Hipoglucemia en el neonato prematuro: etiopatogenia, diagnóstico, manejo y resultados a

largo plazo

Resumen: La glucosa, como el oxígeno, es de importancia fundamental para cualquier ser vivo y
es la principal fuente de energía para el feto y el neonato durante la gestación. La placenta
asegura un suministro constante de glucosa al feto, mientras que el nacimiento marca un
cambio repentino en la administración del sustrato y un cambio importante en el
metabolismo. La hipoglucemia es una de las patologías más comunes encontradas en la unidad
de cuidados intensivos neonatales y afecta a una amplia gama de neonatos. Los neonatos
prematuros, pequeños para la edad gestacional (GA) y el crecimiento intrauterino restringido
son especialmente vulnerables debido a su falta de reservas metabólicas y las comorbilidades
asociadas. Casi 30-60% de estos bebés de alto riesgo tienen hipoglucemia y requieren
intervención inmediata. Los neonatos prematuros tienen una predisposición única para
desarrollar hipoglucemia y sus complicaciones asociadas debido a sus reservas limitadas de
glucógeno y grasa, incapacidad para generar nueva glucosa usando rutas de gluconeogénesis,
tienen mayores demandas metabólicas debido a un tamaño cerebral relativamente más grande
y no pueden montar un contador. respuesta reguladora a la hipoglucemia. En esta revisión
discutiremos la epidemiología;fisiopatología; presentación clínica; la gestión y los resultados del
neurodesarrollo en los bebés afectados y resumir la evidencia para desarrollar un enfoque
racional y científico de este problema común.

Introducción

Hipoglucemia [Gk. hipo (abajo o debajo) + glykys (dulce) + haima (sangre)] lo que significa que
Harris redujo el nivel de azúcar en la sangre a fines del siglo XIX . Durante el último siglo ha
habido una gran cantidad de literatura que investiga los efectos de la hipoglucemia,
específicamente en recién nacidos, sin embargo, hay poco consenso sobre su definición o rango
aceptable de glucosa en varios tipos de neonatos. Desde entonces, la hipoglucemia se ha
medido y definido como una variedad de manifestaciones clínicas y valores de laboratorio, y el
abordaje de este problema se ha realizado lentamente . se ha adaptado a las adaptaciones
fisiológicas únicas del bebé en particular. La asociación de hipoglucemia y anomalías del
neurodesarrollo en recién nacidos prematuros se definió por primera vez ya en 1937. Esto
condujo a la categorización de hipoglucemia como "leve" entre 40 a 50 mg / dL (2,2 a 2,8 mmol
/ L), "moderada" entre 20 y 40 mg / dL (1.1 a 2.2 mmol / L) y "seve re" como 20 mg / dL (1.1
mmol / L) . Un grupo de investigadores sugirió 30-35 mg / dL (1.67 a 1.94 mmol / L) como el
rango bajo normal de glucosa durante las primeras 24 horas de vida; 45 mg / dL (2.5 mmol / L)
después de la alimentación y 40-50 mg / dL (2.22 a 2.78 mmol / L) después de la copleción de
24 horas de vida . Desde entonces, muchos umbrales operacionales han sido descritos. La
Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y la Sociedad de Endocrinología Pediátrica (PES,
por sus siglas en inglés) han intentado llegar a un consenso sobre un rango seguro de glucosa en
recién nacidos. Ahora se acepta que los valores de glucosa en plasma descienden a 30 mg / dL
(1,67 mmol / L) en las primeras 2 horas de vida y luego aumentan a un valor de al menos 45 mg
/ dL (2,5 mmol / L) antes deestabilizarse alrededor de 12-24 horas . La AAP ha adoptado
arbitrariamente el valor numérico de glucosa en plasma de 47 mg / dL (2,6 mmol / L) para definir
la hipoglucemia en recién nacidos .
Figura 1 Mecanismos que generan acetil CoA, la moneda común metabólica que determina los
niveles de ATP y la presentación clínica. ATP, trifosfato de adenosina.
Neonatos pequeños para la edad gestacional (GA) y bebés prematuros
El estudio de los requerimientos de energía, específicamente la glucosa, tanto en los niños
prematuros pequeños para la edad gestacional (SGA) como en los apropiados para la edad
gestacional (AGA) ha sido un tema de interés en las últimas décadas. Los estudios iniciales que
datan de principios de la década de 1970 confirmaron la creencia de que estos bebés no solo
son más susceptibles a valores más bajos de glucosa en sangre, sino que también tienen un
mayor riesgo de recuperación lenta y un pronóstico a largo plazo pobre . La incidencia estimada
de hipoglucemia en los niños con SGA es de alrededor del 70% (8. Un estudio mostró que el 15%
de los niños con hipoglucemia pretérmino tenían AGA y el resto era grande para la edad
gestacional). (LGA) o SGA . En 1970, Cornblath et al. Exponer la posibilidad de un umbral
operativo más bajo de azúcar en la sangre para los recién nacidos prematuros a 20 mg / dL en
base a la justificación de que al no presentar síntomas demostró que sus cerebros son menos
susceptibles y mejor a valores bajos de glucosa . La cordocentesis transabdominal se realizó
para medir los valores de glucosa en sangre fetal y luego, comparada con la concentración de
glucosa sérica materna, mostró valores de glucosa venosa fetal de 72-90 mg / dL (4-5 mmol /
L). Hubo un aumento del gradiente de glucosa entre la circulación materna y fetal a medida
que el bebé se acercaba al término . Se ha demostrado que la restricción del crecimiento
intrauterino se correlacionaba estrechamente con el grado de hipoxia pero no de
hipoglucemia. La hipoglucemia en sí misma es más un resultado de la disminución de la
producción de glucosa debido a las pequeñas reservas de glicogen que luego el exceso de
utilización . Existe una fuerte correlación entre los valores de glucosa fetal y materna durante la
gestación temprana. Sin embargo, al acercarse el tercer trimestre, con una mayor utilización de
glucosa fetal, el gradiente aumenta y los valores maternos son más altos que los valores
fetales . Esto sugiere que los bebés prematuros y SGA deberían tener una concentración de
glucosa sérica similar a la de sus madres. Con el fin de promover la difusión facilitada en fetos
de crecimiento severo restringido, este gradiente se amplía y es una función de la gravedad
clínica, por lo tanto, los valores de glucosa en sangre fetal se correlacionan con la GA y la glucosa
materna .
Fisiología del metabolismo de la glucosa en el neonato
El nivel de glucosa en estado estacionario se mantiene mediante diversos procesos de
gluconeogénesis, metabolismo, secreción de insulina y hormonas "contrarreguladoras" en el
neonato, como se muestra en las Figuras 1 y2 . Esta homeostasis se mantiene no solo por la
insulina y el glucagón, sino también por hormonas como las catecolaminas, la hormona del
crecimiento y el cortisol, que determinan su captación y utilización. La ingestión de alimentos o
la infusión de glucosa en forma de carbohidratos contribuye a aumentar la concentración de
glucosa en el cuerpo, lo que a su vez activa la glucoquinasa y la glucólisis de las células β . Este
proceso finalmente genera acetil-coenzima A (acetil CoA) que es un producto final común no
solo de la glucólisis sino también de la degradación de la proteína y la lipólisis. El acetil Co-A
entra en el ciclo de Kreb, que luego proporciona el trifosfato de adenosina (ATP) y soporta todas
las funciones de la célula .
Las células pancreáticas β producen insulina y las células α producen
glucagón. Las células β contienen canales de potasio sensibles al ATP (también conocidos como
canales KATP que contienen dos subunidades: sulfonilurea [receptores de sulfonilurea (SUR)] y
un canal de po tassium rectificador hacia adentro (Kir6.2) . El ATP producido como resultado del
ciclo del ácido cítrico cierra los canales de KATP simultáneamente creando un flujo de entrada
de calcio a través de canales de calcio controlados por voltaje que conducen a la liberación de
insulina ( Figura 2 ). Si hay escasez de glucosa en la sangre; el glucagón se secreta, posiblemente
debido a un mecanismo similar a través de los canales KATP en las células α.
Figura 2: maquinaria molecular que controla la secreción de insulina por las células β
pancreáticas.
Transporte facilitado de glucosa
La glucosa es la principal fuente de energía para el cerebro, los cerebros fetales y neonatales son
capaces de utilizar cuerpos cetónicos, lactato e incluso aminoácidos en condiciones
extremas . El cerebro neonatal es uno de los órganos más eficientes desde el punto de vista
energético ya que oxida casi la totalidad de la glucosa que se le administra . El transporte de
glucosa (GLUT) a través de la barrera hematoencefálica, así como su penetración a través de las
membranas lipídicas de las neuronas y la glía, se lleva a cabo a través de un proceso conocido
como difusión facilitada. La difusión facilitada es una vía independiente de la energía que
transporta la glucosa desde la sangre al citoplasma y el proceso es bidireccional. Por lo tanto, la
glucogenólisis y la gluconeogénesis continuas a menudo contribuyen a la salida de glucosa de la
célula.
Durante la gestación, en placentas maduras, la insulina no altera ni ayuda a la absorción de
glucosa desde el lado materno o fetal . La gran superficie de villi coriodecidual es directamente
en contacto con la sangre materna que da como resultado que la díada madre-bebé
compartan un fondo común de glucosa . La mayor parte de la deposición de glucógeno en el
tejido fetal ocurre durante la segunda mitad del embarazo. El transporte adecuado de glucosa
de la madre al bebé está determinado principalmente por el flujo sanguíneo umbilical, ya que
no ha habido diferencias demostrables en los niveles de expresión de la proteína transportadora
de glucosa 1 (GLUT-1) en las placentas .
Proteínas GLUT
La transferencia de glucosa facilitada está mediada por una familia de proteínas GLUT, casi 14
de las cuales se han identificado hasta ahora. Los niveles de proteína y ARNm de GLUT1
aumentan en el platino con la maduración fetal . Se ha demostrado que es responsable de la
transferencia de glucosa, transportándola desde la sangre materna al citoplasma del
sincitiotrofoblasto y luego al espacio extracapilar en la circulación fetal, al facilitar su salida a
través de la membrana basal .
GLUT 1, 3 y 11 se encuentran en la placenta y son importantes para el feto en crecimiento,
mientras que GLUT 2 y 4 son transportadores de insulina con insulina . GLUT 1 ayuda a
transportar la glucosa a través de la barrera hematoencefálica (BBB) y trabajar estrechamente
con GLUT 3 ayuda a la captación de glucosa en las células cerebrales . Los GLUT desempeñan un
papel importante en la determinación del fenotipo de los lactantes grandes y pequeños para
GA. La diabetes gestacional conduce a un aumento de la glucosa en la sangre materna y, por lo
tanto, aumenta el transporte transplacentario hacia la placenta y el feto, lo que resulta en
crecimiento excesivo mediado por el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). En estos
embarazos, se encontró que los niveles de GLUT1 eran elevados, mientras que no se
encontraron cambios en GLUT 3 y GLUT 4, lo que sugiere que la hiperglucemia fetal en los
embarazos diabéticos es un correlato directo de los niveles de GLUT 1. En estudios en animales
de embarazos con RCIU, se ha observado una hipoglucemia fetal relativa que mejora aún más
ladifusión facilitada .

Fisiología de la transición de la vida fetal a la neonatal

La transición de la vida fetal a la vida neonatal es la adaptación fisiológica más compleja y
crucial en la vida humana . A medida que cesa el suministro placentario de glucosa, los valores
de glucosa plasmática alcanzan un punto más bajo en las primeras 2 horas después del
nacimiento, lo que desencadena la liberación de hormonas reguladoras importantes para la
gluconeogénesis en las primeras 6-24 horas de la vida. Hay un aumento en las catecolaminas
(epinefrina y norepinefrina), que desempeñan un papel crucial en la adaptación a
diversos músculos externos al útero . Los bebés nacidos por cesárea tienen niveles más bajos de
catecolaminas en comparación con los nacidos por parto vaginal espontáneo y, por lo tanto, son
más propensos a desarrollar hipoglucemia. Paradójicamente, algunos recién nacidos
prematuros tienen niveles más altos de catecolaminas en la sangre del cordón umbilical en
comparación con los bebés prematuros . Las catecolaminas ayudan a mantener la presión
arterial y la normotermia mediante la estimulación de los receptores alfa, que luego aumentan
la presión arterialy ayudan a utilizar la grasa parda. Esto también ayuda a prevenir la hipoxia por
inducción de alvéolos para aumentar la producción de acné de oleaje . La epinefrina promueve
la glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis, lo que ayuda a prevenir la hipoglucemia .
Se produce una "oleada de cortisol" junto con la liberación de catecolaminas, lo que promueve
una mayor densidad del receptor β en los vasos sanguíneos y aumenta la gluconeogénesis, lo
que aumenta aún más los niveles de glucosa en el suero . Se ha demostrado que los neonatos
prematuros (33-36 semanas GA) tienen mayores niveles de cortisol que los bebés a
término, pero los niveles en neonatos prematuros 24-36 semanas GA son inversamente
proporcionales a la gestación y tienden a permanecer altos desde el día de la vida 2 a 6 Sin
embargo, los lactantes <28 semanas de GA y los lactantes extremadamente enfermos no
demuestran la misma respuesta, lo que los hace más vulnerables a la hipoglucemia .
Etiopatogenia de la hipoglucemia
La hipoglucemia se debe esencialmente a la disminución de la producción o a la utilización
excesiva de las reservas de glucosa. Por lo tanto, la hipoglucemia ocurre en un recién nacido que
nace con bajos depósitos de glucógeno y grasa con capacidad limitada para generar glucosa a
través de la ruta de la gluconeogénesis o excesiva utilización de glucosa periférica en un bebé
de una madre con diabetes dependiente de la insulina. La euglucemia después del nacimiento
se mantiene mediante una combinación de ajustes metabólicos finamente controlados y
secreciones de hormonas. Los recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer (ELBW, por sus
siglas en inglés) nacen con bajos depósitos de glucógeno y tejidos adiposos. Esta situación se
complica aún más por el hecho de que varias enzimas involucradas en la gluconeogénesis a
saber. La fosfoenolpiruvato carboxiquinasa (PEPCK), la glucosa-6-fosfatasa, la fructosa-1,6-
difosfatasa y la piruvato-caroboxilasa se expresan a niveles muy bajos que limitan su capacidad
de gluconeogénesis. Los recién nacidos prematuros y aquellos con RCIU son altamente
propensos a convertirse en el hipoglucémico inmediata perio d neonatal. Diversos trastornos
congénitos como el síndrome de Beckwith-Wiedemann, Turner El síndrome de Down, el
síndrome de Costello, el hipopituitarismo congénito y la hiperplasia suprarrenal congénita
también predisponen al bebé a la hipoglucemia. Los errores congénitos del metabolismo como
la enfermedad urinaria de jarabe de arce, los trastornos de almacenamiento de glucógeno, la
intolerancia a la fructosa y las deficiencias de enzimas de ácidos grasos también pueden
provocar una hipoglucemia persistente.
Los neonatos tienen mecanismos contrarreguladores poco desarrollados para contrarrestar la
hipoglucemia, lo que los hace altamente vulnerables. El neonato hipoglucémico se defiende
disminuyendo la secreción de insulina y aumentando la secreción de glucagón, epinefrina,
hormona de crecimiento y cortisol, lo que conduce a la producción de glucosa y a la movilización
de ácidos grasos desde los tejidos adiposos. El aumento en la producción de glucosa proviene
inicialmente de la descomposición del glucógeno (hasta 1-2 h) y más tarde hay una degradación
de proteínas con niveles crecientes de cortisol. Este proceso es evidente por el aumento de los
niveles plasmáticos de aminoácidos gluconeogénicos, alanina y glutamina. La hipoglucemia
ocurre cuando hay una producción excesiva de insulina (sobreutilización), mala gluconeogénesis
(subproducción) o falla de los mecanismos contrarreguladores (insuficiencia hipofisaria o
suprarrenal).
Enfoque para el diagnóstico y el tratamiento de la hipoglucemia en el lactante prematuro
El diagnóstico y manejo de la hipoglucemia depende principalmente de la causa y la gravedad
de la hipoglucemia, la presentación clínica y la etiología subyacente. Por lo tanto, el plan de
tratamiento debe ser individualizado para cada bebé ( Figura 3 ). La tríada de Whipple de signos
clínicos, bajo valor de glucosa y resolución de signos de tratamiento se utilizó en el pasado, pero
últimamente nos hemos movido más hacia un diagnóstico bioquímico definitivo adecuado. La
clave del diagnóstico es determinar si es probable que la hipoglucemia sea transitoria o
persistente ( Tabla 1 ). En base a esa determinación, se debe derivar a un bebé con hipoglucemia
persistente a un centro terciario y ordenar una investigación sofisticada como se describe a
continuación.
El bebé puede presentar signos neuróticos o neuroglucopénicos y síntomas de
enfermedad. Neurogénico se refiere a una respuesta activa basada en la catecolamina que
involucra, taquicardia, vómitos, sudoración, temblores, vómitos. Los signos neuroglucopénicos
se manifiestan como resultado de la privación neuronal de glucosa que se presenta como
hipotonía, apnea, convulsiones con c oma siendo el peor resultado . La estimación bioquímica
de los valores de glucosa en sangre es más precisa que la evaluación clínica sola. Los valores de
glucosa en plasma son más altos que los valores de sangre completa en un 10-18% .
Figura 3 Algoritmo sugerido para el tratamiento de la hipoglucemia en el recién nacido
prematuro.
La Sociedad de Endocrinología Pediátrica (PES) y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP)
recomiendan un nivel de glucosa de ≥40 mg / dL (mmol / L) en las primeras 4 horas; ≥45 mg / dL
(mmol / L) después de la alimentación a las 4-24 horas y tratar los valores de ≤40 mg / dL (mmol
/ L) por vía parenteral . El PES recomienda una estrategia similar que sugiera niveles de> 50 mg
/ dL (mmol / L) en las primeras 48 horas y > 60 mg / dL (mmol / L) a partir de entonces .
La hipoglucemia persistente es una emergencia médica y exige una acción rápida en la que una
demora provocará complicaciones y la glucemia debe mantenerse a> 70 mg / dL (mmol / L) . Los
bebés de término normal deben ser alimentados cuando sea posible, lo que resulta en un
aumento en la glucosa en sangre de 30 mg / dL (1.67 mmol / L) por 30-60 mL de fórmula infantil
estándar. La glucosa en sangre debe continuar evaluándose antes y después de la alimentación
durante al menos 12-24 horas. Si no se alcanza la normoglucemia, el siguiente paso es la
administración de dextrosa parenteral, comenzando con el enfoque de "mini bolo" de 200 mg /
kg de dextrosa al 10% en agua (2 ml / kg D10W) seguido de infusión IV constante y una revisión
de azúcar en la sangre después de 30 minutos más tarde y luego por hora .
El objetivo es proporcionar una velocidad de infusión continua de glucosa (GIR) de 6-8 mg / kg
/ min, esto es particularmente importante en los niños prematuros y de bajo peso al nacer, ya
que es equivalente a la de azúcar que habría sido proporcionada por el er liv vía
gluconeogénesis . Se puede usar una tasa menor de infusión de dextrosa de 3-5 mg / kg / min
para los bebés nacidos de madres con diabetes para proporcionar una estimulación mínima a
su páncreas para secretar insulina . Con estas intervenciones, si un bebé no alcanza la
normoglucemia, es prudente aumentar los GIR a 8, 10, 12 y luego 15 mg / kg / m en un período
de 24 horas . Una concentración de dextrosa superior al 12.5% requiere acceso venoso
central . La obtención de acceso arterial también puede ser prudente en estos bebés para evitar
repetidos pinchazos en los dedos de las manos, los pies y los talones de estos bebés
extremadamente prematuros.
La monitorización continua de la glucosa (MCG), aunque todavía experimental, está surgiendo
como el nuevo estándar de atención para controlar la glucosa en sangre en bebés pequeños. El
dispositivo CGM mide y actualiza los valores de glucosa en sangre cada 5
minutos, proporcionando datos en tiempo real . Una vez confiable Se han establecido medios
para evaluar el nivel de glucosa en sangre del bebé; es importante valorar la infusión de dextrosa
en consecuencia. Con terapia efectiva, la mayoría de los bebés logran euglucemia en 2-4
días. Un período de 5-7 días de hipoglucemia apunta hacia un diagnóstico de hipoglucemia
neonatal persistente y necesitaterapias alternativas . El PES sugiere la consideración de
hipoglucemia persistente después de un período de 48 horas y recomienda seguir
trabajando. Esto incluye exámenes de laboratorio como nivel de insulina, un perfil metabólico,
estudios genéticos e imágenes para buscar patología en el páncreas, la glándula pituitaria y la
glándula pituitaria .
Tabla 1 C AUSES de hipoglucemia
Los corticosteroides como la hidrocortisona a 5-15 mg / kg / día o la prednisona a 2 mg / kg por
día reducen la utilización periférica de glucosa, por lo que siguen siendo la segunda línea de
tratamiento después de comenzar la infusión de glucosa para la hipoglucemia persistente . El
glucagón, producido por las células α en el páncreas, es una hormona contrarreguladora e inicia
la gluconeogénesis y la glucogenólisis durante la hipoglucemia , es útil para aumentar la glucosa
en sangre cuando el lactante tiene reservas adecuadas de glucógeno. Sin embargo, su
efectividad es limitada en los bebés de madres que tomaron beta bloqueadores como atenolol
o metoprolol . El glucagón administrado a 30 mcg / kg o 300 mcg / kg / min en infantes con
reservas adecuadas de glucógeno promueve la glucólisis y glucólisis . El glucagón es
especialmente útil para los recién nacidos a término, los bebés de madres diabéticas cuando es
deseable el tratamiento a corto plazo, como durante el transporte de lactantes gravemente
enfermos.
La somatostatina que inhibe la liberación de insulina y de la hormona del crecimiento
generalmente se reserva como una última línea de tratamiento cuando otras terapias no logran
suspender y mantener el azúcar en la sangre .
Octreotide, un análogo de acción prolongada de la somatostatina de origen endógeno que actúa
directamente sobre los canales de calcio regulados por voltaje tiene un efecto inhibidor sobre
la liberación de insulina que se usa cuando se usa diazóxido . Se usa como infusión constante a
3-10 mcg / kg / día , sin embargo, actualmente no está aprobado por la FDA y existe la
preocupación de que impida el crecimiento neonatal.
El hiperinsulinismo relacionado con los defectos genéticos de SUR donde no se controla la
producción de insulina generalmente responde bien al tratamiento con diazóxido . El diazóxido,
un abridor de canales de KATP de alta afinidad actúa estabilizando estos canales, y bloquea la
secreción de insulina , ayudando así en el tratamiento del hiperinsulinismo persistente. Si el
hiperinsulinismo es secundario a anormalidades en las subunidades SUR y Kir 6.2 de los canales
de glucosa, puede o no verse una respuesta impresionante al diazóxido. El diazóxido se usa
comúnmente en el rango de dosis de 10-15 mg / kg / día donde los respondedores muestran
efecto dentro de 2-4 días .
La nifedipina es otro medicamento no indicado para uso neonatal en casos donde no se
observa una respuesta al diazóxido y al octreótido . La nifedipina se ha usado en bebés a una
dosis de 0.3-0.8 mg / kg / día por Bas et al.y fue efectivo cuando otras terapias fracasaron, pero
este medicamento no es la base del tratamiento debido a sus efectos secundarios
cardiovasculares.
Nuevos enfoques para el manejo de la hipoglucemia neonatal
Recientemente, la administración oral de gel de dextrosa ha sido una nueva intervención muy
prometedora para el tratamiento de la hipoglucemia neonatal, especialmente en el término, a
corto plazo o tardío recién nacidos prematuros. Se han llevado a cabo varios estudios usando
gel de dextrosa y se resumen en la Tabla 2 . En el ensayo Sugar Babies, Harris et al. fueron
capaces de mostrar de manera efectiva la mejoría en la hipoglucemia en las primeras 48
horas; promueva la unión, y evite la separación de las madres de los bebés. El estudio de
seguimiento realizado por el mismo grupo cuestionó los resultados prometedores anteriores al
mostrar que no tuvo impacto en los resultados del desarrollo neurológico . Varios estudios han
concluido que el gel de dextrosa oral es adecuado para tratar la hipoglucemia
en bebés estables , que pueden ser alimentados . El gel de dextrosa se está favoreciendo no solo
para la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia, sino también para promover la lactancia
materna y la unión de las madres y los bebés.
Tabla 2 Resumen de los estudios de tratamiento con gel de dextrosa para la hipoglucemia
Resultados del desarrollo neurológico después de la hipoglucemia
Los estudios neurorradiológicos para investigar la ubicación anatómica de las lesiones cerebrales
debido a la hipoglucemia, utilizando específicamente varias técnicas de IRM, demostraron
anomalías corticales en la corteza cerebral posterior con o sin lesión subcortical o
periventricular . Existe una preservación de los lóbulos occipital y parital . En raras
circunstancias, puede haber afectación talámica o lesión de los ganglios basales también. Por lo
tanto, los estudios de resonancia magnética de seguimiento están indicados cuando hay
antecedentes de inflamación prolongada e hipoglucemia grave . La lesión cerebral
hipoglucémica no rastrea necesariamente el suministro vascular, por lo que a veces puede ser
posible diferenciar la hipoglucemia de la lesión cerebral hipóxica . Los resultados del desarrollo
neurológico en niños con hipoglucemia se han revisado exhaustivamente y algunos de estos
estudios se resumen en la Tabla 3 . La lesión cerebral hipoglucémica puede causar un efecto a
largo plazo en el sistema nervioso en desarrollo y puede ser la razón del retraso en el desarrollo,
la parálisis cerebral y otros déficits neuropsiquiátricos notados en estos niños.
El estudio Babies and Blood Sugars (BABIES) estudió la influencia de la hipoglucemia en el EEG
utilizando la electroencefalografía integrada en la amplitud de la cama (aEEG) para evaluar
la lesión neuronal en tiempo realdebida a la hipoglucemia .
Tabla 3 Resumen de estudios que detallan los resultados del neurodesarrollo en niños
prematuros con hipoglucemia
Se midieron los niveles de glucosa así como los combustibles cerebrales que no son glucosa,
tales como lactato, betahidroxibutirato y glicerol. Estos estudios no mostraron ninguna
anormalidad EEG significativa, incluso durante los períodos de baja glucosa y el uso de
combustibles cerebrales alternativos, lo que demuestra que aEEG no era una herramienta útil .
El cerebro normal obtiene más del 50% de su energía de la oxidación de la glucosa . En los niños
con SGA, existe una fuerte asociación entre la hipoglucemia y la circunferencia de la cabeza
pequeña medida a los 12 meses, a los 18 meses y a los 5 años de edad corregida . Se sabe que
la proliferación glial tiene lugar durante el tercer trimestre de la vida fetal y continúa después
del nacimiento . La hipoglucemia retrasa la proliferación de astrocitos en los recién nacidos
prematuros y hasta aproximadamente 4-5 semanas de edad, la corteza sensitivomotora, el
tálamo, el mesencéfalo, el tallo encefálico y el vermis cerebeloso son los más sensibles a la lesión
hipoglucémica además de la corteza occipital . La lesión cerebral hipoglucémica está asociada
con una circunferencia de la cabeza más pequeña y capacidades cognitivas deficientes como se
muestra en una cohorte de 249bebés de bajo peso al nacer . Doce por ciento de estos bebés
(30/249) tenían valores circunferenciales de la cabeza ajustados por edad o menos de SD en el
nacimiento, 23% (57/249) a GA a término corregido, y 13% (33/249) a 8 meses corregidos de
edad . Estos niños tenían un coeficiente intelectual más bajo (IQ) junto con minerales más
bajos para el lenguaje receptivo . En resumen, la duración, la gravedad y el número de eventos
de hipoglucemia se correlacionan estrechamente con el resultado de la hipoglucemia. Esto
puede manifestarse tan pronto como unas pocas horas de vida en forma de convulsiones o
coma, o puede manifestarse más tarde en la infancia con hitos demorados, retrasos en el
desarrollo, puntajes Bayley pobres, motricidad y puntajes de percepción, o bajo dominio de la
prueba en 4to o 5to grado .
Conclusiones
Si bien seguimos esforzándonos para obtener una definición precisa de hipoglucemia, sigue
siendo una de las causas más comunes de morbilidad en el 30-60% de los recién nacidos
prematuros, y algunos de ellos sufrencomplicaciones graves a largo plazo. El alcance, la
gravedad y la duración de la hipoglucemia son directamente proporcionales a los malos
resultados si no se tratan oportunamente. Los bebés prematuros extremos son susceptibles a
múltiples comorbilidades debido a factores de riesgo perinatales. Todos estos efectos se ven
agravados por la hipoglucemia que acompaña. Los bebés prematuros o prematuros tardíos
también tienen un riesgo similar si no se toman medidas inmediatas para prevenir la
hipoglucemia. Cada caso debe ser se evalúan clínicamente y se clasifican en hipoglucemia
transitoria o persistente y todos los bebés con hipoglucemia persistente deben ser remitidos a
un centro de atención terciaria donde se pueden obtener intervenciones diagnósticas y
terapéuticas avanzadas. El gel de glucosa es una nueva herramienta prometedora en el manejo
de recién nacidos prematuros a corto plazo o tardíos. Se debe obtener un seguimiento del
neurodesarrollo a largo plazo para todos los bebés con hipoglucemia grave y prolongada, y este
estudio debe incluir imágenes de alta calidad como las imágenes por resonancia magnética.