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RADIOLOGA DE ABDOMEN 1.

RADIOLOGA SIMPLE DE ABDOMEN Exploracin que se ha considerado parte integral en la evaluacin diagnostica del paciente que presenta sntomas abdominales y en la que deben considerarse algunos criterios de uso a pesar de su bajo coste, dado que la capacidad diagnstica de la misma es limitada. Deben ser evaluados fundamentalmente los datos clnicos y los de la exploracin fsica previos a la realizacin de las radiografas. Se deben valorar el dolor y sus caractersticas, as como otros sntomas, vmitos, sangrado digestivo, hematurias, alteraciones en la emisin de gas y heces, etc. Los datos de la exploracin fsica como las caractersticas de los ruidos intestinales, la existencia de peritonismo, el hallazgo de masa, o los antecedentes traumticos, por ejemplo, son los que deben inducir a solicitar esta exploracin. Una vez valorados los hallazgos clnicos y considerando necesaria la exploracin radiolgica, se debe proceder a la prctica de una radiografa de trax en bipedestacin y una de abdomen en decbito supino, sin realizar preparacin previa del paciente. La radiografa de abdomen en decbito supino permitir la valoracin del sistema esqueltico de las estructuras anatmicas configuradas por las vsceras y los msculos, el estudio de las lneas de los flancos en bsquedas de la pequeas cantidades de lquido intraperitoneal, as como la valoracin del gas intraluminal y del extraluminal, y la presencia de calcificaciones y masas abdominales. Posterior, y valorada la radiografa anterior, se proceder ante la sospecha de existencia de gas extraluminal o bien gas lquido intraluminal a la prctica de radiografas de abdomen en bipedestacin con rayo horizontal o bien, y en el caso de que la gravedad del paciente impida la prctica de esta, podr sustituirse por las radiografas en decbitos laterales, con rayo horizontal.

2. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA Bsicamente, al observarse una radiografa de abdomen en decbito supino, podremos hallar alguna de las siguientes imgenes: Dilatacin de asas Presencia de gas extraluminal Aumentos de densidades localizados o difusos Presencia de densidades clcicas Dilatacin de asas

2.1.

En la dilatacin de asas afectando un segmento o bien en su conjunto al tubo digestivo, se deber valorar la topografa del asa distendida (intestino delgado y/ colon), la existencia o no de pequeas cantidades de gas situadas mas all de la distensin, y estudio de los pliegues en el caso de hallarse distendido el intestino delgado. La prctica posterior de la radiografa en bipedestacin nos permitir la observacin de niveles hidroaereos y el tipo de los mismos: en asta de toro, en burbujas gaseosas o en cuenta de rosario, teniendo en cuenta la existencia de dos de estos tipos de niveles supone la existencia de un leo mecnico. La presencia de pequeos niveles localizados en un segmento del abdomen, por ejemplo en la fosa iliaca derecha, nos orientara a un leo paralitico de causa inflamatoria en una apendicitis aguda. 2.2. Gas extraluminal

En determinadas ocasiones podemos hallar la densidad gas por fuera de la luz intestinal pudiendo ser localizado en ciertos lugares: Intraperitoneal (neumoperitoneo) Retroperitoneal (retroneumoperitoneo)

Ectpico, en estructuras anatmicas que habitualmente no contiene gas, como puede ser las vas biliares, vejiga urinaria, infiltrando la pared del tubo digestivo o bien en estructuras vasculares como la porta.

Neumoperitoneo.- En la mayora de las ocasiones, debido a la perforacin de una visera hueca. La cantidad de gas suele ser mayor en caso de perforacin iliaca y en menor cantidad en las perforaciones gastroduonales. La visualizacin del neumoperitoneo se realizara en placa de trax y en la de abdomen en bipedestacin, en bsqueda de las radiolucencias semilunares en situacin infradiafragmtica. En caso de duda, o bien por la imposibilidad de colocar al paciente en bipedestacin, realizaremos la radiografa con el paciente en decbito lateral izquierdo y rayo horizontal, dejando al paciente en esta posicin unos 10 min antes de proceder a la toma de la radiografa y buscando imgenes gaseosas por debajo de la costilla en los varones y por encima de la pelvis en las mujeres, por ser las zonas ms prominentes. Retroneumoperitoneo.- La perforacin duodenal o la de la ampolla rectal pueden producir la extravasacin de gas en el retroperitoneo. El gas infiltrar la grasa del compartimiento retroperitoneal y nos permitir una buena visualizacin de los rganos contenidos a travs de la visualizacin de los msculos psoas y de la grasa properitoneal. La radiografa en decbito supino nos permitir el diagnostico, no siendo necesarias otras proyecciones, dado que al ser virtual el espacio retroperitoneal, no se modificara la morfologa del gas. Ectpico.- En caso de neumobilia de gas en la pared intestinal, vejiga urinaria o porta, la proyeccin en decbito supino permitir la buena visualizacin del mismo sin ser necesarias otras proyecciones.

2.3.

Liquido libre intraperitoneal

La existencia de lquido libre intraperitoneal, bien sea sangre, exudado o trasudado, plantea dificultades diagnosticas cuando se presenta en pequea cantidad. Las grandes cantidades de lquidos son fcilmente diagnosticables

radiolgicamente a travs

de los aumentos de densidad difusos, la mala

delimitacin del ngulo heptico, los desplazamientos del colon ascendente y descendente por la ocupacin de las lneas del flanco y la situacin centro abdominal de las asas por hallarse flotando en el lquido. Las pequeas cantidades de lquido debern estudiarse en la placa practicada en decbito supino tanto en las goteras paraclicas, mas valorable la del lado derecho, como en la pelvis menor a travs de la visualizacin de la imagen en orejas de perro descrito por McCort y que representa el lquido en el fondo de saco de Douglas y en los recesos paravesicales. 2.4. Calcificaciones

La presencia de imgenes de densidad clcica visibles en la radiografaen decbito supino, obligaran en ocasiones a la prctica de radiografas laterales con el fin de localizarlas en el espacio. La morfologa y la topografa de las mismas, cuando son tpicas, permitirn un diagnstico y ms si se acompaa de otros signos radiolgicos. As la visualizacin de una calcificacin definida, junto con dilatacin de la ltima asa ileal y espasmo cecal, contribuirn al diagnstico de apendicitis aguda, lo mismo que la dilatacin de asas de intestino delgado, acompaadas de neumobilia y la presencia de densidad clcica en el trayecto intestinal configuraran la triada clsica de ilio biliar. En otras ocasiones la visualizacin de densidades clcicas en reas

renoureterales permitir el diagnostico de litiasis en el rbol urinario. Pero en otros

casos obligara a un amplio diagnstico diferencial sin que se pueda establecer con exactitud el origen de la calcificacin. 3. VLVULO Gran parte del tracto gastrointestinal est inmerso en el lquido peritoneal, rodeado de peritoneo visceral y unido al peritoneo parietal por una serie de ligamentos que lo mantienen en una posicin relativamente fija, al mismo tiempo que le confieren cierta movilidad. Estos mecanismos de fijacin pueden variar entre individuos, cambiar su elasticidad con la edad, pudiendo ser factores de riesgo para que se produzcan movimientos anormales. El trmino vlvulo se refiere a un movimiento anormal de un tramo del tubo digestivo, que conlleva un giro de las asas implicadas sobre s mismas, junto con la torsin del mesenterio y sus vasos, con compromiso del aporte vascular. 3.1. Aspectos clnicos y radiolgicos comunes; independientemente de la regin implicada. Dependiendo del grado de torsin las manifestaciones clnicas varan. Cuando la torsin es parcial clnicamente se manifiesta de forma crnica o insidiosa, generalmente como cuadros de dolor abdominal intermitentes, recurrentes. Cuando la torsin es mayor, suele dar lugar a cuadros de abdomen agudo, ya que se trata de una obstruccin intestinal de alto grado, que conlleva una alta morbi-mortalidad por el riesgo de isquemia del asa volvulada. Todos comparten que el diagnstico clnico suele ser difcil por la inespecificidad de los sntomas (dolor agudo, distensin abdominal...), por lo que se precisa de la realizacin de pruebas de imagen. Las ms utilizadas son la radiografa simple, los estudios baritados y el TCMD, cada una de ellas con sus indicaciones, ventajas e inconvenientes. 1. Radiografa de abdomen convencional: Suele ser la prueba inicial y se deben buscar los signos caractersticos (grano de caf, doble burbuja gstrica...) para

sospechar el diagnostico. Si el asa distendida est rellena de lquido u orientada AP puede no visualizarse en la RX. 2. Estudios baritados: Revelan eficazmente el punto de torsin, pero aportan poca informacin sobre complicaciones. 3. TCMD: Visualiza el tracto gastrointestinal completamente en varios planos porque permite reconstrucciones multiplanares. Define mejor el punto de torsin, con signos especficos como el signo del remolino y es capaz de detectar complicaciones (isquemia, perforacin). Mencin especial merecen algunos signos radiolgicos comunes por el mecanismo de formacin del vlvulo: * El signo del pico: consiste en el afilamiento progresivo del asa en el punto de torsin, detectable tanto en estudios baritados como en el TCMD. En los estudios baritados si el contraste consigue traspasar el punto de estenosis la mucosa muestra un aspecto en sacacorchos por el giro de la pared. * El signo del remolino o whirl sign.- Fue descrito por primera vez por Fisher como un hallazgo que se apreciaba en casos de vlvulo de intestino delgado en pacientes con mal rotacin intestinal. Lo describi como una masa de partes blandas redondeada consistente en varias lneas arremolinadas

entremezcladas con grasa. Este hallazgo tiene lugar cuando las asas aferente y eferente de un tramo de intestino delgado con dos puntos de obstruccin prximos entre s, rotan sobre s mismas. Los extremos distales afilados de dicha asa junto con sus vasos y la grasa circundante son los componentes de dicho remolino. Posteriormente otros autores aplicaron este hallazgo a otros procesos similares en otros puntos del tracto gastrointestinal. Shaff lo aplic al vlvulo de sigma y Frank, al vlvulo de ciego. Algunos autores han propuesto que en funcin del grosor del remolino se puede estimar el grado de torsin. 4. APENDICITIS

El trmino apendicitis se refiere a la inflamacin del apndice. El apndice vermiforme es una porcin localizada en la parte inicial del intestino grueso, (en lo que anatmicamente se conoce como fosa iliaca derecha). Realmente no se conoce la funcin de esta estructura aunque forma parte del aparato digestivo. Si la apendicitis no se trata en forma oportuna, es posible que el apndice se perfore y genere una peritonitis (principal complicacin de la apendicitis, debida a la infeccin del peritoneo, que es una capa que recubre todos los rganos abdominales), que es una condicin que puede incluso ocasionar la muerte. A esta enfermedad antiguamente se le conoca como "clico del miserere," debido a que inmediatamente despus de que se presentaba este problema, las personas vecinas al enfermo comenzaban a cantar el miserere, un cntico que se realizaba cuando alguien estaba a punto de morir. 4.1. Causas Existen tres causas bsicas que provocan un cuadro de apendicitis:

Infeccin Inflamacin Torsin del apndice

4.2. Signos y sntomas Los signos y sntomas pueden presentarse en forma aguda (sbita) o paulatina, entre los ms frecuentes estn:

Dolor de estmago Falta de apetito Nusea Vmito

Dolor localizado en fosa iliaca derecha, que aumenta cuando despus de apretar esa zona se suelta bruscamente.

4.3, Diagnstico Siempre que presente dolor en la fosa iliaca derecha o bien una combinacin de los signos mencionados, consulte inmediatamente al mdico, quien har una historia clnica y una evaluacin fsica para determinar el diagnstico. Tambin solicitar pruebas de laboratorio y radiografas del abdomen para evaluar cambios en el apndice. 4.4. Tratamiento El tratamiento ideal sigue siendo la intervencin quirrgica denominada apendicectoma (que es la extraccin del apndice). Los signos radiolgicos dependern por una parte de la posicin anatmica del paciente y por la otra del momento en que se halle el proceso apendicular. As, junto a la radiografa de abdomen sin signos radiolgicos se pueden observar en otros casos radiografas con signos de ileo paralitico, radiografas con signos de ileo mecnico y radiografas con formacin de absceso. 5. ASCITIS La ascitis consiste en la acumulacin de lquido en la cavidad abdominal. Las causas de ascitis son muy variadas, desde infecciones hasta insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la causa ms frecuente de ascitis es la cirrosis heptica, por lo que nos ocuparemos exclusivamente de sta. 5.5. Sntomas

La ascitis frecuentemente va precedido de aumento de peso por retencin de lquido. Habitualmente se asocia a edema (hinchazn) de las piernas. La acumulacin de lquido en el abdomen puede llegar a ser muy marcada, causando saciedad precoz, pesadez o dolor.

5.6.

Evaluacin

El desarrollo de ascitis siempre requiere una evaluacin mdica. Exmenes adicionales incluyen una ecografa abdominal (con Doppler de la vena porta para evaluar su permeabilidad), exmenes de sangre (funcin renal, electrolitos, albmina, etc.). En ocasiones es necesario obtener una muestra de lquido asctico mediante una puncin con una aguja. 5.7. Tratamiento

De ser posible, se tratar la afeccin que cause ascitis. El tratamiento puede incluir:

Diurticos para ayudar a eliminar lquidos; por lo regular se usa primero espironolactona (Aldactone) y luego se agrega furosemida (Lasix)

Antibiticos, si se contrae una infeccin Reducir la sal en la dieta (no ms de 1,500 mg/da de sodio) Abstenerse de tomar alcohol

Los procedimientos utilizados para la ascitis que no responde al tratamiento mdico abarcan:

Colocacin de una sonda dentro del rea para extraer grandes volmenes de lquido (llamada paracentesis de grandes volmenes)

Derivacin portosistmica intraheptica transyugular (DPIT), que ayuda a re direccionar la sangre alrededor del hgado

Los pacientes que presenten enfermedad heptica terminal y cuya ascitis ya no responda al tratamiento necesitarn un trasplante de hgado. 5.8. Posibles complicaciones

Peritonitis bacteriana espontnea (una infeccin del lquido asctico potencialmente mortal)

Sndrome hepatorrenal (insuficiencia renal) Prdida de peso y desnutricin en cuanto a protenas Confusin mental, cambio en el nivel de lucidez mental o coma (encefalopata heptica)

Otras complicaciones de cirrosis heptica

BIBLIOGRAFA Masas Delgado Teresa, Manual De Radiologa Clnica Edicin Harcourt, S.A., Madrid Espaa 2002 , Pg. 561- 581 www.nlm.nih.gov/medlineplus www.tusalud.com

anexos

Vlvulo

Apendicitis

Ascitis