UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA

Salvador Antonio Figueroa Preciado

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: José Luis Torres Pereida
Edad: 46 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicana
Estado Civil: Casado
Ocupación: Profesor de Educación Primaria
Lugar de Origen: Santiago Ixcuintla, Nayarit.
Lugar de Residencia: Tepic, Nayarit
Domicilio: Calle Culturas #73 col. Fovissste las Brisas
Religión: Católica
Fecha de Elaboración: 12 de Junio del 2010

2. ANTECEDENTES
a) Heredofamiliares
− Padre; vivo de 79 años de edad. Diagnosticado con Hipertensión, tratado
desde hace 25 años. Diagnosticado con asma desde hace 40 años. Artritis
desde hace 15 años.
− Madre; viva 75 años de edad. Diagnosticada con Diabetes Mellitus tipo 2
tratada desde hace 30 años.
− Abuela Materna; finada por complicación de Diabetes Mellitus tipo 2 y Litiasis
vesicular.
− Abuelo paterno; finado a causa de fallo respiratorio.
− Abuelo materno: finado, se desconoce de causa.
− Abuela paterna; finado, se desconoce causa.
− Hermana; viva 42 años de edad. Diagnosticada con Diabetes mellitus tipo 2
hace 7 años y tratada actualmente.
− 2 hermanos mujer de 47años y hombre de 38 años de edad, vivos
aparentemente sanos.
− 3 hijos una mujer de 22 años, hombres de 20 y 13 años de edad
aparentemente sanos.
− Paciente niega; Signo de Combe, neoplasias, alcoholismo, obesidad,
neuropatías y psicopatías, ictericia, cardiopatías, hemofilia y malformaciones
congénitas.
 b) Personales No Patológicos
Producto de la primera gesta, sin complicaciones durante el parto. Llanto
durante el nacimiento. Sin complicaciones neonatales. Se desconoce
calificación de APGAR. Sedestación a los 9 meses de edad y bipedestación a
los 15 meses de edad.
Vivienda propia, habitada por 5 personas, bien ventilada, hecha de concreto,
enjarrada, cuenta con todos los servicios públicos. Baño diario 2 veces al día,
lavado de dientes 3 veces al día después de cada comida, cambio de ropa
diario. Estreñimiento, defecación una vez al día o una vez en dos o tres días.
Vivienda tipo urbana con todo los servicios intra y extradomiciliarios, habitación
sin hacinamiento ni promiscuidad. Niega tabaquismo, alcoholismo y otras
toxicomanías. Refiere alimentación es balanceada en calidad y cantidad;
ingiere carnes rojas 2/7, pollo 3/7 pescado 1/7, verduras 7/7, lácteos y derivados
6/7. Toma dos litros de agua diario. Realiza 3 comidas y 2 refrigerios diarios.
Actividad física moderada; caminata de 30 minutos diarios. Estudio
Licenciatura. Inmunizaciones completas.

c) Personales Patológicos
Diabetes diagnosticada desde hace 2 años. Presento cáncer de
apéndice en el año 2000, con metástasis en el colon ascendente, se encuentra
bajo vigilancia médica, medicado con Octeotrida, dosis una vez al mes de
aplicación intramuscular o Interferon una vez a la semana aplicación
subdermica.

 Enfermedades infecciosas de la infancia: Enfermedades más recurrentes en la

infancia IRAs y EDAs.
 Intervenciones quirúrgicas: 4, apendicetomía en el año 2000, laparotomía
para extracción de tumor en el 2003, laparotomía para extracción de tumor
2004, reconexión de uréter en el 2006
 Hospitalizaciones: 4.
 Traumatismos: Niega.
 Transfusiones: 4 durante intervenciones quirúrgicas.
 Pérdida de conocimiento: Niega.
 Intolerancia a medicamentos: Niega.
3. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino que acude a consulta acompañado de su hijo por
presentar dolor en cadera derecha y en zona lumbar derecha. Refiere que día
de ayer (11 de junio del 2010) alrededor de las 22 hrs. tropieza con borde de su
puerta y cae sobre su cadera derecha. La caída produce dolor intenso que
impide levantarse de manera inmediata y tiene que ser ayudado por su hijo
dejándolo en su cama, toma analgésico acetaminofen calmando el dolor.
Al día siguiente presenta dolor súbito, intenso 8/10 en escala gradual que se
irradia a parte distal del miembro inferior derecho y a hombro derecho. Refiere
el dolor como continuo y constante, punzante gravativo, que impide movilidad
de miembro inferior derecho, levantarse o sentarse. Paciente toma de nuevo
acetaminofen que disminuye el dolor ligeramente.

4. SINTOMAS GENERALES
1) Astenia: Niega.
2) Adinamia: Niega.
3) Anorexia: Niega.
4) Fiebre: Niega.
5) Pérdida de Peso: Niega.

5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

1. Aparato Digestivo
Niega halitosis, boca seca, masticación lenta, niega pirosis, nauseas, vomito,
hematemesis, falta de apetito, disfagia, regurgitaciones, no refiere intolerancia
a ningún alimento.
2. Aparato Cardiovascular
Niega disnea, cianosis, palpitaciones, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimias y
edema
3. Aparato Respiratorio
Niega disnea, cianosis, expectoraciones, dolor torácico y hemoptisis, no
presenta disfonía, ni compromiso al respirar.
4. Aparato Urinario
Paciente refiere orina de color amarillo ámbar, olor débil. Cuatro micciones al
día y sin micciones nocturnas. Niega incontinencia, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, enuresis.
5. Aparato Genital
Niega alteraciones en aparato genital, como criptorquidia, fimosis o
alteraciones en sus funciones sexuales. Niega dispareunia, prurito o ardor.
 6. Sistema Endócrino
Niega exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia, intolerancia al frio o al
calor.
7. Sistema Osteomuscular
Paciente refiere dolor de cadera con predominio derecho, y dolor de espalda
baja con predominio derecho.
8. Aparato Hematológico
Niega anemia, astenia, adinamia, hemorragias, adenopatías.
9. Sistema Nervioso
Sueño tranquilo de 8 horas, sin pesadillas, no tiene cambios repentinos de
estado de ánimo, niega cefaleas, parálisis, parestesias e incoordinación motora
10. Sistema Sensorial
Niega trastornos de visión, fosfenos, fotofobia, diplopía, acufenos, disgeusia,
anosmia.

EXPLORACION FISICA
Signos Vitales Somatometria
1. TA: 100/70 mmHg. 1. Peso Actual: 62 kg.
2. FC: 70/min. 2. Talla: 1.66 m.
3. Pulso: 70/min. 3. Peso Ideal: 62.5 kg.
4. FR: 22/min. 4. IMC: 22.5 kg/m2
5. Temperatura: 37 °C.

6. INSPECCIÓN GENERAL

Paciente masculino, aparentemente integro, de edad aparente que

concuerda con la cronológica, consiente, tranquilo, sin lesiones aparentes, sin
facies característica de dolo, con incapacidad para deambular, tez clara,
cabello corto, posición limitada por dolor; puede semisentarse, orientado en
tiempo, espacio y lugar.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA POR REGIONES

1) Cabeza
A la inspección se encuentra cráneo normocéfalo, cabello ondulado, negro,
abundante, de buena implantado, sin zonas alopecicas y sin lesiones
aparentes.
A la palpación no presenta endostosis ni exostosis. Se confirma buena
implantación. Cuero cabelludo hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con
seborrea, sin presencia de zonas alopecicas, no presenta pediculocosis ni
exoparásitos. Pulso temporal presenta, rítmico, de buena intensidad.

2) Ojos
A la inspección se encuentra ceja poblada, con terminación a la altura del
canto ocular, de color acorde al cabello, sin seborrea aparente, sin pediculosis
aparente, completa, de buena implantación aparente.
Ojos simétricos, grandes, sin exoftalmos ni enoftalmias, sin rasgos mongólicos,
ceja completa.
Parpados íntegros, acorde a la coloración del resto del cuerpo, sin ptosis, ni
lesiones aparentes. Pupilas isocoricas. Esclerótica hidratada, eucrómica, sin
lesiones aparentes. Cornea tranparente, integra, sin lesiones aparentes.
A la palpación se confirma buena implantación de cejas y pestañas, sin
presencia de seborrea ni pediculosis. Buen tono ocular, sin dolor a la palpación.
Conjuntiva bulbar y tarsal eucrómicas, hidratadas y sin lesiones. Saco lagrimal
permeable y sin secreciones.
Ojo derecho: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del
V par craneal trigémino y VII par craneal Facial. Cámara anterior limpia, sin
lesiones.
Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par
craneal u óptico. Reflejo de acomodación presente.
Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetría sin limitaciones, ángulos
normales.
A la oftalmoscopia se encuentra reflejo rojo presente. Arterias de color rojo
vivo. Papila óptica de color amarillo claro. Sin lesiones aparentes.
Ojo Izquierdo: Reflejo corneal presente. Se confirma el buen funcionamiento del
V par craneal trigémino y VII par craneal Facial.
Cámara anterior limpia, sin lesiones.
Reflejos luminosos presentes. Se confirma buen funcionamiento del II par
craneal u óptico. Reflejo de acomodación presente.
Movimientos oculares sin limitaciones. Campimetría sin limitaciones, ángulos
normales.
A la oftalmoscopia se observa reflejo rojo presente. Arterias de color rojo vivo.
Papila de color amarillo claro sin lesiones aparentes.
 3) Oídos
A la inspección, implantación a nivel del canto ocular, pabellones auriculares
íntegros y simétricos, coloración acorde al resto del cuerpo, sin secreciones
aparentes, sin perforación, lóbulo libre.
A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, ni
tofos, sin dolor a la palpación.
Prueba de reloj: Simétrica.
Prueba de Cuchicheo: Simétrica. Se confirma buen funcionamiento de VIII par
craneal o Vestibulococlear.
A la otoscopia del oído derecho se observan vibrisas presentes, conducto
externo permeable, sin seborrea, ni lesiones, escaso cerumen. Membrana
timpánica integra, sin lesiones, de color gris a perlado, referencias anatómicas
visibles, ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 5.
A la otoscopia de oído izquierdo se observan vibrisas presentes, conducto
externo permeable, sin seborrea, ni lesiones, escaso cerumen. Membrana
timpánica integra, visible, sin lesiones, de color gris a perlado, referencias
anatómicas visibles, ángulo luminoso presente de buena intensidad a las 7.

4) Nariz
A la inspección se observa nariz en posición central, pequeña, de coloración
acorde al resto del cuerpo. Recta, sin secreciones aparentes, tabique sin
aparente desviación.
A la palpación se encuentra huesos propios de la nariz presente, sin dolor a la
palpación, cartílago integro. Narinas permeables. Senos para nasales sin dolor a
la palpación.
A la percusión, senos para nasales limpios sin dolor a la percusión.
En la exploración integrada se observan vibrisas presentes, mucosa eucrómica,
hidratada, moco escaso, cornetes sin hipertrofia. Tabique sin desviación.

5) Boca
A la inspección se observan labios simétricos, íntegros, hidratados, color rosado,
sin lesiones aparentes. Mucosa eucrómica, hidratada, encías sin gingivitis ni
gingivorrea, sin lesiones aparentes.
Mucosa oral eucrómica, hidratada. Dientes limpios, dentadura completa, sin
lesiones, ni caries. Ausencia de primer molar inferior. Conducto de Stenon
permeable.
 Buena oclusión, confirma el buen funcionamiento del V par craneal o trigémino
en su rama motora. Mucosa de la base de la boca, eucrómica, hidratada,
vascularizada. Conducto de Wharton permeable. Frenillo sin limitaciones.
Lengua central, eucrómica, papilas sin hipertrofia. Movimientos de la lengua sin
limitaciones, buena fuerza muscular, se confirma el funcionamiento del XII par
craneal o Hipogloso. Paladar eucrómico, sin lesiones e integro. Úvula central,
pequeña. No hay presencia de amígdalas. Reflejo de cortina presente, se
confirma el buen funcionamiento del IX par craneal o Glosofaríngeo.

6) Cuello
En la inspección se observa cuello cilíndrico, alargado, sin lesiones dérmicas
aparentes. Tráquea central.
A la palpación no se encuentran ganglios presentes en cadenas occipitales,
retro y pre auricular, submaxilares y submentonianos. Tráquea palpable, sin
dolor a la palpación, desplazable. Cartílagos laríngeos palpables, sin dolor,
desplazables. Presenta buena fuerza muscular del esternocleidomastoideo y el
trapecio, confirmándose así el buen funcionamiento del XI par craneal Espinal o
Accesorio. Tiroides palpable en su lóbulo derecho, de 2.5 cm
aproximadamente. De consistencia firme, lisa, sin nódulos. Tiroides no palpable
en su lóbulo izquierdo.

7) Tórax
A la inspección se observa tórax anterior normo lineó, simétrico, color acorde al
resto del cuerpo, escaso vello diseminado, sin lesiones dérmicas aparentes. Sin
ginecomastia. Diámetro antero posterior 2/1 de transverso. Inspiración
abdominal predominante. Choque de punta no visible.
A la palpación; choque de punta palpable, sin frémitos ni trhrills.
A la percusión se delimita zona precordial sin alteraciones ni cardiomegalia.
Auscultación se encuentra frecuencia cardiaca de 74/min.
− Área precordial limpia y son compromisos. Sin presencia de ruidosos
agregados, estertores ni sibilancias.
− Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni
desdoblamientos.
− Foco aórtico; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción del 2º
ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni
desdoblamientos
− Foco pulmonar; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción del
2º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni
desdoblamientos.
− Foco accesorio; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con ligera mayor
percepción del 2º ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados,
soplos ni desdoblamientos.
− Foco Tricúspide; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción 1º
ruido cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni
desdoblamientos.
− Foco Mitral; 1º y 2º ruidos cardiacos audibles. Con mayor percepción 1º ruido
cardiaco. No hay presencia de ruidos agregados, soplos ni desdoblamientos.

A la inspección se observa tórax posterior normo lineó, simétrico, color acorde

con el resto el cuerpo con lesiones dérmicas primarias en zona supraescapular,
vello escaso diseminado, escasos nevos diseminados.
A la palpación amplexion y amplexación simétricas. Frémito vocal presente.
Al la percusión se percibe claro pulmonar. Recorrido diafragmático a la
inspiración de 3 cm aproximadamente y a la espiración de 2 cm
aproximadamente.
A la auscultación campos pulmonares limpios y sin compromiso. Sin presencia
de ruidosos agregados, estertores ni sibilancias. Frémito vocal presente.

8) Abdomen
A la inspección de observa abdomen globoso, coloración correspondiente al
resto del cuerpo, hiperpigmentación en zona de cinturón, respiración
predominantemente abdominal, ligero vello diseminado, cicatriz quirúrgica
antigua en la región de epigastrio e hipogastrio, cicatriz umbilical, vello púbico
androide, sin presencia de hernias ni masas aparentemente.
A la palpación el paciente no presenta hiperestesia, reflejos abdominales
presentes y de buen tono, panículo adiposo de 2 cm, pulso femoral presente y
de buen ritmo y frecuencia.
A la palpación superficial se definen las limitaciones de los músculos rectos.
No hay presencia de masas. El paciente no refiere dolor a la palpación.
Línea alba sin presencia de masas ni hernias. Orificios herniarios sin presencia de
hernias o masas.
En la palpación profunda no se encuentra presencia de masa ni hernias.
Paciente refiere ligero dolor a la palpación profunda en la región de la fosa
iliaca izquierda. Se palpo sigmoides, con Singo de cuerda (+).
Hígado palpable, si presencia de dolor.
Bazo no palpable.
− Signo de Blumberg (-).
− Signo de Murphy (-).
Durante la maniobra de atrapamiento de riñón, se logro atrapar ambos riñones.
El paciente no refirió dolor.
A la percusión se percibe el timpanismo generalizado; en fosa iliaca izquierda se
percibe matidez.
Signo de Jordano (-).
A la auscultación se encontró peristaltismo aumentado.

9) Musculoesquelético
Columna: A la inspección se encuentra curvaturas sin xifosis o lordosis.
A la palpación se encuentran músculos dorsales y lumbares derechos
contraídos.
Movimientos en pasivo y activo de columna cervical presentes sin limitaciones.
Dolor al realizar movimientos de flexión, extensión y rotación de columna.
Maniobra de Adams negativa.
Extremidades: A la inspección se encuentra miembros superiores íntegros,
simétricos, bien conformados, ángulo de carga sin alteraciones, color
correspondiente al resto del cuerpo, escaso vello en antebrazo, sin lesiones ni
cicatrices aparentes, si edema, uñas si onicomicosis ni onicodistrofia.
A la palpación se encuentra temperatura homogénea en todos los segmentos,
tono muscular similar en ambos miembros y en todos los segmentos, valoración
de fuerza muscular 5 en escala ASIA pulsos presentes de buena intensidad y
frecuencia, reflejos tendinosos presentes de buena intensidad, no existen datos
de hipertrofia. Movimientos en activo y pasivo presentes sin limitaciones.

A la inspección se encuentra miembros inferiores íntegros, aparentemente

asimétricos, bien conformados, posición antalgica, vello escaso diseminado,
color correspondiente al resto del cuerpo, sin cicatrices aparentes, edema y
hematoma de aproximadamente 12 cm de diámetro en cara externa de
muslo derecho y cadera. Pliegues poplíteos, maléolos aparentemente
asimétricos, ángulo a nivel de genu sin alteraciones, desviación de los primeros
ortejos el valgo bilateral, uñas sin onicomicosis ni onicodistrofia.
A la palpación se encuentra temperatura aumentada en miembro inferior
derecho a nivel de cadera. Tono muscular presente en miembro inferior
izquierdo, fuerza muscular de 5 en escala ASIA. Tono muscular disminuido en
pierna izquierda, fuerza muscular de 3 en escala ASIA. Pulsos presentes de
buena intensidad y frecuencia. Reflejo aquiliano presente de buena intensidad.
No existen datos de hipertrofia. Extremidad derecha acortada 2 cm.
Movimientos en pasivo y activo de extremidad inferior izquierda sin limitaciones.
En extremidad inferior derecha, movimientos en pasivo de cadera de flexión,
abducción, aducción o rotación interna y externa refiere intenso dolor. En
movimientos en activo de cadera no puede flexionar o aducir; abducción con
limitaciones e intenso dolor. Movimientos en pasivo de rodilla de flexión y
extensión presentes con limitación y dolor. Movimientos en pasivo de pie
presentes si limitaciones. Movimientos en activo de flexión, extensión,
hiperextensión, abducción y aducción presentes sin limitaciones, eversión e
inversión con dolor al realizarlo.
Maniobra de Trendelemburg positiva.

8. Dx:
Síndrome doloroso
− Probable subluxación articulación coxa-femoral derecha.
− Lumbalgía con predominio derecho.

9. PLAN:
− Medidas higiénico dietéticas.
− Abundantes líquidos.
− Reposo en cama.
− Naproxeno 250mg 1 tableta c/8hrs por 10 días.
− Retiro de almohada de cuello en posición decúbito supino
− Cambio de posición al dormir en decúbito lateral izquierdo con colocación
de almohada pequeña en flanco izquierdo.
− Terapia antiinflamatoria y de relajación muscular con bolsa térmica en las
noches después del baño; colocar bolsa sobre zona lumbar derecha
durante 10 minutos.
− Se remite paciente a hospital general para valoración de segundo nivel
traumatología. Realizar radiografía urgente de articulación coxa-femoral
derecha.