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COMPARTIMIENTOS LQUIDOS Y

BARRERAS INTRACRANEANAS.

ACV

Valeria Della Maggiore
Laboratorio de Fisiologa de la Accin
vdellamaggiore@gmail.com

fisio.neurofisio2010@gmail.com
neurofisio
COMPARTIMENTOS
LIQUIDOS DEL CUERPO
LIQUIDO INTRACELULAR (LIC)
LIQUIDO EXTRACELULAR (LEC)
Intersticial
Sangre

LIQUIDO TRANSCELULAR (LTC)
Ej. Lquido cefaloraqudeo
DISTRIBUCION DE LOS FLUIDOS
CEREBRALES
LEC
LIC
LTC
DISTRIBUCION DE LOS FLUIDOS
CEREBRALES
LEC
LIC
LTC
ARTERIAS CEREBRALES
El cerebro recibe 15 % de la sangre que expulsa el corazn y consume
20% del oxgeno total.
Posterior
cerebral
artery
ARTERIAS CEREBRALES
Las principales arterias que irrigan l cerebro cursan por el espacio subaracnoideo, donde
se bifurcan en ramas que penetran los hemisferios. Hemorragias subaracnoideas por
explosin de aneurismas o trauma, ocurren aqu.
ESPACIOS
PERIVASCULARES
DE VIRCHOW-ROBIN
DISTRIBUCION DE LOS FLUIDOS
CEREBRALES
BARRERA HEMATOENCEFALICA
Interfase entre el compartimento vascular y el lquido intersticial.
Como se
descubri?
Cual es la
desventaja de esta
barrera?
Protege al cerebro
de variaciones anor-
males en
concentracin
de iones y de
sustancias
txicas.
Que factores afectan la integridad
de la barrera hematoenceflica?
Tumores
Meningitis bacteriana (permite entrada de
antibiticos)
Inflamacin
Monocitos y neutrfilos se filtran durante
el ACV y pueden ser una fuente de
agentes neurotxicos
Edema cerebral
Manitol
DISTRIBUCION DE LOS FLUIDOS
CEREBRALES
BARRERA
HEMATOCEFALORRAQUIDEA
Los capilares
de los plexos
coroideos tienen
fenestraciones
UNION
CIRCUNFERENCIAL
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
Excrecin de metabolitos neuronales y
gliales
Proteccin mecnica que protege al
cerebro del impacto contra el crneo
durante el movimiento (flotacin)
Secrecin de Na, nutrientes como
vitaminas y glucosa x transportadores.
Barrera sangre-LCR
Crtico en la autoregulacin del flujo
sangineo cerebral.
500 ml/da
turnover: 3.7 veces x da
DISTRIBUCION DE LOS FLUIDOS
CEREBRALES
Segn la doctrina Monro-Kellie, en un sistema incompresible como el
crneo, siendo el volumen del cerebro fijo, un aumento en el volumen de uno
de los compartimientos cerebrales debe ser acompaado por la disminucin
de otro compartimiento.
Accidente Cerebro Vascular
DEFINICIN:
Interrupcin del flujo sanguneo en ciertas areas del cerebro.
CONSECUENCIA INMEDIATA DE LA INTERRUPCIN DEL FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL?
Falta de nutrientes a la zona afectada, lo que lleva al infarto

DE QUE NUTRIENTES HABLAMOS y QUE FUNCIN TIENEN?
glucosa y O
2
fundamentales para la fosforilacin oxidativa y produccin de ATP
SINTOMAS CARACTERISTICOS de ACV?
hemiparesia (brazo, pierna, cara), parestesia, afasia, dficit visual, hipotona,
hiporreflexia, confusin.

CONSECUENCIAS NEUROLOGICAS
Puede causar dao neurolgico permanente y hasta la muerte (prevencin es
fundamental).

PRINCIPAL MARCADOR DE SUPERVIVENCIA EN UN ACV?
la progresin del edema
TIPOS DE ACV
ISQUEMICO
HEMORRAGICO
ACV ISQUEMICO (88%)
Definicin: reduccin temporaria o permanente del
flujo cerebral en el territorio de una arteria cerebral
principal x obstruccin
1) trombosis: Obstruccin de la arteria por
formacin de trombo.
ACV ISQUEMICO (88%)
Definicin: reduccin temporaria o permanente del
flujo cerebral en el territorio de una arteria cerebral
principal x obstruccin
1) trombosis: Obstruccin de la arteria por
formacin de trombo.
2) embolia: x cogulos formados en otra regin
del cuerpo, ej?


ACV ISQUEMICO (88%)
Definicin: reduccin temporaria o permanente del
flujo cerebral en el territorio de una arteria cerebral
principal x obstruccin
1) trombosis: Obstruccin de la arteria por
formacin de trombo.
2) embolia: x cogulos formado en otra regin
del cuerpo, ej:fibrilacin auricular
3) diseccin del endotelio arterial


ACV ISQUEMICO (88%)
Definicin: reduccin temporaria o permanente del
flujo cerebral en el territorio de una arteria cerebral
principal x obstruccin
1) trombosis: Obstruccin de la arteria por
formacin de trombo.
2) embolia: x cogulos formado en otra regin
del cuerpo, ej:fibrilacin auricular
3) diseccin del endotelio arterial


TROMBO
EMBOLO
DISECCION ARTERIAL
ACV HEMORRAGICO
Definicin: interrupcin del flujo sanguneo cerebral por
prdida o ruptura de arteria.
1) Hemorragia intracerebral: la arteria se
rompe, depriva a neuronas locales y alejadas de
nutrientes y se extravasa al parnquima, comprimiendo
las estructuras cerebrales. La formacin de hematomas
atrae lquido plasmtico, aumentando la compresin.
CUAL ES LA CAUSA MAS COMUN?
Hipertensin, que debilita la pared de la arteria.

2) Hemorragia subaracnoidea: localizada en
una arteria en la superficie del cerebro que resulta en la
ruptura de un aneurisma (puede ser congnito o no).
Anticipado por cefalea.
Que ACV es ms grave, el
isqumico o el hemorrgico?
ACV:FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDADES
Diabetes
Arritmias (FA 1/6 ACV), desrdenes de las
vlvulas del corazn, insuficiencia cardaca
RIESGOS EVITABLES
Hipertensin (2/3 > 65 aos)
Colesterol alto (LDL), triglicridos altos
Cigarrillo
Obesidad
Inactividad fsica


CAMBIOS BIOELECTRICOS y
BIOQUIMICOS INDUCIDOS POR ACV

x Glu reuptake
+Na
Excitotoxicidad por
Glutamato
EXCITOTOXICIDAD POR
GLUTAMATO
Edema citotxico
x entrada de H
2
0 via smosis:
V perfusin de penumbra
Hipertrofia astrocitica
Las clulas mueren x:
Liplisis
Protelisis (degrada citoesqueleto)
Desagregacin de microtbulos
Edema
Apoptosis
Citocromo C
IL
TNF Edema vasognico
ACV
INFARTO o CORE
Regin afectada directamente por el ACV, con baja perfusin de sangre y
caracterizada por despolarizacin anxica, prdida del potencial de membrana,
excitotoxicidad y necrosis.
ZONA DE PENUMBRA
Area vecina con nivel de perfusin intermedio preservado. Las clulas se
despolarizan de forma intermitente (las neuronas se repolarizan a expensas de gasto
energtico). Estos ciclos ocurren hasta 8 h. Cuantos ms ciclos, la zona de infarto
crece ms. El tratamiento de ACV est orientado a rescatar la zona de penumbra.
Necrosis o apoptosis?
CAMBIOS BIOELECTRICOS
INDUCIDOS POR ACV
POR QUE HAY SINTOMAS NEUROLOGICOS
QUE DESAPARECEN CON EL TIEMPO O
TRATAMIENTO DEL ACV?
EXCITOTOXICIDAD POR
GLUTAMATO
Por qu cree que el hipocampo es ms
proclive a la necrosis durante el mal
epilptico y durante episodios de anoxia?
Slo ACV isqumico x trombo:
PARA TRATAR LA OBSTRUCCION
- Agentes fibrinolticos locales o sistmicos hasta 3 horas de
iniciados los sntomas. PELIGRO?
PARA PRESERVAR ZONA DE PENUMBRA
- Antagonistas NMDA y AMPA (1 o 2 h), disminuyen la
despolarizacin en la zona de penumbra.
- Antioxidantes. Captadores de radicales libres

TRATAMIENTO AGUDO DEL ACV
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Una persona de 65 aos, con antecedentes de
fibrilacin auricular e hipertensin arterial consulta por
disminucin de la fuerza en brazo derecho e
imposibilidad para caminar por caerse hacia la derecha.
Al examen fsico se comprueba hemiparesia derecha
con hipotona e hiporreflexia, pulso irregular y rpido, y
presin arterial de (PA) 180-110 mmHg. Al interrogatorio
el paciente refiere que en los ltimos meses ya haba
tenido en forma transitoria (por algunas horas) dficit
neurolgicos, como ser amaurosis fugaz derecha
(prdida transitoria de visin monocular), paresia
braquial izquierda y parestesias en el hemicuerpo
derecho. Se realiza una tomografa computada (TC) de
cerebro que no evidencia lesin salvo un leve edema
prerolndico izquierdo. Como los sntomas comenzaron
hace aproximadamente 1 hora se decide administrar
activador tisular del plasmingeno (TPA) endovenoso.

CASO CLINICO FINAL FELIZ
A los 30 min de iniciada la infusin de TPA se observa franca
mejora de la paresia. A las 2 horas de iniciado el tratamiento slo
puede evidenciarse dificultad para realizar movimientos finos con la
mano derecha. Queda en tratamiento con aspirina, acenocumarol
(anticoagulante, antagonista de la vitamina K), antihipertensivos y
antiarrtmicos. Inicia rehabilitacin motora intensiva, con lo cual a
los 6 meses del episodio no se observa casi dficit motor.

CASO CLINICO FINAL TRISTE
A los 30 min de iniciada la infusin de TPA se observa agravacin de la hemiparesia
y luego progresivo deterioro del nivel de conciencia hasta llegar al coma. La
respuesta al dolor que inicialmente es de localizacin, luego es de flexin (ambas
slo con el brazo izquierdo) y finalmente de extensin de los 4 miembros. El examen
del fondo de ojo revela edema de papila (protrucin del disco ptico por aumento de
PIC). Se practica una Tomografa Computada (TC) que revela un hematoma
hemisfrico izquierdo con gran edema perilesional y desviacin contralateral de la
lnea media. Aparece midriasis no reactiva izquierda, desviacin conjugada de la
mirada a la izquierda y parlisis de la mirada del ojo izquierdo hacia la derecha.
Respiracin de Cheynes Stokes.
El paciente es colocado en asistencia respiratoria mecnica (ARM) y se colocan
catteres para monitoreo de la PIC y la saturacin en el golfo de la vena yugular
izquierda. Se inicia tratamiento para el edema cerebral y alimentacin enteral.
Debido a que el tratamiento mdico no consigue controlar la PIC se decide drenar el
hematoma a travs de un trcar. El procedimiento es exitoso. Eventualmente el
paciente sale del coma con un sndrome piramidal derecho y afasia mixta. Se inicia
rehabilitacin motora y fonoaudiolgica. Con el correr de los meses se observa
mejora de la paresia especialmente en miembro inferior y sector proximal del
miembro superior y algo de mejora tambin de su afasia. Si bien es difcil los
trastornos del lenguaje dificultan la evaluacin, impresiona tambin tener
hemianopsia derecha y trastornos de la sensibilidad en el hemicuerpo derecho.
Queda con tratamiento con aspirina, warfarina, antihipertensivos y antiarrtmicos.

fibrilacin auricular
Hemiparesia
hipotona e hiporreflexia
amaurosis fugaz derecha: prdida transitoria de visin
monocular
paresia braquial izquierda: prdida parcial de mov.
voluntario del brazo izquierdo
Hemipleja: perdida TOTAL del movimiento voluntario
Parestesia: disminucin de la sensibilidad (hormigueo)
hemianopsia: falta de visin de la mitad del campo
visual
activador tisular del plasmingeno
acenocumarol

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