UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 27/04/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 14 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

1. FILIACIÓN:

Fecha y Hora: No refiere Anamnesis: No refiere Confiabilidad: No refiere

● Nombres y apellidos: No refiere

● Edad: 14 años
● Sexo: Varón
● Grupo étnico: No refiere
● Religión: No refiere
● Ocupación: estudiante, limpia carros
● Grado de Instrucción: No refiere
● Estado Civil: No refiere
● Fecha y lugar de Nacimiento: No refiere
● Procedencia actual: No refiere
● Domicilio: No refiere
● Persona responsable: No refiere
2. Perfil del Paciente

● Datos biográficos: No refiere. Vida sexual, Experiencias y ajustes emocionales en

adolescencia y niñez, VIAJES: en los últimos 6 meses a qué país y/o ciudad.
Residencia, relación con los padres o sustitutos.
● Modo de vida actual: No refiere, condiciones de vivienda, recreación y
actividades sociales, hábitos alimenticios, sueño, descripción de día rutinario.

3.Molestia principal: DISNEA A GRANDES ESFUERZOS, DOLOR EN HEMITÓRAX

DERECHO

4.Enfermedad actual :
T.E: 1 MES Forma de Comienzo: INSIDIOSO Curso:
PROGRESIVO

Paciente varón de 14 años, refiere que desde hace 1 mes presenta tos seca poco
exigente, desde hace 3 semanas refiere sensación de alza térmica por las noches y
sudoración excesiva que hace mojar la ropa de cama, ha disminuido el apetito
progresivamente, hace 2 semanas disnea a grandes esfuerzos y dolor tipo hincada que
impide término de inspiración profunda en lado derecho de la espalda que ha
aumentado en intensidad el día del ingreso motivo por el cual es traído por emergencia.

5. Antecedentes personales:

PATOLÓGICOS: - apendicectomía hace 3 años

- Vacunas completas.
- Resfríos: 1 vez por año

Niega otros antecedentes relevantes.

6. Antecedentes familiares:

Padre con diagnóstico de tuberculosis hace 2 años, recibió tratamiento.

No menciona hábitos nocivos de padres, hermanos, cónyuge, hijos ni personas

allegadas. No menciona el fallecimiento de algún familiar, edad ni causa de muerte.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la
admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
No registra

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

Examen General :

P.A.: 90 /60 mmHg

F.C.: 110 lpm (60-100)
T°: 37.5°C
FR: 28 (12-20)
SO2: 95% (95-100)

SOMATOMETRÍA: Talla: no refiere, Peso: no refiere, IMC: no refiere

EXAMEN REGIONAL:
Aspecto General: No refiere
TSC: disminuido, no edemas
Sistema Respiratorio: Disminución de murmullo vesicular de ⅓ inferior de HTD,
matidez en dicha zona, disminución de movimiento costal.
Sistema Cardiovascular : no refiere
Sistema Digestivo: no refiere
Sistema genitourinario: no refiere
Sistema Nervioso: no refiere

EXAMEN RADIOLÓGICO:
Ángulo costofrénico suele estar obliterado y el derrame describe una curva ascendente
o de Damoiseau.

DATOS BÁSICOS:

DATOS SUBJETIVOS:
1. 14 años
2. Varón
3. Padre con dx de TBC hace 2 años
4. Antecedente de Apendicectomía hace 3 años
5. Resfríos: 1 vez por año
6. Diaforesis nocturna
7. Ocupación: estudiante , limpia carros
8. Dolor pleurítico
9. Hiporexia
10. Disnea a grandes esfuerzos

DATOS OBJETIVOS:
1. T.E.: 1 MES
2. Tos seca
3. Taquipnea (F.R. 28rpm))
4. Taquicardia (F.C.: 110lpm)
5. P.A.: 90 /60 mmHg
6. T°: 37.5°C
7. Disminución de murmullo vesicular 1/3 inferior de HTD
8. Matidez en HTD
9. Disminución de movimiento costal.
RX DE TORAX postero anterior: que muestra una radiopacidad homogénea alta
costodiafragmatica a nivel del ⅓ medio inf de lóbulo medio y lóbulo inf.de lado derecho.
Esta radiopacidad está marcada ligeramente hacia abajo (signo del menisco) sugerente
de derrame pleural por tbc por antecedente de historia clínica. Observamos el
borramiento del borde cardiaco derecho y del ángulo costofrénico. Se aprecia
broncograma aéreo.

PROBLEMAS DE SALUD:

1. Sx Derrame pleural en hemitórax derecho: La presencia de tos seca, disnea a

grandes esfuerzos, dolor pleurítico, disminución de murmullo vesicular, matidez
en hemitoráx derecho, disminución de movimiento costal.
2. Fiebre y Sudoración Persistente nocturna
3. Hiporexia
4. Padre con TBC hace 2 años

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
DERRAME PLEURAL POR TBC, debido a la sintomatología que presenta de tos seca y
dolor pleurítico, además se asocia el examen regional de disminución del MV y matidez.
Lo comprobamos con lo que se observa en la radiografía (curva de Damoiseau,
característico de derrame pleural, que en la mayor parte de las ocasiones es unilateral y
de aspecto serofibrinoso, con un elevado contenido proteico (ADA elevado). La
magnitud del derrame y la inflamación no están directamente vinculados a la cantidad
de bacilos existentes, debido a que en su patogenia se halla implicada una reacción
inmunitaria mediada por linfocitos T, que conducen a la extensa inflamación y a la
formación de granulomas.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO, SECUNDARIO A PRIMOINFECCIÓN: Se entiende por

«primoinfección tuberculosa», el conjunto de reacciones locales y generales que se
producen en el organismo humano, la primera vez que éste se pone en contacto con el
Mycobacterium tuberculosis, y cuya forma de expresión y gravedad estarán
condicionadas por dos factores opuestos: el número y virulencia de estos gérmenes y el
estado de las defensas del sujeto. - Cuando los bacilos incluidos en los núcleos de las
gotitas de Pflügge superan los mecanismos de defensa bronco-pulmonares, llegan a los
alvéolos del pulmón. Se depositan generalmente en los alvéolos de los lóbulos
inferiores, en general en aquellos ubicados inmediatamente por debajo de la pleura.
Esta invasión desencadena una reacción inespecífica, compuesta por leucocitos
polimorfonucleares (fagocitos), líquido de edema y fibrina, es decir exudado. Por lo
tanto el cambio observado en primer término luego de la llegada de los bacilos al
alvéolo, es una lesión no específica de tipo exudativo. Esta lesión inicial tiene dos
posibilidades evolutivas: la cicatrización o la progresión.

EMPIEMA TUBERCULOSO: El empiema tuberculoso es considerado como una entidad

poco frecuente y habitualmente es la complicación de una tuberculosis pleural, sin
embargo hay condiciones clínicas que pueden favorecer su desarrollo, también se puede
desarrollar a partir de una cicatriz fibrosa, por una neumonectomía o por una
toracoplastia. Su fisiopatogenia es poco conocida, pero a diferencia de la tuberculosis
pleural, el empiema de tipo tuberculoso es ocasionado por una infección de la cavidad
pleural por el Mycobacterium tuberculosis. Sus cuadros clínico y radiológico no son
muy diferentes al derrame pleural tuberculoso.

ATELECTASIAS: Se toma en consideración debido a que el paciente presenta percusión

mate, murmullo vesicular disminuido y en su radiografía se observa opacidad sin
embargo no se observa desviación de tráquea hacia el lado afectado por lo que se
descarta este diagnóstico.

DERRAME PARANEUMÓNICO: La presentación habitual es un cuadro infeccioso

pulmonar prolongado. Entre las manifestaciones se encuentran: tos, expectoración (el
paciente no tiene expectoración), disnea, dolor torácico (pleurítico) , fiebre, hemoptisis,
diaforesis nocturna, pérdida de peso, astenia y anorexia; asimismo, se reporta la
frecuencia de signos de gravedad: tensión arterial sistólica <90 mmHg, tensión arterial
diastólica <60 mmHg, frecuencia cardiaca >100 lpm, frecuencia respiratoria >24 rpm y
temperatura >37.5. En la rx de tórax se suele presentar derrame pleural pequeño-
moderado de medio hemitórax. El paciente no presenta este cuadro clínico tan grave, si
bien es cierto tienen similitud, sin embargo queda descartada esta hipótesis.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● Pasar por alto hallazgos radiológicos
● No realizar exámen químico del líquido pleural para saber si se trata de un
exudado o trasudado.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- CRITERIOS PARA DX TBC:

1- ALTA ENDEMIA
 2-EXUDADO A PREDOMINIO MONONUCLEAR
3- TEST DE ADA > 35%
- TORACOCENTESIS: Criterios de Light.
CITOQUÍMICO: PROTEINAS:
LDH:
LEUCOCITOS: %PMN (DX PARANEUMÓNICO)----- > % PMN
%MN (TBC, NM)----- > % MONONUCLEARES

● TEST DE ADA(adenosin desaminasa): Se eleva en los líquidos serosos de

etiología TBC: exudado de los derrames pleurales, ascitis, meningitis
DX TBC PLEURAL ----- > 35%
OTRAS: EMPIEMA, NM (GRANDES ELEVACIONES)

● CULTIVO: GÉRMENES (POCA SENSIBILIDAD)

● PAP Y BLOCK CELL: DX NM
● BIOPSIA PLEURAL
● El método Xpert MTB/RIF es una prueba de amplificación del ácido nucleico
totalmente automatizada que emplea un cartucho para diagnosticar la
tuberculosis y la resistencia a la rifampicina.
● AGA
● UREA Y CREATININA
● PERFIL HEPATICO
● PERFIL DE COAGULACIÓN
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Diagnóstico rápido y tratamiento de enfermos con tuberculosis.
2. Prevención de infecciones hospitalarias
3. Estudio de contactos: las personas que han tenido contacto con un enfermo con
tuberculosis pulmonar bacteriológicamente demostrada deben someterse a pruebas
con el fin de descartar la tuberculosis (observación de síntomas, radiografía de tórax,
prueba de tuberculina o IGRA).
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clínicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

El DPTB puede ser una manifestación tanto de una infección primaria como de una
reactivación de la enfermedad. Esta última es la que predomina en los países
desarrollados. Se cree que el DPTB se origina tras la rotura de un foco caseoso
subpleural que libera su contenido en el espacio pleural. Los antígenos micobacterianos
interaccionan con los linfocitosT-CD4+ dando lugar a una reacción de hipersensibilidad
retardada en la que intervienen distintas citoquinas que tratan de estimular la acción
antimicobacteriana de los macrófagos. Todo ello produce un aumento de la
permeabilidad capilar y un deterioro del drenaje linfático, que origina el derrame
pleural. Un DPTB también puede originar un engrosamiento fibroso de la pleura visceral
que impida la expansión del pulmón (pulmón atrapado). En estos casos se creará una
presión negativa en el espacio pleural que favorecerá el desarrollo de un DP crónico, con
características propias, aunque la enfermedad no esté activa
.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta autoreflexión es

individual por cada participante del equipo.Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que
has aprendido de este caso? Responder de manera individual a los integrantes del
equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el caso desarrollado.

Medina Ríos, Fátima: Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del
espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o
exudados. La detección es por examen físico y radiografía de tórax; para determinar la
causa, a menudo se requieren la toracocentesis y el análisis del líquido pleural. Los
trasudados asintomáticos no precisan tratamiento. Los sintomáticos y casi todos los
exudados requieren toracocentesis, drenaje con tubo de tórax, o pleurectomía. Los
derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión
hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma, mientras que los
exudativos son causados por procesos locales que conducen a la mayor permeabilidad
capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros componentes del
suero. El derrame quiloso (quilotórax) es un derrame blanco lechoso con aumento del
contenido de triglicéridos causado por una lesión traumática o neoplásica (más a
menudo linfomatosa) en el conducto torácico.

Mejía Moran, Rosa Elena: La pleura es una fina membrana transparente que recubre los
pulmones y que además reviste el interior de la pared torácica. Entre las dos superficies
flexibles hay una pequeña cantidad de líquido (0,26 mL/kg) que las humedece y así se
deslizan uniformemente una sobre la otra con cada movimiento respiratorio. El aire, la
sangre, un líquido u otras materias pueden introducirse entre las capas de la pleura. Los
principales mecanismos de alteración son: AUMENTA P Hidrostática, DISMINUYE p
oncótica en plasma (desnutrición, síndrome nefrótico, etc., AUMENTA Permeabilidad de
microcirculación pleural (procesos infecciosos,etc.), MOVIMIENTO DE LÍQUIDO DESDE
PERITONEO, Aumento de presión negativa en el espacio pleural (ej, atelectasias
masivas), Anulación del drenaje linfático (derrame tumoral recidivante). La Pleuritis
tuberculosa se produce como consecuencia de la infección de la cavidad pleural por
Mycobacterium tuberculosis, que por lo general aparece tras la primoinfección
tuberculosa. Se manifiesta por medio de un derrame pleural, que en la mayor parte de
las ocasiones es unilateral y de aspecto serofibrinoso, con un elevado contenido
proteico (ADA elevado). La magnitud del derrame y la inflamación no están
directamente vinculados a la cantidad de bacilos existentes, debido a que en su
patogenia se halla implicada una reacción inmunitaria mediada por linfocitos T, que
conducen a la extensa inflamación y a la formación de granulomas.

Melgarejo Valderrama, Donna: El tema de hoy trató acerca de Derrame Pleural, en

definición es una patología donde se ve alterado el equilibrio entre la producción y
absorción del líquido pleural. El paciente en el caso clínico presenta signos clínicos y
radiológicos claves para determinar que se trata de un síndrome de derrame pleural,
tenemos la tos seca, dolor pleurítico, disminución del murmullo vesicular y matidez, son
signos clínicos que me determinan un síndrome de derrame pleural y en exámenes
radiográficos tenemos opacidad en la base del pulmón, borramiento del ángulo
costofrénico y de la silueta cardiaca en el lado derecho y signo del menisco, presencia de
broncograma aéreo e infiltrados.

Mendoza Loredo, Luz: El día de hoy vimos el tema de las enfermedades de la cavidad
pleural estas están divididas por derrame pleural, y neumotórax. El derrame pleural es
una acumulación de líquido adicional en el espacio entre los pulmones y la pared
torácica; mientras que el neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural a
consecuencia de una lesión pulmonar o de la pared torácica. El aire de la cavidad pleural
comprime el pulmón e interfiere en el intercambio gaseoso. Teniendo más enfoque en
el derrame pleural decimos que consta con diversos mecanismos entre los cuales se
encuentran el aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica,
disminución de la presión intrapleural, obstrucción al drenaje linfático y aumento de la
permeabilidad capilar pleural.

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