[Seleccione la fecha] ¿Qué es la radiografía simple de abdomen? La radiografia simple de abdomen mantiene sus indicaciones, fundamentalmente en el contexto de la urgencia abdominal ,aportandonos informacion que en muchas ocasiones permite el diagnostico del enfermo de forma sencilla y barata u orienta la actitud diagnostica a seguir. De forma general sigue siendo la primera técnica que se efectúa en paciente con abdomen agudo y previa a la realizacion de otras exploraciones radiologicas con contraste baritado. Con la radiografia simple de abdomen obtenemos una vision panoramica del abdomen sin necesidad de ningun tipo de contraste ni preparacion previa del paciente. Habitualmente el enfermo se coloca en decúbito supino sobre la mesa radiologica, centrando el rayo sobre su ombligo y buscando que el limite inferior de la placa coincida con el borde superior del pubis. Teniendo en cuenta la altura del enfermo, hay que intentar incluir todo el abdomen hasta el diafragma. No hay problemas tecnicos en su realizacion y solo esta contraindicada en la paciente embarazada. La correlacion clinicoradiologica,siempre fundamental, es en la radiografia de abdomen imprescindible ya que los cambios patologicos a veces son muy sutiles necesitando una compresion de las imágenes normales y un buen conocimiento de los signos radiologicos que indican patología. Las proyecciones mas habituales se articulan sobre las dos placas basicas : decubito supino y bipedestacion, esta ultima en el paciente que no puede ponerse de pie se reemplaza por decubito lateral izquierdo con rayo horizontal en la que el paciente se coloca de lado apoyando el costado izquierdo en la camilla y levantado el derecho . en paciente que no se puede movilizar se puede sustituir por radiografia lateral en decubito supino con rayo horizontal
¿Cómo es la sistematica de lectura de la radiografia simple de abdome?
La imagen del abdomen, en radiografía convencional, es una combinación de cuatro densidades diferentes que dependen del grado de atenuación de los rayos X por las diferentes estructuras. De negro a blanco son:
1- Aire: en el tubo digestivo en condiciones normales.
2- 2.-Grasa: densidad intermedia entre el aire y el agua, aunque en ocasiones, muy próxima al aire 3- 3.-Agua: vísceras, estructuras solidas o de partes blandas (hígado, riñones, músculos, vejiga...) 4- 4.-Hueso: marco óseo y calcificaciones. Si dejamos aparte el calcio y el aire, que producen un resalte especifico e inconfundible, la imagen radiológica del abdomen seria prácticamente homogénea si no fuera por la presencia de la grasa que permiten reconocer determinadas estructuras anatómicas ya que aquellos órganos o estructuras delimitadas total o parcialmente por grasa serán visibles en la radiografía simple de abdomen. Así, los riñones y los músculos psoas, envueltos por la grasa retroperitoneal van a ser reconocibles ya que su densidad agua contrasta con la mayor negrura del tejido adiposo perirrenal. Aquellos órganos que no estén rodeados de grasa, cualquiera que sea su tamaño o forma, no podrán ser vistos en la radiografía simple de abdomen (vesícula, ovarios...).
Así, hay una serie de estructuras abdominales rodeadas en algunos de sus
bordes por pequeñas capas de grasa, o simplemente apoyados en algún momento sobre ella, produciéndose pequeños cambios de tonalidad que los hacen visibles las denominamos “líneas grasas. Hay un número concreto de líneas grasas, y su conocimiento nos permite recordar qué estructuras debemos buscar sistemáticamente en cada radiografía .El estudio de las líneas grasas debe complementarse con la investigación de otras dos densidades específicas: el aire y el calcio. Así, dividiremos la sistemática de interpretación de la radiografía simple de abdomen en cuatro partes, proponiendo un protocolo de lectura a saber: 1. Análisis de las líneas grasas 2. Estudio del gas abdominal 3. Búsqueda de calcificaciones 4. Estudio del esqueleto
¿Cómo es el analisis de las lineas grasas?
Como hemos comentado, las líneas grasas corresponden a las interfases que se producen entre las densidades de agua de algunas vísceras o músculos abdominales y la grasa que los rodea. ¿Qué líneas grasas se estudian? 1. Línea del borde inferoexterno del hígado. En realidad podemos ver el ángulo formado por la el borde inferior y externo del lóbulo hepático derecho y, por tanto, el opuesto al que el clínico toca en la exploración abdominal. Se debe al contacto que se produce entre este borde y la grasa retroperitoneal. No es posible ver en la radiografía simple ningún otro borde del hígado, por no estar rodeado de grasa. Por tanto, la visión de este órgano queda condicionada a la objetivación del ángulo inferior derecho y a su uniforme densidad de agua, que ocupa todo el hipocondrio derecho y parte del epigastrio. De esta forma, valorar crecimiento (hepatomegalia) o atrofia es difícil y nos basaremos habitualmente en el desplazamiento de las asas, especialmente del ángulo hepático del colon (que vemos por existir heces y aire en su interior) que sí contacta con la cara inferoanterior del hígado. 2. Línea esplénica. Corresponde al polo inferior del bazo, a ella puede aplicarse todo lo descrito para la línea hepática. La distancia entre el diafragma y la línea grasa del bazo indica la longitud del mismo, que en este caso coincide con el borde palpado en la exploración clínica . 3. Líneas renales. La grasa perirrenal envuelve los riñones haciendo visibles estas vísceras. Habitualmente, se puede observar su contorno y deducir su tamaño. No siempre se identifica claramente. Sin embargo, buscando en el sitio donde suele estar el riñón (el hilio renal esta a la altura de L2) podemos lograr identificarlos en más casos de los que observaríamos en una primera ojeada. Los riñones miden entre 11-13 cm y el riñón izquierdo suele ser un centímetro más grande que el derecho. Los cambios en tamaño), las alteraciones del contorno y la determinación de la uni o bilaterlidad del problema pueden ser detectados inicialmente para indicar un estudio radiológico posterior que generalmente se iniciara con ecografía. 4. Línea de los músculos psoas. Corresponden al borde interno de ambos músculos que es el que esta tapizado por la grasa retroperitoneal. Estas líneas parten desde la primera vértebra lumbar y dirigiéndose hacia afuera, alcanzan la pelvis, donde desaparecen. Precisamente es esta situación oblicua la que obliga al riñón, al que soportan, a que su eje mayor tome esta misma dirección, paralela a la línea del psoas y oblicua a la columna. La verticalización u horizontalización del riñón es una de las principales claves diagnóstica de sospecha de desplazamientos del mismo por tumores retroperitoneales, adrenales, esplenomegalias, etc. 5. Líneas properitoneales o líneas del flanco. Corresponden a las interfases que se producen entre las diversas capas musculares y la grasa de la pared lateral del abdomen, la capa adiposa que existe a ambos lados del peritoneo parietal y el borde del colon ascendente o descendente. El espacio más importante, es el que existe entre las haustras del colon y la pared abdominal generalmente ocupado por grasa retroperitoneal. Sin embargo, aquí existe un espacio virtual peritoneal, la “gotiera paracólica” que tiene importancia en el diagnóstico de la presencia de líquido libre intraperitoneal, porque es la vía principal que une los compartimentos superiores e inferiores del abdomen y a través de ella se diseminan los líquidos del abdomen patológico. La desaparición de la densidad grasa, el borramiento o medialización del colon son signos que indican patología. Sin embargo, en la actualidad la presencia de líquido libre intraperitoneal se determina de forma fácil y fiable con la ecografía. 6. Línea de la vejiga. Toda la vejiga, pero especialmente su borde superior, está rodeado de grasa extraperitoneal. Por tanto, este borde se ve nítidamente en la radiografía simple de abdomen. En las mujeres puede observarse la línea grasa entre la cúpula vesical y el cuerpo del útero que se dispone encima de ella. A ambos lados de la vejiga, existen dos recesos paravesicales, de situación intraperitoneal, que normalmente están ocupados por asas de intestino delgado, por lo que tienen menor densidad que la vejiga. Cuando se llenan de líquidos patológicos (ej.: ascitis), se contrastan de forma especial y producen una imagen clásica patológica en la radiografía simple de abdomen: el signo de las “orejas de gato”. 7. Líneas musculares de la pelvis menor. Nos referimos a las líneas grasas que rodean los músculos que contornean el borde lateral de la cavidad pélvica. Son el obturador interno y el elevador del ano. Estas líneas son más prominentes en niños y adultos jóvenes y menos marcadas o ausentes en adultos. ¿Qué es el examen con contraste en el tubo digestivo? Durante años el contraste de relleno del tubo digestivo ha sido el sulfato de bario, pero en el abdomen agudo siempre ha estado limitado su uso por el miedo al espesamiento del mismo , produciendo problemas al cirujano. La experiencia demuestra que en los casos de obstrucción del intestino delgado no existe ningún inconveniente para el uso de contraste de bario por vía oral, y en pacientes con dudas diagnósticas y que no necesitan una operación inmediata es el método de elección. Otro problema completamente diferente lo constituye la obstrucción del colon , ya que el bario se espesa en el colon proximal y por tanto puede , en teoría, convertir una obstrucción mecánica parcial del intestino grueso en una completa. Por ello, en estos casos, es preferible el relleno retrógrado por vía rectal. En los últimos años ha ido ganando adeptos el uso de contrastes yodados hidrosolubles, que en general son hiperosmolares, por lo que actúan en sujetos normales y en pacientes que están en el período postoperatorio, en cierto modo, como un purgante salino, pasando a alta velocidad por el intestino delgado. Las indicaciones fundamentales de este método incluyen la sospecha de obstrucción mecánica, sobre todo en pacientes agudamente enfermos, en los que puede ser importante reconocer la diferencia entre una obstrucción mecánica del intestino delgado y un íleo paralítico. . ¿Qué son los estudios angiográficos? Si bien el auge de la ultrasonografía y de la tomografía computarizada ha reducido considerablemente el número de exploraciones angiográficas, permanecen algunas indicaciones en múltiples condiciones clínicas agudas. Una aportación interesante es la angiografía digital por vía intravenosa, que evidentemente permite una visualización, si bien no tan completa, de gran calidad y de forma rápida y sencilla.: La angiografía sigue siendo primordial en el estudio de las enfermedades propias de los vasos abdominales, tales como aneurismas, enfermedad isquémica aortoilíaca, etc. En las lesiones de angina abdominal, con lesiones arterioescleróticas afectando generalmente a la arteria mesentérica superior e inferior, la realización de angiografía sigue siendo importante. La hemorragia masiva en el tracto gastrointestinal superior puede deberse a varices esofágicas, úlcera péptica o de stress. En ocasiones, si la endoscopia no localiza el sitio de hemorragia. la angiografía puede estar indicada . La embolización también ha sido aplicada en las hemorragias gastrointestinales con oclusión de las venas coronarias, y en las hemorragias intratables de la vejiga y útero, sobre todo por lesiones carcinoma tosas.
¿Cuáles son las colecciones anormales de gas y en qué concisten?
Neumoperitoneo La aparición de aire libre en la cavidad peritoneal es un hallazgo importante, puesto que casi siempre traduce la existencia de perforación de una víscera hueca. Las radiografías más útiles para su detección son la posteroanterior de tórax, en posición de bipedestación, y el decúbito lateral izquierdo del abdomen con rayo horizontal. Antes de realizar la radiografía de tórax es conveniente que el enfermo permanezca acostado sobre su lado izquierdo durante unos diez minutos, para conseguir que el aire que exista en la cavidad peritoneal ascienda a la parte más alta del abdomen . En estas condiciones, la demostración de una pequeña cantidad de aire debajo del diafragma derecho es relativamente fácil , al ascender el aire y ser atrapado entre el hígado y el peritoneo parietal , de manera que puede verse entre el hígado y la pared costal o en ocasiones por encima de la zona del íleon. Los hallazgos radiológicos de aire libre incluyen una serie de signos que han sido descritos a lo largo de los años. El signo de la doble pared suele verse cuando existen cantidades importantes de aire y de líquido intraperitoneal , que hacen que las asas intestinales se desplacen hacia la región central. La presencia de aire en el interior y en el exterior de la luz permite que sea visible la pared del intestino por fuera y por dentro. El signo de la cúpula del balón de rugby se produce por la presencia de una gran cantidad de aire, que toma una forma de elipse. En ocasiones, el aire rodea el ligamento falciforme por ambos lados , con lo que aparece como una densidad de tipo lineal superpuesta a la parte medial del hígado y paralela al lado derecho de la columna, pudiendo recordar a la costura del balón de rugby, y que también se conoce con el nombre de «signo del falciforme». La causa más frecuente de la existencia de aire en el abdomen es la cirugía previa, ya que hasta un 58 % de los pacientes pueden tener aire libre. La absorción del gas postoperatorio varía entre 1 y 24 días. El motivo más frecuente de neumoperitoneo espontáneo es la perforación de una víscera hueca. En los casos de hidroneumoperitoneo puede verse aire situado centralmente , y niveles hidroaéreos en la cavidad peritoneal.
¿Qué y cuáles son las colecciones de gas?
Neumobilia El gas en el sistema biliar se concentra fundamentalmente en la región central , zona de la «porta hepatis», donde se sitúan los grandes conductos biliares. La causa más frecuente de gas en el sistema biliar es la perforación de la vesícula o del colédoco al tracto gastrointestinal, debido, en la inmensa mayoría de los casos (90 %) , a erosión por un cálculo. En aproximadamente un 6 % puede deberse a úlcera péptica , generalmente post bulbar , y en un 4 %, a tumores O traumatismos. En cerca del 80 % de los casos, el cálculo puede pasar a través del tubo digestivo sin producir obstrucción, pero en el resto se puede producir el llamado íleo biliar. ¿Cuáles son los hallazgos radiológicos en estos casos? La presencia de gas en la vesícula biliar y/o vías biliares, la presencia de un cálculo en situación ectópica (aproximadamente un 50 % de los cálculos tienen suficiente calcio para ser visibles), y la presencia de un patrón de obstrucción intestinal completa o parcial. La mayor parte de las obstrucciones se presentan en pacientes por encima de los 70 años , y el punto de obstrucción es la región del íleon terminal (76 % de los casos), duodeno (21 %) Y colon sigmoides (2 %). La comunicación entre intestino y vía biliar ocurre a nivel del duodeno (57 %) Y del colon (18 %). La mortalidad es alta (15 a 20 % de los pacientes).
¿Por qué es causada la presencia de gas en parénquima hepático?
A nivel del parénquima hepático la presencia de gas es causada habitualmente por la presencia de abscesos, lesiones penetrantes o gangrena gaseosa. Los abscesos presentan gas en aproximadamente una sexta parte de los casos, siendo múltiples en el 50 %. La mayoría de los abscesos son piógenos, pero en nuestro país el quiste hidatídico infectado y, ocasionalmente el amébico pueden ser causantes de la presencia de abscesos hepáticos. La gangrena de la vesícula biliar es de presentación rara y se caracteriza por colecciones múltiples moteadas de gas en el hígado, el cual puede penetrar en las venas hepáticas y llegar hasta las arterias pulmonares. Un gas del mismo tipo se observa a veces en traumatismos abdominales, sin que su causa sea muy clara.
¿Cómo se caracteriza la presencia de gas en el sistema porta?
La presencia de gas en el sistema porta se caracteriza por visualización del mismo en la parte periférica del hígado, como áreas finas, bien delimitadas y que pueden mostrar ramificaciones, extendiéndose hasta la cápsula hepática, mientras que, como queda dicho , el gas biliar suele estar en la zona central del hígado. ¿Cuál es la causa en lactantes? En lactantes, la causa fundamental es la enterocolitis necrotizante, enfermedad en la que un 30 % de los pacientes desarrolla gas portal. En adultos las causas fundamentales incluyen oclusiones arteriales mesentéricas, y también obstrucción mecánica, si bien el denominador común es la sepsis, que está presente en el 90 % de los pacientes, demostrándose distensión abdominal marcada en un 85 % de ellos.
¿A qué se debe la presencia de gas en los compartimentos?
La presencia de gas, localizado en los diferentes compartimentos peritoneales, obedece prácticamente siempre a la presencia de abscesos. Las radiografías simples pueden mostrar, siguiendo las líneas descritas por Meyers, como se discutirá en el correspondiente capítulo, la presencia de estas colecciones de gas y líquido. La tomografía computarizada es hoy la técnica de elección, dada la posibilidad de demostrar mejor la existencia de abscesos a todos estos niveles.
¿Qué causa la presencia de gas en la pared del intestino?
La neumatosis intestinalis está caracterizada por la presencia de gas en la pared del intestino. ¿Cuál es la apariencia radiológica de la presencia de gas en la pared del intestino? La apariencia radiológica es la de múltiples colecciones de gas paralelas a la pared intestinal. En ocasiones son como burbujas, pero en otras se muestran como colecciones lineales de distribución segmentaria. Puede haber neumoperitoneo asociado. A nivel del colon, el recto está habitualmente respetado. En recién nacidos prematuros, la neumatosis intestinal casi siempre se asocia a enterocolitis necrotizante. Las colecciones de gas afectan fundamentalmente a la submucosa. A veces resulta difícil la confirmación de la presencia de gas, y en estos casos puede realizarse un enema opaco que demuestra una luz reducida por las colecciones de gas que se identifican bien entre el bario y la pared intestinal. Los defectos producidos por el gas tienen una base ancha y son muy radiotransparentes en comparación con los pólipos. Si se asocia con enfermedad isquémica intestinal , se pueden ver las manifestaciones de huellas de dedo (thumb printing), engrosamiento de las haustras y espasmo.
Defina el gas intraluminal abdominal.
En radiografías abdominales no es infrecuente que en vez del patrón normal del tubo digestivo relleno de aire puedan encontrarse alteraciones de la forma del gas, «luminograma» , que sugieran la presencia de ulceraciones, tumores intraluminales , áreas de estrechez, etc. A nivel del duodeno pueden verse divertículos rellenos con aire y gas. En el intestino delgado, con no poca frecuencia, se pueden ver patrones de estrechamiento de la luz, secundarios a la presencia de edema o hemorragia. Los hallazgos pueden ser motivados por la presencia de trombosis mesentérica o alteraciones similares. Ocasionalmente se pueden contemplar luminogramas patológicos por tumores. En niños pueden verse áscaris en las asas dilatadas con gas. A nivel del colon también pueden observarse patrones de edema o hemorragia en la pared intestinal , ulceraciones mucosas muy típicas en la colitis ulcerosa y en la granulomatosa, así como divertículos gigantes con gas. En raras ocasiones un tumor estenosante del colon puede mostrar la masa intraluminal rodeada de gas.