Terapéutica

en APS
Criterios para la erradicación
de Helicobacter pylori
Francisco Buitrago Ramíreza,*, Cristina Gato Núñezb, Manuel Tejero Masb, Nuria Rivera Jiménezb
y Francisco Luis Pérez Caballeroc
aMédico de familia. Profesor titular vinculado. Facultad de Medicina. Universidad de Extremadura. Centro de salud Universitario La Paz.
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España.
bResidente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.

Badajoz. España.
cMédico de familia. Centro de salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España.

*Correo electrónico: fbuitragor@meditex.es

Puntos clave

● La infección por Helicobacter pylori es probablemente la obtenidas tradicionalmente con las quinolonas y se
infección bacteriana crónica más común, y afecta al 50% recomienda como tratamiento de segunda línea.
de la población mundial.
● Tras el fracaso de una tercera pauta erradicadora, conviene
● Los nuevos test rápidos de detección de antígenos de revaluar la necesidad de tratamiento, puesto que se
H. pylori en heces alcanzan resultados prometedores y desconoce si el beneficio de la potencial erradicación
posiblemente sean los más útiles y accesibles en el ámbito supera los problemas de seguridad con líneas de
de la atención primaria. tratamientos más complejas.

● La prevalencia de resistencia a claritromicina, metronidazol
y quinolonas es notablemente alta en la mayoría de los
países y continúa en aumento.
● La eficacia del tratamiento triple estándar (inhibidores de
la bomba de protones [IBP], amoxicilina y claritromicina)
es claramente insuficiente, con una eficacia que continúa
en descenso, por lo que debería abandonarse.
● El tratamiento cuádruple concomitante sin bismuto (IBP,
amoxicilina, claritromicina y metronidazol), administrado
durante 14 días y con dosis dobles de IBP, constituye la
primera opción de tratamiento erradicador en España.
● El uso de una terapia cuádruple con levofloxacino y bismuto
(IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto) mejora las cifras
● En pacientes alérgicos a las penicilinas se recomienda una
de las terapias cuádruples con bismuto disponibles: IBP,
bismuto, doxiciclina y metronidazol durante 14 días o IBP
más la nueva presentación farmacéutica que contiene en
una misma cápsula bismuto, metronidazol y tetraciclina
durante 10 días.
● El creciente aumento de resistencias a antibióticos hace
recomendable confirmar la erradicación del H. pylori
a las 4-6 semanas en todos los pacientes.
● Es posible que algunos probióticos puedan incrementar la
eficacia y tolerancia de la terapia triple estándar, pero su
utilidad en el tratamiento cuádruple concomitante no está
establecida y no se recomiendan.

Palabras clave: )FMJDPCBDUFS
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Introducción médicos australianos Barry Marshall y Robin Warren (pre-

Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo con forma es-
piral, de 3,5 μm de longitud y 0,5 μm de anchura, con 2-7 fla-
gelos recubiertos que facilitan su movilidad en medios vis-
cosos. Fue aislado por primera vez en 1982 en cultivos de
mucosa gástrica de pacientes con úlcera y gastritis por los
mios Nobel de Medicina en 2005). Inicialmente se pensó en
una especie nueva del género Campylobacter y fue denomi-
nada Campylobacter pyloridis. Sin embargo, los estudios
genómicos rápidamente confirmaron que Campylobacter y
Helicobacter eran géneros diferentes y que la nueva bacteria
presentaba características morfológicas y estructurales bio-

FMC. 2018;25(1):43-53 43
Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori
químicas del género Helicobacter. Desde entonces el nom-
bre de Helicobacter pylori (H. pylori) ha sido reconocido y
aceptado por toda la comunidad científica1,2.
H. pylori tiene como principal reservorio al hombre, aun-
que también se ha aislado en primates en cautividad, en ga-
tos domésticos y en leche y tejido gástrico de oveja3.
Epidemiología
La infección por H. pylori es la infección crónica bacteriana
más común en los humanos y en todas las edades, y los estu-
dios genéticos sugieren que la especie humana fue infectada
con las primeras migraciones de África, hace unos 58 000
años3.
La prevalencia de la infección se relaciona inversamente
con el desarrollo económico, y disminuye conforme mejoran
las condiciones sociosanitarias. En la actualidad, se estima
que afecta al 30% y 80% de la población de los países desa-
rrollados y en vías de desarrollo, respectivamente, y que al-
rededor del 50% de la población mundial está infectada3-6.
Unas condiciones higiénicas deficientes y contactos fami-
liares estrechos favorecen la infección y reinfección por
H. pylori 4. En España, la prevalencia es mayor en indivi-
duos de 50 años o más (70%) y menor (20%) en los menores
de 30 años. En China, la prevalencia era del 56% en 1990 y
disminuyó al 25% en 20147. En Japón e Islandia se ha des-
crito una prevalencia muy baja (5% y 3,4%, respectivamen-
te), aunque sigue siendo muy elevada en otras zonas8-10.
El mecanismo de transmisión se desconoce, pero la trans-
misión persona-persona por vía fecal-oral o la exposición
oral-oral parece la más probable. También el agua contami-
nada puede actuar como reservorio ambiental y transmisor
de la bacteria, puesto que los bacilos son viables en ella du-
rante varios días.
La infección persiste una vez adquirida, y puede ocasio-
nar o no enfermedad gastroduodenal. Pero la reinfección
después de una erradicación exitosa es inusual (<2% por
persona y año)6. Su actividad ureasa (que representa el 5%
de su peso proteico) es vital para la colonización de un me-
dio ambiente tan hostil como el estómago.
Patogenia
En estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales se
ha demostrado una fuerte asociación entre la infección por
H. pylori y la gastritis crónica, la úlcera duodenal, la úlcera
gástrica, el adenocarcinoma gástrico extracardial y el linfo-
ma gástrico del tejido linfoide asociado a la mucosa (lin-
foma MALT), aunque menos del 20% de los infectados por
H. pylori desarrollará alguna de estas patologías5,6,11,12. Pro-
bablemente, el resultado final esté relacionado con factores
genéticos (del huésped y de la bacteria) y ambientales mo-
dulados por el sistema inmunitario.
44 FMC. 2018;25(1):43-53
Más controvertida resulta la asociación de H. pylori con
la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y con la
dispepsia funcional13,14. Incluso se ha sugerido que la infec-
ción por H. pylori constituye un factor protector para el de-
sarrollo de ERGE, aunque su erradicación no favorece ni
empeora su curso15. También se han descrito asociaciones
inversas entre la infección por H. pylori y la esofagitis eosi-
nofílica o enfermedad de Crohn y también se ha relacionado
con presencia de inflamación, anemia y malnutrición10.
La erradicación de H. pylori reduce la incidencia de cán-
cer gástrico, pero no evita completamente su aparición, lo
que pudiera deberse a la persistencia de gastritis crónica
atrófica10.
Métodos diagnósticos
La presencia de H. pylori puede confirmarse mediante méto-
dos diagnósticos directos e indirectos. Los primeros de-
muestran la existencia de la bacteria (cultivo o visión en mi-
croscopio) y los segundos sugieren su presencia valorando
su potente actividad ureasa o la titulación de antígenos o de
anticuerpos. También las pruebas diagnósticas pueden clasi-
ficarse en invasivas y no invasivas, según precisen o no el
uso de endoscopia (tabla 1).
Entre los métodos diagnósticos no invasivos destacan el
test del aliento, la serología y la determinación de antígenos
de H. pylori en heces.
La prueba o test del aliento con urea marcada con 13C o
14C mide la proporción del isótopo de carbono en el aire es-
pirado, antes y después de la ingesta de una solución con
urea marcada. Si la bacteria está presente, su actividad urea-
sa desdobla la urea ingerida en amoniaco, agua y 13CO2, que
se elimina con la espiración. Es la prueba mejor aceptada
(fácil realización, carencia de efectos adversos y excelente
tolerancia), con gran sensibilidad (88-95%) y especificidad
(95-100%)2,16. Falsos negativos pueden observarse en pa-
cientes con toma de inhibidores de la bomba de protones
(IBP), bismuto, antibióticos o sangrado intestinal recien-
TABLA 1. Métodos diagnósticos de la infección por Helicobacter
pylori
Métodos invasivos Prueba rápida de la ureasa
Histología
Cultivo
Tinción de Gram
Reacción en cadena de la polimerasa
Cepillado endoscópico y citología
Aspiración gástrica
Métodos no invasivos Test del aliento con urea marcada
Detección de anticuerpos en suero
Detección de antígenos en heces
Prueba de orina con urea marcada
Prueba de sangre con urea marcada
Otras pruebas de detección de
antígenos (saliva, orina)

te16,17. Por este motivo se recomienda la suspensión de IBP
y antibióticos las 2-4 semanas previas a su realización. Su
principal indicación es la comprobación de la erradicación
del H. pylori, y es también la prueba más utilizada en la es-
trategia test and treat.
Las pruebas serológicas detectan la presencia de anticuer-
pos IgG específicos contra H. pylori. Son baratas, no invasi-
vas y bien adaptadas a la práctica clínica de atención prima-
ria. Alcanzan sensibilidades del 90-100% y especificidades
del 76-96%, por lo que su baja exactitud podría conllevar un
inapropiado tratamiento en un número significativo de pa-
cientes, sobre todo en contextos de baja prevalencia de in-
fección, donde el valor predictivo positivo es muy bajo. Úni-
camente indican una exposición previa, sin poder diferenciar
entre personas con y sin infección activa. Tampoco son úti-
les para el seguimiento, puesto que muchos pacientes pue-
den continuar con anticuerpos durante meses o incluso años
después del tratamiento erradicador, dada la lenta desapari-
ción de la respuesta inmunitaria16. No están recomendadas
en poblaciones con baja prevalencia de infección, ancianos
ni en pacientes con cirrosis, donde sería más adecuado el
test del aliento o la determinación de antígenos en heces. La
conversión de serología positiva a negativa sugiere erradica-
ción, sobre todo uno o más años después de finalizar el trata-
miento2,17.
La prueba de detección de antígenos de H. pylori en he-
ces es una técnica perfeccionada en los últimos años con la
incorporación de anticuerpos monoclonales, con una sensi-
bilidad del 94% y una especificidad del 86-92%10,16. Resul-
tados falsos positivos se presentan en pacientes con sangra-
do gastrointestinal, posiblemente por reactividad cruzada
con diferentes componentes hemáticos. Por el contrario, se
han encontrado resultados falsos negativos en pacientes con
toma reciente de antibióticos, IBP o bismuto, por lo que los
antibióticos y el bismuto deberían suspenderse 4 semanas
antes y los IBP al menos 2 semanas antes de solicitarla. Esta
prueba también es útil y la más coste-efectiva para docu-
mentar el éxito de la erradicación18. Se desconoce en qué
momento, después del tratamiento, debiera solicitarse, aun-
que un periodo de 4 semanas parece el más recomendable16.
Otras pruebas como la detección de antígenos de H. pylo-
ri en saliva y orina son de uso limitado, pues no aportan be-
neficios a las ya comentadas16.
Entre los métodos diagnósticos invasivos (precisan de una
gastroscopia) destaca la prueba rápida de la ureasa. Es la
prueba indicada cuando se diagnostica endoscópicamente
una úlcera. La muestra del H. pylori obtenido en la biopsia
se mezcla con una solución de urea y un indicador de pH. La
ureasa rompe la urea y libera amoniaco que produce un pH
alcalino y un cambio de color. Es una prueba sencilla, de ba-
jo coste, con resultados disponibles en pocos minutos. Su
sensibilidad oscila entre el 90% y el 95%, y la especificidad
entre el 95% y el 100%. Los falsos negativos pueden ocurrir
Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori
en pacientes con sangrado gastrointestinal reciente, uso de
IBP, antibióticos o compuestos con bismuto16.
El examen histológico de la biopsia gástrica (básicamente
del antro y cuerpo del estómago) permite demostrar la pre-
sencia de H. pylori e informar de cambios histológicos en la
mucosa. Su sensibilidad disminuye con toma de IBP.
El cultivo bacteriano tiene la ventaja de su especificidad,
es decir ausencia de falsos positivos, y también puede infor-
mar de resistencias de H. pylori a determinados antibióti-
cos5,19-22.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tiene una
sensibilidad próxima al 100% para secuencias de ADN de
H. pylori en muestras de biopsia y jugo gástrico, pero con
alto coste y baja especificidad. No es una prueba útil en la
práctica clínica rutinaria, aunque pudiera serlo cuando el
cultivo de H. pylori resulte difícil.
Confirmación de la erradicación
El creciente aumento de resistencias a antibióticos hace reco-
mendable confirmar la erradicación de H. pylori a las 4-6 sema-
nas en todos los pacientes16. Los test no invasivos (test del
aliento, antígenos en heces y serología) son fiables y econó-
micos. El test del aliento se considera de elección para con-
firmar la erradicación22, pero la detección de antígenos de
H. pylori en heces es una alternativa más ampliamente dis-
ponible, sobre todo en el ámbito de la atención primaria.
Indicaciones aceptadas de
tratamiento erradicador
La principal indicación de erradicación es la presencia de
cualquier úlcera péptica (duodenal o gástrica), aunque par-
ticularmente importante es la administración de tratamiento
en úlceras complicadas con hemorragia o perforación (tabla
2 a continuación).
TABLA 2. Indicaciones de tratamiento erradicador de la
infección por Helicobacter pylori
Indicaciones Úlcera péptica duodenal
aceptadas Úlcera péptica gástrica
Duodenitis erosiva
Linfoma MALT
Dispepsia no investigada (estrategia test
and treat)
Indicaciones Dispepsia funcional
controvertidas $JSVHÓB
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Familiares de primer grado de pacientes
con cáncer gástrico
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esteroideos o ácido acetilsalicílico
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Manifestaciones extradigestivas de la
infección por Helicobacter pylori
Linfoma MALT: linfoma gástrico del tejido linfoide asociado a la mucosa.
FMC. 2018;25(1):43-53 45
Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori
Otras indicaciones de erradicación aceptada son la pre-
sencia de duodenitis erosiva y el linfoma gástrico MALT. Es-
ta neoplasia aparece casi exclusivamente en pacientes infec-
tados por H. pylori y su erradicación constituye el
tratamiento de elección en las fases iniciales del tumor.
En pacientes con dispepsia no investigada, es decir cuan-
do no se han realizado todavía exploraciones diagnósticas,
no existe acuerdo unánime sobre cuál debe ser la alternativa
diagnóstica o terapéutica de elección. Las tres opciones más
debatidas son la realización de una endoscopia, el tratamien-
to empírico antisecretor y la estrategia test and treat. Esta
estrategia consiste en detectar la presencia de H. pylori con
un método diagnóstico no invasivo (test del aliento, antíge-
nos en heces o serología) y ofertar tratamiento erradicador si
se confirma la infección. La eficacia de esta estrategia test
and treat es similar a la de una endoscopia inicial, lo que
permite un ahorro del 70% de endoscopias23. También resul-
ta más coste-efectiva que el tratamiento antisecretor empíri-
co en poblaciones con prevalencias medias o altas de infec-
ción por H. pylori, como ocurre en España, donde la
prevalencia de infección en pacientes dispépticos es del
60%5,23,24. Por estas razones, en pacientes con clínica de
dispepsia sin signos ni síntomas de alarma (<55 años, ante-
cedentes de sangrado, anemia, saciedad precoz, pérdida
inexplicada de peso, progresiva disfagia, odinofagia, vómi-
tos recurrentes, neoplasia esofágica previa ni antecedentes
familiares de cáncer gástrico) puede ensayarse una estrategia
test and treat (fig. 1)25.
Indicaciones controvertidas
de tratamiento erradicador
En la tabla 2 se recogen también entidades y situaciones pa-
ra las que no existe consenso sobre la necesidad de trata-
miento erradicador.
La dispepsia funcional se define como un dolor o moles-
tia localizada en el hemiabdomen superior, de una duración
mínima de 12 semanas en los últimos 12 meses, en presen-
cia de una endoscopia normal. Cuando coexiste una infec-
ción por H. pylori en un paciente con dispepsia funcional, la
decisión sobre si tratar o no la infección es especialmente
controvertida. La erradicación tiene una eficacia muy limita-
da, con mejoría sintomática solo un 5-9% superior a la obte-
nida con placebo. Por eso se recomienda tratamiento erradi-
cador solamente cuando hayan fracasado otras terapias o en
pacientes con síntomas recidivantes, antes de iniciar un tra-
tamiento prolongado con antisecretores, procinéticos o anti-
depresivos5.
En cuanto a la relación entre H. pylori y cáncer gástrico,
se conoce que la erradicación temprana en los pacientes con
úlcera péptica se asocia con una disminución del riesgo de
cáncer gástrico, pero no en toda la población14. Se ha reco-
46 FMC. 2018;25(1):43-53
Síntomas dispépticos
Menores de 55 años y sin Mayores de 55 años
síntomas de alarma, ni y con síntomas de
antecedentes familiares de alarma
cáncer gástrico
Endoscopia
Antígenos en heces
Serología
Prueba del aliento
H. pylori + H. pylori –
Tratamiento Tratamiento
erradicador sintomático
Figura 1. Estrategia test and treat ante el paciente dispéptico.
mendado investigar y tratar previamente la infección en ca-
sos de intervención quirúrgica por cáncer gástrico sin gas-
trectomía total, así como en los familiares de primer grado
de pacientes con cáncer gástrico11. Se cree que estos fami-
liares comparten factores genéticos que los hacen más sus-
ceptibles al desarrollo de una neoplasia como respuesta a la
infección5,11..
La coexistencia de infección por H. pylori y consumo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o de ácido acetilsa-
licílico posee un efecto sinérgico o aditivo, favoreciendo la
aparición de úlcera péptica. En estos pacientes, la erradica-
ción de H. pylori disminuye el riesgo de desarrollar una úl-
cera si se realiza antes de iniciar el tratamiento con AINE o
aspirina, aunque la eficacia es muy limitada5,11. Pero la erra-
dicación de H. pylori no excluye la necesidad de realizar tra-
tamiento gastroprotector en aquellos pacientes que requieran
AINE y tengan factores de riesgo para sufrir una complica-
ción ulcerosa.
En cuanto a la ERGE, su relación con la infección por
H. pylori es compleja y difícil de sintetizar. La prevalencia
de infección por H. pylori en estos pacientes es menor que
en sus respectivos controles26 y los estudios que han evalua-
do el beneficio del tratamiento erradicador han obtenido re-
sultados contradictorios. Por estas razones no se recomienda
ni el estudio ni el tratamiento sistemático de la infección por
H. pylori en los pacientes con ERGE que reciben IBP a lar-
go plazo5.
Tampoco existe evidencia para un tratamiento erradicador
en las posibles manifestaciones extradigestivas de la infec-
ción por H. pylori (anemia ferropénica no filiada, enferme-
dades cardiovasculares o dermatológicas)5,11,25.
 Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori

España, la tasa media de resistencia a claritromicina se man-

Tratamientos erradicadores tiene en torno al 18%31,32, lo que justifica el abandono de la
de Helicobacter pylori terapia triple clásica (IBP, amoxicilina y claritromicina)5.

El tratamiento erradicador de la infección por H. pylori con-

tinúa siendo un reto clínico a pesar de los múltiples estudios
con diferentes pautas y duraciones de tratamiento. El térmi-
no erradicación se acuñó para diferenciar curaciones aparen-
tes de curaciones reales, aceptándose que la curación real
existe cuando no se encuentra el bacilo 28 días o más des-
pués de la última dosis de tratamiento. Actualmente, se con-
sidera que un tratamiento es efectivo si consigue tasas de
erradicación próximas o superiores al 90%, frente al 80%
considerado en los anteriores consensos5,6. Sin embargo, las
tasas de erradicación son en general insuficientes, especial-
mente con la terapia triple estándar (72%)10,27, lo que ha
obligado a plantear nuevos algoritmos de tratamiento en las
recientes conferencias de consenso5,6,10,27-29.
Resistencia antibiótica frente
a Helicobacter pylori
La resistencia de H. pylori a claritromicina, metronidazol y
quinolonas se ha incrementado en casi todos los países
y, junto al pobre cumplimiento terapéutico, explica el fracaso
del tratamiento erradicador con las terapias estándar10,30. En
Tratamientos erradicadores
recomendados en España
La elección del tratamiento erradicador dependerá tanto de
circunstancias locales (tasa de resistencias) como individua-
les (alergias y antecedentes de otros tratamientos). Se consi-
deran tratamientos de primera línea (o de primera opción)
aquellos con mayor efectividad y mejor relación coste-efec-
tividad. Los de segunda línea y sucesivos serían los utiliza-
dos cuando fracasan los de primera opción (tabla 3 y fig. 2).
Actualmente se dispone de terapias cuádruples con tasas
de curación superiores al 90%10,33. De ahí que la IV Confe-
rencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la in-
fección por H. pylori considere que este umbral de eficacia
debe ser el exigido para considerar como efectivo un trata-
miento erradicador5.
Tratamientos de primera línea
La terapia triple clásica (IBP, amoxicilina y claritromicina)
todavía sigue utilizándose, aunque las guías clínicas desa-
consejan su uso cuando la tasa de resistencias a la claritro-
micina sea superior al 15%, dado que por encima de este

TABLA 3. Tratamientos recomendados para la erradicación de Helicobacter pylori 5

Tratamiento Fármacos Posología Duración

Terapia cuádruple sin bismuto (concomitante) IBP Dosis estándara/12 h 14 días
Amoxicilina 1 g/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/12 h
Terapia cuádruple con la nueva presentación farmacéutica IBP Dosis estándar/12 h 10 días
con bismuto (140 mg), metronidazol (125 mg) y tetraciclina Bismuto-metronidazol- 3 cápsulas/6 h
(125 mg) por cápsula tetraciclina
Terapia cuádruple clásica con bismuto IBP Dosis estándar/12 h 10-14 días
Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h o 240 mg/12 h
Doxiclina 100 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/8 h
Terapia cuádruple con levofloxacino y bismuto IBP Dosis estándara/12 h 14 días
Amoxicilina 1 g/12 h
Levofloxacino 500 mg/24 h
Subcitrato de bismuto 240 mg/12 h
Terapia triple con levofloxacino IBP Dosis estándar/12 h 14 días
Amoxicilina 1 g/12 h
Levofloxacino 500 mg/24 h
Terapia triple con rifabutina IBP Dosis estándar/12 h 10 días
Amoxicilina 1 g/12 h
Rifabutina 150 mg/12 h
aEl beneficio de administrar IBP de última generación (rabeprazol o esomeprazol) y la utilización de doble dosis de los mismos no está claramente establecido,

aunque es probable que estas optimizaciones añadan también beneficios erradicadores a estas pautas terapéuticas.
Habitualmente, se recomienda emplear tetraciclina clorhidrato, pero este antibiótico ya no se comercializa en España. Por este motivo se ha propuesto la utilización de
doxiciclina (aunque la experiencia es mucho más limitada y existen dudas sobre su equivalencia terapéutica)5,6.
IBP: Inhibidor de la bomba de protones.

FMC. 2018;25(1):43-53 47
Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori

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Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la infección por Helicobacter pylori 5.

aHabitualmente se recomienda emplear tetraciclina clorhidrato, pero este antibiótico ya no se comercializa en España. Por este motivo
se ha propuesto la utilización de doxiciclina (aunque la experiencia es mucho más limitada y existen dudas sobre su equivalencia terapéu-
tica).
IBP: Inhibidores de la bomba de protones.

umbral su eficacia es inaceptablemente baja3,6,34-36. En Es-
paña, la resistencia a la claritromicina es del 18% y las tasas
de curación generalmente inferiores al 80% (71-82%), lo
que resulta claramente inaceptable10,37,38. Por lo tanto, la
eficacia de esta terapia es insuficiente y debiera abandonarse
como tratamiento de primera línea en España5.
Terapia cuádruple sin bismuto concomitante
En España, la mayor tasa de erradicación se obtiene em-
pleando como primera opción una terapia cuádruple sin bis-
muto concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y me-
tronidazol), en pautas de 14 días de duración y con dosis
dobles de IBP (40 mg/12 h de omeprazol o esomeprazol). La
eficacia de esta terapia dependerá de la tasa de resistencias
simultáneas a claritromicina y metronidazol (resistencia dual
o doble)34. Con este tratamiento cuádruple sin bismuto con-
comitante se consiguen tasas de curación superiores al 90%
cuando la tasa de resistencias dual es inferior al 15%, como
ocurre en nuestro país, con un buen perfil de seguridad y to-
lerabilidad5,6,25,27,31,32,35,39-44.
Tratamientos de segunda línea
Cuando ha fracasado el tratamiento triple estándar o el trata-
miento cuádruple concomitante sin bismuto (ambos con cla-
ritromicina) no debiera prescribirse ningún esquema poste-
rior de tratamiento que incluya claritromicina. En nuestro

48 FMC. 2018;25(1):43-53

país, la terapia cuádruple clásica con bismuto concomitante
(IBP, tetraciclina, metronidazol y bismuto) y la terapia triple
con levofloxacino (IBP, amoxicilina y levofloxacino) han si-
do las alternativas propuestas, aunque por varias razones
(falta de disponibilidad de tetraciclina y poca experiencia de
uso con la primera y aumento de resistencias a quinolonas y
disminución de las tasas erradicadoras con la segunda) han
quedado en desuso, en beneficio de las que se comentan a
continuación5,45-47.
Terapia cuádruple con levofloxacino y bismuto
Esta modalidad de tratamiento (IBP, amoxicilina, levofloxa-
cino y bismuto) intenta obviar la creciente tasa de resistencia
a quinolonas, dado que el bismuto parece tener un efecto si-
nérgico con determinados antibióticos, lo que permite supe-
rar en gran medida la resistencia a claritromicina y levo-
floxacino. Y efectivamente, se ha confirmado que esta
terapia, administrada durante 14 días, alcanza una eficacia
erradicadora del 90% o más tras el fracaso de cualquier tra-
tamiento triple o cuádruple que hubiese incluido claritromi-
cina10,48,49. Esta eficacia se ha confirmado también en nues-
tro país, donde un tratamiento cuádruple durante 14 días con
esomeprazol (40 mg/12 h), amoxicilina (1 g/12 h), levo-
floxacino (500 mg/24 h) y bismuto (240 mg/12 h) logró ta-
sas de erradicación del 90%49.
Por lo tanto, la terapia cuádruple con IBP, amoxicilina,
bismuto y levofloxacino durante 14 días constituye una tera-
pia de segunda línea eficaz, simple y segura5. Sin embargo,
hay que señalar que este tratamiento cuádruple no alcanza
cifras de erradicación aceptables (≥90%) si la proporción de
cepas de H. pylori resistentes a levofloxacino es superior al
25%, por lo que convendría conocer y vigilar las tasas de re-
sistencia local a quinolonas50. En este contexto de probable
aumento de resistencia a quinolonas se ha propuesto el uso
de sitafloxacino, una nueva quinolona con menos resisten-
cias que levofloxacino10.
Terapia cuádruple clásica con bismuto-metronidazol
y tetraciclina en una misma cápsula
La reciente comercialización de una presentación farmacéu-
tica que contiene bismuto, metronidazol y tetraciclina en ca-
da cápsula (140 mg de subcitrato de bismuto, 125 mg de
metronidazol y 125 mg de tetraciclina por cápsula) ha sim-
plificado el tratamiento (3 cápsulas/4 veces al día con este
preparado más un IBP/2 veces al día) con respecto a la tera-
pia cuádruple clásica con bismuto concomitante (4-8 cápsu-
las/4 veces al día más IBP/2 veces al día) y podría por tanto
mejorar el cumplimiento y las tasas de erradicación25. Con
este tratamiento, administrado durante 10 días, se ha comu-
nicado una eficacia erradicadora próxima al 90%6,51. Sin
embargo, esta combinación solo está disponible en una pre-
sentación única para 10 días (120 cápsulas por envase), in-
cluye dosis relativamente bajas de tetraciclinas (1,5 g/día
Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori
frente a 2 g/día en el esquema clásico) y todavía existe esca-
sa experiencia de uso y desconocimiento de posibles efectos
adversos6.
Se precisan estudios que comparen la eficacia, seguridad
y coste de estas dos pautas cuádruples con bismuto, así co-
mo definir la duración ideal de la terapia cuádruple con la
nueva presentación combinada de bismuto-metronidazol y
tetraciclina52,53. Mientras tanto, parece prudente sugerir que
la duración de esta última terapia sea como mínimo de
10 días5,54.
Terapia cuádruple clásica con bismuto concomitante
Como se ha comentado previamente, la terapia cuádruple
clásica con bismuto concomitante (IBP, tetraciclina, metro-
nidazol y bismuto) ha sido la pauta tradicionalmente reco-
mendada como rescate tras el fracaso de la estrategia de pri-
mera línea, al incluir fármacos (bismuto y tetraciclina) frente
a los que H. pylori nunca o solo excepcionalmente es resis-
tente55,56. Sin embargo, la frecuente falta de disponibilidad
de la tetraciclina clorhidrato5,10,30,57 justificó su sustitución
por doxiciclina (100 mg/2 veces al día), en pautas de 10 a
14 días. Pero su compleja posología y efectos adversos han
ido desplazándolas en beneficio de las otras dos pautas cuá-
druples previamente comentadas5,25.
Tratamientos de tercera línea
Cuando fracasa el tratamiento de primera línea (IBP, amoxi-
cilina, claritromicina y metronidazol) y también uno de los
tres considerados de segunda línea, se necesita indicar un
tratamiento de tercera línea. En esta situación cabe prescribir
uno de los otros dos tratamientos de segunda línea no em-
pleados previamente19,54,56-59, aunque la experiencia con es-
ta pauta cuádruple tras el fracaso de dos tratamientos erradi-
cadores es muy escasa58.
Si el tratamiento que fracasó en segunda línea fue el que
incluía levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bis-
muto), la sustitución de levofloxacino por moxifloxacino
tampoco parece mejorar la eficacia, aunque los estudios son
heterogéneos5.
Tratamientos de cuarta línea
Tras el fracaso de un tercer tratamiento conviene revaluar la
necesidad de erradicar la infección, puesto que se desconoce
si el beneficio de la potencial erradicación supera los proble-
mas de seguridad con líneas de tratamientos más complejas.
En todo caso, si se considerase conveniente otro tratamiento
erradicador (tratamiento de cuarta línea), una terapia triple
durante 10 días con IBP, amoxicilina (1 g/12 h) y rifabutina
(150 mg/12 h) puede ser efectiva60. Incluso podría asociarse
bismuto a la rifabutina con la intención de incrementar la
eficacia erradicadora5. La rifabutina se asocia a mielotoxici-
dad y deberá hacerse un hemograma de control al finalizar el
tratamiento.
FMC. 2018;25(1):43-53 49
Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori
Otras modalidades de tratamiento
y situaciones especiales
En este apartado se señalan estrategias de tratamiento en pa-
cientes alérgicos a antibióticos, fracaso a tratamientos pre-
vios o problemas de tolerancia a fármacos.
Pacientes alérgicos a la penicilina
La amoxicilina es un antibiótico muy eficaz contra H. pylori
y, por tanto, presente en la mayoría de los tratamientos. En
pacientes alérgicos a las penicilinas, el metronidazol puede
sustituir a la amoxicilina y se recomendaba una pauta triple
con IBP, claritromicina y metronidazol25,45. Sin embargo, es-
te tratamiento logra en España unas tasas de erradicación ina-
ceptablemente bajas (<60%). Por eso, la pauta recomendada
en pacientes alérgicos a la penicilina es una de las terapias
cuádruples con bismuto disponibles: IBP, bismuto, doxicicli-
na y metronidazol durante 14 días o IBP más la nueva pre-
sentación que contiene en una misma cápsula bismuto, me-
tronidazol y tetraciclina durante 10 días5,61-63. Si fracasa este
tratamiento cuádruple con bismuto se recomienda una terapia
triple con IBP, levofloxacino y claritromicina61,62,63 (fig. 2).
Terapia secuencial
Consiste en administrar IBP y amoxicilina los primeros 5 días
y posteriormente IBP con claritromicina y metronidazol otros
5 días más. Surgió como alternativa a la triple terapia en re-
giones con un aumento de la resistencia a antibióticos. Las ta-
sas de erradicación han sido satisfactorias en países con tasas
de resistencia a claritromicina relativamente bajas, pero no su-
periores a la terapia triple de 14 días ni al tratamiento conco-
mitante64-66. En nuestro país la tasa de curación es discreta
(76-84%) y se desaconseja su utilización5,32,67-70.
Terapia híbrida (secuencial-concomitante)
Esta modalidad de tratamiento combina IBP y amoxicilina
los primeros 5-7 días e IBP, amoxicilina, claritromicina y
metronidazol 5-7 días más. Se reduce así la carga de antibió-
ticos durante la primera mitad del tratamiento, con lo que
mejora la tolerancia y el cumplimiento. Consigue tasas de
erradicación del 97%71 y también de más del 90% cuando se
compara con el tratamiento cuádruple clásico con bismuto
(IBP, bismuto, tetracicilina y metronidazol), con menos efec-
tos adversos10,71. Su eficacia ha sido también comprobada en
España, con tasas de erradicación del 90%, en pautas de 14 y
10 días31,40. Pero se precisa una validación comparativa más
sólida antes de su incorporación al arsenal terapéutico5.
Terapia triple con nuevos antisecretores
La eficacia del tratamiento erradicador depende, al menos
parcialmente, del grado y duración de la antisecreción logra-
da con los IBP72. Recientemente se ha comercializado vono-
50 FMC. 2018;25(1):43-53
prazán, un antisecretor 100 veces más potente que los IBP
tradicionales. Se ha constatado que un tratamiento dual (vo-
noprazán más amoxicilina, 750 mg/8 h durante una semana)
consigue tasas de erradicación del 95% frente al 81% obte-
nido con la triple terapia con un IBP tradicional10,73. Y en el
contexto de una terapia triple estándar durante 7 días se lo-
graron tasas de erradicación del 92% frente el 76% obtenido
con un IBP clásico, incluso en presencia de un 40% de pa-
cientes con resistencia a la claritromicina74.
Otras terapias cuádruples con bismuto (IBP,
amoxicilina, metronidazol y bismuto)
Esta combinación terapéutica tiene la ventaja de utilizar an-
tibióticos baratos y fácilmente accesibles, y de evitar la te-
traciclina. La eficacia de este tratamiento se ha confirmado
en países (China y Tailandia) con elevadas tasas de resisten-
cias a claritromicina. No obstante, este prometedor esquema
terapéutico debe ser validado en nuestro medio antes de po-
der recomendarlo5.
Actitud terapéutica tras uno o varios
fracasos erradicadores
Cuando han fracasado uno o varios tratamientos erradicado-
res, la prescripción de antibióticos, en función de las resis-
tencias locales, podría mejorar las tasas de erradicación. En
estas situaciones cabría por tanto plantearse la realización de
un cultivo y antibiograma que orientasen el siguiente trata-
miento en función de la susceptibilidad bacteriana. Sin em-
bargo, el beneficio y la eficacia de esta estrategia (indepen-
dientemente de su coste, dificultad y escasa disponibilidad)
no está confirmado5,19-22,75. El cultivo requiere una endosco-
pia y además existe discordancia entre los resultados obteni-
dos in vitro e in vivo, por lo que en estas situaciones se sigue
recomendando un tratamiento empírico (fig. 2), que depen-
derá de los fármacos utilizados en los intentos erradicadores
previos5. No obstante, se recomienda la existencia de cen-
tros de referencia que sistemáticamente realicen cultivos y
evalúen las tasas de resistencia en cada país22.
Cuando el tratamiento inicial utilizado ha sido uno de los
considerados de segunda línea con bismuto (IBP, bismuto,
tetraciclina y metronidazol) o levofloxacino (IBP, amoxicili-
na, levofloxacino ± bismuto) se recomienda un tratamiento
cuádruple sin bismuto concomitante (IBP, amoxicilina, cla-
ritromicina y metronidazol), que es precisamente el trata-
miento de primera elección5. Otra opción sería utilizar el
bismuto con amoxicilina y tetraciclina, pero combinado con
otros antibióticos como furazolidona, aunque este fármaco
no está disponible en nuestro país76.
Finalmente, conviene no olvidar que el tabaco se compor-
ta como un factor de riesgo independiente del fracaso erradi-
cador77,78. Sin embargo, el consumo moderado de alcohol se

TABLA 4. Duración del tratamiento antisecretor con inhibidores
de la bomba de protones
Pacientes con úlcera duodenal no complicada
t
Aunque requieran AINE/aspirina no se recomienda mantener
el tratamiento antisecretor tras haber finalizado el tratamiento
erradicador.
t
No obstante, en el caso de las úlceras duodenales
complicadas (hemorragia digestiva, perforación) es prudente
administrar antisecretores hasta confirmar la erradicación del
H. pylori5,89,90.
Pacientes con úlcera gástrica
t
Aunque no requieran AINE/aspirina se recomienda mantener
el tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas más después
de haber finalizado el tratamiento erradicador, sobre todo en
las úlceras mayores de 1 cm.
t
Estos pacientes requieren la posterior confirmación
endoscópica de la cicatrización ulcerosa5,90.
Pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica
t
La úlcera péptica es la primera causa de hemorragia digestiva
alta, y la infección por H. pylori, el principal factor etiológico
de enfermedad ulcerosa gastrointestinal.
t
&O
UPEP
QBDJFOUF
DPO
IFNPSSBHJB
EJHFTUJWB
BMUB
QPS
ÞMDFSB

péptica debe descartarse la presencia H. pylori y prescribirse
tratamiento erradicador a los que estén infectados.
t
-B
FSSBEJDBDJØO
EF
H. pylori elimina la práctica totalidad de
las recidivas y, por lo tanto, una vez confirmada la
erradicación, y en ausencia de toma de AINE/aspirina, se
recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento
con antisecretores5,91.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
ha asociado a mejoría en las tasas de erradicación79. Tam-
bién conviene señalar la importancia de la adherencia al tra-
tamiento, informando correctamente al paciente.
Tratamiento adyuvante: probióticos
Los probióticos son alimentos con microorganismos no pa-
tógenos que mejoran la microecología intestinal y aportan
beneficios al huésped: reducen los efectos adversos de los
fármacos (especialmente diarrea, náuseas y trastornos del
gusto80,81), favorecen la adherencia al tratamiento y dismi-
nuyen la aparición de resistencias bacterianas. Los más estu-
diados son bacterias productoras de ácido láctico, sobre todo
Lactobacillus, y especies de Propionibacterium y Bifidobac-
terium82. Algunas especies, principalmente de Lactobacillus,
también disminuyen la adherencia de H. pylori a las células
epiteliales y reducen el riesgo de infección83 y de reinfec-
ción84, estimulando la respuesta del sistema inmunitario85.
La mayoría de estudios se han realizado en pacientes con
la terapia triple clásica y apuntan hacia una reducción de
efectos adversos y, en menor medida, a una mejoría en las
tasas de erradicación86,87. Sin embargo, también hay metaa-
nálisis con resultados negativos88 y es posible que esta dis-
cordancia se relacione con el uso de diferentes cepas, com-
binaciones, concentraciones, dosis y duraciones del
tratamiento10. Todavía no se han publicado estudios con pro-
bióticos asociados a las nuevas terapias cuádruples, por lo
que no se recomienda su uso en la práctica clínica diaria5,10.
Buitrago Ramírez F et al. Criterios para la erradicación de Helicobacter pylori
Duracción del tratamiento
antisecretor
Las principales consideraciones relativas a la duración del
tratamiento antisecretor con IBP tras un tratamiento erradi-
cador se presentan en la tabla 4.
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