Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Electrocardiografa Prehospitalaria
Roberto Araneda Ortega.

:: Caso Clnico
03:00 AM, nos llaman por un paciente masculino de 48 aos hipertenso, con dolor
precordial intenso sbito asociado a sudoracin; a la llegada paciente consciente,
angustiado, diaforesis moderada, refiere aun con dolor 4/10 pese a 2 TNT s/l que se
administro antes de nuestra llegada. Su frecuencia respiratoria es de 24 por minuto,
examen pulmonar sin ruidos agregados, con una presin arterial de 180/100 y una
frecuencia cardiaca de 110 por minuto regular. Estamos a 15 minutos del servicio
de urgencia ms cercano.Que es lo prximo que realizara Ud. Con este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
Conocer los conceptos bsicos de electrocardiografa prehospitalaria. conceptos tales como
Analizar las diferencias entre el monitoreo electrocardiogrfico de 3
derivadas y la electrocardiografa de 12 derivadas y su valor en el Electrofisiologa cardiaca.
prehospitalario. Anatoma coronaria bsica.
Conocer la tcnica de toma de electrocardiograma de 12 derivadas. Capitulo de sndrome
Realizar un anlisis bsico de un electrocardiograma de 12 derivadas coronario agudo
desde el punto de vista prehospitalario.
Correlacionar la anatoma coronaria con las derivadas examinadas en
un electrocardiograma de 12 derivadas.

Introduccin. El sistema exitoconductor anatomofisiologicamente,

Si consideramos los principales objetivos en el manejo
del sndrome coronario agudo (SCA), que son el de
reducir la necrosis miocrdica en el paciente con infarto
en evolucin, o el de prevenir las muertes por
complicaciones inherentes al SCA, se hace fundamental
el uso y manejo bsico de la electrocardiografa
prehospitalaria, la cual esta claramente demostrada como
intervencin clase 1 en los sistemas prehospitalarios
avanzados. La practica frecuente desarrolla una mejora
en la evaluacin del paciente y adems acelera la
atencin en pacientes con IAM, favoreciendo el tiempo
de respuesta en el tratamiento de reperfusin. Adems
no esta demostrado que su practica demore la atencin
final del paciente en el S.U. por lo tanto el realizar un
ECG de 12 derivaciones es practico, seguro y factible.
Conceptos bsicos electrofisiolgicos.
La electrocardiografa es un registro grfico de las
fuerzas elctricas del corazn que generan su capacidad
de bomba. Las clulas miocrdicas por una parte son
capaces de actuar como sincisio generando el estimulo
elctrico, y por otra, transmitirlo, formando en su conjunto
el sistema exitoconductor.
esta formado por:
Ndulo sinusal, lugar en donde se genera el estimulo
en condiciones normales. Anatmicamente esta ubi-
cado en la aurcula derecha, bajo la vena cava superior.
Ndulo aurculo ventricular, unido al nodo AV por fi-
bras delgadas situadas en las aurculas. Anatmica-
mente esta ubicado subendocardicamente en el sep-
tum auricular, delante del seno coronario. De ah se
continua con una estructura delgada llamada
Haz de hiz, que atraviesa el anillo auriculoventricu-
lar bajando por el septum membranoso. El haz en
su porcin distal se divide en dos ramas: una derecha
e izquierda que descienden y se subdividen forman-
do la
Red de Purkinje, ubicada fundamentalmente a nivel
ventricular (Fig. 1).
La activacin celular y la formacin del impulso, generan
una serie de estmulos que pueden ser captadas gracias
a un monitor, generando ondas, complejos y segmentos
que se han designado arbitrariamente como onda P,
complejo QRS, la onda T. Los segmentos fundamentales
para nuestra evaluacin son el segmento PR, el segmento
QT y el segmento ST Entre otros.

Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria 185

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Figura 1.
La onda p representa la desporalizacin de la aurcula,
la desporalizacin de los ventrculos genera el complejo
QRS y la reporalizacin ventricular es representada por
la onda t.
El segmento PR por lo tanto se extiende desde el inicio
de la desporalizacin auricular hasta la desporalizacin
ventricular. Su duracin es de 0.12 a 0.20 segundos en
condiciones normales.
El complejo QRS, en condiciones normales dura entre
0.10 a 0.12 segundos; una duracin mayor indicara que
el impulso se genero en el ventrculo o en el tejido su-
praventricular inmediato o que hay una falla en el sistema
conductor ventricular.
El intervalo QT representa el tiempo entre el comienzo
de la despolarizacin ventricular y el final de la
repolarizacin. Un intervalo QT anormalmente largo, que
supere el 10% de su duracion media a cualquier
frecuencia cardiaca, indica un enlentecimiento de la
reporalizacin ventricular. La duracion del intervalo
depende de la frecuencia cardiaca, por lo que para
calcular su duracion se debe corregir segn la
frecuencia cardiaca dividiendo el valor del QT por la raiz
cuadrada del intervalo RR en segundos. Por lo general
un intervalo inferior a la mitad del intervalo RR es normal
y si es mayor se considera anomalo. Con independencia
Figura 2.
186 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
de su frecuencia cardiaca, un intervalo QT superior a 0,45
segundos se considera patologico (Fig. 2).
El segmento ST por su parte, es fundamental para el
proceso electromecnico del corazn. Durante la
reporalizacin o relajacin ventricular se generan
corrientes inicas que producen un periodo vulnerable o
de cierta inestabilidad elctrica. A este periodo se le
conoce como periodo refractario, el cual tiene
repercusiones fisiopatolgicas, que sern analizadas en
el capitulo de arritmias.
Una vez revisados estos conceptos, estamos en
condiciones de introducirnos en la electrocardiografa,
pero para ello primero debemos conocer el aparato y la
tcnica de registro del ECG.
Para captar la actividad elctrica del corazn tenemos
2 alternativas: el ECG de 3 derivadas o monitoro y el
ECG de 12 derivadas.
El monitoro es un registro valioso en el prehospitalario,
ya que no slo nos permite vigilar la actividad cardiaca
del paciente, sino que adems el de registrar y
diagnosticar alteraciones del ritmo, que podemos
diferenciar ampliamente como ritmos lentos o
bradiarritmias y ritmos rpidos o taquiarritmias.
En general los monitores registran en forma estndar
el tiempo, en la velocidad de 25 mm/seg. Sin embargo
no es posible analizar el voltaje, ya que se aumenta en
relacin asimtrica de 0.5x, 1.0x, 2.0x y 3.0x, por lo tanto
no se puede medir el segmento ST, ni diagnosticar
supradesnivel o infradesnivel con exactitud.
Las derivadas que se evalan son las estndar o del
plano frontal: d1-d2-d3 que se detallaran mas adelante.
El enfrentamiento electrocardiogfico al analizar un
trazado de 3 derivadas se puede basar en 3 preguntas:
El QRS es normal? : Con esto descartamos rpida-
mente aquellos ritmos de colapso; complejo ancho
o angosto.
Existe onda P? : As podemos determinar el ritmo
del paciente.
Cul es la relacin de la onda p con el QRS? : Eva-
luamos y descartamos trastornos de la conduccin
como bloqueos AV.
Cuando el paciente esta estable se puede modificar el
orden de prioridad de las preguntas.
Existe onda p?
El QRS es normal?
Cul es la relacin de la onda P con el QRS?
electrocardiografa de 12 derivadas.
En la electrocardiografa de 12 derivadas debemos
comenzar con algunos conceptos:
Sabemos que la actividad cardiaca es factible de registrarse
como la diferencias de potenciales entre electrodos situados
en diferentes puntos de la superficie corporal. Esta activacin
se representa por vectores que se orientan desde la zona
desporalizada a la zona inactiva, registrando una defleccin
en el papel positiva cuando la activacin se acerca al electrodo
explorador y negativa cuando se aleja.

El registro de 12 derivadas se obtiene mediante 4
electrodos colocados en extremidades y uno que explora
distintos puntos precordiales.
Estas derivadas son:
Derivadas frontales o estndar: en las que los
electrodos exploran diferencias de potencial entre:
El brazo derecho y el izquierdo: d1
El brazo derecho y la pierna izquierda: d2
La pierna izquierda y el brazo izquierdo: d3
Derivadas unipolares frontales aumentadas: en la cual
el electrodo explorador se ubica:
Brazo derecho: AVR
Brazo izquierdo. AVL
Pierna izquierda: AVF
Las 6 derivadas anteriores se relacionan gracias a la
teora de Einthoven (Fig. 3, Fig. 4)
Las 6 derivadas precordiales unipolares: en las que el
electrodo explorador se ubica en el trax.
Figura 3.
Registro del ECG.
El papel: tira cuadriculada milimetrada de 1x 1 mm, que
cada 5 mm las lneas se hacen mas gruesas formando
cuadrados grandes. El equipo debe tener un voltaje y
una velocidad estndar para el papel; estas pueden tener
distintos valores que se utilizan para fines especficos.
En general utilizaremos un voltaje de 1mv = 10mm. Y
una velocidad de 25 mm/seg. Con lo cual cada cuadrado
pequeo equivale a 0.04 seg. y mide 0.1mv o 1 mm.
Una vez que revisamos nuestro equipo, estamos en
condiciones de ubicar los electrodos. Cada electrodo de
extremidades tiene una nomenclatura clara y especifica:
R (right): brazo derecho
L (left): brazo izquierdo
F (foot): pierna izquierda
N (neutro): pierna derecha
No trate de memorizar los colores, simplemente lea la
letra del electrodo. Los equipos que utilizan pinza, se les
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debe colocar gel y esparcirlo en la placa que se ubica en
la cara interna de ella; ubique las pinzas a la misma altura
entre las extremidades, privilegiando que la placa metalica
abarque la mayor cantidad de tejido muscular.
Retire del paciente objetos metlicas que pueden
generar artefacto y dificultar la lectura posterior del
trazado.
Figura 4.
Ubicacin de electrodos en el trax.
La ubicacin de los electrodos torcicos es simple pero
muy importante, una correcta ubicacin mejorara
claramente la visin de las paredes del corazn.
La ubicacin anatmica es:
V1: cuarto espacio intercostal derecho al lado del
esternn.
V2: cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del
esternn.
V3: a mitad de distancia entre V2 y V4.
V4: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea me-
dioclavicular
V5: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar
anterior.
V6: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar
media.
En otras ocasiones, cuando necesitemos evaluar los
vectores ventriculares derechos, es necesario registrar
derivadas derechas y especficamente las de mayor valor
en prehospitalario sonV3 yV4 derechas, conocidas como
V3r y V4r. Para ello podemos mantener la ubicacin de
V1 yV2 y ubicar las restantes en el trax derecho como
lo hicimos en el lado izquierdo:
V3r: entreV2 yV4r
V4r: quinto espacio intercostal derecho y lnea medio
clavicular.
Una forma practica para comenzar a ubicar los
electrodos es de ubicar el ngulo de Louis o la montura
del esternn que precisamente se ubica siempre en el
segundo espacio intercostal, esta forma de ubicacin es
bastante cmoda cuando se enfrenta con un paciente
obeso. De ah se cuenta el tercer espacio y luego el cuarto
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y listo! Ya tenemos la ubicacin exacta.
Ojo! No cuente bajo la clavcula como el primer espacio
intercostal, sino que se perdera parte del ventrculo al
analizar el trazado (Fig. 5).
Figura 5.
Anlisis del electrocardiograma.
El ECG de 12 derivaciones es el nico elemento eficaz
en la sospecha de SCA junto con la clnica del paciente.
Considerando esto, tenemos que ser capaces de
pesquisar las alteraciones bsicas en el trazado. Hay
varias maneras de interpretar un trazado, y este capitulo
no pretende ser un tratado de electrocardiografa. Sin
embargo el enfrentamiento prehospitalario a un trazado
electrocardiogrfico debe como mnimo evaluar tres
puntos fundamentales que son:
Reconocer el ritmo y frecuencia cardiaca
Medicin del segmento PR y complejo QRS
Anlisis del segmento ST
Reconocer ritmo y frecuencia: ritmo sinusal?, Acxfa?
Por ejemplo.
Para medir la frecuencia hay varios metodos, uno de
ellos consiste en ubicar una onda r sobre una linea gruesa
de referencia, luego marque la siguiente linea gruesa que
corresponde 300, la siguiente es 150, 100, 75, 60 y 50
susecivamente. Finalmente ubique otro complejo R y vea
en que linea gruesa se ubico. Por ejemplo si la siguiente
esta sobre la marca de 100, tenemos que la frecuencia
cardiaca es de 100 por minuto.
Otra forma es dividir 1500 por el numero de cuadros
pequeos entre R y R.
Ejemplo 1500/20 = 75
Medicion del segmento PR y complejo QRS:
descartamos las alteraciones mas significativas de la
conduccion av o ventricular; importante si estamos en
presencia de un bloqueo de rama izquierdo no
diagnosticado previamente.
Analisis del segmento ST.
Que buscar.
Lo que buscamos es un supradesnivel mayor a 1
mm, y ademas que este en 2 o mas derivaciones
contiguas.
188 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria
Donde buscar.
Se debe ubicar el punto j, que corresponde al final de
la onda s, justamente cuando esta se hace isoelectrica.
Al ubicar el punto j mas 0.04 seg. ( o un cuadrado
pequeo) es el sitio exacto en donde debemos medir la
altura en relacion a la linea de base isoelectrica (Fig. 6).
Figura 6.
Estratificacion del riesgo con el ECG.
Una vez evaluado el ECG, la american heart associa-
tion propone una etipificacion de los pacientes en 3 grupos
segn el dolor toracico y el resultado electrocardiografico:
Pacientes que presentan elevacion del segmento ST:
supradesnivel.
Pacientes que presentan depresion del segmento
ST mayor o igual a 1 mm (donde tenemos iam no q,
angina inestable)
Pacientes que presentan alteraciones difusas del
segmento ST y la onda T.
Esta clasificacion es fundamental en la toma de
decisiones de reperfusion principalmente en el Ambito
hospitalario, sin embargo para nosotros su mayor valor
esta en la decisin de traslado a un centro que sea capaz
de observar y/o manejar en el tiempo la evaluacion del
dolor toracico, considerando ademas los factores de
riesgo cardiovascular inherentes en cada caso. Las
normas ministeriales que dictamina el plan auge, junto
con la evaluacion clinica y el ECG, categoriza a los
pacientes en 3 grandes grupos:
Pacientes con SCA (con o sin elevacin del ST)
Pacientes con dolor toracico de causa no cardiaca.
Pacientes con dolor toracico de etiologia incierta.
El analisis del flujograma ministerial, nos muestra que
aquellos pacientes que presentan un ECG patologico (con
supradesnivel o infradesnivel) deben ser pesquizados lo
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mas oportunamente posible, recordando que el tiempo del ventriculo izquierdo y derecho.
es msculo cardiaco. Ninguna derivacion evalua la pared posterior del ven-
triculo izquierdo, sin embargo se consideran cambios
Definiciones y cambios electrocardiograficos: reciprocos en V1 a V4( onda r alta, infradesnivel mayor
isquemia, lesion e infarto. a 2 mm), a esto se le denomina imagen en espejo.
El enfrentamiento actual del SCA, esta intimamente
ligado a la patogenesis y a su presentacion clinica y
electrocardiografica. Los terminos isquemia, lesion e
infarto es util recordarlos como una secuencia de eventos
en la patogenesis, y que ademas electrocardio-
graficamente podemos caracterizar como:
Isquemia: es definida como desequilibrio entre el
aporte y el consumo de oxigeno en una region del
corazn. Al ECG se caracteriza como depresion del
segmento ST y cambios en la onda T. La depresion
del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm
por debajo de la linea isoelectrica. El segmento ST
puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en pa-
cientes hipertensos de dificil manejo), hipertrofia ven-
tricular izq. Y otros trastornos clinicos.
En la isquemia, los cambios de la onda T son menos
especificos y estos pueden ser inversion de la onda
o tambien ondas T altas, picudas y simetricas. Figura 7: Infarto pared interior.
Lesion o injuria: ya hay noxa del tejido miocardico
por isquemia mantenida en el tiempo. Al ECG la le-
sion se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm.
Infarto: la progresion de la lesion con muerte celular
se denomina infarto. Al ECG podemos encontrar apa-
ricion de ondas q patologicas, es decir mayores de
1 mm de ancho, y de una altura mayor del 25% de la
onda r en esa derivacion. Si a esta onda le agrega-
mos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas,
estamos en presencia de un iam agudo. Una onda q
patologica sin alteracion del segmento ST, se correla-
ciona con un iam de tiempo indeterminado.

SCA y su correlacin anatmica con el

electrocardiograma.
Si un paso fundamental en el sca es su diagnostico
Figura 8: Infarto pared anterior.
precoz, su estabilizacion y traslado a un centro resolutivo,
tambien lo es el mantener un alto indice de sospecha de
las complicaciones fatales potenciales que pueden Resumen.
presentar los pacientes durante su estabilizacion y El valor de la electrocardiografia prehospitalaria cada
traslado. Estas complicaciones tienen directa relacion con dia se hace mas latente, por lo que su inclusion como
la localizacion de la injuria miocardica y la arteria coronaria arma diagnostica rapida, de bajo costo y de facil toma,
lesionada, lo que finalmente incide en su manejo mejora la calidad de atencion brindada al paciente en el
especifico. medio prehospitalario. La tecnica de toma del
La interpretacion del ECG sin duda tiene distintos electrocardiografia va mejorando mientras mas se realice,
enfrentamientos y que varian con la familiaridad que tenga por lo tanto no se desilucione si en sus primeros intentos
el operador con la electrocardiografia. Un enfoque demora mas alla de lo debido. Sigue adelante!!!
practico y esquematico es el de la evaluacion del trazado
segn las paredes visualizadas; teniendo que:
V1-V2: pared septal del ventriculo izquierdo.
V3-V4: pared anterior del ventriculo izquierdo.
V5-V6-D1-avl: pared lateral del ventriculo izquierdo.
D2-D3-AVF: pared inferior del ventriculo izquierdo y
del ventriculo derecho.
V4R-D2-D3-AVF: ventriculo derecho y pared inferior

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Derivadas Area de Lesin Arteria Comprometida Complicaciones Potenciales

V1-V2 Septum -coronaria izquierda -bloqueo av
-descendente anterior izquierda -bloqueo rama
V3-V4 Pared anterior vi -coronaria izquierda -icc
-descendente anterior izquierda -shock cardiogenico
-bloqueo av
D1-AVL-V5-V6 Pared lateral vi -coronaria izquierda -icc
-circunfleja
D2-D3-AVF Pared inferior vi -circunfleja -icc
Pared inferior vd -coronaria derecha -bloqueo rama
-descendente posterior -bloqueo av
izquierda
V4r-D2-D3-AVF(V1-V2) Pared ventricular -coronaria derecha -shock
derecha -descendente posterior -disfuncion nodo sinusal
-circunfleja -bloqueo av
-bloqueo rama
Ninguna, analizar Pared posterior -circunfleja -icc
derivadas opuestas: -hbrd
V1-V2-V3 y ademas V4R
Tabla 1.

Caso clnico inicial: resolucin

Al tomar el registro de monitoreo se observa una taquicardia sinusal con extrasistoles ventriculares
frecuentes, con un segmento pr y qrs normal. Al electrocardiograma de 12 derivadas se encuentra un
supradesnivel de 3 mm en v1-v2-v3-v4. Se administra mona, con buena tolerancia hemodinamica, los
extrasistoles disminuyen francamente por lo que no requieren de apoyo farmacologico. Se traslada al
servicio donde lo esperan para trombolisis. Ingresa aun con dolor 3/10 e hipertenso moderado

Preguntas. afectada segn su indice de sospecha es:

1. Electrocardiograficamente podemos definir a) Pared anterolateral
complejos angostos y anchos. Estos ultimos se carac- b) Pared inferior
terizan por: c)Pared inferior y posterior
a) Ausencia de ondas p d)Pared inferoanteroseptal
b) Segmento pr mayor a 0.20 seg. e) Ninguna, este cuadro es compatible con un colico
c)Un qrs mayor a 0.12 seg. biliar.
d)Qrs mayor a 0.12 seg. Asociado a pr mayor a 0.20 3. Electrocardiograficamente podemos definir como nor-
e) Ninguna de las anteriores mal sus ondas y segmentos si tenemos:
a) Segmento pr entre 0,12 y 0,20 seg, qrs menor de
2. Ud. Va en apoyo de un sapu que atiende a un 0.12 y st isoelectrico.
femenino de 67 aos, hipertensa, con disnea marcada y b) Segmento pr menor de 0.12 seg con qrs menor de
dolor abdominal de predominio epigastrio, irradiado a 0.12 y st isoelectrico.
espalda y hombros. El monitoreo ECG es taquicardia c) Segmento pr entre 0.12 y 0.24 seg con qrs entre
sinusal de 120 por minuto y su ECG de 12 derivadas 0.12 y 0.16 seg con st isoelectrico.
tiene un supradesnivel de 3 mm en ii-iii.avf-avl y un d)Ninguno de las anteriores
infradesnivel de 2.5 mm en v1-v2. La pared cardica

:: Apuntes

190 Emergencias No Traumticas: Electrocardiografa Prehospitalaria


Bibliografa
1. D.b. dubin, u.k. lindner. introduccion a la electrocardiografia,
publicaciones tecnicas mediterraneo, traduccion de la 5 edicion,
1995.
2. C. Castellano, m.a. perez de juan, j.s. espinosa, electrocardiogra-
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3. R. Huszar, arritmias, guia practica para la intrepretacion y trata-
miento, tercera edicion, editorial elsevier sciencie and harcourt,
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4. C. Castellano, m.a. perez de juan, fauste attie, urgencias cardio-
vasculares, editorial harcourt, espaa.
5. Alejandro goic, g. Chamorro, h. Reyes, semiologia medica, capi-
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1999.
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Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
6. American heart association, reanimacion cardiopulmonar avan-
zada manual del curso acls, 1997
7. American heart association, recomendaciones 2000 para reani-
macion cardiopulmonar y atencion cardiovascular de urgencia:
concenso cientifico internacional, manual del curso acls 2000.
8. Atencion prehospitalaria avanzada apha, manual del curso,
samu metropolitano, octubre 2002.
9. Ministerio de salud. Guias clinica infarto agudo del miocardio y
manejo del dolor toracico en unidades de emergencia . 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005
191
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