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HISTORIA CLINICA

Lahistoria clnicaes un documento mdicolegal que surge del contacto entre el


profesional de la salud (mdico, psiclogo,
enfermero, kinesilogo, odontlogo) y el
paciente donde se recoge la informacin
necesaria para la correcta atencin de los
pacientes. La historia clnica es un documento
vlido desde el punto de vista clnico y legal,
que recoge informacin de tipo asistencial,
preventivo y social.

La Semiologa clnica es el cuerpo de


conocimientos que se ocupa de la identificacin
de las diversas manifestaciones patolgicas
(sntomas y signo) o datos, de cmo buscarlos
(semiotecnia), como reunirlos en sndromes y
cmo interpretarlos (clnica semiolgica ).
El mtodo de trabajo o procedimientos
desarrollados para la obtencin de los datos
(fundamentalmente el interrogatorio, el examen
mental y pruebas psicolgicas) se conoce
como (mtodo clnico). Es el arte y ciencia del
diagnstico.

La informacin contenida en la historia clnica puede


obtenerse siguiendo el mtodo clnico, orden de trabajo
semiolgico, por diferentes vas que son:
La anamnesis es la informacin surgida de la entrevista
clnica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el
caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia
del propio paciente.
exploracin complementaria (pruebas o exmenes
complementarios)
diagnsticos presuntivos
juicios de valor que el propio profesional extrae o de
documentos que l elabora para fundamentar un diagnstico
Plan psicoterapeutico.

Elmtodo clnicoes el proceso o secuencia ordenada


de acciones que los clnicos han desarrollado para
generar su conocimiento desde el comienzo de la era
cientfica. Es el mtodo cientfico aplicado a la prctica
clnica; es el orden recorrido para estudiar y comprender
el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en
toda su integridad social, biolgica y psicolgica. Al
aplicar el mtodo clnico se est elaborando y
construyendo el conocimiento cientfico. Conocimiento
que tiene una connotacin histrico-social, dado que el
"proceso de conocer" depende del tiempo y el espacio
de una sociedad. De esta manera, en el interior de cada
sociedad se van desarrollando diversos saberes acerca
de todos los aspectos que preocupan al hombre.

HISTORIA CLINICA
Fecha: ______________
Informante: ___________
I. DATOS DE IDENTIICACIN
Nombre y Apellido: ______________ Edad: ____ Cdula
de Identidad: ___________ Estado Civil: _________ Hijos:
___ Escolaridad: _______ Ocupacin: Religin:
___________
Direccin: _________________________ Telfono:
____________
II. MOTIVO DE CONSULTA
Manifiesto y Latente

Motivo de consulta manifiesto


El motivo de consulta manifiesto obedece
a la interpretacin que el paciente hace de
su malestar, que est mediatizada por la
informacin mdica o psicolgica que
dispone, su capacidad para entenderla
adecuadamente,
el
haber
sufrido
experiencias previas iguales o semejantes,
el imaginario socio-cultural en el que vive,
etc.

Por ejemplo un paciente, Miguel, alega que ha


acudido a consulta porque no puede controlar sus
enfados, que a veces le llevan a sentirse muy
agresivo con las personas de su entorno. Fue su
esposa quien le recomend visitarse a raz de una
discusin conyugal, pero l tambin cree darse
cuenta de la magnitud de su problema. Explica que
ya en una ocasin estuvieron a punto de despedirle
de un empleo a raz de una pelea con un compaero.
Miguel entiende que sufre un problema de control de
los impulsos y que necesita ayuda profesional. Pero
podemos preguntarnos si realmente ha venido a
consultar por este motivo, si efectivamente su
facilidad para enojarse es lo que ms le preocupa de
s mismo. Interrogado, Miguel sigue explicando que
durante muchos aos sus allegados ya le han
advertido de su carcter irritable pero que es sobre

El motivo de consulta latente


La diferencia fundamental entre los conceptos
"motivo de consulta manifiesto" y "motivo de
consulta latente" es que el segundo hace referencia a
la percepcin subjetiva del motivo de consulta. El
paciente del ejemplo anterior, Miguel, al seguir
interrogndole pudo reconocer que sus enfados
tenan que ver con la dificultad a soportar la ms
mnima crtica, el ms mnimo cuestionamiento que
pudieran hacerle de determinados aspectos de su
carcter. Sin duda que ha acudido porque sufre, pero
no parece ser su conducta agresiva el principal
motivo de ello, aunque reconozca la gravedad de sus
consecuencias. La conducta agresiva, slo es su
aspecto manifiesto. La dificultad para tolerar pensar
que ha hecho o hace algo mal es lo que le

III. SITUACIN ACTUAL


IV. EXAMEN MENTAL
Esquema del estado de las funciones mentales

V. GENOGRAMA
El genograma es la representacin grfica de una constelacin
(gestal) familiar
multigeneracional ( tres generaciones) que por medio de
smbolos permite recoger,
registrar, relacionar y exponer, categoras de informacin del
sistema familiar, en un
momento determinado de su evolucin y utilizarlo para la
resolucin de problemas.

VI. ANTECEDENTES
Familiares:
____________________________
Psiquitricos:
__________________________
Mdicos:
______________________________
Pareja:
________________________________

VII. COMPRENSIN DEL CASO


(segn el enfoque terico)
VIII. EVALUACIN MULTIAXIAL DSM
IV
EJE I
EJE II
EJE III
EJE IV
EJE V
IX. IMPRESIN DIAGNSTICA
X. PLAN PSICOTERAPEUTICO

HISTORIA CLNICA

INFANTIL

Fecha:
I. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento
Edad:
Cdula de Identidad:
Escolaridad:
Institucin:
Actividades Extracurriculares:
Direccin:
Nombre del Padre:
Nacionalidad:
Edad:
Ocupacin:
Escolaridad:
Religin:
Direccin:
Telfono:
Nombre de la Madre: y se llenan los mismos datos

Los padres viven juntos?


Hermanos:

Nombre

Sexo

Edad

Hermano
por parte de:

Ocupacin

Vive /
Hogar

VI. ANTECEDENTES
4.1 EMBARAZO
Normal
Controlado
Hemorragias
Enfermedades
Accidentes
Situacin emocional

4.2 PARTO
Lugar:
Tiempo del trabajo de parto
De trmino
Prematuro
Postmaduro
Rotura Precoz de Membrana
Presentacin
Ceflica
Podlica
Espontneo
Inducido
Frceps
Cesrea

4.3 ESTADO DEL NIO AL NACER


Llor al nacer

Ictericia

Anoxia

Incubadora

Reanimacin

Infecciones

Convulsiones

Peso al nacer

Lactancia Materna

Talla al nacer

Observaciones

4.4.DESARROLLO PSICOMOTOR

Control Ceflico
Sedestacin
Gateo
Marcha
Primeros Dientes
Primeras Palabras
Control de Esfnteres

4.5.HABITOS DE INDEPENDENCIA
Comer Solo
Cepillarse
Baarse
Vestirse
4.6.CONDICIONES GENERALES DE SALUD
4.7.ANTECEDENTES PATOLGICOS
(ENFERMEDADES, CIRUGAS, CONVULSIONES,
ACCIDENTES)

4.8.HISTORIA FAMILIAR
4.9.HISTORIA ESCOLAR:
NIVEL/AO

INSTITUCIN

RENDIMIENTO

SOCIALIZACIN

CONDUCTA

ACADMICO

4.10.CONDUCTA PERSONALIDAD HUMOR HABITUAL

5. COMPRENSIN DEL CASO (segn


marco terico)
6. EVALUACIN MULTIAXIAL
7. PLAN PSICOTERAPEUTICO