Seudohermafroditismo femenino

Puede haber desarrollo genital masculino en mujeres genéticas expuestas a los andrógenos
de alguna fuente durante la octava a la trigésima semanas de gestación. El síndrome
resultante es el Seudohermafroditismo Femenino. Un seudohermafrodita es un individuo
con constitución genética y gónadas de un sexo y los genitales del otro. Después de la
trigésima semana, los genitales ya están formados del todo, pero la exposición a los
andrógenos puede causar hipertrofia del clítoris. El seudohermafroditismo femenino puede
ser consecuencia de la hiperplasia suprarrenal congénita virilizante, o puede ser resultado
de los andrógenos administrados a la madre.

Se caracteriza por:

*Cariotipo 46 XX (femenino).

*Fenotipo de aspecto masculino.

*Genitales externos virilizados con clítoris hipertrofiado.

*Vagina normal con presencia de útero y anexos.

*Existen niveles elevados de 17-cetoesteroides, mientras que

las gonadotrofinas están bajas.
Estos pacientes tienen núcleos cromatina positivos y constitución cromosómica 44. La
causa más frecuente es la hiperplasia suprarrenal virilizante congénita. En este caso no
existe alteración ovárica, sin embargo, la producción excesiva de andrógenos por
lasglándulas suprarrenales, provoca la masculinización de los genitales externos durante el
período fetal, que varía desde una hipertrofia de clítoris hasta genitales casi masculinos.
Esta forma clínica es heredada con rasgo autosómico recesivo. En ciertos casos un tumor
masculinizante como el arrenoblastoma en la madre ha causado pseudohermafroditismo
femenino en su niña.

Hiperplasia suprarrenal congénita virilizante del feto

Los defectos congénitos en las enzimas alteran la secreción de cortisol y originan el

síndrome de Hiperplasia Suprarrenal Congénita. La hiperplasia se debe al aumento en la
secreción de ACTH. La deficiencia de desmolasa de colesterol es mortal en el útero, porque
impide que la placenta forme la progesterona necesaria para la continuación del embarazo.
Una causa de hiperplasia suprarrenal congénita grave en los recién nacidos es una mutación
con pérdida de función del gen para la proteína reguladora aguda de la esteoidogénesis
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), conocida anteriormente como “Síndrome
adrenogenital”, se refiere a un grupo de trastornos hereditarios de insuficiencia de las
glándulas suprarrenales que pueden afectar el desarrollo de los genitales.
La persona afectada con hiperplasia suprarrenal congénita no es capaz de
producir cortisol y/o aldosterona (hormonas vitales conocidas como “corticosteroides”),
normalmente sintetizadas por las glándulas suprarrenales y secretadas a la sangre donde
son necesarias para la vida diaria.
Esta incapacidad en la producción de cortisol hace que la corteza de la glándula utilice
entonces los materiales que se iban a utilizar, para elaborar una sobre-producción de
andrógenos (hormonas esteroides masculinas).

INCIDENCIA
La hiperplasia suprarrenal congénita puede afectar tanto a niños como a niñas. Alrededor
de 1 de cada 10,000 a 18,000 niños nacen con esta enfermedad.

¿QUÉ SON LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES?

Las glándulas suprarrenales, o adrenales, son dos glándulas pequeñas de color naranja,
muy importantes, situadas sobre la parte superior de cada riñón, es decir, en la mitad de la
espalda.
Constan de dos partes, una interior conocida como médula y una exterior llamada corteza.

La glándula suprarrenal sintetiza o produce, a partir del colesterol, tres tipos de

hormonas: glucocorticoides(cortisol), mineralocorticoides (aldosterona)
y andrógenos (hormonas sexuales masculinas). En esta síntesis participan una serie de
enzimas, alguna de las cuales son comunes y otras específicas de cada una de estas
hormonas. Su propósito es el de ayudar al organismo a manejar situaciones de estrés y
ayudarlo a sobrevivir.
El cortisol moviliza los nutrientes, hace posible que el organismo pueda combatir la
inflamación, estimula al hígado para que produzca azúcar en sangre y también ayuda a
controlar la cantidad de agua que se mantiene en el cuerpo. Además, controla cómo el
cuerpo se enfrenta al estrés emocional y físico, por ejemplo, ante una infección, herida,
cirugía, etc.
La aldosterona controla el equilibrio de los fluidos en el organismo, el sodio y el potasio en
el riñón (que entre otras funciones estabiliza el corazón), glándulas salivares, glándulas del
sudor y colón. La aldosterona hace que los riñones conserven la sal cuando ingerimos poca
sal en la dieta o perdemos mucha cuando sudamos excesivamente; por el contrario,
cuando ingerimos mucha sal, la corteza de la glándula reduce la producción de
aldosterona que se va a secretar a la sangre para permitir que el exceso de sal salga a
través de la orina.
Cuando las glándulas suprarrenales, por incapacidad, no producen suficiente aldosterona,
la pérdida de sal y de agua provoca deshidratación y deficiencia de sodio. Los niveles
elevados de potasio pueden causar importantes anomalías en el ritmo cardiaco y podría
causar un paro cardiaco.
Un nivel bajo de esta hormona puede disminuir la tensión arterial (aunque puede haber
excepciones), y elevar el ritmo cardiaco debido a un volumen de sangre más bajo por la
falta de sodio.
Los andrógenos son un grupo de hormonas masculinas una de las cuales es la testosterona.
Esta hormona es sintetizada por la corteza de la glándula adrenal tanto en mujeres como
en hombres y son las que controlan la formación del vello púbico y el inicio de la pubertad.
La testosterona se produce también en los ovarios.
La producción de hormonas de las glándulas suprarrenales es controlada por la glándula
pituitaria (hipófisis).
La glándula pituitaria es una glándula endocrina del tamaño de un guisante situada a los
pies del hipotálamo y en la base del cerebro. Cuando esta glándula detecta que no hay
suficiente cortisol en la sangre, libera una hormona llamada ACTH (hormona
adrenocorticotrópica).
¿CUÁNTAS ENZIMAS INTERVIENEN EN LA PRODUCCIÓN DE ESTAS
HORMONAS?
Existen cinco enzimas principales en las glándulas suprarrenales que convierten el colesterol
en el importante Cortisol. Si cualquiera de estas enzimas no se produce o es defectuosa, da
como resultado una deficiencia de Cortisol que no puede cubrir las necesidades del
cuerpo.
La glándula pituitaria, al reconocer la disminución de niveles de Cortisol, tratará de estimular
la corteza adrenal para que trabaje más por medio de la producción de una hormona
estimulante llamada ACTH.
La estimulación constante y no exitosa –por la falta de alguna de las enzimas que sirven
para convertir una molécula precursora llamada 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) en
cortisol- provoca que la corteza de la glándula adrenal se engruese y se vuelva
“hiperplásica”.
Como resultado de ello, la glándula pituitaria sigue sintiendo la falta de cortisol y
produciendo más ACTH. Esto provoca un exceso de 17-OHP, que es convertido por las
adrenales en un exceso de andrógenos, es decir, de la hormona esteroide masculina. La
falta de respuesta al estrés por una falta de cortisol puede provocar una crisis suprarrenal.

CAUSA
El problema central en la HSC es la inhabilidad o incapacidad de las glándulas adrenales
para fabricar suficiente cortisol (en todas las formas de presentación clínica) y aldosterona
(en la forma con pérdida de sal) debida a las mutaciones de los genes que codifican la
producción de los glucocorticoides y mineralocorticoides.
Estas mutaciones pueden determinar la pérdida total o parcial de la función de la enzima
y con ello, el bloqueo total o parcial de la producción de esteroides.
Dependiendo del punto donde se produzca el bloqueo y de la magnitud de éste, serán las
consecuencias clínicas que sufran las personas afectadas. Así, cuando la falla enzimática
es al principio de la síntesis, puede ser que no se produzca ningún esteroide y en este caso,
el defecto es incompatible con la vida; pero en otros casos, el defecto es al final y entonces
hasta puede pasar desapercibido.

¿CÓMO SE HEREDA ESTE PADECIMIENTO?

Como ya se dijo anteriormente, este padecimiento en “congénito”, es decir, se nace con
él y lo tendrá toda su vida, aún cuando a veces no se presenten los síntomas en el momento
de nacer. La HSC es un padecimiento con un patrón de herencia autosómico recesivo.
Autosómico significa simplemente que puede afectar a hombres y mujeres por igual y
recesivo (o escondido), significa que para heredarlo la persona afectada tiene que tener
problemas con su material genético heredado tanto del padre como de la madre.
Es decir, para que una persona desarrolle cualquiera de los tipos de hiperplasia suprarrenal
congénita, ambos padres deben ser portadores del gen mutado que causa este desorden.
Para entender esto, es necesario saber algo de la genética y la herencia.

GENÉTICA Y HERENCIA
Principios básicos: en cada una de las células de nuestro cuerpo existe un compartimento
especial llamado núcleo en donde se guarda nuestro DNA o material genético organizado
en cromosomas los cuales, a su vez, están compuestos por genes que contienen las
instrucciones exactas para nuestro desarrollo y crecimiento.

En la especie humana hay 46 cromosomas ordenados por pares, por lo tanto hay 23 pares.
Un organismo tiene los mismos cromosomas durante toda su vida.
Un gen es una especie de receta que indica cómo debe hacer el cuerpo para producir
una proteína y determinan algunas características en la apariencia de cada persona. Los
genes están guardados en un lugar preciso de un cromosoma como si fuera un fichero
perfectamente organizado. Como los seres humanos poseemos dos cromosomas de cada
tipo (uno que heredamos de papá y otro de mamá), entonces cada receta viene por
duplicado.
A cada copia de la receta se le llama “alelo” y producen lo mismo. Para cada enzima que
produce el cuerpo existen entonces dos “alelos” para ella o sea, una receta estará en el
cromosoma heredado del padre y la otra en el de la madre.
Como ya lo mencionamos, la información contenida en ellos (el material hereditario, ADN)
da instrucciones a las células de cómo deben funcionar y determinan algunas
características en la apariencia de cada persona; sin embargo no es lo único, también la
interacción con el medio ambiente influye en las características o rasgos resultantes.
Es pues fácil imaginar que en este delicado sistema algún gen puede estar errado, alterado
o completamente ausente. Estas mutaciones o ausencias pueden no ser nocivas para el
individuo, pero otras veces, ocurren en un punto crítico del gen. Para la producción de la
mayoría de las enzimas, con un alelo funcionando es suficiente para mantener la salud. Se
dice entonces que este alelo mutado es “recesivo” y eso quiere decir que las personas que
cargan con este alelo mutado no tienen el padecimiento porque el otro alelo trabaja
correctamente. A estas personas se les llama “portadores”.
Cuando dos portadores se unen, heredarán al hijo los dos alelos o genes mutados que no
funcionan correctamente, esto significa una pérdida de información esencial para la
producción de una enzima y entonces el niño nacerá con una enfermedad genética con
un patrón de herencia recesiva.
Vemos entonces que la mutación puede aparecer por primera vez en un niño con HSC
pero puede venir de generaciones atrás escondida entre los alelos normales de las “familias
portadoras”.
Es muy raro que ambos padres tengan exactamente la misma mutación genética y en este
caso, se presentará una forma menos severa. Así que… ¿cuál es la posibilidad de que
heredemos la HSC? Existen cinco panoramas que podemos considerar:
1. Ambos padres son portadores

En este caso, existe una en cuatro posibilidades de que el niño sea afectado. Esto no
significa que, si procreas cuatro hijos, tienes la garantía de que uno solo de ellos estará
afectado con HSC. Las posibilidades son las mismas en cada embarazo y podrías, aunque
es muy raro, tener a los cuatro hijos afectados.
2. Uno de los padres tiene HSC y el otro es portador.
En este caso, existen dos en cuatro posibilidades de que los hijos estén afectados.
Similarmente, existe una en cuatro posibilidades de que el hijo será portador. En este caso
es seguro que todos serán, o portadores o afectados.
3. Un padre tiene HSC y el otro no está afectado

No existen posibilidades de que los hijos estén afectados pero todos (100%) serán
portadores.
4. Ambos padres tienen HSC
En este caso, todos los hijos (100%) tendrán HSC. Este es el único resultado posible.

5. Un padre es portador y el otro no está afectado

No existen posibilidades de que el hijo estará afectado. Pero existe una posibilidad en
cuatro de que será portador.

6. Existe una última posibilidad que es la más común en la población en general. Es cuando
solo uno de los padres porta una mutación y el otro no, esto se puede explicar por una
mutación de novo. En este caso, la enfermedad no recurre en los hijos y tienen un 50% de
hijos portadores.
A los portadores se les puede asegurar que siendo este un padecimiento tan raro, es muy
bajo el riesgo de casarse con otra persona que tenga este gen afectado siempre y cuando
no se unan a familiares cercanos.
Los padres de niños con HSC no deben sentir que podrían haber sabido o hecho algo para
prevenir esta enfermedad. Todos portamos algunos genes defectuosos y no tenemos
ninguna manera de saberlo hasta que, al azar, ocurre una enfermedad.
Se recomienda consultar con un asesor en genética (médico genetista) para ayudar a los
padres a entender la herencia autosómica recesiva y la probabilidad de que se desarrolle
HSC en embarazos futuros, así como la importancia de esta enfermedad para los hermanos
no afectados.
Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional
especializado en genética en tu área.

FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN

La hiperplasia suprarrenal congénita engloba un grupo de cinco diferentes déficits
enzimáticos que alteran la síntesis de cortisol y aldosterona, junto con acumulación de
andrógenos, produciendo un amplio espectro clínico.
 21-α-hidroxilasa
 3- Beta-hidroxiesteroide
 11-Beta hidroxilasa (más común en personas descendientes de Marruecos, de Irán o
judías) y
 17-alfa hidroxilasa
 STAR (steroidogenic acute regulatory protein): esencial para el transporte de colesterol
al interior de la mitocondria y su posterior transformación en pregnenolona.

Cada forma clínica tiene formas severas y moderadas en función del grado de afección o
deficiencia de la enzima.
En las formas severas o clásicas, el déficit de producción de la enzima es completo e inician
sus manifestaciones en la época fetal.

En las formas moderadas o no clásicas, el déficit es parcial y se manifiestan clínicamente en

la infancia y adolescencia e incluso pueden pasar desapercibidas hasta la edad adulta.

DÉFICIT DE 21-Α-HIDROXILASA
Forma Clásica: Esta forma presenta una incidencia de 1 de cada 16.000 nacidos vivos. A su
vez, existen dos formas, dependiendo del grado de actividad enzimática, que permita
cierto grado de secreción de cortisol y aldosterona.
El 75% de las personas son afectadas con la forma clásica. En esta situación, el déficit de la
enzima 21-α-hidroxilasa es en grado máximo y esto conlleva a un déficit total de cortisol y
aldosterona.
En esta forma de HSC la producción de Cortisol y Aldosterona es muy baja mientras que la
Testosterona (la hormona masculina) se produce normalmente. Conforme la glándula
pituitaria “forza” a las glándulas adrenales para que se corrija el bajo nivel de Cortisol que
ha detectado, se produce más y más Testosterona.
Síndrome con pérdida de sal: Existen muchos grados diferentes de severidad que
dependen principalmente de la producción de Cortisol y Aldosterona. En el tipo más severo,
la Aldosterona no se produce y la pérdida de sal es el principal problema. La pérdida de
sal a través de la orina es incontrolada, y al mismo tiempo se disminuye la eliminación
urinaria de potasio, produciendo hiponatremia (disminución del nivel de sodio en la sangre)
e hiperpotasemia (aumento del nivel de potasio en la sangre).
Esto es causa de una deshidratación aguda, baja de la presión arterial y vómito. Por otro
lado, el déficit de cortisol producirá disminución del tono vascular, descenso de la
capacidad del corazón de responder a los estímulos eléctricos (inotropismo cardíaco) e
hipoglucemia (baja del nivel de azúcar en la sangre).
Estos déficits hormonales producen el llamado “síndrome pierde sal” que
clínicamente se
presenta como un recién nacido o lactante con falta de apetito (anorexia), que no gana
peso, decaído y con vómitos de comienzo brusco en las 2 primeras semanas de vida por lo
que se puede confundir con otros padecimientos. Este cuadro es lo que se llama una “crisis”
adrenal”. Si el neonatólogo no inicia el tratamiento adecuado, evoluciona en poco tiempo
a deshidratación hipotónica severa, shock y muerte del bebé.
Forma virilizante simple ( o forma sin pérdida de sal): Se da en el 25% de los casos. En esta
forma, el nivel de sal es normal pero algunos de los afectados pueden convertirse en
perdedores de sal y necesitar un tratamiento extra.
Es la forma más común de pseudo-hermafroditismo femenino. En la forma severa se
produce una excesiva secreción adrenal de andrógenos en una época fetal precoz
causando, en las niñas, un desarrollo anormal de los genitales externos que puede ser muy
variable, sin embargo, el útero, ovarios y trompas de Falopio tendrán un desarrollo normal.
En las mujeres adultas, causa irregularidad en la menstruación, crecimiento de vello facial
y acné. Con tratamiento adecuado médico y, en su caso, quirúrgico pueden llevar una
vida normal, incluyendo fertilidad.

Contrariamente a lo que ocurre en las niñas, el exceso de andrógenos en los niños puede
producir signos que apenas son detectables al nacer: hiperpigmentación escrotal, y pene
discretamente grande. El diagnóstico se hace cuando, a una edad temprana, el pene se
alarga, hay aparición precoz de vello púbico, vello axilar, así como aceleración de la
velocidad de crecimiento. Estos cambios pueden no presentarse sino hasta los 4 o 5 años
de edad.

La mutación de la 21-α-hidroxilasa permite producir la cantidad de cortisol y aldosterona

suficiente como para no desarrollar un síndrome pierde sal. Por tanto, la ausencia de
síntomas claros en un recién nacido 46, XY complica el diagnóstico, con el consiguiente
riesgo que puede poner en peligro la vida del neonato afectado con HSC. Para evitar esta
circunstancia, disponemos del tamiz metabólico.
Forma no clásica o tardía: La forma más leve de HSC afecta a las mujeres en cualquier
edad. En esta forma de presentación, existe el suficiente grado de actividad enzimática
como para producir adecuadamente cortisol y aldosterona y para que la producción de
andrógenos no sea excesiva.
Presenta una incidencia de 1 cada 500 recién nacidos vivos, siendo más frecuente en
grupos étnicos judíos del este europeo.
Habitualmente, los recién nacidos son asintomáticos, apareciendo los síntomas con
posterioridad. Así, las niñas, durante la infancia, pueden presentar “adrenarquia (o
pubertad) prematura” (vello púbico y/o axilar), acné, aceleración del crecimiento y de la
edad ósea.
En la adolescencia, predominan los siguientes síntomas: acné, hirsutismo (vellosidad en la
cara y cuerpo), irregularidades menstruales, amenorrea (falta de menstruación).

Generalmente no necesitan tratamiento con esteroides y el endocrinólogo puede regular

la testosterona con anticonceptivos orales. De hecho, el tratamiento de la HSC tardía es
casi el mismo del síndrome de poliquistosis ovárica. Los dos padecimientos son similares.
En los niños suele manifestarse por adrenarquia (o pubertad) prematura, acné y aceleración
del crecimiento, con edad ósea avanzada. A veces, el diagnóstico se realiza en la etapa
adulta por problemas de infertilidad (puede ser causa de una producción de
espermatozoides muy baja). No obstante, existe un grupo de personas afectadas, cuya
incidencia se desconoce, que permanecen asintomáticos.

DÉFICIT DE 11- Β –HIDROXILASA:

Responsable del 3-5% de los casos de HSC, su incidencia se estima entre 1/250.000 y
1/100.000, siendo más frecuente en judíos israelíes de origen norteafricano. Cuando existe
un déficit enzimático a este nivel, hay una disminución de la síntesis de aldosterona y cortisol,
que produce un aumento de ACTH y, secundariamente, aumento de los precursores al
bloqueo enzimático.
A pesar de estar alterada la producción de aldosterona, las personas afectadas no
presentan signos ni síntomas de insuficiencia suprarrenal, ya que existe elevación
de desoxicorticosterona. Este producto tiene actividad mineralcorticoide y, como tal,
favorece la reabsorción renal de sodio y la eliminación de potasio en la orina. Por tanto, es
característica la presencia de hipertensión arterial e hipopotasemia. Este síntoma es el que
puede causar problemas en el tratamiento.
Además, la elevación de precursores androgénicos produce una virilización excesiva en las
niñas, presentando genitales ambiguos en el momento del parto. Por el contrario, en los
niños, el exceso de andrógenos puede producir hiperpigmentación local y alargamiento
del pene, pero, asimismo, puede pasar desapercibido y manifestarse con posterioridad
(aceleración del crecimiento, exceso de vello, aceleración de la edad ósea).
Habitualmente, el diagnóstico es neonatal, pero cada vez son más los autores que han
descrito formas de presentación tardía. Estas formas se presentan en la infancia y
adolescencia como cuadros de hiperandrogenismo: pubertad (adrenarquia) prematura,
exceso de vello, acné.
La forma no clásica es muy rara y comprende la misma sintomatología que en el déficit de
21-OH.
El diagnóstico se confirma al determinar que existe un aumento del nivel de 11-
desoxicortisol y de11-desoxicorticosterona en sangre. El déficit de 11ß-hidroxilasa se debe a
la existencia de mutaciones en el gen CYP11B1

DÉFICIT DE 3-Β-HIDROXIESTEROIDE-DESHIDROGENASA
Se produce en menos del 2% de las hiperplasias suprarrenales congénitas. El déficit de esta
enzima produce una disminución en la síntesis de cortisol, aldosterona y androstendiona
(hormona masculina), con aumento en la secreción de DHEA (componente básico en la
formación de testosterona –una de las hormonas sexuales masculinas- y del estrógeno). El
gen responsable se encuentra en la región p13 del cromosoma 1.
Es la única forma de hiperplasia suprarrenal congénita que produce trastorno de la
diferenciación sexual en niños y niñas; ya que, la deficiencia de androstendiona conlleva
una disminución en la síntesis de testosterona y ausencia de virilización adecuada en el
niño, XY. Por otra parte, el aumento de DHEA y DHEA-S produce cierta virilización en las niñas
XX.

Asimismo, dependiendo del tipo de mutación, cada vez se diagnostican con mayor
frecuencia formas de presentación tardía en el contexto de adrenarquia prematura,
aceleración del crecimiento, hirsutismo, irregularidades menstruales.

DÉFICIT DE 17-HIDROXILASA/17-20-LIASA
Produce hiperplasia suprarrenal congénita en menos del 1% de los casos de HSC. El gen
afectado se encuentra situado en el cromosoma 10 y se denomina CYP17. Esta enzima se
expresa tanto en la corteza suprarrenal como en las gónadas.

Las personas afectadas no pueden sintetizar cortisol; sin embargo, se

sintetiza desoxicorticosterona en exceso, causando hipertensión arterial, hipopotasemia y
supresión de la secreción de renina (es una enzima segregada por células renales
especiales cuando existe disminución en los niveles de sal (sodio) o volemia
baja) y aldosterona.
Se presenta como fenotipo femenino o ambigüedad sexual en los niños (XY). Las niñas (XX)
suelen diagnosticarse en la adolescencia, por retraso puberal, amenorrea primaria e
hipertensión arterial.

SÍNTOMAS
Muchos de las personas afectadas con HSC, tienen las glándulas adrenales agrandadas
(hiperplasia).
Los síntomas varían, dependiendo del tipo de hiperplasia suprarrenal congénita que alguien
tenga y de la edad cuando se diagnostica el trastorno.
En los niños con la forma más grave del trastorno, los síntomas a menudo se presentan al
cabo de 2 ó 3 semanas después del nacimiento.
 Alimentación deficiente o vómitos
 Deshidratación
 Cambios electrolíticos (niveles anormales de sodio y potasio en la sangre)
 Ritmo cardíaco anormal
Las niñas con la forma más leve generalmente tendrán órganos reproductivos
femeninos normales (ovarios, útero y trompas de Falopio) pero pueden tener los siguientes
cambios:
 Órganos genitales externos ambiguos
 Períodos menstruales anormales o incapacidad para menstruar
 Aparición temprana de vello púbico y axilar
 Crecimiento excesivo de vello facial
 Incapacidad para menstruar
 Algún agrandamiento del clítoris
Los niños con la forma más leve a menudo parecen normales al nacer. Sin embargo,
parecen llegar a la pubertad temprano. Los síntomas pueden abarcar:
 Voz gruesa
 Aparición temprana de vello púbico y axilar
 Pene agrandado pero testículos normales
 Músculos bien desarrollados
Tanto los varones como las mujeres serán altos cuando niños, pero mucho más bajos de lo
normal como adultos.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico: La forma clásica pierde sal se caracteriza por las siguientes alteraciones
bioquímicas que se reflejan en los análisis de sangre:
 Hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica e hipoglucemia.
 Los niveles de aldosterona presentan escasa sensibilidad en el diagnóstico de este
trastorno.
El diagnóstico se hace demostrando que hay niveles elevados de la hidroxiprogesterona.
En neonatos sanos los niveles de 17-hidroxiprogesterona basal son inferiores a 20 ng/mL,
mientras que en las formas clásicas de HSC se pueden encontrar valores muy superiores,
superando en ocasiones los 1.000 ng/mL.
La forma clásica virilizante simple no presenta síndrome pierde sal, aunque puede existir un
cierto grado de déficit en la síntesis de aldosterona y, secundariamente, una elevación de
los niveles plasmáticos de renina. Al igual que en la forma clásica pierde sal, existen unos
niveles anormalmente elevados de 17-hidroxiprogesterona (por encima de 100 ng/mL).
Finalmente, para el diagnóstico de la forma tardía es necesaria la realización de un estudio
de estimulación con ACTH, ya que, en la mayoría de ocasiones, los niveles basales de 17-
hidroxiprogesterona están en el límite alto de la normalidad para la edad y sexo. Se
considera prueba positiva cuando los valores superan los 15 ng/mL tras el estímulo. Valores
entre 10-15 ng/mL requieren que se repita la prueba o realizar estudio genético.
Estudios de laboratorio: El pediatra ordenará ciertos exámenes que lo puedan ayudar en el
diagnóstico.
Los exámenes de sangre comunes abarcan medición de los niveles de:
 Electrolitos séricos
 Aldosterona
 Renina
 Cortisol
La radiografía de la mano izquierda y la muñeca puede mostrar que los huesos del niño
parecen ser los de alguien mayor a su edad real.
Diagnóstico genético: En cualquier caso, el diagnóstico definitivo se realiza mediante
estudio genético de las posibles mutaciones del gen responsable de la síntesis de la enzima
21-α-hidroxilasa (21-=H). No es un estudio que se haga de rutina.
El gen responsable del déficit de 21-OH se denomina CYP21A2. El genetista hará un estudio
familiar que permita realizar el diagnóstico de “portadores” o de formas no clásicas. Los
portadores (padres o hermanos) no manifiestan signos clínicos.

Cuando se identifica la mutación se puede predecir la severidad de los signos clínicos. El

estudio del ADN permite realizar un consejo genético adecuado, tanto para la persona
afectada como para los portadores de mutaciones severas.

Tamiz neonatal: A tu bebé le harán un análisis de sangre poco después de nacer, el

llamado Tamiz Metabólico del recién nacido para buscar algunas enfermedades
hereditarias que puedan requerir de tratamiento médico inmediato. El propósito es
detectarlas antes de que causen problemas a tu bebé.
Si tu bebé dio positivo para HSC, no es algo definitivo. Será necesario hacerle más pruebas
para llegar al diagnóstico e iniciar el tratamiento lo antes posible. La HSC es una
enfermedad relativamente frecuente, potencialmente grave, con tratamiento curativo.

Se realiza determinación de 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) en sangre seca, obtenida

mediante punción del talón y absorbida en tarjetas de papel. Se debe recoger a partir de
las 48 horas de vida para que tenga el máximo beneficio; ya que, antes se pueden producir
muchos falsos positivos y, después, el beneficio del tamiz sería menor.
Pruebas genéticas antes del embarazo: No son pruebas que se hagan de rutina pero se
pueden realizar cuando los padres que están planeando su familia son portadores o están
afectados con HSC. En este caso, se ofrece consejo genético y las pruebas de laboratorio
antes del embarazo.
Esto significa que únicamente se pueden buscar las anormalidades conocidas y algunas
veces los investigadores se limitan a buscar las mutaciones más conocidas.

Diagnóstico prenatal: Se realiza en la última fase del primer trimestre mediante el análisis del
ADN obtenido por biopsia de vellosidades coriónicas o durante el segundo trimestre
mediante amniocentesis. Se suele aconsejar en los casos en los que los padres tienen un
hijo previo afectado o si son portadores de mutaciones.
Se analiza el gen CYP21 y se buscan las mutaciones más habituales y conocidas. Sirve tanto
para consejo genético como para realizar tratamiento prenatal de las niñas afectadas.

TRATAMIENTO
Este padecimiento no tiene curación pero puede ser efectivamente tratado y requiere de
un equipo de médicos especialistas que incluya a pediatras- endocrinólogos, cirujanos
uroginecólogos, psicólogos y genetistas que trabajen para lograr una mejor calidad de vida
para las personas afectadas. El tratamiento varía mucho dependiendo del tipo y de la
severidad.

Tratamiento antes del embarazo: no existe ningún tratamiento que pueda curar la HSC. Sin
embargo, en el caso de niñas con formas virilizantes, existe un tratamiento que puede
prevenir o minimizar la masculinización de los genitales.
Tratamiento prenatal: este tratamiento se le ofrece a la madre únicamente cuando se ha
confirmado que el bebé que espera es de sexo femenino y está afectada con HSC clásica.
Se inicia a las 5- 7 semanas y requiere que la madre tome dexametasona (una droga similar
al cortisol pero más poderosa) en la dosis que el médico indique para prevenir la
ambigüedad genital y disminuir la necesidad de cirugía plástica.
A las 10 a 15 semanas, cuando se ha confirmado tanto el sexo como si la bebé está
afectada con HSC, el tratamiento continuará durante todo el embarazo, en caso contrario
(bebé sana o varón), se suspenderá lentamente el tratamiento.
Las familias que consideren este tratamiento, necesitarán una buena información acerca
de las ventajas y riesgos que implica.

Tratamiento en niños, adolescentes y adultos: el objetivo del tratamiento es ofrecer al

cuerpo la habilidad de mantener un nivel de energía normal, un buen balance de sal y
agua, un crecimiento normal y maduración sexual a una edad apropiada y fertilidad más
adelante. Esto se logra reponiendo el faltante de cortisol mediante una hormona sintética
de hidrocortisona en los niños en crecimiento y prednisona o similar en el adulto durante
toda su vida. Existe también otro medicamento que se administra a las personas que
pierden sal.
Al corregir los niveles de Cortisol en sangre con la terapia sustitutiva, el cuerpo “reconoce”
que los niveles se han normalizado y deja de producir las cantidades excesivas de
Testosterona normalizándose todos los niveles.
Los esteroides empleados para tratar la hiperplasia suprarrenal por lo general no causan
efectos secundarios, como obesidad o huesos débiles, ya que las dosis reponen lo que el
niño no puede producir.
El tratamiento se inicia poco después del nacimiento, es continuo e involucra evaluaciones
periódicas y monitoreo en el laboratorio para evaluar la dosis y el resultado obtenido. Llevar
un buen control permite una vida plena y sana. Los esteroides no se pueden suspender de
manera súbita, ya que puede provocar una insuficiencia suprarrenal.

Se puede practicar cirugía a las niñas con genitales de apariencia masculina durante la
lactancia para corregir la apariencia anormal.
Estatura: Los individuos con la forma clásica de HSC tienen una estatura menor que media
en la población adulta. Esto quiere decir que son “bajos normales”. Para preservar el
potencial de los niños para crecer, es importante que sean controlados por un pediatra
endocrinólogo que monitoree no sólo los niveles hormonales en sangre sino que también
revise cuidadosamente la altura, el peso, la presión arterial y que anualmente le pida una
radiografía de la muñeca.
Cuidados especiales: Teniendo en cuenta que sin cortisol el cuerpo no puede responder al
estrés, un niño afectado con HSC puede caer en shock por infección traumatismos o
cirugía. El médico seguramente recomendará dosis extras para estos momentos y algunas
veces doblará y hasta triplicará la dosis.
Es importante que el médico ofrezca a los padres un instructivo de acción para los
momentos de emergencia. Cuando el niño va a entrar a cirugía, es imperativo que el
endocrinólogo esté enterado para que pueda notificar al cirujano de las precauciones que
son necesarias en estos casos.

Exceso materno de andrógenos

Exceso de andrógenos.
Los andrógenos constituyen un grupo de hormonas, presentes tanto en hombres como en
mujeres, que tienen decios masculinizantes. Las mujeres solemos tener niveles de
andrógenos mucho más bajos que los hombres. Guando estas hormonas masculinas se
descontrolan en la mujer, pueden dar lugar a perídos erráticos o a una interrupción de los
mismos.
Causas:
Existen varios problemas ginecológicos y de otro tipo que pueden llevar a un exceso en la
producción de andrógenos. Los más comunes son enfermedades de los ovarios, desórdenes
de las glándulas adrenales y algunos medicamentos, como los pro-gestógenos, los
corticosteroides y las corticortofinas, y los csteroides anabólicos. El aumento de andrógeno
se asocia también a la obesidad, al síndrome de Cushing y a la época pos-menopáusica.
La fenitoína o difenilhidantina (presente en medicamentos para la epilepsia) se asocia en
particular con un mayor crecimiento del vello de tipo masculino (en el labio superior,
alrededor de los pezones, una extensión del vello púbieo más allá de la «línea del bikini» y
hasta el ombligo, vello más denso y abundante en brazos y piernas). La mayoría de estos
fármacos también pueden interferir con el flujo menstrual y la regularidad del ciclo.
 Sobreproducción ovárica de andrógenos

Es una afección en la cual los ovarios producen demasiada testosterona. Esto lleva al desarrollo de
características masculinas en una mujer. Los andrógenos provenientes de otras partes del cuerpo
también pueden causar el desarrollo de características masculinas en las mujeres.
Causas
En mujeres sanas, los ovarios y las glándulas suprarrenales producen alrededor del 40 a 50% de la
testosterona corporal. Tanto los tumores de los ovarios como el síndrome poliquístico (SPQ)
pueden causar demasiada producción de andrógenos.

La enfermedad de Cushing es un problema con la hipófisis que que lleva a que se presenten
cantidades excesivas de corticoesteroides. Estos provocan cambios corporales masculinos en las
mujeres. Los tumores en las glándulas suprarrenales también pueden ocasionar demasiada
producción de andrógenos y pueden llevar a que se presenten características corporales
masculinas en las mujeres.

Síntomas
Los niveles altos de andrógenos en una mujer pueden causar:

 Acné.

 Cambios en el contorno corporal femenino.

 Disminución del tamaño de las mamas.

 Aumento del vello corporal en un patrón masculino, como por ejemplo en la cara, el mentón y el
abdomen.

 Ausencia de periodos menstruales (amenorrea).

 Piel grasosa.

También se pueden presentar estos cambios:

 Aumento del tamaño del clítoris.

 Engrosamiento de la voz.

 Incremento en la masa muscular.

 Adelgazamiento y pérdida del cabello en la parte frontal del cuero cabelludo en ambos lados de la
cabeza.
 Pruebas y exámenes
El proveedor de atención médica llevará a cabo un examen físico. Cualquier examen de sangre o
imagenológico que se ordene dependerá de los síntomas, pero puede incluir:

 Examen de 17-hidroxiprogesterona

 Examen de corticotropina

 Tomografía computarizada

 Examen de sangre para deshidroepiandrosterona

 Examen de glucosa

 Examen de insulina

 Ecografía de la pelvis

 Examen de prolactina (si los periodos son menos frecuentes o directamente no se presentan)

 Examen de testosterona

 Examen de colesterol total

 Examen de hormona estimulante de la tiroides (en caso de pérdida de cabello)

Tratamiento
El tratamiento depende del problema que está ocasionando el aumento de la producción de
andrógenos. Se pueden administrar medicamentos para reducir la producción de vello en mujeres
con exceso de vello corporal o para regular los ciclos menstruales. En algunos casos, es posible que
se necesite una cirugía para extirpar un tumor ovárico o suprarrenal.

Expectativas (pronóstico)
El éxito del tratamiento depende de la causa de la excesiva producción de andrógenos. Si la
afección es causada por un tumor ovárico, la cirugía para extirparlo puede corregir el problema. La
mayoría de los tumores ováricos no son cancerosos (benignos) y no reaparecerán después de
haber sido extirpados.

En caso de síndrome ovárico poliquístico, las siguientes medidas pueden reducir los síntomas
causados por los niveles altos de andrógenos:

 Vigilancia cuidadosa

 Pérdida de peso

 Cambio de dieta

 Medicamentos
 Ejercicio vigoroso y regular

Posibles complicaciones
Puede que se presente infertilidad y complicaciones durante el embarazo.

Las mujeres con síndrome ovárico poliquístico pueden estar en mayor riesgo de:

 Diabetes

 Hipertensión arterial

 Colesterol alto

 Obesidad

 Cáncer uterino

Prevención
No hay una forma de prevención conocida. Mantener un peso normal a través de una alimentación
saludable y el ejercicio regular puede reducir sus probabilidades de cualquier tipo de
complicaciones a largo plazo.

Tumor ovárico virilizante

Los tumores de ováricos pueden clasificarse en funcionales y no funcionales. Los funcionales

pueden dar alteraciones hormonales en diferentes magnitudes, desde cambios sutiles a
veces detectables solamente por pruebas de laboratorio, hasta cuadros clínicos bien
definidos de hipersecreción hormonal. Este es el caso típico de los tumores ováricos
virilizantes, que frecuentemente se descubren a raíz del trastorno endocrino que ocasionan.
El más frecuente de estos es el tumor de células de Sertoli-Leydig (SLCT), también conocido
como androblastoma. A pesar de ser un tumor raro, solo 0,2 a 0.5% de las neoplasias
ováricas, es uno de los más fascinantes tanto desde el punto de vista clínico como
patológico. Conviene recordar que la presencia de androgenización en una mujer puede
tener múltiples etiologías, no sólo tumor ovárico, por lo que es imprescindible descartar
otras fuentes a través de un abordaje clínico apropiado aplicando la fisiopatología
hormonal.
El tumor ovárico virilizante más importante es el tumor de células de Sertoli-Leydig (SLCT).
Es uno de los diagnósticos principales por considerar, sobre todo en mujeres jóvenes.
Afortunadamente, la mayoría tienen un comportamiento clínico benigno y se detectan en
estadíos iniciales, lo que permite un manejo quirúrgico conservador, con buen pronóstico y
sobrevida.

Yatrogénico: tratamiento con andrógenos o ciertos agentes progestacionales sintéticos

sintéticos

El término yatrogenia hace referencia al daño producido por los actos médicos
(básicamente). No hay que confundirlo con negligencia, sino que la yatrogenia en parte es
algo inherente a la profesión médica, con toda acción viene de la mano un efecto que puede
ser en parte negativo para la salud del paciente.
Terapia hormonal: Andrógenos
Los andrógenos son hormonas como la testosterona y la androsterona que producen o
estimulan el desarrollo de características masculinas. En las mujeres, estas hormonas
pueden convertirse en estrógeno. Los andrógenos como terapia contra el cáncer se utilizan
para contrarrestar la actividad del estrógeno y de esta manera disminuir el crecimiento del
cáncer.

fluoximesterona, testosterona, testolactona

Agentes progestacionales:
Los agentes progestacionales sintéticos, suprimen la liberación de hormona luteinizante y
folículo-estimulante y por ello representan una alternativa de Gn-RH análogos.
Adicionalmente inhibirán la esteroidogénesis o síntesis de testosterona al deprimir la
secreción de hormona luteinizante y actuar así mismo como antiandrógenos.

Con el empleo de Caproato de hidroxiprogesterona, buen número de pacientes reportaron

mejoría de los síntomas pero con pérdida de la líbido en un 70% de tales pacientes.