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Ejemplo de Historia Clinica

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Unidad Académica Ciencias de la Salud

Facultad de Medicina Humana

Introducción a la Clínica Médica
INSTRUCTORES
Grupo: 4°C M. H.

HISTORIA CLINICA
Equipo No. 7:
Ibarra Estrada Christian Esther González García Columbo Israel ____________________________________________ ____________________________________________

Zacatecas, Zac. a 27 de Abril de 2011

Historia Clínica
Ficha de Identificación
Nombre: R.V.A. Sexo: Femenino Edad: 20 años Ocupación: Ama de casa Estado civil: Casada Escolaridad: Termino quinto de primaria Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas, México Dirección: Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, País. C.P.----Teléfono: --------------Nacionalidad: Mexicana Religión: Católica Servicio: Gineco-Obstetricia Cama: 1 No. De expediente: 1 No. De hospitalización: 3 Fecha de ingreso: 3 de Abril de 2011, 12:00 h Persona responsable: ------------------Interrogatorio: Directo Fecha de elaboración: 6 de Abril de 2011, 15:00 h

Datos del Hospital

Abuelos paternos: Abuela viva de 69 años de edad, padece de Diabetes Mellitus tipo 2, actualmente se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado a los 80 años de edad, la causa de defunción cáncer de faringe. Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; así como estado de salud. Padre finado a los 56 años de edad, por suicidio: se ahorco. Madre viva de 45 años de edad, aparentemente sana. 6 hermanos, con rango 9-22 años de edad, aparentemente sanos. Tíos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Tíos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Sobrinos 3, rango 9 meses 7 años de edad, aparentemente sanos. Niega antecedentes: Neurológicos, Neumopatias y Cardiopatías

Antecedentes Heredo Familiares

Antecedentes Personales No Patológicos
Habitación: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana, paredes de adobe, el techo de lamina con piso de concreto, casa de clima cálido, tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilación, un baño 3m x 4m, una cocina 4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la paciente y su esposo, en

otro cuarto duermen los suegros de la paciente, en otro 2 personas (cuñados) y en el último una persona (cuñado).No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de forma autónoma al ir al basurero cada 8 días. Alimentación: 3 veces al día. Todas las comidas son en casa Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maíz, acompañado con un vaso de 250 ml agua natural. Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria) acompañado con 5 tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola. Cena: 1 pieza de fruta: manzana. Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza, jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o plátano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml de leche entera (marca san marcos) a la semana. Con el embarazo no se ha modificado su alimentación. Higiene personal: Se baña cada tercer día en regadera con shampoo head & shoulders y jabón zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al día con jabón salvo líquido. El aseo dental es una vez al día con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafón marca electropura, el aseo de verduras es con agua de la llave. Toxicómanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: En su tiempo libre camina 30 min diariamente principalmente por las mañanas.

Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Enfermedades que padeció o padece: Niega enfermedades crónico degenerativas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto, la primera a los 17 años de edad y la segunda a los 18 años de edad, las cuales fueron tratados de manera facultativa presentando una buena recuperación, sin complicaciones aparentes, ni secuelas. Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotrasnfusiones. Esquema de vacunación: Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses: tétanos, sin provocar ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.

Historia Clínica Gineco-Obstétrica
Edad de la menarca 14 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días, utilizando alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, con menstruación dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 días del periodo menstrual. Inició de vida sexual a los 16 años, una pareja sexual, actualmente tiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas

durante el coito. Libido disminuido a expensas de embarazo. No recibió ningún tipo de educación sexual. Refiere 3 gestas, 2 cesáreas, y 1 parto natural. Fecha de último parto: 3 de Abril de 2011. Niega complicaciones durante embarazos. Utiliza el dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo, sin molestias o complicaciones, con malos resultados ya que la paciente quedo embarazada. La paciente refiere que no le ha sido extraído el dispositivo intrauterino (DUI). No se ha realizado papanicolao, ni exploración de mamas. Fecha de última menstruación: 12 de Julio del 2010. Fecha probable de parto: 19 de Abril de 2011. La paciente cursa con un embarazo de 38 semanas de gestación, que tuvo la siguiente evolución: Primer trimestre de embarazo: A las 7 semanas de gestación la paciente acude a valoración con facultativo por amenorrea y nauseas, se le indica la realización de una prueba de embarazo (Prueba de orina) la cual resulta positiva. Por lo que inicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo. En esta visita se le receta ácido fólico 5 mg al día y sulfato ferroso 200 mg por día. Refiere poliaquria 4/10, turgencia e hipersensibilidad mamaria generalizada 5/10, astenia 5/10, adinamia 5/10. Y vulnerabilidad emocional, durante este trimestre. Segundo trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control prenatal, se mantiene el tratamiento a base de acido fólico y sulfato ferroso. Se trata de manera empírica con un multivitamínico: una tableta al día, no recuerda nombre, la dosis, ni intervalos. Refiere hiperpigmentación de areola y pezón, abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliaquria a 6/10, con aumento de peso de 7.5 Kg. astenia 7/10, adinamia 7/10 así como vulnerabilidad emocional, al final del segundo trimestre. Tercer trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control prenatal. Al inicio del tercer trimestre refiere edema en extremidades inferiores derecha e izquierda, desde el tercio anterior del pie hasta la rodilla, aumenta la poliaquiuria a 7/10, astenia 10/10, adinamia 10/10. Presento un aumento de peso de 9 Kg en total, durante la gestación. Al fin de éste trimestre la paciente refiere dolor de trabajo de parto acompañado de la expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas, lo que es motivo de consulta.

Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Ginecología y Obstetricia por trabajo de parto, expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestación. Inicia trabajo de parto con 7 h de evolución. El primer día.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo cólico que se irradia a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duración aproximada de 2 segundos de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto. Presenta expulsión del tapón mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posición decúbito dorsal,

asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la sala de expulsión a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el periné con lidocaína 2%, se realiza episiotomía media se obtiene producto único vivo, aparentemente femenino, de término, clínicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de 2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia. El segundo día.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio, tipo cólico sin irradiación, con intensidad de 5/10, durante todo el día de manera intermitente cada 1-2 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posición y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de color rojo, consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta al pujar y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a quirófano por desgarro de periné, de tercer grado a las 9:00 h del 4 de Abril de 2011, secundario a dehiscencia de la herida, se realiza la episiorrafia nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoración, en labio mayor derecho, no refiere color, con tamaño aproximado de 10 cm, forma oval, consistencia firme, sin dolor a la palpación. Tercer día.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo cólico sin irradiación, con intensidad de 4/10, durante todo el día de manera intermitente cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posición y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al cambiar de posición y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. La tumoración ha disminuido de tamaño a 8 cm, continuando con las mismas características. Cuarto día.- Continua con entuertos y loquios con las mismas características. La tumoración ha disminuido de tamaño a 5 cm, presentando las mismas características. Momento Actual: A 4 días de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de entuertos y loquios, con las mismas características antes descritas. La tumoración ha disminuido de tamaño a 4 cm, continuando con las mismas características ya mencionadas. Se presenta además congestión en ambas glándulas mamarias a expensas de periodo de lactancia. Síntomas Generales: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Pérdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de expulsión del producto. Niega: Hiporexia. Terapéutica Empleada Empírica: La paciente refiere el uso de multivitamínico: una tableta al día, no recuerda nombre, la dosis, ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h. Facultativo: Solución Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Paracetamol 1 tableta, vía oral cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 3 de Abril de 2011, 20:00 h. Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g vía intravenosa

cada 8h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Acido Fólico y Fumarato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al día, olor sui generis, aumenta al ingerir líquidos, disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a causas naturales. Última micción 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h. Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales. Ultima evacuación 6 de Abril a las 5:00 h. Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes. Aparato Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes. Sistema Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes. Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria. Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oídos Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud durante el embarazo. Hematopoyético: Refiere palidez generalizada.

Exploración Física
Signos Vitales Tomados: 6 de Abril de 2011 a las 16:10 h, 3 días después de su ingreso Temperatura 36.5 0C Tensión Arterial 110/80 mm de Hg. Frecuencia Respiratoria 16 rpm Frecuencia Cardiaca 84 lpm. Talla 1.55 m. Peso: 59 k. Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente acorde a la cronológica, constitución media, aparentemente íntegra con mala relación de sus partes anatómicas a expensas de abdomen globoso por tejido adiposo y útero en involución, tipo orgánico mesomorfico, de actitud voluntaria, facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de

reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos anormales y sin olores característicos. Exploración de cabeza Cráneo: A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello de implantación regular y uniforme, largo, color castaño, ondulado y seco, con buena higiene. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono muscular. Cara: A la inspección de cara se observa cloasma gravídico: cara de tipo respiratorio, perfil ortognático, simétrica en ambas hemicaras. A la inspección de frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutáneos simétricos y temporales. A la palpación con buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con transiluminación positiva. A la inspección cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con dirección e implantación normal. Región Oculopalpebral: A la inspección: parpados presentes con hendidura palpebral de tamaño regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Pestañas superiores e inferiores presentes con implantación normal. A la palpación con buen tono muscular de los parpados, tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa y brillante. Reflejo corneal de oclusión presente. Reflejo corneal de iluminación, prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se descarta estrabismo. Iris de color café, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor, consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los colores normal. Agudeza periférica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos (valorada a 1.5 m de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simétrico, retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena relación arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema y macula sin vasos sanguíneos. Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspección: nariz recta mesorrina, en posición central, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara. A la palpación: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en su extensión y buen tono muscular. Palpación de senos maxilares y etmoidales sin dolor, con trasiluminación de senos maxilares positiva. A la inspección simple: Rinoscopia anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales. A la inspección instrumentada: Rinoscopia anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, cornetes de tamaño normal y mucosa pituitaria no visible. A la rinoscopia posterior coanas permeables, cola de cornetes (medio e inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura de trompa de Eustaquio presente y permeable, pared posterior de la faringe sin lesiones aparentes. Prueba de olores normal.

Boca: A la inspección hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados, íntegros, húmedos, sin movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presente; encías rosadas, dentadura con buena oclusión. Cuenta con 30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15 superiores, bien implantadas, con buena dirección, color blanco, buen estado de superficie. Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton presente y permeable, mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensión, con buen tono muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa, hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil y úvula central. Amígdalas no visibles, pilares íntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones aparentes. Oído: A la inspección orejas medianas, con implantación normal buen estado de superficie, coloración igual al resto de la cara, simétricas, sin dolor a la palpación de pabellón y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color rosa sin lesiones aparentes. A la inspección de membrana timpánica: integra, color aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes. A la otoneumoscopia membrana timpánica móvil. Agudeza auditiva con la prueba de chasquido, 60 cm simétrica. Prueba de Rinne: Oído derecho con transmisión ósea de 13 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Oído izquierdo con transmisión ósea de 12 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Prueba de Weber: Sin lateralización. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza prueba de Romberg ya que el paciente se le indico reposo. Exploración de Cuello A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinados. A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares, amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos, supraclaviculares) itsmo y lóbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo homocroto y sincrónico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min, rítmico de buena intensidad, pulso venoso no presente. Exploración de tórax A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de superficie, coloración igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpación: amplexion simétrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior, simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal, simétricas. A la percusión: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultación: Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitorax. Transmisión de la voz simétrica en ambos hemitorax. Exploración de Glándulas Mamarias A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen, simétricas, estado de superficie normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos

aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición central. Sin nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se palpan tumoraciones. Ordeñamiento positivo para ambas glándulas mamarias: calostro: con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios regionales no palpables. Exploración del Área Precordial A la inspección tórax de tipo normolineo, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible. A la palpación choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal, con extensión de 2 pulpejos. A la percusión: dentro de los límites normales. A la auscultación sistólico con intensidad normal, rítmico, sin soplos, ni ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto. Exploración de Abdomen A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y útero en involución, implantación del vello ginecoide, con color más claro que el resto del cuerpo, se observan vibices así como un cicatriz queloide en línea media de aproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de las cesáreas. A la auscultación con ruidos peristálticos presentes en número de 9 por minuto. Con reflejo cutáneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusión no presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpación: se encuentra útero palpable encima del pubis. Sin datos de irritación peritoneal, puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, riñón e hígado negativas. Exploración de genitales femenino A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores asimétricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. Así como se observa sutura de episiorrafia en línea media. A la palpación el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpación.

Exámenes de Laboratorio
EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR DE REFERENCIA 11.9-13.3

Tiempo de Protombina % Protombina I.N.R. Tiempo de Tromboplastina

11.3 109.0 0.97 21.6

Tiempos seg % seg

0.8-1.2 20-35.5

Fibrinógeno Serie blanca Leucocitos Neutrofilos % Linfocitos % Monocitos % Eosinofilos % Basofilos % Neutrofilos # Linfocitos # Monocitos # Eosinofilos # Basofilos # Serie Roja Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito M.C.V. H.C.M. C.H.C.M. Plaquetas V.P.M.

450 mg/dl Biometría Hematica 11.22 79.80 12.10 7.20 0.50 0.40 8.95 1.36 0.81 0.06 0.04 X10^3 mm3 % % % % % X10^3 mm3 X10^3 mm3 X10^3 mm3 X10^3 mm3 X10^3 mm3

200-500

4.5-10 37-73 20-55 1.7-9.3 0.5-3 0-2 1.4-6.5 1.2-3.4 0-0.7 0-0.7 0-0.2

2.55 X10^3 mm3 3.5-5.7 8.49 g/dL 10-15 23.83 % 30-46 93.39 fL 80-99 33.27 pg 28-32 35.62 g/dL 30-35 227.42 X10^3 mm3 150-400 8.49 fL 7.4-10.4 Virus Inmunodeficiencia Humana Virus No hay Normal: 0-0.90 Inmunodeficiencia reactivo Zona gris: 0.9-1.0 Humana Serología VDRL Serología VDRL No hay reactivo Grupo y RH Grupo O RH +

De acuerdo con los análisis de laboratorio la biometría hematica presenta leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal durante el último mes de embarazo y parto, se debe tener en cuenta que por la condición de la paciente los resultado pueden indicarnos infección, se recomienda monitorizar a la paciente e iniciar tratamiento profiláctico. Disminución eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y aumento hemoglobina corpuscular media y Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media: indicándonos Anemia normocítica/normocrómica.

Exámenes de Gabinete
La paciente no cuenta con ningún examen de gabinete ya que no fue controlada durante el embarazo.

Problemas Activos
y Carga genética para: Diabetes y y y y
Mellitus tipo II, Cancer. Recuperación del parto Hematoma Vulvar Anemia Posible infección: episiotomía y

Problemas Inactivos
Hacinamiento Higiene personal deficiente Nivel educativo bajo

y y

Plan
Orientación en el cuidado pos parto Cita en 1 mes para insertar DIU Iniciar tratamiento para Anemia Iniciar tratamiento profiláctico para infección

Indicaciones:
Primer día Indicaciones Dieta normal 2. Solución Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h. 3. Paracetamol 500 mg vía oral cada 6 h 4. Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h 5. Acido fólico y Sulfato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h 6. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h 7. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno 8. Baño y deambulación 9. Lactancia materna de libre demanda 10. Pasa a piso 11. Reportar eventualidades Segundo día Indicaciones Postquirúrgicas 1. Líquidos claros 2. 1000 cc Solución Harman para 8 h 3. Tratamiento farmacológico Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h Cefotaxima 1g vía intravenosa cada 8h Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h
1.

Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h Acido Fólico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h 4. Cuantificar uresis por turno 5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min 6. Vigilar datos de bronco espasmo 7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia 8. Transfundir 2 paquetes globulares 9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min 10. Cuidados generales de enfermería y Signos vitales por turno Tercer día Indicaciones 1. Dieta normal 2. Solución Harman 1000 cc para 12 h 3. Continuar con el mismo manejo farmacológico 4. Lactancia materna a libre demanda 5. Curva termina cada 3 h 6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min 7. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno 8. Reportar eventualidades Cuarto día Indicaciones 1. Dieta normal 2. Retiro de soluciones 3. Medicamentos en hoja de receta medica Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) vía intramuscular, cada 24 h por 3 días Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta vía oral cada 8 h por 5 días Acido Fólico tabletas 5 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes 4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma 5. Acudir en una semana a su centro de salud 6. Alta 7. Martes 6 de Abril del 2011, 16:40 h Ibarra Estrada Christian Esther González García Columbo Israel ____________________________________________ ____________________________________________

Nota de Evolución
Facultad de Medicina Humana Unidad Académica de Ciencias de la Salud
Ficha de Identificación Parcial Nombre: R.V.A. Sexo: Femenino Edad: 20 años Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa Nacionalidad: Mexicana Domicilio: ----------------P: Paciente femenino de 20 años, acude al servicio de Ginecología y Obstetricia por trabajo de parto. S: PA: La paciente acude al servicio de Ginecología y Obstetricia por trabajo de parto y expulsión del tapón mucoso, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestación. El primer día.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo cólico que se irradia a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duración aproximada de 2 segundos de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto. Presenta expulsión del tapón mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posición decúbito dorsal, asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la sala de expulsión a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el periné con lidocaína 2%, se realiza episiotomía media se obtiene producto único vivo, aparentemente femenino de término, clínicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de 2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia. El segundo día.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio, tipo cólico sin irradiación, con intensidad de 5/10, durante todo el día de manera intermitente cada 1-2 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posición y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de color rojo, consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta al pujar y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a quirófano por desgarro de periné, de tercer grado a las 9:00 h del 4 de Abril de 2011, secundario a trabajo de parto y se realiza la episiorrafia nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoración, en labio mayor derecho, no refiere color, con tamaño aproximado de 10 cm, forma oval, consistencia firme, sin dolor a la palpación. Tercer día.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo cólico sin irradiación, con intensidad de 4/10, durante todo el día de manera intermitente cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posición y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al cambiar de posición y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. La tumoración ha disminuido de tamaño a 8 cm, continuando con las mismas características. Cuarto día.- Continua con entuertos y loquios con las mismas características. La tumoración ha disminuido de tamaño a 5 cm, presentando las mismas características. MA: A 4 días de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de entuertos y loquios, con las mismas características antes descritas. La tumoración ha disminuido de tamaño a 4 cm, continuando con las mismas características ya mencionadas. Se presenta además congestión en ambas glándulas mamarias a expensas de periodo de lactancia. SG: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Pérdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de expulsión del producto. Niega: Hiporexia. TE: Empírica: La paciente refiere el uso de multivitamínico: una tableta al día, no recuerda nombre, la dosis ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h. Facultativo: Solución Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Paracetamol 1 tableta, vía oral cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 3 de Abril de 2011, 20:00 h. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g vía intravenosa cada 8h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de

Fecha 6 de Abril de 2011 Hora 16:40 h Tem: 36.5°C TA: 110/80 mm Hg FR: 16 xl FC: 84 xl T: 1.55 m P: 59 Kg

Abril de 2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. Acido Fólico y Fumarato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. IAS: Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al día, olor sui generis, aumenta al ingerir líquidos, disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a causas naturales. Última micción 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h. Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales. Última evacuación 6 de Abril a las 5:00 h. Sistema Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, polaquiuria. Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oídos Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud durante el embarazo. Hematopoyético: Refiere palidez generalizada. Los demás interrogados y negados. APP: Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Enfermedades que padeció o padece: Niega enfermedades crónico degenerativas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto. Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotrasnfusiones. Esquema de vacunación: Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses: tétanos, sin provocar ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+. APNP: Habitación: Habita casa propia localizada en zona suburbana, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, mal manejo de basura. Alimentación: Presenta una alimentación deficiente en: vitaminas, minerales, cereales, grasas, leguminosas y proteínas. Higiene personal: Deficiente. Toxicómanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: camina 30 min diariamente HCGO: Edad de la menarca 14 años. Fecha de última menstruación 12 de Julio de 2010 HF: Línea Materna: Diabetes Mellitus tipo II. Línea Paterna: Cáncer O: Signos vitales dentro de los límites normales HE: Paciente de sexo aparentemente femenino, facie uterina. Exploración de cabeza: cráneo, cara, región oculopalpebral, nariz, oído, cuello, tórax, abdomen: Sin datos patológicos aparentes. Exploración de glándulas mamarias: A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen, simétricas, estado de superficie normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición central. Sin nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se palpan tumoraciones. Ordeñamiento positivo para ambas glándulas mamarias: con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios regionales no palpables. Exploración de genitales femeninos: A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores asimétricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. Así como se observa sutura de episiorrafia en línea media. A la palpación el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpación. A: Con la exploración clínica y debido a la presencia de dolor y secreción vaginal, se deduce diagnostico de Hematoma Vulvar.
Datos FI Padecimiento Paciente femenino, de 20 años, ama de casa. Hematoma vulvar Más frecuente en la niñez y adolescencia Cuando la episiotomía no se ha reparado en forma adecuada o cuando se han presentado desgarros extensos del área vaginal, como en algunas aplicaciones de fórceps. Bartolinitis Más frecuentemente en adolescentes y mujeres adultas es la inflamación de las glándulas de Bartolino, situadas a ambos lados de la vagina, entre los labios menores y la pared de la vagina, y cuya función es la lubricación vaginal. Hidrosadenitis supurativa Más frecuentemente en adolescentes y mujeres adultas enfermedad inflamatoria supurativa y cicatrizal de los folículos pilosebáceos, que afecta a los grandes pliegues donde predominan las glándulas sudoríparas apocrinas Aparición de nódulos profundos recidivantes, dolorosos, que evolucionan hacia la

PA:

MC:

El primer día.- Dolor en hipogastrio, expulsión del tapón mucoso, ruptura de membranas. La paciente es trasladada a la sala de expulsión a las se obtiene producto único vivo. El segundo día.- Presenta entuertos. Presenta hemorragia vaginal. Es trasladada a quirófano por desgarro de periné. La paciente refiere la presencia de una tumoración, Tercer día.- Continúa entuertos Presenta loquios, La tumoración ha disminuido de tamaño Cuarto día.Continúa con entuertos y loquios, La tumoración ha disminuido de tamaño. La paciente acude al servicio de Ginecología y Obstetricia por trabajo de parto y expulsión del tapón mucoso, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestación.

El hematoma es una colección de sangre por dentro de la piel y se ocasiona por pequeños

Al obstruirse el pequeño orificio por donde sale el líquido secretado por la glándula, ese líquido

vasos sanguíneos que no fueron suturados Los síntomas son dolor muy intenso en la zona afectada y la presencia de un tumor de tamaño variable.

MA:

SG: TX:

A 4 días de haber iniciado el trabajo de parto continúa con entuertos y loquios, con las mismas características antes descritas. La tumoración ha disminuido de tamaño a 4 cm, continuando con las mismas características ya mencionadas. Se presenta además congestión en ambas glándulas mamarias a expensas de periodo de lactancia. Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Pérdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de expulsión del producto. Niega: Hiporexia. Empírica: La paciente refiere el uso de multivitamínico. Facultativo: Solución Harman . Paracetamol Psyllium Plantango. Gentamicina. Cefotaxima Ketorolaco Acido Fólico y Fumarato Ferroso

Los grandes hematomas requieren de reparación quirúrgica. Sangrado en cantidades mayores a 1500 ml. Astenia, adinamia Drenaje quirúrgico a aquellos que tengan un diámetro mayor a 10 cm. analgésicos

sigue siendo producido pero al no tener salida se va acumulando y comienza a formarse un bulto redondo, en el borde de la vagina, que puede ir creciendo hasta alcanzar el tamaño de una naranja, aunque lo más frecuente es que alcance el tamaño de una nuez. Este proceso va a compañado de dolor en la zona afectada.Cuando hay infección, el bulto se llena de un líquido purulento de olor muy desagradable. Puede estar producida por una infección, o las glándulas pueden infectarse secundariamente. En estos casos se habla de absceso de Bartolino.. Astenia adinamia sin pérdida de peso Base de antibióticos, antiinflamatorios y analgésicos. Si la glándula no drena sola, el médico puede realizar una pequeña incisión para proceder al drenaje

abscedación y la supuración.

En los casos graves, hay formación de sinus subcutáneos y cicatrices hipertróficas.

Adinamia, astenia Los antibióticos son eficaces en las lesiones iníciales. En las formas recidivantes, la asociación antibiótica de larga duración de clindamicina/rifampicina permite disminuir la frecuencia de los episodios. Con frecuencia es necesaria la incisión y drenaje de las formas abscedadas y la exéresis de un sinus o nódulo, asiento de múltiples recidivas Genital femenino: aparición de nódulos profundos recidivantes, dolorosos, que evolucionan hacia la abscedación y la supuración. Complicaciones: formación de sinus subcutáneos y cicatrices hipertróficas.

IAP:

Aparato Genitourinario: Sin datos patológicos aparentes Aparato Digestivo: Sin datos patológicos aparentes Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes. Aparato Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes. Sistema Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes. Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oídos Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud durante el embarazo. Hematopoyético: Refiere palidez generalizada.

APP

Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto, la primera a los 17 años de edad y la segunda a los 18 años de edad, las cuales fueron tratados de manera facultativa presentando una buena recuperación, sin complicaciones aparentes, ni secuelas. Esquema de

Genital femenino: cuando la episiotomía no se ha reparado en forma adecuada o cuando se han presentado desgarros extensos del área vaginal, como en algunas aplicaciones de fórceps. Complicaciones: El hematoma es una colección de sangre por dentro de la piel y se ocasiona por pequeños vasos sanguíneos que no fueron suturados. Los síntomas son dolor muy intenso en la zona afectada y la presencia de un tumor. Sin patrón genético

Genital femenino: es la inflamación de las glándulas de Bartolino, situadas a ambos lados de la vagina, entre los labios menores y la pared de la vagina, y cuya función es la lubricación vaginal Complicaciones: Cuando hay infección, el bulto se llena de un líquido purulento de olor muy desagradable.

Los DIU y los anticonceptivos hormonales podrían cambiar la consistencia del flujo vaginal, generando episodios.

Con patrón hereditario se desconoce cromosoma afectado

HGC

APNP

HF

vacunación: Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses: tétanos, sin provocar ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+. Edad de la menarca 14 años. Refiere 2 gestaciones, 2 cesáreas. Utiliza el DIU como método anticonceptivo, Inició de vida sexual a los 16 años, una pareja sexual. Habitación: Habita casa propia localizada en zona suburbana, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, mal manejo de basura. Alimentación: Presenta una alimentación deficiente en: vitaminas, minerales, cereales, grasas, leguminosas y proteínas. Higiene personal: Deficiente. Toxicómanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: camina 30 min diariamente Línea Materna: Diabetes Mellitus tipo II Línea Paterna: Cáncer Paciente aparentemente femenina, facie uterina Cráneo, Cara: Sin datos patológicos aparentes. Región Oculopalpebral, Nariz, Boca, Oído: Sin datos patológicos aparentes Exploración de Cuello, Tórax, Abdomen: Sin datos patológicos aparentes. Exploración de glándulas mamarias:A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen, simétricas, estado de superficie normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición central. Sin nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se palpan tumoraciones. Ordeñamiento positivo para ambas glándulas mamarias: con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios regionales no palpables.Exploración de genitales femeninos: A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores asimétricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. Así como se observa sutura de episiorrafia en línea media. A la palpación el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpación. De acuerdo con los análisis de laboratorio la biometría hematica presenta leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal durante el último mes de embarazo y parto, se debe tener en cuenta que por la condición de la paciente los resultado pueden indicarnos infección, se recomienda monitorizar a la paciente e iniciar tratamiento profiláctico. Disminución eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y aumento hemoglobina corpuscular media y Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media: indicándonos Anemia normocítica/normocrómica. La paciente no cuenta con ningún examen de gabinete ya que no fue controlada durante el embarazo.

Más frecuente en la niñez y adolescencia No se indican modificaciones especificas de la dieta y reposo en cama hasta que se restablece la actividad normal Sin patrón genético

Más frecuentemente en adolescentes y mujeres adultas la ropa muy ajustada o el uso continuo de prendas íntimas de lycra podrían favorecer el desarrollo de bacterias que pueden causar esta dolencia Sin patrón genético

Más frecuentemente en adolescentes y mujeres adultas El uso de ropa sintética, ajustada Climas cálidos y húmedos. Afeitarse. El uso de desodorante. El estrés

HE EF

Facie de dolor Los síntomas son dolor muy intenso en la zona afectada y la presencia de un tumor de tamaño variable.

Facie de dolor Al obstruirse el pequeño orificio por donde sale el líquido secretado por la glándula, ese líquido sigue siendo producido pero al no tener salida se va acumulando y comienza a formarse un bulto redondo, en el borde de la vagina, que puede ir creciendo hasta alcanzar el tamaño de una naranja, aunque lo más frecuente es que alcance el tamaño de una nuez. Este proceso va a compañado de dolor en la zona afectada.

Con patrón hereditario se desconoce cromosoma afectado Facie de dolor Aparición de nódulos profundos recidivantes, dolorosos, que evolucionan hacia la abscedación y la supuración.

A.Lab.

Ninguna prueba está indicada

Exámenes para determinar la existencia de infección, recogiendo una muestra del líquido drenado para un análisis de laboratorio. en mujeres de edad avanzada puede recomendarse una biopsia para descartar un tumor de glándula de Bartolino subyacente Ninguna prueba está indicada

Biopsia de tejido afectado

A.Gab

Ninguna prueba está indicada

Ninguna prueba está indicada

Impresión Diagnostica final: Por los signos y síntomas presentados por la paciente, se establece un diagnostico de Hematoma Vulvar, a causa de una episiotomía mal realizada, ocasionando un desgarre de tercer grado de perine. P: Orientación en el cuidado pos parto. Cita en 1 mes para insertar DIU. Iniciar tratamiento para Anemia. Iniciar tratamiento profiláctico para infección I: Primer día Indicaciones 1. Dieta normal 2. Solución Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h. 3. Paracetamol 500 mg vía oral cada 6 h 4. Acido fólico y Sulfato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h 5. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h 6. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno 7. Baño de ambulación 8. Lactancia materna de libre demanda 9. Pasa a piso 10. Reportar eventualidades Segundo día Indicaciones Postquirúrgicas 1. Líquidos claros 2. 1000 cc Solución Harman para 8 h 3. Tratamiento farmacológico Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h Cefotaxima 1g vía intravenosa cada 8h Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h Acido Fólico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h 4. Cuantificar uresis por turno 5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min 6. Vigilar datos de bronco espasmo 7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia 8. Transfundir 2 paquetes globulares 9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min 10. Cuidados generales de enfermería y Signos vitales por turno Tercer día Indicaciones 1. Dieta normal 2. Solución Harman 1000 cc para 12 h 3. Continuar con el mismo manejo farmacológico 4. Lactancia materna a libre demanda 5. Curva termina cada 3 h 6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min 7. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno 8. Reportar eventualidades Cuarto día Indicaciones 1. Dieta normal 2. Retiro de soluciones 3. Medicamentos en hoja de receta medica Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) vía intramuscular, cada 24 h por 3 días Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta vía oral cada 8 h por 5 días Acido Fólico tabletas 5 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes 4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma 5. Acudir en una semana a su centro de salud 6. Alta

Martes 6 de Abril del 2011, 17:30 h Ibarra Estrada Christian Esther González García Columbo Israel ____________________________________________ ____________________________________________

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