Analgésicos:

AINES, Opioides

1
AINES

2
3
Antiinflamatorios no esteroideos

Inhibición de la
producción de
prostaglandinas al inhibir
COX (reversible) y PLA2
– No inhiben la LOX, no
inhiben formación de
leucotrienos

4
 COX

COX 1 COX 2 COX 3

Constitutiva Inducible
SNC
Inflamación:
Riñon macrofagos y
plaquetas
Efecto
Tubo antipirético
gastrointesti Endotelio vascular:
nal prostaciclina
(antitrombótica)

Plaquetas :
TXA2

5
Antiinflamatorios no esteroideos

• La Aspirina acetila de forma

irreversible, covalente la COX 1 y 2
(> dosis para inhibir COX2)
– Hasta que se sintetizan
nuevamente (plaquetas)
– La COX 2 acetilada sintetiza el
ácido 15R
hidroxieicosatetraenoico que
puede ser metabolizado por 5-
LOX para generan 5-lipoxina A4
que tiene propiedades
antiinflamatorias

6
 Mecanismo de acción del paracetamol

• Inhibe las dos COX 50%

Paracetamol • Actividad
ó
Acetaminofén antiinflamatoria Pobre
• Antipirético COX 3

7
 Efectos farmacológicos

Antipiréticos
• En estados febriles

Analgésicos
• Dolor de intensidad leve a moderada

Antitinflamatorios
• Excepción del paracetamol
• Enfermedades musculoesqueléticas
Antiplaquetario
• COX1 de plaquetas
• ASA: Evitan la formación de TXA2

8
Farmacología: Clasificación

AINES

No selectivos Selectivos COX 2

Derivados del ácido salicílico

Derivados de las pirazolonas
Derivados del paraaminofenol
Derivados del ácido propiónico
Derivados del ácido acético
Derivados del ácido enólico
(oxicams)
Derivados del ácido antranílico

9
 AINES no slectivos

AINES No selectivos

Derivados del ácido salicílico Derivados de las pirazolonas

Ácido acetilsalicilico (irreversible)

Acido salicilico (unión a COX Metamizol o dipirona
reversible) Propifenazona
Sulfasalacina Fenilbutazona
Salicilato de metilo Oxifenbutazona
Diflunisal
Salsalato
Olsalacina

10
 AINES no selectivos

AINES No selectivos

Derivados del ácido propiónico Derivados del ácido antranílico

Ibuprofeno
Naproxeno Ácido mefenámico
Fenoprofeno Ácido meclofenámico
Ketoprofeno
Flurbiprofeno
Oxaprocina

11
 AINES no selectivos

AINES: Derivados
del ácido acético

Indolacéticos Pirrolacéticos Fenilacéticos Naftilacético

Indometacina
Tolmetina,
(Inhibidores
ketorolaco, Diclofenaco Nabumetona
selectivos de COX-
sulindaco
2)

Etodolaco
(Inhibidores
selectivos de COX-
2)

12
 AINES no selectivos

AINES
Derivados del ácido enólico
Oxicams :
AINE con vida media larga que
permite su administración una sola
vez en el día

Meloxicam (inhibidor
Piroxicam Tenoxicam
selectivo de la COX-2)

13
 AINES selectivos COX 2

AINES

No selectivos Selectivos COX 2

Mayor tolerabilidad digestiva

Meloxicam
Nimesulida
Etodolaco
Coxibs:
Celecoxib , Rofecoxib,
Etoricoxib , Valdecoxib
Lumiracoxib , Parecoxib

14
 Farmacocinética de AINES

Absorción rápida

Cmáx 2-3h

La mayoría son ácidos, Excepto namubetona

Ingestión de alimento retarda la absorción

y la biodisponibilidad sólo de sulindac, fenoprofeno

Inhibidores de la bomba de protones retrasan de manera

variable la absorción pero no la reducen

Efecto de primer paso (Diclofenaco, namubetatona)

15
 Farmacocinética

Unión extensa a proteínas plasmáticas 95-99%

(albúmina) - Interacciones

Distribución liquido sinovial

• 50% de las plasmática: piroxicam , ibuprofeno, naproxeno
• 100% Indometacina
• > Tolmetina

Celecoxib muy lipofílico, se acumula en el tejido adiposo, se

transporta a SNC

16
 Farmacocinética

• T1/2
– Ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol: 1-4h
– Piroxicam: 50 h – 75 h (ancianos)
– Coxibs:
• Celecoxib 6-12 h

17
 Farmacocinética

• Metabolitos activos: benbufeno,

namubetona, ácido meclofenámico,
Metabolismo sulindaco
hepático • Casi todos presentan algún grado de
circulación enterohepática

• En insuficiencia renal : derivados del

ácido propiónico naproxeno y
Excreción renal ketoprofeno, los metabolitos pueden
hidrolizarse para formar el metabolito
activo , prolongando su eliminación

18
 Indicaciones terapéuticas

Fiebre: todos

Dolor : todos
• Leve - moderado

Antiinflamatorios: excepto paracetamol

• Procesos reumáticos
• Espondilitis anquilosante, gota, artritis reumatoidea
Profilaxis tromboembólica: ASA

Enfermedad inflamatoria intestinal: Sulfasalicina

Queratolítico: Derivados del ácido salicíclico

Cierre del conducto arterioso

19
 AINEs y embarazo

• Cierre del Ductus arterioso

– Su permeabilidad depende de las
prostaglandinas
• Prolongan la gestación
– PPGE y PGF inician el borramiento del cuello
del útero

20
Derivados del ácido salicílico

21
 Derivados del ácido salicílico

Fármaco Abs Depuración

Derivados del ácido Estómago e intestino Renal, depende del

salicílico delgado por difusión pasiva pH
Depende de pH
Piel

22
 Indicaciones terapéuticas

Efectos Indicaciones terapéuticas

Antiagregante plaquetaria,
analgésica, antipirética,
antiinflamatoria (dependiente de
dosis)
Fiebre
Dolor
Síndromes articulares
Antiagregante plaquetario
Enfermedad inflamatoria intestinal

23
 Derivados del paraaminofenol: paracetamol

>niños
Altas dosis
140mg/kg
200mg/kg en 2-6 años
>4 gr día o menos en
ptes con factores de
riesgo

Necrosis
centrolobulillar
 Derivados del paraaminofenol: paracetamol

Efectos Indicaciones terapéuticas RAM

Analgésico Fiebre Alergias
Antipirético Dolor Hepatotoxicidad
No antiinflamatorio

25
 Derivados de las pirazolonas

• Metamizol o dipirona
• Propifenazona
• Fenilbutazona
• Oxifenbutazona

Antipiréticos y antiinflamatorios
2 gr IV cada 8 H NOOO
1 gr IV cada 6 horas

26
Fármaco Abs Metabolismo
Dipirona Bien por vía oral Metabolitos activos
(4-metilamino, 4-
aminoantipirina)

27
 RAM

Agranulocitosis

Anemia aplásica (> dosis)

Náuseas, vómito, irritación gástrica, xerostomía, hipotensión,

reacciones de hipersensibilidad y reacciones anafilácticas

28
 La urticaria, angioedema y anafilaxia inducida por
AINES son un tipo de reacción de hipersensibilidad que
se presenta más frecuentemente con pirazolonas que
con otros AINES

29
 Reacciones adversas de AINES

Paciente de mayor riesgo :

(-) COX2 riesgo
3 veces menor
• Ancianos
• Falla cardíaca
• Hipertensión
• Enfermedad renal crónica
• Artritis reumatoide
• EPOC
Gastropatía por
• Infarto de miocardio previo
AINEs
• Enfermedad
(-) PGI2, PGE2 cerebrovascular o enfermedad
vascular
Aumento víaperiférica
LOX

Los eventos cardiovasculares pueden

ocurrir dentro de una semana de inicio
del tratamiento analgésico

30
 Reacciones adversas de AINES

(-) COX2 riesgo

3 veces menor

Gastropatía por
AINEs
(-) PGI2, PGE2
Aumento vía LOX

31
Gastropatía por AINES
 Reacciones adversas: Nefrotoxicidad

(-) COX2 riesgo

3 veces menor

Gastropatía por
AINEs
(-) PGI2, PGE2
Aumento vía LOX

Hepatotoxicidad

33
Reacciones adversas: Hipersensibilidad

Rinorrea

Rubor

Edema angioneurótico

Urticaria

Asma

Edema laríngeo

Choque

Asma

NINGÚN AINE si antecedente

34
Opioides

35
36
Morfeo

• Opio
– 1803 aislada
morfina
– Después 20
componentes
diferentes
• Papaverina,
codeina, tebaína
• Opiáceos
– Alcaloides
• Opioide
– Sustancias
endógenas o
sintéticas
• Actualmente
indistinto

37
 Fisiología

Sistema opioide
endógeno

Péptidos endógenos Receptores opioides

38
Precursores opioides

39
Mecanismo de acción

40
 Receptores

Receptores

µ: MOR Delta: DOR Kappa: KOR

Delta 1, Delta Kappa 1, 2,

µ1, µ2, µ3
2 3

Abre canales de Abre canales de Cierra los canales

potasio potasio de calcio

Principal OP1,2,3 según la Union Interacional de farmacología según el

orden de clonación)
diana SNC, ganglios de la raiz dorsales, estructuras suoraespinales

41
Efecto de los opioides sobre la neurotransmisión

– Asta Posterior de la médula espinal donde inhiben la transmisión del estímulo doloroso
– Los opioides reducen la liberación de neurotransmisores como la sustancia P y la sensibilización a
su acción

42
Actividad de los opioides sobre los receptores

43
 Clasificación fármacos opioides
Morfina, metadona,
Agonistas puros fentanilo, codeína,
dihridocodeína, oxicodona

Agonistas parciales Buprenorfina

Clasificación

Nalorfina, pentazocina,
Agonistas/antagonistas
nalbufina

Opioides atípicos Tramadol

Antagonistas Naloxona, naltrexona

44
 Farmacocinética

Vía oral Biodisponibilidad variable

• Pacientes ambulatorios • Morfina 25% VO por efecto
de primer paso hepático
• Codeína, metadona 60%

45
 Formas farmacéuticas

Caramelos de fentanilo: Absorción en mucosa oral (chupado), Efectos analgésicos en 15 min

46
 Formas farmacéuticas

• Vía transdérmica: parches trasdermicos de liberación sostenida

– Fentanilo, Buprenorfina (derivado de la tebaína)
– Los niveles plasmáticos se mantienen estables al menos por 48h
– Efecto analgésico inicia en 12-16 h
– Una vez retirado el parche concentraciones plasmáticas hasta incluso 24 h

47
 Formas farmacéuticas

• Sublingual
– Buprenorfina
– Efectos rápidos al eludir el primer paso hepático

48
 Vías de administración

Vías parenterales

• Analgesia rápida
• Subcutánea
• Intramuscular
• Intravenosa

49
 Vías de administración

– Epidural o intratecal
• Dolor posquirurgico, dolor Sistemas portátiles de liberación
crónico constante

50
 Distribución

• Morfina
Poco liposoluble • UPP <35%

• Codeína
• Heroína
Más lipofílicos >UPP • Metadona
• Buprenorfina
• Fentanilo

• Heroína
• Fentanilo
Paso BHE máximo • Codeína
• Escaso morfina

51
 Farmacocinética

Metabolismo hepático

Morfina: conjugación
Codeína Heroína
con ácido glucurónico

Morfina 3 glucuronido
y morfina 6 Metabolito activo 6-
10% morfina CYP2D6
glucurónido (2x mas monoacetilmorfina
potente que morfina)

6- monoacetilmorfina
se hidroliza a morfina

52
 Farmacocinética

Excreción

• Renal
• Morfina: completa en 24h en forma de M3G y pequeña
proporción en heces
• Codeína y heroína se eliminan como morfina

Reduzca la dosis inicial en 50% si el paciente es >60 años, hipotenso, desnutrido,

trauma mayor, insuficiencia renal crónica o patología crónica

53
 Acciones farmacológicas

• Analgesia: MOR, KOR, DOR

• Euforia
• Somnolencia > Si se consumen sin dolor

• Depresión respiratoria

54
 Acciones farmacológicas: efectos respiratorios

Reducción de la sensibilidad
Procesos patológicos que
de los centros respiratorios al
Depresión respiratoria

afecten la función respiratoria

CO2

Otros depresores del sistema

Central A dosis analgésicas
nervioso central

Disminuye la ansiedad en Mayor riesgo fármacos muy

disnea liposolubles

Antitusivo (dextrometorfano,
codeína): centro tusígeno en
el bulbo raquídeo

55
Factores que incrementan la susceptibilidad a depresión
respiratoria por opioides

56
 Efectos gastrointestinales

Activación directa de receptores en el sistema GI

• Reducen la motilidad
• Retardan el vaciamiento gástrico
• Loperamida
• Contracción del esfínter de oddi

Activación de receptores MOR en el área postrema

57
58
 RAM

Miosis

Convulsiones (dosis altas)

• Inhibición de las interneuronas inhibidoras
• Sindrome de abstinencia

Mioclonías

Alucinaciones

Boca seca

Aumento tono ureteral

59
 RAM

Tolerancia

Dependencia

• Los opioides promueven la liberación de dopamina , Activación

de circuitos de recompensa

Rigidez

• Dosis altas fentanilo

Estreñimiento

Náuseas, vómito

60
 RAM

Dosis altas o
pacientes • Vasodilatación, hipotensión
susceptibles

Estimulan la
liberación de • H1: vasodilatación (prurito)
histamina

61
 Tramadol

Análogo de la codeína

• Agonista de receptores MOR, KOR, DOR menor 10 veces

Inhibe recaptación de serotonina y noradrenalina

En dolores moderados, en severos menos efectivos que otros

opioides

Menos frecuente depresión respiratoria y dependencia, mas

frecuente convulsiones, síntomas serotoninérgicos

62
Toxíndrome opioide: Miosis (no tramadol), Bradicardia,
hipotensión, Depresión respiratoria, Alteración del
estado de conciencia, Disminución de motilidad intestinal
 Naloxona
Antagonista opioide MOR
Vida media corta
Baja biodisponibilidad oral,
uso IV

– Neonatos a 5 años 0.1 mg/kg, repetir c/ 2-3 min según respuesta.

– >5 años o >20 kg: 0,4-2 mg dosis y repetir c/ 2-3 min.
– Infusión contínua que es 2/3 de la dosis.
– Pacientes con dependencia a opioides la dosis debe ser menor (iniciar con dosis de 0,1 mg).
 Naltrexona

• Antagonista opioide mas eficaz por vía oral

• Duración de acción 24 h
• Tratamiento adicción

65
Muchas gracias…

66