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1999
Malrotacin intestinal: estudio comparativo entre hallazgos
clnicos, radiolgicos e intraopeatorio.
Diego Mesa Avella. (*), Juan Carlos Corrales (**), Norma Ceciliano (***).
En el presente artculo se hace una revisin del tema y se muestra un estudio que realizado en el
Hospital Nacional de nios de San Jos, Costa Rica, en el periodo comprendido entre enero de
1996 y octubre de 1998, en donde se hace una comparacin entre los hallazgos clnicos,
radiolgicos e intraoperatorios, de pacientes con malrotacin intestinal(MRI).
El cuadro clnico de MRI, se presenta en forma sintomtico o asintomtica. En el primer caso se
present, vmito (72.6%), dolor abdominal crnico intermitente(31.5%), distensin
abdominal(31.5%) y falla para progresar(15.06%). En el segundo caso se lleg al diagnstico en
forma incidental al estudiarse otras patologas asociadas, como RGE(50.86%), patologa
respiratoria(35.61%) y la gastritis y bulboduodenitis(10.95%).
Los hallazgos radiolgicos de MRI fueron: asas de yeyuno localizados a la derecha de la lnea
media (71.2%), unin duodenoyeyunal central o a la derecha de la lnea media (16.43%) y unin
ceco-clica anormal (8.22%). Los hallazgos.intraoperatorios fueron: Localizacin anormal de unin
duodenoyeyunal(49.3%), bandas de Ladd (100%), y localizacin anormal ceco-clica(34.1%).
Segn estos hallazgos se clasific la MRI, encontrndose los tipos IIIB(35.6%), IA(31.5%),
IIIC(20.5%) y IIIA(9.6%). En el 10.9% se present vlvulo(tipos IA 9.58% y llIA 1.36%).
Palabras claves
Malrotacin, VIvulo, obstruccin, intestino, sintomtico.
La Malrotacin Intestinal es la rotacin anormal del intestino debido a defectos anatmicos por
interrupcin de cualquier estado de la rotacin normal del intestino. Es difcil de establecer, porque
en algunos pacientes no se diagnostica. En general se considera de 1 en 6000 RNV. Es ms
reconocida en la infancia. En el desarrollo del intestino medio intervienen tres etapas(1,13,16):
ETAPA I: Hernacin del Intestino Medio (4 semana de gestacin). La arteria Mesnterica Superior
(AMS), es el eje de dicha herniacin y divide al intestino medio en dos porciones, una craneal
(Unin duodeno-yeyunal), y otra caudal (Unin Ceco-clica). Simultneamente se presenta
alargamiento rpido del asa intestinal primitiva y rotacin de 180 grados sobre el eje formado por la
AMS, en sentido contrario de las agujas del reloj.
ETAPA II: Retorno al Abdomen de las Asas herniadas (10 y 11 semana de gestacin ). El Intestino
Medio desarrollado regresa a la cavidad abdominal. La unin duodeno -yeyunal es la primera en
retornar y la rotacin sobre el eje de la AMS llega hasta 270 grados.
ETAPA III: Fijacin de las Asas Intestinales (12 semana de gestacin). Al volver el intestino a la
cavidad abdominal el mesenterio entra en contacto con la pared abdominal posterior y en varias
zonas se fusiona con el peritoneo parietal. El colon ascendente y descendente se adhieren a la
pared abdominal posterior; no es posible la fijacin sin la rotacin.
Clnica
El 40 a 50% de los pacientes con MRI tienen sintomatologa en la primera semana de vida; el 64%
en el primer mes de edad y el 90% en el primer ao de vida. La malrotacin intestinal puede ser
sintomtica o asintomtica.
FORMA SINTOMATICA
El cuadro clnico se manifiesta de la siguiente forma:
Vmito bilioso.
Estreimiento crnico.
Vlvulus del Intestino Medio: (44% de los casos). A nivel intrauterino se puede asociar a
atresia Intestinal (33%). Agudamente produce obstruccin intestinal manifestndose con
vmito bilioso, distensin y dolor abdominal, sangrado digestivo bajo (SDB), shock y
sepsis. Tiene una mortalidad del 50%, asociado a sndrome de intestino corto (SIC).
Intermitentemente puede producir vmito bilioso y dolor abdominal con sndrome de
malabsorcin y FPP.
FORMA ASINTOMATICA:
El paciente no presenta la sintomatologa clsica descrita anteriormente. El hallazgo es incidental,
al estudiar otro tipo de patologa asociada, como RGE, epigastralgia y problemas respiratorios,
utilizando medios radiolgicos contrastados (esofagograma).
Diagnstico
Historia Clnica y Examen fsico
Radiolgico:
Rx de Abdomen Simple: Cmara Gstrica dilatada, Obstruccin Duodenal (signo de doble
burbuja), obstruccin intestinal, vlvulos.
Serie Gastrointestinal (SGI): Es el estudio de eleccin para diagnstico del MRI, pero el
exmen puede ser confuso y dificultar su interpretacin. originando falsos negativos o
falsos positivos por la falla en el reconocimiento de las variantes anatmicas normales o
signos sutiles de MRI. La Posicin del duodeno y unin duodeno-yeyunal (Ligamento de
Treitz), normalmente se localiza a la izquierda de la lnea media y a nivel del antro gstrico.
Las variantes anatmicas normales en la posicin del duodeno son debidas a la influencia
en las caractersticas de longitud e insercin del Ligamento de Treitz (Figura). En MRI la
unin duodeno-yeyunal se localiza a la derecha de la columna, inferior al bulbo duodenal y
ms anterior- las asas del yeyuno se localizan a la derecha de la lnea media. En MRI con
vlvulos hay obstruccin en la segunda o tercera porcin del duodeno y signo de " pico de
pjaro ", tambin puede haber obstruccin parcial del duodeno en forma de "saca corcho"
o "espiral" (1,2,10,13).
Enema de Bario: Determina la localizacin del ciego y se debe utilizar cuando se tienen
dudas en SGI. En caso de MRI el colon entero se encuentra a la izquierda de la lnea
media, el colon ascendente es generalmente corto y el ciego se ubica por arriba de la fosa
ilaca derecha o en cuadrante superior izquierdo (CSI) (2,10).
Ultrasonido de abdomen: En neonatos con vmito, excluye hipertrofia congnita del ploro,
y valora la posicin de la arteria y vena mesenterica superior (AMS y VMS), normalmente
VMS a la derecha de AMS. En MRI VMS corre anterior y a la izquierda de AMS(19).
Otros Estudios: En el estudio de MRI tambin se utilizan el TAC y la RMN para determinar
con mayor exactitud las estructuras anatmicas.
Efecto clnico
Ia
No rotacin
IIa
IIb
IIc
IIIa
IIIb
IIIc
Vlvulo de ciego
IIId
Hernias internas
Hernia paraduodenal
Resultados
Se encontraron 73 pacientes operados con diagnstico de MRI. Sexo masculino 50 nios y el
femenino 23 nias. El rango de edad estuvo entre 2 dias y 11 aos. Segn la procedencia la
mayora eran de San jos (42.4%), seguido de Alajuela (15.06%), Puntarenas (12.36%), cartago (1
0. 9%), Limn (8.21%), Heredia (8.21%) y Guanacaste (2.73%). Segn el grupo de edad se
encontr predominio en los lactantes (42.4%), seguido de neonatos (21.9%), infantes (12.3%),
preescolares (10.9%), escolares (10.9%) y adolescentes (1.36%).
Dentro de las manifestaciones clnicas encontradas, se present vmito en el 72.6% ( postprandial
en el 56.16% y bilioso en el 16.43%), dolor abdominal intermitente (31.5%), distensin abdominal
(30.13%), falla para progresar (15.06%), obstruccin intestinal (1 0. 9%), estreimiento (8.21%),
EDA (8.21%) y en el 1.36% cada uno de los siguientes: sangrado digestivo bajo, shock y sepsis.
Se encontraron patologas asociadas en un sinnmero de pacientes, dentro de las cuales tenemos:
Reflujo gastroesofgico 50.68% (predominando los grados III con el 28.76% y grado II con el
13.6%), Patologa Respiratoria 35.61%. La neumopata crnica se present en el (53.85%), asma
(19.23%), bronconeumona (11,54%), laringotraqueomalacia (7.7%) bronquiolitis (3.85%) y fibrosis
qustica (3.85%). Gastritis y bulboduodenitis estuvo presente en 10.95%, encefalopatas crnicas
en el 5.47% de los casos, cardiopatas 4.1%, eventracin diafragmtica 2.73%, estenosis
hipertrfica del ploro 1.36%, divertculo de Meckel 1.36% y atresia intestinal yeyunal en el 1.36%.
Hallazgos radiolgicos
Los estudios realizados en el diagnstico radiolgico fueron los rayos X de abdomen, ultrasonido,
trnsito gastrointestinal y esofagograma.
Rayos X de Abdomen: Se utilizaron en casos agudos de obstruccin Intestinal alta
(previo a la ciruga), en el 13.7% de los casos, de los cuales 9 nios (12.33%) fueron
neonatos y 1 nio (1.37%) tena 6 aos.
Esofagograma: Se us en nios con sntomas de RGE o sntomas respiratorios
utilizndose en el diagnstico de MRI en el 38.3% de los casos, reportndose adems
RGE y en menor frecuencia esofagitis, gastritis y bulbo-duodenitis.
Trnsito Gastro-intestinal (TGI): Se utiliz en nios con sntomas gastrointestinales
aislados o combinados con RGE y sntomas respiratorios. Se us en el diagnstico de MRI
en el 47.94% de los pacientes.
Ultrasonido de abdomen: Se utiliz en el 10.7% de los casos para descartar otras causas
obstructivas altas, en especial la hipertrofia congnita del ploro.
Endoscopia: se us en 5.5% de los casos.
Hallazgos intraoperatorios
Los hallazgos intra-operatorios de pacientes con diagnstico de MRI se establecieron con base en
la localizacin anatmica de las asas duodeno-yeyunal y ceco-clicas, asociadas a la presencia o
no de bandas de Ladd. Tambin se estableci la presencia o ausencia de complicaciones como el
vlvulus del intestino medio y sus consecuencias (isquemia o necrosis intestinal).
Vlvulus: En el 10.9% de los casos, con cambios isqumicos que fcilmente recuperaron,
en tres casos se realiz reseccin intestinal (4.1%), sin presentarse SIC.