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ACTUALIZACIN

Infeccin por Helicobacter pylori


C. Gargalloa, P. Aranguren Garcaa y F. Gomollna,b,c
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa. bInstituto de Investigacin Sanitaria Aragn. Zaragoza.
Espaa. cCIBEREHD (Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas).

Palabras Clave:

Resumen

- Helicobacter pylori

La infeccin por Helicobacter pylori afecta aproximadamente al 50% de la poblacin mundial, y ha


sido identificada como un factor de riesgo esencial para varias enfermedades. El tratamiento est
indicado en pacientes con lcera pptica, linfoma de MALT, dispepsia no investigada o tras la ciruga del cncer gstrico. Existen otras indicaciones ms controvertidas, como por ejemplo la anemia ferropnica. La infeccin puede ser diagnosticada mediante diversos mtodos. La eleccin del
mismo depende de mltiples factores: la necesidad de endoscopia, probabilidad pretest de la infeccin, disponibilidad local, el tipo de indicacin, etc. En la actualidad, el tratamiento de primera
lnea en Espaa es la triple terapia estndar con amoxicilina, claritromicina e inhibidor de la bomba
de protones. La tasa de erradicacin con dicha terapia es inferior al 80%, por ello se estn estudiando nuevos protocolos. Cuando fracasa el primer intento erradicador la cudruple terapia o las
terapias basada en levofloxacino seran de eleccin.

- lcera pptica
- Diagnstico
- Tratamiento

Keywords:

Abstract

- Helicobacter pylori

Helicobacter pylori infection

- Peptic ulcer
- Duodenal ulcer
- Dyspepsia
- Diagnosis
- Treatment

Helicobacter pylori is found in half the population of the world and is an important risk factor for the
development of several diseases. Treatment is indicated in patients with active peptic ulcer, a past
history of documented peptic ulcer, MALT lymphoma, and after resection of gastric cancer. There
are another controversial indications for treatment as functional dyspepsia or unexplained iron
deficiency anemia. As there are several accurate methods of diagnostic testing available, the most
appropriate test for any specific situation will be influenced by multiple factors: clinical scenario,
the pretest probability of infection and local availability of test. Currently, in Spain, the treatment of
choice treatment remains triple therapy using PPI, amoxicillin and clarithromycin, although
eradication rates below 80% have been reported, and other strategies are being considered.
Bismuth based quadruple therapy and levofloxacin- based triple therapy are the preferred secondline therapies for persistent H. pylori infection.

Epidemiologa
Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa que coloniza
la mucosa gstrica del ser humano, y que en los ltimos 28
aos ha sido identificado como un factor de riesgo esencial
para varias enfermedades, entre ellas la lcera pptica y el
cncer gstrico.
90 Medicine. 2012;11(2):90-6

La infeccin afecta probablemente alrededor de un 50%


de la poblacin mundial, con una prevalencia muy variable
en cada zona geogrfica: en reas subdesarrolladas puede
afectar a ms del 80% de la poblacin, mientras que en algunas zonas desarrolladas ya slo el 20% de las personas estn
infectadas. Dentro de una misma zona, la prevalencia es muy
variable segn la edad, puesto que cada cohorte de poblacin

Infeccin por Helicobacter pylori

ha crecido en unas condiciones ambientales socioeconmicas


muy diferentes. Estas variaciones son reflejo del mecanismo
fundamental de transmisin, la va fecal-oral1.
Habitualmente, la primoinfeccin por esta bacteria ocurre durante la infancia, establecindose un equilibrio con el
husped que tiene como resultado una infeccin crnica que
suele persistir toda la vida. Dependiendo del tipo de bacteria,
la gentica del sujeto, otros factores ambientales y su compleja interaccin a lo largo del tiempo, pueden producirse
muy diversas situaciones, algunas de las cuales desembocan
en una enfermedad clnicamente significativa, siempre en
menos del 20% de los infectados.
La coevolucin entre Helicobacter pylori y Homo sapiens (y
otras especies del gnero Helicobacter con otros mamferos) es
muy antigua, lo que sugiere que probablemente ambas especies obtengan algn beneficio. Curiosamente, en paralelo al
descenso de la prevalencia de la infeccin, adems del descenso del cncer gstrico y la lcera pptica, se ha observado un
aumento en la enfermedad por reflujo gastroesofgico, en
esfago de Barrett, y en adenocarcinoma esofgico; para las
que la infeccin podra ser un factor protector2. Algunos datos sugieren, incluso, que la infeccin por Helicobacter pylori
podra ser un factor protector frente a la aparicin de asma
alrgico3. Aunque es muy difcil extrapolar estos datos epidemiolgicos a las circunstancias locales y personales, s se ha
sugerido que eliminar deliberadamente la infeccin slo est
justificado cuando se ha producido una patologa en que la
infeccin por Helicobacter desempea un papel causal.

Patogenia
El primer punto a analizar en la patogenia seran los factores
de virulencia de H. pylori entre los que podemos distinguir

Mucosa gstrica normal

Gastritis superficial

H. pylori
Sal?

Inflamacin crnica

Reclutamiento de
clulas madre

Gastritis atrfica

pH gstrico
elevado

Metaplasia intestinal

Sobrecrecimiento
bacteriano y
reduccin de nitritos

Displasia

Carcinoma

Fig. 1. Modelo de carcinognesis gstrica.

Sal?
N-nitroso
carcingenos
Inflamacin
crnica

dos tipos. Por una parte, los factores de colonizacin; son


aquellos que le permiten establecerse en el estmago y persistir all a pesar de los intentos del husped para librarse
de l. Entre estos estn: la motilidad flagelar, la capacidad de
producir ureasa y su tropismo celular. Por otra parte, tendramos los factores responsables de su capacidad de inducir
lesin tisular: endotoxinas, su fenotipo CagA y VacA4. Es obvio, no obstante, que hay otros puntos tan importantes e inseparables en el escenario real. As, los factores del propio
husped (sobre todo los inmunolgicos y genticos) y los
factores ambientales (tabaquismo, sal, nitratos, etc.)5. Estas
interacciones pueden tener resultados muy diferentes segn
el momento (no es igual la situacin inmunolgica del nio
que la del adulto, por ejemplo). El modelo terico ms conocido que trata de valorar en su conjunto la contribucin de
los diversos factores es el de Pelayo Correa de desarrollo
de cncer gstrico6 (fig. 1). Otros modelos diferentes contribuiran a explicar los otros posibles resultados finales de la
relacin entre la bacteria y su husped.

Enfermedades relacionadas con


Helicobacter pylori
Desde el punto de vista clnico, no obstante, nuestro mximo
inters radica en conocer si existen enfermedades asociadas a
la infeccin, y si actuar sobre el germen puede influir positivamente en el paciente. Se ha demostrado, por una parte, una
fuerte asociacin; sustentada en pruebas epidemiolgicas,
clnicas y experimentales; entre las que destacan la infeccin
por H. pylori y la gastritis crnica, la lcera duodenal, la lcera gstrica, el adenocarcinoma gstrico extracardial y el linfoma gstrico MALT7. Ms controvertida es la asociacin
entre la infeccin por H. pylori y dos entidades de gran prevalencia: la enfermedad por reflujo y la dispepsia. Se ha sugerido, adems, una relacin entre la infeccin por H. pylori
y un sinnmero de patologas digestivas y no digestivas (tabla 1). Sin embargo, las pruebas son, en la mayora de los
casos, muy dbiles metodolgicamente, y es difcil extraer
conclusiones8. La existencia de una relacin epidemiolgica
(o incluso causal) no prueba, sin embargo, que tratar la infeccin sea beneficioso para el paciente. Slo los ensayos clnicos controlados pueden responder a la pregunta esencial
para el clnico: Debo tratar la infeccin? Y slo si la respuesta es positiva est justificado buscar la infeccin. Utilizaremos
este esquema lgico a partir de este momento, de acuerdo
con la Conferencia Espaola de Consenso revisaremos las
indicaciones de tratamiento, los mtodos diagnsticos a aplicar, y las estrategias de tratamiento recomendadas9.

Indicaciones de diagnstico
Dado que la mayora de las personas infectadas por H. pylori
no tienen manifestaciones clnicas, el diagnstico rutinario
no est indicado. Iniciar un proceso diagnstico slo est justificado si el escenario clnico sugiere que el tratamiento de
la infeccin va a poder tener utilidad para el paciente. La
informacin disponible sobre las indicaciones de diagnstico
Medicine. 2012;11(2):90-6 91

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)


TABLA 1

Enfermedades extradigestivas asociadas a Helicobacter pylori


Enfermedades hematolgicas
Anemia ferropnica
Prpura trombocitopnica autoinmune
Neutropenia crnica idioptica
Enfermedades cardiovasculares
Aterosclerosis
Enfermedad coronaria
Sndrome coronario agudo
Ictus cerebral
Trombosis venosa profunda
Enfermedades dermatolgicas
Dficit de crecimiento en nios
Enfermedades neurolgicas
Enfermedad de Parkinson
Enfermedades autoinmunes
Tiroiditis autoimune
Diabetes
Enfermedades oftalmolgicas
Alergias alimenticias
Cncer
Patologa biliar

TABLA 2

Indicaciones de tratamiento
Indicaciones bien establecidas
lcera pptica gstrica o duodenal, activa o no, complicada o no
Linfoma de MALT gstrico
Intervencin quirrgica previa de cncer gstrico
Dispepsia no investigada (test and treat)
Indicaciones controvertidas
Gastritis crnica atrfica
Dispepsia funcional
Familiares de primer grado de pacientes con cncer gstrico
Anemia ferropnica de origen no filiado
Erosiones gstricas
Pacientes en tratamiento con AINE
Tratamiento crnico con IBP
Prpura trombocitopnica idioptica y otras enfermedades extradigestivas
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

y tratamiento de la infeccin es prcticamente inabarcable.


Afortunadamente, hoy disponemos de varias fuentes recientes que sistematizan los datos disponibles con metodologa
de medicina basada en la evidencia: la Gua de Prctica Clnica sobre Dispepsia de la AEG y la SEMFYC10 (www.aegastro.es); cuatro documentos de consenso recientes (American
College of Gastroenterology11, Club Europeo de Helicobacter12,
Club Espaol de Helicobacter13 y World Gastroenterology Organisation guideline1) y varias revisiones excelentes14-16. A pesar
del rigor metodolgico, las opiniones finales no siempre coinciden. La gua clnica de Maastricht (gua europea) es la
que expone las indicaciones ms amplias. Advertimos aqu
que es comn referirnos al tratamiento de la infeccin por
Helicobacter como erradicacin.
92 Medicine. 2012;11(2):90-6

Las indicaciones aceptadas por todos los grupos son las siguientes (tabla 2):
1. lcera pptica confirmada: gstrica o duodenal, sintomtica o no, activa o no. La duodenitis erosiva se considera
como una lcera duodenal.
2. Linfoma de MALT gstrico. Se considera que es el
tratamiento de eleccin para los pacientes con linfoma
MALT de bajo grado. Varios estudios han evaluado los resultados a largo plazo de la erradicacin del H. pylori en linfomas MALT de bajo grado, observndose una tasa de recurrencia bajas (3-13%) a los 5-10 aos de seguimiento segn
estudios11,17,18. Tambin se ha sugerido que la erradicacin
podra ser til para los linfomas de alto grado, aunque otras
terapias aadidas son necesarias.
3. Intervencin quirrgica previa de cncer gstrico, en
los casos en los que se haya dejado un remanente gstrico. Se
pretende disminuir el riesgo de recada de cncer.
4. Dispepsia no investigada, siguiendo la estrategia test
and treat en poblaciones con alta prevalencia de la infeccin
(ms del 20%) y sin sntomas de alarma (sangrado, anemia,
prdida de peso, disfagia, vmitos, masa palpable o historia
familiar de cncer gstrico) o edad superior a 45-55 aos (segn el rea geogrfica). Posteriormente explicaremos esta
estrategia ms detenidamente.
5. Deseo del paciente.
Las indicaciones que pueden ser controvertidas, ya que son apoyadas de forma variable por los distintos grupos, son (tabla 2):
1. Pacientes con gastritis atrfica. Este tipo de gastritis es la
lesin precursora del cncer gstrico, as desde un punto de
vista terico la erradicacin de H. pylori antes de su aparicin
debera prevenir por completo el cncer gstrico extracardial.
Probablemente exista un punto de no retorno, una etapa en la
historia natural de la infeccin a partir de la cual a pesar de la
erradicacin no se disminuya el riesgo de cncer. Respecto a
esto, es interesante un reciente metaanlisis que muestra que la
erradicacin permite revertir la gastritis atrfica de cuerpo gstrico, pero no la atrofia antral ni la metaplasia intestinal19,20.
2. Familiares de primer grado de pacientes con cncer
gstrico.
3. Dispepsia funcional. La evidencia cientfica ms reciente muestra que la erradicacin tiene un efecto pequeo
pero significativo en la mejora clnica de la dispepsia no ulcerosa. Y adems, se ha sugerido que podra tratarse de una
estrategia coste-efectiva21.
4. Anemia ferropnica de origen no filiado. Previamente
hay que descartar causas ms comunes como enfermedad
inflamatoria intestinal, cncer de colon o enfermedad celiaca22.
5. Prpura trombocitopnica idioptica.
6. Erosiones gstricas
7. Pacientes en tratamiento con AINE como gastroproteccin. La erradicacin no elimina el riesgo de desarrollar
lcera pptica y sus complicaciones, por lo que dichos pacientes debern seguir recibiendo tratamiento con IBP.
8. Pacientes que requieren tratamiento a largo plazo con
IBP. Esta indicacin se basa en que la supresin cida profunda producida por los IBP en presencia de gastritis corporal asociada a H. pylori puede acelerar la prdida de glndulas
especializadas, favoreciendo la aparicin de gastritis atrfica
y, potencialmente, de cncer gstrico.

Infeccin por Helicobacter pylori

Mtodos diagnsticos de Helicobacter


pylori
Para poder indicar un tratamiento cuando sea preciso, es necesario realizar un correcto diagnstico. Los mtodos diagnsticos pueden dividirse en invasivos/directos o no invasivos/indirectos, en funcin de si precisan endoscopia o no, y
si demuestran de manera directa la presencia de la bacteria
o no23,14. Primero describiremos brevemente los ms utilizados y, posteriormente, explicaremos su utilidad en los diversos escenarios clnicos.

13

13

C-Urea

CO2 aliento

Ureasa
NH3 + 13CO2

CO2 sangre

13

Fig. 2. Fundamento de la prueba de aliento.

Mtodos invasivos y directos


Histologa
El germen puede ser detectado con la tincin habitual de
hematoxilina-eosina, aunque se localiza ms fcilmente con
otras tinciones como la de Giemsa o varias tinciones de
plata. Su principal ventaja reside en que, adems de informarnos sobre la presencia de la bacteria, este mtodo aporta
datos sobre los cambios morfolgicos de la mucosa asociados
a la infeccin. Dado que la prevalencia y densidad de H. pylori vara en las distintas regiones gstricas, sobre todo si el
pacientes ha sido tratado recientemente con IBP, se recomiendan biopsias mltiples (mnimo 3), antrales y de cuerpo,
para incrementar la sensibilidad de la prueba. Por razones de
eficiencia, en muchas ocasiones se reservar slo para los casos en los que el test rpido de ureasa sea negativo
Test rpido de ureasa
Identifica la infeccin por H. pylori gracias a su actividad
ureasa. Las biopsias gstricas se introducen en un medio lquido o semislido, que contiene un indicador de pH y urea.
La ureasa metabolizar la urea en amonio y bicarbonato producindose un cambio de pH y, por tanto, de color en el indicador. Este mtodo es barato, sencillo y rpido (entre unos
minutos y varias horas). Un dato a tener en cuenta es que su
valor predictivo negativo disminuye cuando se usa para confirmar la curacin. Tambin pierde sensibilidad en el contexto especfico de la hemorragia digestiva alta. Por ello, no
debe emplearse como mtodo nico en estos casos.
Cultivo
Permite tipificar el germen y estudiar las resistencias bacterianas. Es un mtodo complejo, con una alta especificidad pero
una sensibilidad variable. Se recomienda habitualmente que
en centros seleccionados se realice cultivo para obtener informacin permanente sobre las frecuencias locales de resistencias antibiticas; pero la importancia del cultivo en los escenarios clnicos ms comunes es, probablemente, muy baja.

Mtodos no invasivos e indirectos


Prueba del aliento con urea marcada con 13C
El paciente en ayunas ingiere una sustancia en polvo o en un
comprimido que contiene urea marcada con el istopo 13 del
carbono. La urea es metabolizada por la ureasa, desprendin-

dose el carbono marcado junto al CO2 de la respiracin. El


cambio de proporcin de CO2 con carbono 13 y carbono 12,
que se produce en pocos minutos, se puede detectar con los
reveladores adecuados, y sugiere la presencia de Helicobacter en
el estmago. Este ingeniossimo mtodo se ha convertido en
la prueba de eleccin entre los mtodos no invasivos (fig. 2).
Serologa
Detecta la presencia de IgG en suero en respuesta a la infeccin
por H. pylori. Su principal inconveniente es que nicamente indica la exposicin al germen, sin poder diferenciar entre infeccin activa o no. Por ello, no es un buen mtodo para valorar la
curacin. Se puede realizar tambin en otros fluidos corporales
como la orina o la saliva, pero la eficiencia de estos mtodos no
ha sido buena en el medio real. Tambin existen mtodos rpidos (serologa rpida) con sangre capilar, pero su sensibilidad no
ha sido suficiente para ser tiles en la prctica real.
Antgenos en heces
Consiste en detectar antgenos en las heces. Con determinados test que se basan en el uso de anticuerpos monoclonales
se ha alcanzado una eficiencia muy alta, pero no han conseguido generalizarse en la prctica clnica por no alcanzar la
conveniencia de los tests del aliento.
Cabe destacar que la utilizacin de bismuto, inhibidores
de la bomba de protones (IBP) o antibiticos puede producir
una disminucin de la densidad o migracin de la bacteria
hacia el fundus. Por ello, para evitar falsos negativos, si se va a
realizar cualquier mtodo directo, test de aliento o antgenos
fecales, se recomienda que trascurran al menos 2 semanas desde el cese de tratamiento con IBP y 4 semanas desde el cese
del tratamiento con antibiticos o compuestos con bismuto.
En la tabla 3 se muestra la sensibilidad, especificidad y los
valores predictivos de las diversas pruebas en nuestro medio,
es decir, en una poblacin con una prevalencia del 70% de
infeccin24,25; y en la tabla 4 las ventajas e inconvenientes
de las principales pruebas diagnsticas.

Eleccin de la prueba diagnstica


En funcin del escenario clnico, la eleccin de una u otra
prueba diagnstica ser diferente. Aqu mostramos un resumen de las situaciones ms comunes26:
Medicine. 2012;11(2):90-6 93

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)


TABLA 3

dos mediante una gastroscopia27.


Sin embargo, en el resto de los casos las aproximaciones ms eficaPrueba
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo
Valor predictivo
positivo
negativo
ces son las que se exponen a contiTest de ureasa
85,3
98,9
99,5
72,6
nuacin28:
Histologa
88
97,8
99
70,6
a) Realizacin de una prueba no
Cultivo*
87,1
100
100
75,3
endoscpica para H. pylori y trata13
C test del aliento
97,3
100
100
93,7
miento si es positiva (test and treat).
Serologa
96,4
70,8
89,1
88,7
La razn principal para evaluar la
Antgeno en heces**
96
97
96
97
presencia de H. pylori es predecir
*Basado en Gomolln F, et al24. En los dems estudios, la sensibilidad del cultivo es menor, as como su valor predictivo negativo.
qu pacientes podrn desarrollar
Estas cifras corresponden a nuestro medio con un 72% de prevalencia.
**Datos medios de la literatura utilizando anticuerpos monoclonales25.
una enfermedad ulcerosa asociada
a esta bacteria. Esta estrategia es
la recomendada en las ltimas
TABLA 4
guas clnicas como ya hemos
Ventajas e inconvenientes de los distintos test diagnsticos
mencionado previamente1,11-13. En
las poblaciones con una prevalenPrueba diagnstica
Ventajas
Inconvenientes
cia inferior al 80% el test del
Histologa
Excelente S y E
Caro y precisa personal entrenado
aliento es la tcnica de eleccin.
Falsos negativos en presencia de IBP, bismuto,
antibiticos y hemorragia digestiva
Slo si la prevalencia es superior
Test rpido de ureasa
Barato y rpido
S reducida post-tratamiento
al 80% puede aceptarse como alBuena S y E
Falsos negativos en presencia de IBP, bismuto,
ternativa la serologa rpida.
antibiticos y hemorragia digestiva
Tratamiento emprico antisecretor
Cultivo
Excelente E
Caro, difcil y poco disponible
con
IBP.
Los datos de un metaanliPermite determinar resistencias
Baja S
sis reciente mostraban que prctiSerologa
Barata
VPP depende de la prevalencia
camente no haba diferencias entre
Muy buen VPN
No distingue entre infeccin activa o no
esta estrategia y la previa respecto a
Test de aliento
Excelente VPN y VPP, independiente de la Falsos negativos en presencia de IBP, bismuto
prevalencia
y antibiticos
la mejora clnica y la relacin costil antes y despus del tratamiento
te-efectividad29. Sin embargo, la
Antgenos fecales
Excelente VPN y VPP independiente de la Poco disponible en nuestro medio
ltima revisin de la colaboracin
prevalencia
Falsos negativos en presencia de IBP, bismuto
Cochrane sobre el tema muestra
til antes y despus de tratamiento
y antibiticos
que la estrategia test and treat es
E: especificidad; IBP: inhibidores de la bomba de protones; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor
predictivo positivo.
ms efectiva que el tratamiento
nico con IBP30. En cualquier caso,
el beneficio del tratamiento en es1. Durante la realizacin de una endoscopia en la que se obsertos pacientes no est totalmente definido debido a la falta de
va una patologa potencialmente relacionada con la infeccin.
calidad de los estudios realizados.
Realizacin de una prueba no invasiva para H. pylori y si es
Se tomarn biopsias (antro y cuerpo) y se realizar un test
positiva realizar endoscopia (test and scope). Se tratarn nicarpido de la ureasa. Si se trata de lcera gstrica y/o el test de
mente aquellos que tengan lesin macroscpica. Es claraureasa es negativo, se procesarn las muestras histolgicas.
mente inferior en todas las comparaciones respecto a la esSi el test de ureasa es positivo, y no hay una lesin gstrica
trategia test and treat.
susceptible de ser maligna, no se procesarn las muestras hisEndoscopia inicial. Esta estrategia se asocia con una pe
tolgicas. Cualquier resultado positivo significar infeccin.
quea reduccin del riesgo de recurrencia de los sntomas
Sin embargo, para excluir la infeccin necesitaremos que
disppticos respecto a la estrategia test and treat (odds ratio
ambos test sean negativos, y en el caso especfico de la hemo[OR] 0,75 ndice de confianza [IC] 95%), pero no es costerragia digestiva sera recomendable realizar posteriormente
efectiva30.
un test del aliento, para excluir definitivamente la infeccin.
2. Antecendentes de lcera pptica, actualmente asintmatico.
Se realizar el test de aliento.
Tratamiento de la infeccin
3. Control de tratamiento (erradicacin). Si existe lcera gstripor Helicobacter pylori
ca o linfoma de MALT es preciso realizar una endoscopia, as
que se optar por la histologa adems del test rpido de ureaYa en los primeros estudios realizados se comprob que aunsa. Para excluir la infeccin, se debe exigir la negatividad de los
que H. pylori era sensible in vitro a la mayora de los antimidos test. En el resto de los casos est indicado el test de aliento.
crobianos que se utilizaban en la prctica clnica, eliminarlo
4. Dispepsia no investigada. Actualmente, est bien definide la mucosa gstrica era difcil. As, un gran nmero de esdo que los pacientes que consultan por sntomas dispptitudios clnicos ha evaluado cientos de pautas diferentes de
cos y tienen ms de 55 aos (en nuestro medio), antecedentratamiento. Gracias al esfuerzo de numerosos investigadotes familiares de cncer gstrico o signos de alarma (masa
res individuales y a varios grupos de consenso, tenemos acabdominal, prdida de peso, anemia, etc.) deben ser evaluaValor de los test diagnsticos

94 Medicine. 2012;11(2):90-6

Infeccin por Helicobacter pylori

tualmente una serie de recomendaciones generales que nos


permiten una toma de decisiones relativamente sencilla en la
prctica diaria. Basndonos fundamentalmente en las conclusiones de la II Conferencia de Consenso Espaola sobre
el tratamiento de H. pylori, vamos a plantear una serie de
preguntas que responderemos utilizando la evidencia cientfica ms reciente13.

Cul debe ser el tratamiento de primera


eleccin en Espaa?
La pauta recomendada es: IBP (dosis doble) cada 12 horas
ms amoxicilina 1g cada 12 horas ms claritromicina 500 mg
cada 12 horas. En el caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina sera sustituida por metronidazol 500 mg cada 12 horas. En cuanto a la duracin del tratamiento, 7 das es la duracin ms eficiente en pacientes ulcerosos, mientras que las
pautas largas (10-14 das) son ms eficientes en los pacientes
con dispepsia funcional o linfoma de MALT.
Una reciente revisin sistemtica y un metaanlisis sobre
eficacia y tolerancia de la triple terapia estndar y la cudruple terapia (IBP ms bismuto ms tetraciclinas ms metronidazol) como tratamiento de primera lnea mostr que ambas
tenan tasas de curacin, cumplimiento y efectos adversos
similares. As, podra ser razonable utilizar la cudruple terapia en pacientes que hubieran recibido tratamiento previo
con macrlidos, ya que en ellos la probabilidad pretratamiento de resistencia a claritromicina est aumentada31.
En algunas zonas geogrficas la tasa de eficacia de la primera pauta no llega al 80% (que es la cifra que, por consenso,
se considera como mnima a alcanzar). Por ello, se estn buscando otras alternativas teraputicas: terapias basadas en levofloxacino, terapia secuencial (5 das de IBP ms amoxici
lina seguido de 5 das de IBP ms claritromicina ms
metronidazol), terapia triple en altas dosis o de larga duracin, terapia concomitante sin bismuto (IBP ms claritromicina ms metronidazol ms amoxicilina durante 7 das), terapia hbrida secuencial-concomitante, etc.32,33.
Entre ellas, la terapia secuencia ha recibido la mxima
atencin, aunque datos recientes cuestionan seriamente su
pretendida superioridad34. En cuanto a las terapias basadas
en levofloxacino, han mostrado resultados prometedores,
aunque la aparicin de resistencias a quinolonas se produce
con cierta rapidez en la infeccin por H. pylori. Por el momento, la terapia inicial recomendada en Espaa sigue siendo la combinacin de IBP, amoxicilina y claritromicina35,36.

Es necesario prolongar la administracin de


inhibidores de Ia bomba de protones en los
pacientes con lcera tras haber concluido el
tratamiento antibitico durante 7 das?
La actitud a seguir depende de la existencia de complicaciones, de la localizacin y del tamao de la lcera.
1. Las lceras duodenales presentan elevadas tasas de cicatrizacin sin la necesidad de prolongar el tratamiento con

IBP. No obstante, lo prudente es continuar su administracin


hasta confirmar el xito cuando se trate de lceras complicadas (por ejemplo, hemorragia digestiva).
2. En las lceras gstricas se recomienda continuar el tratamiento con IBP (4-8 semanas) si son mayores de 1 cm o
han presentado complicaciones.
Una vez confirmado el xito del tratamiento no es preciso administrar otro con IBP, ya que la curacin de H. pylori
elimina casi totalmente las recidivas hemorrgicas por lcera
pptica; salvo en los pacientes que precisen seguir consumiendo cido acetilsaliclico y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Qu tratamiento de rescate debemos utilizar


cuando fracasa un primer intento?
Actualmente, el primer intento fracasa en alrededor del 20%
de los casos. Lo primero que debe plantearse el facultativo
ante el fracaso teraputico es si el paciente ha cumplido estrictamente el tratamiento. La eleccin de terapias sencillas
y con pocos efectos secundarios puede aumentar las tasas de
cumplimiento. Por todo ello, la mejor estrategia consiste en
la eleccin de un correcto tratamiento de primera lnea y la
planificacin desde el comienzo de la secuencia de combinaciones que, administradas consecutivamente, alcance una
tasa de curacin cercana al 100%. La eleccin de la terapia
de rescate depender de los frmacos usados en el primer
intento de tratamiento. Es importante destacar que las tasas
de resistencia a la amoxicilina y a la tetraciclina son muy bajas (menos del 1%).
Las dos terapias de rescate ms utilizadas cuando fracasa
la triple terapia estndar son:
1. Cudruple terapia (IBP cada 12 horas ms subcitrato
de bismuto 120 mg cada 6 horas ms tetraciclina 500 mg
cada 6 horas ms metronidazol 500 mg cada 8 horas) durante 7 das. Terapias ms prolongadas no son ms efectivas.
2. Terapia basada en levofloxacino (IBP cada 12 horas
ms levofloxacino 500 mg cada 12-24 horas ms amoxicilina
1 g cada 12 horas) durante 10 das.
Dos metaanlisis recientes han comparado ambas terapias demostrando una mayor eficacia y, adems, una menor
incidencia de efectos secundarios con la segunda opcin37,38.
Pocos datos tenemos respecto al tratamiento en pacientes
alrgicos a la penicilina en los que fracasa el primer intento
teraputico. La combinacin IBP ms claritromicina ms levofloxacino durante 10 das podra ser una opcin.

Qu hacer ante el fracaso de dos intentos


erradicadores?
Es recomendable reevaluar la indicacin, ya que probablemente no sea razonable insistir en la curacin si la indicacin es
dudosa, y reinterrogar al paciente sobre el buen cumplimiento
del tratamiento. Si la indicacin es clara, tradicionalmente se ha
recomendado la realizacin de cultivo y antibiograma para seleccionar, en funcin de los resultados, la combinacin anti
Medicine. 2012;11(2):90-6 95

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

bitica ms adecuada. La utilidad de esta opcin no ha sido


confirmada en la prctica diaria; por lo que otra alternativa
totalmente vlida sera emplear un tratamiento emprico de
tercera lnea evitando antibiticos que habitualmente generan
resistencias e insistiendo en el correcto cumplimiento del tratamiento39. Adems de las pautas ya descritas, existen otras
combinaciones con rifabutina o furazolidona, esta ltima no
comercializada en nuestro pas. No obstante, puesto que la experiencia con estos frmacos es muy limitada y pueden presentar efectos adversos de importancia, es recomendable que el
seguimiento de estos pacientes se lleve a cabo por personal especializado y con experiencia en este tema.
Tambin hay que aadir que la suma de probiticos al
tratamiento podra incrementar su eficacia y disminuir la incidencia de efectos adversos. Aunque actualmente esta indicacin es controvertida40.

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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


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