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HOMEOSTASIS DE GLUCOSA EN RECIÉN NACIDOS: UNA PERSPECTIVA ENDOCRINOLÓGICA

Brecha educativa

Se han logrado avances significativos en nuestra comprensión de la regulación hormonal de la


homeostasis de la glucosa inmediatamente después del nacimiento; sin embargo, persisten
controversias sobre la definición de hipoglucemia neonatal clínicamente significativa y la
interpretación de las concentraciones hormonales en neonatos asintomáticos con hipoglucemia.

Resumen

Las adaptaciones fisiológicas en el período posnatal, junto con el establecimiento gradual de la


alimentación enteral, ayudan a mantener las concentraciones de glucosa en plasma en el período
neonatal. La definición de glucosa plasmática normal en el período neonatal ha sido objeto de
debate debido a la falta de evidencia que vincule una concentración establecida de glucosa en
plasma o en sangre con síntomas clínicos o predictores de resultados a corto y largo plazo. Sin
embargo, existe un consenso de que mantener la glucosa en plasma en el rango normal para la edad
es importante para prevenir las consecuencias inmediatas y a largo plazo del desarrollo neurológico
de la hipoglucemia o la hiperglucemia. La estrategia de manejo específica para niveles anormales
de glucosa en neonatos depende de la etiología subyacente, y las intervenciones podrían incluir
cambios nutricionales, medicamentos, terapia hormonal o incluso cirugía. Aquí, revisaremos los
procesos fisiológicos que ayudan a mantener la glucosa en plasma en los recién nacidos y
discutiremos el enfoque de un recién nacido con homeostasis de glucosa desordenada, con énfasis
en la base endocrina de la homeostasis de glucosa anormal.

Objetivos Después de completar este artículo, los lectores deberían poder:

1. Describa la fisiología de la homeostasis de glucosa en neonatos inmediatamente después del


nacimiento.

2. Reconozca que la hipoglucemia durante las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento no es
cetótica.

3. Apreciar las respuestas hormonales contrarreguladoras a la disminución de las concentraciones


de glucosa en plasma en recién nacidos sanos después del período de transición.

4. Explique los pasos y el papel del canal K-ATP en la secreción de insulina.

5. Describa las etiologías endocrinas más comunes de la hipoglucemia neonatal.

6. Reconocer los factores de riesgo de hiperglucemia neonatal.

INTRODUCCIÓN

La definición de glucosa plasmática normal en el período neonatal ha sido objeto de debate continuo
(1) debido a la falta de evidencia que vincule un conjunto de glucosa plasmática (PG) o concentración
de glucosa en sangre con síntomas clínicos o predictores de corto y largo plazo resultados. Los
niveles de PG son más bajos en las primeras 48 horas después del nacimiento. En recién nacidos a
término sanos sin factores de riesgo de hipoglucemia, el nivel de PG se correlaciona positivamente
con la edad posnatal y el peso al nacer en el día 0, (2) y los bebés amamantados tienen
concentraciones de PG más bajas en comparación con los bebés alimentados con fórmula. (3) (4)
Aunque no hay consenso sobre los límites de concentración de PG en los primeros 2 días después
del nacimiento entre los neonatólogos y endocrinólogos, la Pediatric Endocrine Society (PES)
recomienda una concentración de PG de corte preprandial de menos de 50 mg / dL (2.8 mmol / L)
para el tratamiento en todos los neonatos, independientemente de la presencia de factores de
riesgo dentro de las primeras 48 horas. (3) Más allá del período de transición de 48 a 72 horas
después del nacimiento, los recién nacidos pueden mantener niveles de PG similares a los de niños
mayores y adultos. (3) Aquí, revisaremos los procesos fisiológicos que ayudan a mantener los niveles
de PG en los recién nacidos y discutiremos el enfoque de tratamiento para un recién nacido con
homeostasis de glucosa desordenada, con énfasis en la base endocrina de la homeostasis anormal
de glucosa.

FISIOLOGÍA DE LA HOMEOSTASIS DE GLUCOSA EN EL RECIÉN NACIDO

Durante el embarazo, el feto depende de la madre para un suministro constante de glucosa. La


relación entre las concentraciones de PG materna y fetal es lineal en la gestación media y tardía, (5)
con una diferencia mínima en sus niveles de PG. Sin embargo, la insulina materna no atraviesa la
placenta y el feto produce su propia insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre. (6)
Tanto en el útero como en la vida postnatal, la secreción de insulina de las células beta está
estrechamente vinculada a las concentraciones de PG. La absorción de glucosa en las células beta a
través de un transportador de glucosa único (GLUT2) es el paso inicial en el proceso secretor de
insulina. Una vez en el citoplasma, la glucosa es fosforilada en glucosa-6-fosfato por la enzima
glucoquinasa (GCK). El metabolismo adicional de la glucosa a través del ciclo del ácido tricarboxílico
(TCA) y la fosforilación oxidativa dan como resultado la generación de trifosfato de adenosina (ATP).
La secreción de insulina también se produce en respuesta a otros nutrientes, como los ácidos grasos
libres (FFA) y los aminoácidos. (7) (8) La leucina, la alanina y la glutamina pueden sufrir metabolismo
a través de a-cetoglutarato y oxaloacetato a través del ciclo TCA y generar ATP. (9) La mayor
proporción de ATP a difosfato de adenosina provoca el cierre de los canales de K-ATP, un tipo de
canal de potasio compuesto de subunidades SUR y Kir6.2, en la membrana de las células beta. El
cierre de los canales de K-ATP da como resultado la despolarización de la célula beta, lo que luego
desencadena la activación de los canales de calcio dependientes de voltaje seguido de la entrada de
calcio. Un aumento en la concentración de calcio intracelular estimula la liberación de insulina a
través de la exocitosis. (10) Las acciones metabólicas de la insulina incluyen un aumento en la
absorción de glucosa celular, la deposición de glucosa como glucógeno, la lipogénesis en el tejido
adiposo y la inhibición de la descomposición de los triglicéridos (lipólisis) y los ácidos grasos
(formación de cetonas o cetogénesis). Es importante destacar que la insulina también es un factor
importante de crecimiento fetal.

Con el pinzamiento del cordón al nacer, la fuente constante de glucosa de la madre al bebé se
interrumpe abruptamente. En las primeras horas después del nacimiento, hasta que se establezca
la ingesta enteral, el mantenimiento de los niveles de PG depende de la activación de la
glucogenólisis (descomposición del glucógeno almacenado). Otros mecanismos que pueden
proporcionar fuentes de combustible, como la gluconeogénesis (formación de nueva glucosa a
partir de fuentes no carbohidratadas) o la cetogénesis, no se establecen al nacer. Los niveles de
glucagón y epinefrina aumentan después del nacimiento, y estas hormonas movilizan la glucosa a
través de la glucogenólisis. (11) Esto, junto con los niveles de insulina suprimidos, mantiene
concentraciones de PG más bajas pero estables en las primeras 4 a 48 horas después del nacimiento.
En este período, los recién nacidos son hipoketóticos. (12) Queda por confirmar si la cetogénesis
reducida se debe a la inmadurez de las enzimas, como se muestra en estudios en animales, o al
umbral inferior para la liberación de insulina en el período posnatal inmediato, como lo demuestran
los estudios en islotes aislados. (13) La transcripción de las enzimas gluconeogénicas y la cetogénesis
se activan potencialmente de 12 a 24 horas después del nacimiento en respuesta al calostro rico en
ácidos grasos y los cambios en el medio hormonal.

Los recién nacidos con bajo peso al nacer y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) tienen
reservas de glucógeno disminuidas al nacer y, por lo tanto, corren el riesgo de hipoglucemia. (15)
Estos recién nacidos también tienen reservas bajas en grasa que aumentan aún más su riesgo de
insuficiencia de combustible. Los bebés de madres diabéticas, por otro lado, corren el riesgo de
hipoglucemia, principalmente debido a la presencia de altos niveles de insulina en circulación y un
retraso en el aumento de glucagón. El grado de hiperglucemia y la hiperinsulinemia resultante en el
feto son un reflejo directo del control metabólico de la diabetes en la mujer embarazada, con
diabetes mal controlada que resulta en macrosomía. (16) Con el establecimiento de la alimentación,
los niveles de PG aumentan gradualmente en la mayoría de los recién nacidos y alcanzan los niveles
encontrados en niños mayores y adultos entre 48 y 72 horas después del nacimiento. (3)

La interacción dinámica entre la disponibilidad de nutrientes y las hormonas, como la insulina y otras
hormonas contrarreguladoras, ayuda a mantener la normoglucemia en los estados alimentados y
en ayunas. Una baja concentración de PG desencadena una respuesta neuroendocrina compleja,
bien coordinada y gradual para contrarrestar la hipoglucemia. Cuando la concentración de PG cae
por debajo de 80 a 85 mg / dL (4.4–4.7 mmol / L), aún dentro del rango fisiológico, la primera
respuesta es cerrar la secreción de insulina para evitar una mayor disminución en los niveles de
glucosa. (17) (18) Esta respuesta también le permite al cerebro usar la glucosa disponible en la
circulación porque la glucosa puede pasar fácilmente a través de la barrera hematoencefálica de
una manera independiente de la insulina. Además, la disminución de la insulina elimina el efecto
inhibidor sobre la lipólisis y la cetogénesis, proporcionando así fuentes alternativas de combustible.
(3) (12) (18)

El glucagón, la hormona del crecimiento (GH), las catecolaminas y el cortisol son hormonas
contrarreguladoras que ayudan a movilizar la glucosa almacenada y proporcionan fuentes
alternativas de combustible para la energía. El glucógeno hepático sirve como la primera fuente
inmediata de glucosa. Con una disminución en los niveles de PG, el aumento en los niveles de
glucagón y epinefrina promueve la glucogenólisis hepática y proporciona una fuente de glucosa
durante algunas horas. (19) La epinefrina también inhibe la secreción de insulina y estimula la
liberación de glucagón de los islotes pancreáticos. La epinefrina y la GH promueven la lipólisis para
proporcionar FFA, que sirven como fuente de energía para el músculo esquelético y cardíaco. La
oxidación adicional de los ácidos grasos (mediada por las acciones de la epinefrina y el glucagón) da
como resultado la formación de cuerpos cetónicos, una fuente de energía alternativa para el
cerebro.

Una disminución continua en las concentraciones de glucosa estimula la secreción de otras


hormonas contrarreguladoras, a saber, el cortisol y la GH. El cortisol, junto con la epinefrina,
aumenta la gluconeogénesis de fuentes no carbohidratadas como la alanina, el lactato y el glicerol.
El cortisol y la GH producen sustratos gluconeogénicos alanina y glicerol a través de la degradación
muscular y la lipólisis, respectivamente. Además, el cortisol aumenta la transcripción de enzimas
involucradas en la gluconeogénesis. El propósito de estos sistemas complejos es mantener la PG
dentro de los rangos fisiológicos apropiados para la edad y evitar los resultados negativos
relacionados con la hipoglucemia. Las respuestas hormonales a la hipoglucemia se resumen en la
figura 1.

La glucosa es la fuente primaria de energía para el sistema nervioso central (SNC). Sin embargo, el
SNC puede utilizar fuentes alternativas de combustible, como cuerpos cetónicos y lactato, durante
un tiempo limitado cuando la glucosa es escasa. Debido a que el cerebro es grande en comparación
con el resto del cuerpo en el recién nacido, las necesidades de glucosa de un recién nacido son
significativamente más altas que las de los niños mayores y los adultos. Los recién nacidos necesitan
una tasa de infusión de glucosa (GIR) de 4 a 6 mg / kg por minuto en comparación con los adultos
que necesitan de 1 a 2 mg / kg por minuto para mantener los niveles de PG dentro del rango normal.
Los cerebros de los recién nacidos también son más susceptibles a los efectos nocivos de los niveles
bajos de PG.

HIPOGLUCEMIA EN EL RECIÉN NACIDO

Los recién nacidos pequeños o grandes para la edad gestacional (SGA o LGA), los bebés de madres
diabéticas y los bebés prematuros tienen riesgo de hipoglucemia transitoria. La detección de
hipoglucemia es el estándar de atención para estos recién nacidos. La incidencia de hipoglucemia
neonatal durante el período de transición entre los lactantes en riesgo varía según el punto de corte
elegido para identificar la hipoglucemia, el momento de la detección en relación con la alimentación
y el método de laboratorio utilizado para medir la glucosa en sangre o PG. Por ejemplo, Harris et al
(4) utilizaron un límite inferior a 47 mg / dL (2.6 mmol / L) e informaron una incidencia del 51%,
mientras que Stark et al (20) utilizaron un límite inferior: menos de 40 mg / dL (2.2 mmol / L) - y
encontró una incidencia del 27% en el grupo de riesgo independientemente de la edad del bebé. La
guía de 2015 PES sobre hipoglucemia neonatal recomienda mantener concentraciones
preprandiales de PG superiores a 50 mg / dL (2.8 mmol / L) en las primeras 48 horas después del
nacimiento en neonatos de alto riesgo sin sospecha de un trastorno de hipoglucemia. (3) El cribado
es crucial para identificar y tratar la hipoglucemia con prontitud, ya que un creciente conjunto de
pruebas ha demostrado una asociación significativa entre la hipoglucemia neonatal y los resultados
negativos del desarrollo neurológico a largo plazo. (21) (22) McKinlay y sus colegas informaron una
asociación negativa entre la duración de las concentraciones de azúcar en sangre fuera del rango
arbitrario de 54 a 72 mg / dL (3-4 mmol / L) durante las primeras 48 horas después del nacimiento
y los resultados del desarrollo neurológico a los 2 años de edad. (22) Además, en la misma cohorte,
se observó una peor integración ejecutiva y visual-motora en los niños que tenían períodos más
severos y frecuentes de hipoglucemia neonatal a los 4.5 años de edad. (21) (22)

Se espera que un recién nacido sano mantenga las concentraciones de PG en 60 mg / dL (3.3 mmol
/ L) o más después de las 48 horas de edad. (3) Aunque la hipoglucemia recurrente es un problema
metabólico común en los recién nacidos, reconocer a los recién nacidos en riesgo de un trastorno
de hipoglucemia persistente no es tan sencillo porque la mayoría de los recién nacidos son
asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos. No hay signos o síntomas patognomónicos de
hipoglucemia. La mayoría de los síntomas y signos comunes son inespecíficos e incluyen llanto
anormal, disminución de la alimentación, nerviosismo, irritabilidad, palidez, cianosis, hipotermia o
diaforesis. En casos severos, los recién nacidos pueden presentar letargo, taquipnea, inestabilidad
hemodinámica, apnea, convulsiones o incluso paro cardíaco. (23) Se debe mantener un alto índice
de sospecha de un trastorno de hipoglucemia para identificar patologías verdaderas y establecer el
tratamiento adecuado. Aunque se ha sugerido la presencia de síntomas o signos de hipoglucemia
para determinar los umbrales de tratamiento, la práctica clínica actual es tratar la hipoglucemia sin
demora, incluso en ausencia de síntomas.

Etiología de la hipoglucemia.

Para mantener la euglucemia es necesario un equilibrio dinámico bien coordinado entre la ingesta
(alimentación), el uso de tejidos (captación de glucosa, glucólisis, síntesis de glucógeno) y la
producción endógena (gluconeogénesis, glucogenólisis) de glucosa. Por lo tanto, un suministro
exógeno o endógeno disminuido, o una mayor utilización de glucosa pueden causar hipoglucemia.
La hipoglucemia se puede clasificar como transitoria o permanente, pero no hay consenso sobre la
duración de la hipoglucemia para diferenciar una forma de la otra. La hipoglucemia transitoria
generalmente se resuelve en los primeros días o semanas.

Cuando la hipoglucemia persiste más allá de las primeras 48 horas, y la hipoglucemia derivada de la
diabetes materna (el tipo más común de hipoglucemia neonatal transitoria) y otras etiologías
comunes (SGA, LGA, IUGR) se consideran poco probables, existe un mayor riesgo de patología
permanente. Clínicamente, la hipoglucemia permanente generalmente tiene causas genéticas. El
diagnóstico diferencial de la hipoglucemia persistente varía e incluye causas endocrinas (p. Ej.,
Hiperinsulinemia, deficiencia de GH, hipocortisolismo), así como causas no endocrinas (p. Ej.,
Errores innatos del metabolismo). (24) Las causas de la hipoglucemia neonatal se enumeran en la
Tabla 1.

ETIOLOGIA DE LA HIPOGLUCEMIA NEONATAL


TRANSITORIO PERSISTENTE
Causas endocrinas
HI HI
Bebe de madre diabética -Transitorio (estrés perinatal-HI)
-Permanente
 Canalopatias
 Activación de mutaciones GLUD1
 Deficiencia de SCHAD
 Otros HI genéticos raros
Panhipopituitarismo
Deficiencia aislada de GH
Insuficiencia suprarrenal (primaria o
secundaria)
Causas no endocrinas
Alimentación enteral retrasada Errores innatos del metabolismo
Prematuridad  Galactosemia
IUGR/SGA  Enfermedad por almacenamiento de
glucogeno
Sepsis  Trastornos gluconeogenicos
Uso materno de bloqueantes beta  Trastornos de oxidación de acidos
grasos
Policitemia  Acidurias organicas
Disfunción hepatica
GH = hormona de crecimiento; GLUD = glutamato deshidrogenasa; HI = hiperinsulinismo; IUGR = restricción de crecimiento
intrauterino; SCHAD = cadena corta L-3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa; SGA = pequeño para la edad gestacional. Una nomenclatura actual para este
tipo de hipoglucemia, que puede, sin embargo, durar varias semanas o meses

El momento de la hipoglucemia en relación con la alimentación puede proporcionar una pista sobre
la etiología. Por ejemplo, la hipoglucemia posprandial podría deberse al síndrome de dumping o
errores innatos del metabolismo, mientras que la hipoglucemia en ayunas o posabsorción se debe
a hiperinsulinismo (HI), defectos en las enzimas de glucogenólisis o gluconeogénesis, o insuficiencia
hormonal contrarreguladora. (24) (25) Debido a que los recién nacidos y los bebés pequeños se
alimentan con frecuencia, la hipoglucemia puede no ocurrir hasta después de que el tiempo entre
las alimentaciones consecutivas se haya espaciado lo suficiente.

Hiperinsulinismo. La HI congénita es la causa más común de hipoglucemia persistente no cetótica


en el recién nacido y es el resultado de la secreción de insulina desregulada. El HI puede ser
adquirido o heredado, y puede ser transitorio o permanente. Las pruebas bioquímicas iniciales no
pueden distinguir las diferentes formas o tipos de HI. Demostrar una concentración elevada de
insulina junto con cetonas plasmáticas y FFA suprimidos, y una respuesta positiva a un desafío de
glucagón (es decir, un aumento en la concentración de PG superior a 30 mg / dL [1.6 mmol / L] por
encima del valor inicial) en el momento de la hipoglucemia. generalmente suficiente para establecer
el diagnóstico de HI. (26) (27) En algunos casos, el nivel de insulina puede ser inapropiadamente
normal (en lugar de bajo) a pesar de un nivel bajo de PG; por lo tanto, el término hiperinsulinismo
se prefiere a la hiperinsulinemia. (26) (27) Una vez que se establece el diagnóstico de HI, debe
intentarse una prueba de diazóxido, un fármaco que estabiliza el canal K-ATP en estado abierto,
como terapia médica de primera línea. El éxito o el fracaso de la prueba de diazóxido depende del
grado de preservación de la función del canal K-ATP. Este enfoque tiene valor diagnóstico y puede
guiar evaluaciones futuras.
La “HI transitoria” inducida por el estrés es una causa adquirida de hipoglucemia persistente (a pesar
de su nombre) y generalmente se asocia con asfixia al nacer, lactantes IUGR / SGA y preeclampsia.
(27) (28) La fisiopatología exacta no se conoce bien. Puede durar varios días o semanas después del
nacimiento; sin embargo, algunos informes muestran que el curso rara vez se puede prolongar hasta
un año. (27) El diazóxido suele ser eficaz en el tratamiento de la HI perinatal inducida por el estrés.
(29)

La incidencia de HI heredada se estima en 1 de cada 50,000 nacimientos vivos; sin embargo, se


puede diagnosticar con mayor frecuencia en áreas con tasas más altas de matrimonios
consanguíneos. (30) Los recién nacidos afectados generalmente nacen LGA debido a la exposición
intrauterina crónica a insulina elevada, un factor de crecimiento fetal, y se presentan con
hipoglucemia en ayunas y posprandial. (31) HI podría ser secundario a canalopatías (ABBC8,
KCNJ11), anomalías enzimáticas (GCK, glutamato deshidrogenasa [GDH], cadena corta L-3-
hidroxiacil-CoA deshidrogenasa [SCHAD]) o defectos en un factor de transcripción (HNF4A ) (30)
Patológicamente, la lesión puede ser focal o difusa. Se estima que las mutaciones inactivadoras de
ABCC8 y KNCJ11 como la causa de HI representan el 60% de todas las mutaciones identificables,
incluida la mayoría (85%) de las formas focales o difusas de diazóxido que no responden. (31) (32)
Las mutaciones activadoras de GCK también dan como resultado que el diazóxido no responda a HI.
(33)

El HI resultante de mutaciones dominantes de activación de GDH, codificadas por GLUD1, es una


forma común de HI sensible al diazóxido. (33) Es característico un nivel de amoníaco plasmático
leve, persistentemente elevado, independiente de los niveles de glucosa. Esta condición también se
conoce como síndrome de hiperinsulinismo / hiperamonemia (HI / HA). La leucina, un aminoácido
de cadena ramificada, regula directamente la secreción de insulina independiente de la glucosa por
activación alostérica de GDH. (34) Las personas afectadas con síndrome de HI / HA tienen una mayor
sensibilidad a la liberación de insulina estimulada por leucina. Otro tipo raro de HI sensible al
diazóxido ocurre debido a la actividad de SCHAD (codificada por HADH) que conduce a la
desinhibición de GDH. (35) La elevación de 3-hidroxibutiril-carnitina, un metabolito que se analiza
de manera rutinaria a través de los programas de detección de recién nacidos en algunos estados,
es un hallazgo de laboratorio único en SCHAD-HI. (33) (36) Los niveles de amoníaco son normales
en esta forma. (37) Hay algunas otras formas menos comunes de HI congénita, como se describe en
otra parte de la literatura. (32) (33)

Hipocortisolismo. La insuficiencia suprarrenal, primaria o secundaria, es una causa rara de


hipoglucemia neonatal persistente. El cortisol es una de las hormonas contrarreguladoras clave y
contribuye a la homeostasis de la glucosa a través del aumento de la gluconeogénesis. La deficiencia
de cortisol puede conducir a hipoglucemia, particularmente cuando la alimentación enteral se
retrasa o no se establece adecuadamente. No hay consenso sobre los valores normales de cortisol
y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) dentro de las primeras semanas de edad. Los niveles bajos
de cortisol a menudo se observan en los recién nacidos, y posiblemente son causados por la
inmadurez del eje hipotálamo-pituitario-adrenal y el ritmo circadiano subdesarrollado. (38) Se debe
sospechar que la deficiencia de cortisol es la causa de la hipoglucemia persistente en recién nacidos
con defectos de la línea media como la holoprosencefalia o la displasia septoóptica. En tales
circunstancias, la deficiencia de cortisol suele ser un componente del panhipopituitarismo. Como
tal, se deben evaluar otras concentraciones de hormonas hipofisarias y se debe iniciar el tratamiento
apropiado según corresponda. Un nivel bajo de cortisol en el momento de la hipoglucemia tiene
poca especificidad para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. (39) Una prueba de estimulación
con ACTH ayudará a diagnosticar la insuficiencia suprarrenal y distinguirá las causas primarias y
secundarias de hipocortisolismo.

Deficiencia de GH. La GH es otra hormona contrarreguladora que es secretada por la pituitaria


anterior. La GH estimula la lipólisis, proporcionando ácidos grasos y cuerpos cetónicos como fuentes
alternativas de combustible. La deficiencia de GH puede aislarse, pero está presente principalmente
como parte del panhipopituitarismo, especialmente cuando el bebé nace con un defecto en la línea
media. GH, cortisol y tiroxina regulan el metabolismo de la bilirrubina; por lo tanto, la ictericia
prolongada, especialmente cuando se asocia con hipoglucemia, puede ser un signo de
panhipopituitarismo. (40) Un nivel bajo de GH en el momento de la hipoglucemia tiene poca
especificidad para el diagnóstico de deficiencia de GH en niños mayores. (39) Sin embargo, los
niveles de GH están elevados en los recién nacidos, independientemente de la hipoglucemia.
Aunque un nivel bajo de GH no puede probar la deficiencia, una concentración aleatoria de GH de
al menos 10 a 15 ng / ml (10–15 mg / L) se considera adecuada dentro del primer mes después del
nacimiento. (41) Se deben realizar mediciones repetidas de los niveles de GH (independientemente
del nivel glucémico) para aumentar el valor de diagnóstico. Las pruebas de provocación rara vez se
indican en el período neonatal. El factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF1) y la proteína de
unión a IGF 3 (IGFBP3) se producen en el hígado en función de la GH, y son marcadores sensibles de
la concentración circulante de GH. El nivel plasmático de IGF1 se ve directamente afectado por el
estado nutricional; por lo tanto, podría ser falsamente bajo en neonatos IUGR / SGA. La
concentración plasmática de IGFBP3, por otro lado, es más estable y no se ve afectada por el estado
nutricional. (42) La medición concomitante de estos factores de crecimiento puede ayudar en el
diagnóstico de deficiencia de GH.

Examen físico

Se debe realizar un examen físico exhaustivo en todos los recién nacidos con hipoglucemia,
independientemente de la presencia de factores de riesgo conocidos de hipoglucemia. Esta práctica
ayudará a guiar la evaluación diagnóstica, acortando así el tiempo para un diagnóstico preciso y el
inicio del tratamiento adecuado. El diagnóstico de LGA puede ser un signo de exposición a altas
concentraciones de insulina en el útero, como es el caso de los bebés de madres diabéticas o
aquellos nacidos con HI congénita. (43) (44) Un diagnóstico de SGA puede indicar estrés perinatal,
una condición bien descrita asociada con HI transitoria. (27) Los defectos de la línea media o las
malformaciones cerebrales (p. Ej., Holoprosencefalia) pueden sugerir una deficiencia de la hormona
pituitaria (p. Ej., GH, ACTH), ya sea aislada o combinada. (45) Los bebés con hipoglucemia y nistagmo
pueden tener displasia septoóptica, una anomalía cerebral conocida en la línea media que está
altamente asociada con el hipopituitarismo. La presencia de condiciones de sobrecrecimiento
sindrómico (macrocracia y gigantismo en el síndrome de Sotos, hemihipertrofia y macroglosia en el
síndrome de Beckwith-Wiedemann) en un recién nacido con hipoglucemia puede sugerir
hiperinsulinismo. (46)

Evaluación de laboratorio

La detección de hipoglucemia generalmente se realiza a través de glucómetros portátiles de punto


de atención. Estos dispositivos usan glucosa oxidasa como agente reductor y miden el azúcar en
sangre capilar en cuestión de segundos. La concentración de azúcar en la sangre capilar medida por
medidores de glucosa puede ser 11% más baja que el nivel de PG. (47) Por lo tanto, una lectura baja
de glucómetro siempre debe verificarse con estimaciones de PG para evitar interpretaciones
erróneas de los resultados de la "muestra crítica". Los monitores continuos de glucosa se usan
ampliamente en pacientes con diabetes tipo 1, pero recientemente han llamado la atención para su
uso en recién nacidos. Miden la concentración de glucosa en el líquido intersticial, que
generalmente se correlaciona bien con las concentraciones de PG; sin embargo, las inestabilidades
hemodinámicas, incluidos los problemas de termorregulación debido a situaciones de comorbilidad
o prematuridad, pueden afectar potencialmente la confiabilidad de los datos. La monitorización
continua de glucosa no puede ser un sustituto de las mediciones de PG para el diagnóstico de
hipoglucemia, y actualmente la evidencia para sugerir el uso clínico de rutina es insuficiente. (47)
(48)

Los antecedentes de un bebé o los hallazgos del examen físico pueden guiar la priorización de
algunas pruebas sobre otras, pero un porcentaje considerable de los recién nacidos afectados
generalmente no tienen ningún factor de riesgo identificable o hallazgos del examen físico.
Teniendo en cuenta las limitaciones en los volúmenes diarios de extracción de sangre y la
prevalencia de diferentes etiologías, es razonable adoptar un enfoque escalonado (Fig. 2). La
mayoría de los endocrinólogos recomiendan obtener los siguientes análisis de sangre (muestra
crítica) como primer nivel durante un episodio hipoglucémico confirmado (es decir, concentración
de PG <50 mg / dL [2.8 mmol / L]) para descartar etiologías endocrinas: electrolitos, bicarbonato,
insulina, b hidroxibutirato, FFA, cortisol, GH y lactato. Puede ser necesario un ayuno controlado para
inducir hipoglucemia si el recién nacido no desarrolla hipoglucemia durante un horario de
alimentación frecuente. La evaluación adicional, que incluye la medición de los perfiles de
aminoácidos o acil carnitina en suero, el perfil de ácido orgánico en orina, las pruebas avanzadas de
deficiencia de cortisol o GH, y las pruebas de trastornos genéticos del hiperinsulinismo, se guiarán
según el curso clínico, las características asociadas y los resultados de la muestra crítica (Fig. 2). Los
avances recientes en genética molecular han permitido a los proveedores identificar con precisión
la patología subyacente en el proceso secretor de insulina. Muchos laboratorios comerciales ofrecen
un panel congénito de HI que incluye los genes más comúnmente implicados: ABCC8 (SUR1), KCNJ11
(Kir6.2), GCK (glucoquinasa), GLUD1 (GDH), HADH (SCHAD) y otros. (31) (32) (33)

g
Manejo de la hipoglucemia

El objetivo en el manejo de la hipoglucemia neonatal es restaurar los niveles de PG a un rango seguro


y apropiado para la edad. Los síntomas del recién nacido afectado determinarán la ruta del
tratamiento, enteral versus parenteral, para lograr el objetivo deseado.

Alimentación enteral. La disminución de la disponibilidad de sustrato, como en el caso de la


alimentación enteral retrasada, es una de las causas más comunes de hipoglucemia en todos los
recién nacidos. La alimentación enteral debe instituirse en todos los recién nacidos lo más rápido
posible a menos que haya contraindicaciones debido a otras morbilidades. Se debe alentar la
lactancia materna para obtener diversos beneficios de salud y psicosociales. Se demostró que los
lactantes amamantados tienen significativamente menos concentraciones bajas recurrentes de
glucosa en comparación con los lactantes alimentados con fórmula. (23) Cuando la hipoglucemia
persiste en un régimen de alimentación típico, se pueden probar regímenes de alimentación más
frecuentes o el uso de fórmulas calóricamente densas o el enriquecimiento de la leche materna.

Estudios recientes evaluaron la eficacia de un gel oral de dextrosa al 40% para el tratamiento o
prevención de la hipoglucemia asintomática en lactantes en riesgo. (49) (50) Harris et al (51)
evaluaron la eficacia de un gel de dextrosa para el tratamiento de la hipoglucemia neonatal en recién
nacidos en riesgo. Los recién nacidos tratados con un gel de dextrosa (200 mg / kg) tuvieron menos
fracaso del tratamiento, definido como un azúcar en la sangre inferior a 47 mg / dL (2,6 mmol / L),
30 minutos después de la segunda dosis. (51) Además, el grupo de tratamiento tuvo menos ingresos
por UCIN relacionados con la hipoglucemia y mayores tasas de éxito en la lactancia materna 2
semanas después del evento de hipoglucemia. (51) Es importante destacar que los grupos no
difirieron con respecto a la frecuencia de deterioro neurosensorial en el seguimiento de 2 años. (52)
Hallazgos similares de una falta de diferencia en los resultados neurológicos a largo plazo después
del uso de un gel de glucosa se informaron a los 2 años de seguimiento por Weston et al. (53)
Aunque un gel de dextrosa parece ser una modalidad prometedora para el tratamiento de la
hipoglucemia asintomática debido a su rápido inicio de acción, disponibilidad y menor costo, no hay
evidencia que respalde su superioridad a otros enfoques nutricionales, incluida la leche materna o
la fórmula alimentación para prevenir la hipoglucemia. Hegarty et al no encontraron que el uso de
un gel de dextrosa sea eficaz para prevenir la hipoglucemia neonatal en neonatos en riesgo. (54)

Dextrosa intravenosa. Cuando la alimentación enteral está contraindicada o el recién nacido sufre
de hipoglucemia sintomática, la dextrosa intravenosa es el tratamiento de elección para el
tratamiento agudo. El enfoque estándar es administrar un bolo de 2 ml / kg (200 mg / kg) de dextrosa
al 10% seguido de una infusión continua de dextrosa para lograr la euglucemia (55); sin embargo, la
evidencia reciente recomienda precaución cuando se usa un bolo de dextrosa para el tratamiento
de la hipoglucemia asintomática. La principal preocupación con el tratamiento innecesario del bolo
es la posible asociación de la corrección rápida de la hipoglucemia y la amplia variabilidad en las
concentraciones de glucosa con resultados negativos en el desarrollo neurológico. (22) En
circunstancias normales, una GIR de 4 a 6 mg / kg por minuto suele ser suficiente en los recién
nacidos a término sanos, mientras que los bebés prematuros pueden necesitar tasas más altas,
hasta 6 a 8 mg / kg por minuto, para mantener euglucemia El GIR debe ajustarse para alcanzar el
rango de PG deseado. Los bebés con hiperinsulinemia generalmente requieren una GIR más alta (>
15 mg / kg por minuto) en comparación con aquellos sin hiperinsulinemia. Puede ser necesario
colocar un catéter venoso central para administrar concentraciones de glucosa lo suficientemente
altas como para estabilizar los niveles de PG. Cuando la infusión de dextrosa no es suficiente, o se
sospecha un tipo de etiología prolongado y persistente, será necesario un tratamiento
farmacológico.

Opciones farmacológicas. El diazóxido ha sido históricamente el tratamiento de primera línea para


el HI y es el único medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos para el tratamiento del HI. El diazóxido mantiene abierto el canal K-ATP de la célula
beta, evitando así la despolarización de la membrana, un paso necesario para la secreción normal
de insulina. La localización del defecto en la vía secretora de insulina y el tipo de mutación genética
determinarán la capacidad de respuesta al diazóxido. Por ejemplo, los recién nacidos con
mutaciones recesivas de ABCC8 (que codifica la proteína SUR1) y KCNJ11 (que codifica la proteína
Kir6.2) no responden al diazóxido, mientras que los bebés con mutaciones activadoras de GDH o
mutaciones inactivantes de SCHAD responden al diazóxido. Una dosis inicial típica para diazóxido es
de 5 a 10 mg / kg por día dividida en 3 dosis. Pueden pasar entre 2 y 3 días hasta que se vea el efecto
terapéutico completo. La dosis generalmente se ajusta gradualmente hasta alcanzar el efecto
deseado con una dosis máxima de 15 a 20 mg / kg por día; sin embargo, es necesaria una estrecha
vigilancia para un efecto secundario poco frecuente pero potencialmente mortal, dependiente de
la dosis, de la retención de líquidos y la hipertensión pulmonar a dosis más altas. (56) Se puede
agregar clorotiazida al régimen para contrarrestar la retención de líquidos. Se especuló que la
hipoalbuminemia aumentaba el riesgo de toxicidad por diazóxido porque este compuesto
generalmente se une a las proteínas plasmáticas en un alto porcentaje. (57) Si el diazóxido no logra
restaurar la euglucemia después de unos días de prueba, entonces se puede considerar octreotida,
un análogo de somatostatina de acción prolongada porque inhibe directamente la apertura de los
canales de calcio dependientes de voltaje que son más distales en la vía secretora de insulina. . (44)

Octreotide se usa como un tratamiento fuera de etiqueta para el diazoxido que no responde a la HI;
sin embargo, su uso se ha relacionado con la enterocolitis necrotizante, particularmente en recién
nacidos prematuros. (58) Por lo general, se administra como una infusión continua a una dosis de 5
a 40 mg / kg por día. (59) Se puede desarrollar taquifilaxia después de unos días de uso, incluso a
dosis crecientes. La seguridad y la eficacia no se han establecido en el contexto del tratamiento de
HI en neonatos; por lo tanto, octreotida se debe usar con precaución, y se deben hacer todos los
esfuerzos para acortar la duración del tratamiento

Glucagón El glucagón debe estar disponible al lado de la cama de un recién nacido que está siendo
tratado por hipoglucemia con control lábil. Además de su efecto terapéutico, la inyección de
glucagón también tiene un valor diagnóstico. (26) El glucagón se puede administrar en una infusión
continua como terapia puente a una dosis de 1 mg / día durante 24 horas, independientemente del
peso al nacer y la edad gestacional del recién nacido. (60) El glucagón es generalmente bien
tolerado; sin embargo, se han reportado hipoglucemia de rebote, vómitos, hiponatremia y una
reacción cutánea rara, eritema necrolítico migratorio. (61) (62) (63)

Glucocorticoides Los glucocorticoides hipotéticamente ayudan con la estabilización del azúcar en la


sangre a través de la mejora de la gluconeogénesis; sin embargo, los estudios han demostrado que
los bebés tratados con hidrocortisona o dexametasona sola requieren tratamiento médico adicional
para lograr la euglucemia. (61) (64) (65) Los riesgos potenciales asociados con el uso de la terapia
con glucocorticoides superan los beneficios, a menos que la etiología de la hipoglucemia sea la
insuficiencia suprarrenal. No se recomienda el uso de glucocorticoides para el tratamiento de la
hipoglucemia persistente de etiología desconocida.

Hormona de crecimiento. La GH estabilizará los niveles de PG si la etiología de la hipoglucemia es


la deficiencia de GH. Se deben realizar exámenes de detección de otras hormonas hipofisarias si se
sospecha que el neonato tiene hipoglucemia como resultado de deficiencia de GH o insuficiencia
suprarrenal. Se debe considerar una consulta de endocrinología temprana en el curso del
tratamiento.

Cirugía. El fracaso de la intervención médica para estabilizar los niveles de PG garantiza la


exploración de la cirugía como un tratamiento alternativo para la hipoglucemia. Las imágenes
especializadas con tomografía por emisión de positrones con [18F] fluoro-L-DOPA con tomografía
computarizada distinguen las lesiones focales de las difusas en el páncreas y guían la intervención
quirúrgica. Actualmente solo hay 2 centros congénitos de HI (Centro de Hiperinsulinismo Congénito
en el Hospital de Niños de Filadelfia, Filadelfia, Pensilvania y Centro de Hiperinsulinismo de Cook
Children's, Fort Worth, TX) en los Estados Unidos donde se pueden realizar imágenes avanzadas y
cirugía de precisión, incluida la extracción de una lesión focal o pancreatectomía total cercana.

Cuándo es seguro un recién nacido con antecedentes de hipoglucemia para el alta?

Las recomendaciones de 2015 PES establecen que un nivel de PG preprandial de al menos 60 mg /


dL (3.3 mmol / L) está dentro del rango seguro para el alta para la mayoría de los bebés; pero se
recomienda una concentración de 70 mg / dL o más (‡ 3.9 mmol / L) si se sospecha un trastorno de
hipoglucemia persistente, o si el bebé está recibiendo tratamiento farmacológico para la
hipoglucemia. (3) Siempre se debe hacer un ayuno de seguridad para determinar si el recién nacido
podría ser dado de alta del hospital de manera segura. La duración de un ayuno de seguridad es
típicamente de 6 a 8 horas en el primer mes después del nacimiento, lo que puede realizarse
omitiendo una alimentación a la hora de comer mientras se monitorea de cerca el azúcar en la
sangre hasta que se completa la prueba. El nivel de azúcar en la sangre del bebé debe permanecer
por encima de 60 mg / dL ([3.3 mmol / L] o 70 mg / dL [3.9 mmol / L] si ha comenzado algún
tratamiento con medicamentos o se sospecha que el paciente tiene hipoglucemia con una etiología
permanente) antes el infante se considera seguro para ser dado de alta.

HIPERGLICEMIA

En un recién nacido a término, la hiperglucemia es un problema clínico mucho menos común que la
hipoglucemia. Sin embargo, es una anormalidad metabólica común en recién nacidos con bajo peso
al nacer, prematuros y en estado crítico. (23) La definición de hiperglucemia en los recién nacidos
varía, siendo la más aceptada cualquier concentración de PG mayor a 125 mg / dL (6.9 mmol / L).
Sin embargo, los estudios que examinan las consecuencias de la hiperglucemia o los umbrales de
tratamiento han utilizado umbrales de glucosa variables y más altos. Por ejemplo, Zamir et al
establecieron niveles de más de 180 mg / dL (10 mmol / L) como el umbral para la hiperglucemia al
evaluar las consecuencias, y Lemelman et al recomiendan el tratamiento con insulina si los niveles
de glucosa son superiores a 250 mg / dL (13.8 mmol / L) (66) (67)

Es importante reconocer y controlar la hiperglucemia en los recién nacidos, ya que podría tener
consecuencias significativas. Las consecuencias inmediatas incluyen deshidratación, cetosis,
cetoacidosis diabética, crecimiento deficiente, pérdida de peso, perfusión deficiente y
susceptibilidad a la infección; (23) las consecuencias a largo plazo incluyen efectos negativos en los
resultados del desarrollo neurológico. (68) (69) Los cambios en la osmolalidad y el flujo sanguíneo,
la lesión endotelial, la acidosis intracelular y el aumento del estrés oxidativo se han implicado en la
lesión mediada por hiperglucemia y sus consecuencias. (70)

Etiología de la hiperglucemia.

Los factores de riesgo de hiperglucemia en lactantes prematuros y de muy bajo peso al nacer
(MBPN) incluyen enfermedades críticas, infección, estrés, medicamentos, administración parenteral
de glucosa y producción inadecuada de insulina pancreática. (71) Las infecciones, la sepsis y el estrés
provocan la liberación de citocinas y hormonas del estrés que disminuyen la utilización de glucosa
periférica y aumentan la gluconeogénesis, lo que contribuye a la hiperglucemia. (23) (70) Cuando
los niveles de glucosa son persistentemente mayores de 250 mg / dL (13.8 mmol / L) en ausencia de
causas identificables y persisten más allá de los 7 a 10 días de edad, se debe considerar la diabetes
mellitus neonatal (NDM). (66)

La DMN es rara y se estima que afecta a 1 de cada 90,000 a 160,000 nacidos vivos. (66) Por
definición, NDM es diabetes diagnosticada a los 12 meses de edad, aunque la mayoría de los bebés
son diagnosticados a los 6 meses de edad. Puede ser el resultado de una variedad de defectos en
las células beta que afectan el desarrollo normal, la detección de glucosa, el metabolismo, la síntesis
de insulina, la secreción de insulina o aumentan la apoptosis de las células beta. La etiología de la
NDM suele ser monogénica, especialmente en recién nacidos a término. Los bebés prematuros
también podrían tener una etiología monogénica para su diabetes (31% de los casos) y tienden a
presentarse a una edad más temprana que los bebés a término. (72) NDM podría ser transitorio
(TNDM) o permanente (PNDM). Los bebés con TNDM se presentan más temprano en promedio en
comparación con los bebés con la forma permanente de NDM y superan su necesidad de insulina
entre los 3 y los 18 meses de edad. (73) La diabetes puede reaparecer en la pubertad, el embarazo
o en la edad avanzada, y en algunos casos, puede producirse diabetes mellitus permanente. La causa
más común de TNDM (70%) está relacionada con la región 6q24 del cromosoma. Normalmente,
6q24 solo se expresa paternalmente. El TNDM ocurre cuando se expresan 2 copias de esta región
debido a disomía uniparental, duplicación del alelo paterno o falta de supresión de la expresión del
alelo materno. Otras características informadas incluyen RCIU, hernia umbilical, macroglosia,
sordera, hipotonía y discapacidades del desarrollo. La segunda causa más común de TNDM (25%)
son las mutaciones heterocigotas en ABCC8 o KCNJ11 (ambos genes se encuentran en el cromosoma
11p15.1). Las causas raras de TNDM incluyen mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas
en la proteína 57 del dedo de zinc del factor de transcripción (gen ubicado en el cromosoma 6p22.1).

Los defectos más comunes que conducen a PNDM se encontraron en KCNJ11 y ABCC8, genes que
codifican subunidades del canal KATP en la célula beta, lo que representa el 45% de los casos cuando
hay consanguinidad parental. (74) (75) (76) (77) Los canales KCNJ11 también se encuentran en el
cerebro y, por lo tanto, los niños con mutaciones en KCNJ11 pueden tener otras características
neurológicas como retraso del desarrollo, epilepsia y diabetes neonatal (síndrome DEND). De hecho,
las características neurológicas son la característica extrapancreática más común en lactantes con
DMN. (74) Las mutaciones del gen de la insulina (INS1) representan del 10% al 15% de los casos de
PNDM, (78) y no difieren en incidencia según la consanguinidad de los padres. (74) Defectos en
GLUT2 o GCK, que conducen a una detección alterada o ausente de glucosa por la célula beta, y las
mutaciones de los canales de calcio dependientes de voltaje también pueden provocar NDM. (79)
(80) (81)

Otros genes implicados en NDM incluyen genes involucrados en la salud de las células beta, la
inmunidad y el desarrollo pancreático. La destrucción de células beta está asociada con mutaciones
en INS, EIF2AK3 (síndrome de Wolcott-Rallison), IER3IP1, FOXP3 (síndrome de IPEX) y WFS1
(síndrome de Wolfram). (66) En estos casos, la presencia de otras características clínicas apunta a
etiologías específicas, aunque algunas características asociadas pueden aparecer mucho más tarde.
Específicamente, los defectos de FOXP3 se presentan con desregulación inmune, erupción cutánea
y diarrea, muchos de los cuales pueden observarse más adelante en la vida. (82) Los defectos en
WFS-1 (síndrome de Wolfram) deben considerarse en un bebé con diabetes, sordera y
manifestaciones oculares, aunque la diabetes suele ser una presentación posterior. Los defectos
generalizados en los genes involucrados en el desarrollo pancreático, como PDX1 (IPF1), PTF1A,
HNF1B, RFX6, GATA4, GATA6, GLIS3, NEUROG3, NEUROD1, PAX6, NKX2-2 y MNX1 pueden provocar
insuficiencia pancreática exocrina y diabetes neonatal. (66) La etiología de la hiperglucemia en el
recién nacido se resume en la Tabla 2.

ETIOLOGIA DE LA HIPERGLICEMIA EN RECIEN NACIDOS


Muy bajo peso al nacer
Septicemia
Estrés
Terapia con esteroides
Dextrosa parenteral
Diabetes neonatal Otras características asociadas
Diabetes transitoria neonatal
 Duplicación 6q24 Restricción del crecimiento intrauterino
 Mutaciones KCNJ11
 Mutaciones ABCC8
 ZFP57 Macroglosia, retraso del desarrollo
Diabetes permanente neonatal
Sin defectos exocrinos del pancreas
 Mutaciones KCNJ11
 Mutaciones ABCC8
 Mutaciones del gen INS
 Mutaciones de glucoquinasa
Con insuficiencia exocrina del pancreas
 EIK2AK3 Displasia osea, enfermedad hepatica
 GATA4, GATA6 mutaciones Defectos cardiacos
 Mutaciones PDXI
 PTFIA Anormalidades neurológicas, enfermedad
renal
Con manifestaciones sistémicas
 Mutaciones FOXP3 Desregulación inmune, dermopatia,
enteropatia
 Mutaciones de Wolframina Diabetes insípida, atrofia óptica, cataratas,
cataratas
 KCNJ11 Sindrome DEND( retraso del desarrollo,
epilepsia, diabetes neonatal), defectos
neurologicos
 GLIS3 Hipotiroidismo, quistes renales, fibrosis
hepática, glaucoma
 NEUROD1 Dificultad de aprendizaje, sordera, déficit
neurologico
 NEUROG3 Diarrea
 HNF1 beta Defectos urogenitales

Diagnóstico de hiperglucemia

La hiperglucemia en el recién nacido puede ser insidiosa y solo detectarse en pruebas de laboratorio
de rutina o análisis de orina. Los bebés corren el riesgo de deshidratación, acidosis, falta de
crecimiento y poco aumento de peso. Se pueden ver síntomas y signos como taquipnea y
desaturaciones si hay progresión a cetoacidosis diabética. En raras ocasiones, las características de
sensorium alterado o accidente cerebrovascular se pueden ver en respuesta a la hiperviscosidad y
la hiperglucemia severa.

Se debe considerar la posibilidad de una infección en recién nacidos con hiperglucemia,


especialmente en bebés prematuros y con MBPN, porque la hiperglucemia puede ser un signo de
una infección o sepsis. Se debe obtener una historia familiar completa en los recién nacidos con
hiperglucemia y sospecha de NDM, porque las mutaciones genéticas que conducen a NDM pueden
heredarse de manera autosómica dominante, autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. La RCIU
y el bajo peso al nacer se observan en la NDM asociada con las mutaciones KCNJ11, ABCC8, 6q24,
INS y GCK.

El examen físico puede ofrecer pistas sobre la etiología de la diabetes, aunque algunas de las
características de la diabetes sindrómica pueden no ser clínicamente evidentes hasta más tarde. En
el contexto de la hiperglucemia neonatal, la presencia de macroglosia y hernia umbilical sugiere
TNDM relacionado con 6q24; la presencia de defectos cardíacos puede apuntar a mutaciones en
GATA6 o GATA4; y la presencia de diarrea puede indicar insuficiencia pancreática exocrina y
mutaciones en NeuroG3 o FOXP3. Las manifestaciones neurológicas pueden ocurrir en NDM de
muchas etiologías genéticas, incluidas las mutaciones KCNJ11. El hallazgo de displasia esquelética
junto con NDM sugiere el síndrome de Wolcott-Rallison. (83) Para una lista más detallada de
etiologías, remitimos al lector a la revisión sobre NDM por Lemelman et al. (66)

Manejo de la hiperglucemia

El tratamiento inicial de la hiperglucemia debe incluir la disminución de las concentraciones


intravenosas de dextrosa, la corrección de la deshidratación, abordar las condiciones subyacentes
que podrían contribuir al estrés (p. Ej., Hipoxia, acidosis, mala perfusión, infecciones) y, si es posible,
suspender los medicamentos como los esteroides o las catecolaminas que podría contribuir a la
hiperglucemia. El aumento de la velocidad de la infusión de aminoácidos podría aumentar la síntesis
de proteínas, el anabolismo y la secreción, reduciendo así la hiperglucemia. También se ha
demostrado que el establecimiento de alimentaciones enterales para aumentar las hormonas
derivadas del intestino (incretinas) y la disminución de las tasas de infusión de lípidos para disminuir
la gluconeogénesis y la resistencia a la insulina ayudan a corregir la hiperglucemia. (23) (84)

La hiperglucemia puede persistir a pesar de todas las intervenciones mencionadas, y algunos recién
nacidos prematuros pueden necesitar terapia de insulina a corto plazo. Zamir et al informaron una
menor mortalidad en los recién nacidos extremadamente prematuros con hiperglucemia que
fueron tratados con insulina (67); sin embargo, se necesitan estudios prospectivos más grandes y
controlados para validar estas observaciones. Se debe tener cuidado para prevenir la hipoglucemia
con la terapia con insulina, porque la hipoglucemia y la variabilidad de la glucosa pueden afectar los
resultados. (85)

Cuando se sospecha un diagnóstico de NDM, se debe realizar una ecografía del páncreas para buscar
defectos en el desarrollo. Las pruebas genéticas para NDM deben realizarse para confirmar el
diagnóstico y establecer la etiología, porque las terapias varían según la causa subyacente. En los
bebés diagnosticados con NDM, la insulina o las sulfonilureas son las principales líneas de terapia.
Las mutaciones en el canal K-ATP (mutaciones KCNJ11 y ABCC8) pueden responder a las
sulfonilureas. Una prueba de sulfonilurea en consulta con endocrinología puede estar justificada en
recién nacidos con NDM incluso antes de que se confirme el diagnóstico genético. (86) (87) (88) El
tratamiento con sulfonilurea puede mejorar los resultados neurológicos en el síndrome DEND. (88)
(89) Las familias con un bebé con síndrome IPEX pueden necesitar asesoramiento, y el trasplante
temprano de células madre podría ser beneficioso en estos casos. (82)

RESUMEN

Las concentraciones de PG en el período neonatal se mantienen en el rango normal de edad a través


de adaptaciones postnatales y el establecimiento gradual de la alimentación enteral. En caso de
hipoglucemia, un mecanismo contrarregulador concertado coordina varios procesos fisiológicos
para proporcionar glucosa o fuentes alternativas de combustible, como los cuerpos cetónicos,
especialmente al cerebro. El mantenimiento de PG en el rango normal es importante para prevenir
las consecuencias inmediatas ya largo plazo de la hipoglucemia o hiperglucemia en el desarrollo
neurológico. La estrategia de manejo específica para niveles anormales de glucosa depende de la
etiología subyacente, y las intervenciones podrían incluir cambios nutricionales, medicamentos,
terapia hormonal o incluso cirugía.

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