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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA


LICENCIATURA EN ENFERMERA
ENFERMERA EN LA SALUD DEL ADULTO

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA


APLICADO A PACIENTE CON DX. MDICO DE
DIABETES MELLITUS + HIPERTENSIN
ARTERIAL + OBESIDAD MRBIDA + COMA
VIGIL.

ALUMNO: CAMACHO RODRGUEZ EMMANUEL ERNESTO


PROFESOR: L.E. GARRIDO TENORIO JUAN CARLOS
SEXTO SEMESTRE
ABRIL DE 2010

1|Pgina

Tabla de contenido
INTRODUCCIN/JUSTIFICACIN .............................................................................................. 3
OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 4
General........................................................................................................................................... 4
De Aprendizaje ............................................................................................................................. 4
Del Proceso. .................................................................................................................................. 4
METODOLOGA ............................................................................................................................... 5
ETAPA I: VALORACIN ............................................................................................................. 5
ETAPA II: DIAGNSTICO .......................................................................................................... 5
ETAPA III: PLANEACIN ........................................................................................................... 5
ETAPA IV: EJECUCIN.............................................................................................................. 5
ETAPA V: EVALUACIN ............................................................................................................ 5
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................................. 6
LMITES ............................................................................................................................................. 7
MARCO TERICO. ......................................................................................................................... 8
Hipertensin Arterial. ................................................................................................................... 9
Diabetes Mellitus tipo II ............................................................................................................. 10
Obesidad...................................................................................................................................... 11
VALORACIN. ............................................................................................................................... 12
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA .......................................................................................... 20
PLANES DE CUIDADOS. ............................................................................................................. 21
EVALUACIN ................................................................................................................................. 28
CONCLUSIN ................................................................................................................................ 28
BARRERAS Y SUGERENCIAS ................................................................................................... 29
GLOSARIO. ..................................................................................................................................... 30
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................ 32
ANEXOS .......................................................................................................................................... 32

2|Pgina

INTRODUCCIN/JUSTIFICACIN

l Proceso de Enfermera constituye un instrumento que posibilita el diseo


de las estrategias e intervenciones de enfermera necesarias para prevenir,
reducir o eliminar problemas de salud en los individuos, stos problemas son
analizados y procesados gracias a una metodologa que nos llevan a la
identificacin de la problemtica presente en un paciente, en ste caso durante la
edad adulta.

El siguiente Proceso Enfermero fue aplicado a una paciente captada en el servicio


de Medicina Interna, en el Hospital General Regional 72 Lic. Vicente Santos
Guajardo.

El Proceso fue diseado a partir del modelo de atencin de Marjory Gordon,


siguiendo los 11 patrones funcionales, cuya importancia radica en que el
estudiante aprenda cmo debe realizarse la valoracin del paciente, pues le
permite desarrollar la capacidad de ejercer un juicio crtico, poner en prctica el
conocimiento adquirido en las aulas y familiarizarse con todas las actividades que
implican el desarrollo del proceso.
Posterior a las intervenciones se expondr la evaluacin para hacer pblico el
cumplimiento o no los objetivos planteados al inicio del proceso, as como la
conclusin a la que se lleg.
Finalmente se evidenciarn las barreras que obstaculizaron la elaboracin del
desarrollo del Proceso Enfermero y se darn sugerencias para mejorar sta
elaboracin.

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OBJETIVOS

General
Integrar los conocimientos terico-prcticos aprendidos en teora y en
mdulos previos para proveer una atencin integral al paciente y registrarlo
en un proceso enfermero.

De Aprendizaje
Identificar los patrones funcionales afectados en la paciente, y realizar las
intervenciones adecuadas de acuerdo a la valoracin elaborada.

Practicar tcnicas adecuadas y fundamentadas en la atencin del paciente


adulto hospitalizado, ofreciendo una atencin de calidad, eficiente y
humana.

Del Proceso.
Identificar la problemtica actual y de riesgo que propici a la paciente sus
alteraciones al momento de la valoracin.
Implementar acciones de enfermera que tengan como resultado la
disminucin de las alteraciones, la prevencin de problemas potenciales y
complicaciones propias de las patologas ya presentes.

Disear un plan de cuidados que satisfaga el dficit de salud en la paciente.

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METODOLOGA
Para lograr el cumplimiento de los objetivos planteados, es necesario que como
estudiantes de la Licenciatura en Enfermera perteneciente al grupo 2602 en el
mdulo de Enfermera en la Salud del Adulto, se realice un Proceso de
Enfermera, con asesora del L.E. Juan Carlos Garrido Tenorio, aplicado a una
paciente en adulta hospitalizada en el Hospital de General Regional 72 Lic.
Vicente Santos Guajardo.
Se presentan las cinco etapas que a continuacin se describen:

ETAPA I: VALORACIN
Una vez seleccionado el paciente, se llevar a cabo la exploracin fsica en
direccin cfalo-podlica, posteriormente se emplear un cuestionario para
obtener informacin de acuerdo a los 11 patrones funcionales del modelo de
Marjory Gordon.

ETAPA II: DIAGNSTICO


De acuerdo a los datos obtenidos en la valoracin, se realizarn los diagnsticos
de enfermera utilizando como herramienta los diagnsticos de la NANDA.

ETAPA III: PLANEACIN


En base a los diagnsticos, se planearn acciones de enfermera que contribuyan
en la mejora del estado de salud de la paciente, para lograrlo se utilizan las
clasificaciones NIC y NOC.

ETAPA IV: EJECUCIN


Se llevarn a cabo las tcnicas y acciones de enfermera aplicadas en enfermera
hospitalaria; planteadas en la etapa anterior.

ETAPA V: EVALUACIN
Se analizarn los resultados obtenidos de acuerdo a la ejecucin para determinar
si se cumplieron o no los objetivos planteados para cada diagnstico, de no ser
as, se har una revaloracin para identificar las barreras que no permitieron el
logro de los mismos.
Finalmente se har una conclusin acerca del proceso elaborado y se darn
sugerencias para mejorar la realizacin del Proceso de Enfermera.

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Marzo de 2010
ACTIVIDAD.

Captacin de paciente en servicio de hospitalizacin.


Contactar paciente.
- Obtencin de datos generales.
Valoracin
- Deteccin de factores de riesgo.
- Anamnesis.
- Exploracin fsica.
-Elaboracin del marco terico.
Elaboracin de Dx. De Enfermera
- Anlisis de datos.
-Diagnsticos de enfermera NANDA.
Planeacin.
- Objetivos.
-Intervenciones.
Ejecucin.
-Tecnicas y actividades de enfermera.
Evaluacin)
- Comparacin de resultados obtenidos y esperados.
- Elaboracin de la introduccin del PE.
Documentacin y revisin.
-Conclusin del informe y elaboracin de conclusiones del mismo.
Entrega de Proceso Enfermero.

18 19 22
J V L
X
X

23
M

Abril
de
2010
9 13
V M

X
X
X

X
X
X
X

6|Pgina

LMITES

El universo de trabajo es:


Hospital General Regional No. 72
Calle Filiberto Gmez, Esq. Dr. Gustavo Baz S/N, Col. Industrial, Tlalnepantla, Estado de
Mxico. C. P. 54000
Lmites: Colinda al norte con Calle Filiberto Gmez; Al Sur con Av. Emilio Carranza; Al oeste
con Va Gustavo Baz; Y al Este con Roberto Fulton.
Localizacin aproximada: 19 32 35.27 N; 99 1217.63 O Altitud: 2.259 m. SNM
Vista de calle Google maps. Mapa 2010 INEGI
Fecha de la imagen area: 14 de Febrero de 2009 Google Earth

Indica localizacin aproximada del HRZ 72

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MARCO TERICO.

8|Pgina

Expulsar
sangre del
corazn

Pericardio
Endocardio

Hipertensin Arterial.

Miocardio
Aurculas

Hipernatremia
Aumentado en
Obesidad
Frecuencia
Cardiaca

Gasto Cardiaco

Corazn
(300 gr.)

Presin arterial

Anatomofisiologa

Resistencia
Perifrica

Recibe sangre

Ventrculos

Toma de TA

HTA

Dx

BH

Clasificacin

ECG
Colesterol HDL,LDL

Vasodilatadores.

Aorta

Sangre oxigenada

HTA Esencial

Sin causa identificable, es el 80%


de los casos

HTA
Secundaria

Hay causa identificable y es


potencialmente curable

HTA Sistlica
Aislada

Cifras de TA sistolica > 140mmHg


con cifras diastlicas normales

Pseudohipertensin

Cuando la pared arterial se


encuentra calcificada.

Diabetes

Tx

Etiologa

Gentica

IECAs
Furosemida

Transporta sangre
carboxigenada

Sistlica > 140 mmHg


Diastlica > 90 mmHg

Tono vascular de
las arterias

EGO

Pulmonar

Arterias

Elevacin
persistente de la
presin arterial.

Fisiopatolog
a

Contraccin

Valvas
Auriculo
Ventriculares

Valvas
semilunares

Volumen
circulante

Arterias
coronarias

O2y nutrientes

Complicacion
es

Diurticos
Betabloqueadores

Ejercicio

Hipertrofia
ventricular

Ca Antagonistas

Dieta

Arritmias

Sexo
Edad

Cardiopata
Isqumica
Insuf. Cardiaca
Congestiva

Hemorragia
Cerebral
Encefalopata
Hipertensiva

Stress

EVC Isqumico
Nefropata
Hipertensiva

Trae consigo

Aneurismas
IRC

9|Pgina

Diabetes Mellitus tipo II

10 | P g i n a

Obesidad
Obesidad significa tener un exceso de grasa en el cuerpo. Se diferencia del
sobrepeso, que significa pesar demasiado. El peso puede ser resultado de la
masa muscular, los huesos, la grasa y/o el agua en el cuerpo. Ambos trminos
significan que el peso de una persona es mayor de lo que se considera saludable
segn su estatura.
La obesidad se presenta con el transcurso del tiempo, cuando se ingieren ms
caloras que aquellas que consume. El equilibrio entre la ingestin de caloras y
las caloras que se pierden es diferente en cada persona. Entre los factores que
pudieran inclinar el equilibrio se incluyen la constitucin gentica, el exceso de
comer, el consumo de alimentos ricos en grasas y la falta de actividad fsica.
Los adultos con un ndice de masa corporal (IMC, calculado como peso en
kilogramos, dividido por estatura en metros cuadrados) superior a 25 kg/m2 pero
menor a 30 kg/m2 se consideran con sobrepeso.
Los adultos con un IMC superior a 30 kg/m2 se consideran obesos.
Se considera que cualquier persona con ms de 45 Kg (100 libras) de sobrepeso o
con un IMC superior a 40 kg/m2 padece obesidad mrbida.

Los problemas mdicos que comnmente resultan de la obesidad sin tratamiento y


de la obesidad mrbida abarcan:

Diabetes tipo 2 y sndrome metablico


Hipertensin arterial , cardiopata y accidente cerebrovascular
Apnea obstructiva del sueo y otros trastornos del sueo
Ciertos cnceres, incluyendo cncer de mama y de colon
Depresin
Osteoartritis

La obesidad extrema puede llevar a una disminucin gradual en el nivel de


oxgeno en la sangre, una afeccin llamada hipoxemia. La disminucin en los
niveles de oxgeno en la sangre y la apnea del sueo pueden hacer que una
persona se sienta soolienta durante el da. Estas afecciones tambin pueden
llevar a que se presente hipertensin arterial e hipertensin pulmonar. En casos
extremos, sobre todo sin tratamiento, esto puede llevar a una insuficiencia
cardaca en el lado derecho y finalmente a la muerte.
11 | P g i n a

VALORACIN.

12 | P g i n a

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO


FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
LICENCIATURA EN ENFERMERA
SEXTO SEMESTRE
SALUD DEL ADULTO
PRACTICA HOSPITALARIA
VALORACIN DE ENFERMERA PARA EL ADULTO BASADO EN LOS
PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
DATOS GENERALES
NOMBRE: F.C.V.S. GNERO: Femenino EDAD:
66 a. ETAPA DE LA VIDA: Adulto
Mayor
EDO. CIVIL:
Viuda
ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACIN: Ama de Casa
RELIGIN: Catlica DOMICILIO: San Miguel Chalma , EDOMEX. SERVICIO DE SALUD: IMSS
( X )
DIAGNOSTICO MEDICO: DM tipo II, HTA, Obesidad Mrbida, coma vigil..
SERVICIO:
Medicina Interna
NO. DE CAMA:
224

PARENTESCO
Hija

NOMBRE
M. S. C.

EDAD
45 a.

OCUPACIN
Ama de Casa

ANTECEDENTES
HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES
PADRE:
MADRE:
HERMANOS:
ABUELOS: TOS: PRIMOS: -

Se desconocen
DM II
Se desconocen
Se desconocen
Se desconocen
Se desconocen

RESUMEN DEL PADECIMIENTO ACTUAL


Paciente con encefalopata anoxoisquemica secundaria a paro respiratorio +
traqueotomia, con hipertensin arterial y DM diagnosticada hace 15 aos, cardipata
desde hace 5 aos, histerectoma total abdominal hace 25 aos debido a miomatosis.

13 | P g i n a

PATRONES FUNCIONALES
1.- PATRN PERCEPCIN DE SALUD/MANEJO DE LA SALUD
El estado de salud de la paciente es considerado malo debido al coma vigil que le ha sido
diagnosticado, padece DM II e Hipertensin Arterial desde hace 15 aos, siendo
cardipata desde hace 5.
Hace 43 das sufri para respiratorio durante una exploracin laparoscpica.
El primer contacto fue llevado a cabo en el rea de urgencias debido a shock
hipovolemico, hace 45 das.
Actualmente se lleva el siguiente tratamiento mdico:

Omeprazol 40 mg IV cada 12 hrs


Digoxina Tab, por SNG Cada 24 hrs.
Paracetamol 500 mg por SNG PRN
Enalapril 10 mg por SNG cada 12 hrs
Insulina NPH 20 UI a las 8 hrs
Furosemide 10 mg IV cada 24 hrs
Metformina 425 mg (1/2 Tab.) por SNG, antes del desayuno
Levofloxaciona 500 mg cada 24 hrs IV
Metamizol Sdico 500 mg IV PRN
Cloramfenicol Fotalmico 2 gotas en cada ojo cada 4 hrs.
Salbutamol 2 disparos cada 8 hrs PRN
Bromuro de Ipatropio 2 disparos cada 8 hrs

El familiar presente durante la valoracin dice que la paciente mantena un estilo de vida
saludable, sin embargo, la historia clnica disponible muestra DM II no controlada, se
niegan alergias y toxicomanas.
OBSERVACIONES:

2.- PATRN NUTRICIONAL/METABLICO


Hay existencia de obesidad mrbida y debido a la masa corporal de la misma no es
posible pesarla, el personal de salud manifiesta que ha habido una reduccin de peso
importante en los ltimos 47 das de hospitalizacin.
El familiar dice que la alimentacin era sana, tratando de controlar la DM II y la
hipertensin arterial.
La ingesta de lquidos es de aproximadamente 3000 ml diarios, incluidas soluciones
parenterales.
La ingesta de alimentos es forzada por medio de sonda nasogastrica, de calibre 18 FR,
con una dieta de 1000 kcal/da.
14 | P g i n a

VALORACIN DE:
PESO
S/D1

TALLA

S/D2

GLUCEMIA

180 mg/dL

INDICIOS
PIEL Morena, deshidratada, gruesa, con presencia de anasarca y ulcera por decbito en
rea sacra y en nalga izquierda..
CABELLO Tenio, con pocas canas, opaco, desaliado, enredado, sin pediculosis.
UAS Curvatura convexa, textura lisa, color normal, llenado capilar de 3 segundos
MUCOSA ORAL Deshidratada,
ENCAS Sin gingivitis, rosadas, en buen estado.
LENGUA De mapa, tamao normal, blanquecina.
DENTADURA Ausencia de 14 y 24.
INDICIOS
ANOREXIA
N/A
NUSEAS
N/A
VMITO
N/A
DOLOR ABDOMINAL
N/A
HERIDAS
lceras por decbito en rea sacra y nalga derecha izquierda ( 5x10;2x2).
PIROSIS
N/A
POLIFAGIA
N/A
REGURGITACIN N/A
DISFAGIA
N/A
OBSERVACIONES

3.- PATRN ELIMINACIN


PATRN DE ELIMINACIN INTESTINAL:
FRECUENCIA:
2 veces al da.
CARACTERSTICAS: Semilquida, caf, no
ftida, sin melena ni mucosidad.
INDICIOS
HALITOSIS Presente, debido a falta de higiene. GOTEO Y SALIDA DE ORINA NO
FLATULENCIAS
NO
DISURIA
N/A
ESTREIMIENTO NO
HEMATURIA NO
HEMORROIDES
NO
COLURIA
NO
DOLOR AL EVACUAR NO
NICTURIA
N/A
URGENCIA AL DEFECAR N/A
TENESMO URINARIO
N/A
DISTENCIN ABDOMINAL NO
INCONTINENCIA URINARIA
N/A
INCONTINENCIA FECAL SI
URGENCIA AL ORINAR
N/A
DIAFORESIS
NO
SONDA DE DRENAJE URINARIO Foley 18 FR
SUDORACIN EXCESIVA NO
DILISIS PERITONEAL
NO
OBSERVACIONES: La eliminacin urinaria diaria es de aproximadamente 2300 ml.
1

Este dato no pudo ser localizado en el expediente del paciente y debido a su condicin no pudo ser
obtenido al momento de la valoracin.
2
Este dato no pudo ser localizado en el expediente del paciente y debido a su condicin no pudo ser
obtenido al momento de la valoracin.

15 | P g i n a

4.- PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO.


FRECUENCIA CARDIACA
75 x
FRECUENCIA RESPIRATORIA
20 x
TENSIN ARTERIAL (18/03/10) 150/70 mmHg (23/03/10) 150/80 mmHg
CARACTERSTICAS DE:
PULSO
Presente, rtmico
RESPIRACIN Asistida por ventilador mecnico.
CAPACIDAD O DIFICULTAD PARA REALIZAR SU AUTO CUIDADO: SI
TIENE ALGUNA INCAPACIDAD O LIMITACIN PARA EL MOVIMIENTO:
SI
UTILIZA ALGN DISPOSITIVO O AUXILIAR PARA LA DE AMBULACIN: No puede
moverse.
ACTIVIDADES RECREATIVAS HABITUALES:
NO (DATO OBTENIDO DE FAMILIAR)
PRACTICA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA: NO (DATO OBTENIDO DE FAMILIAR)
INDICIOS
CONTRACTURA MUSCULAR
DISTENCIN VENOSA YUGULAR
PIEL MARMREA
SUDORACIN FRA
PALPITACIONES
DESMAYOS
VRTIGO
ACUFENOS
FOSFENOS

NO
NO
NO
NO
NO
N/A
N/A
N/A
N/A

DISNEA
N/A
TOS
NO
CIANOSIS
NO
ESTERTORES
NO
EPISTAXIS
NO
DISFONA
N/A
TIROS INTERCOSTALES
SIBILANCIAS

NO
SI

OBSERVACIONES
Ventilacin asistida en modo A/C SIMV, presin de soporte 9, FR 15, 30% saturacin de
O2. Cuenta con traqueostoma, con produccin excesiva de esputo, con material
purulento. Al parecer era una persona sedentaria.

5.- PATRN REPOSO/SUEO


La paciente se encuentra actualmente en coma vigil de acuerdo a datos obtenidos de
expediente clnico., no hay datos de sus hbitos de sueo, la cama en la que se
encuentra actualmente es de aire, con fugas que hacen necesario que sea re inflada
aproximadamente cada dos das.
INDICIOS
CANSANCIO
N/A
IRRITABILIDAD
N/A
POSTURA DE DESCANSO Decbito dorsal HABLA DIFICULTOSA
N/A
EXPRESIN VACA
N/A
FALTA DE CONCENTRACIN
OJERAS
N/A
PRPADOS INFLAMADOS NO
ENROJECIMIENTO DE CONJUNTIVAS SI
BOSTEZOS
NO

N/A

OBSERVACIONES:

16 | P g i n a

6.- PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL


ESTADO FSICO Y MENTAL ACTUAL
La paciente se encuentra en coma vigil, de forma que no est orienta en ninguna de las
tres esferas, teniendo un puntaje de 6 en escala de Glasgow, no presenta crisis
convulsivas, las pupilas son isocoricas, normoreflexicas, con reflejo corneal positivo.
INDICIOS
CRISIS CONVULSIVAS
NO
DOLOR
NO
MIDRIASIS
NO
AFASIA
NO
MIOSIS
NO
HIPERESTESIA
N/A
ANISOCORIA
NO
HIPOESTESIA
N/A
IRRITABILIDAD
NO
PARESTESIA
N/A
ATAXIA
NO
PARLISIS
N/A
MIOCLANIAS
NO
SIGNOS MENINGEOS
OTROS: ( ) Especificar:

LA MEMORIA
LA CONCENTRACIN
EL RAZONAMIENTO

PROBLEMAS CON:
No valorable.
No valorable.
No valorable.

ALTERACIONES
VISTA
()
ESPECIFICAR: Tiene apertura de ojos a estimulo doloroso.
OLFATO
()
ESPECIFICAR: N/A
AUDICIN
()
ESPECIFICAR: N/A
GUSTO
()
ESPECIFICAR: N/A
EQUILIBRIO
()
ESPECIFICAR: N/A
PRESENCIA DE REFLEJOS Cules?: Pupilas isocoricas, normoreflexicas reflejo
corneal positivo, babinsky indiferente
CARACTERSTICAS DEL TONO MUSCULAR:Dbil, tiene hiperflexin al dolor.
RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE.3
INFORMACIN QUE TIENE EL USUARIO/FAMILIA SOBRE SU ENFERMEDAD:
familiar presente durante la valoracin no saba el estado de salud completo de la
paciente.

El

INFORMACIN QUE TIENE EL USUSARIO/FAMILIA SOBRE SU ENFERMEDAD Y


CUIDADOS. Especificar:
No se tiene suficiente informacin acerca del tema, debido a
que el familiar llega tarde, despus de la visita e informe mdico.
EXISTENCIA DE CAPACIDAD EN EL USUARIO PARA LA TOMA DE DECISIONES. En
caso negativo especificar Por qu?:
Se encuentra en coma vigil.
OBSERVACIONES
Las visitas son hechas por el nieto o comadre de la paciente, los cuales no les aplican los
cuidados de apoyo que necesitan, de forma que el estado del paciente es inadecuado.

Consultar anexos.

17 | P g i n a

7.- PATRN AUTO PERCEPCIN/AUTO-CONCEPTO


El familiar refiere que la imagen que tena la paciente de s misma era adecuada, debido a
que quera mejorar su salud llevando una dieta adecuada. La imagen corporal puede
haber estado deteriorada debido a la obesidad mrbida que tiene.
INDICIOS
NERVIOSISMO ( ) ESPECIFICAR:
SUSPIRO
( ) ESPECIFICAR:
TEMBLORES ( ) ESPECIFICAR:
SENTIMIENTO DE CULPA ( )
CONDUCTA VIOLENTA
()
APATA
()
OTROS
()

ESPECIFICAR:
ESPECIFICAR:
ESPECIFICAR:
ESPECIFICAR:

OBSERVACIONES

8.- PATRN ROL/RELACIONES


Se dice que la paciente sola convivir principalmente con su hija y su nieto, igualmente
con su comadre, siendo las mismas personas de gran significado para la misma, no
trabaja, tampoco se reuna en algn grupo social, y sin dependientes econmicos.
De igual forma, tena gran nivel de sedentarismo y aislamiento social.
OBSERVACIONES

9.- PATRN SEXUALIDAD/REPRODUCCIN


MUJER
MENARCA SIN DATOS DAS POR CICLO SIN DATOS F. U. M .Hace 25 aos
GESTACIONES: S/D PARTOS: S/D ABORTOS: S/D CESREAS S/D
MTODO DE PLANIFICACIN FAMILIAR QUE UTILIZA. Especificar: S/D
PRCTICA DE AUTOEXPLORACIN DE GLNDULA MAMARIA: SI ( ) NO ( )
En caso negativo especificar por qu?: S/D
PRESENCIA DE FLUJO/HEMORRAGIAS O INFECCIONES VAGINALES: SI ( ) NO ( X)
En caso afirmativo especificar caractersticas:
PRCTICA DE CITOLOGA VAGINAL: SI ( ) NO ( )
En caso negativo especificar por qu?
S/D
OBSERVACIONES
Histerectoma Total Abdominal hace 25 aos, derivado de miomatosis uterina.

18 | P g i n a

10.- PATRN ADAPTACIN/TOLERANCIA AL STRESS


El primer contacto en el hospital, se dio hace aproximadamente 47 das previos a esta
valoracin, en la sala de urgencias derivado de shock hipovolemico causado por diarrea y
vomito intenso.
INDICIOS
INQUIETUD N/A
NEGACIN DEL PROBLEMA
TENSIN MUSCULAR
N/A
HIPERSENSIBILIDAD A LA CRTICA
POSTURA RGIDA NO
CONDUCTA MANIPULADORA
MANOS HMEDAS N/A
AUTOCOMPASIN
BOCA SECA
SI
CONDUCTA AUTODESTRUCTIVA:
N/A
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA SI ( X ) NO ( )
Especificar: El pronstico mdico es malo para la vida y la funcin.
OBSERVACIONES

11.- PATRN VALORES/CREENCIAS


LA RELIGIN ES IMPORTANTE EN SU VIDA SI ( X ) NO ( )
En caso afirmativo especificar cules?: Los familiares han pegado imgenes religiosas
en la cabecera de la paciente, de forma que se concluye que la religin es parte
importante en la vida diaria del ncleo familiar.
MITOS Y CREENCIA DEL USUARIO O FAMILIA RELACIONADOS CON EL CUIDADO
DE LA SALUD. Especificar: No hay informacin disponible.
OBSERVACIONES

19 | P g i n a

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Patrn Nutricional/Metablico:
Hiperglucemia secundaria a disminucin en la produccin de insulina.
Desequilibrio nutricional por exceso relacionado con desequilibrio entre el
consumo de alimentos y gasto de energa, manifestado por peso corporal superior
al 20% al ideal segn la talla y constitucin fsica.
Dficit de alimentacin relacionado con deterioro cognitivo manifestado por
incapacidad para llevar los alimentos a la boca.
Riesgo de aspiracin relacionado con sonda naso gstrica y presencia de tubo de
traqueotoma
Deterioro de la integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica y presin
prolongada manifestado por alteracin de la superficie de la piel.

Patrn Actividad/Ejercicio
Limpieza ineficaz de las vas areas relacionada con retencin de secreciones
bronquiales y mucosidad excesiva manifestada por sibilancias y produccin
excesiva de esputo.

20 | P g i n a

PLANES DE CUIDADOS.

21 | P g i n a

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO.


FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.
MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL ADULTO.
PLAN DE CUIDADOS
DATOS DE IDENTIFICACIN.
NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 aos GNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD:
Primaria. OCUPACIN: Ama de Casa. RELIGIN: Catlica.
Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida
Patrn Alterado: Nutricional/metablico.

PATRN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metablico.


VALORACIN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA

Glicemia Capilar de 180


mg/dL

Hiperglucemia

FACTORES
RELACIONADOS

Secundaria a
disminucin en la
produccin de
insulina.

PLANEACIN
RESULTADO
ESPERADO

Mantener el
nivel de
glucosa
dentro de
niveles
normales.

EJECUCIN
FECHA

HORA

ACTIVIDADES

18MarzoMMX
-Obtener historia farmacolgica.

23MarzoMMX

La insulina es una
hormona
"anablica" por
excelencia:
permite disponer a
las clulas del
aporte necesario
de glucosa para
los procesos de
sntesis con gasto
de energa. De
esta glucosa,
mediante
gluclisis y
respiracin celular
se obtendr la
energa necesaria
en forma de ATP.4

N1FCN2CG2120
Manejo de
Hiperglucemia.
(interdependiente)
N1FCN2H2317
Control de la
medicacin.

RESULTADOS

INDICADORES

100%

(182034)
Uso correcto de
insulina.

100%

Anlisis de cetonuria

19MarzoMMX
8:30 AM

RAZONAMIENTO

EVALUACIN/REEVALUACIN

-Vigilar niveles de glucosa en


sangre.

22MarzoMMX

INTERVENCIONES

-Administracin de medicacin
indicada.
-Documentar nombre, dosis,
frecuencia y va en la lista de
medicaciones.

EYZAGUIRRE C, Francisca y CODNER, Ethel. Anlogos de insulina: en bsqueda del reemplazo fisiolgico.
Rev. md. Chile . 2006, vol.134, n.2 [citado 2009-08-01], pp. 239-250 . ISSN 0034-9887

22 | P g i n a

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO.


FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.
MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL ADULTO.
PLAN DE CUIDADOS
DATOS DE IDENTIFICACIN.
NOMBRE: FCVDS. EDAD: 66 aos GNERO: Femenino. EDO. CIVIL: VIUDA ESCOLARIDAD:
Primaria. OCUPACIN: Ama de Casa. RELIGIN: Catlica.
Fecha: . Dx Medico: HTA, DM 2, Coma Vigil, Obesidad Morbida
Patrn Alterado: Nutricional/Metablico.

PATRN FUNCIONAL No.: 2 Nutricional/Metablico.


VALORACIN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA

FACTORES
RELACIONADOS

PLANEACIN
RESULTADO
ESPERADO

INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO
El principal
tratamiento para la
obesidad, es
reducir la grasa
corporal comiendo
menos caloras y
ejercitndose ms.

Peso corporal superior al


20% al ideal segn la talla y
constitucin fsica.

Desequilibrio
nutricional
por exceso

Desequilibrio entre
el consumo de
alimentos y gasto
de energa.

-Control de
peso
-Estado
nutricional:
Ingestin de
nutrientes.

EJECUCIN
FECHA

HORA

EVALUACIN/REEVALUACIN
ACTIVIDADES

18MarzoMMX
-Llevar un registro diario de la
dieta.

19MarzoMMX
9:30 hrs.
22MarzoMMX
23MarzoMMX

N1FBN2CD1100
Manejo de la
nutricin.

En efecto colateral
beneficioso del
ejercicio es que
incrementa la
fuerza de los
msculos, los
tendones y los
ligamentos, lo cual
ayuda a prevenir
injurias
provenientes de
accidentes y
actividad
vigorosa.5

RESULTADOS

INDICADORES

100%

(100401) Ingestin
de nutrientes.

20%

(100405) Relacin
peso/talla.

80%

(100409)
Hematocito.

-Ingesta de caloras adecuadas


al tipo corporal y estilo de vida.

Jolle Stolz, Plus de 30 % des Mexicains souffrent d'obsit , dans Le Monde du 31-10-200.

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VALORACIN
INDICIOS

DIAGNOSTICO
ETIQUETA

FACTORES
RELACIONADOS

PLANEACIN
RESULTADO
ESPERADO

INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO

N1FBN2CD1056
Alimentacin enteral
por sonda.

Para proporcionar
alimento a
pacientes con
capacidad
digestiva
conservada, que
presentan dificultad
para masticar o
deglutir los
alimentos, como
pacientes con
disfagia, pacientes
en coma o bajo
sedacin en terapia
intensiva, o
pacientes con un
tumor esofgico
que impide el paso
del alimento.6

-Estado de
deglucin.
Incapacidad total
para llevar los
alimentos a la boca.

Dficit de
alimentacin

Deterioro cognitivo

-Estado
nutricional:
Ingestin
alimentaria y de
liquidos.

EJECUCIN
FECHA

HORA

EVALUACIN/REEVALUACIN
ACTIVIDADES

-Insertar una sonda


nasogastrica de acuerdo
al protocolo del centro.
-Utilizar tcnica higinica
en la administracin de
este tipo de alimentacin.

18MarzoMMX
19MarzoMMX
9:40 hrs.
22MarzoMMX
23MarzoMMX

RESULTADOS
100%

80%

INDICADORES
(100802)
Ingestin
alimentaria por
sonda.
(1009) Ingestin
de nutrientes.

-Vigilar el estado de
electrolitos y lquidos.
-Elevar el cabecero de 30
a 45

60%

(100411)
Hidratacin.

-Comprobar frecuencia
de goteo por gravedad.

Lourdes Chocarro. Gua de procedimientos prcticos en Enfermera medico quirrgica. Elsevier Espaa,
2006. 412 pginas

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VALORACIN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA

Riesgo de
aspiracin.

FACTORES
RELACIONADOS

Sonda naso
gstrica y
presencia de tubo
de traqueotoma

PLANEACIN
RESULTADO
ESPERADO

Control de
riesgo.
Prevencin de
la aspiracin.

EJECUCIN
FECHA

N1FCN2K3200
Precauciones para
evitar aspiracin.

Las
complicaciones
tempranas
incluyen
hemorragia,
neumotrax,
embolia gaseosa,
aspiracin,
enfisema
subcutneo o
mediastnico,
lesin del nervio
larngeo
recurrente o
penetracin de la
pared traqueal
posterior.7

EVALUACIN/REEVALUACIN
ACTIVIDADES

RESULTADOS

INDICADORES

80%

(041004)
Frecuencia
respiratoria

80%

(040124) Equilibrio
entre ventilacin y
perfusin

10:30 hrs.

-Controlar estado pulmonar.


-Mantener una va area.
-Mantener dispositivo traqueal
inflado.
-Mantener equipo de aspiracin
disponible.
-Comprobar colocacin de la
sonda nasogastrica antes de la
alimentacin.
-Usar medicacin en forma de
elixir.
-Romper las pldoras andes de
su administracin.

19MarzoMMX

23MarzoMMX

RAZONAMIENTO

HORA

18MarzoMMX

22MarzoMMX

INTERVENCIONES

100%

(040206)
Cianosis.

Lourdes Chocarro. Gua de procedimientos prcticos en Enfermera medico quirrgica. Elsevier Espaa,
2006. 412 pginas

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Patrn Alterado: Actividad/Ejercicio..
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VALORACIN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA

Limpieza
ineficaz de
las vas
areas.

Sibilancias y produccin
excesiva de esputo.

FACTORES
RELACIONADOS

Retencin de
secreciones
bronquiales y
mucosidad
excesiva.

EJECUCIN
FECHA

HORA

18MarzoMMX
19MarzoMMX
10:40 hrs.
22MarzoMMX
23MarzoMMX

PLANEACIN
RESULTADO
ESPERADO

Permeabilidad
de vas
respiratorias.
Prevencin de
la aspiracin.

INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO
El oxgeno llega a
los alveolos
pulmonares
pasando por la
boca, nariz,
faringe, laringe,
bronquios y
bronquiolos.
Para que el aire
pueda realizar
dicho trayecto es
preciso que las
vas respiratorias
sean permeables.
La indicacin de la
aspiracin de
secreciones se da
en aquellos casos
en los cuales las
vas respiratorias
se encuentran
obstruidas por
secreciones o
cuerpos extraos.8

N1FCN2K3160
Aspiracin de vas
areas.
N1FCN2K3160
Monitorizacin
Respiratoria.

EVALUACIN/REEVALUACIN
ACTIVIDADES

-Auscultar sonidos respiratorios


antes y despus de la aspiracin.
-Disponer precauciones
universales.
-Hiperoxigenar al 100% mediante
ventilador.
-Aspirar orofaringe despus de la
succin traqueal.
-Limpiar la zona alrededor del
estoma traqueal.

RESULTADOS

INDICADORES

(041012)
Capacidad de
eliminar secreciones
(041007)
Ruidos respiratorios
patolgicos.
(041020)
Acumulacin de
esputos.

(040214)
Equilibrio entre
ventilacin y
perfusin.

Arias, Jaime. Enfermera mdico-quirrgica, Volumen 1. Editorial Tebar, 2000. 450 pginas.

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VALORACIN

DIAGNOSTICO

INDICIOS

ETIQUETA

Alteracin de la superficie
de la piel.
lceras por decbito en
rea sacra y nalga
izquierda.

Deterioro de
la integridad
cutnea.

FACTORES
RELACIONADOS

Inmovilizacin
fsica y presin
prolongada.

EJECUCIN
FECHA

22MarzoMMX

PLANEACIN
RESULTADO
ESPERADO

-Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas.
-Curacin de
la herida: por
primera
intensin.

INTERVENCIONES

RAZONAMIENTO

N1FCN2I3520
Cuidado de lceras
por presin.

La presin
mantenida sobre
piel y tejidos
blandos produce
un aumento de la
presin intersticial
con obstruccin de
vasos sanguneos
(formacin de
microtrombos) y
linfticos, que
conduce a
autolisis y
acmulo de
residuos txicometablicos. La
isquemia local
prolongada
conduce a
necrosis y
posterior
ulceracin de
tejidos, tanto a
nivel de piel como
planos profundos.9

EVALUACIN/REEVALUACIN

HORA

ACTIVIDADES

11:00 hrs.

-Describir las caractersticas de


las lceras.
-Limpiar la piel alrededor de la
lcera con jabn suave y agua.
-Observar si hay signos y
sntomas de infeccin.
-Cambiar de posicin cada 1-2
hrs para evitar la presin
prolongada.

RESULTADOS

INDICADORES

(110113)
Integridad de la piel.
(110123)
Necrosis.
(110117)
Tejido cicatricial.

(110111)
Perfusin tisular.

Lourdes Chocarro. Gua de procedimientos prcticos en Enfermera medico quirrgica. Elsevier Espaa,
2006. 412 pginas

27 | P g i n a

EVALUACIN

Debido al estado cognitivo de la paciente, los diagnsticos se limitaron a los


patrones con mayor alteracin.
Por la misma razn, en la anamnesis los datos recabados provienen de lo dicho
por el familiar en el momento en que se realiz.
Se lograron evitar los riesgos derivados de los factores condicionantes de las
patologas presentes en el pacinete, creando un entorno seguro para el mismo.
Al dejar el servicio, la paciente estaba limpia, con las lceras por decbito del
mismo tamao que cuando se le encontr, sin mostrar mejora en general, con un
pronstico mdico malo.

CONCLUSIN
El Proceso de Enfermera, utilizado de la manera correcta y con las herramientas
tecnolgicas adecuadas, podra ser de gran utilidad en centros de atencin mdica
para la estandarizacin de los cuidados enfermeros, pudiendo ser una posible
limitante la demanda de atencin por pacientes.

Analizando las intervenciones, actividades e indicadores, uno se puede dar una


amplia idea de las diversas acciones de enfermera para con el paciente, pudiendo
ser claramente necesaria la presencia de enfermeros en la mayor parte del
hospital.

28 | P g i n a

BARRERAS Y SUGERENCIAS
La principal barrera siempre ha sido el tiempo insuficiente para llevar a cabo un
seguimiento prolongado de la evolucin del paciente, por lo que los datos aqu
presentados podran llegar a ser cuestionables en funcin del estado en que se vio
al paciente por ltima vez.

Posiblemente sea mas conveniente proporcionar un mayor periodo de tiempo


entre la primera y la ltima intervencin, de igual forma que la revaloracin pueda
se llevada a cabo tiempo despus de cambiar de servicio en el hospital.

Por ltimo, en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la jerarquizacin del


personal de enfermera en puestos operativos se divide en Auxiliares de
Enfermera y en Enfermeros Generales, limitando un cuidado integral hacia el
paciente por parte del mismo cuidador, lo cual nos hace creer que para poder
llevar a cabo una atencin holstica sea necesario que una sola persona se haga
cargo de todas las intervenciones en el mismo paciente, de igual forma que
reduciendo el nmero de pacientes asignados.

29 | P g i n a

GLOSARIO.
Anasarca: edema masivo y generalizado. La anasarca se suele observar en los
casos de edema asociado a nefropata, cuando la retencin de lquidos se
prolonga durante un determinado perodo de tiempo.
Autolisis: destruccin espontnea de tejidos por enzimas intracelulares. Ocurre por
lo general en el cuerpo despus de la muerte.
Disfagia: dificultad para deglutir, normalmente asociada a procesos obstructivos o
motores del esfago. Los pacientes con procesos obstructivos, como tumores
esofgicos o anillo esofgico inferior, son incapaces de deglutir slidos, aunque
pueden tolerar lquidos. Las personas con procesos motores son incapaces de
tragar slidos y lquidos.
Disfona: cualquier anomala de la voz, como la ronquera. La disfona puberal
identifica los cambios de voz que se producen en los muchachos adolescentes.
Disnea: falta de aliento o dificultad para respirar que pueden producir ciertos
procesos cardacos, ejercicios extenuantes o ansiedad.
Disuria: miccin dolorosa, normalmente debida a una infeccin bacteriana o a un
proceso obstructivo del tracto urinario. El paciente sufre una sensacin de
quemazn cuando realiza la miccin y el examen de laboratorio puede revelar la
existencia de sangre, bacterias o leucocitos en la orina
Epistaxis: hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritacin local de la
mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa o de las paredes
arteriales, infeccin crnica, hipertensin, leucemia, defectos de vitamina k o, lo
ms frecuente, despus de sonarse la nariz.
Gingivitis: trastorno en el que las encas estn rojas y tumefactas y sangran.
Gluclisis: serie de reacciones enzimticas mediante las que la glucosa y otros
azcares se metabolizan para generar cido lctico o cido pirvico, liberando
energa en forma de adenosintrifosfato. La gluclisis aerbica produce cido
pirvico en presencia de oxgeno suficiente. La gluclisis anaerbica produce
cido lctico.
Halitosis: aliento desagradable secundario a una higiene oral escasa, infecciones
dentales u orales, ingestin de ciertos alimentos, consumo de tabaco o a algunas
enfermedades sistmicas, como el olor a acetona de la diabetes y a amoniaco de
las enfermedades hepticas.

30 | P g i n a

Hematuria: presencia anormal de sangre en la orina. La hematuria es un sntoma


de muchas enfermedades renales y de alteraciones del aparato genitourinario
Hiperestesia: sensibilidad extrema de uno de los rganos de los sentidos del
cuerpo, como los receptores del dolor o del tacto de la piel.
Hipoestesia: sensacin anormalmente dbil en respuesta a la estimulacin de los
nervios sensoriales. El tacto, el dolor, el calor y el fro se perciben dbilmente.
Melena: heces negras, como alquitrn, patolgicas, que contienen sangre
digerida. Normalmente se producen como consecuencia de un sangrado del tracto
gi superior, y con frecuencia son un signo de lcera pptica o de alteracin del
intestino delgado.
Midriasis: dilatacin de la pupila del ojo producida por la contraccin del msculo
dilatador del iris, una capa muscular que se irradia hacia fuera como los radios de
una rueda desde el centro del iris, alrededor de la pupila.
Mioma: tumor fibroide benigno frecuente del msculo uterino. Aparecen
menorragia, dolor de espalda, estreimiento, dismenorrea, dispareunia y otros
sntomas en funcin del tamao, localizacin y velocidad de crecimiento del tumor.
Miosis: contraccin del esfnter muscular del iris, que hace que la pupila se haga
ms pequea.
Nicturia: miccin nocturna, especialmente cuando es excesiva. Aunque puede ser
sntoma de nefropata, tambin aparece en ausencia de enfermedad en personas
que beben una cantidad excesiva de lquidos, especialmente alcohol o caf, antes
de acostarse, o en aquellas que padecen una enfermedad prosttica.
Osteoartritis: forma de artritis en la que una o ms articulaciones sufren cambios
degenerativos, entre los que se incluyen la esclerosis sea subcondral, la prdida
de cartlago articular y la proliferacin de hueso y cartlago en la articulacin,
formando osteofitos.
Pediculosis: infestacin por piojos hematfagos.
Tenesmo: espasmo persistente e ineficaz del recto o de la vejiga, acompaado de
deseo de defecar u orinar.

31 | P g i n a

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J.
Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. Harrison Principios de Medicina Interna. 17
edicin
Arias, Jaime. Enfermera mdico-quirrgica, Volumen 1. Editorial Tebar, 2000. 450 pginas.
Bulechek, G.M. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). Elsevier Espaa, 2009
Eyzaguirre C, Francisca y Codner, Ethel. Anlogos de insulina: en bsqueda del reemplazo
fisiolgico. Rev. md. Chile . 2006, vol.134, n.2 [citado 2009-08-01], pp. 239-250 . ISSN
0034-9887
Jolle Stolz, Plus de 30 % des Mexicains souffrent d'obsit , dans Le Monde du 31-10200.
Lourdes Chocarro. Gua de procedimientos prcticos en Enfermera medico quirrgica.
Elsevier Espaa, 2006. 412 pginas
Moorhead, S. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). Elsevier Espaa, 2009
Nanda. Nanda diagnosticos enfermeros: Definiciones y clasificacin. Elsevier Espaa, 20072008.

ANEXOS
ESTUDIOS DE LABORATORIO

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