genera
efecto de masa y produce
compresión ventricular y
herniación de 1: gyrus
singular; 2: uncus del
hipocampo y 3: amigdalas
cerebelosas
•La colección se acumula entre la duramadre
y la aracnoides.
•Ruptura de venas puente entre la corteza
cerebral y senos venosos.
•La causa mas frecuente los accidentes en
vehículo automotor.
•La desviación de la línea media determinan
la evolución del paciente.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Se presenta en el 33-61% de las casos de TCE severo.
• Se detecta precozmente en la TAC inicial
• Las caídas accidentales constituyen la causa mas común.
• Se localiza en la convexidad de los hemisferios cerebrales,
cisternas basales y se asocian a contusión cerebral.
• La HSA eleva de 2-3,6 veces el riesgo de evolución
desfavorables.
• El vasoespasmo es menos frecuente (20%) que la HSAA.
debido a que su localización es diferente.
ESCALA TOMOGRAFICA DE FISHER
GRADO DEFINICION

• 1 • HEMORRAGIA O
COAGULO NO VISIBLE .
• HEMORRAGIA LINEAL
• 2
DIFUSA DE GROSOR < 1mm
• HEMORRAGIA DIFUSO DE
• 3 GROSOR >= 1mm
• HEMORRAGIA
• 4 INTRAVENTRICULAR O
PARENQUIMAL.
Resultado del movimiento brusco del encéfalo
dentro del cráneo, que provocan contusión
cerebral y ruptura de vasos sanguíneos.
Se localizan en el lóbulo frontal(43%) y
temporal(24%).
El pronostico se basa en factores clínicos,
tomográficos, nivel de la PIC y retraso en la
detección de la lesión e IQx.
Los que se localizan en los ganglios basales
tienen mal pronostico (mortalidad 60%).
 LESION SECUNDARIA
• -Causada por ciertas condiciones intra y extra
craneales .
• Disminuyen la oferta o aumentan el consumo de
oxigeno.
• Generan Hipoxia cerebral.
• La hipotensión es el factor de mayor impacto en su
génesis.
• Originan la mitad de las muertes por TCE severo y es
prevenible con tratamiento apropiado.
 PRESION DE PERFUSION CEREBRAL Y PIC
• PPC = PAM- PIC
• La PPC normal es de 80-150 mmHg
• El cráneo es un continente rígido y la presión en su interior
esta regida por las variaciones del volumen de su
contenido.
• La PIC esta determinada por el volumen cerebral (85%),
LCR (10%) y sanguíneo 5% .
• Estos volúmenes tienen distintos grados de compliance.
• La ley de Monro-Kelly: la PIC depende de las variaciones de
estos volúmenes.
• El aumento de la PIC somete al tallo encefálico a hipo
perfusión e isquemia.
 AUTORREGULACION DEL FSC
• Se mantiene entre 50-65 ml/100g/min cuando la
PCO2 es de 40 mmHg.
• PPC > Arteriolas se contraen < FSC <PIC
• PPC < Arteriolas se dilatan >FSC>PIC
• PCO2 < Alcalosis, constricción de arterias
pequeñas y reducción del FSC.
• PCO2 > Acidosis, vaso dilatación y aumento
del FSC.
Hematoma Epidural

1. Hematoma con un volumen ≥30 cc

2. Grosor del hematoma >15 mm
3. Desviación de la linea media >5mm
4. Hematoma con localización temporal
5. Compresión de cisternas mesencefálicas
Hematoma epidural en fosa
posterior
 1. Volumen de hematoma > 10cc
 2. Grosor > 15 mm
 3. DLM > 5 mm
 4. Compresión de IV ventrículo y cisternas
mesencefálicas
 5. Presencia de hidrocefalia
Hematoma Subdural
 1. Grosor del hematoma > 10 mm
 2. Desviación de la línea media (DLM) > 5 mm
 3. Diferencia entre el grosor del hematoma y la DLM >
5 mm
 4. Presencia de lesiones intracraneanas con
compresión de cisternas mesencefálicas asociadas al
hematoma subdural
Hematoma Intraparenquimatoso
 1. Volumen de hematoma > 20cc en paciente con ECG
≥ 6 puntos
 2. DLM ≥ 5 mm
 3. Compresión de cisternas mesencefálicas
 4. Contusión hemorrágica en lóbulo temporal con
efecto de masa.
Tratamiento Quirúrgico de Lesiones de Fosa
Posterior

• 1. Hematoma cerebeloso >3 cm

• 2. DLM > 5 mm
• 3. Compresión de IV ventrículo y cisternas
mesencefálicas
• 4. Presencia de hidrocefalia
• 5. Lesiones intracraneanas asociadas
• 6. Lesión en fosa posterior con deterioro del estado
neurológico .
Fractura de Bóveda Craneana con
Hundimiento
• 1. Fractura con hundimiento ≥ al grosor del hueso
• 2. Fractura con hundimiento ≥ 1 cm
• 3. Penetración de la duramadre
• 4. Fractura con hematoma intracraneano importante
• 5. Compromiso de seno frontal
• 6. Neumoencéfalo
• 7. Fractura contaminada
• 8. Presencia de infección
• 9. Deformidad
Craniectomía Descompresiva
 Consiste en la remoción quirúrgica de un segmento de
la bóveda craneana con el fin de descomprimir el
encéfalo y reducir la presión intracraneanas y mejorar
la PPC.
 Indicaciones : alteracion severa en la TAC ( DLM,
comprension de cisternas y lesiones difusas )
 Exclusion : ECG<=4 , LAD, trauma devastador, coagulopatia,
daño de tronco, edad > 60 años.
Examen clínico y examenes
auxiliares

• El objetivo del examen clínico y los exámenes

auxiliares en pacientes traumatizados consiste
en identificar con rapidez y precisión las
lesiones tratables antes de que se produzca
daño secundario al cerebro.
• El examen de elección es la TAC. Desde la
introducción de la TAC esta ha contribuido
significativamente a la supervivencia de estos
pacientes.
Escala de Coma de Glasgow

APERTURA OCULAR RESPUESTA RESPUESTA MOTORA

VERBAL
Espontaneo 4 Obedece ordenes 6
Orientado 5 Localiza estímulos 5
Al llamado 3 Incoherente 4 Retirada 4
Al dolor 2 Frases palabras 3 Flexión 3
Ninguna 1 Sonidos 2 Extensión 2
Ninguna 1 Ninguna 1

TCE LEVE: 14-15

TCE MODERADO : 9-13
TCE GRAVE: 3-8
Se basa fundamentalmente en cinco pilares:
1. Prevención de la lesión primaria.
Neuroprotección.
2. Atención adecuada en el lugar del incidente y
durante el transporte (especializado).
3. Protocolos de manejo en UCI entrenada
(cuidados neurocríticos).
4. Uso adecuado y precoz de la cirugía, incluida
la craniectomía descompresiva.
5. Control o atenuación de los mecanismos de
lesión secundaria
MONITORIZAR:
 Via aerea.
 Funciones vitales.
 Nivel de conciencia.
 Signos focales.
 Signos de enclavamiento.
Manejo del paciente con TCE
1.- Medidas urgentes : abc de la reanimación a.- Via
aereas
b.- Respiracion
c.- Circulacion.

2.- Examen Clinico:

- Anamnesis
- Examen completo (torax, abdomen, pelvis,
extremidades y columna) para descartar lesiones
asociadas.
Examen neurológico lo mas completo
posible.
Funciones vitales, nivel de
conciencia,signos focales, pupilas,
signos de fractura de base de cráneo
Manejo:
Colocar la cabeza elevada a 30°.
Colocar vía periférica o vía central.
Mantener euvolemia y PA normal.
Hiperventilación moderada. Mantener PA
CO2 entre 35 – 40 mmHg
 Oximetria de pulso. Evitar la hipoxemia.
 Temperatura normal. La fiebre aumenta el
consumo de O2, evitar temperatura > 37ª C.
 Profilaxis de convulsiones con fenitoina EV
lentamente 5 mg/kg peso/dÍa.
 Si hay convulsiones administrar fenitoina EV
lentamente hasta 1mg/kg peso/minuto.
 Maxima dosis inicial en adultos 15mg/kg y en
niños 5 mg/kg.
 Colocar sonda vesical y registrar vol.
urinario/hora
 Manejo del paciente con TCE
 Sonda nasogástrica,nutricion enteral precoz:< 72
horas.
 Sedación /Analgesia.
 Si hay sospecha de neumonía aspirativa
tratamiento antibiótico.
 Si hay pérdida de LCR: quimioprofilaxis antibiótica
ranitidina, antiácidos y analgésicos son utiles.
 Cambios posturales para evitar escaras. Capotaje
pulmonar.
 No administrar corticoides
 Manitol 20% dosis: 0.5 a 2 gr peso/día dividido en 6
dosis o SSH al 3%, 5% ,7.5%.
 SECUELAS

Traumatismos Craneoencefálicos
• Crisis epilépticas
• Hidrocefalia
• Sindrome postraumático
• Infecciones
• Fístula de LCR
• Lesiones de pares craneales
• Neumoencéfalo
• Psicosis, desórdenes mentales
HEMATOMA EPIDURAL
TCE SEVERO POR AGRESION FISICA
TCE SEVERO
TCE SEVERO: POST- OPERATORIO
FX DE BASE DE CRANEO
HIDROCEFALIA POST-TCE
CRANEOTOMIA DESCOMPRENSIVA
HSD CRONICO
FX FRONTAL DEPRIMIDA
HED DE FOSA POSTERIOR
UCI – HR III CH
HOSPITAL III CAYETANO HEREDIA

GRACIAS