EPOC GPC

DAVID FELIPE DIAZ MARIN

MEDICO SSO
 DEFINICION
ES UN PROCESO PATOLOGICO CARACTERIZADO POR UNA LIMITACION DEL FLUJO AEREO
QUE NO COMPLETAMENTE REVERSIBLE . LA LIMITACION DEL FLUJO AEREO ES POR LO
GENERAL PROGRESIVA Y SE ASOCIA A UNA RESPUESTA INFLAMATORIA PULMONAR
ANORMAL A PARTICULAS O GASES

• ENFISEMA
• BRONQUITIS

ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN EL MUNDO, PREVALENCIA

MUNDIAL EN MAYORES DE 40 AÑOS
PREDOMINIA EN HOMBRES
 SINTOMAS

TOS AUMENTO DE LA PRODUCCION DE ESPUTO O DISNEA Y/O ANTECEDENTE DE EXPOSICION

A LOS FACTORES DE RIESGO DE LA ENFER,EDAD

ETIOLOGIA
• TABACO: PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DE EPOC
• TASA DE DISMINUCION ANUAL DEL VEF1 MAYOR Y UNA PREVALENCIA MAS ALTA DE EPOC
QUE LA POBLACION GENERAL

• EL RIESGO DE DESARROLLAR EPOC ES DOSIS - DEPENDIENTE

- BIOMASA (LEÑA CARBON EESTRIECOL: HA DEMOSTRADO UNA RELACION DIRECTA CON LA
APARICION DE EPOC)
- HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL INESPECIFICA: NO ESTA CLARO EN EPOC PERO HAY
DATOS QUE LA RELACIONAN CON UNA CAIDA DE LA FUNCION PULMONAR EN FUMADORES
- INFECCIONES: INFECCIONES RECURRENTES, TOS CRONICA, Y SIBILANCIAS(VSR )
PROCESO INFLAMATORIO CRONICO QUE AFECTA LAS VIAS AEREAS EL PARENQUIMA Y LA
CICULACION PULMONARES.
AMPLIFICADO ANTE LA AGRESION DE IRRITANTES CRONICOS COMO EL HUMO DE TABACO
DONDE INTERVIENEN NEUTROS MACROFAGOS Y LINFOCITOSIS (CD8). (FACTORES
QUIMIOTACTICOS (LEUCOTRIENO-B4 O INTERLEUCINA-8) QUE AMPLIFICAN EL PROCESO (TNF-
ALFA INTERLEUCINA 1 B INTERLEUCINA 6) CAMBIOS ESTRUCTURALES (FACTORES DE
CRECIMIENTO TCF BETA))
• EXPOSICION A FACTORES DE RIESG
• ANTECEDENTE DE ASMA ALERGIA SINUSITIS O POLIPOS
NASALES, INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA INFANCIA Y
OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
• ANTECEDENTE FAMILIARES DE EPOC Y OTRAS
ENFERMEDADES RESPRATORIAS CRONICAS
• ESPIROMETRIA : DEBE MEDIR EL VOLUMEN MAXIMO DE AIRE
EXHALADO FORZADAMENTE PARTIENDO DE LA CAPACIDAD
VITAL FORZADA DURANTE EL PRIMER SEGUNDO Y EL
VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO FEV1/FVC
• DISMINUCION DE FEV1 Y FVC
DAGNOSTICOS DIFERENCIALES

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 TRATAMIENTO
• PRINCIPAL ABANDONO DEL TABACO
• OXIGENOTERAPIA CRONICA DOMICILIARIA DURATNE MINIMO 1
HORAS AL DIA INCLUYENDO EL PERIODO NOCTURNO
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• AGONISTA BETA 2 DE ACCION CORTA Y ANTICOLINERGICO

• SALBUTAMOL TERBUTALINA Y FENOTEROL ACCION CORTA (4 6 HORAS)

• SALMETEROL Y FORMOTEROL ACCION LARGA 12 HORAS

• BROMURO DE IPRATROPIO INICIO 15 – 30 MINUTOS TIEMPO DE ACCION 8

HORAS
• BROMURO DE TIOTROPIO DURACION DE 24 HORAS
¿Los pacientes adultos expuestos a tabaquismo,
tabaquismo de segunda mano,
humo de biomasa, exposición ocupacional o
tuberculosis pulmonar están en riesgo
de desarrollar la EPOC?
• Se sugiere en pacientes con antecedente de Tuberculosis pulmonar realizar búsqueda
de obstrucción bronquial con espirometría, la evidencia no soporta que la
tuberculosis sea un factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC pero si para el
desarrollo de obstrucción bronquial.
• En sujetos adultos con exposición a biomasa por más de diez años se recomienda
practicar una búsqueda activa con espirometría para la EPOC. Acciones de
prevencion
• Se recomienda la búsqueda activa de la EPOC en todos los sujetos con antecedente
de tabaquismo medido por índice de Brinkman ≥ 400 o índice paquetes/año ≥ 20,
aunque no tenga síntomas.
• Se recomienda hacer una búsqueda activa de la EPOC en adultos expuestos a
tabaquismo de segunda mano (exposición frecuente a persona que fume en el hogar
o en el sitio de trabajo).
• En los sujetos expuestos en su trabajo a polvos, gases y/o humos se recomienda la
búsqueda activa de la EPOC.
 ¿Cuál es la mejor estrategia para la búsqueda de
caso y/o diagnóstico temprano
en pacientes con sospecha de EPOC?

• Tamización No es costo-benéfico ni costo efectivo tamizar con espirometría en la

población general
• Es costo-efectivo la búsqueda de casos de la EPOC en pacientes con factores
de riesgo usando cuestionarios prediseñados
 ¿Cuáles son los parámetros necesarios para el
diagnóstico de la EPOC y
diagnóstico diferencial?
• De la historia clínica, ciertos síntomas y hallazgos del examen físico permiten apoyar
el diagnóstico de la EPOC, como disnea, sibilancias, tos, historia previa de la EPOC,
edad, tabaquismo, tiempo espiratorio forzado, altura laríngea y espiración
prolongada; sin embargo, ninguno de ellos es patognomónico de la enfermedad. Se
sugiere apoyar el diagnóstico clínico con estudios paraclínicos.

• Se recomienda practicar espirometría pre- y posbroncodilatadora para la

confirmación del diagnóstico de la EPOC.
• Se recomienda el empleo del VEF1 posbroncodilatador para el diagnóstico de la
EPOC. No se encontró evidencia comparando VEF1 pre- y pos- para clasificar la
gravedad de la enfermedad o respecto a mortalidad como desenlace.

• Para el diagnóstico diferencial de los pacientes con patología respiratoria crónica

• se sugiere practicar radiografía de tórax, oximetría de pulso y, si están disponibles,
• gases arteriales.
 Entre las diferentes herramientas de medición
de la gravedad de la EPOC estable,
¿cuál o cuáles serían las de mejor desempeño?
• Se recomienda en todos los pacientes con EPOC estable practicar una
evaluación con una escala multidimensional. De las escalas
multidimensionales, recomendamos como abordaje inicial el BODEx, y en
caso de estar disponible la prueba de caminata de seis minutos, se
recomienda realizar el BODE
 Dentro de los diferentes aspectos clínicos y
paraclínicos disponibles para el
seguimiento de la EPOC estable, ¿cuál o cuáles
tendrían impacto clínico?
• Se sugiere que el manejo de los pacientes con EPOC se practique mediante el
trabajo de un grupo interdisciplinario dedicado al cuidado integral
de pacientes con EPOC
• Se sugiere la evaluación de la gravedad durante el seguimiento de los
pacientes con EPOC con el índice BODE; en caso de no tener
disponibilidad de caminata de seis minutos con el índice BODEx. Esta se
deberá realizar al menos una vez al año o idealmente dos veces al año en
los pacientes con mayor gravedad inicial.
 ¿cuál o cuáles son las estrategias
no farmacológicas más adecuadas (educación,
rehabilitación, cesación de tabaco,
nutrición, apoyo psicológico, terapia respiratoria
solos o en combinación), según
la gravedad de la EPOC estable, en términos de
exacerbación, hospitalización,
complicaciones, supervivencia, síntomas, calidad de
vida, obstrucción bronquial,
capacidad de ejercicio?
• Se recomienda la práctica de intervenciones en educación para disminuir el riesgo de
admisiones hospitalarias de los pacientes con la EPOC estable. Las intervenciones en
educación deben incluir por lo menos una sesión presencial con personal de la salud,
refuerzo telefónico mensual y entrega de plan escrito para manejo de exacerbaciones
y uso de inhaladores.

• Se recomienda el tratamiento con programas estructurados de rehabilitación

pulmonar en todos los pacientes con EPOC estable, con el fin de mejorar la
capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Se considera que los programas deben
tener al menos 4 semanas de duración, pero idealmente entre 6 y 12 semanas. Es
muy importante la continuidad del programa en casa de forma individual y con la
supervisión de familiares, y un seguimiento por parte del personal médico y
paramédico de forma periódica.
• Se sugiere la administración de suplementos nutricionales de forma individualizada
en los pacientes con EPOC estable, con el fin de mejorar la calidad de vida.
• No hay evidencia para recomendar el apoyo psicológico, con el fin de mejorar la
calidad de vida de los pacientes con EPOC estable.
• Se sugiere hacer búsqueda de depresión y ansiedad en los pacientes con la EPOC y
brindar apoyo psicológico, dado el impacto de esta intervención con respecto a estos
desenlaces
• Recomendamos el uso de técnicas de terapia respiratoria (incluidos los dispositivos)
que aumentan la presión al final de la espiración para disminuir la frecuencia de
hospitalizaciones y, posiblemente, mejorar la calidad de vida de los pacientes con
EPOC estable.
 ¿Cuál es la estrategia farmacológica más
adecuada según la gravedad de la
EPOC estable?
• Se recomienda la vacunación contra influenza en todos los pacientes con
EPOC estable para disminuir la frecuencia de infecciones
respiratorias agudas. La evidencia disponible no es lo suficientemente precisa
para recomendar la vacunación contra influenza para la reducción de
hospitalizaciones por infección respiratoria aguda.
• Se recomienda la vacunación contra neumococo en los pacientes con EPOC
estable en menores de 65 años, especialmente en aquellos con VEF1 <
40%, para disminuir la frecuencia de neumonía adquirida en la comunidad y a
mayores de 65 años independientemente de la funcion pulmonar
• Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario por 15 horas/día o más, en pacientes
con la EPOC con PaO2 menor de 55 mmHg en reposo, para mejorar la
supervivencia. Y policitémicos y/o con cor pulmonale con PaO2 > 55-60 mm Hg
para mejorar la supervivencia
• Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico de corta
acción (bromuro de ipratropio) o un agonista beta adrenérgico de corta acción
(salbutamol), para control de síntomas
• Se recomienda comenzar preferiblemente con un broncodilatador anticolinérgico de
corta acción (bromuro de ipratropio) sobre un agonista beta adrenérgico
(salbutamol), dado su mejor perfil de beneficio en cuanto el control de síntomas,
mejoría en la calidad de vida y menor tasa de complicaciones.
• Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico de larga
acción (ACLA), bromuro de tiotropio, o un beta agonista de larga acción (BALA)
(salmeterol, formoterol, indacaterol) para mejoría de la calidad de vida y
obstrucción bronquial.
• Se recomienda iniciar de modo preferencial un agente anticolinérgico de larga acción
(ACLA) (bromuro de tiotropio) sobre un beta agonista de larga acción (BALA)
(salmeterol, formoterol, indacaterol), dado el beneficio sobre exacerbaciones,
hospitalizaciones y complicaciones de la terapia
• No se recomienda el uso de teofilina, dado que la evidencia actual no apoya su uso
preferencial sobre ninguna de las terapias inhaladas disponibles y porque su perfil de
riesgo/beneficio es estrecho. Se sugiere su uso solo en pacientes que no sean
candidatos a terapias inhaladas.
• Se recomienda en pacientes sin tratamiento previo que se encuentren con la EPOC
en el estadio clínico descrito, iniciar un agente broncodilatador anticolinérgico de
larga acción (ACLA) (bromuro de tiotropio) sobre un B-agonista de larga
acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado su mejor perfil de
beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia.
• Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable que estaban recibiendo tratamiento
con agentes anticolinérgicos de larga acción sin respuesta clínica (bromuro de
tiotropio), remplazar este tratamiento por un tratamiento combinado de B-agonista
de larga acción y corticosteroide inhalado (fluticanosa/ salmeterol,
budesonida/formoterol, beclometasona/ formoterol), dado el mejor perfil sobre la
calidad de vida.
• Se sugiere en los pacientes con la EPOC estable que estaban recibiendo tratamiento
con agentes anticolinérgicos de larga acción sin respuesta clínica (bromuro de
tiotropio), adicionar al tratamiento la terapia de combinación BALA + EI
(fluticasona/ salmeterol, budesonida/formoterol, beclometasona/ formoterol), dado
el beneficio en la mejoría de la obstrucción bronquial, aunque la evidencia
no soporta que mejore la tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones, síntomas o
mortalidad.
• . Se sugiere el inicio de terapia combinada con BALA + EI + ACLA
(fluticasona/salmeterol, o budesonida/formoterol, o
mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio), dado el beneficio sobre la
obstrucción bronquial, aunque la evidencia no soporta que mejore la tasa de
exacerbaciones, hospitalizaciones, síntomas o mortalidad.
• Se recomienda la adición de roflumilast a la terapia con BALA + EI + ACLA
(fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, mometasona/formoterol +
bromuro de tiotropio) en los pacientes con síntomas de bronquitis crónica
(tos y expectoración) y que persisten con exacerbaciones (dos o más al año),
con el fin de disminuirlas.
• Se recomienda la adición de macrólidos (azitromicina, claritromicina,
eritromicina) a la terapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol,
budesonida/formoterol, mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio)
en los pacientes con antecedente de exacerbaciones, dada la disminución en
la frecuencia de exacerbaciones.
¿Cuáles son los parámetros más adecuados para
clasificar la gravedad de la exacerbación de la
EPOC?
• Se sugiere en los pacientes con exacerbación de la EPOC identificar a
aquellos con riesgo de muerte, para iniciar manejo y remitir a valoración y
tratamiento en un servicio que cuente con recursos para efectuar estudios
complementarios y posible hospitalización
• Se sugiere en los pacientes con exacerbación de la EPOC clasificar la
gravedad de la exacerbación, teniendo en cuenta los antecedentes, examen
físico y paraclínicos
¿Cuál es la estrategia farmacológica más adecuada de
acuerdo con la gravedad de la exacerbación de la
EPOC?
• En un paciente con exacerbación de la EPOC se sugiere iniciar oxígeno con FiO2
entre 24-28%, dado el riesgo de empeorar la hipercapnia con la administración de
oxígeno.
• Se sugiere en pacientes con hipercapnia o enfermedad grave se deben tomar gases
arteriales, o si no se dispone de estos, controlar con saturación de oxígeno alrededor
del 88% y control clínico de la hipercapnia (estado de conciencia)
• Se sugiere la fisioterapia respiratoria (técnicas de limpieza de la vía aérea) en todos los
pacientes con una exacerbación de la EPOC para disminuir la falla en el tratamiento
y los días de hospitalización.
• . Se recomienda el uso de broncodilatadores de corta acción (ACCA o
BACA) en todos los pacientes con exacerbaciones de la EPOC. La evidencia
disponible no apoya el uso preferencial de alguno de los broncodilatadores.
• Se recomienda el uso de antibióticos (anexo 7 versión completa GPC) en
todos los pacientes con exacerbación de la EPOC moderada y grave con
esputo purulento para disminuir la falla al tratamiento. Se recomiendan
esquemas de cinco a siete días de tratamiento antibiótico.
• . Se recomienda el uso de corticoides sistémicos en los pacientes con exacerbaciones
moderadas y graves; con esquemas de cinco a siete días de tratamiento. Se considera
que el manejo oral es equivalente al endovenoso. El esquema de dosis propuesto es
el de prednisona 30-40 mg día.
• Se recomienda el monitoreo estricto de la glucemia en todos los pacientes que
reciban corticoides sistémicos.
• Dado el aumento claro de los eventos adversos y la falta de beneficio en el control
de síntomas y en disminuir la falla del tratamiento, no se recomienda el uso de las
metilxantinas en el paciente con exacerbación de la EPOC