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19 Infeccin por

Helicobacter pylori
Javier P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
CIBERehd

Introduccin Objetivos de este captulo


La infeccin por H. pylori es la causa fundamen- Conocer los mtodos disponibles para
tal de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal1 y llevar a cabo el diagnstico de la infeccin
constituye un cofactor primordial en el desarro- por H. pylori.
llo del adenocarcinoma y linfoma gstricos (fi-
Establecer una estrategia coste-efectiva
gura 1). El tratamiento erradicador de H. pylori
para el diagnstico de la infeccin por
ha supuesto una autntica revolucin en la gas-
H. pylori en el paciente con dispepsia.
troenterologa al permitir no solamente la cica-
trizacin de la lcera pptica, sino su curacin Conocer las recomendaciones ms
definitiva2. En el presente captulo se exponen actualizadas para el tratamiento de la
los mtodos que deben ser empleados para un infeccin por H. pylori.
correcto diagnstico3 y el tratamiento ms ade-
cuado para erradicar la bacteria4. REFERENCIAS CLAVE
1. isbert JP, Calvet X, Gomolln F, Mons J.
G
Infeccin por H. pylori como causa Tratamiento erradicador de Helicobacter
pylori. Recomendaciones de la II Conferencia
de lcera pptica Espaola de Consenso. Med Clin (Barc) 2005;
Nadie duda, hoy en da, que H. pylori representa 125: 301-316.
el principal agente causal de la lcera gastroduo- 2. alfertheiner P, Megraud F, OMorain
M
denal. De hecho, los seis criterios postulados por C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al.
Bradford-Hill en 1965 para establecer una rela- Current concepts in the management of
cin de causalidad entre un agente y una enfer- Helicobacter pylori infection: the Maastricht
medad se cumplen en este caso1. III Consensus Report. Gut 2007; 56: 772-81.
3. Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori
Caractersticas de la asociacin. La fuerza de la
treatment in the era of increasing antibiotic
asociacin puede considerarse elevada. De
resistance. Gut 2010; 59: 1143-53.

hecho, se han descrito prevalencias prximas al


100% entre los pacientes con lcera duodenal.
La solidez de la asociacin es igualmente alta.
No en vano, numerosos estudios realizados en
los cinco continentes han constatado esta estre-
cha relacin. Debe considerarse, no obstante,
que la asociacin entre H. pylori y lcera pptica
no es especfica, dado que la bacteria se halla
Figura 1. Helicobacter pylori. presente en una proporcin importante de pa-
cientes con dispepsia funcional y tambin en

E S T M A G O 281
Seccin 3. Estmago

individuos asintomticos. Ello refleja, con toda tracin directa del microorganismo mediante el
probabilidad, que la presencia de H. pylori es estudio de muestras obtenidas por biopsia gstri-
necesaria (en la mayora de los casos), pero no ca. Son, por lo tanto, tcnicas que precisan de una
suficiente para el desarrollo de una lcera pp- endoscopia, generando incomodidad al paciente.
tica. Los mtodos indirectos se basan en el estudio y la
deteccin de ciertas caractersticas de la bacteria
Relacin temporal. Se ha establecido una clara (por ejemplo, la capacidad de hidrolizar la urea,
relacin entre el desarrollo inicial de una gas- propiedad en la que se basa la prueba del aliento)
tritis por H. pylori y la aparicin posterior de o de la respuesta del sistema inmunitario (medicin
una lcera pptica. Aunque esta evolucin no de anticuerpos especficos). Su ventaja primordial
se cumple en todos los casos, la presencia de es su carcter no invasor. A continuacin se revisan
una gastritis asociada a la infeccin por H. pylori brevemente y por separado los mencionados m-
constituye, sin duda, un factor de riesgo para el todos diagnsticos.
desarrollo de lcera pptica.
Gradiente biolgico. Se ha constatado una mayor Histologa
densidad de H. pylori en la mucosa antral de los La presencia del germen puede reconocerse con la
pacientes con lcera en comparacin con los in- tincin habitual de hematoxilina-eosina, aunque
dividuos infectados sin enfermedad pptica. se demuestra ms fcilmente con otras tinciones
Explicacin biolgica. Se ha propuesto como hi- como la de Giemsa (figura 2). La histologa no sola-
ptesis que la lcera duodenal aparece en una mente demuestra la presencia del microorganismo,
sino que informa sobre los cambios morfolgicos
zona del bulbo inicialmente afectada por una
de la mucosa gstrica, lo que representa una venta-
metaplasia gstrica, un requisito necesario para
ja en relacin con otros procedimientos (figura 3).
su colonizacin por H. pylori. El desarrollo de
Razones de coste-beneficio aconsejan que el exa-
duodenitis activa y, finalmente, de lcera pp-
men histolgico quede reservado para los casos en
tica vendra favorecido por el deterioro de los
los que el test rpido de ureasa (el mtodo directo
mecanismos de defensa de la mucosa.
ms barato) sea negativo.
Efecto de la intervencin. El argumento ms sli-
do para establecer una relacin causal entre H.
pylori y lcera pptica es el hecho bien contras-
tado de que la erradicacin de la bacteria ace-
lera la cicatrizacin de la lcera y reduce de un
modo drstico las recidivas y la tasa de compli-
caciones5.
Coherencia entre los datos previos y posteriores al
aislamiento de H. pylori. La hiptesis de que la
lcera pptica surge como consecuencia de un
desequilibrio entre factores agresivos y defen-
sivos de la mucosa no es incompatible con el
papel etiopatognico de H. pylori. De hecho, se Figura 2. Obsrvense las formaciones bacilares de H. pylori
ha comprobado que la bacteria altera algunos adheridas a la luz glandular con la tincin de Giemsa. Corte-
sa del Dr. Abascal.
parmetros de la secrecin gstrica cida, a la
vez que ejerce un efecto pernicioso sobre los
mecanismos de defensa. Cultivo
Posee la ventaja de tipificar el organismo y deter-
Mtodos de diagnstico de la infeccin minar su sensibilidad frente a los agentes antibac-
terianos (figura 4). Ello tiene importancia tanto
por H. pylori desde el punto de vista epidemiolgico, como para
Los mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylo- conocer el patrn de resistencia frente a distintos
ri se han clasificado tradicionalmente en directos e regmenes teraputicos. Se trata de un procedi-
indirectos 3,6-11. Los primeros se basan en la demos- miento relativamente complejo y de elevado coste,

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19. Infeccin por Helicobacter pylori

Figura 3. La histologa no slo informa de la presencia de H. Figura 4. El cultivo es un procedimiento altamente especfico.
pylori sino que muestra el tipo de lesin mucosa que ha pro- Su utilidad fundamental es evaluar la sensibilidad del
vocado. La imagen muestra una gastritis crnica superficial microorganismo a los diferentes antimicrobianos. Cortesa
(hematoxilina-eosina). Cortesa del Dr. Vera. del Dr. Ferrero.

con una especificidad del 100% y una sensibilidad mente un protocolo europeo que utiliza el mto-
inferior a la de otras tcnicas diagnsticas. Su em- do simplificado con 13C-urea nicamente con dos
pleo rutinario no resulta necesario si se considera muestras (basal y a los 30 minutos) y cido ctrico
la elevada eficacia del tratamiento emprico. (para retrasar el vaciamiento gstrico y optimizar la
absorcin de urea). La utilizacin de 13C comporta
Test rpido de ureasa indudables ventajas, ya que se trata de un istopo
natural estable y no radiactivo, que puede utilizarse
Consiste en poner en contacto una muestra de la
mucosa con un medio lquido que contiene urea y
un indicador de pH; si existe actividad ureasa, el pH
del medio se modifica, producindose un cambio
de color (figura 5). Se trata de un mtodo sencillo,
barato y rpido (con frecuencia permite conocer
la presencia de infeccin en tan slo una hora). Su
sensibilidad es menor cuando se utiliza para con-
firmar la desaparicin de H. pylori tras haber ad-
ministrado un tratamiento erradicador, por lo que
en esta situacin no debe emplearse como nico
mtodo.

Prueba del aliento con urea marcada


con 13C o 14C
Se basa en la capacidad de la ureasa producida
por H. pylori para hidrolizar una solucin de urea
previamente marcada con 13C o 14C. Si la bacteria
est presente la actividad ureasa desdobla el en-
lace 13C-urea, incrementando la proporcin del Figura 5. La actividad ureasa de H. pylori modifica el pH
de un medio lquido que contiene urea, producindose un
istopo de carbono espirado (figura 6). Para reducir
cambio de color. Cortesa del Dr. Ducons.
el coste y la duracin de la prueba existe actual-

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Seccin 3. Estmago

hecho conocido que ambos pueden aclarar tem-


poralmente la infeccin e inducir un falso resultado
C-urea
13
negativo cuando se utilizan otros mtodos diagns-
ticos. Recientemente han aparecido los denomina-
dos mtodos de serologa rpida, que utilizan san-
Ureasa
gre capilar en lugar de suero, obtenida mediante
H. pylori
13
CO2 en aire puncin digital. Aunque el procedimiento implica
espirado 13
CO2 + NH3 una mayor rapidez y facilidad de empleo, mltiples
estudios han mostrado resultados subptimos. A la
luz de estos datos, y siguiendo las recomendacio-
nes de diversas reuniones de consenso nacionales
e internacionales, es cuestionable el uso generali-
zado de este mtodo12-15.

Figura 6. Fundamento de la prueba del aliento con urea


marcada con 13C. Antgeno de H. pylori en heces
La deteccin del antgeno de H. pylori en heces
tantas veces como sea necesario, incluso en nios puede considerarse como un mtodo fiable para
y mujeres embarazadas. El empleo de antibiticos el diagnstico de la infeccin en pacientes no tra-
o inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los tados16. Diversos estudios han demostrado que la
das previos puede ser el origen de resultados fal- tcnica monoclonal es ms exacta que la policlonal,
sos negativos. Por ello, se recomienda retrasar la tanto para el diagnstico de la infeccin, como para
prueba al menos un mes desde la finalizacin del la confirmacin de la erradicacin17. No se reco-
tratamiento antibitico, y al menos catorce das mienda su empleo antes de que hayan transcurrido
desde que concluya la administracin de IBP. A di- cuatro semanas desde la finalizacin del tratamien-
ferencia de las pruebas serolgicas, la prueba del to antibitico.
aliento confirma de modo precoz la desaparicin
de H. pylori tras el tratamiento. De ah que deba Eleccin entre los diferentes mtodos
ser considerada como la tcnica de eleccin para
confirmar la erradicacin. de diagnstico
Serologa En el apartado anterior se han descrito los procedi-
mientos disponibles para establecer el diagnstico
Las tcnicas serolgicas nicamente indican una de infeccin por H. pylori. A continuacin se expone
exposicin previa al microorganismo, pero no dis- la estrategia a seguir, en funcin de la condicin cl-
criminan entre personas con infeccin activa y en- nica subyacente (figura 7).
fermedad e individuos sanos con exposicin previa
a la infeccin. La tcnica del enzimoinmunoensayo Paciente con antecedentes bien documentados de
(ELISA) es muy til para realizar estudios epide- lcera duodenal, en el que se desconoce si la infec-
miolgicos a gran escala. Sus inconvenientes son cin est presente (porque el diagnstico inicial se
la difcil definicin del punto de corte y la nece- llev a cabo por radiologa o porque no se obtuvie-
sidad de su valoracin en cada medio. De hecho, ron biopsias en la endoscopia). En este caso sera
se ha recomendado que toda tcnica serolgica suficiente confirmar la infeccin mediante una
sea validada localmente antes de proceder a su uso tcnica indirecta (prueba del aliento o serologa
rutinario. Otro inconveniente del mtodo es la exis- validada), sin necesidad de realizar una endos-
tencia de un prolongado tiempo de latencia entre copia. Algunos autores sugieren que, en algu-
la administracin del tratamiento erradicador y la nas circunstancias, se podra soslayar incluso la
evidencia de un descenso significativo en los ttulos necesidad de una prueba diagnstica. Aducen
de anticuerpos (aproximadamente seis meses). Ello que H. pylori est presente prcticamente en el
limita considerablemente la utilidad de esta tcnica 100% de las lceras duodenales no asociadas al
para confirmar la erradicacin. En contraste, los re- consumo de antiinflamatorios no esteroideos
sultados de la serologa no se ven afectados por un (AINE) y que, por tanto, no resulta coste-efecti-
tratamiento reciente con antibiticos o IBP. Es un vo verificar la presencia de infeccin. Este pun-

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19. Infeccin por Helicobacter pylori

Sntomas disppticos

Antecedentes de lcera duodenal


Sntomas de reciente aparicin
bien documentada

Test del aliento


Sntomas de alarma (1)
o serologa validada

S No

Estrategia
Endoscopia
test and treat
Test indirectos

lcera Endoscopia
pptica Cncer
normal

(1) Los sntomas o factores de alarma constituyen clara


Test rpido de ureasa Tratamiento indicacin de endoscopia. Pueden considerarse como
Histologa especfico tales: prdida de peso, disfagia, anemia, vmitos,
hemorragia digestiva o masa abdominal.

Figura 7. Estrategia de diagnstico en la infeccin por H. pylori.

to de vista es controvertido, pero su aplicacin alarma se ha planteado la posibilidad de ensa-


podra ser razonable cuando la accesibilidad a yar una pauta distinta, basada en investigar la
determinadas pruebas es limitada. presencia de H. pylori mediante una prueba in-
directa (serologa o, preferentemente, prueba
Paciente que acude por presentar sntomas disppti-
del aliento) y tratarla si se confirma la infeccin.
cos de reciente aparicin, sin antecedentes de lcera
Los argumentos a favor o en contra de esta es-
duodenal. Ante este caso, debe considerarse en
trategia denominada test and treat se discuten
primer lugar que la naturaleza de los sntomas
ms adelante. Obviamente, los pacientes que
no permite discernir con precisin si el pacien-
rechazan la endoscopia o que presentan una
te padece una lcera pptica, un carcinoma o
contraindicacin formal para la toma de biop-
una dispepsia funcional. Desde esta perspecti-
sias son subsidiarios de una prueba indirecta
va, slo la endoscopia proporciona una elevada
(test del aliento o serologa), si se desea confir-
seguridad en el diagnstico. Si la endoscopia
mar la infeccin. Un aspecto a considerar es que
informa de la presencia de una lcera duode-
el test rpido de ureasa posee una elevada tasa
nal, el test rpido de ureasa, o en su defecto la
de resultados falsos negativos en presencia de
histologa, confirmarn la presencia de H. pylori.
sangrado activo. Por tanto, ante la presencia de
Cabra preguntarse si la endoscopia es siempre
una lcera sangrante, el test rpido de ureasa
necesaria en un paciente con dispepsia. Breve-
no es totalmente fiable. Un resultado negativo
mente, la endoscopia est claramente indicada
en estas circunstancias debera ser verificado
en los enfermos con sntomas de nueva apari-
con un mtodo indirecto.
cin y edad superior a los 50-55 aos, o ante
cualquier sntoma de alarma (figura 7). En los Qu mtodo diagnstico se debe utilizar para con-
enfermos ms jvenes y sin ningn sntoma de firmar la erradicacin? La respuesta depende de

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Seccin 3. Estmago

la enfermedad de base. As, en la lcera duo- investigar y tratar la infeccin por H. pylori en todos
denal o en la dispepsia (en el supuesto de que los casos de lcera duodenal y gstrica activas, tan-
estuviese indicada la erradicacin) la prueba del to en las formas no complicadas, como en las aso-
aliento constituye el mtodo de eleccin. Sin ciadas a complicaciones (hemorragia, perforacin
embargo, en los casos en que la endoscopia re- y estenosis). La erradicacin tambin est indicada
sulta obligada (lcera gstrica y linfoma MALT) en los pacientes con antecedentes bien documen-
puede recurrirse a mtodos directos basados tados de lcera pptica, aunque se hallen asinto-
en la toma de biopsias. Debe confirmarse el mticos en el momento de su evaluacin.
xito erradicador en todos los casos? La res-
puesta es claramente afirmativa en el caso de Cul o cules son los tratamientos
lceras complicadas (puesto que si no se logra la
erradicacin, incluso tras varios intentos, habra erradicadores de eleccin en Espaa?
que administrar tratamiento de mantenimiento La combinacin de un IBP junto con claritromicina y
con antisecretores), en la lcera gstrica (ya que amoxicilina (tabla 1) ha sido la terapia ms amplia-
la endoscopia de control resulta obligada para
mente utilizada en Espaa. Desde la I Conferencia
confirmar la cicatrizacin y descartar maligni-
de Consenso Espaola se han publicado mltiples
dad) y en el linfoma MALT. Se ha sugerido que la
datos que confirman su eficacia, lo que explica que
confirmacin de la erradicacin no sera impres-
siga siendo considerada como la pauta de primera
cindible en la lcera duodenal no complicada y
eleccin en las Reuniones de Consenso ms recien-
en el paciente dispptico, en el que se resuelven
los sntomas. Esta propuesta es discutible dado tes, incluida la II Conferencia de Consenso Espaol
que todava no se dispone de tratamientos con (publicada en el ao 2005) y la III Conferencia de
una eficacia del 100% y la persistencia de la in- Consenso Europeo (publicada en el ao 2007).
feccin implica un riesgo considerable de recidi- No obstante, la eficacia de la mencionada terapia
va y de complicaciones ulcerosas. triple con claritromicina parece ir en descenso. Re-
Qu actitud debe adoptarse ante un paciente con cientemente, se han publicado diversos estudios
lcera duodenal que presenta persistencia o recidiva en los que la tasa de erradicacin se encuentra por
de los sntomas un tiempo despus de confirmada debajo del 80%. Este descenso en la eficacia de las
la erradicacin? En este caso es suficiente con terapias basadas en claritromicina se relaciona con
efectuar una prueba del aliento y plantear una el incremento en la tasa de resistencias de H. pylori
nueva terapia si se confirma la reaparicin de la a dicho antibitico18,19 . Por tanto, si las tasas locales
infeccin (no es necesaria la endoscopia). de resistencia de H. pylori a claritromicina son altas
(superior al 15-20%) o bien la triple terapia obtiene
Preguntas y respuestas sobre el tasas de curacin inaceptablemente bajas (inferior
al 80% por intencin de tratar), deben evaluar-
tratamiento erradicador de H. pylori se otras opciones de primera lnea. Las alternati-
vas al tratamiento triple con claritromicina son las
En el siguiente apartado se plantean una serie de
siguientes: a) terapia cudruple clsica incluyendo
cuestiones, de ndole eminentemente prctica, que
bismuto, b) terapia secuencial y c) terapia con-
se respondern basndose en la mejor evidencia
comitante.
cientfica disponible.
La terapia cudruple clsica (bismuto junto con un
Por qu y cundo est indicado el IBP, tetraciclina y metronidazol) (tabla 1) ha obte-
tratamiento erradicador de H. pylori nido como tratamiento de primera lnea resultados
similares a los de la triple terapia, tanto en eficacia
en la lcera pptica? como en seguridad. La eficacia del tratamiento cu-
La indicacin del tratamiento erradicador resulta druple con bismuto no depende de la resistencia a
incuestionable en la lcera pptica. La desaparicin la claritromicina (ya que no incluye este antibitico)
del microorganismo ha demostrado acelerar la ci- y solamente disminuye ligeramente en presencia
catrizacin de la lcera y disminuir la tasa de recidi- de resistencia al metronidazol20. No obstante, una
vas, as como las complicaciones. Todo ello implica desventaja de este tratamiento es la complejidad
una reduccin de costes. Por tanto, est indicado de su administracin.

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19. Infeccin por Helicobacter pylori

TABLA 1. Tratamientos erradicadores de Helicobacter pylori de eleccin y de rescate

Tratamiento Frmacos Dosis y posologa Duracin (das)


1. lnea (de eleccin) IBP Dosis doble/12 h 10-14
Claritromicina 500 mg/12 h
Amoxicilina* 1 g/12 h

IBP Dosis estndar/12 h 10


Amoxicilina 1 g/12 h
Claritromicina 500 mg/12 h
Metronidazol 500 mg/12h

2. lnea (tras fracaso de IBP Dosis estndar/12 h 10


IBP + claritromicina + amoxicilina) Amoxicilina 1 g/12 h
Levofloxacino 500 mg/12-24h

3. lnea IBP Dosis estndar/12 h 7-14


Subcitrato de bismuto 120 mg/6 h
Tetraciclina clorhidrato 500 mg/6 h
Metronidazol 500 mg/8h

IBP: inhibidor de la bomba de protones.


*En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Otra opcin
es emplear una terapia cudruple con bismuto.
En el tratamiento secuencial se administra inicialmente el IBP y la amoxicilina durante 5 das, seguido durante
otros 5 das por el IBP, claritromicina y metronidazol; mientras que en el tratamiento concomitante se adminis-
tran los 4 frmacos conjuntamente durante los 10 das.

La terapia secuencial consiste en una fase de in- concomitante [tabla 1]), en lugar de secuencial-
duccin de cinco das con un tratamiento dual (un mente, ha demostrado que con tan slo cinco
IBP y amoxicilina), seguido inmediatamente por das de tratamiento (la mitad de los que precisa la
una terapia triple durante cinco das (con un IBP, terapia secuencial) se puede lograr una tasa de
claritromicina y metronidazol)21. Los resultados erradicacin del 90%24. Adems, un reciente estu-
parecen satisfactorios, con tasas de erradicacin dio aleatorizado ha demostrado que las terapias
significativamente superiores a las de la terapia secuencial y concomitante poseen una eficacia
triple. No obstante, cuando existe resistencia doble equivalente25.
frente a la claritromicina y frente al metronidazol
En resumen, ante la evidencia disponible y a la vista
la eficacia del tratamiento secuencial disminuye
de los datos locales de eficacia y seguridad, se reco-
considerablemente. Por otra parte, un estudio ini-
mienda la terapia triple clsica (IBP, claritromicina y
cial realizado en nuestro medio mostr una eficacia
amoxicilina) como primera lnea en reas donde la
inferior al 90%22. Ms recientemente, un segundo
tasa de resistencia a la claritromicina es baja (inferior
estudio espaol ha confirmado estos datos: aun-
al 15-20%) o este tratamiento contina siendo efi-
que la terapia secuencial fue ms eficaz que la
caz, mientras que se debera aadir un cuarto anti-
triple clsica, los resultados fueron subptimos,
bitico (metronidazol) o emplear bismuto en reas
con cifras de erradicacin de tan slo el 77%23. Por
donde la tasa de resistencia a la claritromicina sea
tanto, la ventaja del tratamiento secuencial sobre
alta (superior al 15-20%) o la terapia triple haya de-
el triple estndar debera confirmarse en nuestro
mostrado ser ineficaz (tabla 1).
medio antes de recomendar un cambio generali-
zado en la eleccin del tratamiento erradicador de
primera lnea.
Cul es la duracin ms apropiada
Por otra parte, una revisin sistemtica de la lite-
del tratamiento erradicador?
ratura incluyendo los estudios que haban admi- Se han publicado cuatro metaanlisis que eva-
nistrado IBP, amoxicilina, claritromicina y nitroimi- lan este aspecto de la duracin del tratamiento,
dazol concomitantemente (la denominada terapia y todos ellos demuestran que la prolongacin del

287
Seccin 3. Estmago

tratamiento de siete a catorce das incrementa la bargo, diversos autores han demostrado que para
eficacia erradicadora26-29. En dichos metaanlisis, obtener una elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa
la duracin de diez das es superior a la de siete, y duodenal es suficiente con el empleo de un IBP du-
la de catorce das ms eficaz que la de diez. Salvo rante una semana, es decir, el perido de adminis-
excepciones (por ej. pases como Suecia), la efica- tracin de los antibiticos30 (figura 8). Ello implica
cia de los tratamientos de siete das de duracin importantes beneficios, tanto econmicos, como
es claramente insatisfactoria. Por otra parte, es de de sencillez teraputica. En la lcera gstrica, sin
destacar que ninguno de los cuatro metaanlisis ha embargo, carecemos de informacin para esta-
demostrado diferencias en cuanto a la incidencia blecer recomendaciones definitivas al respecto.
de efectos adversos entre las diferentes duracio- Por otra parte, parece prudente que en una lcera
nes. Adems, el incremento en el coste al aumentar gastroduodenal que haya sufrido complicaciones
la duracin del tratamiento es pequeo comparado se administren antisecretores hasta confirmar la
con el coste que supone un fracaso erradicador. erradicacin de H. pylori.
Por todo ello, parece razonable recomendar el in-
cremento de la duracin del tratamiento a diez o Qu tratamiento de rescate
catorce das, aunque el beneficio teraputico es-
debemos utilizar cuando fracasa un
perable sea discreto. Por tanto, se recomienda una
pauta de diez a catorce das en lugar de la previa primer intento erradicador?
de siete das. Cuando ha fracasado el tratamiento de primera
lnea habitual (IBP, claritromicina y amoxicilina) se
Es necesario prolongar la ha recomendado tradicionalmente como rescate la
administracin de los antisecretores terapia cudruple clsica (IBP, bismuto, tetraciclina
y metronidazol), con la que se ha logrado una efica-
en la lcera duodenal despus de cia erradicadora media del 80% aproximadamente.
haber concluido el tratamiento Ms recientemente se han llevado a cabo diversos
estudios empleando levofloxacino como tratamien-
antibitico? to de rescate tras el fracaso de un primer intento
La mayora de los autores que empleaban IBP en erradicador, con resultados alentadores (tabla 1).
las terapias erradicadoras iniciales prolongaban Dos metaanlisis han comparado dicha pauta triple
estos frmacos de dos a cuatro semanas ms tras incluyendo levofloxacino con la terapia cudruple
la conclusin del tratamiento antibitico. Sin em- clsica. Ambos demuestran una mayor eficacia y

100

75
% de cicatrizacin

50

25

0
Labenz Labenz Misiewicz Adamek Schutze Jaup Forn Gisbert
et al et al et al et al et al et al et al et al

Cicatrizacin global Cicatrizacin en xito erradicador

Figura 8. Estudios que evalan la cicatrizacin ulcerosa con un IBP y dos antibiticos durante una semana.

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19. Infeccin por Helicobacter pylori

una menor incidencia de efectos adversos con la te- 3. Gisbert JP. Diagnstico de la infeccin por He-
rapia triple basada en levofloxacino31,32. Por lo tan- licobacter pylori. Rev Clin Esp 2000; 200: 370-
to, se puede concluir que la terapia de rescate con 372.
levofloxacino durante diez das tiene una elevada 4. Gisbert JP, Calvet X, Gomolln F, Mons J. Reco-
eficacia en la erradicacin de H. pylori y representa mendaciones de la II Conferencia Espaola de
una alternativa a la cudruple terapia tras el fracaso Consenso. Med Cln (Barc) 2005; 125: 301-316.
de un primer intento erradicador, con la ventaja de 5. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X,
ser un rgimen sencillo y bien tolerado. Gene E, Dominguez-Munoz JE. H. pylori era-
dication therapy vs. antisecretory non-era-
dication therapy (with or without long-term
Estara indicado en algn caso maintenance antisecretory therapy) for the
realizar tratamiento erradicador, ante prevention of recurrent bleeding from pep-
tic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2003:
un enfermo sintomtico infectado, sin CD004062.
efectuar una endoscopia? 6. Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ul-
cer disease. Lancet 2009; 374: 1449-61.
Con la intencin de reducir el nmero de endosco- 7. Breslin NP, OMorain CA. Noninvasive diagnosis
pias se ha propuesto recientemente una estrategia of Helicobacter pylori infection: A review. Heli-
basada en el diagnstico de la infeccin por H. pylori cobacter 1997; 2: 111- 117.
mediante mtodos indirectos, como son la serolo- 8. Cohen H, Laine L. Endoscopic methods for the
ga, la prueba del aliento o el test de antgeno en he- diagnosis of Helicobacter pylori. Aliment Phar-
ces. Ante un paciente joven con sntomas disppticos macol Ther 1997; 11 (Suppl. 1): 3-9.
y en ausencia de signos de alarma, se ha propuesto 9. De Boer WA. Diagnosis of Helicobacter pylori
que la primera exploracin a realizar podra ser un infection. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (Su-
test indirecto para el diagnstico de H. pylori. As, ppl. 223): 35-42.
en la estrategia denominada test and treat (diagnos- 10. Glupczynski, Y. Microbiological and serologi-
ticar y tratar), los pacientes infectados recibiran tra- cal diagnostic tests for Helicobacter pylori: an
tamiento erradicador para H. pylori, mientras que en overwiew. Br Med Bull 1998; 54: 175-186.
los enfermos no infectados se administrara trata- 11. Gisbert JP, Pajares JM. Review article: 13C-urea
miento sintomtico33. Obviamente, en caso de no breath test in the diagnosis of Helicobacter
observarse una mejora sintomtica sera necesario pylori infection: a critical review. Aliment Phar-
realizar una gastroscopia, con la intencin de des- macol Ther 2004; 20: 1001-17.
cartar otras patologas. Cada vez van apareciendo 12. Mones J, Gisbert JP, Borda F, Domnguez-Mu-
ms argumentos, basados en estudios prospectivos oz E. Indicaciones, mtodos diagnsticos y
tratamiento erradicador de Helicobacter pylori.
y en modelos de anlisis de decisin, que abogan
Recomendaciones de la II Conferencia Espao-
por su uso, al demostrar que su aplicacin implica la de Consenso. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97:
una disminucin en el nmero de endoscopias y un 348-74.
considerable ahorro econmico. Los estudios de 13. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the ma-
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