5 Complicaciones asociadas al trauma

en extremidades
Diego A. Valderrama
Alejandro Uribe R.
El trauma relacionado tanto con accidentes de tránsito como con
accidentes deportivos se ha convertido en un problema de salud de
pública, con altos costos para el sistema de salud y económico de los
países, en forma directa e indirecta. Es una causa de muerte importante
en personas con edades comprendidas entre 1 a 44 años y es la quinta
causa de muerte en todas las edades. El sistema musculo esquelético esta
frecuentemente comprometido en estos accidentes y las fracturas en las
extremidades son comúnmente encontradas.
El síndrome compartimental, el embolismo graso y la trombosis
venosa profunda (TVP), son complicaciones de los traumas en
extremidades que requieren un enfoque según ABCDE del trauma para
prevenirlas, hacer diagnóstico y tratamiento temprano y oportuno, así
evitar aumentar la morbimortalidad.

Síndrome compartimental
El síndrome compartimental es una complicación relacionada tanto con
el trauma abierto (fracturas abiertas) como trauma cerrado de las
extremidades (lesión por aplastamiento), es más común en la pierna por
fractura de tibia diafisiaria en el 36%, seguido del antebrazo por fractura
de radio distal con 9,8%.1,2
La importancia de este síndrome se basa en las secuelas de discapacidad
permanente que deja en el paciente. Se considera una incidencia entre 1
y 7 por 1000000 habitantes, es más frecuente en hombres menores de 35
años.1,3

Definición
Es el aumento de la presión dentro de un compartimento
osteomiofascial, dado por el edema o hematoma que se presenta
secundario a la lesión como fracturas, aplastamiento, lesión vascular o
compresión externa; que lleva a una disminución de la presión de
perfusión tisular, causa hipertensión venosa, anoxia tisular, isquemia y
necrosis muscular.2-4

Etiología
La etiología del síndrome compartimental es variada y está relacionada
con varias condiciones médicas y lesiones traumáticas (tabla 5-1),2 se
puede presentar secundario a múltiples eventos como son fracturas,
síndrome de reperfusión secundario a lesión vascular, quemaduras,
aplastamiento de extremidades, sobredosis de drogas intravenosas,
pacientes anticoagulados con formación de hematoma, compresiones
externas y muy raramente en accidentes ofídicos. Todos estos tienen en
común el aumento de la presión de los compartimentos
osteomiofasciales del segmento comprometido y por su poca
distensibilidad y la contención por la fascia muscular se inician los
cambios en las presiones, que afectan la perfusión.3,4 El aumento en la
presión tisular, lleva a un aumento de la presión venosa dentro del
compartimento, al alcanzar la presión arterial disminuye el aporte
sanguíneo al segmento, lleva a isquemia muscular, lisis de miocitos y a
un aumento en permeabilidad capilar con filtración al espacio
extravascular, aumenta así la presión y disminuye el gradiente
arteriovenoso, lo cual genera más edema en los tejidos que aumenta la
presión del compartimiento.5,6

Evaluación clínica
El síndrome compartimental es más común en pacientes con traumas por
aplastamiento o de alta energía. Las facturas corresponden
aproximadamente al 75% de los casos, más comunes las facturas de la
diáfisis de la tibia, seguido por las fracturas del antebrazo y radio distal.
3,4
Tabla5-1. Causas de síndrome compartimental.
Fracturas de huesos largos
Lesiones por aplastamiento
Síndrome de reperfusión
Quemadura circular de 3 grado
Compresiones externas (férulas, yesos, vendajes)
Hematomas intra compartimentales por anticoagu-
lación
Lesión vascular
Iatrogénica
El diagnóstico es clínico, los 5 componentes del examen físico de una
extremidad con o sin sospecha de síndrome compartimental son
inspección, palpación y estiramiento pasivo de los músculos del
compartimento, evaluación de función sensitiva, evaluación motora y
evaluación de la perfusión.3 Los signos y síntomas del síndrome
compartimental agudo se conocen como las “6 P” (tabla 5-2) que ayudan
al enfoque diagnóstico del paciente. De manera práctica los signos se
dividen en tempranos y tardíos (tabla 5-3) el objetivo es realizar el
diagnóstico antes que se presenten los signos tardíos ya que es el
momento donde pueden aparecer secuelas.

Tabla 5-2. “6 P” del síndrome compartimental.

Pain (Dolor)
Palidez
Parestesia
Parálisis
Poiquilotermia
Pulselessness (Ausencia de pulso)
El punto más importante es recordar la posibilidad de la presencia de
este síndrome en todos los traumas de extremidades. Los signos y
síntomas clínicos que no hace sospechar un síndrome compartimental
son:3-5

• Dolor: desproporcionado para la intensidad del trauma que no

mejora con los analgésicos o que mejora por un tiempo con la
inmovilización y luego aumenta de manera progresiva.
• Gasto analgésico alto: paciente que a pesar de recibir múltiples
medicamentos para el control del dolor presenta en aumento del
mismo.
• Dolor a la extensión pasiva de la musculatura: aunque es un signo
muy sensible es poco específico. Consiste en realizar un
estiramiento pasivo de la musculatura del compartimiento
afectado; en la pierna se realiza con la extensión el hallux y en el
antebrazo mediante la extensión de los dedos.
• Hiperestesia del primer espacio interdigital del pie: si esto se
asocia a fractura de tibia puede ser indicativo de compromiso del
compartimiento anterior de la pierna.
• Tensión del compartimiento: aunque es una medida subjetiva y
depende del examinador, consiste en palpar la tensión de los
compartimientos de la extremidad afectada.

Tabla 5-3. Hallazgos del síndrome compartimental.

Parestesia
Tempranos Dolor con los movimientos pasivos
Palpación dolorosa y tensa del compartimento
Parálisis
 Palidez
Tardíos
Ausencia de pulso
Poiquilotermia
El diagnóstico clínico de síndrome compartimental se hace mediante la
combinación de la presencia de varios de estos signos o síntomas

Diagnóstico
El síndrome compartimental es una entidad en la cual el diagnóstico se
basa en hallazgos clínicos y ante la sospecha está indicado realizar la
intervención sin otras pruebas diagnósticas.3-5
Cuando los signos no son claros o el paciente presenta alteración del
estado de conciencia y hay disponibilidad de los equipos se realiza una
medición de la presión del compartimiento, hay múltiples dispositivos
que miden la presión de manera invasiva. Se realiza una medición de la
presión proximal y distal al foco de fractura. La presión
intracompartimental normal es menor 10 mm Hg, presiones hasta 20 mm
Hg generalmente son bien toleradas sin isquemia o cambios musculares.
3-5 Las fasciotomías están indicadas cuando la presión del
compartimiento es mayor a 50 mm Hg o si la presión de perfusión tisular
o también conocida como el Delta de Presión (se define como la
diferencia entre la presión arterial diastólica y la presión medida del
compartimento) es menor de 30 mm Hg.
Existen algunos pacientes, como los que presentan trauma
encefalocraneano, trauma raquimedular, intoxicación por alcohol o uso
de sustancias psicoactivas, pacientes hipotensos o en general pacientes
con alteración en estado de conciencia, en quienes la historia y el
examen físico no ayudan para hacer el diagnóstico de síndrome
compartimental. Estos pacientes se consideran como alto riesgo para
desarrollar un síndrome compartimental postraumático o posquirúrgico
en este grupo se debe tener alta sospecha del diagnóstico y ante la
presencia de cualquier signo clínico o medición alterada de los
compartimientos está indicada la fasciotomía.3,4 En estos paciente es
muy importante realizar seguimiento estricto de la clínica y mediciones
de creatinfosfokinasa (CPK) y mioglobinuria, cualquier cambio en la
clínica o elevación de pruebas de laboratorio se debe llevar a cirugía.3,4

Tratamiento
El tratamiento consiste en la liberación del compartimiento de manera
quirúrgica y para esto, se debe contar con las condiciones del medio
hospitalario y los conocimientos del médico que realiza la atención
inicial. La liberación del compartimiento requiere de entrenamiento por
lo cual no es recomendable si no se tiene los conocimientos de anatomía
y de técnica quirúrgica y los medios adecuados para su realización.4-6
Las medidas a tener en cuenta para prevenir y tratar de manera inicial un
síndrome compartimental son:

• Inmovilización: luego del trauma el paciente se debe inmovilizar

de manera precoz para disminuir el daño tisular. Si esta
inmovilizado y comienza con un cuadro compatible con síndrome
compartimental se debe realizar una liberación de los vendajes o
del yeso circular de las zona de compresión de la extremidad
principalmente en los pliegues de la extremidad o en los sitios
cercanos a los vasos.
• Reanimación adecuada del paciente: como se dijo anteriormente la
disminución de la presión arterial sistólica genera un fenómeno de
daño tisular, por lo anterior es fundamental evitar la hipotensión
durante el tratamiento del paciente.
• No elevar la extremidad: en general se acepta elevar la extremidad
para el tratamiento del edema secundario a trauma. En este caso y
en el momento de sospechar la presencia del síndrome se debe
colocar la extremidad a nivel del corazón para disminuir la presión
arterial necesaria para irrigar la extremidad.
• Remisión: luego de estas medidas se debe realizar una remisión
urgente del paciente para tratamiento quirúrgico el cual consiste en
una fasciotomía de los compartimientos. Esta debe realizarse lo
más precoz posible para disminuir el daño tisular permanente.
6 Fracturas abiertas: tratamiento en
el primer nivel
Carlos O. Valderrama M.

Introducción
Se conoce como fractura abierta toda aquella fractura cuyo foco se
encuentra en contacto directo con el medio ambiente debido a una lesión
en los tejidos blandos adyacentes. Esta lesión constituye una urgencia
quirúrgica debido a que el retraso en su tratamiento afecta negativamente
los resultados funcionales de la extremidad afectada e incluso se puede
poner en riesgo la vida del paciente.

Historia
Hipócrates reconoció que la guerra era el mejor escenario para el
entrenamiento de los cirujanos; su gran contribución en esta área del
conocimiento consistió en promulgar que los cirujanos solamente podían
facilitar la curación, mas no imponerla.1 Su gran error se resume en la
célebre frase que sostenía que lo que no curara el acero (bisturí) lo
curaría el fuego. Pasan siglos para que se trataran de cambiar los
preceptos de Hipócrates, y Galeno considera al pus como parte esencial
del proceso de curación.
En el siglo XVI Ambrosio Paré hace un fascinante descubrimiento al
aplicar una mezcla de sustancias naturales en una herida de guerra en
lugar de realizar la cauterización con hierro al rojo vivo, el método más
popular de la época para tratar dichas heridas. Paré se sorprendió al
observar la evolución dramática hacia la mejoría de su paciente y de esta
manera cambia el enfoque de tratamiento de esa época. Pero es hasta el
siglo XVIII, cuando un cirujano francés, Desault, introduce el método
del desbridamiento en las heridas de guerra, para tratar de eliminar todo
el tejido desvitalizado y disminuir el riesgo de infección.
Pasan décadas sin grandes avances en el tratamiento de las fracturas
abiertas hasta comienzos del siglo XX cuando el cirujano catalán Joseph
Trueta muestra al mundo el resultado de su método de tratamiento
durante la guerra civil española. El método de Trueta consistía en
desbridamientos seriados y la aplicación de curaciones cerradas con
yeso, solo hubo 6 muertes en 1073 casos. Durante el siglo XX se
realizan los más grandes avances en el tratamiento, gracias al
descubrimiento de los antibióticos, la invención de la máquina de
anestesia y los métodos quirúrgicos en ambientes estériles. Con esto se
logra mejorar los resultados globales del tratamiento de las fracturas
abiertas, hasta la actualidad donde las amputaciones por fracturas
abiertas son cada vez menos.

Epidemiología
Las diferentes estadísticas publicadas en la literatura describen una
incidencia de 23 a 50 casos por 100.000 habitantes, la tibia es el hueso
más frecuentemente expuesto dada su ubicación subcutánea en la pierna.
El mecanismo de trauma más frecuente, 60%-75%, corresponde al
accidente de tránsito. Aproximadamente el 40% de las fracturas abiertas
ocurren en el escenario del politrauma y cerca del 70% de estas lesiones
ocurren en pacientes en edad económicamente activa.1

Clasificación
Ante la gran diversidad de lesiones, se impone la necesidad de realizar
una clasificación de las fracturas abiertas que cumpla un doble objetivo:
establecer una relación entre el grado de lesión y el pronóstico de la
fractura y, por otra parte, permitir llevar a cabo comparaciones entre las
distintas series de diversos autores.2 Además, una clasificación debe
permitirnos preparar un algoritmo de tratamiento; no existe una
clasificación perfecta, algunas son muy completas pero demasiado
complejas, como la de Hannover, otras son demasiado generales y no
permiten planear un esquema de tratamiento bien definido.
Aunque la clasificación de Gustilo-Anderson3 ha sido fuente de
interminables controversias e idealmente debe hacerse en el quirófano
después de finalizar el desbridamiento inicial, esta clasificación es la más
utilizada en la mayoría de centros de trauma y los médicos generales
deben conocerla para hacer una aproximación de la lesión aún si no ha
sido llevada a lavado por el ortopedista, de la misma manera conocer la
clasificación le permitirá seguir un protocolo de tratamiento que se
adapte a las condiciones del medio donde labora. La clasificación puede
verse en detalle en la tabla 6-1.

Tabla 6-1. Clasificación de Gustilo y Anderson.1

Gr
Definición
ado
Herida usualmente menor de 1 cm. de largo, causada por una
G r
fuerza de baja energía, producida por lo general de dentro hacia
ado
afuera, con compromiso muy leve de los tejidos blandos vecinos.
1
La fractura es simple, transversa u oblicua
La herida de la piel es mayor de 1 cm. La fractura se asocia a un
moderado daño muscular debido a la energía absorbida en el
G r
momento del trauma. La fractura generalmente es simple,
ado
transversa, oblicua o con poca conminución. La lesión puede
2
estar contaminada, aunque no gravemente. Lesión mínima del
periostio.
Se caracteriza por extenso daño en los tejidos blandos y alto
grado de contaminación de los mismos. Por lo general la piel, los
G r
músculos y en ocasiones los tejidos neurovasculares, están
ado
comprometidos. La fractura es producida por un trauma de alta
3
energía que causa una lesión ósea con conminución e inestable.
Lesión grave del periostio.
 El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos es adecuado. La
G r
fractura en sí puede tener conminución y en ocasiones es
ado
segmentaria. Por lo general no requiere de cirugías plásticas
3A
mayores para cubrir el tejido óseo expuesto
El trauma es extenso y hay pérdida de los tejidos blandos, con
compromiso del periostio y exposición ósea, contaminación
G r
masiva y conminución severa de la fractura. El hueso no puede
ado
cubrirse con los tejidos blandos residuales; estas fracturas
3B
usualmente requieren procedimientos reconstructivos de las
partes blandas.
G r Son las fracturas abiertas asociadas a trauma vascular que
ado requiera reparación para salvar la extremidad, no importa cual
3C sea el daño de los tejidos blandos.
Se consideran fracturas abiertas grado III, sin importar el tamaño
G r
de la lesión de tejidos blandos:
ado
Heridas en granja
3
Contaminación con aguas públicas
“Es
Catástrofes
pec
HPAF alta energía
ial”
Síndrome compartimental

Enfoque general
Al enfrentarse a un paciente con una fractura abierta se deben tener en
cuenta varios aspectos a saber. En primer lugar, se debe realizar una
evaluación sistemática basada en los principios del Colegio Americano
de Cirujanos y descritos en detalle en el ATLS, la identificación de una
fractura abierta no debe desviar la atención del médico y que ignore
lesiones de órganos vitales que pueden comprometer la vida del
paciente. Después de estabilizar al paciente se procede a la inspección de
la fractura y se debe describir en detalle las características del trauma de
tejidos blandos, hacer énfasis en la contaminación macroscópica y el
estado neurovascular de la extremidad. Después de lo anterior se debe
realizar una historia clínica completa para identificar el mecanismo de
trauma, las lesiones asociadas y comorbilidades que puedan alterar el
resultado final tales como diabetes, HTA y tabaquismo. Todo lo anterior
hace parte de la definición de lo que se conoce como la “personalidad”
de la fractura, la cual ayuda a iniciar el tratamiento y predecir el
pronóstico. Finalmente se debe instaurar el tratamiento de la fractura
basados en un protocolo definido por cada institución.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de una fractura abierta2 fueron definidos
por Trueta hace casi un siglo y son:

• Evitar la infección del hueso y tegumentos vecinos.

• Lograr la consolidación de la fractura.
• Restaurar la función del miembro afectado.
Quien se enfrenta inicialmente a estas lesiones es el médico general, de
tal manera debe estar en capacidad de desarrollar un algoritmo de trabajo
para enfrentar estas lesiones y de esta manera disminuir las
complicaciones. Se sugiere un esquema dinámico de 7 ítems que se
discutirá a continuación.
Principios del ATLS. Todo médico que se enfrente al tratamiento de
urgencias debe conocer los principios del Advanced Trauma Life
Support (ATLS) y poner en práctica el ABCDE de la reanimación. En
cuanto el paciente se encuentre estabilizado se procede a la evaluación y
tratamiento de las lesiones óseas.
Analgesia. Las fracturas son traumatismos extremadamente dolorosos y
se debe tener control del dolor para poder realizar una evaluación
completa y detallada; no se puede olvidar que las fracturas abiertas se
suelen presentar en el escenario del politrauma, de tal manera que los
analgésicos deben ser cuidadosamente seleccionados ya que algunos
pueden causar sedación y depresión respiratoria. Tener esto en cuenta
para utilizar analgésicos potentes, parenterales y seguros.
Antibióticos. El inicio de los antibióticos en las primeras 3 horas
después del trauma ha sido el factor más relevante para la prevención de
la infección en fracturas abiertas.4,5 Ha sido fuente constante de
controversia la duración de la terapia antibiótica en estas lesiones, sin
embargo en la actualidad se acepta en la mayoría de centros para trauma
que la terapia antibiótica debe ser de 24-48 horas para fracturas grado 1,
48-72 horas para las grado 2 y hasta 72 horas para las grado 3. En este
caso la terapia antibiótica es empírica y enfocada en el cubrimiento de
los gérmenes de la piel y del sitio donde ocurre el trauma y solo se
justifica la prolongación de su uso en la presencia de infección en cuyo
caso se debe realizar con antibióticos específicos con base en el cultivo y
antibiograma obtenido en la sala de cirugía. Los antibióticos más
recomendados para el tratamiento antibiótico corto en fracturas abiertas
son las cefalosporinas de primera generación, la utilización de otros
antibióticos debe basarse en la epidemiología hospitalaria, el
cubrimiento empírico de gérmenes anaerobios y gramnegativos ha sido
debatido en la última década,6 se recomienda su uso solamente en casos
de lesiones altamente contaminadas y heridas tetanogénicas.
¿Cuál antibiótico utilizar? depende del grado de la lesión y el
mecanismo de trauma, basados en la revisión de la literatura y de
analizar la epidemiología local el grupo de infecciones del Hospital
Pablo Tobón Uribe sugiere el protocolo de antibiótico profiláctico de la
tabla 6-2, que es el usado en la institución. La toma de cultivos previo al
primer desbridamiento y después de este, no se recomienda, debido a
que los gérmenes aislados en los primeros cultivos no suelen concordar
con los causantes de la infección en caso de que ésta se presente, los
gérmenes nosocomiales son los más frecuentemente aislados en los
pacientes con osteomielitis postraumática.4
Terapia antitetánica. Todo paciente con fractura abierta debe ser
interrogado acerca de su estado de vacunación. Si este se desconoce, se
debe proceder a la vacunación con toxoide tetánico. Si el paciente tiene
historia de inmunización reciente, menos de 1 año, con un esquema
completo y regular no requiere inmunización. En los casos de heridas
tetanogénicas, es decir aquellas heridas con tejido desvitalizado,
contaminadas con tierra, heridas tratadas de forma inadecuada,
requieren, además del toxoide tetánico, una dosis intramuscular de 250
UI de globulina antitetánica humana, tener en cuenta no aplicar el
toxoide y la inmunoglobulina en el mismo sitio anatómico por el riesgo
de neutralización entre estas dos sustancias. Se debe completar el
esquema de vacunación con el toxoide.
Lavado quirúrgico y desbridamiento. En la última década este punto
ha sido fuente de debate permanente en los congresos de la especialidad,
un buen número de artículos recientes7,8 ponen en tela de juicio la
necesidad del lavado urgente, dentro de lo que se ha denominado la regla
de las seis horas, y promulgan que más importante que el momento del
lavado, lo es el equipo que realice el desbridamiento, el cual debe ser
altamente entrenado en el tratamiento de estas lesiones, ofreciéndole al
paciente un tratamiento más acorde con su lesión. Esto debido a que en
ciertos países el desbridamiento es realizado por personal en formación
o por que se presume del cansancio del equipo quirúrgico en horas de la
madrugada y el riesgo de complicaciones relacionadas con este
“cansancio”.

Tabla 6-2. Esquema de Antibióticos profilácticos.

Abreviaturas: HPAF (Herida por Arma de Fuego); MAP: Mina
Antipersonal.
Hoy en día no hay evidencia suficiente que justifique el uso de
aminoglicósidos en el tratamiento de fracturas abiertas, así que no
recomendamos su uso. No hay evidencia que cursos de tratamiento
superiores a 72 horas disminuya el riesgo de infección pero si hay
evidencia que el uso empírico de antibióticos lleva a la selección de
cepas resistentes. No recomendamos la repetición de cursos de
antibióticos empíricos en pacientes con fracturas abiertas después de
cada procedimiento.

Sin embargo, a pesar de tratarse de trabajos aparentemente bien

diseñados, tienen sesgos de selección de pacientes y sesgos de
tratamiento, por lo tanto hasta la actualidad, se recomienda que las
fracturas abiertas sean consideradas urgencias quirúrgicas. Idealmente,
el paciente debe ser llevado a cirugía bajo anestesia tan pronto sea
posible, para poder hacer un buen desbridamiento y exploración de la
lesión, de tal manera que este procedimiento es potestad del ortopedista.
Sin embargo, el médico general debe realizar, por lo menos, una
limpieza de la contaminación macroscópica. Se debe irrigar la herida
con abundante suero salino, la cantidad ha sido sujeto de
investigaciones, pero no existe una cifra mágica que la defina, entonces
se debe lavar la herida con la cantidad “suficiente” para remover la
mayoría de contaminación macro, en general esto se obtiene con 5-10
Litros de suero salino. Nunca irrigue las heridas con lactato de ringer o
con dextrosa ya que estas soluciones pueden promover el crecimiento
bacteriano e inducir el proceso infeccioso. Si posee condiciones y
conocimientos sobre desbridamiento proceda a hacerlo, si no cubra con
un apósito estéril, inmovilice y remita a un centro que disponga de los
recursos. En caso de hacer el desbridamiento sea cauto, amplíe la herida
lo suficiente para acceder al hueso, reseque el tejido desvitalizado y
remueva todos los cuerpos extraños, para el músculo aplique las 4 “C”,
contractibilidad, color, capacidad de sangrado y consistencia, de nuevo,
sea cauto y si tiene dudas y desconoce la anatomía no continúe y remita
al paciente. Aunque algunos textos y reconocidos expertos promulguen
que es PROHIBIDO cerrar la herida, existe evidencia que sugiere que es
mayor el riesgo de infección si el hueso permanece expuesto, de tal
manera que es recomendable AFRONTAR, NO CERRAR, la herida,
hágalo con sutura no absorbible, con puntos separados sin tensión,
únicamente afronte la piel y, vale la pena recalcar, no haga cierre
“hermético”.9,10
Reducción e inmovilización. Después de lavar y desbridar, proceda a
reducir la fractura, nunca reduzca sin lavar, puede introducir cuerpos
extraños en el foco y aumentar el daño. Recuerde que alinear la
extremidad e inmovilizarla adecuadamente mejora la circulación de la
extremidad y disminuye el riesgo de síndrome compartimental y lesiones
neurológicas por compresión. Inmovilice de acuerdo con la extremidad
afectada y tenga en cuenta cubrir la herida con apósitos estériles, no
utilizar vendajes apretados y mantener la extremidad elevada.
Remisión. Finalmente, todo paciente con una fractura abierta requiere
una evaluación por ortopedia, ya que requiere un lavado quirúrgico bajo
anestesia y estabilización ósea para disminuir las complicaciones. Si el
médico general ha realizado un tratamiento inicial juicioso esto
repercutirá en un mejor resultado para el paciente, por el contrario si se
desconocen estos puntos básicos el paciente tendrá resultados inciertos
con graves repercusiones en su calidad de vida.
Como se ha mencionado, las fracturas abiertas son urgencias quirúrgicas
por ende deben ser remitidas a instituciones de complejidad superior
donde se cuenten con los recursos técnicos y humanos para ofrecer al
paciente una atención completa. Los médicos generales no deben
escatimar esfuerzos en la oportuna remisión de estas lesiones. Es
importante recalcar la importancia de los datos de remisión, esta debe
ser completa, describir y, en lo posible, dibujar la lesión para que el
especialista tenga una idea de cómo era la lesión inicial y planear los
procedimientos definitivos; de la misma manera se deben describir los
medicamentos administrados y la calidad del lavado inicial.

Complicaciones
La complicación más frecuente en las fracturas abiertas es la infección
ósea que tiende a cronificarse debido a las características particulares del
hueso y del trauma. Las fracturas grado I tienen una tasa de infección del
1%-2%, muy similar a la encontrada en las fracturas cerradas tratadas
quirúrgicamente. Siguen las fracturas grado II con una tasa de infección
del 2%-10%, y finalmente las fracturas abiertas grado III con una tasa de
infección que varía entre 10% y 50%, esto depende de la gravedad del
trauma de los tejidos blandos. Un dato llamativo es la tasa de
amputación temprana en fracturas grado IIIC que es cercano al 50%. En
el caso de las fracturas abiertas grado IIIB la tasa de amputación tardía
puede variar entre 20% y 30%. Otras complicaciones son el síndrome
compartimental, en 9% de las fracturas abiertas de la tibia, el retardo en
la consolidación y la no unión.

Resumen
Las fracturas abiertas son un trauma frecuente al que se ve enfrentado el
médico general que trabaja en urgencias, el tratamiento inicial es la
piedra angular del pronóstico, de tal forma que los médicos que trabajan
en el primer nivel de atención deben conocer claramente el tratamiento
de estas lesiones, idealmente poner en práctica protocolos de tratamiento
que deben existir en todas las instituciones que atiendan trauma, para de
esta manera disminuir las complicaciones de estas lesiones, que tienen
gran repercusión en el ámbito social, familiar y económico (ver caso
clínico).

Caso clínico
Masculino 26 años, fractura abierta IIIA, se inician antibióticos, es
llevado a lavado desbridamiento y estabilización de la fractura con
fijador externo y osteosíntesis mínima con clavo de kirschner. Se realiza
en un segundo tiempo injerto de piel de espesor parcial, se retira el
fijador externo a las 8 semanas, se obtiene un resultado funcional
adecuado (imagen 6-1 al 6-4).

Imagen 6-1. Fractura abierta Gustilo 3A de radio distal derecho.

Imagen 6-2. Imagen radiográfica inicial, notese el anillo en el dedo
mano derecho, esto no debe suceder nunca, se deben retirar todos los
anillos inmediatamente para disminuir la posibilidad de un fenómeno de
torniquete que puede terminar con la amputación.

Imagen 6-3. Imagen clínica después del desbridamiento y estabilización

inicial. Note que hay un defecto de piel, pero el hueso está cubierto
completamente por lo tanto es una fractura grado 3A.
Imagen 6-4. Imagen radiográfica después de la estabilización ósea.

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 Complicaciones asociadas al
7 tratamiento de las fracturas de
extremidades
Luis F. Gutiérrez S.

Introducción
Las fracturas son lesiones comunes, y con el crecimiento exponencial de
los vehículos de motor la morbimortalidad se ha aumentado en forma
alarmante lo que hace que las complicaciones sean cada vez más
comunes, y lleven el paciente a tratamientos prolongados de alto costo
con un obvio impacto en el sistema de salud y por ende en la economía
nacional ya que por lo general se ven involucrados la población joven,
los cuales están en su potencial máximo de fuerza laboral.
Antes de iniciar el desarrollo del tema a tratar debemos recordar algunos
principios básicos:
La curación de las fracturas normalmente tiene 4 estadios:

• Periodo de inflamación, edema se presenta en las 2 primeras

semanas postrauma.
• Formación de callo blando: formación de hueso nuevo que va de la
3 a 7 semanas posfractura.
• Formación de callo duro que se presenta de la 8-12 semanas
postrauma y es visible a los rayos X.
• La remodelación ósea, la cual puede durar varios años.

Complicaciones de las fracturas

Hay múltiples factores de riesgos para que se presenten las
complicaciones, las cuales pueden ser inherentes a la misma fractura
(sitio de la fractura, mecanismo e intensidad del trauma, severidad del
compromiso de los tejidos blandos); otros que tiene que ver con el
paciente como son la edad y las comorbilidades (diabetes mellitus,
pacientes en tratamiento con esteroides o antinflamatorios no
esteroideos, pacientes con inmunodeficiencias, osteoporosis, fumadores,
obesidad, pacientes desnutridos y alcohólicos) y tercer grupo de riesgo
es la calidad del tratamiento.1
Algunas complicaciones tempranas como las fracturas complejas del
anillo pélvico, el trauma de tórax y el tórax inestable, el trauma vascular
con lesión de la arteria femoral o de la arteria poplítea que pueden llevar
el paciente a choque hipovolémico, el tromboembolia pulmonar
ocasionado por fracturas múltiples de huesos largos y el síndrome
compartimental pueden amenazar la vida.
Las complicaciones tardías como las no uniones, mala uniones,
osteomielitis, retardo de la consolidación, contracturas articulares,
necrosis avascular, miosistis osificante, síndrome doloroso complejo
también son importantes. A continuación se realiza una revisión de las
que comúnmente se presentan:

Osteomielitis
Introducción
El centro de control de enfermedades de Atlanta (CDC) estima que el
22% de todas las atenciones asociadas a infección se debe a Infección
del Sitio Operatorio (ISO), y el Stafilococcus aureus continúa como el
primer patógeno nosocomial en el mundo.1 Las infecciones en ortopedia
se presentan en 1% al 2% de los procedimientos realizados, cifra que
debe mantenerse en el rango porcentual mundial.
Las fracturas abiertas son las que más se infectan y se relaciona con el
grado de la lesión así: las fracturas abiertas grado I se infectan hasta el
2%, las grado II hasta el 10% y las grado III la infección suele oscilar
entre 10% al 50%.1,2
La prevención de la infección se basa en el uso de antibióticos y el
desbridamiento de la lesión y el cubrimiento del hueso con tejidos
estables en forma temprana. Para lograrlo siempre realizar una historia
clínica completa, un examen físico exhaustivo, un estudio imaginológico
adecuado y unos exámenes de laboratorio oportunos.

Etiología
La vía de entrada de los microorganismos para desarrollar una
osteomielitis son por vía hematógena o por inoculación directa, esto
como consecuencia de trauma (fracturas abiertas). Los microorganismos
más involucrados son: Stafilococcus aureus, Enterococos, Pseudomonas
y Estreptococo.
Las infecciones óseas microbianas son causadas por biofilm, el biofilm
es una población de microorganismo que crecen unidas a una superficie
viva o inerte cubiertas de una matriz rica en exopolisacáridos que los
protegen de los antibióticos.1,2

Diagnóstico
Se basa en la clínica al observar heridas húmedas por más de 15 días que
hacen sospechar de infección profunda aún más si hay material de
osteosíntesis que estabiliza la fractura, fístulas activas, malestar general,
eritema en la herida traumática o quirúrgica, edema fiebre.
En los exámenes de laboratorio: leucocitosis, neutrofilia, elevación de la
proteína C reactiva y la sedimentación, en las osteomielitis crónicas
muchos de estos parámetros pueden estar normales o discretamente
alterados. El diagnóstico etiológico se logra con el cultivo óseo, la
biopsia debe ser tomada en cirugía mínimo tres muestras de diferentes
sitios del hueso comprometido.
Los rayos X en fases iniciales son normales, en estadios crónicos
observamos periostitis, aflojamiento del material de osteosíntesis
(osteolisis), también podemos observar secuestros óseos (hueso
necrótico). La tomografía contrastada y la resonancia se usan en
infecciones profundas recurrentes y de difícil diagnóstico.1,2

Clasificación
La más usada es la publicada en 1.985 por Cierny-Mader3 donde articula
la localización anatómica, el estado del huésped (paciente) y el enfoque
terapéutico (tabla 7-1).

Tabla 7-1. Clasificación de Cierny-Mader para osteomielitis.

Tomado de:3

Tratamiento
El tratamiento de la osteomielitis es quirúrgico, el paciente debe ser
llevado a cirugía, realizar lavados y desbridamientos seriados amplios;
realizar secuestrectomía y resecar hueso no viable, retirar el material de
osteosíntesis en los casos indicados; eliminar el biofilm, dejar
espaciadores o perlas impregnadas con antibióticos, de acuerdo con el
antibiograma; estabilizar las fracturas y los defectos óseos con fijación
según el caso4 (Ilizarov, monorrieles, fijaciones hibridas, técnica de
Masquelet, clavos cementados con antibióticos). También se debe
realizar una cobertura antimicrobiana específica intravenosa, de acuerdo
con los protocolos en el tratamiento de infección osteoarticular y el
germen aislado.2,3
En el caso clínico 1 podemos observar un paciente con osteomielitis con
defecto óseo.
 33

escápula se asocian a otros traumas lo que puede llevar a no

diagnosticarlas si no se sospecha.
Deformidad y mala consolidación. Es más común de lo que se piensa,
se presenta en aquellas fracturas en que no se realiza tratamiento
quirúrgico y no se logra un alineamiento adecuado por las fuerzas
deformantes y el efecto de la gravedad en la extremidad superior, lo que
lleva a dolor, debilidad y desequilibrio glenohumeral.14
Se debe realizar control radiológico seriado para evaluar algún grado de
desplazamiento en los pacientes a quienes se le ofrece tratamiento
conservador.15

1 Fracturas de escápula y clavícula

1 Diego A. Peñate
Daniela Carmona

Clavícula
La clavícula es uno de los huesos más comúnmente fracturado,
representa del 2,6% al 4% de todas las fracturas y 35% a 44% de las
fracturas de la cintura escapular. En el sexo masculino tiene una
distribución bimodal con el primer pico antes de los 25 años y el
segundo pico entre los 55 y 75 años de edad. En las mujeres la
distribución es simple con la mayor incidencia en la sexta década de la
vida.1
Por su forma irregular de “S” alargada presenta en su tercio medio un
punto donde es susceptible de fracturarse por las fuerzas de tensión al
sufrir impacto indirecto con el hombro en posición neutra, otro
 34

mecanismo de lesión es trauma directo,8 éste es menos frecuente. Dentro

de las causas no traumáticas se encuentran tumores primarios y la
enfermedad metastásica ósea así como trastornos genéticos como la
osteogénesis imperfecta. En los pacientes mayores de 75 años, se
presenta con mayor frecuencia la fractura de la porción medial o lateral
probablemente secundario a fragilidad.2
El examen físico consiste inicialmente en una inspección general en
busca de otros traumas asociados, principalmente del tórax, la escápula y
el húmero. Una vez centrado en la clavícula, se debe buscar deformidad
y la presencia de heridas que puedan indicar fractura abierta. La ruptura
inminente de la piel se da por fragmentos óseos que producen necrosis
de la piel desde adentro hacia afuera. Otros de los hallazgos que se
pueden encontrar es dolor a la palpación sobre la clavícula o
sensibilidad, asociada o no a equimosis. Si se evidencia deformidad y
crepitación sobre la clavícula, se cuenta con una alta probabilidad de
fractura de clavícula.
Se debe evaluar la integridad neurológica de la extremidad, tener en
cuenta la relación estrecha de la clavícula con el plexo braquial, aunque
paradójicamente es poco frecuente.

Imágenes
Para la clavícula la radiografía convencional es suficiente para definir el
tratamiento definitivo. Consiste en proyección AP y una complementaria
con una angulación cefálica de 20º. Si se desean verdaderas
proyecciones ortogonales se deben tomar una proyección con 45º de
inclinación cefálica y otra con 45º de inclinación caudal, las cuales son
muy útiles para las fracturas del tercio distal, adicionalmente se
recomienda hacer una proyección con estrés mediante un peso de 10 Lb
amarrada a la mano para evaluar la integridad de los ligamentos
coracoclaviculares.
En los casos en los que se realiza osteosíntesis con placa se puede
complementar con una radiografía con abducción del hombro de 135º y
el rayo a 25º cefálico, lo que permite que la clavícula rote en su propio
eje y se pueda ver la diáfisis que esta cubierta por la placa.
 35

Otras ayudas diagnósticas

Cuando nos enfrentamos a la sospecha de una fractura de la porción
medial de la clavícula puede ser difícil visualizarla con las radiografías
AP de clavícula o cefálica a 20º, por lo que se debe solicitar una
topografía axial computada con reconstrucción 3D lo que puede ayudar
con las deformidades complejas de la clavícula o luxofracturas
esternoclaviculares posteriores.

Clasificación
La clasificación tradicional de la clavícula ha sido en tercios de forma
arbitraria (Allman, Nordqvist y Peterson),3,4 y son más comunes las
fracturas entre el tercio medio con distal.
Otros autores como Robinson en 1998, propuso la clasificación de las
fracturas de clavícula en quintos, con inicio 3/5 en la parte medial y 2/5
restantes en la parte lateral, representan las fracturas del tercio medio y
la porción lateral las más comunes.5
Neer por su parte define las fracturas de la porción lateral de la clavícula
de acuerdo con la parte medial el ligamento trapezoide (ligamentos
coracoclaviculares),4 él determina fracturas de la parte distal de la
clavícula aquellas que no tengan compromiso de los ligamentos
coracoclaviculares (tipo 1) de aquellas con compromiso de los
ligamentos que van a llevar a desplazamiento amplio de los fragmentos
(tipo 2), estas últimas tienen el riesgo de no consolidación por la
inestabilidad.

Tratamiento inicial
En el servicio de urgencias el tratamiento inicial consiste en brindar
analgesia y curación de los traumas de los tejidos blandos. La
inmovilización de las fracturas de clavícula se logra con cabestrillo, el
cual brinda confort al paciente mientras la fractura consolida pero no
evita un mayor desplazamiento de los fragmentos óseos.6

Tratamiento definitivo
 36

Para las fracturas no desplazadas o poco desplazadas el tratamiento no

quirúrgico consiste en usar cabestrillo por un máximo de 6 semanas, 4 es
el estándar. Durante este periodo se debe instruir claramente al paciente
a realizar movimientos continuos de la mano y el codo. La movilidad del
hombro se debe estimular de manera progresiva hasta que se logre sin
restricción por el dolor.
Para los pacientes con fracturas desplazadas mas de 20 mm entre los
fragmentos, fracturas abiertas, inminencia de lesión en la piel, fracturas
en el mismo hemicuerpo que requieran rehabilitación temprana o
lesiones complejas asociadas que requieran tratamiento quirúrgico7,8
existen múltiples estrategias, entre las cuales se cuentan osteosíntesis
con placas anteriores, superiores o clavos intramedulares (figura 11-1 y
11- 2).

Las fracturas de tercio distal de clavícula desplazadas, se les debe

realizar tratamiento quirúrgico sea con suturas de anclaje, placas o
tornillos, para restituir la anatomía que incluye los ligamentos
coracoclaviculares.8,9
Las fracturas tercio medial de la clavícula generalmente son de
tratamiento conservador, si el paciente presenta síntomas o se encuentran
asociadas a luxación posterior esternoclavicular se debe realizar
tratamiento quirúrgico por riesgo de lesión neurovascuar.
 37

Figura 11-1. Fractura de tercio medio de clavícula desplazada con

fragmento en mariposa, osteosíntesis interna con placa restaurando la
longitud.

Complicaciones
Las complicaciones están dadas principalmente por 2 razones, la
primera, en los pacientes que tienen un acortamiento mayor de 3 cm se
presenta una disminución de la fuerza de palanca para elevar el hombro
y dolor para los movimientos de la articulación del hombro. La segunda
es la falta de consolidación, la cual es muy rara en los pacientes con
fracturas poco desplazadas (menos del 3%) pero si representa un
problema para los pacientes con fracturas segmentarias, abiertas,
fumadores o a quienes se les realizó osteosíntesis (5%).8
 38

Figura 11-2. Paciente con fractura de clavícula y humero diafisiario que

requirió manejo con fijación interna de ambas fracturas.

Refracturas
Usualmente ocurren cuando se permite actividad completa temprana del
hombro, en particular en los deportes de contacto, por la rápida respuesta
de la clavícula a la consolidación, el dolor disminuye rápidamente y
permite a los pacientes realizar movimientos activos de forma precoz,
por lo que a los pacientes con deporte de alta competencia se les debe
restringir la actividad al menos los 3 primeros meses, mientras se da la
consolidación completa. La refractar posterior al retiro de material es
rara, especialmente si se hace el retiro luego de 18 meses de la fractura
inicial.8

Lesiones neurovasculares
Se presenta poco frecuente pero se han hecho reportes de casos de
trombosis y pseudoaneurismas de la arteria subclavia o de la arteria
axilar, tiempo después de la fractura, en pacientes que se presenten con
síntomas de atrofia o intolerancia al frío de la extremidad superior
fracturadas, se debe sospechar trombosis secundaria a lesión intimal,
pero también puede deberse a compresión en el espacio costo clavicular.
7,8

Escápula
Las fracturas de la escápula son lesiones relativamente raras, representan
entre el 3% y el 5% de las fracturas de la cintura escapular y el 1% del
 39

total de las fracturas. Lo raro de estas lesiones radica en la cobertura casi

completa por tejidos blandos y la movilidad de la articulación
glenohumeral y la cintura escapular.9,10
Las fracturas de la escápula se dan por traumas de alta energía,
principalmente accidentes de tránsito y caídas de altura. La localización
mas común son la glenoides y el cuerpo típicamente ocurren por traumas
de alta energía, y ocurren en personas jóvenes principalmente de sexo
masculino y con trauma directo sobre la región posterosuperior del
tronco. Actualmente se presentan las fracturas a este nivel secundarias a
traumas deportivos donde se encuentra principalmente caídas de
bicicleta, además de fracturas periprotésicas lo que hace sospechar que
las fractura por fragilidad van en aumento.9,10 El 90% de los pacientes
que sufren una fractura de la escápula tienen otra lesión asociada, como
trauma de tórax, columna o trauma craneal, lo que hace que en muchos
casos no sean identificadas inicialmente.11,12
El tratamiento de las fracturas de escapula se basa en un conocimiento
de la anatomía y biomecánica del hombro, Goss describió el complejo
suspensorio superior del hombro (SSSC), compuesto por componentes
óseos y ligamentarios (2 puntas y un anillo), la parte superior, esta
conformada por tercio medio de la clavícula, el cuerpo de la escápula
mientras la que parte inferior lo componen la espina y el cuerpo
escapular. El anillo, esta formado por la parte lateral de la clavícula, los
ligamentos acromioclaviculares, el acromion, el proceso coracoideo y
los ligamentos coracoclaviculares. El anillo es un constructo semirrígido
con movilidad a graves de los ligamentos, puede generarse lesión de éste
por traumas menores.13
Otras fracturas que podemos encontrar en la escápula son las fracturas
avulsivas, dadas principalmente por las inserciones musculares y
ligamentarias que generan fuerzas indirectas sobre las prominencias
óseas que generan fracturas, estas fracturas se pueden encontrar en el
ángulo supero-medial de la escápula, borde superior de la escápula, la
punta de la coracoides, el margen acromial y el ángulo inferior de la
escápula.10
 40

Examen clínico
Conocer el mecanismo de trauma nos permite hacer un diagnóstico
adecuado y el subsecuente tratamiento, traumas con el brazo en
extensión o luxación del hombro pueden llevar a fracturas del borde
glenoideo, traumas de alta energía sobre el tronco nos deben llevar a
sospechar fracturas del cuerpo escapular o del cuello glenoideo con
posible extensión a la fosa glenoidea, traumas inferosuperiores directos
pueden llevar a fracturas de la espina escapular o el acromion y traumas
por tracción pueden llevar a fracturas avulsivas o lesiones
neurovasculares con avulsión del plexo braquial.9,10
En el examen físico se debe iniciar con la inspección, allí evaluaremos la
forma del hombro, si se evidencian asimetrías, depresiones o
aplanamiento, lo que es altamente sugestivo de fractura de la espina o el
acromion, abrasiones o edema, además de equimosis, que no siempre se
asocia con la energía del trauma, pero puede retrasar el tratamiento
definitivo si se piensa en tratamiento quirúrgico.9,10,12
A la palpación buscar sensibilidad sobre los tejidos blandos y las
prominencias óseas alrededor de la escápula, además de palpación de
clavícula y articulación acromioclavicular y esternoclavicular ayuda a
definir el sitio probable de fractura o luxaciones asociadas. Los pacientes
con fractura de escápula experimentan limitación o imposibilidad para
realizar arcos de movilidad del hombro tanto activos como pasivos, se
encuentra en muchos de los casos al paciente con el brazo que le cuelga
y en aducción.10
Es importante documentar en la historia clínica deficiencias neurológicas
asociadas, realizar evaluación juiciosa de sensibilidad en el hombro y
movimientos de mano y muñeca para evaluar tanto nervio axilar
mediano, ulnar y radial, además de pulsos, llenado capilar y temperatura
de la extremidad.10
Las lesiones asociadas a fracturas de escápula se presentan entre el
80%-95% de los pacientes,11 las lesiones más comunes en frecuencia
son: lesiones torácicas 80%,12 lesiones de la extremidad contralateral,
trauma craneal, lesiones en columna 15%.11,12 La tasa de mortalidad varía
 41

entre el 10% al 15%, usualmente se atribuye a sepsis pulmonar o trauma

craneal.11,12
Las lesiones neurológicas se encuentran muy comúnmente asociadas a
fracturas del borde glenoideo.9,10 Aunque hasta el 70% de los pacientes
que presentan lesión de plexo braquial están asociadas con fractura de
cuerpo escapular.

Imágenes
Las imágenes para evaluación de las fracturas de escápula incluyen: una
verdadera anteroposterior (AP) de la articulación gleno humeral,
radiografía axilar y radiografía tangencial de escápula (proyección en
Y). La radiografía AP permite identificar la articulación glenohumeral, el
mal alineamiento a este nivel o angulación del cuello glenoideo, además
de fracturas del cuerpo escapular. La proyección axilar es útil para
evaluar la relación entre la cabeza humeral y la fosa glenoidea, el
acromion y el proceso coracoideo. La proyección tangencial de escápula
muestra el desplazamiento rotaciones de la glenoides y el cuerpo
escapular (figura 11-3).9,10

Figura 11-3. Fractura intrarticular de glenoides. A. Rayos X AP y lateral

de escápula en los que se observa fractura intrarticular desplazada de
glenoides B. Tomografía con reconstrucción 3 D en la que se observa
brecha articular, numero de fragmentos comprometidos y
desplazamiento.
La cantidad de desplazamiento de la articulación glenohumeral es
importante medirla ya que a mayor desplazamiento, mayor será el grado
 42

de función que se afecta, el ángulo gleno polar (GPA) es el método más

utilizado para medir el desplazamiento rotacional de la glenoides.9,10 Es
el ángulo formado entre una línea dibujada a través del polo superior e
inferior de la glenoides y otra línea que va desde el polo superior de la
glenoides y el ángulo inferior de la escápula (figura 11-4). Un GPA entre
30° y 45º es considerado normal, y menor de 20º es considerado severo.
9,10

Otro método para medir la inclinación de la glenoides es utilizar el borde

medial de la escápula como referencia en una radiografía AP de hombro.
El ángulo formado entre una línea perpendicular a la línea entre el polo
superior e inferior de la glenoides y una línea perpendicular al borde
medial de la escápula (figura 11-5). Un ángulo de 20º se considera como
anormal.
Otros estudios que se pueden utilizar como método diagnóstico es la
tomografía axial computada con reconstrucción 3D, que permite realizar
el planeamiento operatorio ya que permite determinar de forma precisa
el grado de desplazamiento glenoideo y la relación entre los fragmentos
en las fracturas conminutas.9,10
Los pacientes que presentan trauma de tórax, se les debe realizar rayos X
de tórax seriada, puesto que la mayoría de ellos pueden presentar
neumotórax en los primeros tres días posteriores al trauma.

Clasificación de las fracturas de glenoides

Realizada por Ideberg et al., incluyen fracturas del borde glenoideo
(figura 11-6) y la fosa.13

• I: fracturas del borde glenoideo se dividen según desplazamiento

en A: anterior, B: posterior.
• II: fracturas transversas a través de la fosa glenoidea con un
fragmento glenoideo que se desplaza con la cabeza humeral.
• III: fracturas transversas que salen desde el tercio superior de la
escápula y generalmente están asociadas con fracturas o luxaciones
acromioclaviculares.
 43

• IV: fracturas transversas que se extienden desde el borde medial de

la escápula.
• V: similar a la anterior pero con extensión de una línea secundaria
de fractura al borde lateral de la escápula, que resulta en la
formación de un fragmento separado inferior glenoideo
• VI: (adicionado por Goss) Conminución severa de la cavidad
glenoidea.10,13

Figura 11-4. Clasificación de Ideberg. Fracturas de fosa glenoidea.

Tomado de: Ideberg R, Grevsten S, Larsson S. Epidemiology of scapular
fractures. Incidence and classification of 338 fractures. Acta Orthop
Scand 1995;66(5):395-7.
 44

Figura 11-5. Inclinación glenoidea.

Tomado de: Gerber C. The floating shoulder: a multicentre study. J Bone
Joint Surg Br 2002;84(5):776; author reply 776, with permission; and
van Noort A, te Slaa RL, Marti RK, et al. The floating shoulder. A
multicentre study. J Bone Joint Surg Br 2001;83(6):795–8.
 45

Figura 11-6. Ángulo gleno polar GPA.

Tomado de: Bestard EA, Schvene HR. Glenoplasty in the management
of recurrent shoulder dislocation. Contemp Orthop 1986;12:47.

Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de las fracturas de escápula está dado por las
lesiones asociadas y que pueden atentar contra la vida del paciente. Una
vez estas se controlan, depende de la localización dentro de la escápula
para establecer las metas del tratamiento y el pronóstico.9,10
Para las fracturas no desplazadas aisladas el tratamiento es con un
cabestrillo como método analgésico y estimular al paciente incrementar
la actividad del hombro hasta lograrlo sin restricción. El cabestrillo se
debe usar por un máximo de 4 semanas, generalmente se utiliza por 2 a 3
semanas mientras se controla el dolor y se inclina movimientos
pendulares.9,10
Las fracturas del cuerpo escapular rara vez requieren tratamiento
quirúrgico, puesto que las tasas de no consolidación son raras. Solo
aquellas que presenten desplazamiento mayor a 1cm deben ser
consideradas para tratamiento quirúrgico. Se inicia tratamiento con
cabestrillo y luego de 1 semana de inmovilización se debe iniciar
ejercicios pendulares.9,10
Las lesiones del complejo suspensorio superior del húmero a través de
una porción del anillo se pueden tratar de manera conservadora, ya que
se consideran estables, mientras que las que ocurren en 2 sitios del
anillo, o combinaciones entre una porción del anillo y uno o ambas
puntas, se convierten en potencialmente inestables por lo que se debe
pensar en tratamiento quirúrgico, puesto que llevan a alteraciones en la
función y consolidación ósea lo que se traduce en artrosis a largo plazo.9
Las fracturas avulsivas, si se presentan de forma aislada pueden ser
tratadas de forma conservadora, con inmovilización con cabestrillo por 4
a 6 semanas, iniciar las 2 primeras semanas con movimientos de flexo
extensión de codo y muñeca y posteriormente con ejercicios pendulares.
10
 46

Tratamiento definitivo
La decisión del tratamiento quirúrgico en las fracturas de escápula está
basado en el grado de desplazamiento y la inclinación caudal del
fragmento glenoideo. Se recomienda tratamiento quirúrgico cuando hay
desplazamiento medial mayor a 1cm o angulación mayor a 40º.9,10
Las fracturas de la fosa glenoidea son de tratamiento quirúrgico si se
presenta un escalón de 5 mm en la superficie articular o una brecha con
desplazamiento inferior que genere subluxación de la cabeza humeral.
Generalmente en las fracturas de cuerpo glenoideo se realiza un abordaje
posterior, y aplicación de placa de reconstrucción pélvica con
orientación horizontal u oblicua o placa de minifragmentos con
múltiples tornillos, para lograr la estabilidad necesaria no se utilizan
tornillos como único método de fijación por no ser suficientes por la
calidad ósea escapular.9,10
Para las fracturas de fosa glenoidea se puede utilizar un abordaje delta
pectoral o posterior, con utilización de tornillos de compresión
interfragmentaria o placa de soporte según patrón de fractura (figura
11-7).

Figura 11-7. Fractura de glenoides con fijación interna, observe la

restitución de la superficie articular.
Se realizan ejercicios pendulares una vez ceda el dolor, pero los
ejercicios activos solo se iniciarán una vez se logre la consolidación.9,10

Complicaciones
Uno de las principales complicaciones es pasar por alto el diagnóstico,
como se mencionó previamente, hasta el 90% de las fracturas de
 47

escápula se asocian a otros traumas lo que puede llevar a no

diagnosticarlas si no se sospecha.
Deformidad y mala consolidación. Es más común de lo que se piensa,
se presenta en aquellas fracturas en que no se realiza tratamiento
quirúrgico y no se logra un alineamiento adecuado por las fuerzas
deformantes y el efecto de la gravedad en la extremidad superior, lo que
lleva a dolor, debilidad y desequilibrio glenohumeral.14
Se debe realizar control radiológico seriado para evaluar algún grado de
desplazamiento en los pacientes a quienes se le ofrece tratamiento
conservador.15
No consolidación. Se presenta en pocas ocasiones puesto que la
escápula esta rodeada por gran componente muscular lo que conlleva a
gran aporte vascular, y lleva a rápida formación de callo,16 solo se han
reportado 15 casos en la literatura. Observación o rehabilitación
funcional es el método de elección para aquellos pacientes asintomáticos
o poco sintomáticos. En pacientes con dolor, deformidad o alteración en
la función, se debe pensar en tratamiento quirúrgico.
Lesión neurovascular. Se puede presentar ene l momento del trauma
(en los traumas por tracción) o secundario al tratamiento quirúrgico,
principalmente en el abordaje posterior o cuando se manipula el
infraespinoso en el acto quirúrgico sobre todo en aquellas fracturas
intrarticulares.9,10
Hematomas. Especialmente en aquellos pacientes a quien se les realiza
tratamiento quirúrgico, pueden presentarse por lesión de vasos
supraescapulares que van a generar hematomas subinfraespinosos, por lo
que se deben sospechar y aplicar drenes submusculares o subfasciales
intraquirúrgicos.9,10

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 48

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 50

1 Fracturas de húmero proximal

2 Juan M. Romero A.

Introducción
Las fracturas de húmero proximal representan cerca del 5% de las
fracturas que ocurren en el esqueleto apendicular.1 Son la tercera más
frecuente fractura en los pacientes ancianos después de las fracturas de
cadera y de radio distal.2 Más del 70% de los pacientes que padecen esta
fractura son mayores de 60 años, tres cuartas partes de ellos son mujeres
y se deben en un 87% a caída de baja energía lo cual sugiere que la
osteoporosis desempeña un papel importante en su presentación.3
Factores que incrementan el riesgo o la severidad de una caída y por
tanto la probabilidad de padecer una fractura de este tipo son: un
detrimento reciente en el estado de salud, la diabetes
insulinorrequiriente, los pacientes poco deambuladores o con
enfermedades debilitantes neuromusculares y el antecedente de fractura
de cadera.4
Se sabe que cerca del 75% de las caídas que generan las fracturas de
húmero proximal ocurren desde la posición de bipedestación o incluso a
menos altura (caída de una silla o cama), en pacientes con marcha lenta
o tambaleante y aquellos con pérdida de reflejos (incapaces de estirar su
brazo o mano para evitar o frenar la caída), la caída oblicuamente hacia
adelante es la más común.5 Otros aspectos epidemiológicos propios de
este tipo de fracturas son el hecho que no existe prevalencia en las
lesiones izquierda ni derecha, son más frecuentes en horas de poca
visibilidad (en países donde existe estaciones ocurre en el invierno) en
 51

cuanto al lugar donde ocurren, las mujeres las padecen por caídas al
interior de hogar y los hombres fuera del mismo.6
Cabe destacar que esta clase de fracturas del húmero presentan una
distribución bimodal de acuerdo a la edad y al mecanismo de las
mismas, tienen un pico en los hombres entre los 18 y los 45 años donde
los accidentes de trabajo, deportivos y los de tránsito ocurren con trauma
de alta energía, por otra parte las lesiones de baja energía y por caídas
desde la bipedestación son más frecuentes en mujeres mayores de 65
años y con larga expectativa de vida.7

Anatomía
El húmero proximal está conformado por cuatro segmentos que son la
cabeza, la tuberosidad mayor, la menor y la diáfisis. Estos conforman
una sola unidad que se une a través de la superficie articular de la epífisis
con la glenoides de la escápula y conforman la articulación
glenohumeral de gran movilidad y estabilizada por una serie de
músculos que conforman la llamada cintura escapular. Dentro de estos se
encuentran los músculos del manguito rotador que son: el supraespinoso,
infraespinoso y el redondo menor que se insertan en la tuberosidad
mayor y el subescapular que se inserta en la tuberosidad menor.
La inervación del supra e infraespinoso está dada por el nervio
supraescapular mientras que la del subescapular y redondo menor son
por la acción del nervio subescapular y axilar respectivamente, estos
músculos proporcionan movilidad en el plano axial y coronal sino que
además se constituyen en estabilizadores dinámicos de la glenohumeral.
El deltoides es un músculo inervado por el nervio axilar cuyo origen
radica en el tercio lateral de la clavícula y escápula (espina y acromion)
y se inserta en la tuberosidad deltoidea del húmero en su cara lateral
proximal, conformado por 3 cabezas musculares: la anterior responsable
de la flexión anterior y rotación interna, la media por la abducción y la
posterior por la extensión y rotación externa.8
En promedio el ángulo cervicodiafisiario del húmero es 130° y con 19 °
a 22° de retroversión de la cabeza humeral en relación a la diáfisis. El
 52

surco bicipital esta entre las tuberosidades mayor y menor donde

descansa la porción larga del tendón del bíceps, lateral a este se
encuentra la inserción del músculo pectoral mayor inervado por el
nervio pectoral lateral y medial, la contracción del músculo pectoral
mayor permite la fuerza aductora y rotadora interna del brazo (figura
12-1).9

Figura 12-1. Version de la glenoides y el húmero proximal.

Tomada de:9

La arteria circunfleja humeral anterior nace como colateral de la arteria

axilar rodea la cara anterior de cuello quirúrgico del húmero, pasa
posterior al músculo coracobraquial y cabeza corta del bíceps braquial,
luego asciende por el surco intertubercular donde da dos ramas: una
ascendente que penetra en la cabeza y otra lateral que se anastomosa con
la circunfleja humeral posterior.10

Evaluación clínica
Tras haber obtenido la información inicial del paciente (edad y
circunstancias o mecanismo del trauma), se debe determinar las
condiciones de base o comorbilidades concurrentes. Entre ellos cabe
destacar la diabetes, enfermedad renal, fracturas de cadera o radio
previas, antecedente de cáncer, endocrinopatías, tabaquismo.
En el examen físico podemos encontrar edema, dolor, equimosis en
hombro y en algunos casos deformidad. Debe evaluarse cuidadosamente
las raras pero serias complicaciones en relación al estado de los tejidos
blandos y daño neurovascular. Las fracturas abiertas son infrecuentes
 53

aunque se asocian a fracturas severamente desplazadas y generan

inminencia de ruptura de piel, necrosis de la misma o herida franca, en
estos casos debe tratarse bajo los principios estándar de las fracturas
expuestas.11
Las lesiones vasculares son inusuales pero más probablemente se
presentan en el contexto de las luxofracturas. Los signos de isquemia
distal pueden estar ausentes debido a la rica circulación colateral pero la
presencia de un gran hematoma expansivo, sangrado activo pulsátil,
hipotensión inexplicada y la anemia tardía deben aumentar la sospecha.
La evaluación con Eco Doppler es una herramienta útil en la sala de
trauma , pero la angiografía con sustracción digital permanece como el
estándar de oro y la angiotomografía permite además realizar el
tratamiento intervencionista mediante la endarterectomía para lesiones
intimales, reconstrucción primaria, resección y anastomosis
terminoterminal y embolización de pseudoaneurismas.12
Las lesiones del plexo braquial se presentan en un 6,2% de los pacientes
según Stablefour,13 las lesiones de nervio más frecuentes son las de
nervio axilar en el 58% y el nervio supraescapular en el 42% de los
casos. Más frecuentemente en casos de fracturas desplazadas (82%) que
en las no desplazadas (59%).14 la presencia de estas lesiones se
manifiesta por la incapacidad para elevar el brazo en abducción y
rotación externa, lo que provoca impotencia funcional, y pérdida del
contorno y la forma del hombro. También podemos encontrar alteración
de la sensibilidad en la cara lateral y posterior del hombro.15
El manguito rotador presenta lesiones hasta en un 40% de los casos que
van desde avulsiones hasta rupturas de uno o más componentes, estas
son severas en las lesiones complejas (fracturas de 3 y 4 partes y
luxofracturas) las cuales requiere reparación en el mismo acto quirúrgico
para solucionar la fractura.16

Evaluación radiológica
El estudio imaginológico que se requiere en todo paciente que se
presenta con historia clínica compatible con fractura de húmero
 54

proximal , debe contener 3 proyecciones básicas: radiografía de hombro

AP, axilar y lateral de escápula (figuras 12-2).

Figura 12-2. Rayos X AP verdadera, lateral de escápula y axial de

hombro.
Estas proyecciones son obtenidas con el paciente en bipedestación pero
también se pueden tomar en decúbito supino, la proyección AP se toma
con el brazo en neutro o rotación interna y permite evaluar el
desplazamiento de los fragmentos en el plano frontal, la proyección
lateral de escápula permite determinar el desplazamiento en este plano y
la relación de la cabeza con respecto a la glenoides (descartar luxación)
y la vista axilar de hombro no solo permite evaluar la presencia de
luxación sino además permite visualizar el acromion y el proceso de la
coracoides. Esta última proyección no es fácil de tomar en pacientes
ancianos o con mucho dolor en cuyo caso la alternativa radiológica
puede ser la proyección de Velpeau.17
En casos de fracturas complejas: más de 3 fragmentos, asociadas a
luxación y con trazo articular, se requiere como complemento el uso de
la tomografía axial computarizada (TAC), la cual permitirá evaluar
 55

mejor el patrón o “personalidad” de la fractura,18 en ciertas instituciones

se cuenta con la posibilidad de reconstrucción en 3D la cual permite
evaluar tridimensionalmente las características de la lesión (figura 12-3).
Sin embargo, esta representa un costo adicional y existe evidencia que el
uso de esta no mejora la confiabilidad inter-intra observador en relación
a la clasificación y tratamiento de este tipo de fracturas en relación a la
información proporcionada.19

Figura 12-3. Fractura de húmero proximal en 4 partes observe

reconstrucción 3D de la fractura.

Clasificación de las fracturas

Desde 1943 Codman estableció un sistema de clasificación basado en los
segmentos (cabeza, tuberosidades y diáfisis), pero no fue sino hasta 1970
cuando Neer propuso en su artículo clásico el sistema de clasificación
basado en el desplazamiento o no de los 4 segmentos:20 cabeza,
 56

tuberosidad mayor y menor y cuello quirúrgico, se entiende que el

desplazamiento se considera si uno o más de los fragmentos presenta
una diástasis mayor de un 1 cm o una angulación mayor 45° en relación
a los demás segmentos restantes (figura 12-4). Sin embargo, esta
clasificación no incluye algunos de los más recientes tipos fracturas
descritos recientemente como las fracturas impactadas en valgo, las
fracturas en varo o las luxofracturas anteriores y posteriores o las
fracturas parcialmente articulares donde las tuberosidades desplazadas
comprometen segmentos articulares.21,22
57
 58

Figura 12-4. Clasificación.

Tomado de:20
En 1987 aparece el sistema de clasificación de la AO/OTA que
comprende 3 patrones básicos (figura 12-5) : A. Extrarticulares
unifocales, compromete una de las tuberosidades sin conminución
metafisiaria B. Bifocales y extrarticulares con compromiso de metáfisis
y de tuberosidades y C. Articulares e incluye luxofracturas y fracturas
tipo “split” de la cabeza y se subdividen en diversos tipos .
Estas últimas con llevan riesgo de substancial de osteonecrosis. Existen
otros esquemas de clasificaciónes (Hertel, Resch) y aunque existe una
baja a moderada confiabilidad interobservador entre estos sistemas, el de
Neer , resulta ser el más popular y más ampliamente utilizado.23

Tratamiento
El tratamiento de las fracturas de húmero había sido discutido en
antiguos textos desde hace 3 mil años, las técnicas de éste que incluían
la reducción e inmovilización con vendajes y férula permanecieron casi
sin modificaciones hasta finales del siglo 19 cuando la introducción de la
anestesia y los rayos x, permitió proponer métodos más adecuados de
tratamiento. El papiro de Edwin Smith , antiguo texto de origen egipcio
reúne la descripción de 3 casos de fracturas alrededor del hombro y del
tratamiento en ese entonces realizado que incluía la tracción longitudinal
hasta obtener un crépito con recuperación de la longitud de la
extremidad luego de lo cual la misma era inmovilizada con vendajes de
algodón y alumbre (sulfato doble de aluminio y potasio que contiene
propiedades asépticas) con aceite y miel los cuales eran cambiados
diariamente hasta su recuperación.23 Prueba de esto son los bien
conservados restos óseos encontrados en Nubia y Qua en Egipto
correspondientes al periodo de 1539 -1075 a.C (figura 12-6).24
 59

Figura 12-5.Clasificación de la AO/OTA.

Tomado de: Cadet ER, Ahmad CS. Hemiarthroplasty for three- and four-
part proximal humerus fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Jan;
20(1):17-27.
 60

Figuras 12-6. Restos óseos encontrados en Egipto.

Tomado de: Bourke JB. Trauma and degenerative diseases in ancient
Egypt and Nubia. J Hum Evol. 1972;1:225-32.
Galeno fue un médico nacido en Pergamon (Grecia). En el 129 a.C
trabajó como médico para el emperador Marco Aurelio y realizo el
tratamiento de las heridas, fracturas y luxaciones que sufrían los
gladiadores. En su texto De fasciis (Ópera Omnia, XVIII A, 768–827),
describe el tratamiento de fracturas de húmero, clavícula y luxaciones de
hombro mediante el método de la “spica simplex” (figura 12-7). Esta se
podía complementar con la aplicación de vendaje alrededor del tórax,
inmovilizar el brazo y generar desviación en valgo, hacer un recambio
de las vendas en el 7 a 9 días cuando los músculos se encontrarán más
relajados y débiles.25

Figura 12-7. Método de la “spica simplex”.

Tomado de:25
 61

La gran mayoría de las fracturas del húmero proximal (80%) son

estables, mínimamente desplazadas y en pacientes ancianos con mala
calidad ósea, solo un 20% reúnen las indicaciones para llevarse a
cirugía, sin embargo existe una tendencia a enfocarse únicamente en el
patrón de la fractura como único aspecto al momento de determinar el
tratamiento de esta, pero debe tenerse presente que ciertas condiciones
de base de los paciente y también en relación al cirujano se deberán
tener presente al momento de tomar una conducta de tratamiento.
En cuanto al paciente, se sabe que el tratamiento quirúrgico no está
indicado en pacientes mayores de 85 años, con deterioro cognitivo, con
extremidades no funcionales y con múltiples o severas complicaciones
además pobres resultados se han obtenido cuando ciertas condiciones
como el consumo de cigarrillo, alcohol, diabetes , artritis reumatoide y
enfermedades debilitantes están presentes en los pacientes con este tipo
de fracturas.26
El tratamiento conservador está indicado en las fracturas clasificadas
como Neer I, fracturas del cuello quirúrgico con desplazamiento menor
del 50% pero con contacto óseo, fracturas con varo o valgo menor del
20° a 30° (ángulo cervicodiafisiario entre 100° y 150°) y en algunos
casos de fracturas de tipo Neer III y IV en pacientes muy ancianos,con
extremidades no funcionale y consumidores de alcohol (figura12-8).27
 62

Figura 12-8. Fractura de húmero proximal en dos partes con criterios de

tratamiento conservador.
El tratamiento conservador consiste en el empleo de un cabestrillo por 4
a 6 semanas, con la articulación glenohumeral en posición de reposo, en
rotación interna y 0° de aducción (adherida al tórax), la axila debe ser
lavada y secada adecuadamente para evitar complicaciones de la piel, los
pacientes encuentran más confortable dormir en posición semisentada
durante los primeros días. Un adecuado esquema analgésico es
fundamental el cual consta de una combinación de acetaminofén,
derivados opioides y relajantes musculares. El uso de AINES, resulta ser
controvertido por el riesgo de no unión en especial en fracturas oblicuas
metafisiarias, pero puede administrarse por un ciclo corto. El
seguimiento clínico y radiológico debe hacerse a la segunda o tercera
semana para detectar desplazamiento de la fractura y cambio de
conducta si hubiese lugar.28
Las complicaciones del tratamiento conservador incluyen el retraso de la
consolidación o la no unión que se puede presentar hasta en el 7% de los
casos, la osteonecrosis se desarrolla en el 6,5% al 21% de los pacientes
 63

dentro del año siguiente al trauma y lesiones del nervio axilar en el 30%
de los casos con casi la mitad de los mismos que se resuelven en las
primeras 12 semanas postrauma.29
Periodos prolongados de inmovilización absoluta no son adecuados y la
fisioterapia debe iniciarse tempranamente entre las 1 y 2 semanas esto ha
mostrado que genera en los pacientes menos dolor, menos limitación,
menor número de sesiones de fisioterapia y mayor arco de movilidad
pasiva y activa de la glenohumeral a 4 - 6 meses. Los movimientos que
se realizan en esta etapa temprana son: movilidad activa de cuello, codo,
muñeca y mano. Con movilización pasiva de hombro con flexión
anterior, abducción, y rotación externa no mayor a 30°- 40 ° en las
primeras 3 semanas para evitar el desplazamiento de la fractura (antes
del formación del callo óseo blando) , solo después de la 3 a 5 semanas
se inicia movilidad activa asistida y los ejercicios isométricos. El
proceso de rehabilitación es progresivo hasta lograr obtener movilidad,
agilidad y fuerza para retorno al trabajo o deporte cerca de las 12
semanas.30
El tratamiento quirúrgico se reserva entonces en términos generales
para:31

• Los paciente con fracturas de 2, 3 y 4 partes

• con desplazamiento de más de 1 cm o angulaciones mayores a 45 °
• Fracturas de tuberosidades con trazo o extensión a la superficie
articular
• Fracturas inestable del cuello quirúrgico en las cuales se produce
una disociación total entre la diáfisis y la cabeza.
• Fracturas con desplazamientos de más de 30°en varo o valgo con
pérdida del ángulo cervicodiafisiario.
• Luxofracturas del húmero anterior o posterior.
Dentro de las opciones de tratamiento quirúrgico existen diversas
técnicas tales como:

• La reducción cerrada o con abordaje mínimamente invasivos,

emplea la tracción, contracción y pequeñas incisiones para reducir
 64

los fragmentos de la fractura para luego ser fijados

percutáneamente a través de pines de puntas roscadas en sus
extremos (pines de Kirschner) o tornillos canulados siempre bajo
control fluoroscópico (figura 12-9). Presenta con respecto a otras
técnicas mejores resultados cosméticos, menor pérdida sanguínea y
bajo riesgo de infección pero se necesita gran habilidad por parte
del ortopedista y mayor exposición a radiación.32

Figura 12-9. Tornillos canulados.

Tomado de: Resch H, Povacz P, Fröhlich R, Wambacher M.
Percutaneous fixation of three-and four-part fractures of the proximal
humerus. J Bone Joint Surg Br. 1997 Mar;79(2):295-300.

• La reducción abierta y fijación con placas bloqueadas emplea un

abordaje quirúrgico formal y el más usado es el deltopectoral,
indicado en caso de fracturas de 2,3 y 4 partes donde se desea
conservar la cabeza humeral. Permite un mejor control de la
reducción de los fragmentos fracturarios y la reparación directa del
manguito rotador. No esta exento de complicaciones tales como la
mal unión en varo (16%), osteonecrosis (10%), perforación de la
superficie articular por los tornillos (7,5%) e infección (3,5%)
(figura 12-10).33
 65

• Fijación con clavo endomedular de húmero basa su técnica en la

reducción de la fractura mediante el uso de un clavo con tornillos
que bloquean los fragmentos óseos y que permiten la estabilización
rotacional mediante la inserción de este sistema a través de un
abordaje por la cabeza humeral, se preserva la circulación
perióstica al conservar mejor los tejidos blandos alrededor del foco
de fractura. Su mejor indicación es actualmente en fracturas de 2
partes en paciente ancianos. Su mayor preocupación por su empleo
radica en las lesiones que genera en el manguito rotador (dado su
abordaje en la cabeza cerca de la inserción del supraespinoso).34
• Finalmente en aquellos casos donde la cabeza humeral se
encuentra con conminución , las tuberosidades están fragmentadas
a menudo en pacientes ancianos con osteoporosis o en presencia de
artropatía del manguito rotador, que solamente la alternativa del
reemplazo protésico de la cabeza humeral, del cual existen 2 tipos:
la parcial y la reversa, su diferencia radica en la necesidad de
reemplazar o no la glenoides.35 Sus técnicas e indicaciones
específicas escapan del objetivo de este capítulo.

Figura 12-10. Paciente con fractura de humero proximal en cuatro

partes desplazada, requirió osteosíntesis con placa anatómica de humero
proximal y sutura de tuberosidades.
 66

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 70

Fracturas diafisiarias del húmero

Diego Castaño

Epidemiología
Las fracturas diafisiarias del húmero constituyen aproximadamente del
1% al 3% de todas las fracturas y corresponden al 20% de las fracturas
del húmero.1-3
Su presentación tiene una distribición bimodal; con una prevalencia en
hombres jóvenes por traumas de alta energía y en mujeres de edad
avanzada por caídas desde su altura.3

Anatomía
La diáfisis del húmero se extiende desde la inserción del músculo
pectoral mayor hasta la cresta supracondílea. Comprende los tres quintos
centrales del húmero.
En el plano transverso, su forma varía desde la circular proximal hasta la
triangular en la parte distal de la diáfisis, presenta entonces una
superficie posterior, anteromedial y anterolateral. Proximalmente el
canal medular se abre ampliamente, pero distalmente se estrecha
progresivamente desde 3 cm proximal a la fosa olecraneana.
Los septos faciales dividen al brazo en compartimentos anterior y
posterior; el posterior contiene el tríceps y el anterior los flexores del
codo, bíceps y braquial anterior, y el coracobraquial. La arteria braquial
y los nervios musculocutáneo y mediano están en el compartimento
anterior, y el nervio ulnar se origina en el compartimento anterior pero
pasa al posterior en la parte distal medial del brazo a 8 cm del epicóndilo
medial en la arcada de Struthers.
Dada la proximidad del nervio radial a la anatomía ósea del húmero,
tiene un gran riesgo de lesionarse en las fracturas diafisiarias del húmero
(figura13-1). Comienza anteromedial, en relación con el músculo
subescapular y luego cruza posterior al húmero en el surco espiral o
canal de torsión del radial, aproximadamente a 10 cm del borde lateral
 71

del acromiom y a 14 cm del epicóndilo lateral, transcurre adyacente al

húmero allí pero no en contacto directo con él, por aproximadamente 6
cm, para hacerse anterolateral a 10 cm del epicóndilo lateral y pasar por
el septum intermuscular lateral donde se encuentra adyacente y en
contacto directo con el húmero cerca de la cresta supracondílea lateral.
Por último, se hace anterior inmediatamente proximal a la articulación
radiocapitelar.
Por esto es allí en el tercio medio y distal del brazo donde tiene más
riesgo de lesionarse.
Las inserciones musculares del húmero también son de vital importancia
ya que actúan como fuerzas deformantes según el nivel de la fractura. En
las fracturas por debajo de la inserción del deltoides, éste abduce el
fragmento proximal mientras la gravedad alinea el segmento distal,
causa una deformidad en varo, común en las fracturas diafisiarias del
húmero.4,5

Mecanismo del trauma

El mecanismo de lesión puede dividirse en traumas directos, indirectos o
a través de fuerzas musculares. Los traumas directos, ocurren cuando el
paciente cae contra algo fijo o es golpeado con algún objeto romo,
producen una línea de fractura comúnmente transversa u ocasionalmente
con un fragmento en mariposa. Los traumas indirectos son producto de
fuerzas aplicadas en la parte distal de la extremidad, principalmente en
caso de caídas. Y aquellas por fuerzas musculares, como es el caso de
algunas actividades deportivas o recreativas, que implican lanzamientos
o giros violentos del brazo contra resistencia.5
Existen otros mecanismos que escapan a esta división e incluyen los
traumas penetrantes por proyectiles de arma de fuego, objetos
cortocontundentes y las fracturas patológicas en las que la energía del
trauma no explica el patrón de fractura o simplemente no hay historia de
trauma previo a la lesión.
 72

Figura 13-1. Anatomía del húmero diafisiario y sus relaciones con los
nervios axilar, radial y ulnar.
Tomado de:1

Evaluación clínica
Los hallazgos clínicos de la fractura diafisiaria del húmero son comunes
a las fracturas de huesos largos; dolor, edema, crepitación, movilidad
anormal e inestabilidad en el segmento de la extremidad comprometido
con deformidad algunas veces grotesca.
Dentro del examen físico debe evaluarse la piel circunferencialmente en
búsqueda de abrasiones o heridas en relación con la deformidad que
puedan comunicar la fractura con el exterior, principalmente aquellas
con sangrado con gotas de grasa.
El estado vascular debe evaluarse con el llenado capilar y palpar los
pulsos distales. La evaluación neurológica, tanto de la parte motora
como de la sensibilidad distal son de suma importancia. Aunque deben
examinarse todos los nervios periféricos, el nervio radial merece
particularmente una evaluación cuidadosa, ya que está especialmente en
 73

riesgo de lesionarse en las fracturas diafisiarias del húmero. Confirmar la

extensión activa de la muñeca y los dedos, y la sensibilidad dorsal de la
mano en el primer espacio es mandatoria en la evaluación inicial.5 No
está de más remarcar la importancia de un examen físico completo, ya
que las fracturas de húmero con frecuencia están asociadas a trauma
abdominal principalmente hepático, fracturas de otros huesos largos y de
la mano en pacientes politraumatizados.2

Diagnóstico radiológico
El examen radiológico incluye radiografías simples con proyecciones
anteroposterior y lateral de la diáfisis, en lo posible sin dispositivos de
inmovilización como férulas u ortesis, así como radiografías de hombro
y codo.
La tomografía puede ser útil en pocos casos muy seleccionados,
principalmente aquellos en los que se sospechen trazos ocultos con
extensión metaepifisiaria proximal o distal. La resonancia nuclear
magnética y los estudios electromiográficos y de conducción nerviosa no
tienen cabida en el trauma agudo.2,5,6

Clasificación
Pueden describirse de manera simple; por la localización anatómica en
la diáfisis (tercio proximal medio y distal), el patrón de fractura
(transversa, espiroidea, oblicua, conminuta, segmentaria, con fragmento
en cuña o mariposa) y por la dirección y el grado de desplazamiento
(figura13-2). Además de anotar si es una fractura cerrada o abierta, para
éstas últimas aplica la clasificación de Gustilo y Anderson, y si está
asociada a una lesión neurovascular.
La clasificación de la AO/ASIF que denomina al húmero como 1 y a su
diáfisis como 2, y estratifica las fracturas en 3 tipos A, B y C: fracturas
simples, en cuña y fracturas complejas respectivamente (figura13-3).2,5,6
Y de allí 3 subgrupos de cada una, nombrados de 1 a 3 con complejidad
creciente, así:
 74

• A1 fractura simple espiroidea.

• A2 fractura simple oblicua.
• A3 fractura simple transversa.
• B1 fractura con cuña espiroidea.
• B2 fractura con cuña en mariposa.
• B3 fractura con cuña fragmentaria.
• C1 fractura espiroidea compleja.
• C2 fractura segmentaria.
• C3 fractura conminuta.
Ejemplo: una fractura clasificada como 12-A3 corresponde a fractura del
húmero (1), diáfisis (2), trazo simple (A), transverso (3).

Figura 13-2. Fractura diafisiaria de la union del tercio medio y distal del
húmero completa, transversa con desplazamiento y angulación.

Tratamiento
Históricamente el tratamiento no quirúrgico es el de elección para la
mayoría de las fracturas diafisiarias del húmero, apoyados en que es un
segmento óseo que no soporta peso durante la locomoción, que su
cobertura muscular y de tejidos blandos puede encubrir deformidades,
no se produce discapacidad funcional producto de discrepancias de
 75

longitud entre ambos brazos y la malrotación es bien tolerada por la

amplitud de movimiento del hombro.3,5
Sin embargo, como en todas las fracturas, existen indicaciones relativas
de cirugía.

Figura 13-3. Clasificación AO de las fraturas de húmero.

Tomado de:2

Tratamiento no quirúrgico
La mayoría de las fracturas diafisiarias del húmero pueden tratarse
ortopédicamente, tener en cuenta dos principios; la gravedad ayuda a
alinear la extremidad y la compresión mediante una inmovilización
adecuada que neutralice las fuerzas deformantes.
Tiene las ventajas de evitar la cirugía con riesgos como, infección y de
lesión del nervio radial.
Existen criterios de reducción aceptable en las fracturas diafisiarias del
húmero:
 76

• Menos de 20º de angulación en el plano sagital.

• Menos de 30º de angulación en varo o valgo.
• Hasta 15º de malrotación.
• Menos de 2 a 3 cm de acortamiento.
La deformidad residual en varo de hasta 10º es común y aceptable, las
angulaciones en valgo y en el plano sagital son raras. Cabe anotar que
angulaciones mayores a 15°-20º pueden representar deformidades
clínica y cosméticamente notorias pero sin repercusión funcional.
Las tasas de consolidación con el tratamiento conservador alcanzan
>90%. Un estudio desarrollado por Sarmiento et al.,reportó una tasa de
unión del 97% (604 de 620).7
El tratamiento ortopédico no está indicado en caso de politrauma,
obesidad, mamas grandes y péndulas (por la compresión mediolateral
que ejercen en el foco de fractura y aumenta la deformidad en varo) y no
aceptación por parte del paciente del tratamiento conservador.8
Se considera entonces el estándar de tratamiento para las fracturas
aisladas del húmero diafisiario.
El primer paso del tratamiento no quirúrgico es realizar una reducción
cerrada de la fractura, manipular los segmentos fracturarios mediante
tracción longitudinal y angulación en valgo (presión desde lateral hacia
medial en el foco de fractura). El segundo paso se trata de usar un
método de inmovilización que combine una ferulización que neutralice
las fuerzas deformantes en varo y la tracción por gravedad o por peso
(como es el caso del antiguo yeso colgante o la misma férula en U).
Existen básicamente 2 métodos para ello; las férulas en U o en pinza de
azúcar y las ortesis funcionales o brace de Sarmiento.

• Férula en U o en pinza de azúcar: útil tanto como tratamiento

temporal como definitivo, consiste en colocar una férula de yeso
bien moldeada desde la axila, rodear el codo hasta llegar por la
cara lateral al hombro idealmente proximal a la articulación
acromioclavicular, con el codo flexionado a 90º y realizar una
presión de lateral a medial en el foco de fractura mientras la férula
 77

fragua. Sus ventajas son su aplicación universal, costo bajo,

disponibilidad y menos tendencia a la distracción del foco por su
menor peso. Debe cambiarse y ajustarse cada 2 a 3 semanas,
previo control radiológico, que permita en las primeras etapas del
tratamiento hacer correcciones mediante manipulación gentil de
angulaciones no tolerables. Puede aplicarse inicialmente y después
cambiarse por una ortesis funcional en las semanas subsiguientes
(figura13-4).
• Ortesis funcional o brace de Sarmiento: se trata de un dispositivo
ortésico rígido pero liviano fabricado en material sintético, plástico
o termoformado, compuesto por 2 valvas, anterior y posterior,
unidas por tiras de velcro. Algunas incluyen otra lámina que se
extiende a la región deltoidea con otra correa que se ajusta al tórax
para evitar el deslizamiento distal de la ortesis. Se coloca 3 a 4
semanas luego del tratamiento inicial con la pinza de azúcar. Sus
ventajas son que las articulaciones del hombro y codo quedan
libres y se evita la rigidez articular, la posibilidad de retirarla por
periodos cortos para el aseo axilar y que algunos autores aprueban
y recomiendan su uso en fracturas abiertas sin lesión extensa de
tejidos blandos. Requiere igualmente de controles radiológicos
cada 3 a 4 semanas hasta la consolidación (figura 13-4).5

Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:3,5,9

• Fracturas abiertas.
• Fracturas segmentarias.
• Fracturas patológicas.
• Fracturas bilaterales de húmero.
• Fracturas asociadas a lesión vascular.
• Fracturas asociadas a lesión del plexo braquial.
• Fracturas asociadas a fracturas dobles del antebrazo ipsilateral
(codo flotante).
 78

• Pacientes con imperiosa necesidad de movilidad temprana

(deportistas) o aquellos con traumas o fracturas de miembros
inferiores que demanden el uso de dispositivos para la marcha
como muletas o caminador.
• Politrauma.
• Pacientes con obesidad.
• Mujeres con mamas grandes y péndulas.
• Fracturas por proyectil de arma de fuego de alta velocidad con
multifragmentación y compromiso extenso de los tejidos blandos.
• Fracturas asociadas a lesión del nervio radial que requieran
neurorrafia aguda (heridas por objeto cortocontundente)
• Falla del tratamiento conservador; intolerancia al uso del brace o
alineación inadecuada con él.

Figura 13-4. Fractura diafisiaria de la unión de tercio medio y distal del

húmero, completa, transversa, con criterios de reducción adecuada,
observe el tratamiento inicialmente con pinza de azúcar y luego con
ortesis de Sarmiento hasta lograr consolidación.
 79

Métodos de fijación para las fracturas diafisiarias

del húmero
Existen múltiples opciones de fijación para las fracturas diafisiarias del
húmero que tienen alguna indicación de tratamiento quirúrgico, y son
principalmente placas, clavos intramedulares bloqueados, clavos
flexibles y fijadores externos.

Placas
Son el estándar de oro para la fijación interna de las fracturas diafisiarias
de húmero.10 Con alguna modificación en el implante o en el abordaje, la
fijación con placas puede aplicarse casi a cualquier fractura. Sus ventajas
radican en la posibilidad que ofrecen de realizar una reducción abierta
anatómica bajo visión directa, una compresión interfragmentaria y si se
quiere la identificación, exploración y protección del nervio radial. Sus
problemas potenciales son la disección amplia de los tejidos blandos
algunas veces requerida en el abordaje quirúrgico para su colocación y la
posibilidad de lesión iatrogénica del nervio radial.2 Las tasas de
consolidación con placas alcanzan del 94% al 97%, pseudoartrosis con
falla del material del 0% al 7%, infección del 0% al 6%, lesión del
nervio radial del 0% al 5% (figura 13-5).3,5,10
Sus desventajas han motivado el advenimiento de nuevas técnicas
deslizadas de fijación por mínima invasión, diseñadas principalmente
para la fijación por vía anterior para proteger el curso posterior del
nervio radial, con altas tasas de consolidación mayores del 90%.

Clavo intramedular
Los beneficios del enclavijamiento endomedular incluyen que es un
procedimiento menos invasivo, con abordajes más pequeños con mínima
disección de los tejidos y sin desperiostización, el depósito en el foco de
fractura de autoinjerto óseo producto del fresado del canal medular, la
preservación de la circulación perióstica y las propiedades de soporte de
 80

carga que proveen, menos índices de infección y de lesión iatrogénica

del nervio radial.
Está indicado principalmente en fracturas conminutas, segmentarias y
patológicas (figura 13-6).2,3,5,9
Su principal problema es que su abordaje anterógrado (de proximal a
distal) implica una incisión en el manguito rotador lo que en algunos
casos puede dejar un hombro doloroso o con limitación para los arcos de
movimiento activos.

Figura 13-5. Fractura de húmero diafisiaria tratada con osteosíntesis con

placa, observe la estrecha relación del nervio radial con el material.

Figura 13-6A. Fractura diafisiaria de húmero con fragmento en

mariposa tratada con enclavijamiento endomendular.
 81

Fijación externa
Su indicación como tratamiento definitivo de las fracturas diafisiarias de
húmero es rara, se pueden mencionar alguna como el daño extenso de
tejidos blandos o quemaduras. Como estabilización temporal es un buen
método, como es el caso de pacientes politraumatizados inestables o con
fracturas múltiples de hueso largos y fracturas abiertas asociadas a lesión
vascular.2

Figura 13-6B. Fractura de húmero diafisiria con conminución extensa

estabilizada con tutor externo.

Complicaciones
Dentro de las complicaciones tanto de la fractura diafisiaria del húmero,
como de su tratamiento, se cuentan la parálisis del nervio radial, la
infección y la no unión o pseudoartrosis. Merece una consideración
especial la lesión del nervio radial por su frecuencia e impacto funcional,
por lo que nos vamos a detener en ella.

Parálisis o lesión del nervio radial en fracturas

diafisiarias de húmero
Ocurre en aproximadamente 11% de las fracturas diafisiarias del húmero
(6% al 15%), su incidencia varía con el patrón de fractura y la
localización, es mayor en las fracturas del tercio medio y distal (1,8% en
 82

el tercio proximal frente 23,6% en el tercio distal) y en los patrones

transverso y espiroideo (21%) comparado con los oblicuos y conminutos
(8%). No hay diferencias en su prevalencia entre fracturas abiertas y
cerradas.3 La recuperación espontánea ocurre en el 70% de los pacientes
entre 2 semanas y 6 meses.2 La exploración quirúrgica rutinaria ha
demostrado que sólo el 12% de los nervios está seccionado, por lo que
no se recomienda hacerla.5 Son indicaciones de exploración quirúrgica
del nervio radial: fracturas abiertas con lesión extensa de tejidos blandos
en quienes se piensa hacer una reducción abierta y fijación, traumas
penetrantes por objetos cortocontundentes, lesión vascular, deficiencia
motor luego de la reducción cerrada, deficiencia de novo o progresivo en
el curso del tratamiento conservador (el callo atrapa el nervio).
Cuando una fractura cerrada del húmero se asocia a una parálisis del
nervio radial, el tratamiento (conservador, quirúrgico, abordaje, método
de fijación) lo define el patrón de la fractura y la observación es la
conducta a tomar con la lesión del nervio. Con respecto al tiempo de
observación a la espera de la recuperación del nervio, no debe ser menos
de 4 meses ni más de 6 meses, y debe acompañarse de una ortesis
funcional que mantenga la muñeca en extensión durante el seguimiento
(figura13-7).

Figura 13-7. Sección del nervio radial asociado a fractura diafisiaria de

húmero por arma cortocontundente que requirio reparación.
 83

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 84

1 Fracturas de codo del adulto

4 Luis F. Estrada A.

Introducción
El codo tiene como función ubicar la mano en el espacio, está
compuesto por el extremo distal del húmero y los extremos proximales
del radio y el cúbito relacionados en 3 articulaciones: radiocapitelar,
cúbito humeral y radio cubital proximal. La armonía de estas estructuras
acompañada de un adecuado funcionamiento músculoligamentario
permite los movimientos de flexo extensión y pronosupinación
utilizados en la cotidianidad.1
Las fracturas alrededor del codo generalmente están asociadas a lesiones
ligamentarias y a veces a daños en estructuras neurovasculares. Su
adecuado diagnóstico y tratamiento puede disminuir la repercusión
funcional que causa este tipo de traumas. El reconocimiento del
mecanismo de trauma y de los diferentes patrones de daño que se
presentan debe ser comprendido para poder realizar un adecuado
tratamiento del paciente. La fuerza agresora puede ser directa (golpe
contuso en el codo) o indirecta (caída sobre la mano con el codo
semiextendido).
Ante un paciente con trauma de codo se debe evaluar toda la extremidad
en busca de dolor, edema, equimosis y a veces crepitación y deformidad
con inestabilidad según las estructuras comprometidas.1

Fracturas del húmero distal

 85

Anatómicamente el humero distal es aplastado de adelante hacia atrás y

proyectado al frente en relación con el eje de la diáfisis, tiene una
columna medial y otra lateral que soportan la tróclea y forman un
trapecio. El borde interno de la tróclea es más bajo, da el valgo
característico del codo (ángulo de carga) y se articula con el olécranon.
Lateralmente se proyecta el capitelum que se articula con la cabeza del
radio
Las fracturas del húmero distal son menos del 7% de las fracturas del
adulto y aproximadamente el 30% de las fracturas del codo; con 2 picos
de presentación: entre los 12-24 años (alta energía) y en los mayores de
65 años (baja energía, hueso osteoporótico).2
El paciente consulta por edema y deformidad en codo, la evaluación
inicial del paciente se centra en dos puntos:

• Evaluar las prominencias óseas: cuando el paciente presenta

deformidad en codo es fundamental definir si presenta una
luxación de codo o una fractura supracondílea para esto se debe
evaluar el triángulo posterior del codo que está compuesto por el
epicóndilo lateral y medial del humero distal y por el olécranon. En
la fractura supracondílea el triángulo posterior esta conservado y
en la luxación de codo esta alterado.
• Evaluación neurológica: es fundamental evaluar la funcion del
nervio mediano, cubital y radial a nivel de la mano para definir
lesiones secundarias al trauma. En las fracturas supracondileas el
25% de los pacientes puede tener compromiso del nervio cubital.
Pueden ser clasificadas según la clasificación de la AO (Asociación para
la Osteosíntesis) en A (extra articular), B (parcialmente articular) o C
(completamente articular), esta clasificación es útil para definir
tratamiento quirúrgico y para realizar investigaciones, por lo que se
recomienda que el médico general realice una clasificación descriptiva
en la que incluya tipo de compromiso de la metáfisis, si hay presencia y
el tipo de compromiso articular y la dirección del desplazamiento (figura
14-1).
 86

Figura14-1. Rayos X AP y lateral de codo en los que se observa fractura

metafisiaria de humero distal con conminución que compromete la
superficie articular hacia el cóndilo medial, con desplazamiento en varo
y extensión.
Las radiografías anteroposterior y lateral en la mayoría de los casos son
suficientes para realizar el diagnóstico, en algunas oportunidades se
requiere la tomografía axial computarizada (TAC) para el planeamiento
operatorio.
El tratamiento inicial en primer nivel es la inmovilización con férula
posterior, con el codo entre 40° y 60° de flexión, vigilar que no se
comprometa la circulación distal. Es importante aclarar que no se
recomienda realizar maniobras de reducción en este tipo de fractura.
Luego del tratamiento inicial se recomienda la remisión a ortopedia para
evaluación y definir el tratamiento definitivo, en general las fracturas
supracondíleas de húmero en adultos requieren tratamiento quirúrgico.
Según la zona anatómica afectada y el desplazamiento de los
fragmentos, el ortopedista define la necesidad de osteosíntesis, ésta
busca obtener una estabilidad tal del hueso que permita una
movilización precoz con resultados buenos en una gran proporción de
los casos. En las pocas ocasiones que no es posible la osteosíntesis, se
coloca prótesis de codo, pero si es un paciente que no tolera el
procedimiento quirúrgico o no lo acepta, se inmoviliza por 2-3 semanas
con pobres resultados funcionales.3

Fracturas de la cabeza radial

 87

Generalmente resultan de una caída con el brazo extendido, causan una

carga axial entre la cabeza del radio y el capitelum. Frecuentemente está
asociado a otra lesiones no solo en el codo,4 también pude haber lesiones
de la muñeca (descartar lesión de Essex Lopresti donde hay lesión de la
membrana interósea y de la radio cubital distal). El paciente presenta
dolor en la cara lateral del codo que aumenta con los movimientos de
prono supinación. Es fundamental en este tipo de lesión evaluar si el
paciente presenta dolor en la muñeca ya que asociado a la fractura de
radio proximal se puede presentar lesion de la membrana interósea que
compromete la articulación radiocubital distal. Se debe evaluar la
función del rama interósea posterior nervio radial a nivel de la muñeca
ya que puede comprometerse con este tipo de fractura.
Para el diagnóstico se solicita radiografía de codo AP y lateral, si el
paciente presenta dolor en la muñeca se deben solicitar radiografías de
antebrazo para evaluar si presenta lesión de la membrana interósea
(lesión de Essex Lopresti).
Esta fractura se ha clasificado por Mason en 3 tipos según el
compromiso de la cabeza y el grado de desplazamiento5 tipo I lesión
marginal o fisura no desplazada, tipo II lesión marginal desplazada, tipo
III conminución que compromete toda la cabeza. Posteriormente
Johnston agrega la tipo IV que es la fractura asociada a luxación (figura
14-2).6
 88

Figura14-2. Rayos X AP y lateral de codo en los que se observa fractura

de cabeza de radio con compromiso articular desplazada , asociada a
luxación posterior de codo.
El tratamiento inicial consiste en la inmovilización con una férula
braquiopalmar en supinación de antebrazo, si la fractura es no
desplazada el tratamiento consiste en inmovilización por 3 semanas y
luego iniciar movilización sin carga de peso, si se observa
desplazamiento de la fractura se recomienda remisión a ortopedia para
definir el tratamiento definitivo. Las tipo I y II sin bloqueo de la
pronosupinación son de tratamiento ortopédico con cabestrillo y
movilización precoz, controlar que no halla desplazamiento de la
fractura. Cuando se presente bloqueo de la pronosupinación,
desplazamientos de más de 2 mm, angulación de más de 30° la cirugía
es necesaria, según las características de la fractura y el paciente puede
realizarse extracción de los fragmentos (si son menos del 25% de la
cabeza y no articula con el cúbito), osteosíntesis o prótesis de cúpula
radial.
Es importante recordar que siempre que se presente una luxación de
codo se debe descartar fractura de la cabeza radial, esta fractura hace
parte de la llamada “triada terrible” del codo (luxación del codo con
fractura de la cabeza radial y fractura de la coronoides) que requiere
tratamiento por ortopedia para su estabilización.

Fractura del olécranon

Se puede presentar por trauma directo o indirecto generalmente son
articulares, al examen físico se presenta con edema, deformidad y dolor,
frecuentemente la actividad del tríceps contra la gravedad está alterada
(extensión activa del codo). Se debe descartar lesión del nervio cubital
asociada sobre todo a fracturas conminutas.
El tratamiento inicial es con férula, dejar el codo entre 40° a 70° de
flexión y cuando están desplazada, son intrarticulares o hay
imposibilidad para la extensión activa siempre debe ser valorado por
ortopedista (figura14- 3).
 89

Cuando se decide tratamiento no quirúrgico se reevalúa en 5 a 7 días con

radiografía de control, si no hay desplazamiento continúa inmovilizado
por 3 semanas y luego cabestrillo, evitar flexiones mayores de 90° hasta
que se vea unión ósea radiográfica (entre 6 a 8 semanas).
Cuando el tratamiento es quirúrgico, se busca restaurar la congruencia
articular, se emplean osteosíntesis estables que permitan reestablecer la
fuerza muscular y el arco de movimiento. En pocas ocasiones, como
método de salvamento, se reseca el fragmento proximal del olécranon
(menos del 50%) y se reinserta el tríceps se disminuye la potencia
extensora pero deja una extremidad funcional.7
Dentro de las complicaciones que se pueden presentar, además de las
propias a cualquier cirugía ósea (infección, no unión, molestias por el
material de osteosíntesis, aflojamiento), está la perdida de los últimos
10° a 15° de extensión y entre el 20% a 50% de los pacientes puede
presentar cambios degenerativos en las radiografías a los 15-25 años.

Fracturas de la coronoides
Es la porción en forma de pico en la parte anterior del cúbito y sirve
como sostén anterior de la fosa sigmoidea. Se inserta en la porción
anterior del ligamento lateral colateral medial y la cápsula anterior.
Es un estabilizador del codo y sus lesiones aisladas son raras.
Generalmente se presentan asociadas a luxación de codo por lo que
luego de reducir el codo se debe evaluar minuciosamente la radiografía
en proyección lateral, la coronoides está comprometida entre el 2% al
10% de los casos y en caso de dudas se realiza una tomografía.
La clasificación de Regan y Morray (basada en la radiografía lateral) las
divide del I al III según sea solo la punta de la coronoides (I) o hasta más
del 50% de la coronoides (III) (figura14- 3).8
En la tomografía axial computarizada se puede evaluar el compromiso
antero medial de esta coronoides (tubérculo sublime) que es donde se
inserta la porción anterior del ligamento lateral colateral medial y si no
se fija puede quedar una inestabilidad residual
 90

El tratamiento inicial consiste en la inmovilización con férula

braquiopalmar, si se observa que la fractura esta desplazada se
recomienda remisión a ortopedia para definir tratamiento.
El tratamiento no quirúrgico se emplea en fracturas no desplazadas con
codos estables y articulaciones congruentes, se inmoviliza en flexión por
máximo 3 semanas, las que no cumplan estas condiciones requieren
tratamiento quirúrgico.

Figura 14-3. Rayos X lateral de codo en los que se observa fractura de

olecranon intraarticular desplazada y además se observa fractura de la
base de la coronoides mayor del 50% desplazada.

Conclusión
Cuando se presenta un paciente con trauma de codo siempre se debe
buscar sistemáticamente fracturas o lesiones ligamentarias locales
además de descartar lesiones en las estructuras vecinas, el tratamiento va
encaminado a tener una articulación móvil funcional temprana
(inmovilizaciones menos de 3 semanas) para evitar la rigidez.
Dentro de las complicaciones de estas fracturas además de la rigidez esta
la osificación heterotópica, lesiones neurológicas principalmente nervio
cubital, instabilidad y artrosis postraumáticas.
 91

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 92

Fracturas de antebrazo
Juan D. Urrego R.
Luis F. Estrada A

Introducción
Las fracturas de antebrazo son lesiones comunes en el adulto en un
contexto de trauma, la evaluación inicial de estos pacientes se debe
centrar en realizar una buena historia clínica con descripción del
mecanismo del trauma, el examen físico completo y un adecuado estudio
de imágenes que permita un acercamiento diagnóstico tanto de la
fractura como de posibles lesiones asociadas y enfocar el tratamiento
inicial en la atención primaria y el proceso de remisión de ser necesario.
Chung et al en 2001 basados en datos del “National Hospital
Ambulatory Medical Care Survey” realiza un estimado de fracturas de
mano y antebrazo de 1.465.874 casos atendidos en salas de urgencias en
los estados unidos, correspondiente aproximadamente al 1,5 de todas las
consultas a urgencias, la mayoría de estas fracturas son de antebrazo
(44%), seguido de falanges, metacarpianos y huesos del carpo.1 Estudios
han reportado 2 picos de incidencia uno en hombres jóvenes entre 10 y
20 años y otro pico en mujeres mayores de 60 años.2

Mecanismos del trauma

La gran mayoría de las fracturas de antebrazo diafisiarias en el adulto se
producen por traumas de alta energía: accidentes de tránsito, actividades
deportivas y trauma directo por agresiones.
La fuerza aplicada para sufrir una fractura en el antebrazo puede ser
directa o indirecta. Las lesiones directas generalmente se dan por
traumas contusos o heridas por arma de fuego; las fracturas aisladas de
la ulna casi siempre se dan por traumas directos sobre la diáfisis al
levantar el antebrazo para proteger el cuerpo de un impacto. El trauma
indirecto se da por fuerzas torsionales, cizallantes o compresiones
axiales principalmente.3
 93

Examen clínico
Los pacientes con fractura de antebrazo tendrán como principal queja el
dolor y el edema en el antebrazo. Se debe interrogar al paciente acerca
del mecanismo del trauma o indagar con testigos detalles importantes
que pueden orientar al clínico en la toma de decisiones como la
necesidad de estudios adicionales.3
El examen se inicia con la inspección visual, evaluar el edema, la
deformidad, el color de la piel distal y la presencia de heridas que
orienten hacia una fractura abierta. Una palpación suave puede ayudar a
ubicar el foco de fractura, encontrar crepitación y evaluar la turgencia de
la piel. Un dolor intenso desproporcionado, edema marcado, parestesias,
cambios en la coloración de la piel y el dolor con la extensión pasiva de
los dedos son signos que deben alertar sobre la presencia de un síndrome
compartimental que requiere tratamiento quirúrgico emergente.4
Realizar un examen clínico vascular de la extremidad que incluya la
palpación de los pulsos radial y cubital, la arteria radial tiene una
localización superficial por lo que es fácilmente palpable en la muñeca
mientras que la arteria cubital puede no ser palpable, si los pulsos no son
palpables se debe examinar con un equipo de doppler portátil disponible
en cualquier unidad de control prenatal, realizar una evaluación
comparativa con el contralateral y ante la asimetría tener sospecha de
una lesión vascular, otros signos que pueden ayudar en la evaluación
vascular son la palidez o cianosis, la frialdad, el llenado capilar lento, la
pérdida de la onda de pulso en el oxímetro que se debe evaluar en varios
dedos y de manera bilateral, esta evaluación se debe realizar seriada para
detectar deterioro con respecto a la evaluación inicial.5
Se debe realizar una evaluación neurológica completa de la extremidad
en todos los pacientes y ante la presencia de cualquier deficiencia se
debe sospechar una lesión nerviosa, sin descartar que cualquier
alteración neurológica puede venir incluso desde la médula espinal,
lesión a tener en cuenta en pacientes con traumas de alta energía.6 Se
debe indagar sobre el tipo de dolor e irradiaciones, parestesias,
 94

disestesias, perdida de la fuerza y la sensibilidad. Aunque no es común

la lesión nerviosa en el trauma agudo, la alteración del nervio mediano y
radial en las fracturas diafisiarias de radio y las del nervio cubital en las
de cúbito son las más frecuentes cuando hay fracturas del tercio medio
del antebrazo.7

Imaginología
Las fracturas de antebrazo generalmente son diagnosticadas con
radiografías en las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral en
rotación neutra, estas proyecciones deben mostrar el antebrazo desde el
codo hasta la muñeca, dado que en las proyecciones laterales el radio y
la ulna se superponen; las proyecciones oblicuas pueden ser útiles para
el diagnóstico de fracturas, en caso de duda sobre lesiones de las
articulaciones radioulnar distal o proximal se deben tomar proyecciones
ortogonales adicionales del codo y la muñeca, estas proyecciones son de
especial importancia en fracturas aisladas de la ulna o el radio para
descartar luxofracturas de Monteggia y Galeazzi (figura 15-1).
En las radiografías se deben evaluar los tejidos blandos en busca de
cuerpos extraños en fracturas abiertas, la localización de la fractura
(tercio proximal, medio o distal), el tipo de fractura (simple, compleja)
según el trazo, angulaciones, traslaciones, acortamientos, perdida de
relaciones articulares, compromiso del radio, ulna o ambos.
Los signos radiológicos que orientan al médico para sospechar lesiones
que pueden pasar desapercibidas: una línea trazada por el eje
longitudinal del radio y la cabeza radial debe pasar a través de la mitad
del capitellum en cualquier proyección, la pérdida de esta relación se da
por la luxación de la cabeza radial como en la lesión de Monteggia, en la
evaluación de la articulación radioulnar distal las proyecciones lateral y
AP deben mostrar la cabeza de la ulna que se articula con la fosa
sigmoidea del radio, el desplazamiento dorsal de la ulna distal y un
cambio en la relación entre los extremos distales del radio y la ulna
mayor de 5 mm orientan hacia una ruptura de la articulación radioulnar
distal al igual que la fractura de la apófisis estiloides ulnar; las
 95

radiografías contralaterales ayudan en la evaluación de la anatomía

normal del paciente y determinar las anomalías.3,6,8
La tomografía tiene poca utilidad en el estudio de fracturas diafisiarias
de antebrazo en el momento agudo, su principal indicación son las
fracturas con extensión articular tanto del codo como de la muñeca lo
que permite caracterizar adecuadamente dichas lesiones.3

Figura 15-1. Fractura diafisiaria tercio medio de cubito y radio con

luxación de cabeza del radio que corresponde a una Luxofractura de
Monteggia.

Lesiones asociadas
Luxofracturas de Monteggia o lesión de Monteggia
Consiste en la luxación del radio proximal asociado a fractura de la ulna,
el mecanismo de trauma que pueden causar esta lesión: golpe contuso
directo sobre la cara ulnar del antebrazo y caída con el antebrazo en
hiperpronación o hiperextensión, con la supinación se produce una
fuerte fuerza de tracción del bíceps hacia anterior, luxar la cabeza del
radio y la fractura de la ulna se puede producir por fuerzas de
compresión en la caída (figura 15-1).
 96

El tratamiento de estas lesiones en el adulto es quirúrgico con reducción

y fijación interna de la fractura ulnar y reducción cerrada de la cabeza
radial que es posible en aproximadamente en el 90% de los casos.9

Luxofractura de Galeazzi
Consiste en la fractura del radio asociado a la inestabilidad de la
articulación radioulnar distal, generalmente se presentan con una
fractura de la mitad distal del radio, en esta lesión se da una perturbación
de la membrana interósea desde el sitio de la fractura hasta la
articulación radioulnar distal, usualmente el mecanismo de trauma es por
una caída con pronación del antebrazo. Se puede presentar además, con
compromiso del fibrocartílago triangular, se debe prestar atención
entonces en las fracturas de radio la posible asociación de esta lesión,
que puede llegar a ser de hasta 1 de cada 4 fracturas de radio diafisiarias
(figura 15-2).10 El tratamiento de esta lesión es quirúrgico con reducción
abierta y fijación interna del radio, al lograr esta fijación la ulna recupera
su posición en la mayoría de los casos.

Figura 15-2. Fractura diafisiaria de ulna distal con poco desplazamiento.

Fractura abierta
 97

Las fracturas abiertas se pueden presentar desde un 10% cuando se

afecta un solo hueso hasta el 43% cuando se afectan ambos huesos,
usualmente las fracturas son grado I en la clasificación de Gustilo con un
mecanismo de perturbación de la barrera cutánea de adentro hacia
afuera, las lesiones por arma de fuego o mecanismos de trauma de alta
energía con lesiones adicionales en otras localizaciones anatómicas se
asocian a fracturas grado II y III.3 El tratamiento inicial de estas fracturas
debe seguir los principios de tratamiento para fracturas abiertas, como la
irrigación de la herida hasta retirar dentro de lo posible la
macrocontaminación, antibiótico, profilaxis antitetánica e
inmovilización. Se debe prestar atención al estado neurovascular de la
extremidad en el caso de una fractura abierta ya que el porcentaje de
lesiones vasculares, nerviosas, o ambas, se aumenta en este tipo de
fracturas.

Tratamiento
La fractura aislada de la ulna (fractura del bastonazo) (figura15-2), se
pueden tratar de manera conservadora si cumple los siguientes criterios:

• Aposición de los fragmentos mayor del 50%

• Menos de 10° de angulación
• Fractura en los 2/3 distales de la ulna
Se trata inicialmente con una férula de yeso posterior larga
(braquiopalmar) que va desde la mitad del brazo hasta las articulaciones
metacarpofalángicas, se deja la muñeca con ligera extensión no más de
30°, el antebrazo en posición neutra y el codo en 90° de flexión, esta se
férula se mantiene por 7 a 10 días, después de este periodo y cuando el
edema haya mejorado se pasa a un yeso circular que puede ser corto por
debajo del codo con un adecuado moldeado interóseo que previene la
angulación y la rotación por 6 a 8 semanas, también puede manejarse
con una ortosis funcional que permite flexión, extensión y
pronosupinación pero que es de más difícil acceso en nuestro medio. Las
fracturas desplazadas que no cumplan con los criterios previamente
 98

descritos deben ser llevados a un tratamiento quirúrgico con reducción

abierta de la fractura y fijación interna con placa y tornillos.3,8

Fractura aislada de radio

Los pacientes con fractura aislada del radio sin otras lesiones aparentes
deben ser remitidos para valoración por ortopedia para reducción abierta
y fijación interna, se ha visto que la inestabilidad de la articulación
radioulnar distal asociada a la fractura (lesión de Galeazzi), puede
manifestarse en el momento agudo pero también puede manifestarse días
a semanas después de la lesión inicial como consecuencia de las fuerzas
deformantes musculares que actúan sobre el radio distal, como la
gravedad que puede empeorar la angulación dorsal, el músculo pronador
cuadrado que puede hacer girar el fragmento distal hacia ulnar, el
músculo braquioradialis, los abductores y los extensores del pulgar que
causan acortamiento radial y lesión del fibrocartílago triangular que
contribuye con la inestabilidad de la articulación radioulnar distal.
El tratamiento inicial las fracturas de radio aislada debe incluir analgesia
y una adecuada inmovilización con férula posterior larga
(braquiopalmar) y remisión en las primeras 24 a 48 horas del trauma
para evaluación y tratamiento por ortopedia. El tratamiento definitivo de
estas lesiones se realiza con fijación interna mediante placas de
compresión dinámica (DCP), placas de compresión bloqueadas (LCP) o
placas anatómicas según la ubicación de la lesión y tornillos como
estándar de oro en el tratamiento de las fracturas diafisiarias de radio.3,8,11

Fractura de radio y ulna (fractura doble de

antebrazo)
Las fracturas dobles de antebrazo (figura 15-3), son altamente inestables
y el tratamiento conservador por lo general lleva a malos desenlaces con
altas tasas de no unión, mal unión y perdida de arcos de movimiento. En
el tratamiento inicial al igual que en las lesiones anteriores se debe dar
una buena analgesia, evaluación física completa y de imágenes para
descartar lesiones asociadas, ante deformidades marcadas se debe
 99

intentar realinear la extremidad mediante maniobras de tracción

longitudinal para evitar lesiones neurovasculares que sean inminentes o
que ya se han establecido, inmovilización con férula posterior larga
(braquiopalmar) en caso de fracturas abiertas aplicar los principios de
tratamiento para estas, remisión para valoración y tratamiento por
ortopedia; en las primeras 24 a 48 horas posteriores al trauma. El
tratamiento quirúrgico de estas lesiones va a permitir una restitución de
la anatomía en la mayoría de los casos mediante una reducción abierta
con visualización directa y fijación interna con placas y tornillos, este
plan de tratamiento que es el estándar de oro permitirá una rehabilitación
más rápida y funcional de los movimientos del codo y la muñeca y
menor tiempo de inmovilización (figura 15-4).

Figura 15-3. Fractura diafisiaria de radio en unión de tercio medio y

distal, transversa, desplazada.
 100

Figura 15-4. Fractura diafisiaria de cubito y radio con osteosintesis con

placa DCP.

Bibliografía
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10. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter J. Isolated Radial Shaft
Fractures Are More Common Than Galeazzi Fractures; J Hand Surg.
2006;31A:17-21.
11. Boyd A, Benjamín H, Asplund C. Splints and Casts: Indications
and Methods. Am Fam Physician. 2009 Sep 1;80(5):491-9.

Lectura recomendada
• Moss J, Bynum D. Diaphyseal Fractures of the Radius and Ulna in
Adults. Hand Clin; 2007; 23:143-51.
 102

Fracturas de radio distal

Elkin Alonso Lopera

Introducción
Las lesiones del extremo distal del radio, han sido unas de las más
analizadas y descritas en los textos de cirugía ortopédica y tratados
afines; en la denominada era moderna de la medicina, aun antes de
disponer de ayudas diagnósticas como los rayos X, Abraham Colles en
1814, según los textos ingleses, hace un análisis de los signos clínicos
presentes en quienes habían sufrido trauma en extensión de la muñeca,
presentaron deformidad en forma de dorso de tenedor y publica una guía
de tratamiento mediante manipulación cerrada e inmovilización, se
disminuyen de manera notoria las secuelas hasta entonces casi
universales que quedaban.
Durante todo el siglo XIX distintos autores hicieron aportes en este
tema, y es así como surgen los epónimos que aun hoy son de uso común:
en 1838 Rhea Barton en Filadelfia describe las lesiones de los rebordes
del radio, como Barton volar y dorsal, según su localización. En Irlanda
hacia 1854, Smith describe un patrón de lesión poco frecuente que
ocurre cuando el trauma se presenta sobre la cara dorsal de la muñeca y
genera un desplazamiento hacia anterior del radio distal, y en adelante se
denominó como Colles invertida o lesión tipo Smith.
Con la invención de los rayos X en 1895, por el físico alemán Conrad
RÖetgen, se facilita la distinción entre luxaciones y fracturas; además de
dar más certeza al análisis de los patrones de fragmentación del radio
distal. Surgen en adelante múltiples sistemas de clasificación, técnicas de
reconstrucción, publicaciones con el análisis de las secuelas y
pronósticos de acuerdo con las lesiones específicas y grupos de
pacientes; con el concebido adelanto en la tecnología asociada para su
tratamiento.
Se presentó un cambio conceptual acerca del tratamiento de estas
fracturas, desde cuando el doctor Colles anotaba que aun ante
deformidades permanentes, la función permanecía casi inalterada; hasta
 103

nuestros días, cuando se sabe que cuando más anatómica sea la

restitución, mejores serán los desenlaces clínicos y funcionales; se pasa
así de una fractura considerada como despreciable por muchos a una de
las que más referenciadas, con inversiones y gastos millonarios
asociados.
Aunque se habla en sentido general de las fracturas de radio distal como
un todo, la severidad de los trauma actuales, las implicaciones
económicas y el impacto social que implican, generan retos cada vez
más complejos en su tratamiento; no solo en los pacientes jóvenes
quienes suelen tener traumas de mayor energía y otras lesiones
asociadas, sino en el grupo cada vez mayor de ancianos en nuestra
comunidades, con enfermedades generales y perdidas de masa ósea,
causas de complicaciones y consideraciones propias.1-3

Epidemiologia y fisiopatología
El radio distal es una de las zonas con más frecuencia se fractura de los
huesos largos del ser humano. Con mayor incidencia por encima de los
60 a 70 años, pero puede ocurrir en cualquier grupo de edad. En las
personas mayores casi siempre están en relación con caídas desde su
propia altura, mientras en los más jóvenes con frecuencia están
relacionados causas de más energía como accidentes de tránsito y
actividad deportiva. Representan aproximadamente la sexta parte de las
consultas en un servicio de urgencias ortopédicas. Son más frecuentes en
las mujeres con proporciones tan altas como 2:1 en ancianos; se calcula
que en personas blancas el riesgo de sufrir una fractura de radio distal
durante toda la vida es del 2% para los hombres y del 15% para las
mujeres, esto en relación con la presentación a edades más precoces de
la osteoporosis.2,4
Al analizar el patrón de lesión típico de las fracturas de radio distal, debe
considerarse que como acto reflejo al caerse, el ser humano extiende su
extremidad superior, para proteger el cráneo y el tronco; pone la mano y
muñeca como primera barrera de protección; tiene la mano apoyada
sobre la superficie y comienza la disipación de la energía; la muñeca se
 104

hiperextiende y es entonces cuando si la capacidad de carga de los

huesos o la resistencia a la tracción de los ligamentos, es superada y
produce fractura del radio, los huesos del carpo, de la mano o
combinaciones de lesiones que incluyen luxaciones y luxofracturas.
Los tipos de fracturas se relacionan con los componentes vectoriales de
las fuerzas implicadas, ya sean axiales o rotacionales; o raras veces de
distracción. Por ello se describen lesiones ligamentarias asociadas en la
muñeca entre 50% y 74% de las fracturas de alta energía del radio distal,
además de traumatismos de los huesos de esa extremidad o de otras
áreas.2,3

Historia clínica y examen físico

Es fundamental indagar sobre el mecanismo del trauma ya quenos
permite sospechar las lesiones asociadas que puede presentar el paciente.
El paciente consulta por dolor y deformidad en muñeca es fundamental
en el examen físico aclarar la presencia de lesiones asociadas en el
carpo, mano o en otros segmentos del miembro superior.
Luego se procede a la evaluación nerviosa de la extremidad debemos
recordar que los nervios mediano y cubital están expuestos al trauma al
momento de ocurrencia de la caída o lesión que genera el daño óseo,
hasta en un 17% de las fracturas desplazadas tipo Colles se tiene
asociado algún tipo de compresión o daño del nervio mediano, la
mayoría mejoran al tratar la fractura, aunque los síntomas pueden ser
tardíos y están en relación con los cambios de fibrosis secundarios a la
cicatrización de los tejidos blandos.5

Imágenes diagnósticas y repercusiones clínicas

Para la adecuada evaluación de las imágenes correspondientes a un
paciente con fractura de radio distal, se deben conocer los distintos
índices y parámetros de normalidad; a partir de proyecciones
anteroposterior, lateral y si fueran necesarias, oblicuas de la muñeca. En
casos de lesiones desplazadas, estas proyecciones deberían repetirse una
vez se intentan maniobras de reducción cerrada, ya que, con frecuencia
 105

la verdadera personalidad de la fractura solo emerge después de su

realización.
Al analizar las lesiones las dividimos en intrarticulares y extrarticulares
en las lesiones extrarticulares se tienen en cuenta:
El ángulo de desviación sagital del radio (figura 16-1), que consiste en la
relación angular de una línea tangencial a la superficie articular distal del
radio, respecto a la perpendicular del eje longitudinal de la diáfisis;
resulta en unos 5º a 15º de inclinación hacia palmar, con un promedio de
10º. Cuando este queda alterado, hay efectos de malalineamiento del
carpo y alteración clínica en la flexoextensión de la muñeca; además de
alteración en la fuerza para agarres gruesos y pronosupinación del
antebrazo, por los bloqueos mecánicos causados en la articulación
radioulnar distal. Cuando esta alteración supera 30º de inclinación dorsal
hay aumento exponencial de las cargas a través de la articulación, con la
consiguiente presentación de dolor y artrosis.6
El ángulo de inclinación coronal (figura 16-2), se define como la
relación una línea tangencial a la superficie articular en la proyección
anteroposterior, respecto a la perpendicular del eje longitudinal de la
diáfisis del radio; este es normal entre 10º y 30º, en promedio de unos
23º de varo de la superficie articular, o visto de otro modo, el radio de
encuentra en desviación cubital. Con las fracturas tipo Colles este ángulo
se aplana y se hace más de desviación radial, al inicio no se consideraba
deletéreo, pero en algunas publicaciones se le atribuye un incremento en
las cargas a través de la fosa para el semilunar y de todo el complejo del
fibrocartílago triangular; con el desarrollo de síntomas dolorosos del
lado ulnar de la muñeca.
 106

Figura 16-1. Clasificación de Cooney.

La altura radial (figura 16-3) consiste en la diferencia longitudinal de la
punta de la estiloides radial y el borde más proximal de la fosa para el
semilunar; su alteración tiene el mismo efecto que la pérdida del ángulo
de inclinación coronal, y su presentación está asociada a la generación
de cambios artrósicos y dolor.7
La varianza ulnar (figura 16-4) consiste en la relación longitudinal del
cúbito y el radio; ésta cambia a medida que el antebrazo pasa de
supinación máxima, en la cual el radio es relativamente más largo, hasta
la pronación máxima en la que el radio es relativamente más corto. Se
mide en la proyección anteroposterior y los puntos de referencia son dos
 107

líneas paralelas, la del radio perpendicular al eje del mismo y a la altura

de la porción más proximal de la fosa para el semilunar; y la del cubito,
perpendicular al eje de este, a la altura de la porción más distal de la
convexidad de la cabeza ulnar; La mayoría de los seres humanos tienen
un valor de varianza cercano a cero; dados los cambios que ocurren con
la pronosupinación, hasta 4 mm de diferencia es aceptado como normal,
cuando este valor supera 5 mm, se habla de varianza ulnar positiva, si el
cúbito es más largo o negativa si es más corto que el radio.2
En las lesiones intrarticulares gana importancia el aporte que las
imágenes obtenidas mediante tomografía dan; y se deben considerar
entonces:
Los escalones de la superficie articular (figura 16-5), es este el criterio
más importante, ya que su presencia, ubicación y tipo definirán más
adelante si la articulación es congruente o no; en general, cuando los
escalones son iguales o inferiores a 1 mm de profundidad, se habla de
aceptable congruencia, pero si este valor es de 2 mm o más, es
considerado por la mayoría de los autores como criterio de
incongruencia, en estos casos se describen cambios de artrosis a largo
plazo prácticamente en todos los pacientes, sin que esto vaya de la mano
de malos desenlaces clínicos, es decir, un paciente artrósico, puede ser
funcional; aunque el análisis de esta variable amerita un estudio más
profundo.

Figura 16-2. Ángulo de desviación sagital del radio. Ángulo de

desviación sagital del radio, indica la inclinación hacia volar de la cara
articular del radio distal, y resulta de la intersección de las líneas A y B.
 108

Figura 16-3. Ángulo de inclinación coronal del radio. Ángulo de

desviación coronal del radio, indica la inclinación hacia ulnar de la cara
articular del radio distal, y resulta de la intersección de las líneas A y B.
 109

Figura 16-4. Altura del radio. Altura del radio, se determina mediante la
medición entre las líneas A y B, indicando la proyección hacia distal de
la estiloides del radio.

Figura 16-5. Varianza ulnar. Varianza ulnar, se determina mediante la

medición entre las líneas A y B, la diferencia de longitud entre la cabeza
ulnar y el borde ulnar de la superficie articular del radio distal.
Los vacíos articulares (figura 16-6) son defectos de soporte de hueso
subcondral, y suponen un colapso secundario en caso de no corregirse
mediante la aplicación de injertos o sustitutos óseos; generan
incongruencias de grandes áreas por hundimiento del cartílago. Son las
consecuencias más deletéreas que en un escalón simple, llegan a causar
superficies cóncavas y profundas por la presión constante ejercida por el
carpo, con esto, lleva a la pérdida de movilidad, restricción funcional y
artrosis.
 110

Figura 16-6. Escalon articular visto mediante tomografía axial. La

flecha indica el escalón articular en la cara anterior del radio distal visto
mediante tomografía con reconstrucción 3D.
Las brechas articulares (figura 16-7) son como su nombre lo indica,
separaciones entre los fragmentos condrales, y la manifestación más
clara es el ensanchamiento tanto en la vista anteroposterior como en la
lateral, son causa de incongruencia cuando superan 2 mm, o se hacen
sumatorios; suelen estar en asocio con otras causas de incongruencia
articular.2,4,7
Queda claro entonces que el examen inicial a solicitar en los casos de
fractura de radio distal consiste en radiografías convencionales de la
muñeca, son básicas las proyecciones anteroposterior y lateral; cuando
se considere que hay dudas en las imágenes anotadas, se recurre a la
realización de proyecciones oblicuas.
La tomografía axial se solicita para determinar con más claridad los
patrones de fragmentación en las fracturas articulares, permiten así un
planeamiento operatorio de esos casos. En algunos está indicada en
presencia de persistencia de síntomas, con alta sospecha clínica de
fractura y no se ha logrado demostrar mediante los rayos X.
La resonancia magnética se reserva para aquellos pacientes en quienes
de manera tardía es necesario descartar lesiones de los tejidos blandos,
 111

como las ligamentarias, del complejo del fibrocartílago triangular o en

casos de posibles necrosis óseas. En el evento agudo no se solicita, ya
queel edema y los cambios propios del trauma generan múltiples
imágenes alteradas y que pueden llevar a falsos diagnósticos.

Figura 16-7. Vacio articular. La flecha indica una zona de vacío articular
por la conminución y desplazamiento de los fragmentos de la fractura.

Clasificación
Los objetivos de cualquier método de clasificación de fracturas, deben
incluir el unificar los términos usados, permitir establecer un pronóstico
y plantear estrategias de tratamiento. Para las lesiones del radio distal se
han desarrollado múltiples clasificaciones, algunas más complejas que
otras; La de Frykman (1.967) ha sido de amplio uso, incluye la
consideración la lesión de la estiloides ulnar, dándole importancia a la
lesión de las superficies articulares radiocarpiana y radioulnar; pero es
poco práctica para plantear estrategias de tratamiento.2 La clasificación
de Melone (1.984)8 tiene más uso para las lesiones articulares y le da
gran valor a la articulación radioulnar distal, como predictor de
desenlaces, le permite al cirujano establecer el plan de tratamiento
basado en el tipo de fragmentación articular. La clasificación AO
elaborada por Fernández y Geissler (1991) es compleja con más de 25
 112

subtipos, puede llegar a ser confusa aun para expertos. Fernández (1991)
publica una clasificación más simplificada, separa las fracturas en
función del mecanismo de lesión y da pautas de selección de
tratamientos, es también muy usada, particularmente en Europa.
Para efectos prácticos, puede ser más útil el uso de la clasificación
universal descrita por Cooney (1990) (figura 16-8),9 que cuenta con
cuatro categorías mayores, basadas en radiografías convencionales. Esos
cuatro tipos principales de fracturas se dividen entre articulares o no
articulares; desplazadas o no desplazadas; surgen así las tipo I no
articular no desplazada; tipo II no articular desplazada; tipo III articular
no desplazada; y tipo IV articular desplazada. Basadas en el grado de
conminación, desplazamiento y angulación. Las tipo II y IV se pueden
considerar reductibles o no e inestables o no. Con base en lo anterior, es
posible definir recomendaciones de tratamiento, por ejemplo para las
lesiones no desplazadas y estables, es poco probable que requieran
cirugía; mientras en las inestables este sería el método de elección.

Figura 16-8. Brecha articular. La flecha indica una brecha articular en el

radio distal.
Todos los autores reconocen la importancia del mecanismo de trauma, el
grado y tipo de conminución, las lesiones asociadas y las características
propias de el hueso lesionado; sin embargo al no existir un consenso en
los artículos, se hace difícil la comprensión y comparación de resultados
publicados en las distintas series; deja manifiesta la necesidad de
analizar cada caso y paciente de manera individual, a la hora de tomar
una conducta final.3
 113

Tratamiento de las fracturas de radio distal

Al tratar un paciente con fractura de radio distal, se busca restaurar la
anatomía articular y los ejes metaepifisiarios distales del radio. Lo
primero que se hace es definir si la fractura requiere o no cirugía; esta
decisión se basa en varios factores:

Características de la fractura
Se analizan los criterios de inestabilidad, estos definen o predicen la
posibilidad de redesplazamiento a futuro o menor posibilidad de buen
resultado en tratamientos no quirúrgicos una vez se hace la reducción
inicial. Luego de la reducción cerrada en lesiones extrarticulares, un
ángulo de inclinación sagital de 5º o máximo neutro; acortamientos
menores a 2 mm; y conminución en menos del 50% del diámetro
transverso de la metáfisis fracturada; son considerados como trazos
estables y se predice buen resultado con tratamiento ortopédico, suelen
ser consecuencia de traumas de baja energía y con poca pérdida ósea por
impactación. Se considera una fractura inestable si la inclinación hacia
dorsal en el plano sagital es de más de 5º, el acortamiento es superior a 2
mm, la conminucion de la metáfisis supera al 50%, el paciente tiene una
edad mayor a 60 años y hay lesión en el cúbito, se considera que con el
tratamiento conservador muy probablemente se van a obtener resultados
malos.
Como ya se anotó en las lesiones intrarticulares, las brechas o escalones
mayores a 2 mm, y los vacíos subcondrales, indican en general
incongruencia y necesidad de soluciones mediante cirugía.10

Lesiones asociadas
Hay una alta incidencia de lesiones ligamentarias que se presentan al
momento de las fracturas de radio distal, que pueden hacer
recomendable la realización de cirugía, son las del ligamento interóseo
escafolunado dorsal la más importante (se manifiesta radiológicamente
como una separación o diástasis entre el semilunar y el escafoides
superior a 5 mm en la proyección anteroposterior); además tener una
 114

fractura en el carpo, como la de escafoides, o de otra área del miembro

superior, como el antebrazo o el codo. Se debe tener presente que en
fracturas desplazadas pueden quedar atrapados tendones flexores en el
foco de fractura, es más fractura es muy desplazada (figura 16-9).

Figura 16-9. Fractura de radio distal mas lesion escafolunada. Se puede

apreciar aumento del espacio entre el escafoides y el hueso semilunar
(asterisco), indicando una posible lesión ligamentaria en el carpo.

Demanda funcional y edad

No hay unanimidad de criterios en cuanto a la edad como indicador
independiente para tratamiento quirúrgico, ya que está consensuado que
mientras más viejo el individuo mayor es el efecto de cualquier
discapacidad, particularmente después de los 50 años de vida, pero a
mayor edad suelen ser menores las demandas funcionales, y por ende, la
satisfacción y adaptación del paciente aun ante perdidas de movilidad y
fuerza es mejor, por esta razón es necesario analizar cada caso según las
condiciones del pacientes y la fractura.

Tratamiento ortopédico
En términos generales se recomienda el tratamiento no quirúrgico en
aquellos casos de fracturas no desplazadas o en casos que aun con
criterios de tratamiento quirúrgico, las condiciones generales del
 115

paciente, o del tejido circundante (por ejemplo infecciones) hacen no

recomendable la realización del procedimiento.
Cuando está indicado por las características de la fractura (figura 16-10),
se debe realizar una reducción cerrada de la misma, seguida de nuevas
imágenes y si se considera estable la fractura se pasa a la fase de
inmovilizaciones, que consiste en el uso de férula de yeso por 7 a 10 días
para mejorar el edema y luego cambios a yesos circulares. Los controles
radiológicos se deben hacer cada 2 a 4 semanas y la inmovilización se
deja hasta completar 6 a 8 semanas, luego del retiro del yeso se
comienza con un periodo de ganancia de arcos de movilidad y soporte
de cargas de manera progresiva. Las restricciones de actividades
específicas como las laborales, los deportes y la conducción de vehículos
dependerán de cada caso individual y de la progresión de consolidación
en las radiografías.3,4

Figura 16-10. Secuencia fractura desplazada, reduccion cerrada y yeso.

En las imagenes A y B se observa fractura de radio distal metafisiaria
extraarticular con desviación dorsal ; en las marcadas B y C el resultado
de la reducción cerrada logrando restitución de la longitud e inclinación
volar.
Cuando durante el seguimiento de una fractura considerada estable,
ocurre un desplazamiento más allá de los límites tolerables, habría de
considerarse cambiar a un tratamiento quirúrgico. Se debe tener en
cuenta que alrededor de la mitad de las fracturas se redesplazan después
de una reducción inicial, y hasta 3 meses después de retirado el yeso;
está en relación principalmente con el grado de desplazamiento inicial,
 116

es decir a mayor desplazamiento al momento del trauma, más probable

que ocurra redesplazamiento.
Con adecuada selección de los pacientes y seguimiento de las técnicas
de inmovilización, los porcentajes de satisfacción y buenos criterios
radiológicos a un año del trauma están descritos hasta en 87% de los
casos. Si no se realiza un seguimiento adecuado puede presentarse dolor,
limitación para la movilidad de la muñeca, metacarpofalángicas o dedos.
En los casos de fracturas de compromiso articular, los desenlaces son
mejores en paciente añosos, que en más jóvenes y entonces en ellos el
seguimiento debe ser más estrecho ante la posibilidad de
redesplazamiento.11

Tratamiento quirúrgico
La cirugía en el contexto de una fractura de radio distal, se recomienda
en los casos de lesiones inestables o incongruentes, cuando el
tratamiento ortopédico fracasa y de manera tardía para la solución de
maluniones o no uniones (figura 16-11).
La selección del implante y la estrategia de reconstrucción dependerá de
las características propias de cada caso; puede incluir el uso de pines
lisos o roscados, fijación externa como único método o complementada
con pines, placas, fija cada fragmento específico o una sola para toda la
fractura ya sean a través de una vía anterior o lateral o posterior.
Cualquiera sea el método elegido, siempre existen los riesgos propios de
la cirugía, que aunque raros se han de tener en cuenta, entre ellos la
infección (entre 1% y 5%), lesiones del extensor largo del pulgar (menos
del 1%), tenosinovitis de flexores (hasta 2%), síndromes dolorosos,
pérdida de fijación o invasión articular de los tornillos (hasta 8%); por
ello se describen porcentajes de hasta el 5% de pacientes que por
cualquier motivo requieren la extracción total o parcial de los materiales
de fijación interna.
Es de anotar que en la actualidad el desarrollado de implantes y la
depuración de los métodos de reconstrucción, permiten solucionar más
del 90% de las fracturas por la cara palmar del radio y mediante el uso
 117

de placas, en su mayoría de diseño adaptado a la anatomía y con

sistemas rígidos de unión de los tornillos a la placa (sistemas
bloqueados); con los que se hace más fácil el entrenamiento de los
cirujanos al realizar repetidamente procedimientos similares; se
disminuye el riesgo de redesplazamiento y pérdida de reducción de las
fracturas, una vez operadas, de las complicaciones asociadas al uso de
las placas y la necesidad de retirarlas.12,13
Sin que haya un consenso ni criterios definitivos para indicar su uso;
están disponibles ayudas terapéuticas quirúrgicas como la visualización
y reducción directa de los fragmentos articulares mediante artroscopia
(figura 16-12); y la búsqueda de métodos de reducción y fijación
mínimamente invasivos y más biológicos, en la medida que respetan
más los tejidos blandos y permiten una rehabilitación más precoz, con
una reincorporación más temprana a las actividades vocacionales y
avocacionales previas al trauma.3,14

Figura 16-11. Secuencia fractura inestable, osteosintesis y evolucion

final. Puede apreciarse la lesión inicial (A), y el resultado después de una
reducción abierta con osteosíntesis (B).
 118

Figura 16-12. Vision artroscopica fractura. Con la ayuda del artroscopio

se pueden obtener imágenes de visualización directa de la lesión
articular.

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 120

1 Fracturas del carpo

7 Milena Roca D.

Introducción
Dentro de las lesiones de la mano, las fracturas del carpo son raras,
tienen una prevalencia mundial entre 8% y 19%, un 60% corresponden a
fracturas del escafoides, y del 40% restante, el piramidal es el hueso más
fracturado. Frecuentemente, las fracturas del carpo se acompañan de
lesiones ligamentarias, también pueden asociarse a fracturas del radio
distal con una incidencia reportada alrededor del 7%, cobra importancia
la evaluación radiológica del carpo en este tipo de fracturas. Al tratarse
de fracturas relativamente raras y que requieren de una evaluación
radiológica detallada por la compleja anatomía ósea, la mayoría de las
fracturas del carpo suelen pasar desapercibidas y generar complicaciones
como inestabilidad, mal unión, no unión, necrosis avascular, compresión
nerviosa o rupturas tendinosas, lesiones que llevan al detrimento de la
función de la muñeca. Por tanto, las fracturas del carpo deben tenerse
siempre presentes a la hora de evaluar el trauma de muñeca. En la tabla
17-1 se muestra la prevalencia descrita en la literatura para las fracturas
del carpo.1

Tabla 17-1. Prevalencia de las fracturas del carpo.

Fractura Prevalencia
Escafoides 60% - 87%
 121

Piramidal 4% - 31%
Grande 0.8% - 14%
Lunado 0.5% - 13%
Trapecio 3% - 5%
Ganchoso 1% - 4%
Pisiforme 1% - 2%
Trapezoide < 1%

Anatomía
El carpo está formado por ocho huesos organizados en dos filas, cuatro
en la fila proximal y cuatro en la distal. De radial a ulnar, en la fila
proximal se encuentran el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme;
y en la distal, trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El pisiforme se
articula con la superficie palmar del piramidal, separado del resto de los
huesos del carpo, los cuales se articulan con sus vecinos. Escafoides,
lunado y piramidal forman una superficie convexa articulándose con el
radio distal, y en la superficie cóncava distal se articulan con la fila distal
del carpo. Los huesos del carpo se unen fuertemente entre sí por
ligamentos intrínsecos; y en su conjunto, se unen al radio y ulna distales
por medio de ligamentos extrínsecos. En el plano sagital, el carpo tiene
una conformación cóncava palmar, que da lugar al túnel carpiano,
espacio por el que discurren tendones flexores y el nervio mediano hacia
la mano (imagen 17-1).2
 122

Imagen 17-1. Rayos X AP y lateral de muñeca donde se observan la

relación normal de los huesos del carpo.

Mecanismo del trauma

Cada hueso del carpo tiene un mecanismo de lesión con un detalle
específico, sin embargo, lo común para todos son las caídas con traumas
directos sobre la muñeca al estar en extensión, se presentan lesiones en
los huesos radiales cuando la muñeca está en desviación radial y
viceversa.2, 3

Diagnóstico
Además de la anamnesis acerca del mecanismo del trauma, se debe
hacer un examen físico dirigido. Lo más importante a la inspección es el
edema y a la palpación el dolor. Estos son los dos fenómenos principales
que una fractura produce y según el sitio donde se encuentren, apuntarán
a la fractura de dicho hueso. Si se encuentran en la tabaquera anatómica
o hay dolor con la movilización y compresión hacia proximal del pulgar,
se debe pensar en el escafoides o el trapecio; por el contrario, si se
encuentran hacia el lado cubital del carpo, la sospecha debe ser el
piramidal, pisiforme o ganchoso. Generalmente, si no se acompañan de
luxaciones, las fracturas del carpo no producen deformidades, a menos
que se asocien a fracturas desplazadas del radio distal en cuyo caso no se
debe olvidar la evaluación del carpo, ya que la deformidad del radio
suele acaparar toda la atención del médico.3-5
 123

Para el diagnóstico por imagen, el Colegio Americano de Radiología

(ACR) recomienda como estudio inicial la radiografía simple con las
proyecciones básicas anteroposterior y lateral de muñeca que se
visualice la base de los metacarpiano como suficientes, realizar
proyecciones adicionales de acuerdo con la sospecha diagnóstica. Las
radiografías simples tienen una sensibilidad del 69,7% y especificidad
del 83,3% para el diagnóstico de fracturas del carpo. La tomografía
computarizada tiene una sensibilidad del 72%-100% y especificidad del
99%-100% para el diagnóstico de fracturas que no se evidencian en las
radiografías simples. La resonancia magnética tiene una sensibilidad del
100% y especificidad del 95%-100% para el diagnóstico de fracturas
ocultas del escafoides. En estos casos la recomendación más fuerte está
en favor de la resonancia magnética por encima de la tomografía simple
u otros estudios como la gammagrafía ósea ya que, no requiere radiación
ionizante. La elección del estudio a realizar cuando se sospecha una
fractura y las radiografías simples son normales, está determinado
entonces por el tipo de paciente y los recursos disponibles.6,7
Si tenemos en cuenta que la radiografía está disponible en la mayoría de
los centros de atención, es importante resaltar algunos puntos de la
anatomía radiológica simple que pueden ser útiles para el diagnóstico de
fracturas o lesiones del carpo:

• El hueso escafoides en la proyección lateral de muñeca tiene forma

de “pato”, y el tubérculo o polo distal es la cabeza (imagen 17-2).
 124

Imagen 17-2. Rayos X lateral en los que se observa relación normal del
polo distal del escafoides.

• El semilunar en la proyección AP tiende a ser más un cuadrado y

en la lateral ya toma forma de media luna.
• El trapecio guarda relación con el primer metacarpiano, el
trapezoide con el segundo metacarpiano, el grande con el tercero y
el ganchoso con el cuarto y quinto metacarpianos.
• En la proyección lateral, siempre deben estar en línea, el radio
distal, el semilunar y el grande (imagen 17-3). Si el semilunar se
sale de esta relación, se trata de una luxación del mismo, lesión
grave que debe reducirse con urgencia por el riesgo de compresión
del nervio mediano que puede generar un síndrome de túnel
carpiano agudo. Si es el grande quien no la guarda, se trata de una
luxación intercarpiana por inestabilidad perisemilunar, también una
lesión grave que debe reducirse con urgencia.
 125

Imagen 17-3. Rayos X lateral de muñeca donde se observa la relacion

de la muñeca, primera y segunda fila del carpo.

• El pisiforme se ve superpuesto en el piramidal en la proyección AP

y en algunas laterales se puede ver como un hueso separado del
carpo o “suelto”, sin tratarse de una lesión.

Fracturas del escafoides

El mecanismo de lesión más común es trauma directo por caída con la
muñeca en más de 90° de extensión, pronación y desviación ulnar de la
mano. En el examen físico se debe buscar dolor a la palpación en la
tabaquera anatómica, con la compresión longitudinal del pulgar, o con la
desviación radial de la muñeca.8 Dada la anatomía compleja del
escafoides, se pueden realizar cuatro proyecciones en los rayos x simples
denominadas “serie de escafoides” para identificar más fácilmente sus
fracturas. Éstas consisten en proyección AP y lateral con la muñeca en
neutro, una proyección AP con 45°-60° de pronación de la muñeca
(oblicua), y una proyección AP con la muñeca en pronación y desviación
ulnar (imagen 17-4). Las fracturas pueden ser de la cintura, el polo distal
o polo proximal, las más comunes ocurren en la cintura, que por la
irrigación retrógrada del escafoides pueden llevar a no uniones si no se
realiza un tratamiento oportuno y adecuado.8 Si es posible hacer el
 126

diagnóstico por radiografía simple y se determina tratamiento no

quirúrgico, no es necesario realizar más estudios por imagen.8 Si se tiene
la sospecha y la radiografía simple es normal, se puede inmovilizar al
paciente y repetir la serie de escafoides en 2 semanas sin la
inmovilización o si la sospecha es alta se puede realizar una tomografía
simple ya que es un recurso más económico y asequible en los servicios
de urgencias, guarda un rango suficiente de sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico y planeación quirúrgica de las fracturas de
escafoides. La resonancia magnética es más sensible y específica para el
diagnóstico de estas fracturas y para evaluar la vascularización del
escafoides pero no lo es tanto para el planeamiento operatorio, así como
tampoco está disponible en todos los centros de atención, por esto ante la
duda de una fractura de escafoides, suele ser la tomografía simple el
examen a seguir luego de la radiografía simple. La inmovilización inicial
se realiza con una férula antebraquiopalmar con la muñeca en neutro o
hasta 30° de extensión y otra férula para el pulgar y dejar libre su
articulación interfalángica.

Imagen 17-4. Imagen en desviación ulnar de muñeca para visualizar

mejor el escafoides
El tratamiento no quirúrgico se aplica para aquellas fracturas que se
diagnostican e inmovilizan en los primeros días del trauma, con 1 mm o
menos de desplazamiento, sin lesiones asociadas, en pacientes no
 127

fumadores de baja demanda funcional, y que se encuentran en el polo

distal o en la cintura del escafoides. Este tratamiento consiste en aplicar
un yeso por debajo del codo que incluya el pulgar, dejar libre su
articulación interfalángica y con la muñeca en neutro durante 8 – 12
semanas; en la semana 8 se recomienda realizar una tomografía simple
para evaluar el proceso de consolidación, si aún no se ha dado, se
mantendrá la inmovilización por 4 a 6 semanas más.2,8,9 Para el resto de
fracturas se recomienda realizar tratamiento quirúrgico por el riesgo de
no unión que además del dolor, puede llevar a degeneración articular
radiocarpiana e intercarpiana, lesiones que llevan al detrimento de la
función de la muñeca. El tipo de procedimiento depende del tiempo de
evolución, el trazo y ubicación de la fractura, pueden realizarse desde
osteosíntesis con tornillos de autocompresión sumergibles a través de
mini-incisiones, hasta reducciones abiertas con colgajos óseos
vascularizados.8,9

Imagen 17-5. Fractura de la cintura del escafoides transversa.

Fracturas del piramidal

El mecanismo de trauma más común es el trauma directo con la muñeca
en extensión y la mano en desviación ulnar, también pueden darse por
flexión extrema, en el caso de las fracturas palmares. Hay tres patrones
de fractura, de la cortical palmar, del cuerpo o de la cortical dorsal, estas
últimas son las más comunes, alrededor del 93%. Las fracturas del
piramidal se manifiestan con dolor y edema en el lado ulnar del carpo
 128

que puede incrementarse con la flexión y desviación ulnar de la muñeca.

3,4

Las proyecciones a realizar son la AP, lateral y AP con 45° de pronación

de la muñeca (oblicua), en ellas se deben evaluar toda la muñeca ya que
en un 12% a 95% se asocian a fracturas del radio distal, estiloides ulnar
o luxofracturas del semilunar.3,4 En caso de no evidenciar fracturas en
estas proyecciones y persistir la sospecha clínica, puede realizarse
tomografía o resonancia magnética simple, de acuerdo con los recursos
disponibles.
La inmovilización inicial se realiza con férula antebraquiopalmar. El
tratamiento no quirúrgico se realiza en fracturas desplazadas de la
cortical dorsal o palmar en ausencia de inestabilidad del carpo y en
fracturas del cuerpo no desplazadas, se aplica un yeso
antebraquiopalmar por 4 a 6 semanas.3,4 Para las fracturas del cuerpo
desplazadas se debe realizar tratamiento quirúrgico, el cual consiste en
reducción abierta o cerrada y fijación con tornillos de compresión en la
mayoría de las ocasiones. En el caso de asociarse a inestabilidad del
carpo, se realiza la reducción de los huesos afectados y se realiza la
reparación ligamentaria pertinente.3,4

Fracturas del grande

Las fracturas aisladas del grande son muy raras corresponden al 0,3% de
las lesiones del carpo, generalmente se dan asociadas a fracturas del
escafoides u otras lesiones óseas o ligamentarias.10 Dada la
vascularización retrógrada del capitado, el pasar por alto estas fracturas
puede llevar a necrosis avascular, no unión y artritis postraumática. El
mecanismo de trauma para las fracturas aisladas del capitado suele ser el
trauma palmar directo con la muñeca en hiperextensión y desviación
ulnar.10 Generalmente los pacientes con fracturas del capitado no tienen
muchos síntomas, el dolor puede ser leve, por lo que pueden pasar
desapercibidas. Se deben sospechar por el mecanismo del trauma y dolor
a la palpación en su posición anatómica, dorso de la mano unos 2 cm
distales al borde radial con relación al tercer dedo.10
 129

Las fracturas desplazadas se identifican en las radiografías AP y lateral

de muñeca, las fracturas no desplazadas pueden hacerse evidentes con
proyecciones AP en desviación ulnar y radial de la mano. En caso de no
encontrarse hallazgos en las radiografías simples y persistir la sospecha
clínica, se puede realizar tomografía simple o resonancia magnética. La
inmovilización se realiza con férula antebraquiopalmar.2,10 El tratamiento
no quirúrgico se realiza en fracturas aisladas no desplazadas con yeso
antebraquiopalmar durante 6 a 8 semanas. El control de la consolidación
debe realizarse con tomografía simple, en caso de no uniones se debe
realizar tratamiento quirúrgico por el riesgo de necrosis avascular y
artrosis de muñeca. A las fracturas con desplazamientos mayores de 1
mm o con lesiones asociadas, se les debe dar tratamiento quirúrgico con
reducción abierta y fijación con tornillos sumergidos de autocompresión
en la mayoría de los casos.2,10

Fracturas del lunado o semilunar

Tienen como mecanismo de trauma más común es la compresión axial
ocasionada por el capitado, con la muñeca en hiperextensión y
desviación ulnar.4,10
Con las radiografías AP, lateral y oblicua de muñeca se puede llegar al
diagnóstico, es importante evaluar si hay o no lesiones ligamentarias
asociadas que generen inestabilidad perisemilunar, ya que pasar por alto
esta lesión puede llevar complicaciones como artritis de muñeca. El
signo más importante a tener en cuenta es el aumento del espacio entre
el escafoides y el semilunar, en este espacio se encuentra el ligamento
escafolunado, uno de los más fuertes del carpo, si dicho espacio es
mayor de 2 mm es indicativo de lesión del mismo. Otros signos más
evidentes son la luxación del capitado y la luxación del semilunar. Como
se mencionó previamente, estas son lesiones graves que deben
diagnosticarse y tratarse con urgencia. Sin embargo, en caso de persistir
con sospecha, se debe realizar tomografía simple o resonancia magnética
simple.4,10
 130

La inmovilización de las fracturas del semilunar se realiza con férula

antebraquiopalmar con la muñeca en 0° a 30° de extensión. El
tratamiento no quirúrgico se realiza con un yeso braquiopalmar durante
4 a 6 semanas, en los casos de fracturas no desplazadas y que no tengan
lesiones asociadas. Para el resto de las fracturas, se debe realizar
reducción abierta y fijación interna, que va a depender del trazo de
fractura, generalmente se realiza con tornillos de autocompresión
sumergidos. Además, debe realizarse reparación de los ligamentos
lesionados, la mayoría de las veces con suturas de anclaje.2,4,10

Fracturas del ganchoso

La mayoría de sus fracturas ocurren en el gancho por compresión directa
sobre el mismo, son comunes en golfistas, tenistas y jugadores de
béisbol.5,11 Las fracturas del cuerpo son menos frecuentes. Las fracturas
aisladas del gancho no suelen detectarse en el momento agudo,
generalmente se trata de pacientes deportistas con dolor vago en la
región hipotenar con o sin hiperqueratosis en dicha zona por el trauma
repetitivo.2,11 Deben sospecharse si hay dolor a la palpación del gancho,
ubicado a 2 cm distal y radial al pisiforme (prominencia en la esquina
ulnar, palmar y proximal de la muñeca), con la flexión contra resistencia
de los dedos cuarto y quinto al tener la muñeca en desviación ulnar, o si
hay neuropatía del nervio ulnar a nivel de la muñeca.2,4,5 Con las
proyecciones simples de muñeca solo se identifican el 31% de las
fracturas del gancho, buscar los siguientes hallazgos: ausencia o
esclerosis del gancho, falta de densidad en su cortical y que el ganchoso
tenga forma de anillo en la proyección AP, ya que se corresponde con un
gancho flexionado y desplazado. La proyección de túnel carpiano puede
aumentar la sensibilidad del diagnóstico hasta un 50%, pero la
tomografía simple es el examen de elección para el diagnóstico de estas
fracturas.4,5,11
En el momento agudo, las fracturas no desplazadas pueden tratarse con
inmovilización por 4 a 6 semanas, pero la mayoría de estos pacientes se
diagnostican entre 5 a 10 meses luego de ocurrida la fractura por lo que
 131

el tratamiento quirúrgico con excisión del gancho es la mejor opción,

dados los altos porcentajes de no unión en los pacientes tratados con
reducción abierta y fijación interna.4,11

Fracturas del trapecio

Su presentación aislada es muy rara, generalmente, al producirse por
traumas directos o indirectos con compresión axial del primer dedo, se
acompañan de fracturas del escafoides o del primer metacarpiano, por lo
que deben buscarse si se diagnostican fracturas de estos dos últimos. El
dolor en la región tenar o con la compresión axial del pulgar hacia
proximal debe tener las fracturas del trapecio como segunda sospecha
diagnóstica luego de las del escafoides.4,5,11 La proyección AP con la
muñeca en pronación y lateral son útiles para el diagnóstico, mientras
que la tomografía simple da información acerca del grado de
desplazamiento y subluxación de la fractura, útiles para definir el tipo de
tratamiento.2 Cuando se trata de fracturas con más de 2 mm de
desplazamiento o cualquier grado de subluxación, se recomienda realizar
tratamiento quirúrgico con reducción cerrada y fijación con agujas de
Kirschner de forma percutánea o con reducción abierta y fijación interna.
En los casos de fracturas no desplazadas, la inmovilización con yeso
antebraquiopalmar, incluye el pulgar y dejar libre su articulación
interfalángica, suele ser suficiente (imagen 17-6).4,5,11

Fracturas del trapezoide

Se producen por trauma axial por un segundo metacarpiano en flexión, o
por traumas en flexión o extensión forzadas. En las fracturas agudas, se
encuentra edema en la base del segundo metacarpiano, dolor a la
palpación en dicha zona o con la flexión y extensión máximas del
segundo dedo. La superposición con el segundo dedo y el trapecio hacen
que el diagnóstico se realice por tomografía simple y por su alto riesgo
de desplazamiento, generalmente se tratan con reducción cerrada y
fijación con agujas de Kirschner percutáneas o reducción abierta y
fijación interna.5,11
 132

Fracturas del pisiforme

Son fracturas muy raras que en su mayoría ocurren por traumas directos
en la región hipotenar, alrededor de la mitad ocurren de forma aislada, y
es el dolor en la región ulnar el síntoma más importante y por su
proximidad con el nervio ulnar, la compresión del mismo puede
ocasionar un síndrome del túnel ulnar.2,11 Como imágenes diagnósticas se
pueden solicitar, una proyección lateral de muñeca con leve supinación,
o una tomografía simple de muñeca.2,5 Al igual que las fracturas del
gancho del ganchoso, las fracturas no desplazadas y diagnosticadas en
agudo tienen buenos resultados con la inmovilización durante 4 a 6
semanas con un yeso antebraquiopalmar, y para los casos crónicos, la
excisión es el tratamiento de elección, reporta un 90% de mejoría del
dolor en estos pacientes.2,11

Imagen 17-6. Fractura del trapecio en radiografía y tomografía.

Bibliografía
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and associated injuries. Journal of Orthopaedics. 2014; 11:91-5.
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5. Urch EY, Lee SK. Carpal fractures other than scaphoid. Clin Sports
Med. 2015 Jan;34(1):51-67.
 134

Fracturas de falanges y metacarpianos

Lina M. Muñoz
Andres M. Pinilla

Introducción
Las fracturas de los metacarpianos (MTC) o falanges son comunes,
representan el 40% de las fracturas de las extremidades superiores.1,2
La mayoría ocurren en hombres entre la segunda y tercera décadas de
vida y se da más frecuente en personas que practican actividades
deportivas.3
Las falanges están más sujetas a lesiones que los MTC, porque están
menos protegidas por tejidos blandos y por tanto son más susceptibles a
diferentes fuerzas y mecanismos de lesión. El pulgar y el tercer dedo son
los más frecuentemente lesionados debido a su posición más distal con
el uso de la mano.4
Las estrategias básicas del tratamiento se diseñan para restaurar la
función a la mano, el rango normal de movimiento y la anatomía con un
agarre sin dolor. Es importante reconocer y hacer un adecuado
tratamiento de estas fracturas puesto que el no hacerlo puede dar una
discapacidad funcional de la mano importante.

Anatomía
Las falanges consisten en una base proximal, una diáfisis y una cabeza
distal. La porción distal de la falange distal se conoce como penacho.
Las falanges son ligeramente aplanadas en el plano dorsopalmar.4 Las
cabezas de las falanges proximales y media incluyen 2 cóndilos
separados por una muesca que proporciona una cierta estabilidad
inherente debido a su articulación con la cresta mediana en la base de la
falange media y distal, respectivamente.
La articulación interfalángica proximal (IFP) tiene la mayor amplitud de
movimiento en la mano. La estabilidad es proporcionada por la
configuración ósea de las falanges medias y proximales y las estructuras
 135

de tejido blando de soporte (ligamentos colaterales, tendón extensor, la

vaina del tendón flexor y la placa volar). La placa volar es una estructura
fibrocartilaginosa que conecta la falange media y proximal, estabiliza la
IFP y limita la hiperextensión.1,5 En las articulaciones interfalángicas, los
ligamentos colaterales están tensos a lo largo de la amplitud de
movimiento, y por lo tanto pueden ser inmovilizados en extensión sin
causar contracturas de los ligamentos colaterales. La falange distal está
protegida por la placa ungueal que actúa como una férula y limita así la
deformidad.
Los MTC proporcionan una plataforma estable para las falanges y las
estructuras neurovasculares palmares; sin tener en cuenta el del pulgar,
los otros cuatro huesos están conectados a través de fuertes ligamentos
interóseos y distalmente por el ligamento metacarpal transverso
profundo que mantiene la estabilidad del arco MTC. Por lo tanto, las
fracturas aisladas diafisiarias tienden a ser estable.
Las articulaciones carpometacarpianas (CMC) del segundo y tercer dedo
tienen mayor estabilidad debido a su morfología ósea y al soporte de los
tejidos blandos. Las del cuarto y quinto dedo permiten un mayor grado
de movimiento por lo que se tolera mayor desplazamiento de las
fracturas debido a que pueden ser compensadas más fácilmente.
La cabeza del MTC está posicionada más volar que su eje lo que trae
como resultado que los ligamentos colaterales cambien la longitud, están
tensos en flexión y laxos en extensión, proporcionan mayor estabilidad
de la articulación metacarpofalángica (MCF) cuando se flexiona por lo
que se debe inmovilizar en esta posición.
El pulgar es único, tiene una gran amplitud de movimiento debido a la
falta de las restricciones óseas en la articulación CMC y la falta de
ligamentos adjuntos a los otros MTC, permiten las habilidades motoras
finas tales como la pinza y oposición.

Mecanismo de lesión
La mayoría de estas fracturas resultan de traumas de baja energía como
un golpe directo, caída, o aplastamiento. La torsión, compresión,
 136

cizallamiento, flexión o tensión que se realiza sobre el hueso puede

resultar en distintos patrones de fractura.

Evaluación
Se debe realizar un examen cuidadoso del estado de los tejidos blandos y
neurovascular, descartar fracturas abiertas, es fundamental evaluar la
integridad de los mecanismos flexores y extensores de los dedos,
mediante la evaluación activa y pasiva de los movimientos de las
diferentes articulaciones.
Las fracturas de falanges proximales tienen típicamente una deformidad
dorsal con angulación volar debido a la contribución de los lumbricales e
interóseos que flexionan el segmento proximal y la inserción del
extensor de los dedos en la base dorsal de la falange media que desplaza
el fragmento distal en extensión. La evaluación de deformidades
rotacionales es fundamental para el tratamiento y se evalúa mejor al
observar la flexión y extensión activas de los dedos, y no puede ser
sustituido por ninguna imagen. Cuando la flexión completa es posible,
todos los dedos deben apuntar hacia el escafoides. Cuando un paciente
no puede flexionar completamente los dedos se debe comparar la
rotación de los dedos con la mano contralateral a un mismo grado de
flexión.

Imágenes
Las radiografías se usan rutinariamente en la evaluación, diagnóstico y
seguimiento de las lesiones de manos. En caso de sospechar una fractura
se solicitan radiografías anteroposterior y oblicua de mano y si es
necesario caracterizar mejor una lesión se solicita lateral de mano. En
esta última se debe individualizar el dedo para evitar la superposición
ósea. La imagen de la mano contralateral es de ayuda en paciente con
esqueleto inmaduro en la que se tiene dudas.3,6
La tomografía computarizada no es necesaria en la mayoría de los casos
solo se indica para para evaluar fracturas intrarticulares en las que se
requiere tener precisión sobre el desplazamiento y configuración de los
 137

segmentos. La RMN en trauma agudo no tiene indicación, además de ser

un examen más costoso y poco disponible.3

Generalidades del tratamiento

Los objetivos del tratamiento son: restauración de la alineación ósea,
arco de movimiento y función de la mano para un retorno rápido a las
actividades.7
El tratamiento de las fracturas de MTC y falanges está influenciado por
varios factores como dominancia de la mano, edad, comorbilidades,
ocupación, anatomía de la fractura, el mecanismo de la lesión y el
compromiso de tejidos blandos. El tiempo de inmovilización de las
fracturas de falanges y MTC difiere según el patrón de la fractura, pero
generalmente no debe exceder de 3 semanas en fracturas de falanges y 4
semanas en fracturas metacarpianos. Las férulas deben incluir una
articulación proximal y distal a las fracturas como mínimo y en posición
funcional de la mano que consiste en extensión de la muñeca a 30°,
flexión de las MTF a 70° con una extensión de las articulaciones IFP
(figura 18-1).4 Siempre se debe promover el uso de las demás
articulaciones no comprometidos pare evitar la rigidez de estos e iniciar
arcos de movimientos tempranos.

Fracturas de las falanges

Las fracturas de falanges se pueden dividir en fracturas de la base,
diáfisis y condilar. En muchos casos pueden ser tratadas de forma
conservadora con reducción cerrada e inmovilización por 3 semanas. Si
la fractura es no desplazada y estable el tratamiento consiste en
sindactilizar (unir) con dedo adyacente, en caso de fracturas inestables o
desplazadas se recomienda reducción cerrada con sedación o bloqueo
digital e inmovilizar con sindactilización más férula antebraquiodigital o
la colocación de férulas metálicas disponibles de manera comercial.
Se indica tratamiento quirúrgico en fracturas que luego de la reducción
cerrada permanecen inestables, con fragmentos articulares desplazados,
mal alineación rotacional, angulación mayor de 15° o acortamientos.4,7
 138

Figura 18-1. Posición de inmovilización de fracturas de la mano.

Fracturas condilares
El mecanismo de trauma típico es la carga axial. Debido a su
compromiso articular y su tendencia al desplazamiento rotatorio, las
fracturas condilares no tratadas resultan en dolor, deformidad y pérdida
de movimiento. La cirugía está indicada cuando existe desplazamiento,
escalón articular o conminución. El tratamiento conservador requiere
radiografías frecuentes para verificar que no existan desplazamientos
posteriores que indiquen una cirugía. Las fracturas unicondilares
inestables, desplazadas, bicondilares o conminutas deben ser
inmovilizadas y remitidas por urgencias al especialista (figura 18-2).7,8
 139

Figura 18-2. Fractura metafisiaria distal con compromiso intrarticular,

desplazada de la falange proximal del quinto dedo de la mano.
Tomado de:9

Fracturas de la falange distal

Las fracturas del penacho ocurren por un mecanismo de aplastamiento
con un hematoma subungueal asociado, que en ocasiones es necesario
descomprimir con el uso de una aguja lo que ayudará con el alivio del
dolor. El tejido blando alrededor de esta fractura hace que la mayoría
sean estables y de tratamiento conservador (figura 18-3). Según la
estabilidad de la fractura y el estado de los tejidos blandos se
inmovilizan con férulas metálicas especiales para lesiones en los dedos,
mediante sindactilización,10 o con férula antebraquiodigital.
Las fracturas diafisiarias de la falange distal generalmente son fracturas
longitudinales que resultan del aplastamiento o carga axial directa en la
punta del dedo; en su mayoría estables con un desplazamiento mínimo
por lo que solo requieren inmovilización dejan libre la IFP.3,4
 140

En la fractura de la base de la falange distal las fuerzas de deformación

de los tendones flexores y extensores y la falta de soporte intrínseco de
la placa ungueal hacen que sean inestables (figura 18-4).

Figura 18-3. Fractura diafisiaria de la falange distal del quinto dedo de

la mano.
Tomado de:7

Figura 18-4. Fractura meta diafisiaria de la falange distal del cuarto

dedo, observe la angulación hacia dorsal del fragmento distal.
Tomado de:7
 141

Si la fractura es no desplazada y estable el tratamiento consiste en

sindactilizar (unir) con dedo adyacente o la utilización de férulas
metálicas comerciales, en caso de fracturas inestables o desplazadas se
recomienda reducción cerrada con sedación o bloqueo digital e
inmovilizar con sindactilización más férula antebraquiodigital o la
colocación de férulas metálicas disponibles de manera comercial y luego
realizar control radiológico para evaluar tratamiento a seguir.
Las indicaciones quirúrgicas son la persistencia del desplazamiento
luego de la reducción, una afectación intrarticular superior a 30% o
subluxación volar que da lugar a incongruencia articular.
Las fracturas avulsivas dorsales de la base de la falange distal donde se
inserta el extensor de los dedos es conocido como la fractura en martillo.
Es una fractura intrarticular por esta razón debe ser evaluada por
ortopedia luego de la inmovilización inicial. El tratamiento conservador
consiste en una férula en hiperextensión de la articulación interfalángica
distal (IFD) durante 6 a 8 semanas, el tratamiento quirúrgico depende
del tamaño del fragmento y del grado de desplazamiento.
La lesión a través de una hiperextensión forzada de un dedo activamente
flexionado puede resultar en la avulsión del flexor profundo, afecta más
comúnmente al dedo anular conocido como dedo de jersey.
Clínicamente, se manifiesta como una articulación IFD recta y extendida
con una incapacidad para flexionar el dedo.
Este trauma puede ir desde una avulsión ósea o una ruptura directa del
tendón desde su inserción; estas lesiones requieren cirugía para restaurar
la flexión en la articulación IFD y evitar complicaciones.1,4,7

Fracturas de la falange proximal y media

Las fracturas diafisiarias de la falange proximal y media que son estables
no desplazadas pueden ser manejadas con sindactilizacion y férulas
protectoras durante 3 semanas.4,7 Las fracturas inestables, desplazadas o
con pérdida ósea significativa son de tratamiento quirúrgico por lo que
se les realiza reducción cerrada se inmovilizan en posición funcional y
se envían para valoración por urgencias al ortopedista (figura 18-5).7
 142

La hiperextensión forzada en la articulación IFP, con o sin luxación

dorsal, puede dañar la placa volar. Puede haber o no una fractura
intrarticular generalmente de la base de la falange media. Los hallazgos
radiológicos pueden variar desde un fragmento óseo muy pequeño a un
fragmento más grande desplazado con importante compromiso articular.8
Cuando la fractura implica más del 30%-50% de la superficie articular
volar, los ligamentos colaterales se unen al fragmento volar avulsionado
y da como resultado inestabilidad articular por subluxación dorsal de la
falange media. Las fracturas que solo presenta una avulsión pequeña son
susceptibles de tratamiento conservador. Las demás deben ser
sindactilizadas, puestas en una férula de protección; y remitidos de
forma urgente para valoración por ortopedista ya que requieren de
intervención quirúrgica.1,5,7

Figura 18-5. Fractura metadiafisiaria de la falange proximal del segundo

dedo desplazada.
Tomado de:6

Las fracturas de la base lateral de la falange proximal y media, debidas a

avulsiones por los ligamentos colaterales con desplazamiento menor de
2 mm son de tratamiento conservador con sindactilización con el dedo
adyacente y férula protectora.4 Se considera tratamiento quirúrgico si el
fragmento interfiere con el movimiento de la articulación, si hay
incongruencia articular o si la estabilidad de la articulación se ve
comprometida.7
 143

Fracturas de los metacarpianos

Se pueden dividir en fracturas de la base, diáfisis, cabeza y cuello. La
mayoría de las fracturas no desplazadas de los metacarpianos (MTC) se
tratan con inmovilización durante un período entre 2 y 4 semanas.1,2 Las
fracturas inestables que requieren tratamiento quirúrgico incluyen
aquellas con una afectación del 25% o más de la superficie articular o 1
mm de escalón articular, deformidad rotacional, acortamiento mayor de
6 mm, fracturas oblicuas desplazada con deformidad rotacional,
fracturas desplazadas de la base MTC con subluxación articular CMC y
fracturas de la base del primer metacarpiano desplazadas.6,11

Fracturas de la base de los metacarpianos

Se producen secundario a un trauma con carga axial sobre la mano con
la muñeca en flexión y codo en extensión. La fractura intrarticular de la
base del quinto MTC se le conoce como fractura reversa de Bennett. El
aspecto radial de la base del quinto MTC es el fragmento estable (por
acción del ligamento intermetacarpiano, que lo conecta a la base del
cuarto MTC). El extensor carpo ulnar (FCU) produce el desplazamiento
proximal y ulnar del resto de la base del quinto. Se debe inmovilizar con
férula en posición de seguridad y remitir por urgencias para valoración y
tratamiento por ortopedia ya que al tratarse de una fractura intrarticular
la cirugía puede restaurar la superficie articular.

Fracturas de la diáfisis de los metacarpianos

Las fracturas diafisiarias MTC (figura 18-6), cuando se producen
aisladamente, suelen ser estables. Las inserciones tendinosas constituyen
las principales fuerzas deformantes que producen la angulación con el
vértice dorsal.
Se tolera la angulación de hasta 10° en el segundo y tercer MTC, 20° en
el cuarto MTC y de 30° en el quinto MTC sin tener impacto clínico. La
rotación ni el acortamiento son bien tolerado. El tratamiento quirúrgico
es recomendado en cualquier acortamiento significativo (>6 mm), una
 144

rotación clínicamente evidente con tipos de fracturas inestables o en

presencia de múltiples fracturas MTC.6

Figura 18-6. Fractura diafisiaria espiroidea del cuarto metacarpiano

mínimamente desplazada.
Tomada de:2

Fracturas del cuello de los metacarpianos

Son las más frecuentes de los MTC debido a que es la zona débil del
hueso. El mecanismo de la lesión suele ser al golpear con la mano
empuñada un objeto firme; se produce una fractura en la cortical volar
que produce la angulación con vértice dorsal con flexión de la cabeza del
MTC; la más común es la fractura del boxeador inexperto (fractura del
cuello del quinto MTC) (figura 18-7). En general, las fracturas MTC con
angulación inferior a 10° para el segundo dedo, 15° para tercer dedo, 30°
para el cuarto y 40°-50° para el quinto dedo que no tienen deformidad
rotacional asociada puede ser tratada conservadoramente con
radiografías seriadas para descartar mayores desplazamientos.11
La reducción se realiza al flexionar las articulaciones MCF e IFP y
aplicar una fuerza dorsal a lo largo de la falange proximal y volarmente
a lo largo de la diáfisis del MTC para corregir la flexión de la cabeza y
lograr la reducción.11

Fracturas de la cabeza de los metacarpianos

 145

Aunque las fracturas MTCs de la cabeza son raras, estas lesiones son
difíciles de tratar dada la presencia fragmentos pequeños, conminutos,
presencia de cartílago hialino y el riesgo de osteonecrosis.
Para las fracturas que implican menos del 20% de la superficie de la
articulación se puede considerar el tratamiento conservador, las demás
requieren cirugía. Ambas deben ser inmovilizadas en posición funcional
y remitidas por urgencias al ortopedista.11

Figura 18-7. Fractura de metáfisis distal (cuello) sin compromiso

articular, del quinto metacarpiano con angulación volar.

El pulgar
Debido a la amplia gama de movimiento del pulgar, especialmente en la
articulación CMC, la deformidad angular y rotacional puede tener poco
impacto funcional y generalmente es bien tolerado. Las fracturas extra
articulares a menudo pueden ser tratadas conservadoramente y se puede
tolerar hasta 30° de angulación sin comprometer la función de la mano.
Las fracturas articulares parciales en la base del MTC del pulgar se
denominan fracturas de Bennett, y las fracturas articulares complejas
más conminutas se llaman fracturas de Rolando. La fractura de Bennett
(figura 18-8) es la más común; afecta la articulación CMC. Es una
fractura intrarticular simple de la base MTC del pulgar. Hay un solo
 146

fragmento de fractura que se encuentra unido por el ligamento oblicuo

anterior, se mantiene volar y ulnar al resto de la base. La fractura se
reduce con tracción longitudinal, pronación del pulgar y la aducción de
la base MTC. Se ha encontrado que la incongruencia articular persistente
conduce a subluxación de la articulación y a artrosis postraumática por
lo que no debe tratarse de forma conservadora.4,7 Las fracturas Rolando
son de tratamiento quirúrgico, aunque los resultados son generalmente
menos favorables por la conminución articular (figura 18-9).11 En
general las fracturas del pulgar se inmovilizan con férula radial desde el
antebrazo hasta la falange distal del primer dedo, dejar los demás dedos
libres mientras se remite al especialista.

Figura 18-8. Fractura metafisiaria proximal con compromiso

intraarticular de la base del primer metacarpino (fractura de Bennett) y
metafisiaria proximal con compromiso articular de la base de la falange
distal del promer dedo.
Tomada de:11

Complicaciones
Las complicaciones pueden desarrollarse después del tratamiento
conservador o quirúrgico de las fracturas MTC y falanges. La rigidez,
mala linea-ción, no unión y artrosis son complicaciones que surgen
después de cualquier tratamiento; mientras que la irritación de los
tendones, infección y problemas de heridas son únicos del tratamiento
 147

quirúrgico. La mejor manera de prevenir la rigidez, es permitir un arco

de movimiento temprano.

Figura 18-9. Fractura metafisiaria proximal con compromiso

intrarticular de la base del primer metacarpiano con múltiples
fragmentos articulares (fractura de Rolando).

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 149

1 Luxaciones del miembro superior

9 Andrés M. Pinilla

Introducción
Las luxaciones del miembro superior son las que se presentan con mayor
frecuencia, se pueden presentar con traumas de alta o baja energía y un
tratamiento inicial adecuado es el primer paso para evitar secuelas
futuras. El objetivo del capítulo es realizar una revisión de los aspectos
mas importantes en las luxaciones de miembros superiores.

Luxación acromioclavicular
La articulación acromioclavicular está involucrada hasta en un 40% de
los traumas del hombro,1 ocurre usualmente en hombres con una edad
promedio de 30 años y generalmente se presentan secundario a traumas
deportivos. El mecanismo de trauma ocurre de forma directa al caer con
el hombro en aducción, golpea la porción supero-lateral y lleva el
acromion a desplazarse inferior y medialmente sobre la clavícula que
permanece estabilizada por los ligamentos esternoclaviculares mediales.
También se presenta de forma indirecta al caer con el codo extendido,
genera una fuerza en dirección superior y lesiona los ligamentos
acromioclaviculares (AC) y coracoclaviculares (CC).2
La clasificación mas utilizada es la de Rockwood (figura 19-1) que
clasifica las lesiones en Grado I cuando hay solo elongación de los
ligamentos AC, no hay deformidad; Grado II existe ruptura de los
ligamentos AC y elongación de los CC, hay inestabilidad anteroposterior
 150

del extremo distal de la clavícula y ligera elevación de esta (<25% de la

Distancia Coraco Clavicular –DCC- ). Grado III hay ruptura de ambos
grupos ligamentarios y elevación >25% y <100% de la DCC. Grado IV
hay luxación de la clavícula hacia posterior a través del trapecio. Grado
V hay marcada elevación clavicular >100% de la DCC, Grado VI son
lesiones de alta energía, desplazan la clavícula inferior a la coracoides.3
La evaluación clínica se realiza con el paciente de pie o sentado y sin
sostenerse la extremidad comprometida, ya que el propio peso de esta
estresa las estructuras acromioclaviculares lo que hace más notorio el
compromiso (figura 18-2), se realiza aducción y palpación del extremo
distal de la clavícula lo cual reproduce el dolor y en algunos casos al
presionarla puede descender (signo de la tecla).4 Se debe evaluar el
estado neurológico de la extremidad para descartar cualquier
compromiso del plexo braquial y palpar la articulación esternoclavicular
en busca de lesiones concomitantes.
Los estudios radiológicos consisten en una radiografía AP verdadera de
hombro (proyección en rotación externa 40° de hombro), axilar y lateral
de escápula. Se pueden realizar rayos X comparativos para determinar la
normalidad de los espacios AC o CC del lado no comprometido.
El tratamiento conservador está indicado para los grados I y II con hielo
local por 48 horas y luego cabestrillo por 15 días y puede ser realizado
por el médico general. Posterior a la inmovilización se inicia
recuperación paulatina del arco de movimiento apoyado del
fisioterapeuta de ser necesario. Los grados IV, V y VI son quirúrgicos.
No se realizan intentos de reducción cerrada. El tratamiento de las grado
III es aun controversial y depende del grado de actividad física que
desempeñe el paciente y de la cronicidad de la lesión. Estos casos se
deben inmoviliza con un cabestrillo y luego deben ser dirigidos por
urgencias al ortopedista.
 151

Figura 19-1. Clasificación de Rockwood de luxación acromioclavicular.

Tomada de:3

Figura 19-2. Paciente con luxación acromioclavicular hombro derecho

observe la prominencia de la clavícula que se aumenta al estar el
paciente sentado.

Luxación esternoclavicular
Los traumas de la región esternoclavicular (EC) corresponden al 1% de
los traumas en el hombro. Aunque infrecuentes son lesiones que pueden
comprometer la vida del paciente por su proximidad a estructuras
vitales.5
 152

La luxación de la articulación esternocalvicular implica un mecanismo

de gran energía debido a la estabilidad que dan los tejidos blandos que la
rodean. Un golpe directo puede trasladar la clavícula hacia posterior y
alojarla retroesternal en el mediastino. Un trauma lateral al hombro,
mientras está en extensión, puede movilizar la clavícula hacia anterior,
esta presentación es 20 veces más frecuente.6
Clínicamente hay dolor y edema en la región EC y se puede palpar el
extremo medial de la clavícula en los desplazamientos anteriores, lo cual
puede ser más fácil de ver con el paciente en supino. En la luxación
posterior el paciente puede presentar tos, disnea, disfagia, congestión
venosa, insuficiencia arterial, compresión del plexo braquial o alteración
en la conducción miocárdica. El dolor se puede referir al cuello o a la
extremidad superior.6
La interpretación de las radiografías simples no es fácil debido a la
superposición de estructuras. La proyección recomendada es una oblicua
con el paciente en supino y el rayo ingresa a 40° hacia cefálico
(proyección de serendipity o casual). Se considera que si hay sospecha
clínica de esta lesión con rayos X simples no concluyentes amerita
estudio con tomografía axial computarizada de torax el cual es el método
ideal para el diagnóstico y sirve para evaluar las lesiones asociadas.7
Estas lesiones se deben remitir por urgencias la ortopedista, inmovilizar
con cabestrillo. En la luxación anterior se realiza reducción cerrada bajo
sedación o anestesia por parte del ortopedista. En muchos casos la
articulación permanece inestable vuelve a luxarse después de la
reducción y se sugiere tratamiento expectante, evaluar el dolor y la
limitación funcional del paciente. En los casos posteriores se intenta
métodos cerrados y en caso de no ser efectivos se procede a reducciones
abiertas y reconstrucción ligamentaria.

Luxación glenohumeral
La articulación glenohumeral es la que mayor rango de movimiento
tiene en el cuerpo, de ahí que es la que tiene el mayor riesgo de luxación.
 153

8 Tiene una incidencia del 2% en la población y representa casi el 50%

de las luxaciones que ocurren en el cuerpo.9
La luxación anterior corresponde al 98% de los casos, se presenta
usualmente con trauma en abducción, extensión y rotación externa del
hombro. Se debe analizar cuidadosamente otras lesiones asociadas como
son fracturas de húmero proximal, glenoides, compromiso de los
tendones del manguito rotador o lesiones neurovasculares (la más común
es el daño del nervio axilar). La luxación posterior se presenta con
caídas que transmiten una carga axial sobre la extremidad superior
mientras el hombro permanece en una posición de flexión, aducción y
rotación interna.
Se debe indagar al paciente sobre episodios previos de luxación,
tratamientos recibidos, extremidad dominante, ocupación, nivel de
actividad y comorbilidades. Al examen físico se observa deformidad en
el hombro al evaluar al paciente sentado; si la luxación es anterior
tendremos el signo de la charretera con una pérdida del contorno del
deltoides y se palpa la cabeza humeral anterior (figura 19-3), el paciente
presenta limitación para la abducción y rotación interna de la
extremidad. En la luxación posterior puede no notarse una deformidad
importante pero se palpa la cabeza humeral posterior, la coracoides es
prominete y el paciente presenta imposibilidad para la aduccion y
rotacion externa la rotación externa del hombro (figura 19-4).10
Los estudios radiológicos consisten en una AP de hombro, axilar y
lateral de escápula; observaremos una cabeza anterior e inferior en los
casos de luxación anterior. En los casos de luxación posterior veremos el
signo del bombillo o muslo de pollo por la forma de la cabeza humeral
sin existir superposición con la glenoides en la AP (signo de la glenoides
vacía) (figura 19-5 y 19-6).10
 154

Figura 19-3. Paciente luxación anterior de hombro observen signo de la

charretera que corresponde a la prominencia del acromion cuando se
desplaza la cabeza humeral y la posición de la extremidad en ligera
abducción de 20 grados.

Figura 19-4. Paciente con luxación posterior de hombro, observe la

coracoides prominente y el hombro en aducción.
No hay estudios que demuestran la superioridad de una técnica de
reducción en comparación con otra, por lo que la elección depende de la
preferencia del médico. Antes de la realización de cualquier maniobra se
debe examinar y documentar cualquier alteración neurovascular que
 155

presente el paciente, por lo cual es fundamental evaluar la sensibilidad

de la cara lateral del brazo ya que una hipoestesia en esta zona nos hace
sospechar una lesion del nervio axilar. El uso de sedación depende del
tiempo que el paciente lleve luxado, si presenta una luxacion primaria o
rescidivante y de la edad del paciente, queda al criterio médico la
necesidad de la misma.

• Técnica de Kocher: paciente en supino, codo a 90° de flexión, se

realiza aducción, rotación externa y flexión progresiva del hombro
hasta obtener la reducción (figura 19-7).
• Técnica de rotación externa: paciente en supino, extremidad al lado
del cuerpo con el codo en extensión, rotación externa suave y
progresiva de la extremidad hasta obtener reducción (figura 19-8).
• Técnica de tracción y contratracción: supino, tracción longitudinal
de la extremidad con una sábana a través del tórax y ubicada en la
axila sosteniéndola un ayudante, se realiza tracción longitudinal en
un ángulo de 45° inferior y lateral y con suave rotación externa
hasta obtener reducción. En ocasiones se requiere simultánea
tracción del húmero proximal con otra sabana hacia lateral y
cefálico para ayudar a la reducción (figura 19-9).11
• En la luxación posterior la reducción se realiza con el paciente en
supino, flexión del hombro a 90°, aducción y rotación interna.
Luego se presiona suavemente la cabeza humeral desde la región
posterior hacia anterior y finalmente se realiza rotación externa
para completar y confirmar la reducción.10
Después del procedimiento se realizan rayos X control se sugiere solo
realiza AP y lateral de escapula para confirmar la reducción, si es exitosa
inmovilizamos con cabestrillo 1 a 3 semanas y solicitamos evaluación
prioritaria por ortopedia. Si no se logra reducción adecuada se debe
dirigir el paciente por urgencias al ortopedista.
 156

Figura 19-5. Luxación anterior de hombro En la protección lateral de

escapula se observa cabeza humeral por fuera de la glenoides y dirigida
hacia el torax, en la AP la cabeza se observa inferior a la glenoides.

Figura 19-6. Luxación posterior observe en los rayos X AP el signo de

muslo de pollo y el signo de la glenoides vacía, en la axial y lateral de
escapula se observa la cabeza posterior con una fractura de la cabeza
humeral.
La evaluación prioritaria por ortopedia es necesaria para evaluar las
lesiones asociadas a la luxación como son la inestabilidad glenohumeral
que puede presentar en el 10% al 80% de los pacientes, es más frecuente
en menores de 20 años, puede llevar a luxación rescidivante de hombro
y las lesiones del manguito rotador que son más frecuentes en pacientes
mayores de 40 años.
 157

Figura 19-7. Maniobra de Kocher.

Figura 19-8. Maniobra de rotación externa.

 158

Figura 19-9. Maniobra de tracción contra tracción

Luxación de codo
Las luxaciones del codo representan hasta un 25% de los traumas del
codo. La mayoría de los casos ocurren al caer con la muñeca y el codo
en extensión y la extremidad en abducción. El 90% de los casos
corresponden a lesiones con desplazamiento posterior o posterolateral.12
Clínicamente encontramos un paciente quien sufrió una caída y presenta
dolor, edema, signo de la cuerda positivo por prominencia del triceps y
deformidad en codo con alteración del triángulo posterior del codo
(formado por la punta del olécranon y los epicóndilos medial y lateral
del húmero) (figura 19-10). Se debe descartar compromiso
neurovascular y lesiones óseas o ligamentarias asociadas en muñeca y
hombro. Además, se debe evaluar la presencia de lesiones asociadas a la
luxación como pueden ser la fractura de la cabeza de radio, coronoides,
olécranon, tróclea o cóndilo lateral del húmero distal que ocurren en un
25% de los casos de luxación.13
Se solicitan radiografías de codo AP y lateral de codo. Si hay dudas
acerca de la presencia de fracturas asociadas de ordenan proyecciones
oblicuas (figura 19-11).
La maniobra de reducción se realiza con el paciente sedado, en supino
del antebrazo, la extremidad en extensión, una mano del médico en la
muñeca del paciente que permanece allí hasta el final del procedimiento
 159

y la otra se ubica en la porción radiocubital proximal para corregir el

desplazamiento coronal del codo, es decir si el antebrazo esta hacia
lateral se desplaza hacia medial y viceversa para quedar en el eje del
húmero, luego se realiza suave tracción para corregir la traslación
posterior del codo y se flexiona el antebrazo sobre el húmero distal al
empujar el olecranon con el pulgar (figura 19-12).

Figura 19-10. Imagen clínica de la luxación de codo A. Observe el

signo de la cuerda por prominencia del tríceps B Perdida del triangulo
posterior observe el olecranon hacia medial.

Figura 19-11. Rayos X AP y lateral de codo observe la luxación

posterior de codo.
La mayoría de las luxaciones son estables después de la reducción. Se
realiza movimientos suaves de flexoextensión para confirmar un arco de
movimiento sin restricción y se visualiza y palpa el triángulo posterior
del codo restablecido. Se inmoviliza con férula braquiopalmar en 90° de
flexión y con el antebrazo en rotación neutra por 7 dias.12
 160

Se requiere rayos X de control en los cuales se evalúa si la reducción es

concéntrica o si se presenta aumento del espacio articular lo que puede
significar fragmentos osteocondrales interpuestos o inestabilidad
significativa del codo por compromiso ligamentario asociado. El
paciente debe ser dirigido hacia el ortopedista y se continúa con control
radiológico idealmente a los 8-10 días para descartar nuevos episodios
de luxación que se pueden presentar incluso dentro de la férula.

Figura 19-12. Reducción de la luxación de codo, primero realizar

tracción y realinear en plano frontal y luego realizar flexión progresiva
empujando el olecranon.
 161

Luxación del semilunar

Las lesiones del carpo son una enfermedad desafiante, no solo por la alta
tasa de casos no diagnosticados en el momento de la lesión sino por las
graves consecuencias que pueden traer de dolor y limitación funcional
de la muñeca con inadecuados tratamientos.
El paciente presenta un trauma de alta energía con caída en
hiperextensión de muñeca y posterior edema importante radiocarpiano,
dolor persistente y leve deformidad en relación con caída de altura,
trauma deportivo o accidente de tránsito generalmente. Suele existir
compromiso del nervio mediano con síntomas neurológicos como
parestesias o hipoestesia y según el compromiso incluso se puede llegar
a desarrollar un síndrome del túnel del carpo agudo.14 Hay limitación
para la movilidad de muñeca y los dedos a menudo permanecen en
posición de semiflexión y con la extensión pasiva se desencadena dolor.
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral de muñeca son
suficientes para realizar el diagnóstico, aunque otras adicionales como
oblicuas o con la muñeca en desviación ulnar pueden ser útiles para
evaluar lesiones asociadas óseas o ligamentarias frecuentes en estos
casos como fractura de escafoides, estiloides radial o ulnar y
compromiso de otros huesos del carpo.15
En la radiografía anteroposterior se deben identificar 3 líneas sobre los
bordes de los huesos carpianos llamadas líneas de Gilula que ayudan a
evaluar las relaciones normales del carpo. Corresponden a las curvas
producidas por la alineación anatómica de las filas proximal y distal del
carpo. Deben tener un contorno suave, redondeado, sin escalones ni
perturbación que indiquen anomalías intercarpianas. Cuando se alteran
estas líneas también puede verse superposición de las 2 filas del carpo
(figura 19-13).15
En la vista lateral debemos buscar el signo de las tres C que se encuentra
normalmente formado por las superficies articulares del radio, el lunado
y el capitado. En esta proyección la luxación palmar del lunado se
 162

conoce como el signo de la taza derramada perdiéndose la relación de

las tres C mencionada.
La maniobra de reducción se intenta en la sala de urgencias con
adecuada sedación, es ejecutada con tracción longitudinal sostenida 3 a 5
minutos para ganar longitud y relajar musculatura, luego se flexiona la
fila distal de carpo y se trata de enganchar el capitado dentro de la
concavidad del lunado, después se realiza extensión de la muñeca para
acoplar la unidad lunado-capitado con el radio al presionar
simultáneamente de forma firme el lunado hacia dorsal.
 163

Figura 19-13. Luxacion del carpo,en los rayos X AP se observa la

perdida de la C correspondiente a la primera y segunda fila del carpo, B
en los rayos X lateral se observa que hay un desplazamiento dorsal por
delante del lunado y en la C se observa el lunado hacia palmar.
Posteriormente dejamos la muñeca en neutro e inmovilizamos con férula
en pinza de azúcar que permita un rango completo de movimiento en los
dedos.16 Esto ayuda a mejorar el dolor, disminuir edema, aumentar la
movilidad de los dedos, reducir presión sobre estructuras
 164

neurovasculares y cartilaginosas. Se toman radiografías de control para

evaluar la reducción y se remite el paciente urgente para tratamiento por
ortopedia ya que los pacientes requieren tratamiento quirúrgico,
reconstrucción de los ligamentos del carpo y osteosíntesis de las
fracturas asociadas.

Luxación en la mano
Nos referiremos a las luxaciones carpometacarpianas (CM),
metacarpofalángicas (MF) e interfalángicas proximal (IFP) y distal
(IFD).
Es importante conocer el mecanismo y la energía del trauma que pueden
ir desde una hiperextensión con algo de compresión longitudinal como
ocurre cuando el dedo es golpeado contra un balón en el caso de la
luxación interfalángica hasta un trauma de alta energía con lesiones
neurovasculares y tendinosas como en la luxación carpometacarpiana.
En el examen físico podemos ver edema, deformidad, rotación anormal,
limitación para realizar arcos de movimiento, alteración de la relación
normal distal metacarpiana en los casos de luxación CM; se debe
examinar el estado neurovascular de la extremidad y descartar lesiones
más proximales asociadas, ademas es fundamental evaluar la palma de la
mano para evaluar heridas que nos hagan sospechar una luxación abierta
(figura 19-14).
Al paciente se le interroga acerca de deformidades visibles
inmediatamente después de la lesión y si hubo alguna maniobra de
reducción antes de la evaluación médica. Tener en cuenta que puede
ocurrir una reducción espontánea que enmascare el diagnóstico de
luxación.
Es necesario un estudio radiológico adecuado. Se suele recomendar las
proyecciones AP y oblicua en mano, pero la lateral es fundamental para
diagnosticar desplazamientos en el plano sagital (dorsal o volar) tanto en
el dorso de la muñeca como en los dedos de forma individual (figuras
19-14 y 19-15).
 165

Para las maniobras de reducción se puede utilizar sedación o bloqueos

anestésicos para una manipulación sin tensión. Se realiza control
radiológico posreducción y se remite el paciente a ortopedia.

Figura 19-14. Luxación de la falange proximal del 3er dedo, en la

clinica observe la deformidad hacia dorsal y la herida palmar y en los
rayos X el desplazamiento cubital y dorsal.
 166

Figura 19-15. Luxación Metacarpo falángica del primer dedo mano

izquierda.

• Técnica de reducción CM: la mayoría son dorsales y se requiere

tracción longitudinal y presión hacia volar.
• Técnica de reducción MF: la luxación dorsal es la más frecuente.
Una simple distracción de la articulación con tracción longitudinal
suele no ser exitosa e incluso volver la luxación irreductible al
estirar e interponer la placa volar entre la falange proximal y el
metacarpiano. Para la luxación dorsal se realiza flexión de la
muñeca y de la interfalángica proximal para relajar el tendón
flexor. Luego presión es aplicada de dorsal a volar sobre la base de
la falange proximal deslizándola y flexionándola sobre la cabeza
del metacarpiano para lograr la reducción. Se inmoviliza con una
férula dorsal. Para la luxación volar MF que es mucho menos
frecuente se realiza la maniobra contraria con extensión y presión
de volar a dorsal (figura 19-16).17
 167

Figura 19-16. Maniobra de reducción de luxación metatarso falángica.

• Técnica de reducción IFP: la reducción de la luxación dorsal se

realiza con una maniobra de hiperextensión suave, aumenta la
deformidad y traslación de la base de la falange media hasta la
cabeza de la falange proximal para luego realizar el movimiento
hacia volar y en flexión para reducir la articulación. Se inmoviliza
con el dedo adyacente y una férula dorsal y en el mínimo ángulo
de flexión en que se mantenga la reducción.18
• Las luxaciones volares de la IFP requiere suave tracción, sostener
la muñeca en ligera extensión y la MF en flexión para relajar las
estructuras blandas. En ocasiones se requiere además realizar
suaves movimientos de rotación para desenganchar los cóndilos de
la cabeza de la FP del mecanismo extensor. Se inmoviliza con
férula antebraquiodigital con flexión MF y extensión de la IFP e
IFD o con férula metálica en extensión completa de la IFP.
• Técnica de reducción IFD: las luxaciones de la IFD suelen ser
dorsales o laterales y pueden asociarse a heridas a nivel del pliegue
volar. La maniobra de reducción para los casos dorsales consiste en
tracción longitudinal, presión directa sobre el dorso de la falange
distal hacia volar y se manipula en flexión. Si queda estable se
puede inmovilizar con cinta adhesiva con el dedo adyacente e
iniciar movilización. Si es inestable por nueva luxación cuando se
extiende se inmoviliza con férula dorsal y la articulación en leve
flexión.19
 168

Luego de la reducción se solicitan rayos X control AP, lateral y oblicua

de mano donde se evalúa que la articulación este reducida y la presencia
de fractura. Si no se observa fractura se inmoviliza el paciente por 15 a
21 dias y se comienza proceso de rehabilitación, en caso de observar
fractura la cual generalmente compromete la superficie articular se
indica la remisión a ortopedia para definir tratamiento a seguir.

Bibliografía
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Orthopaedics Practice. 2015; 26(2):113-7.
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 169

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dislocations of the hand. Plast Reconstr Surg. 2012 Nov;130(5):
722e736e.
 149

1 Luxaciones del miembro superior

9 Andrés M. Pinilla

Introducción
Las luxaciones del miembro superior son las que se presentan con mayor
frecuencia, se pueden presentar con traumas de alta o baja energía y un
tratamiento inicial adecuado es el primer paso para evitar secuelas
futuras. El objetivo del capítulo es realizar una revisión de los aspectos
mas importantes en las luxaciones de miembros superiores.

Luxación acromioclavicular
La articulación acromioclavicular está involucrada hasta en un 40% de
los traumas del hombro,1 ocurre usualmente en hombres con una edad
promedio de 30 años y generalmente se presentan secundario a traumas
deportivos. El mecanismo de trauma ocurre de forma directa al caer con
el hombro en aducción, golpea la porción supero-lateral y lleva el
acromion a desplazarse inferior y medialmente sobre la clavícula que
permanece estabilizada por los ligamentos esternoclaviculares mediales.
También se presenta de forma indirecta al caer con el codo extendido,
genera una fuerza en dirección superior y lesiona los ligamentos
acromioclaviculares (AC) y coracoclaviculares (CC).2
La clasificación mas utilizada es la de Rockwood (figura 19-1) que
clasifica las lesiones en Grado I cuando hay solo elongación de los
ligamentos AC, no hay deformidad; Grado II existe ruptura de los
ligamentos AC y elongación de los CC, hay inestabilidad anteroposterior
 150

del extremo distal de la clavícula y ligera elevación de esta (<25% de la

Distancia Coraco Clavicular –DCC- ). Grado III hay ruptura de ambos
grupos ligamentarios y elevación >25% y <100% de la DCC. Grado IV
hay luxación de la clavícula hacia posterior a través del trapecio. Grado
V hay marcada elevación clavicular >100% de la DCC, Grado VI son
lesiones de alta energía, desplazan la clavícula inferior a la coracoides.3
La evaluación clínica se realiza con el paciente de pie o sentado y sin
sostenerse la extremidad comprometida, ya que el propio peso de esta
estresa las estructuras acromioclaviculares lo que hace más notorio el
compromiso (figura 18-2), se realiza aducción y palpación del extremo
distal de la clavícula lo cual reproduce el dolor y en algunos casos al
presionarla puede descender (signo de la tecla).4 Se debe evaluar el
estado neurológico de la extremidad para descartar cualquier
compromiso del plexo braquial y palpar la articulación esternoclavicular
en busca de lesiones concomitantes.
Los estudios radiológicos consisten en una radiografía AP verdadera de
hombro (proyección en rotación externa 40° de hombro), axilar y lateral
de escápula. Se pueden realizar rayos X comparativos para determinar la
normalidad de los espacios AC o CC del lado no comprometido.
El tratamiento conservador está indicado para los grados I y II con hielo
local por 48 horas y luego cabestrillo por 15 días y puede ser realizado
por el médico general. Posterior a la inmovilización se inicia
recuperación paulatina del arco de movimiento apoyado del
fisioterapeuta de ser necesario. Los grados IV, V y VI son quirúrgicos.
No se realizan intentos de reducción cerrada. El tratamiento de las grado
III es aun controversial y depende del grado de actividad física que
desempeñe el paciente y de la cronicidad de la lesión. Estos casos se
deben inmoviliza con un cabestrillo y luego deben ser dirigidos por
urgencias al ortopedista.
 151

Figura 19-1. Clasificación de Rockwood de luxación acromioclavicular.

Tomada de:3

Figura 19-2. Paciente con luxación acromioclavicular hombro derecho

observe la prominencia de la clavícula que se aumenta al estar el
paciente sentado.

Luxación esternoclavicular
Los traumas de la región esternoclavicular (EC) corresponden al 1% de
los traumas en el hombro. Aunque infrecuentes son lesiones que pueden
comprometer la vida del paciente por su proximidad a estructuras
vitales.5
 152

La luxación de la articulación esternocalvicular implica un mecanismo

de gran energía debido a la estabilidad que dan los tejidos blandos que la
rodean. Un golpe directo puede trasladar la clavícula hacia posterior y
alojarla retroesternal en el mediastino. Un trauma lateral al hombro,
mientras está en extensión, puede movilizar la clavícula hacia anterior,
esta presentación es 20 veces más frecuente.6
Clínicamente hay dolor y edema en la región EC y se puede palpar el
extremo medial de la clavícula en los desplazamientos anteriores, lo cual
puede ser más fácil de ver con el paciente en supino. En la luxación
posterior el paciente puede presentar tos, disnea, disfagia, congestión
venosa, insuficiencia arterial, compresión del plexo braquial o alteración
en la conducción miocárdica. El dolor se puede referir al cuello o a la
extremidad superior.6
La interpretación de las radiografías simples no es fácil debido a la
superposición de estructuras. La proyección recomendada es una oblicua
con el paciente en supino y el rayo ingresa a 40° hacia cefálico
(proyección de serendipity o casual). Se considera que si hay sospecha
clínica de esta lesión con rayos X simples no concluyentes amerita
estudio con tomografía axial computarizada de torax el cual es el método
ideal para el diagnóstico y sirve para evaluar las lesiones asociadas.7
Estas lesiones se deben remitir por urgencias la ortopedista, inmovilizar
con cabestrillo. En la luxación anterior se realiza reducción cerrada bajo
sedación o anestesia por parte del ortopedista. En muchos casos la
articulación permanece inestable vuelve a luxarse después de la
reducción y se sugiere tratamiento expectante, evaluar el dolor y la
limitación funcional del paciente. En los casos posteriores se intenta
métodos cerrados y en caso de no ser efectivos se procede a reducciones
abiertas y reconstrucción ligamentaria.

Luxación glenohumeral
La articulación glenohumeral es la que mayor rango de movimiento
tiene en el cuerpo, de ahí que es la que tiene el mayor riesgo de luxación.
 153

8 Tiene una incidencia del 2% en la población y representa casi el 50%

de las luxaciones que ocurren en el cuerpo.9
La luxación anterior corresponde al 98% de los casos, se presenta
usualmente con trauma en abducción, extensión y rotación externa del
hombro. Se debe analizar cuidadosamente otras lesiones asociadas como
son fracturas de húmero proximal, glenoides, compromiso de los
tendones del manguito rotador o lesiones neurovasculares (la más común
es el daño del nervio axilar). La luxación posterior se presenta con
caídas que transmiten una carga axial sobre la extremidad superior
mientras el hombro permanece en una posición de flexión, aducción y
rotación interna.
Se debe indagar al paciente sobre episodios previos de luxación,
tratamientos recibidos, extremidad dominante, ocupación, nivel de
actividad y comorbilidades. Al examen físico se observa deformidad en
el hombro al evaluar al paciente sentado; si la luxación es anterior
tendremos el signo de la charretera con una pérdida del contorno del
deltoides y se palpa la cabeza humeral anterior (figura 19-3), el paciente
presenta limitación para la abducción y rotación interna de la
extremidad. En la luxación posterior puede no notarse una deformidad
importante pero se palpa la cabeza humeral posterior, la coracoides es
prominete y el paciente presenta imposibilidad para la aduccion y
rotacion externa la rotación externa del hombro (figura 19-4).10
Los estudios radiológicos consisten en una AP de hombro, axilar y
lateral de escápula; observaremos una cabeza anterior e inferior en los
casos de luxación anterior. En los casos de luxación posterior veremos el
signo del bombillo o muslo de pollo por la forma de la cabeza humeral
sin existir superposición con la glenoides en la AP (signo de la glenoides
vacía) (figura 19-5 y 19-6).10
 154

Figura 19-3. Paciente luxación anterior de hombro observen signo de la

charretera que corresponde a la prominencia del acromion cuando se
desplaza la cabeza humeral y la posición de la extremidad en ligera
abducción de 20 grados.

Figura 19-4. Paciente con luxación posterior de hombro, observe la

coracoides prominente y el hombro en aducción.
No hay estudios que demuestran la superioridad de una técnica de
reducción en comparación con otra, por lo que la elección depende de la
preferencia del médico. Antes de la realización de cualquier maniobra se
debe examinar y documentar cualquier alteración neurovascular que
 155

presente el paciente, por lo cual es fundamental evaluar la sensibilidad

de la cara lateral del brazo ya que una hipoestesia en esta zona nos hace
sospechar una lesion del nervio axilar. El uso de sedación depende del
tiempo que el paciente lleve luxado, si presenta una luxacion primaria o
rescidivante y de la edad del paciente, queda al criterio médico la
necesidad de la misma.

• Técnica de Kocher: paciente en supino, codo a 90° de flexión, se

realiza aducción, rotación externa y flexión progresiva del hombro
hasta obtener la reducción (figura 19-7).
• Técnica de rotación externa: paciente en supino, extremidad al lado
del cuerpo con el codo en extensión, rotación externa suave y
progresiva de la extremidad hasta obtener reducción (figura 19-8).
• Técnica de tracción y contratracción: supino, tracción longitudinal
de la extremidad con una sábana a través del tórax y ubicada en la
axila sosteniéndola un ayudante, se realiza tracción longitudinal en
un ángulo de 45° inferior y lateral y con suave rotación externa
hasta obtener reducción. En ocasiones se requiere simultánea
tracción del húmero proximal con otra sabana hacia lateral y
cefálico para ayudar a la reducción (figura 19-9).11
• En la luxación posterior la reducción se realiza con el paciente en
supino, flexión del hombro a 90°, aducción y rotación interna.
Luego se presiona suavemente la cabeza humeral desde la región
posterior hacia anterior y finalmente se realiza rotación externa
para completar y confirmar la reducción.10
Después del procedimiento se realizan rayos X control se sugiere solo
realiza AP y lateral de escapula para confirmar la reducción, si es exitosa
inmovilizamos con cabestrillo 1 a 3 semanas y solicitamos evaluación
prioritaria por ortopedia. Si no se logra reducción adecuada se debe
dirigir el paciente por urgencias al ortopedista.
 156

Figura 19-5. Luxación anterior de hombro En la protección lateral de

escapula se observa cabeza humeral por fuera de la glenoides y dirigida
hacia el torax, en la AP la cabeza se observa inferior a la glenoides.

Figura 19-6. Luxación posterior observe en los rayos X AP el signo de

muslo de pollo y el signo de la glenoides vacía, en la axial y lateral de
escapula se observa la cabeza posterior con una fractura de la cabeza
humeral.
La evaluación prioritaria por ortopedia es necesaria para evaluar las
lesiones asociadas a la luxación como son la inestabilidad glenohumeral
que puede presentar en el 10% al 80% de los pacientes, es más frecuente
en menores de 20 años, puede llevar a luxación rescidivante de hombro
y las lesiones del manguito rotador que son más frecuentes en pacientes
mayores de 40 años.
 157

Figura 19-7. Maniobra de Kocher.

Figura 19-8. Maniobra de rotación externa.

 158

Figura 19-9. Maniobra de tracción contra tracción

Luxación de codo
Las luxaciones del codo representan hasta un 25% de los traumas del
codo. La mayoría de los casos ocurren al caer con la muñeca y el codo
en extensión y la extremidad en abducción. El 90% de los casos
corresponden a lesiones con desplazamiento posterior o posterolateral.12
Clínicamente encontramos un paciente quien sufrió una caída y presenta
dolor, edema, signo de la cuerda positivo por prominencia del triceps y
deformidad en codo con alteración del triángulo posterior del codo
(formado por la punta del olécranon y los epicóndilos medial y lateral
del húmero) (figura 19-10). Se debe descartar compromiso
neurovascular y lesiones óseas o ligamentarias asociadas en muñeca y
hombro. Además, se debe evaluar la presencia de lesiones asociadas a la
luxación como pueden ser la fractura de la cabeza de radio, coronoides,
olécranon, tróclea o cóndilo lateral del húmero distal que ocurren en un
25% de los casos de luxación.13
Se solicitan radiografías de codo AP y lateral de codo. Si hay dudas
acerca de la presencia de fracturas asociadas de ordenan proyecciones
oblicuas (figura 19-11).
La maniobra de reducción se realiza con el paciente sedado, en supino
del antebrazo, la extremidad en extensión, una mano del médico en la
muñeca del paciente que permanece allí hasta el final del procedimiento
 159

y la otra se ubica en la porción radiocubital proximal para corregir el

desplazamiento coronal del codo, es decir si el antebrazo esta hacia
lateral se desplaza hacia medial y viceversa para quedar en el eje del
húmero, luego se realiza suave tracción para corregir la traslación
posterior del codo y se flexiona el antebrazo sobre el húmero distal al
empujar el olecranon con el pulgar (figura 19-12).

Figura 19-10. Imagen clínica de la luxación de codo A. Observe el

signo de la cuerda por prominencia del tríceps B Perdida del triangulo
posterior observe el olecranon hacia medial.

Figura 19-11. Rayos X AP y lateral de codo observe la luxación

posterior de codo.
La mayoría de las luxaciones son estables después de la reducción. Se
realiza movimientos suaves de flexoextensión para confirmar un arco de
movimiento sin restricción y se visualiza y palpa el triángulo posterior
del codo restablecido. Se inmoviliza con férula braquiopalmar en 90° de
flexión y con el antebrazo en rotación neutra por 7 dias.12
 160

Se requiere rayos X de control en los cuales se evalúa si la reducción es

concéntrica o si se presenta aumento del espacio articular lo que puede
significar fragmentos osteocondrales interpuestos o inestabilidad
significativa del codo por compromiso ligamentario asociado. El
paciente debe ser dirigido hacia el ortopedista y se continúa con control
radiológico idealmente a los 8-10 días para descartar nuevos episodios
de luxación que se pueden presentar incluso dentro de la férula.

Figura 19-12. Reducción de la luxación de codo, primero realizar

tracción y realinear en plano frontal y luego realizar flexión progresiva
empujando el olecranon.
 161

Luxación del semilunar

Las lesiones del carpo son una enfermedad desafiante, no solo por la alta
tasa de casos no diagnosticados en el momento de la lesión sino por las
graves consecuencias que pueden traer de dolor y limitación funcional
de la muñeca con inadecuados tratamientos.
El paciente presenta un trauma de alta energía con caída en
hiperextensión de muñeca y posterior edema importante radiocarpiano,
dolor persistente y leve deformidad en relación con caída de altura,
trauma deportivo o accidente de tránsito generalmente. Suele existir
compromiso del nervio mediano con síntomas neurológicos como
parestesias o hipoestesia y según el compromiso incluso se puede llegar
a desarrollar un síndrome del túnel del carpo agudo.14 Hay limitación
para la movilidad de muñeca y los dedos a menudo permanecen en
posición de semiflexión y con la extensión pasiva se desencadena dolor.
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral de muñeca son
suficientes para realizar el diagnóstico, aunque otras adicionales como
oblicuas o con la muñeca en desviación ulnar pueden ser útiles para
evaluar lesiones asociadas óseas o ligamentarias frecuentes en estos
casos como fractura de escafoides, estiloides radial o ulnar y
compromiso de otros huesos del carpo.15
En la radiografía anteroposterior se deben identificar 3 líneas sobre los
bordes de los huesos carpianos llamadas líneas de Gilula que ayudan a
evaluar las relaciones normales del carpo. Corresponden a las curvas
producidas por la alineación anatómica de las filas proximal y distal del
carpo. Deben tener un contorno suave, redondeado, sin escalones ni
perturbación que indiquen anomalías intercarpianas. Cuando se alteran
estas líneas también puede verse superposición de las 2 filas del carpo
(figura 19-13).15
En la vista lateral debemos buscar el signo de las tres C que se encuentra
normalmente formado por las superficies articulares del radio, el lunado
y el capitado. En esta proyección la luxación palmar del lunado se
 162

conoce como el signo de la taza derramada perdiéndose la relación de

las tres C mencionada.
La maniobra de reducción se intenta en la sala de urgencias con
adecuada sedación, es ejecutada con tracción longitudinal sostenida 3 a 5
minutos para ganar longitud y relajar musculatura, luego se flexiona la
fila distal de carpo y se trata de enganchar el capitado dentro de la
concavidad del lunado, después se realiza extensión de la muñeca para
acoplar la unidad lunado-capitado con el radio al presionar
simultáneamente de forma firme el lunado hacia dorsal.
 163

Figura 19-13. Luxacion del carpo,en los rayos X AP se observa la

perdida de la C correspondiente a la primera y segunda fila del carpo, B
en los rayos X lateral se observa que hay un desplazamiento dorsal por
delante del lunado y en la C se observa el lunado hacia palmar.
Posteriormente dejamos la muñeca en neutro e inmovilizamos con férula
en pinza de azúcar que permita un rango completo de movimiento en los
dedos.16 Esto ayuda a mejorar el dolor, disminuir edema, aumentar la
movilidad de los dedos, reducir presión sobre estructuras
 164

neurovasculares y cartilaginosas. Se toman radiografías de control para

evaluar la reducción y se remite el paciente urgente para tratamiento por
ortopedia ya que los pacientes requieren tratamiento quirúrgico,
reconstrucción de los ligamentos del carpo y osteosíntesis de las
fracturas asociadas.

Luxación en la mano
Nos referiremos a las luxaciones carpometacarpianas (CM),
metacarpofalángicas (MF) e interfalángicas proximal (IFP) y distal
(IFD).
Es importante conocer el mecanismo y la energía del trauma que pueden
ir desde una hiperextensión con algo de compresión longitudinal como
ocurre cuando el dedo es golpeado contra un balón en el caso de la
luxación interfalángica hasta un trauma de alta energía con lesiones
neurovasculares y tendinosas como en la luxación carpometacarpiana.
En el examen físico podemos ver edema, deformidad, rotación anormal,
limitación para realizar arcos de movimiento, alteración de la relación
normal distal metacarpiana en los casos de luxación CM; se debe
examinar el estado neurovascular de la extremidad y descartar lesiones
más proximales asociadas, ademas es fundamental evaluar la palma de la
mano para evaluar heridas que nos hagan sospechar una luxación abierta
(figura 19-14).
Al paciente se le interroga acerca de deformidades visibles
inmediatamente después de la lesión y si hubo alguna maniobra de
reducción antes de la evaluación médica. Tener en cuenta que puede
ocurrir una reducción espontánea que enmascare el diagnóstico de
luxación.
Es necesario un estudio radiológico adecuado. Se suele recomendar las
proyecciones AP y oblicua en mano, pero la lateral es fundamental para
diagnosticar desplazamientos en el plano sagital (dorsal o volar) tanto en
el dorso de la muñeca como en los dedos de forma individual (figuras
19-14 y 19-15).
 165

Para las maniobras de reducción se puede utilizar sedación o bloqueos

anestésicos para una manipulación sin tensión. Se realiza control
radiológico posreducción y se remite el paciente a ortopedia.

Figura 19-14. Luxación de la falange proximal del 3er dedo, en la

clinica observe la deformidad hacia dorsal y la herida palmar y en los
rayos X el desplazamiento cubital y dorsal.
 166

Figura 19-15. Luxación Metacarpo falángica del primer dedo mano

izquierda.

• Técnica de reducción CM: la mayoría son dorsales y se requiere

tracción longitudinal y presión hacia volar.
• Técnica de reducción MF: la luxación dorsal es la más frecuente.
Una simple distracción de la articulación con tracción longitudinal
suele no ser exitosa e incluso volver la luxación irreductible al
estirar e interponer la placa volar entre la falange proximal y el
metacarpiano. Para la luxación dorsal se realiza flexión de la
muñeca y de la interfalángica proximal para relajar el tendón
flexor. Luego presión es aplicada de dorsal a volar sobre la base de
la falange proximal deslizándola y flexionándola sobre la cabeza
del metacarpiano para lograr la reducción. Se inmoviliza con una
férula dorsal. Para la luxación volar MF que es mucho menos
frecuente se realiza la maniobra contraria con extensión y presión
de volar a dorsal (figura 19-16).17
 167

Figura 19-16. Maniobra de reducción de luxación metatarso falángica.

• Técnica de reducción IFP: la reducción de la luxación dorsal se

realiza con una maniobra de hiperextensión suave, aumenta la
deformidad y traslación de la base de la falange media hasta la
cabeza de la falange proximal para luego realizar el movimiento
hacia volar y en flexión para reducir la articulación. Se inmoviliza
con el dedo adyacente y una férula dorsal y en el mínimo ángulo
de flexión en que se mantenga la reducción.18
• Las luxaciones volares de la IFP requiere suave tracción, sostener
la muñeca en ligera extensión y la MF en flexión para relajar las
estructuras blandas. En ocasiones se requiere además realizar
suaves movimientos de rotación para desenganchar los cóndilos de
la cabeza de la FP del mecanismo extensor. Se inmoviliza con
férula antebraquiodigital con flexión MF y extensión de la IFP e
IFD o con férula metálica en extensión completa de la IFP.
• Técnica de reducción IFD: las luxaciones de la IFD suelen ser
dorsales o laterales y pueden asociarse a heridas a nivel del pliegue
volar. La maniobra de reducción para los casos dorsales consiste en
tracción longitudinal, presión directa sobre el dorso de la falange
distal hacia volar y se manipula en flexión. Si queda estable se
puede inmovilizar con cinta adhesiva con el dedo adyacente e
iniciar movilización. Si es inestable por nueva luxación cuando se
extiende se inmoviliza con férula dorsal y la articulación en leve
flexión.19
 168

Luego de la reducción se solicitan rayos X control AP, lateral y oblicua

de mano donde se evalúa que la articulación este reducida y la presencia
de fractura. Si no se observa fractura se inmoviliza el paciente por 15 a
21 dias y se comienza proceso de rehabilitación, en caso de observar
fractura la cual generalmente compromete la superficie articular se
indica la remisión a ortopedia para definir tratamiento a seguir.

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 1

2 Fracturas de pelvis y acetábulo

0 Guillermo Salazar S.

Anatomía
Anillo pélvico
La pelvis es un anillo óseo y ligamentario que sirve para conectar y
transferir cargas entre el esqueleto axial y las extremidades inferiores. Es
una estructura anular formada por tres huesos: el sacro y dos huesos
innominados. El hueso innominado se forma a partir de la fusión de tres
centros de osificación: el ilion, el isquion y el pubis. Estos tres centros se
unen en el cartílago trirradiado del acetábulo y, cuando se funden forman
el hueso innominado completo. Los huesos innominados se unen al
sacro posteriormente en las dos articulaciones sacroilíacas y
anteriormente, se unen entre sí en la sínfisis púbica. La geometría
anatómica de la pelvis ósea es inherentemente inestable, y por lo tanto la
integridad del anillo pélvico depende de la estabilidad ligamentaria.1,2
El piso pélvico, es una estructura músculofascial que también actúa
como un estabilizador del anillo pélvico; dos ligamentos importantes
también forman parte del suelo pélvico: el sacroespinoso y el
sacrotuberoso. El fuerte ligamento sacrospinoso, con fibras que
discurren transversalmente desde el borde lateral del sacro hasta la
espina isquiática, resiste la rotación externa del anillo pélvico.
El complejo ligamento sacrotuberoso surge de la mayor parte del
complejo sacroilíaco posterior y se extiende hasta la tuberosidad
isquiática. Este ligamento fuerte, situado en el plano vertical, resiste las
 2

fuerzas de cizallamiento vertical aplicadas al hemipelvis. El anillo

posterior está estabilizado por los ligamentos sacroilíacos anterior,
interóseos y posterior, así como el ligamento sacroespinoso que conecta
el sacro al isquion (figura 20-1). Este complejo óseo y ligamentario
también proporciona apoyo a los estructuras vasculares, viscerales y
neurales contenidas adentro y que atraviesan la pelvis, que por lo tanto
están en riesgo durante la fractura. Las principales ramas del sistema
arterial ilíaco pasan inmediatamente por delante de las articulaciones
sacroilíacas. La sínfisis del pubis está justo anterior a la vejiga y la
uretra, mientras que el recto está inmediatamente anterior al sacro.
Cuando la fuerza significativa necesaria para fracturar la pelvis es estas
estructuras adyacentes están en riesgo.

Figura 20-1. Anatomía ligamentaria de la pelvis

Columnas y paredes acetabulares

El acetábulo se encuentra centralmente en el hueso innominado, que se
forma a partir de los centros de osificación del ilion, isquion y pubis.
Proporciona una cavidad ósea circular para la cabeza femoral y se
compone de columna anterior y una posterior, dándole una apariencia de
Y invertida. La columna posterior es fuerte y triangular, con hueso
extremadamente grueso en la escotadura ciática mayor. La superficie
medial forma el aspecto posterior de la lámina cuadrilátera, que
corresponde al fondo acetabular. La columna anterior se extiende desde
la sínfisis del pubis hasta la cresta ilíaca (figura 20-2).
 3

Figura 20-2. Anatomía ósea del acetábulo

Anatomía radiológica
La radiografía simple y TAC son las imágenes básicas de fracturas
pélvicas y acetabulares. La imagen de base para las fracturas pélvicas
incluye una anteroposterior (AP) de la pelvis y las proyecciones de
entrada y salida (figura 20-3). En las radiografías simples se deben
revisar las siguientes referencias: línea iliopectínea (columna anterior),
línea ilioisquiática (columna posterior), borde anterior, borde posterior y
la lágrima (figura 20-4). En el contexto del paciente politraumatizado, un
TAC de trauma normalmente es la imagen de elección.
El diagnóstico inicial de una fractura acetabular se realiza desde una
vista anteroposterior (AP) de la pelvis. Después de esto, si se aprecia
fractura, se deben obtener radiografías oblicuas ilíaca y obturatriz.
Luego de examinar las radiografías simples, se debe obtener una
tomografía computarizada (TAC) para proporcionar información
adicional sobre la configuración de la fractura y eventualmente para
planeación quirúrgica. La reconstrucción tridimensional de la tomografía
computarizada (TAC 3-D) también puede ser útil para comprender la
configuración y el desplazamiento de la fractura. En la vista AP, la línea
iliopectínea sigue aproximadamente el borde pélvico y representa la
columna anterior. La línea ilioioisquiática representa la columna
posterior. La vista oblicua obturatriz, se toma con el acetábulo fracturado
girado 45° hacia el tubo de rayos X, y nos muestra el agujero obturador
en su dimensión más grande, perfila la columna anterior y el borde
posterior del acetábulo. La vista oblicua ilíaca se toma con el acetábulo
 4

fracturado girado lejos del tubo de rayos X, mostrándonos el ala ilíaca en

su dimensión más grande y perfila las escotaduras ciáticas mayor y
menor, así como la pared anterior del acetábulo.3 La mayoría de las
fracturas pueden clasificarse adecuadamente solo a partir de las
radiografías simples. Por lo general son mejores para evaluar la
congruencia entre la cabeza femoral y el techo del acetábulo.

Epidemiología
La distribución de las fracturas pélvicas y acetabulares es bimodal: los
pacientes más jóvenes tienden a sufrir traumas de alta energía y
luxofracturas de cadera, mientras que los pacientes mayores más sufren
más frecuentemente fracturas por traumas de baja energía asociada a
osteoporosis. La incidencia de fracturas pélvicas se estima en 23 por
100.000, mientras que la incidencia de fracturas acetabulares aisladas se
estima en 3 por 100.000. Las fracturas de pelvis constituyen 1% a 3%
del total, pero las inestables acarrean una mortalidad que oscila entre el
10% y el 20%, llegan a ser del 30% al 50% en las abiertas.4,5
La magnitud de la fuerza necesaria para alterar el anillo pélvico produce
lesiones abdominales, torácicas y craneoencefálicas significativas. Entre
el 60% y el 80% de los pacientes también tendrá asociada otra lesión
musculoesquelética y el 8% lesiones del plexo lumbosacro. Las fracturas
pélvicas y acetabulares se asocian no solo con hemorragia, sino también
con lesiones de órganos sólidos. En una serie de 1.545 pacientes con
traumatismo con fracturas pélvicas identificaron que el 16,5% también
tenían lesiones abdominales, lesiones hepáticas en el 6,1% y lesiones
uretrales y de vejiga en el 5,8%.5
 5

Figura 20-3. Proyecciones radiológicas de pelvis.

Las fracturas de acetábulo, además se asocian con mayor frecuencia a
luxaciones de cadera, especialmente en pacientes jóvenes, generalmente
como resultado de un traumatismo de alta energía. La incidencia de
lesión del nervio ciático con luxaciones posteriores de cadera es de
aproximadamente 10%. La reducción oportuna es importante, y varios
estudios sugieren que los retrasos en la reducción debido a la remisión
entre hospitales resultan en peores resultados.

Clasificaciones
Debido a la complejidad anatómica y fisiológica de las fracturas de
pelvis, se han diseñado varios sistemas de clasificación, que tienen en
cuenta criterios como la estabilidad, el mecanismo de lesión, la dirección
de la fuerza, la localización de la fractura y hasta las características
biomecánicas. Las clasificaciones más usadas en todo el mundo son la
de Tile y la de Young-Burgess, desarrolladas para su uso con
radiografías simples.
La clasificación de Tile,6 identifica tres patrones de fractura: tipo A
(lesiones estables), tipo B (rotacionalmente inestable pero verticalmente
estable) y Tipo C (rotacional y verticalmente inestable). El anillo pélvico
 6

es estable en las fracturas Tile tipo A, las lesiones tipo B son

parcialmente estables, produciéndose una interrupción incompleta del
complejo sacroilíaco con un piso pélvico intacto. En estas fracturas la
pelvis es rotacionalmente inestable, pero verticalmente estable. En las
fracturas tipo C de Tile, una interrupción completa del anillo posterior
provoca inestabilidad tanto rotacional como vertical (tabla 20-1).

Tabla 20-1. Clasificación de Tile.

A1: sin comprometer el anillo pélvico
(avulsiones)
A2: compromete el anillo,
Tipo A: fracturas Estables
mínimamente desplazado
A3: fractura transversa del sacro o el
coxis
B1: en libro abierto
Tipo B: rotacionalmente
B2:compresión lateral
inestable
B3: bilateral
C1: unilateral
Tipo C: rotacional y vertical C2: bilateral, tipo B en un lado y tipo
inestables C en el otro
C3: bilateral tipo C
Tomado de:6
 7

Figura 20-4. Anatomía Radiológica.

La clasificación de Young-Burgess,7 divide las lesiones pélvicas por
patrones de fractura causados por tres vectores de fuerza principales:
compresión anteroposterior, compresión lateral y cizallamiento vertical
(figura 20-5). En las fracturas de Compresión Anteroposterior (APC), las
estructuras se lesionan, generalmente en forma de separación de la
sínfisis púbica o fracturas de rama púbica orientadas verticalmente, con
diversos grados de lesión posterior e inestabilidad. En la compresión
lateral (LC) las fuerzas producen fracturas en las ramas púbicas
anteriores orientadas horizontalmente y lesiones variables del anillo
posterior. Las fuerzas de cizallamiento vertical (VS) producen lesiones
pélvicas anteriores y posteriores con fracturas desplazas verticalmente, y
representan un patrón de lesiones inestables.
En cuanto a las fracturas de acetábulo, el sistema de clasificación más
utilizado es el de Judet y Letournel.8 Este sistema describe 10 patrones
relacionados con las líneas de fractura que atraviesan las columnas
acetabulares y las paredes (figura 20-6). Su utilidad está más relacionada
con el tratamiento quirúrgico y el pronóstico funcional a mediano y
largo plazo

Tratamiento inicial
Las fracturas pélvicas y acetabulares ocurren a menudo en el contexto de
politrauma en pacientes que sufren un traumatismo de alta energía. El
 8

tratamiento inicial de los pacientes con fracturas pélvicas debe seguir los
principios de la ATLS (Advanced Trauma Life Support).9 El tratamiento
de urgencia incluye una evaluación de las vías respiratorias y la
estabilidad hemodinámica. Se debe obtener un acceso venoso de gran
diámetro, y el control inmediato de cualquier fuente de hemorragia
advertida. El esquema inicial de reanimación recomienda un bolo de
cristaloides inicial de 1-2 litros, tener en cuenta que una respuesta
solamente transitoria sugiere una reanimación inadecuada o una pérdida
de sangre continua, y requiere una infusión continua de cristaloides así
como transfusión sanguínea.
La ATLS clasifica la hemorragia en cuatro clases basadas en signos
clínicos, lo que permite estimar la pérdida de sangre (tabla 20-2). La
hemorragia clase I representa hasta un 15% de pérdida de volumen
sanguíneo y los signos clínicos son mínimos. En pacientes sanos esta
cantidad de pérdida de sangre no requiere reemplazo. La hemorragia de
clase II se presenta con taquicardia. Las catecolaminas aumentan el tono
vascular periférico, observándose una disminución de la presión del
pulso y el paciente manifiesta ansiedad. La hemorragia Clase II se
produce después de pérdida de volumen de sangre de 15%-30%, o 750-
1500 mL en una persona de 70 kg, y se puede estabilizar inicialmente
con cristaloide. La hemorragia de clase III se presenta con taquicardia y
caída de la presión arterial sistólica, y representa 30%-40% de volumen
de sangre pérdida. La hemorragia de clase IV se observa cuando la
pérdida de volumen sanguíneo es mayor del 40% y los pacientes
presentan taquicardia grave y una marcada disminución de la presión
arterial sistólica con una presión de pulso muy estrecha.
 9

Figura 20-5. Clasificación de Young-Burgess.

Figura 20-6. Clasificación de Letournel.

Control del sangrado

La pérdida de sangre aguda es la principal causa de muerte dentro de las
primeras 24 horas después del trauma pélvico.10 El sangrado es más
frecuente desde el plexo venoso presacro. Las opciones de tratamiento
para lograr la hemostasia en los pacientes inestables con fracturas
 10

pélvicas incluyen la cincha pélvica, fijación externa, fijación interna,

hemostasia quirúrgica directa, empaquetamiento pélvico, angiografía
pélvica y embolización. Además de la contención mecánica, el estudio
CEXANTEMA concluyó que la administración temprana de ácido
tranexámico reduce el riesgo de muerte en pacientes con traumatismo
hemorrágico y recomienda su uso en éstos pacientes.11,12
Contención pélvica. El sangrado de origen pélvico esta dado en un 80%
por vasos venosos de pequeño y mediano calibre que pueden parar de
sangrar al aumentar la presión intracompartimental del retroperitoneo
debido al hematoma que se forma, ya que éste es un espacio cerrado. En
lesiones severas, la perturbación de la fascia pélvica y la alteración de la
coagulación asociado al choque alteran esta situación que produce grave
descompensación hemodinámica. La pérdida de sangre potencialmente
mortal de las fracturas de la pelvis se produce debido a los principales
sistemas arteriales y venosos dentro de la pelvis, al rico suministro
sanguíneo de los propios huesos pélvicos y las bajas presiones del tejido
retroperitoneal pélvico. El sangrado más ocurre comúnmente a partir de
fracturas inestables y a los plexos venosos presacrales y paravesicales.
En todos los pacientes con fracturas pélvicas, siempre estará presente
sangrado proveniente del hueso y de plexos venosos de pequeño y
mediano calibre. Entender esto es lo que permitió comprender por qué
fallaba la técnica abierta utilizada anteriormente que intentaba controlar
el sangrado al explorar el hematoma pélvico. La orientación terapéutica
actual va dirigida a modalidades de tratamiento mediante métodos
simples, no invasivos de estabilización del anillo pélvico. Existen
pruebas que señalan que la compresión reduce el anillo pélvico
estabiliza el hueso y por lo tanto permite que se forme un coágulo. Estas
técnicas se pueden utilizar en la etapa prehospitalaria o de emergencia si
hay sospecha clínica de Inestabilidad del anillo pélvico.13,14
Fijadores externos. La fijación externa puede utilizarse como un
dispositivo de fijación temporal resucitativa, estabilización provisional,
fijación definitiva o como suplemento a la fijación interna. Es
particularmente útil en pacientes con daño local de tejidos blandos, o
con ostomías intestinales o vesicales, que contraindican la fijación
 11

interna. Las ubicaciones de las clavijas de fijación pueden ser

anterosuperior en las crestas ilíacas, o anteroinferior en el hueso
supracetabular denso (figura 20-7). Las colocaciones de clavos
anterosuperior tienen el beneficio de la facilidad de inserción, pero por
ser hueso menos denso, presentan mayores tasas de infección y
aflojamiento. Los pines anteroinferiores ofrecen las ventajas de un hueso
más denso, pero tiene riesgo de lesiones en el nervio cutáneo lateral del
muslo y la penetración inadvertida de la cadera.15,16
Otro dispositivo de fijación externa pélvica es la pinza C pélvica que es
un fijador externo de emergencia utilizado para lograr una rápida
estabilización externa del anillo pélvico posterior. Se insertan clavijas en
el ilio posterior y se comprime con la abrazadera C para reducir las
fracturas y controlar el sangrado. Está contraindicado en fracturas del
iliaco o luxofracturas sacroilíacas. Las complicaciones pueden incluir
lesiones en los músculos glúteos, de estructuras neurovasculares y
perforaciones en la pelvis.
Angiografía. A pesar de que se sabe que solo en el 10% al 15% de los
casos el sangrado pélvico proviene de fuente arterial, se ha visto que en
pacientes con fractura pélvica e hipotensión que no responden a la
reanimación, el sangrado arterial se puede ver en el 73%de los casos. La
embolización angiográfica ha venido ganado más terreno como método
para controlar la hemorragia pélvica persistente en el trauma debido a
que ha demostrado ser eficaz para controlar hemorragia arterial pélvica
con un bajo índice de complicaciones (figura 20-8). Esta requiere que el
personal y el equipo adecuados que estén disponibles en todo momento,
incluye el apoyo anestésico, derivados sanguíneos, monitorización del
paciente y equipo de trauma. La decisión de transferir a un paciente
inestable a la angiografía o a un quirófano no es fácil y necesita tener en
cuenta la disponibilidad de recursos del hospital, y retraso potencial de
la intervención angiográfica dada la rápida disponibilidad de un
taponamiento preperitoneal.17,18
 12

Figura 20-7. Fijador externo de control de daño en pelvis.

Figura 20-8. Embolización angiográfica de arteria hipogástica sangrante

en un paciente con fractura de pelvis
Taponamiento pélvico. Los pacientes que requieren cirugía de urgencia
por inestabilidad hemodinámica deben ser tratados bajo los principios de
cirugía de control de daño de cirugía y de ortopedia. Los procedimientos
quirúrgicos prolongados en pacientes politraumatizados inestables
 13

pueden producir alteraciones coagulación, respuesta inmunitaria,

inflamación sistémica y lesión de órganos remotos. El control de la
hemorragia mediante el taponamiento paravesical y presacro ha
demostrado ser eficaz en facilitar el taponamiento pélvico y por tanto
controlar la hemorragia por fractura (figura 20-9). Cualquier
intervención quirúrgica inmediata debe centrarse en el control de la
hemorragia y ser simple y rápida para reducir el impacto de este
‘’segundo golpe’’. Por otra parte, si se necesita una laparotomía para
lesiones abdominales, el empaque pélvico debe ser el tratamiento de
primera línea para controlar el sangrado pélvico.

Figura 20-9. Taponamiento preperitoneal

Tratamiento definitivo
Tratamiento no quirúrgico
Los pacientes con fractura de pelvis estables pueden ser manejados de
manera no quirúrgica. En los patrones de fracturas pélvicas estables APC
I, LC o Tile A,19 así como en acetabulares estables con buena
congruencia articular, se pueden tratar con restricción de apoyo con
muletas por 6 a 12 semanas y un seguimiento con repetición de
imágenes a las 3, 6 y 12 semanas. En algunos pacientes, la estabilidad es
incierta y se aconseja un control más estricto con repetición de imágenes
en una o dos semanas.
 14

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento conservador de las fracturas pélvicas desplazadas e
inestables tiene malos resultados a largo plazo. El abordaje quirúrgico y
la técnica de fijación dependerá de los factores del paciente (edad,
calidad, estado fisiológico), factores del cirujano (experiencia, técnica
preferida) y el patrón de fractura. Debido a la complejidad anatómica de
la pelvis y de las estructuras internas, la reducción y fijación es
técnicamente exigente. La fijación interna requiere a menudo extensos
abordajes para permitir la reducción y fijación y se han reportado tasas
de complicaciones de hasta el 25%.20,21 La fijación temprana mediante
una combinación de fijación externa e interna se ha convertido en el
estándar, con un enfoque multidisciplinario dentro de las primeras 24 a
72 h. La fijación definitiva está determinada por el grado y el tipo de
Inestabilidad resultante de la fractura del anillo pélvico.
Sínfisis púbica. Si la lesión es aislada, y tiene menos de 2,5 cm de
separación, puede ser tratada de manera conservadora, pero si es mayor
se recomienda la reducción y estabilización. Se pueden utilizar los
fijadores externos o reducción abierta y fijación interna. Se recomienda
el uso de una sola placa de reconstrucción o DCP de 4 a 6 agujeros en
lesiones aisladas, agregándole una segunda placa en el borde superior
cuando se acompañen de fracturas desplazadas del anillo posterior.
Rama púbica. La fijación no es necesaria para la mayoría de las
fracturas de la rama anterior, a menos que estén muy desplazadas. Estas
fracturas son intrínsecamente estables, debido a los ligamentos y las
amplias inserciones musculares; además tienen un excelente pronóstico
de consolidación, y sin problemas funcionales por mala unión. Las
indicaciones quirúrgicas son diástasis mayor de 1 cm, y desplazamiento
que ponga fuera de contacto los segmentos de la lesión. Para su
estabilización se puede usar placas de reconstrucción o tornillos
intramedulares.
Ilíaco. Cuando son poco desplazadas, estas fracturas se pueden tratar de
manera conservadora, debido a que por ser hueso esponjoso consolidan
rápidamente, y a su estabilidad intrínseca dada por la inserción muscular
y el trazo irregular de las fracturas. Cuando así se requiere, para su
 15

fijación se usan placas de reconstrucción o tornillos intramedulares

(figura 20-10).
Articulación sacroilíaca. Para la estabilización del complejo sacroilíaco
se han usado bandas de tensión, placas interilíacas y barras sacras; sin
embargo, tienen el inconveniente de una precaria estabilización y los
riesgos relacionados con el abordaje posterior. La fijación por vía
anterior se hace a través de un abordaje ilioinguinal y se fija con placas.
La morbilidad asociada con abordajes quirúrgicos extensos a la pelvis
posterior ha llevado a cirujanos a explorar medios alternativos de
fijación, como los tornillos iliosacros percutáneos para fracturas sacras y
sacroilíacas.21 Esta técnica ha demostrado que es una alternativa segura
para fijación, con tasas más bajas de sangrado e infección, pero requiere
una prolongada curva de aprendizaje, por el riesgo de ocasionar graves
lesiones nerviosas o vasculares iatrogénicas, con una alta dosis de
radiación que recibe el cirujano y no está disponible en todos los centros
de atención (figura 20-11).
 16

Figura 20-10. Osteosintesis del iliaco, sínfisis y rama púbica.

Sacro. La mayoría de los principios de fijación de las lesiones
sacroilíacas se aplican al tratamiento de las fracturas sacras, tener en
cuenta que la estabilización del sacro con placas es más difícil debido a
sus irregularidades y mayor riesgo de lesiones neurológicas iatrogénicas,
por lo que los tornillos iliosacros son actualmente el método estándar
para su fijación.
Acetábulo. El tratamiento quirúrgico de las fracturas acetabulares
implica la fijación de las columnas y paredes, para conferir estabilidad y
restaurar la superficie de la articulación de la cadera. Las indicaciones
para la reducción abierta y fijación de fracturas acetabulares incluyen:
desplazamiento de más de 2 mm, reducción no concéntrica o pérdida de
reducción, la inestabilidad de la fractura y la presencia de fragmentos
intraarticulares. Se requieren abordajes extensos anteriores, posteriores o
 17

en ocasiones combinación de los dos, una vez reducida la fractura se

deben fijar con placas y tornillos.

Figura 20-11. Osteosintesis púbica y sacroiliaca.

Conclusión
El tratamiento del trauma pélvico y acetabular puede ser complejo y
requiere la intervención temprana del especialista. Las prioridades de la
evaluación inicial son la identificación y tratamiento de lesiones y
hemorragias potencialmente mortales.
La inestabilidad hemodinámica contexto de las fracturas pélvicas y
acetabulares puede poner en peligro la vida y debe ser tratado dentro del
equipo multidisciplinario con enfoques basados en la evidencia.

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 18

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 20

2 Fracturas de cadera

1 Emilio J. Gallego H.
Juan D. Moreno R.
Alejandro Uribe R

Introducción
Las fracturas de cadera principalmente asociadas a osteoporosis, son un
reto constante para los sistemas de salud. Se calcula que en el 2.050 se
presentaran 6,2 millones de fracturas en el mundo, esto es muy delicado
porque se observa que el 30% de los pacientes con esta lesión mueren en
el primer año de la fractura y los que sobreviven presentan
complicaciones que pueden afectar su calidad de vida.

Anatomía
El fémur es el hueso más largo del cuerpo y en su epífisis proximal tiene
ciertas características importantes para entender el trauma y las fracturas
que en él se producen.
La epífisis se cierra aproximadamente a los 16 años, es ya el fémur de un
adulto, la cabeza y el cuello con respecto a la diáfisis forman un ángulo
de 130º +/- 7º lo cual varía poco entre ambos sexos y este cuello es
anteverso aproximadamente 10° +/- 6 con respecto a la diáfisis.
La cápsula articular va desde el acetábulo en la parte anterior hasta la
línea intertrocantérica y en la parte posterior va hasta la unión de los 2/3
internos con el 1/3 externo.1
 21

De la arteria femoral se origina la arteria circunfleja medial, la cual es el

principal en aporte sanguíneo y da unas ramas reticulares cervicales que
perforan la cápsula que van a dar la circulación de la cabeza femoral, de
estas la que mayor flujo aporta es la medial, en las fracturas esta red se
interrumpe y pone en riesgo la viabilidad de la cabeza.1
Las fracturas de la cadera o del fémur proximal incluyen las fracturas de
la cabeza, cuello y hasta 5 cm por debajo del trocánter menor.
El pronóstico y tratamiento depende de la localización anatómica y se
clasifican en intracapsulares y extracapsulares.
Fracturas intracapsulares de cadera Las fracturas intracapsulares se
presentan en 2 grupos etarios, pacientes jóvenes menores de 50 años que
involucran traumas de alta energía, en estos se torna sumamente
importante la fijación temprana en aras de disminuir la necrosis
avascular de la cabeza humeral y sus complicaciones.
El otro grupo son los pacientes ancianos los cuales sufren traumas de
baja energía, asociados baja densidad ósea, disminución de la agudeza
visual y trastornos del equilibrio todo esto volviéndolos susceptibles a
caídas.2 En este grupo es de gran importancia identificar y realizar
tratamiento temprano ya que se ha visto que la mortalidad en el primer
año es de hasta el 30%.
Este grupo abarca el 95%-98% de las fracturas intracapsulares, en los
jóvenes es solamente el 2% al 5%, en los mayores de 50 años el 75%
son mujeres esto se debe al aumento de la incidencia de osteoporosis en
el periodo posmenopáusico.3
Diagnóstico. En pacientes jóvenes victimas de trauma de alta energía en
accidentes de tránsito, caídas de altura, siempre se deben tener en cuenta
las lesiones concomitantes asociadas a las evidentes en las fracturas
intracapsulares, por ejemplo no hay deformidades grotescas y estos
pueden estar inconscientes o con traumas asociados que pueden distraer
al examinador.
En los pacientes ancianos el antecedente de caídas, la imposibilidad para
la bipedestación o marcha, el dolor en región inguinal son signos que los
pacientes presentan, en este grupo los antecedentes como osteoporosis,
 22

consumo de medicamentos que actúen en sistema nervioso central, son

importantes para guiar el diagnóstico.
Al examen físico los pacientes no tolerarán la bipedestación ni la marcha
además dolor localizado en la región inguinal y en algunos casos la
extremidad acortada y en rotación externa y no podrán realizar
movimientos activos de la cadera como flexión, rotaciones y habrá dolor
con los movimientos pasivos.
Ayudas diagnósticas. El estudio de elección es la radiografía
anteroposterior de pelvis y lateral de cadera afectada, los rayos X tienen
una sensibilidad estimada entre 90% a 98% y especificidad 100% (figura
21-1).4 Hasta el 4,4% de los pacientes pueden tener radiografías
normales, si el paciente presenta dolor, imposibilidad para el apoyo o
dolor marcado con las rotaciones de cadera está indicado complementar
el estudio diagnóstico con tomografía axial computarizada o resonancia
magnética nuclear de cadera según las condiciones del paciente y las
instituciones.

Figura 21-1. A AP de pelvis donde se observa fractura intracapsular de

cadera izquierda impactada en valgo. B AP de pelvis y lateral de cadera
izquierda donde se observa fractura intracapsular poco desplazamiento,
esto muestra la importancia de analizar de manera comparativa las
caderas y tener dos proyecciones para evaluar una fractura.
 23

Se clasifican según por la localización del trazo en el cuello femoral

podemos determinar si son subcapitales, transcervicales o basicervicales
(figura 21-2).

Figura 21-2. Clasificación de fractura intracapsulares de cadera

(subcapitales/transcervicales/basicervicales).
Tomado de: Weinlein, J. Fractures and dislocations of the hip. In: Azar
F, editor. Campbell’s Operative Orthopaedics. Elsevier; 2017.p.
2817-64.

Otro concepto muy importante es definir si son o no desplazadas por que

en el caso de las fracturas intracapsulares los desenlaces varían según el
caso. En los rayos x se observará una solución de continuidad en el
cuello femoral que muchas veces puede estar angulada en varo o valgo
(figura 21-3).2
 24

Figura 21-3. Fractura basicervical de cadera derecha desplazada observe

angulación en varo.
Lesiones asociadas. En pacientes jóvenes en los cuales los traumas son
de alta energía, pueden presentar concomitantemente trauma
encefalocraneano, trauma de tórax, abdomen, pelvis, extremidades
superiores en al menos el 50% de los casos. Y en un 2,5% a 6% de los
casos tener fractura de diáfisis femoral ipsilateral al mismo tiempo.5
Además de fracturas de tibia, rótula y acetábulo. Dado el caso se deben
solicitar las imágenes para descartar estas las lesiones.
En los pacientes ancianos se pueden asociar los traumas craneanos con
hematomas subdurales y en 1%-2% fracturas de radio distal como
intento de detener la caída.2
Tratamiento inicial. Si se realiza el diagnóstico en primeros niveles de
atención deben ser remitidos para tratamiento quirúrgico. La urgencia de
la remisión dependerá de los traumas y comorbilidades asociadas, pero
un tratamiento quirúrgico temprano mejora el pronóstico del paciente. A
los pacientes se les debe iniciar tromboprofilaxis si no hay
contraindicaciones, iniciar gastroprotección y analgesia, en caso de
transporte en ambulancia la extremidad afectada se rodea de sacos de
arena, rollos de sábana abultadas o fijarla a la extremidad sin lesión para
evitar la movilización del miembro y así disminuir el dolor.
Todo paciente con sospecha de fractura del cuello femoral debe ser
hospitalizado para tratamiento quirúrgico, es recomendable un abordaje
multidisciplinario de los pacientes jóvenes con lesiones concomitantes y
para los pacientes ancianos para el control de comorbilidades.
Tratamiento definitivo. Todas las fracturas intracapsulares
diagnosticadas son de tratamiento quirúrgico, porque mejora el tiempo
de recuperación, los cuidados posoperatorios y la mortalidad a los 2
meses disminuye del 19% en no operados al 5% en pacientes que si
fueron llevados a cirugía.6
Para dirigir el tratamiento se tiene en cuenta la edad del paciente y en
pacientes jóvenes < 50 años es la primera opción fijación interna e
osteosíntesis y en > de 50 años se define osteosíntesis, hemiartroplastia o
 25

artroplastia total, según el desplazamiento de la fractura, el nivel

funcional previo del paciente y las comorbilidades (figura 21-4).7
Complicaciones. En pacientes jóvenes la principal y más temida
complicación es la necrosis avascular de la cabeza femoral, con una
incidencia de 23%.2
Recordemos que en el trauma por el cual se producen las fracturas hay
perturbación de los vasos que nutren la cabeza femoral y es una
complicación tardía, en el seguimiento a pacientes se ha presentado
hasta 5 años después del trauma por lo cual se debe vigilar. Otra
complicación es la no consolidación de la fractura que está relacionado a
una inadecuada reducción o una fijación inestable.2

Fracturas extracapsulares
Las fracturas extracapsulares de cadera comprenden las
intertrocantéricas y subtrocantéricas. La fractura intertrocantérica es
aquella que ocurre entre los trocánteres mayor y menor;8 y la fractura
subtrocantérica es aquella que se da desde el trocánter menor hasta 5 cm
distales o hasta el istmo femoral.9
Son de gran interés a nivel mundial, ya que son los tipos de fractura más
frecuentemente operadas, y que tienen la más alta mortalidad
postoperatoria.

Figura 21-4. Algoritmo tratamiento fracturas intracapsulares.

Las fracturas intertrocantéricas son el 34% de todas las fracturas de
cadera, y representan el 90% de las fracturas en pacientes mayores de 50
 26

años. Son factores de riesgo; la tercera edad y la presencia de

enfermedad crónica como; osteoporosis, enfermedad renal crónica,
deficiencia de vitamina D y diabetes. Su mecanismo de trauma es de
baja energía (caídas desde una altura vertical).8
Las fracturas subtrocantéricas representan el 25% de todas las fracturas
de cadera, se ven en hombres jóvenes como resultado de lesiones de alta
energía (a menudo altamente conminutas y significativamente
desplazada) o en mujeres osteoporóticas de edad avanzada como
resultado de caídas de baja energía (típicamente fracturas espirales
largas). Recientemente se describen las fracturas de fémur proximal
“atípicas” como resultado del uso de bifosfonatos en paciente con
tratamiento para osteoporosis.9
Examen clínico. En la fractura intertrocantérica se presenta una historia
de dolor e incapacidad para moverse después de una caída. El dolor se
localiza en el muslo proximal y se ve exacerbada por los intentos activos
de flexión o rotación de la cadera.8
Cuando la extremidad afectada está acortada y en rotación externa se
sugiere desplazamiento de la fractura. El dolor con movimiento o la
prueba de crepitancia no se realiza a menos que no haya deformidad. Es
importante mencionar que el dolor con carga axial en la cadera tiene una
correlación con una fractura oculta.8
Los pacientes con fractura subtrocantérica son incapaces de soportar el
peso sobre el miembro afectado y presentan acortamiento. Hay edema y
equimosis sobre el sitio de la fractura, se debe descartar siempre una
fractura abierta y realizar un examen neurovascular exhaustivo para
descartar lesiones asociadas.10
Lesiones asociadas. Los pacientes que sufren una fractura
subtrocantérica del fémur como resultado de un mecanismo de alta
energía a menudo tienen lesiones asociadas que amenazan a la vida, la
prioridad en salvar la vida y se debe realizar el ATLS. Las fracturas del
anillo pélvico, columna vertebral, rótula y del calcáneo son las más
comunes. Los pacientes mayores corren el riesgo de tener una fractura
en la extremidad superior ipsilateral (radio distal, húmero proximal),
traumatismos toracoabdominales y craneales hasta en el 30%.9
 27

Ayudas diagnósticas. Se debe tomar radiografías AP de pelvis y lateral

de la cadera comprometida, AP y lateral del fémur comprometido, estas
permiten una clasificación adecuada de la lesión en la mayoría de los
casos. Las radiografías con tracción pueden ser útiles en casos de
deformidades excesivas. Las tomografías computarizadas no suelen ser
necesarias en este tipo de fracturas.11
Clasificación. Existen diferentes tipos de clasificaciones, las más
utilizadas son las de la AO para fracturas intertrocantéricas y la
Seinsheime para fractura subtrocantérica (figura 21-5 y 21-6).

Figura 21-5. Clasificación AO de fracturas intertrocantéricas.

Tomado de: Socci AR, Casemyr NE, Leslie MP, Baumgaertner MR.
Implant options for the treatment of intertrochanteric fractures of the
hip: rationale, evidence and recommendations. Bone Joint J. 2017 Jan;
99-B(1):128-33.
Tratamiento inicial. El tratamiento en urgencias se debe aplicar según
protocolos de trauma para los pacientes con mecanismo de alta energía.
Es esencial la evaluación del estado neurovascular del segmento
 28

afectado. Realizar la evaluación secundaria para identificar las lesiones

asociadas. Dar una adecuada analgesia y soporte de líquidos y después
de la estabilización inicial y reanimación se deben hacer las radiografías
pertinentes. Estos pacientes deben recibir fijación quirúrgica idealmente
dentro de 24 a 48 horas. En caso de inestabilidad hemodinámica y no se
pueda proceder a una fijación, debe hacerse una tracción esquelética o
fijación externa como estabilización temporal. Siempre iniciar
tromboprofilaxis ya sea farmacológica o mecánica (HBPM o compresión
mecánica intermitente).9

Figura 21-6. Clasificación de Seinsheimer de fracturas subtrocantéricas.

Tomado de Loizou CL, McNamara I, Ahmed K, Pryor GA, Parker MJ.
Classification of subtrochanteric femoral fractures. Injury. 2010 Jul;
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En caso de transporte en ambulancia la inmovilización depende del tipo

de fractura, en fracturas intertrocantéricas la extremidad afectada se
rodea de sacos de arena, rollos de sabana abultadas o fijarla a la
extremidad sin lesión para evitar la movilización del miembro y así
disminuir el dolor y en las fracturas subtrocantéricas se inmovilizan
 29

como las fracturas de fémur con una férula o tabla lumbopédica o una
férula de Thomas.
Tratamiento definitivo. El tratamiento no quirúrgico es una opción en
muy pocos pacientes, en general se indica tratamiento quirúrgico en la
mayoría de los pacientes para disminuir las complicaciones del reposo
prolongado como son el desacondicionamiento, la trombosis venosa
profunda, el tromboembolia pulmonar y las úlceras por presión.
El tratamiento quirúrgico es el tratamiento definitivo para las fracturas
de cadera extracapsulares, se realiza con una placa tubo (DHS) o un
dispositivo intramedular (clavo cefalomedular) (figura 21-6).2,3
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son (a) mantener la
vascularización del sitio de la fractura mientras se restaura la longitud,
alineación y rotación; (b) lograr una estabilidad con la fijación interna
para permitir una movilización temprana; y (c) permitir la curación sin
complicaciones de la fractura.9,11,12

Complicaciones.
Cardíacas y vasculares. La mortalidad a 1 año supera el 20%. La TVP es
una de las principales causas de morbimortalidad perioperatoria. En
ausencia de profilaxis tromboembólica, la TVP ascienden al 27%. TEP
mortal oscila entre el 1,4% y el 7,5% dentro de los primeros 3 meses
poscirugía. La profilaxis reduce la tasa de TVP en aproximadamente el
60%.13
Tracto urinario. Las más frecuentes son la retención urinaria, las
infecciones urinarias y lesiones renales agudas, Las infecciones urinarias
son la principal causa de infección y afectan entre el 12% y el 61% de
todos los pacientes.
Hematológicas. La pérdida de sangre de una fractura de cadera puede
ser de hasta 500 mL y la prevalencia de anemia perioperatoria oscila
entre el 24% y 44%.
Complicaciones cutáneas. Las úlceras por presión resultan de un
desequilibrio entre las fuerzas mecánicas que actúan sobre la piel y los
tejidos blandos, son frecuentes por la inmovilidad prolongada, debido a
esto es necesario la cirugía precoz y la movilización temprana.13
 30

Complicaciones quirúrgicas de las fracturas de cadera. En las fracturas

extracapsulares se han reportado varias complicaciones postoperatorias y
las 3 más comunes son la protrusión del material, la fractura del fémur y
el fallo del implante. La no unión afecta al 1% de los pacientes de edad
avanzada y se trata con reemplazo total de cadera. En los pacientes
jóvenes, se hace osteotomía correctiva con injerto óseo. La infección
ocurre en 1% a 2% de los casos y este riesgo se minimiza con
antibióticos profilácticos preoperatorios.13

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• https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?
showPage=diagnosis&bone=Femur&segment=Shaft
 32

2 Fracturas diafisiarias de femur en

adultos
2 Cristian J. Jiménez F.

Introducción
El fémur es el hueso más fuerte del cuerpo humano, con una capacidad
extraordinaria para el soporte de carga. Casi siempre se necesita un
trauma de alta energía para fracturarlo.
Aunque su lesión produce gran morbimortalidad, con el advenimiento de
nuevas técnicas quirúrgicas y el mejor entendimiento de los procesos
inflamatorios asociados al trauma ha mejorado el pronóstico en el
tratamiento de este tipo de lesiones.1

Etiología y mecanismo del trauma

La fractura de la diáfisis femoral está asociada la mayoría de las veces a
un trauma de alta energía como ocurre en accidentes automovilísticos,
caídas de grandes alturas y en nuestro medio heridas de proyectil de
arma de fuego.
Otra causa está asociada a trauma de baja energía el cuál es visto en la
población anciana con osteoporosis o con una cirugía femoral previa
tipo prótesis u osteosíntesis de fracturas de cadera con enclavijamiento
cefalomedular corto o largo.
Considerar de alta energía accidentes que impliquen una de las
siguientes condiciones ver la siguiente tabla 22-1.2

Epidemiología
 33

La incidencia de la fracturas de la diáfisis femoral oscila entre 0,1% al

3%, con una presentación anual de 37 por 100.000 habitantes; con
predominio en población masculina joven y otro pico de incidencia en
paciente ancianos.3

Tabla 22-1. Indicadores de trauma de alta energía.

Caída
• Adultos: caída de mas de 6m de altura
• Niños: caídas de más de 3m de altura o 2 a 3 veces la altura del niño
Choque automovilístico de alto riesgo
• Undimiento de la ojalata incluyendo el techo: >30 cm en el sitio del
ocupante y >45 cm en cualquier otro sitio
• Inyección: parcial o completa
• Muerte de alguno de los pasajeros
• Automóvil vs peatón o conductor de bicicleta con impacto mayor a
32 km/h
• Choque de motocicleta a más de 32 km/h

Anatomía
El fémur es un hueso tubular, con una curvatura anterior en el plano
sagital, se expande virtualmente hasta formar la parte supracondílea. En
la parte posterior se engruesa, debido a las fuerzas que ejercen las
inserciones musculares que forman la línea áspera. Proximalmente están
formados por la cabeza el cuello los trocánteres.
La suplencia vascular de la cabeza femoral proviene de una anillo
vascular anastomótico a lo largo de la base del cuello femoral, la diáfisis
femoral está suplida por un sistema endóstico de alta presión (vasos
nutricios) y un sistema perióstico de baja presión (proveniente de las
inserciones musculares); estas inserciones musculares proveen una gran
circulación en el sitio de la fractura que ayuda a la consolidación.4
 34

Clasificación
Los dos sistemas de clasificación más comunes de las fracturas
diafisiarias de fémur son: el sistema AO-OTA (figura 22-1) y la descrita
por Winquist (figura 22-2).5

Lo más práctico es utilizar la clasificación de Winquist, la cual describe

el grado de conminución y por ende el grado de contacto cortical lo cual
predice la inestabilidad axial y rotacional, pero no determina el tiempo o
el resultado de la unión de la fractura.6
La clasificación de Winquist ha sido modificada para incluir perdidas
segmentarias de hueso así como fracturas simples no conminutas tipo
transversas, oblicuas y espiroideas.6
Tipo 0 No conminución
Tipo I pequeño fragmento en mariposa menor del 25% de la
circunferencia
Tipo II Fragmento en mariposa menor del 50% de la circunferencia
Tipo III Gran fragmento en mariposa de más de 50% de la
circunferencia solo una área pequeña de contacto de la cortical.
Tipo IV No contacto cortical, fractura segmentaria
Tipo V Pérdida segmentaria de hueso

Cuadro clínico
La historia puede ser evaluada al interrogar el paciente o a los
paramédicos que inicialmente llegaron al sitio del trauma. En situación
de un politraumatismo el paciente debe ser evaluado y tratado
interdisciplinariamente de acuerdo con el protocolo de soporte vital
avanzado (ATLS).
Se tendrá en cuenta el mecanismo del trauma, el daño de tejidos blandos,
evaluar la posibilidad de fracturas abiertas asociadas, las
comorbilidades, antecedentes alérgicos, tiempo de la última bebida o
comida para una adecuada evolución preoperatoria si el estado del
paciente lo permite.
 35

Examen físico
El diagnóstico suele ser evidente al identificar marcado dolor, edema y
gran deformidad en el muslo comprometido, con impotencia funcional
de todo el miembro inferior afectado. Es fundamental evaluar en el
examen inicial la rodilla para evaluar si hay derrame articular,
deformidad o dolor, en caso de observa estos síntomas está indicado
realizar estudios radiológicos en dicho nivel.
Es importante evaluar la parte neurológica y vascular, tener en cuenta los
signos blandos y duros de lesión vascular; nos hará pensar en dicha
lesión una fractura a la altura del hiato de los abductores, trauma con
heridas penetrantes, pulsos ausentes, hematoma expansivo y palidez, sin
olvidar la posibilidad de un síndrome compartimental, lo que nos hará
pensar en obligatoriedad de estudios complementarios y en tratamiento
en interdisciplinario de dichas lesiones. En el examen neurológico se
debe evaluar la sensibilidad de la cara anterior del muslo para valorar la
función del nervio femoral y la integridad del nervio ciático, se evalúa la
función del nervio tibial posterior y peroneo común.

Figura 22-1. Clasificación AO-OTA de fracturas de fémur.

Tomado de:5
 36

Figura 22-2. Clasificación de Winquist de fractura de fémur.

Tomado de:5

Imaginología
Para el diagnóstico la radiografía de fémur anteroposterior y lateral y la
AP de la
pelvis y lateral de la cadera comprometida suelen ser suficientes para el
diagnóstico y el planeamiento quirúrgico en la mayoría de los casos. En
caso de observar edema o dolor en rodilla está indicado la realización de
AP y lateral de la rodilla comprometida. Es mandatorio evaluar la pelvis,
la cadera y la rodilla en busca de lesiones asociadas a dicho nivel.
Se han descrito hasta un 20% de fracturas de pelvis concomitantes a las
fracturas diafisiarias de fémur, combinaciones con fracturas del cuello
femoral con una incidencia reportada en la literatura entre el 3% y 5 %
de las cuales el 31% pasan desapercibidos; el porcentaje de lesiones
olvidadas puede aumentarse a un 20% a 40% cuando hay una lesión de
rodilla relacionada a la fractura ispilateral de fémur, en raras se
presentan luxaciones de cadera ipsilateral asociadas. Por esto es
fundamental realiza una evaluación integral de toda la extremidad y
ordenar un estudio radiológico completo
 37

La tomografía axial computarizada esta usualmente reservada para

paciente politraumatizado o ante la sospecha de lesión vascular que
requieran angiotac.

Tratamiento inicial
Primero se debe realizar el tratamiento integral del politrauma con una
reanimación adecuada con líquidos endovenosos y en caso de ser
necesarios hemoderivados, no debemos olvidar que el compartimiento
del muslo puede albergar el 10% al 20% de la volemia total. En caso de
fracturas abiertas se administrarán antibióticos intravenosos, previo a un
lavado y desbridamiento exhaustivo y se realiza el tratamiento integral
de la fractura abierta.
La inmovilización inicial en una tabla o férula con fijación lumbopédica
o una férula de Thomas esta debe ser removida tempranamente para
prevenir el riesgo de ulcera por presión. Al llegar al centro de remisión
donde se cuente con el servicio de ortopedia la tracción esquelética
inicial puede ser usada en pacientes estables, mientras se hace el
tratamiento quirúrgico definitivo.
Se debe usar inicialmente una adecuada analgesia intravenosa (AINE u
opiáceos) depende de la escala del dolor.

Tiempo óptimo de la cirugía

En la década de los 80 el cuidado temprano total indicaba la fijación
definitiva de la fractura en las primeras 24 horas, pero con el
entendimiento de la fisiopatología del trauma se hizo popular desde el
año 2.000 el control del daño como estrategia de tratamiento.7
En este contexto la fijación definitiva se podría realizar en paciente
estables en esas primeras 24 horas, en los que no cumplan estas
características se hará una fijación externa temporal, sobre todo en
pacientes que necesiten control de la hemorragia, desbridamiento de
fracturas abiertas con gran avulsión de tejidos blandos y reparo vascular.
Esta estrategia de tratamiento rápido y bien hecho (fijación externa
temporal) evita la conversión de un síndrome de respuesta inflamatoria
 38

sistémica (SIRS) generado por el trauma inicial, en una disfunción

orgánica múltiple, sobre todo cuando los parámetros fisiológicos de
temperatura, coagulación lactato e IL-6 están alterados.8

Tratamiento definitivo
El tratamiento quirúrgico es la mejor opción para las fracturas
diafisiarias de fémur, ya que garantiza los objetivos de restablecer la
longitud, alineación y rotación.
El tratamiento conservador solo se reserva para paciente con un gran
compromiso del estado general y consiste en una tracción esquelética
tibial o supracondílea, se utiliza el 10% el peso corporal para la tracción
por 8 semanas, tener claro el gran riesgo de alteración rotacional y de la
longitud del fémur comprometido.
El método más común de tratamiento es el enclavijamiento intramedular,
los clavos modernos se originan de el clavo de kuntscher usado por
primera vez en 1.939, la técnica consiste en una tracción longitudinal el
miembro inferior comprometido ya sea en una mesa de tracción o con un
pin en el fémur distal, dicha tracción corrige la rotación y la mala
alineación de varo o valgo se hace un abordaje al canal ya sea de manera
anterógrada( dese la parte proximal el fémur en la cadera) o retrógrado
(a través de la escotadura femoral supracondílea) (figura 22-3)9
 39

Figura 22-3. Enclavijamiento endomedular.

Una de las grandes ventajas del enclavijamiento es el apoyo temprano,
incluso en fracturas conminuta, con baja incidencia de infección, mala
unión y acortamiento a diferencia de la fijación externa que está
reservado para paciente con compromiso sistémico como tratamiento
inicial; este método en algunas veces puede ser definitivo con este existe
el riesgo de infección del trayecto de los shans o perdida de la reducción.
Otra alternativa de tratamiento es la osteosíntesis con placa la cual es
biomecánicamente menos favorable que la fijación con clavos, aunque
con el advenimiento de las placas autoestables deslizadas se preserva la
biología de la fractura, pero se tiene la limitante de restringir el apoyo a
varias semanas.

Complicaciones
Síndrome de embolia graso
 40

Este se presenta en el 3% de los pacientes con fracturas aislada de la

diáfisis femoral y puede llegar al 15% en pacientes politraumatizados,
llega a ser fatal en el 15% de los casos; este se caracteriza por hipoxia,
confusión y alteración del estado mental asociado a edema pulmonar,
taquicardia, choque y exantema petequial.10
Existen dos teorías que explican su origen una mecánica y otra
metabólica, la primera asegura que por la fractura hay una liberación
masiva de gotas de grasa al sistema circulatorio y de este al pulmón y
cerebro; la segunda se explica por una respuesta inflamatoria inducida
por el trauma inicial, lo cual induce cambios en los quilomicrones,
produciéndose una síntesis de novo y una acumulación de gotas de grasa
lejos del sitio de la fractura.11
El tratamiento de esta complicación se hace con soporte ventilatorio y su
prevención se realiza con la estabilización temprana de la fractura que
debe hacerse idealmente en las primeras 24 horas ya sea con fijación
externa o con enclavijamiento endomedular si la condición clínica lo
permite.12

Infección
La tasa de infección es menor del 1% aun en presencia de fracturas
abiertas, se incrementa algo más aunque no significativamente con el uso
de las placas.
Hay que tener en cuenta que todo trayecto fistuloso con secreción
serohemática o francamente purulenta nos debe hacer sospechar en una
osteomielitis, es mandatorio realizar una radiografía de control y pruebas
de reactantes de fase aguda (hemograma, velocidad de sedimentación
globular y proteína C reactiva) para posteriormente solicitar una
evaluación prioritaria por el especialista, no deben iniciar antibióticos
ante la necesidad de tomar muestras para cultivo y biopsia de hueso , lo
cual alteraría los resultados.13

Síndrome compartimental
 41

Aunque es más común en la tibia, los factores de riesgo asociados

incluyen; Pacientes politraumatizados, hipotensión sistémica,
compresión externa del muslo, coagulopatía e lesión vascular.

Lesión vascular
Es importante evaluar esta posible lesión cuando el trazo se da a nivel
del hiato de los abductores porque esta parte anatómica sirve de fulcro
para una tracción brusca de la arteria femoral. En el contexto de una
rodilla flotante (fractura de tibia ipsilateral) se puede presentar la lesión
de la arteria poplítea.

Compromiso nervioso
Una rara complicación incluye la parálisis del nervio pudendo asociado
a un tiempo prolongado en la mesa de tracción al momento de realizar el
enclavijamiento endomedular o la lesion de las ramas del nervio ciático
en el trauma inicial.

Retardo de la consolidación
Esta se presenta cuando han transcurrido entre 3 y 6 meses luego de la
fijación y no hay un avance imaginológico significativo de la
consolidación.

No unión
Al igual que ocurre con la incidencia de las infecciones esta no es mayor
del 1% y consiste en la incapacidad de la consolidación, considerada 9
meses posterior al trauma.

Malaunión
Se consideran que no son aceptables desde el punto de vista funcional
deformidades angulares mayores de 15° ni rotaciones internas o externas
mayores de 10° aun que se ha visto que se tolera menos la rotación
externa al igual que los alargamientos de la extremidad.14

Falla del material

 42

Las rupturas y doblamiento del material se asocian a la unión o al

retardo de la consolidación dela fractura donde el material soporta toda
la carga. También se ha asociado a nuevo trauma con material in situ
sobre todo en la población joven donde es conveniente retirar no
tardíamente el material de osteosíntesis una vez la fractura ya esté
completamente consolidada.

Refractura
Aunque infrecuente también se ha asociado al retiro precoz del material
de osteosíntesis más comúnmente luego del retiro de las placas.

Rehabilitación
Es de suma importancia, busca como objetivos la restauración de los
arcos de movimiento tanto de la cadera como de la rodilla ipsilateral al
igual que el fortalecimiento de todos los grupos musculares sobre todo
del cuádriceps para restablecer la función de soporte de carga de este
importante segmento del cuerpo humano.

Bibliografía
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 44

2 Fracturas alrededor de la rodilla

3 Julián Naranjo

Fracturas del fémur distal

Definición y anatomía
Las fracturas del fémur distal están comprendidas en un área de 7-15 cm
desde la superficie articular del fémur, incluyen la metáfisis (área de
transición entre la diáfisis cilíndrica hasta los cóndilos femorales de
forma romboidal). El eje anatómico del fémur tiene 6º a 9º de valgo, por
esto el cóndilo medial se extiende más distal que el lateral. En la región
anterior, los cóndilos femorales están separados por una zona deprimida
en forma de “V” con superficie de cartílago llamada tróclea femoral, la
cual articula con las 2 facetas de la rótula. En la región posterior; los
cóndilos femorales están separados por el surco intercondíleo, donde se
encuentran los ligamentos cruzados, Los cóndilos en un corte coronal
tienen una forma trapezoidal que disminuye su amplitud de posterior a
anterior (figura 23-1).1,2
El desplazamiento de estas fracturas se debe a las fuerzas musculares
deformantes alrededor de la rodilla: el músculo gastrocnemio extiende el
fragmento distal, el mecanismo extensor (cuádriceps) produce
cabalgamiento y acortamiento; y los músculos isquiotibiales producen
deformidad en varo.1
Los cóndilos femorales están irrigados por las ramas superiores e
inferiores de las arterias geniculares medial y lateral, ramas de la arteria
poplítea.
 45

Epidemiología
Las fracturas distales constituyen el 30% de las fracturas del fémur;
están generadas por traumas de alta energía como los accidentes de
tránsito en pacientes jóvenes, pero también pueden observarse en
traumas de baja energía en pacientes de edad avanzada, con osteoporosis
o con obesidad.1,2
En pacientes jóvenes es común la asociación de estas fracturas con otras
lesiones óseas, trauma de tórax, abdomen o cráneo; además no son poco
comunes las lesiones ligamentarias de la rodilla, que usualmente son
diagnosticadas luego de la estabilización de la fractura hasta en un 20%
de los casos.1,2 Se debe hacer también una evaluación de posibles
lesiones vasculares de la arteria femoral superficial o de la arteria
poplítea. En ocasiones, las fracturas del fémur distal pueden presentarse
al mismo tiempo de fracturas de la tibia proximal; reciben el nombre de
“rodilla flotante”, la cual tiene mayor riesgo de síndrome
compartimental al igual que las luxofracturas de la rodilla.1,2
En la historia clínica debe consignarse la siguiente información acerca
de las fracturas del fémur distal:1

• Energía del trauma: alta o baja.

• Mecanismo del trauma: en varo o en valgo; hiperflexión o
hiperextensión.
• Estado de los tejidos blandos: presencia de fracturas abiertas,
clasificación de la fractura abierta, inminencia de ruptura de piel,
hematomas.
• Tipo de deformidad: en varo o en valgo.
• Estado neurovascular de la extremidad: presencia e intensidad de
los pulsos, posibles signos de lesión vascular, limitación para la
dorsiflexión o plantiflexión del pie (lesión de nervio peroneo
común o nervio ciático).
• Trazo de la fractura: diafisiaria distal, metafisiaria, trazo simple,
multifragmentaria, conminuta, extrarticular, intrarticular, con
compromiso de un solo cóndilo femoral o de ambos.
 46

Clasificación
La clasificación más utilizada en ortopedia para las fracturas del fémur
distal es la clasificación de AO/ OTA: (figura 23-2).2

Figura 23-1. Anatomía ósea del fémur distal.

Tomado de:1
 47

Figura 23-2. Clasificación AO/OTA de las fracturas del fémur distal.

Tomado de:2

En esta clasificación; a las fracturas del fémur en general se les asigna el

número 3, en el fémur distal otro número 3 (1 es fémur proximal, 2 si es
diafisiario y 3 si es distal), y además del número 33 se describe con las
letras A, B y C así:

• A Extrarticular.
• B Articular parcial.
• C Articular completa.
A su vez cada letra se divide en 3 según el tipo de trazo de fractura.

Imágenes
 48

Generalmente los rayos X simples AP y lateral de rodilla (figura 23-3); y

Rx AP y lateral de fémur son suficientes para realizar el diagnóstico. La
tomografía simple se reserva para los casos en que se necesita realizar
un planeamiento prequirúrgico o se desea evaluar posibles trazos de
fractura articulares no visibles en los rayos X simples.1

Figura 23-3. Rayos X AP y lateral de fémur distal. Se observa fractura

extrarticular de fémur distal sin compromiso articular con conminución
y desplazamiento.

Inmovilización
La inmovilización debe realizarse con una férula muslopédica de 14 a 16
vueltas de yeso, bien acolchada con algodón laminado; principalmente
en las prominencias óseas, cóndilos femorales y maléolos, tratar de
reducir deformidades grotescas al examen físico. Los dedos deben
quedar descubiertos para evaluar el llenado capilar.1
En ocasiones el ortopedista utilizará una tracción esquelética transtibial,
usa un soporte tipo Braun y un peso aproximado del 10% del peso del
paciente.
El tratamiento definitivo de las fracturas de fémur distal es usualmente
quirúrgico, luego de la inmovilización el paciente debe hospitalizarse
para evaluar los tejidos blandos y el momento adecuado para realizar la
osteosíntesis.1

Fracturas de la rótula
 49

Definición y anatomía
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo; es un
componente muy importante del mecanismo extensor del miembro
inferior junto al tendón y músculo cuádriceps y al tendón rotuliano. El
ser un hueso subcutáneo la predispone a las fracturas abiertas.3
La rótula posee dos facetas principales separadas por un septo; en el 3%
de la población puede presentarse una falla en la osificación de la rótula
que se conoce como rotula bipartita. La localización más común de la
rótula bipartita es en el cuadrante superior externo (75%) y puede
presentarse de forma bilateral hasta en 50% de los individuos; es
importante conocer su presentación en los rayos X, ya que puede
malinterpretarse como un trazo de fractura. El cartílago de la rótula tiene
el mayor espesor de todas las superficies articulares del cuerpo de hasta
1 cm, por lo que además del trazo de fractura se debe tener en cuenta el
posible daño condral.3,4
La función principal de la rótula es permitir la extensión activa de la
rodilla; actúa como una polea ósea en contra de la gravedad y aumenta
en un 30% el momento de palanca del cuádriceps.3,4
La irrigación de la rótula está dada por un anillo de anastomosis
arteriales originadas en las arterias geniculares.

Epidemiología
Las fracturas de la rótula representan cerca del 1% de todas las fracturas;
se presentan generalmente por trauma directo o por una contracción
excéntrica fuerte. El trauma directo puede presentarse en accidentes de
tránsito ya sea por el tablero de instrumentos del automóvil o contra el
pavimento en los accidentes de motocicleta.

Presentación clínica
La historia de trauma directo anterior de rodilla debe hacer sospechar
una fractura de rótula. El estado de los tejidos blandos es crucial; la
evaluación y clasificación de posibles fracturas abiertas, edema,
 50

equimosis o excoriaciones frecuentes en los accidentes de tránsito y

deportivos.4
La palpación de la rótula puede mostrar una sensación de “brecha” o
defecto en el sitio de la fractura, con hemartrosis asociada. La limitación
para la extensión activa confirmaría la presencia de una perturbación del
mecanismo extensor y sugeriría un trazo transverso completo
desplazado; ya que fracturas transversas incompletas, o trazos
longitudinales podrían presentarse con un mecanismo extensor
competente.4,5

Imágenes
Debe solicitarse proyecciones AP y lateral de rodilla; y ante la sospecha
de fractura de trazo vertical, las proyecciones tangenciales son útiles
para evaluar el desplazamiento.4
El uso de tomografía y resonancia magnética, generalmente no se
consideran como primera línea diagnóstica, y se utiliza en ocasiones
como planeamiento quirúrgico para el ortopedista o para la evaluación
de posibles lesiones osteocondrales asociadas.4,5

Clasificación
Las fracturas de rótula (figura 23-4) se clasifican de forma descriptiva
según el trazo de fractura; las más comunes son las fracturas transversas
con trazos simples, sin embargo, pueden presentarse fracturas
conminutas con trazos verticales.
 51

Figura 23-4. Tipos de trazos de fracturas de la rótula.

Tomada de:3

Tratamiento
Para definir el tratamiento de una fractura de rotula es necesario evaluar
la integridad del mecanismo extensor de manera clínica y en los rayos X
la presencia de compromiso articular de la fractura.5 Los criterios para
tratar las fracturas de rótula de forma conservadora incluyen:5 escalón de
menos de 2 mm, desplazamiento menor a 2 mm y mecanismo extensor
intacto.
Si se va a realizar un tratamiento conservador se indica la inmovilización
con una férula muslopédica por 6 semanas y luego iniciar rehabilitación.
En caso de no cumplir los criterios de tratamiento conservador se remite
a ortopedia para tratamiento quirúrgico y la técnica depende del tipo de
fractura, tiempo de evolución, condiciones de los tejidos blandos y del
paciente.5

Fracturas de los platillos tibiales

Definición y anatomía
Se denominan fracturas de los platillos tibiales, a las fracturas
periarticulares de la tibia proximal. Los platillos tibiales son estructuras
óseas en forma de mesetas, que articulan con cada uno de los cóndilos
femorales en la rodilla. El platillo lateral es más alto (más proximal que
el medial) y es de forma convexa; el platillo medial es más bajo (más
distal que el lateral) y es de forma cóncava. Biomecánicamente, el
platillo medial soporta alrededor del 60% de la carga de la rodilla.6

Epidemiología
Las fracturas de los platillos tibiales representan el 1% de todas las
fracturas y el 8% de las fracturas en la edad avanzada. Tiene una
distribución bimodal, más frecuente en hombres alrededor de los 40 años
(traumas de alta energía) y más frecuente en mujeres alrededor de los 70
 52

años. El platillo más comúnmente comprometido es el platillo lateral

(50%-70%), las fracturas que comprometen ambos platillos son el
10%-30% y las fracturas del platillo medial aisladas son el 20%. Las
lesiones asociadas del ligamento cruzado anterior pueden presentarse.6,7
El mecanismo de la lesión puede ser de 3 tipos:

• Trauma en valgo con una fuerza aplicada de lateral a medial que

produce una fractura del platillo lateral.
• Trauma en varo con una fuerza aplicada de medial a lateral que
produce una fractura del platillo medial.
• Un trauma axial con una fuerza en compresión que resulta en una
fractura de ambos platillos.
Los trazos de fractura dependen de la edad del paciente y de la calidad
ósea, los pacientes de edad avanzada tienden a tener hundimientos en la
superficie articular con traumas de baja energía.7

Examen físico
Las fracturas de los platillos tibiales están asociadas frecuentemente a
lesiones de los tejidos blandos, edema, equimosis, flictenas;
especialmente en los traumas de alta energía. Se debe hacer una
evaluación circunferencial para descartar fracturas abiertas y evaluar el
estado neurovascular de la extremidad, pulsos y perfusión distal,
descartar lesión del nervio fibular común al evaluar dorsiflexión activa
del pie y del hallux.6

Imágenes
Los rayos AP y lateral de rodilla simples deben ser al evaluación inicial,
en caso de no contar con tomografía se pueden solicitar rayos X oblicuos
para aclarar el diagnostico; la tomografía con reconstrucción en 3D
provee excelente información acerca de los trazos de fractura,
hundimientos y es útil para el planeamiento quirúrgico (figura 23-5).6
 53

Figura 23-5. Fractura de platillos tibiales Schatzker VI en rayos X

simples AP y lateral y tomografía con reconstrucción en 3D.

Clasificación
Figura 23-6.

Tratamiento
Se recomienda la inmovilización con una férula muslopédica bien
acolchada en las prominencias óseas realizar una remisión a ortopedia
que definirá tratamiento a seguir.6,7
La inmovilización se debe realizar con una férula muslopédica bien
acolchada en las prominencias óseas.
Las fracturas de platillos tibiales son usualmente de tratamiento
quirúrgico el tipo de técnica depende del tipo de fractura, condiciones
 54

del paciente, estado de los tejidos blandos y lesiones asociadas. En

algunos pacientes con fracturas no desplazadas, de baja carga funcional
o con enfermedades graves con alto riesgo quirúrgico, se prefiere el
tratamiento conservador con inmovilización y restricción del apoyo por
6 semanas.5,6

Rodilla flotante
Definición
La rodilla flotante es el resultado de una fractura ipsilateral en el fémur y
en la tibia; aísla la rodilla del resto de la extremidad. Comprende las
fracturas diafisiarias del fémur y la tibia; y las fracturas periarticulares de
ambas (fémur distal y platillos tibiales).8

Epidemiología
Es una lesión principalmente de adultos jóvenes, asociado a traumas de
muy alta energía como en los accidentes de tránsito. Es una condición
grave, que usualmente está asociada a politrauma y puede poner en
riesgo la vida del paciente y la viabilidad de la extremidad. De hecho, la
presencia de una rodilla flotante, implica el diagnóstico de
politraumatismo; ya que este último está definido como la existencia de
dos o más traumatismos serios, en este caso las fracturas de la tibia y el
fémur.8

Lesiones asociadas
La rodilla flotante puede estar asociada a lesiones que amenazan la vida
hasta en un 70% de los casos y tiene una mortalidad del 5% al 15%. Hay
asociación a lesiones en otras extremidades hasta en un 50%, trauma
encefalocraneano en un 26% y trauma de pelvis hasta en un 9%; puede
estar asociada a embolia graso hasta en un 13% de los pacientes.8 Las
lesiones vasculares se han reportado en un 5%-30% de los casos, afectan
principalmente la arteria tibial posterior y la incidencia de síndrome
compartimental tiene una asociación cerca del 2%.8 El nervio más
 55

comúnmente afectado es el nervio fibular común y la lesión más

frecuente es la neuropraxia (lesión parcial). Es común encontrar
fracturas abiertas relacionadas a la rodilla flotante; con mayor frecuencia
que en las fracturas aisladas y de estas fracturas abiertas hay
predominancia de las fracturas de la tibia.

Figura 23-6. Clasificación de Schatzker de fracturas de los platillos

tibiales.
Tomado de:5

Evaluación
Los pacientes con rodilla flotante requieren medidas de soporte vital,
activación de un protocolo de control de daño, realizar una adecuada
evaluación del estado neurovascular y búsqueda circunferencial de
fracturas abiertas.
 56

Imágenes
Como se trata de un paciente politraumatizado, debe incluirse
evaluación radiológica de trauma. Los rayos X de la extremidad deben
incluir la articulación proximal y distal a la fractura, por lo que se
recomienda tomar rayos X de pelvis, fémur, rodilla, tibia y tobillo.

Tratamiento
La rodilla flotante, así como la luxación de rodilla se consideran
emergencias ortopédicas; el paciente debe ser evaluado cuanto antes en
un centro con disponibilidad de estudios vasculares y con especialista en
ortopedia. En nuestro medio, el tratamiento inicial de la rodilla flotante
es la fijación externa transarticular de control de daño.8

Fracturas de las espinas tibiales

Definición y anatomía
Las fracturas de las espinas tibiales comprometen la zona de la
eminencia intercondílea, con mayor frecuencia en la región anterior,
generan discontinuidad de la inserción del ligamento cruzado anterior;
sin embargo también puede presentarse compromiso de la región
posterior y generar discontinuidad de la inserción del ligamento cruzado
posterior.9 Estas lesiones han sido descritas en la literatura con una
mayor incidencia en la población infantil entre los 8 y los 13 años,
posiblemente secundaria a una debilidad relativa de la eminencia
intercondílea, incompletamente osificada con respecto a las fibras más
elásticas y fuertes del Ligamento cruzado anterior. Sin embargo; también
pueden presentarse en adultos usualmente relacionadas a traumas de alta
energía como accidentes de tránsito.

Clasificación
Mayer y Mc Keevers describieron la clasificación de este tipo de
fracturas en 1959, la cual hace referencia al grado de desplazamiento del
fragmento avulsionado:10
 57

Las fracturas tipo I son aquellas no desplazadas (figura 23-7).

Figura 23-7. Fractura tipo I.

Las fracturas tipo II son aquellas parcialmente desplazadas, en las cuales
la región anterior del fragmento avulsionado se inclina superiormente y
da la apariencia de un “pico” en la proyección lateral de los rayos X
(figura 23-8).
 58

Figura 23-8. Fractura tipo II.

Las fracturas tipo III son aquellas completamente desplazadas, donde no
hay un contacto entre el fragmento avulsionado y los bordes de la
fractura (figura 23-9).

Figura 23-9. Fractura tipo III.

Presentación clínica
 59

Las fracturas de las espinas tibiales generalmente se presentan con una

hemartrosis importante, asociada a dolor y limitación funcional para la
flexo-extensión, en los casos crónicos o fracturas sin tratamiento puede
ser más evidente como síntoma principal la inestabilidad anterior o
posterior.9,11

Imágenes
Las proyecciones de rutina para las fracturas de las espinas tibiales
incluyen los rayos X AP y lateral de rodilla (figura 23-10A y 23-10B).
Usualmente la proyección lateral proporciona mayor información y
permite realizar la clasificación; se debe tener en cuenta que en el
esqueleto inmaduro, el tamaño real del fragmento de fractura puede ser
mayor debido a la presencia de cartílago. La tomografía es útil para una
mejor evaluación de la anatomía del fragmento.9,11
 60

Figura 23-10. A. Fractura de la espina tibial anterior. B. Fractura de la

espina tibial posterior.

Tratamiento
Luego del diagnóstico con imágenes y control del dolor, las fracturas de
las espinas tibiales deben inmovilizarse con una férula muslopédica y se
remite para evaluación por ortopedia. El tratamiento depende de la
clasificación de la fractura y la edad del paciente. El tratamiento
conservador está indicado en pacientes con fracturas tipo I de la espina
tibial anterior el cual se realiza con inmovilización de la fractura por 4 a
6 semanas.9,10
En pacientes que en los que no es posible una inmovilización prolongada
y en fracturas desplazadas de la espina tibial anterior o posterior está
indicado la evaluación por ortopedia para definir el tratamiento el cual
generalmente es quirúrgico, el tipo de técnica depende de la edad del
paciente, tipo de fractura y tamaño del fragmento.9,10

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 61

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11. Anderson CN, Anderson AF. Tibial eminence fractures. Clin Sports
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 62

2 Enfoque del esguince de rodilla

4 Francisco J. Monsalve

Introducción
La articulación de la rodilla es una de las articulaciones que con mayor
frecuencia sufre lesión hasta un 45%, más en hombres que en mujeres en
una proporción 4:1, por actividades deportivas en ellos y por caídas en
ellas. Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios
de urgencias y su frecuencia se aumenta si solo se tiene en cuenta el
trauma deportivo hasta en un 79%; la mayor participación de la
población en actividades deportivas de contacto como el fútbol han
aumentado el número de lesiones de la rodilla principalmente de los
tejidos blandos; cada año ocurren de 6 a 10 lesiones ligamentarias por
cada 1000 habitantes. El aumento de vehículos de alta velocidad como
las motos asociada a la irresponsabilidad en su utilización más la ingesta
de licor han contribuido a la aparición de lesiones severas de la rodilla
como son fracturas abiertas, luxo-fracturas y lesiones ligamentarias con
gran compromiso de los tejidos estabilizadores de la rodilla en personas
jóvenes entre 20 a 40 años en etapa productiva que en ocasiones quedan
con severas secuelas.1-4
La complejidad anatómica de la rodilla ofrece un amplio espectro de
posibles lesiones por lo cual el conocimiento de los diferentes tejidos
óseos y de los tejidos blandos de esta articulación es de fundamental
importancia para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento.
 63

Anatomía
Ósea
La rodilla es una articulación de tipo sinovial (diartrosis) formada por el
fémur distal, rótula y tibia proximal. El fémur distal está formado por
dos estructuras redondeadas llamadas cóndilos femorales separadas por
el surco intercondíleo; cada cóndilo se articula con el platillo tibial. En la
parte anterior distal del fémur hay un surco de profundidad variable el
cual se articula con la rótula o patela y conforma la articulación
patelofemoral. La rótula es el sesamoideo más grande del organismo de
forma redondeada con un vértice distal la cual se encuentra contenida en
el mecanismo extensor de la rodilla y su cara articular está recubierta por
cartílago hialino tipo dos, la superficie articular es con el mayor espesor
de cartílago hialino del organismo formado por dos facetas medial y
lateral separadas por una cresta; la superficie de la patela está en
contacto con la tróclea femoral la cual varía de acuerdo con el ángulo de
flexión de la rodilla.1,5,6
La tibia proximal está conformada por dos superficies aplanadas
llamadas platillos tibiales, medial y lateral separados por unas
eminencias llamadas espinas tibiales las cuales sirven de inserción a los
ligamentos cruzados; el platillo medial es plano con tendencia a ser
cóncavo y el lateral es convexo y tienen una inclinación posterior de 10°
por lo que anatómicamente la rodilla se puede dividir en tres
compartimentos: lateral, medial y patelofemoral (figura 24-1).5,6

Tejidos blandos
La configuración ósea de la rodilla ofrece muy poca estabilidad
mecánica; ésta está dada por un complejo músculo tendinoso
ligamentario y capsular; éstos estabilizadores de la rodilla pueden
dividirse de acuerdo con su modo de acción en estáticos y dinámicos.2,5,6
Estáticos. Son todas las estructuras ligamentarias intra y extracapsulares
más la cápsula articular.
 64

• Ligamento colateral medial (LCM). Es el principal estabilizador de

las fuerzas en valgo.
• Ligamento colateral lateral (LCL). Es el principal estabilizador de
las fuerzas en varo.
• Ligamento cruzado anterior (LCA). Restringe el desplazamiento
anterior de la tibia y es estabilizador en varo y en valgo.
• Ligamento cruzado posterior (LCP). Restringe el desplazamiento
posterior de la tibia y es el pivote central de la rodilla.
• Meniscos. Por su forma ayudan a la estabilidad anteroposterior y
están firmemente adheridos a la cápsula, con excepción de la
porción posterolateral del menisco externo, sitio en el cual se
interrumpe para dar paso al tendón del poplíteo y forma lo que se
llama el hiato del poplíteo, esto hace que el menisco externo sea
más móvil y se lesione menos que el menisco interno.
• Cápsula articular. Rodea completamente la articulación
fundiéndose con múltiples estructuras intra y extrarticulares, ayuda
a la estabilización multidireccional de la articulación y es el
principal estabilizador de la rodilla.
Dinámicos. Son todos los componentes muscolotendinosos y sus
expansiones aponeuróticas.2,6,7

• Mecanismo extensor del cuádriceps.

• Músculo poplíteo con sus inserciones femorofibular y capsular que
forma el complejo arcuato, que da la estabilidad a la esquina
posterolateral de la rodilla.
• Músculo semimembranoso con sus expansiones hacia el cóndilo
femoral forman el poplíteo oblicuo y sus otras inserciones que dan
la estabilidad a la esquina posteromedial de la rodilla.
• Bíceps femoral. Va del isquion a la cabeza del peroné y es un
potente flexor y rotador externo de la rodilla y la protege de las
fuerzas en varo y rotación interna.
• Banda ileotibial. Se inserta en el tubérculo de Gerdy en la cara
anterolateral y se mantiene tensa en todos los arcos de flexión y
extensión y ayuda a la estabilidad en varo.
 65

• Retináculo medial y lateral. Son expansiones de los vastos medial

y lateral y mantiene centralizada la rótula durante el movimiento
de flexión y extensión.

Figura 24-1. Relaciones anatómicas de la rodilla.

Historia clínica
Esta compleja anatomía puede presentar una gran cantidad de lesiones
tanto óseas como de los tejidos blandos, ya sea en ligamentos o
meniscos, puede ocurrir desde un esguince con la rotura parcial de un
ligamento en forma aislada hasta lesiones severas con lesión de varios
ligamentos o de otras estructuras estabilizadoras de la articulación, con
lesiones asociadas de las estructuras óseas hasta presentar una luxación
de la articulación.3,4

Detalle del trauma

 66

La magnitud del trauma y la persistencia de la fuerza o energía

deformante por encima de los niveles fisiológicos permitidos determinan
la severidad de la lesión de aquí se deriva la gran importancia de una
adecuada historia clínica que describa el mecanismo y tipo de trauma
para definir si es de alta o baja energía. Por ejemplo una fuerza en valgo
puede producir desde un esguince aislado del LCM o si la magnitud de
la fuerza o energía es muy grande producir la lesión completa del mismo
y continuar con la lesión capsular, luego el LCA y después el LCP hasta
producir una luxación de la rodilla. La historia clínica debe incluir datos
como el mecanismo del trauma, dirección o desplazamiento (varo,
valgo, anteroposterior, rotación, hiperextensión, hiperflexión), tipo de
trauma (deportivo, accidente de tránsito, golpe directo, trauma
indirecto).

Sintomatología
Se debe interrogar al paciente acerca de algunas situaciones que puedan
ser de gran ayuda para la orientación de la magnitud de la lesión.

• ¿Pudo continuar con su actividad?

• ¿Fue un trauma de contacto?
• ¿Fue indirecto?
• ¿Salió caminando?
• ¿Sintió traquido?
• ¿Cuánto tiempo pasó para percibir el derrame articular
(hemartrosis)?
• ¿Sensación de inestabilidad?
• ¿Sensación de bloqueo?
• ¿Sensación de cuerpo libre intrarticular?

Examen físico
Una vez realizamos el interrogatorio y analizamos la sintomatología se
debe evaluar primero la rodilla sana para tener una referencia normal.2,6
Inspección. Se debe realizar una evaluación circunferencial de la rodilla
en busca derrame articular (hemartrosis) evidenciado por el aumento de
 67

la bursa suprapatelar y abombamiento de los retináculos medial y lateral,

la hemartrosis nos hace sospechar lesiones intrarticulares como son
ruptura del ligamento cruzado anterior o posterior, ruptura meniscal o
fractura intrarticular (del fémur, tibia o rótula).3
Equimosis o hematomas los cuales sugieren sangrado por lesión de
tejidos blandos o fracturas, laceraciones asociadas a trauma directo y
ayudan a sospechar la dirección del trauma. Por ejemplo la laceración en
la tuberosidad anterior de la tibia hace sospechar trauma hacia posterior
con posible lesión del LCP. Las heridas deben hacer descartar fracturas
abiertas o traumas que comuniquen con la cavidad articular.
Palpación. Debe realizarse en un orden sistemático y juicioso que se
repita en todos los pacientes, y evitar así pasar por alto algunas lesiones.
La palpación debe hacerse con la rodilla en diferentes posiciones
(extensión, flexión, posición de carrizo). Debe realizarse un recorrido de
todos los compartimentos de la rodilla y en los sitios de inserciones
ligamentarias y tendinosos en busca de puntos dolorosos. Se debe buscar
también la presencia de onda líquida o signo del baloteo, signo del
témpano que a la presión de la rótula desciende y vuelve y sube como un
hielo en un vaso de agua lo que confirma un derrame articular (figura
24-2). La palpación dolorosa de la interlínea articular hace sospechar
lesiones meniscales.

Figura 24-2. Signo del témpano.

 68

Maniobras diagnósticas. Existen una serie de maniobras diagnósticas

en el examen físico del paciente con trauma de rodilla las cuales ayudan
a orientar el diagnóstico. Estas maniobras son posibles realizar
tempranamente luego del evento agudo o tardíamente una vez haya
disminuido el edema y el dolor en 8 o 10 días después del trauma. Todas
las maniobras están orientadas a evaluar la integridad y estabilidad,
busca reproducir la sintomatología del paciente como bloqueo,
chasquido e inestabilidad. En caso de que haya un derrame articular
(hemartrosis) a tensión y doloroso se debe realizar una artrocentesis con
todos los rigores de asepsia como maniobra de descompresión, evaluar
el aspecto del líquido extraído (ya que si hay sangre con grumos de grasa
se deberá sospechar una fractura osteocondral) y al mismo tiempo
infiltrar anestésico para disminuir el dolor y realizar un mejor examen
físico de la rodilla. Bajo anestesia se anula la contracción voluntaria de
los grupos musculares ocasionada por mecanismos de defensa y dolor y
sería la situación ideal para evaluar al paciente.1,6
Bostezo medial. Se debe hacer en flexión de 30° y extensión de 0° ya
que su significado varía de acuerdo con la posición. La clasificación se
realiza de acuerdo con la apertura interarticular, grado uno menor de 5
mm, grado dos de 5 a 10 mm y grado tres mayores de 10 mm. En flexión
es más específica la lesión del ligamento ya que se aísla la tensión de la
cápsula y los cruzados; si en extensión de cero grados hay bostezo se
sospecha una lesión importante de la cápsula articular asociada a lesión
de otros ligamentos.
Bostezo lateral. Se realiza de la misma manera que el bostezo medial. Si
en extensión completa a cero grados es positivo se sospecha lesión de la
esquina posterolateral de la rodilla y posible lesión del cruzado posterior.
Cajón anterior. Se realiza con la rodilla en 90° de flexión y el pie del
paciente sobre la mesa del examen, los dedos del examinador deber
palpar la línea interarticular. Se evalúa siempre al comparar con la
rodilla contralateral. El desplazamiento anterior de la tibia se
correlaciona con la lesión del LCA y se clasifica de uno a tres de acuerdo
con el desplazamiento, menor de 5 mm, de 5-10 mm o mayor de 10 mm
(figura 24-3).
 69

Figura 24-3. Cajón anterior de rodilla.

Maniobra de Lachman. Es la prueba más específica para la lesión del
LCA. Se realiza con la rodilla en 20° de flexión, se sostiene con una
mano el fémur y con la otra la tibia proximal a la cual se le realiza
desplazamiento anterior, sostener fijamente el fémur. Es positiva cuando
ocurre el desplazamiento anterior de la tibia (figura 24-4).

Figura 24-4. Maniobra de Lachman.

Cajón posterior. Se realiza al hacer una presión sobre la tibia y desplazar
hacia posterior. Se clasifica en grados de uno a tres igual al cajón
anterior (figura 24-5).

Figura 24-5. Cajón posterior.

 70

Maniobra de McMurray. Se busca reproducir la sintomatología de

chasquido y dolor ante la presencia de una lesión meniscal. Se realiza
con el paciente en decúbito, con una mano sostener el pie del paciente y
la otra palpar la línea interarticular, se realizan movimientos en flexión y
extensión de la rodilla a la vez que se realiza rotación del pie interno y
externo (el talón busca el menisco a examinar).

Ayudas diagnósticas
Examen radiológico
La radiología simple es el examen inicial ante un paciente con trauma de
rodilla. Se deben pedir proyecciones AP, lateral de rodilla y axial o
tangencial de rótula. La proyección AP permite evaluar la congruencia
articular, el espacio articular y descartar la presencia de fractura tibial o
femoral. Se debe buscar la presencia de pequeñas fracturas avulsivas a
nivel de inserciones de ligamentos colaterales o cruzados. La proyección
Lateral ofrece una mejor visualización de la rótula y ayuda a evaluar la
presencia de fracturas de las espinas tibiales, la presencia de derrame
articular y evaluar la presencia de la tibia hacia posterior. La proyección
tangencial o axial de rótula permite la visualización de la congruencia
articular de la articulación patelofemoral y la presencia de fracturas
osteocondrales.2,5,6

Resonancia magnética
Su utilización ha aumentado considerablemente. Tiene la gran ventaja de
visualización de los tejidos blandos intra y extrarticulares. Su utilización
de rutina en el trauma agudo no se justifica y solo se indica en algunos
casos en los cuales el cuadro clínico y los otros exámenes no son
concluyentes.6

Tomografía
Es de utilidad principalmente en las lesiones óseas sobre todo para
visualizar patrones o líneas de fracturas. Actualmente están disponibles
 71

la reconstrucción 3D para entender mejor el patrón de fracturas y para el

planeamiento operatorio. El TAC dinámico de rótula es de gran utilidad
para el diagnóstico e inestabilidad patelar.3,4

Ecografía
Tiene muy pocas indicaciones en el trauma de rodilla. Se utiliza solo
para evaluar diagnóstico de colecciones y el diagnóstico del quiste
poplíteo.

Artroscopia
El examen artroscópico está indicado en algunas situaciones del trauma
agudo de rodilla con la gran ventaja de permitir el examen intrarticular
completo y también permite realizar el tratamiento de lesiones
encontradas. Está indicada en fracturas osteocondrales, cuerpos libres
intrarticulares, avulsión de espinas tibiales, desgarro meniscal que
bloquea la rodilla y fractura de platillos tibiales.5,6

Lesiones específicas
Lesión del Ligamento Colateral Medial: LCM
La lesión del LCM se produce después de un trauma en valgo. La
magnitud del trauma determina la severidad de la lesión ligamentaria y
lesiones asociadas. Existe lesión que va desde un esguince aislado del
LCM con ruptura parcial hasta una ruptura completa con lesión de otros
estabilizadores como la cápsula y los ligamentos cruzados. La
clasificación de la lesión se realiza clínicamente por el grado del bostezo
medial, de uno a tres grados. La presencia de múltiples lesiones
ligamentarias hace sospechar que se está ante una luxación de la rodilla
la cual se redujo espontáneamente en el accidente.6,7
El tratamiento de las lesiones aisladas del LCM es de tipo conservador
con inmovilización por períodos cortos de con una rápida iniciación de
ejercicios enfocados a una rápida recuperación del movimiento y de la
fuerza muscular.7,8
 72

La presencia de otras lesiones asociadas con lesión del LCM y lesiones

meniscales requieren de tratamiento quirúrgico pero existen
controversias acerca del momento adecuado para realizar la cirugía.7,8
La reparación conjunta del LCM y del LCA puede llevar a una rigidez
articular (artrofibrosis).
La utilización de diferentes rodilleras articuladas con varillas antivalgo y
restricción de algunos movimientos de la rodilla está indicada en las
lesiones grado dos y en algunas grado tres. El apoyo de la extremidad se
permite a tolerancia.
Lesión del Ligamento Colateral Externo: LCE Las lesiones de éste
ligamento son mucho menos frecuentes que las del LCM; esto se debe a
que los traumas que llevan a una rodilla en varo forzado son menos
frecuentes que ocurran. El tratamiento de las lesiones grado uno y grado
dos son de tratamiento ortopédico con rodillera articulada durante seis
semanas sin apoyo de la extremidad. Las lesiones más severas que
comprometen el LCE, la cápsula y los ligamentos cruzados y el
complejo arcuato, osea la esquina posterolateral son de difícil
tratamiento y frecuentemente requieren tratamiento quirúrgico para
lograr una adecuada estabilidad de la rodilla. La fuerza varizante que se
le ejerce a la rodilla durante la marcha normal dificulta la cicatrización
adecuada de estas lesiones y dan una laxitud a este complejo
ligamentario. Las lesiones grado tres del LCE se asocian con alguna
frecuencia a la lesión por tracción del nervio ciático poplíteo externo lo
que lleva a un pie caído.7
Lesión del Ligamento Cruzado Anterior: LCA El LCA es el principal
estabilizador que evita el desplazamiento anterior de la tibia con
respecto al fémur, conformado por dos fascículos. El LCA es el
ligamento intrarticular que con mayor frecuencia se lesiona, treinta
veces más que la lesión del LCP. Su lesión es la causa más frecuente de
hemartrosis en el trauma agudo de rodilla. El mecanismo de lesión
puede variar desde una hiperextensión forzada o una desaceleración
brusca con el pie fijo en el piso. La lesión no deportiva del LCA en
accidente de tránsito se asocia con otras lesiones ligamentarias
 73

importantes con daño más severo de la articulación hasta ocasionar una

luxación de rodilla.5,6
Clínicamente se observa un paciente con una hemartrosis la cual aparece
en un período de tiempo corto (menor de dos horas), dolor e impotencia
funcional y sensación de inestabilidad con dificultad para la marcha. Los
pacientes con lesión del LCA casi nunca pueden continuar con la
actividad por el dolor y la hemartrosis, pueden haber percibido un click
al romperse el ligamento y generalmente requieren ayuda y son
incapaces de continuar con la actividad. El dolor y la hemartrosis
dificultan el examen físico inicial de la rodilla lo que puede omitir el
diagnóstico de lesiones asociadas como lesiones meniscales.9
La decisión del tratamiento quirúrgico depende de factores tales como
actividad física del paciente, edad, tiempo de evolución, sintomatología
y lesiones asociadas. No todos los pacientes requieren un tratamiento
quirúrgico. Independiente del tratamiento médico o quirúrgico la
rehabilitación desempeña un papel fundamental. Recuperar los arcos de
movimiento y mantener un trofismo muscular; esto disminuye el riesgo
de artrofibrosis.5,6
Hay que recordar que no existe mejor rodillera que la propia envoltura y
actividad muscular.5,8

Lesiones del Ligamento Cruzado Posterior: LCP

El LCP es el principal estabilizador que evita el desplazamiento de la
tibia hacia posterior de la tibia con relación al fémur y es el pivote o eje
central de la rodilla. La lesión de produce principalmente en
traumatismos en deportes de alta exigencia o asociados a accidentes de
tránsito al sufrir un trauma sobre la tuberosidad anterior de la tibia.
Clínicamente hay dolor, edema y hemartrosis con una sensación de
inestabilidad importante cuando camina, sensación de debilidad e
inestabilidad. En el momento de la lesión el paciente puede percibir la
sensación de un chasquido en la rodilla, hay tanto dolor que la persona
no puede apoyar el pie en el suelo.6,10
 74

Los rayos X pueden mostrar si hay desplazamiento posterior de la tibia o

avulsión de la espina tibial posterior. El diagnóstico se confirma con una
resonancia simple de la rodilla.
Los grados de la lesión se clasifican de grado uno a grado tres. El
tratamiento en lesiones grado uno y grado dos es ortopédico con férula o
rodillera articulada durante seis semanas sin apoyo y con posterior
rehabilitación. Las lesiones grado tres son de tratamiento quirúrgico con
reconstrucción con aloinjertos y posterior rehabilitación.6,10

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 75

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 76

2 Fracturas diafisiarias de tibia

5 Andrés Puerta G.

Introducción
Las fracturas diafisiarias de la pierna constituyen la fractura más
frecuente de los huesos largos. Se ha estimado una incidencia anual entre
8,1 y 37 casos por 100.000 habitantes por año;1 con un primer pico de
incidencia entre los 16 y los 34 años, población laboralmente activa y un
segundo pico por encima de los 70 años.2 Se presentan con mayor
frecuencia en hombres1 y son resultado de traumas de alta energía
asociadas a compromiso de los tejidos blandos con una proporción de
fracturas abiertas del 23,5%.3
Las fracturas diafisiarias de tibia son secundarias a caídas, actividades
deportivas y accidentes de tránsito y se clasifican según la clasificación
AO de huesos largos. Las lesiones de los tejidos blandos asociadas a las
fracturas cerradas de la tibia se pueden clasificar según Tscherne/Oestern
y las fracturas abiertas según Gustilo/Anderson.
Las fracturas diafisiarias de tibia están frecuentemente asociadas a otros
traumas. La decisión de un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico en las
fracturas diafisiarias de tibia está relacionada principalmente con
aspectos como la edad del paciente, magnitud del trauma inicial,
estabilidad de la fractura y las lesiones asociadas. La falta de
cubrimiento de tejidos blandos alrededor de la superficie tibial antero
medial y la precaria irrigación sanguínea asociada predisponen esta
fractura a complicaciones como no unión e infección.4
 77

Mecanismo de trauma
Las fracturas diafisiarias de tibia ocurren en mayor proporción como
resultado de traumas de alta energía: caídas >6 metros, accidentes de
tránsito con deformación hacia adentro > 30 cm en sitio del ocupante o
mayor de 45 cm en cualquier sitio, eyección del automóvil, muerte en el
mismo compartimento del pasajero, o auto frente a peatón a más de 32
km/hora.5 Las lesiones de alta energía producen un mayor
desplazamiento inicial de la fractura, trazos de fractura inestables y
compromiso grave de tejidos blandos.
El trauma directo sobre su superficie subcutánea suele ser la causa más
común de las fracturas diafisiarias de tibia, frecuentemente asociado a
accidentes de tránsito u otros tipos de trauma de alta energía y suele
presentar trazos de fractura transversos, en cuña o conminutos. El
trauma indirecto ocurre como consecuencia de traumas deportivos o
caídas; se trata de traumas de baja energía y causa fracturas con trazos
simples, oblicuos largos y espiroideos.6

Clasificación
Es recomendable usar una clasificación simple en términos descriptivos
para todo tipo de fracturas, debe incluir localización anatómica: tercio
proximal, medio o distal. Configuración del trazo de fractura: simple, en
cuña o complejo. Luxaciones o lesiones asociadas. Grado de
desplazamiento de el o los trazos de fractura. Estado neurovascular.
Compromiso de los tejidos blandos y definir si es una fractura cerrada o
abierta.
El sistema de clasificación comúnmente usado para las fracturas de tibia
en la actualidad es la clasificación AO/OTA de Muller de las fracturas de
huesos largos (figura 25-1).7
La lesión de tejidos blandos es un factor determinante para decidir el
tratamiento de las fracturas diafisiarias de tibia. La recomendación es
utilizar la clasificación de Tscherne/Oestern8 que determina la gravedad
de la lesión en los tejidos blandos con una concordancia interobservador
adecuada y sustancial intraobservador (tabla 25-1).9
 78

Tabla 25-1. Clasificación de Oestern y Tscherne.

Clas
i fi c a Descripción
ción
Excoriación minima o inexistente de los tejidos blandos con
CO
fracturas de trazo simple producto de trauma indirecto
Excoriación superficial o contusión de la piel asociados a trazos
de fractura simples o de mediana complejidad, normalmente la
C1
lesión se produce por la presión que ejercen los fragmentos
óseos sobre los tejidos blandos
Excoriaciones profundas contaminadas y contusiones
localizadas en piel y músculo como resultado de trauma directo,
C2
síndrome compartimental inminente y los trazos de fractura son
por lo general, directos.
Contusión extensa de la piel, destrucción del músculo o tejido
celular subcutáneo y las avulsiones cerradas (Morell Lavalle*);
C3
el síndrome compartimental y las lesiones vasculares están
incluidos en esta categoría; los trazos de fractura son complejos
Se debe tener en cuenta que el daño de los tejidos blandos asociado al
trauma cerrado, es un evento dinámico en el cuál la máxima expresión
de la lesión puede tardar en reflejarse completamente entre 24 y 72
horas, lo que hace necesaria la valoración periódica de este grupo de
pacientes.
Para la clasificar las fracturas abiertas la recomendación es utilizar la
clasificación de Gustilo/ Anderson.10

Examen clínico
La evaluación inicial del paciente se debe hacer basado en un algoritmo
estandarizado que permita la identificación de prioridades como ha sido
 79

definido por el Advanced Trauma Life Support (ATLS).5 Durante la fase

de valoración secundaria se debe explorar la presencia de lesiones
adicionales de la extremidad ipsilateral, principalmente en cadera,
rodilla y tobillo así como en otras áreas corporales.
La historia clínica es el pilar fundamental al comienzo de cualquier
diagnóstico en un paciente con una fractura, debe estar enfocada en los
detalles que permitan esclarecer el mecanismo exacto del trauma.
Conocer el mecanismo de trauma, así como su cinemática: alta o baja
energía, directo o indirecto; orienta acerca del patrón de fractura
esperado, el daño a los tejidos blandos y las lesiones acompañantes.
Definir el nivel de actividad del paciente así como las enfermedades de
base es fundamental para la planificación del tratamiento.
Se debe realizar una documentación precisa de los signos externos de
lesión, identificar y describir las lesiones presentes en piel, tales como
equimosis, hematomas, laceraciones superficiales o heridas con su
respectiva descripción: tamaño, profundidad, compromiso muscular u
óseo, sangrado y grado de contaminación. Definir la presencia de pulsos
tanto proximal como distal a la fractura: poplíteo, tibial posterior y pedio
así como el llenado capilar. La función motora pedir a los pacientes
conscientes que movilicen el tobillo y los dedos tanto en dirección
plantar como dorsal. Por último, un examen sensitivo de la extremidad
inferior que permita descartar la presencia de lesión neurológica
asociada a la fractura: sensibilidad en cara medial, lateral, dorso y planta
del pie.6

Lesiones asociadas
Luego de la estabilización del paciente, la historia y el examen físico se
deben orientar a descartar otras lesiones musculoesqueléticas, las cuales
están presentes en el 15% de los pacientes, mientras que 4% presentan
lesiones asociadas en el mismo segmento corporal.1
Una de las lesiones más graves asociadas a las fracturas diafisiarias de
tibia es el síndrome compartimental, puede presentarse hasta en el 10%
de las fracturas de tibia y fisiopatológicamente se basa en el aumento de
 80

la presión intersticial en cualquiera de los 4 compartimentos

osteofasciales de la pierna hasta un nivel por encima de la presión de
perfusión capilar en el musculo esquelético.6

Figura 25-1. Clasificación AO/OTA Muller de las fracturas diafisiarias

de la tibia.

Imágenes diagnósticas
Radiografías ortogonales, anteroposterior y lateral, son suficientes para
el diagnóstico y planear el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.
Siempre se deben incluir la rodilla y el tobillo como parte de la
valoración imaginológica, con el objetivo de descartar extensión
articular de la fractura.
La tomografía rara vez es necesaria en fracturas diafisiarias, sin embargo
es de utilidad cuando se desea aclarar extensión articular de la fractura.
La angiotomografía está indicada en sospecha de lesión vascular, o la
 81

arteriografía en aquellos pacientes con materiales de osteosíntesis o

equipos diagnósticos que no permitan la adecuada identificación de
lesiones vasculares con la angiotomografía, sin olvidar que un examen
clínico normal, sin signos duros de lesión vascular con un índice tobillo
brazo > 0,9 es suficiente para descartar lesión vascular en traumas
penetrantes de extremidades.11,12

Otras ayudas diagnósticas

Son de poca utilidad otras ayudas diagnósticas no mencionadas en el
presente artículo, pero cabe mencionar la existencia de dispositivos
comerciales y no comerciales que permiten la medición de la presión
intracompartimental ante sospecha de síndrome compartimental
asociado a las fracturas de tibia, especialmente en pacientes
inconscientes donde el examen clínico puede llegar a ser poco expedito
para hacer el diagnóstico; sin embargo, el examen clínico es la piedra
angular para el diagnóstico de esta enfermedad.11

Tratamiento inicial
La evaluación inicial de las fracturas de tibia requiere:

• Evaluar estado de los tejidos blandos.

• Documentar estado neurológico, sensibilidad y movilidad.
• Definir estado vascular, pulsos y llenado capilar.
• Establecer tipo de fractura, clasificar según imágenes.
• Descartar otras lesiones asociadas.
El tratamiento inicial de este tipo de fracturas requiere

• Definir y tratar prioridades según ATLS.

• Iniciar analgesia.
• Iniciar antibióticos, solo en caso de fracturas abiertas.
• Corregir la deformidad.
• Inmovilizar la extremidad fracturada.
 82

• Establecer factores pronósticos que permitan determinar el

tratamiento definitivo, quirúrgico o no quirúrgico.
El tratamiento de todas las fracturas secundarias a traumas de alta
energía debe ser acorde a los protocolos del ATLS, busca identificar y
tratar de forma prioritaria aquellas lesiones que amenazan la vida del
paciente.
El protocolo de tratamiento debe incluir un tratamiento analgésico
adecuado con terapia farmacológica y no farmacológica como la
inmovilización. En cuanto a la terapia farmacológica, se debe escoger el
método analgésico de acuerdo con la lesión del paciente, los
antecedentes y recursos disponibles; utilizar la vía más rápida posible,
por lo general endovenosa, según la intensidad del dolor, usar una
combinación de analgésicos con diferentes mecanismo de acción,
conocido como analgesia multimodal, que permita lograr el control del
dolor y reducir los efectos de los medicamentos, principalmente los
opioides.13
Corregir la deformidad mediante la reducción de las fracturas diafisiarias
de tibia: tiene efecto analgésico, evita mayor lesión de los tejidos,
permite normalizar la circulación sanguínea, previene la mayor
contaminación en fracturas abiertas y permite trasladar el paciente en
caso de ser necesario. Con la reducción de la fractura se busca recuperar
la longitud de la extremidad y corregir la angulación en valgo o varo
mediante la tracción longitudinal sostenida, y corregir la mal rotación de
la extremidad al alinear la rótula con el primer espacio interdigital,
ambos miran el cenit.
La inmovilización de las fracturas diafisiarias de tibia se realiza con una
férula posterior de yeso muslopédica, de forma que incluya en la
inmovilización la articulación de la rodilla y el tobillo, dejar la primera
en 10º de flexión y el tobillo en discreto equino para evitar recurvatum
de la tibia distal. Se recomienda agregarle una férula anterior, la cual
ofrece una mayor estabilidad a la inmovilización. Es recomendable,
siempre verificar el estado neurovascular luego de la reducción e
inmovilización.
 83

Tratamiento definitivo
Los objetivos a cumplir en todo paciente con una fractura diafisiaria de
tibia son:

• Alineación aceptable de la fractura.

• Lograr la consolidación ósea y evitar la no unión.
• Retorno al nivel funcional de antes de la fractura.
El tratamiento definitivo de las fracturas diafisiarias de tibia podrá ser
quirúrgico y no quirúrgico. La elección de la mejor opción terapéutica
siempre deberá ser individualizada de acuerdo con lo que se ha
denominado por Nicholl14 como la personalidad de la fractura, tener en
cuenta:

• Factores pronóstico.
• Antecedentes del paciente.
• Lesiones asociadas.
• Criterios de inestabilidad.
Los factores pronóstico, son aquellos factores que influyen tanto positiva
como negativamente en la consolidación de la fractura. Los factores
relacionados con el fallo en la consolidación descritos por Nicoll,14 y
cuya presencia inclina hacia un tratamiento quirúrgico definitivo son:

• Desplazamiento inicial de la fractura de un 100%, en el cual no

hay contacto entre los fragmentos fracturados, es determinante de
una mayor lesión de tejidos blandos con mayor inestabilidad de la
fractura y están generalmente asociados a trazos de fractura
inestables.
• Trazos inestables: conminutas, Nichol 1976; conminutas y
segmentarias, Sarmiento 1995.14,15
• Lesión de los tejidos blandos, las fracturas abiertas clasificadas
como Gustilo II - III y las cerradas clasificadas como Tscherne II -
III están asociadas a una mayor lesión de los tejidos blandos.
• Presencia de infección.
 84

Estos factores pueden explicar hasta el 27% del retardo en la

consolidación o no unión de las fracturas en los tratamientos no
quirúrgicos y hasta un 60% cuando hay infección.14
Antecedentes como paraplejia, enfermedades de la piel y los tejidos
blandos, obesidad, fracturas patológicas, enfermedades neurológicas y
psiquiátricas, así como el paciente poco colaborador; deben ser tenidas
en cuenta al momento de definir la mejor opción de tratamiento, dado
que pueden ser contraindicaciones para el tratamiento no quirúrgico.16
A fin de una rehabilitación y reintegro funcional temprano, el beneficio
del tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de tibia en los
pacientes poli fracturados, poli traumatizados o con fractura de fémur en
la misma extremidad es indiscutible, con muy escasas excepciones que
se deberán individualizar de acuerdo con el contexto del paciente.
En cuanto a los criterios de inestabilidad, se definen como inestables
aquellas fracturas con:

• Fractura de peroné al mismo nivel.

• Trazos de fractura complejos e inestables: conminutas,
segmentarias.
• No aposición de los fragmentos. • Fracturas abiertas.
La decisión de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico exige el análisis
de estos factores, los cuales permiten determinar la mejor opción para el
paciente, en busca de cumplir con los objetivos descritos, en el menor
tiempo y con el menor número de complicaciones posibles.

Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico se reserva para aquellos pacientes:

• Sin factores de mal pronóstico.

• Sin antecedentes que proscriban el tratamiento no quirúrgico.
• Sin lesiones graves de tejidos blandos.
• Sin criterios de inestabilidad.
 85

Y que además cumplan los criterios de reducción aceptable: varo o valgo

menor 6°; antecurvatum y recurvatum menor de 8º; rotación interna
menor de 5º con rotación externa menor de 10º, idealmente 0º de
rotación: acortamiento menor de 1 cm y más de 50% de contacto total
cortical. Factores que han sido descritos en varios estudios como
determinantes de buen pronóstico de consolidación y bajo riesgo de
mala unión.1,2,17-20
Actualmente el tratamiento no quirúrgico comprende menos del 20% de
las fracturas diafisiarias de tibia,21 e incluso menor, de acuerdo con la
serie revisada.6 El Dr. Sarmiento ha sido el precursor del denominado
tratamiento conservador con yeso y ortesis funcional, con buenos
resultados radiológicos y funcionales en sus series, además de bajas
tasas de complicaciones.15,22 El tratamiento conservador consiste en una
reducción inicial e inmovilización con férula muslopédica por dos
semanas. Luego se pasa a yeso circular muslopédico por 3-4 semanas y
finalmente uso de ortesis funcional o yeso de sarmiento, por debajo de
rodilla con apoyo progresivo, por 8 a 12 semanas de acuerdo con la
configuración y estabilidad del trazo de fractura. El tratamiento no
quirúrgico exige un paciente, asegurador y familia comprometidos con el
tratamiento y un seguimiento clínico radiológico cada 2 semanas durante
las primeras seis semanas, y cada 4 semanas hasta la consolidación final
de la fractura.
Las complicaciones relacionadas con el tratamiento conservador son
dolor, mala unión con osteoartritis del tobillo, rodilla, o ambos, y
alteración funcional.23

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo al utilizar dos principios
básicos de estabilización con varios tipos de implantes disponibles para
lograrlo: los principios de estabilidad relativa y absoluta.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de tibia se puede
lograr con un principio de estabilidad relativa mediante el uso de clavos
endomedulares con una gran ventaja mecánica y abordajes mínimamente
 86

invasivos. Placas, cuando no pueden usarse los clavos endomedulares o

en fracturas cercanas a la metáfisis proximal o distal. Y los fijadores
externos, utilizados como estrategia de control daño en pacientes poli
traumatizados, con lesiones graves de tejidos blandos o como
tratamiento definitivo en ambos grupos de pacientes. El principio de
estabilidad absoluta se logra con el uso de tornillos en el foco de fractura
más placas de neutralización o placas de compresión en trazos simples.
La principal ventaja del tratamiento quirúrgico es el inicio de la
movilidad precoz con un apoyo más temprano de acuerdo con el tipo de
fractura y fijación, pero con resultados funcionales a largo plazo
similares que para aquellos con indicación de tratamiento no quirúrgico.
La fijación de las fracturas de tibia no está libre de complicaciones como
retardo de consolidación, deformidades secundarias, no unión y además
del riesgo epidemiológico de infección asociado al procedimiento
quirúrgico.24

Complicaciones y secuelas
Complicaciones agudas pueden ser el síndrome compartimental, la
embolia grasa, la lesión vascular, la lesión de partes blandas y la
infección.
Las complicaciones tardías la no unión, el retardo en la consolidación, la
mala unión, la osteomielitis, la sinostosis, el acortamiento, la rigidez
articular.
Factores de mal pronóstico de consolidación son edad > 60 años,
desplazamiento inicial grave, conminución, lesión de tejidos blandos,
fracturas abiertas, infección del foco, apoyo tardío y peroné integro, aun
cuando es controversial la presencia del peroné no fracturado, dado que
favorece una consolidación más rápida en trazos complejos, pero está
asociado a deformidades angulares y no unión en trazos simples.25,26

Bibliografía
 87

1. Taki H, Memarzadeh A, Trompeter A, Hull P. Closed fractures of

the tibial shaft in adults. Orthop Trauma. Elsevier. 2017 April; 31(2):
116–24.
2. Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J.
Epidemiology of fractures in 15,000 adults: the influence of age and
gender. J Bone Joint Surg Br. 1998 Mar;80(2):243-8.
3. Court-Brown CM, McBirnie J. The epidemiology of tibial fractures.
J Bone Joint Surg Br. 1995 May;77(3):417-21.
 88

2 Fracturas de pilón tibial

6 Juan J. Jaramillo G.
Alejandro Uribe R.

Introducción
Fue el radiólogo francés Etienne Destot quien utilizó por primera vez el
término en 1911, comparó el pilón con un mazo de mortero y
extendiéndose, según su descripción, hasta 5 cm de la superficie articular
del tobillo. Más tarde el francés Bonin utilizó la palabra plafón, que
significa “techo”, para referirse a la superficie articular horizontal de la
tibia distal.1

Epidemiología
Estas lesiones representan aproximadamente del 3% al 10% de todas las
fracturas de la tibia y el 1% de todas las fracturas de la extremidad
inferior. Hay un predominio masculino (57%-65%) para estas fracturas
de distribución bimodal con picos máximos de presentación a los 25 y
50 años. La etiología de estas fracturas se puede dividir en dos grandes
grupos: trauma de alta energía (principalmente accidentes de tránsito y
lesiones deportivas) y traumas de baja energía (frecuentemente mujeres
de mayor edad con osteoporosis preexistente).1,2
La característica definitoria de la fractura del pilón tibial es la afectación
de la superficie articular, por definición portadora de peso, con extensión
a la metáfisis distal de la tibia. Representan una de las lesiones más
graves que afectan a la articulación del tobillo y son un reto terapéutico
 89

en la mayoría de los casos, tanto para el especialista a la hora de

planificar y efectuar el tratamiento definitivo como para el médico de
atención inicial que recibe al paciente en el contexto agudo de la lesión.
2,3 El objetivo de este capítulo es dar unas pautas básicas para el

reconocimiento y enfoque terapéutico general a partir del entendimiento

de la anatomía y del mecanismo de la lesión.
La naturaleza de estas fracturas es ampliamente variable y comprende
patrones de fractura que van desde trazos simples, generalmente
asociados a trauma de baja energía, a patrones de mayor complejidad
asociados a eventos traumáticos de alta energía, principalmente por
accidente de tránsito, caracterizados por conminución metafisiaria e la
impactación de la superficie articular.4 Dentro de este contexto, es
importante siempre tener en cuenta y, a asociación con otras fracturas o
lesiones concomitantes en otros sistemas corporales hasta en una tercera
parte de los casos. Aproximadamente del 10% al 30% son lesiones
abiertas con degloving y aplastamiento de la piel, son especialmente
importantes cuando se tiene en cuenta la escasa envoltura de tejido
blando a este nivel y la alta tasa de complicaciones secundarias a este
tipo de lesiones asociadas.5,6
La elección del tratamiento debe tener en cuenta no solo la estabilización
de la fractura, sino también la caracterización y el tratamiento de la
lesión de los tejidos blandos, que es una causa frecuente de
complicaciones posteriores. No en vano se dice que una fractura es
primariamente una lesión de tejidos blandos acompañada de una lesión
ósea subyacente.6 El momento de la cirugía definitiva es crucial con
respecto a este último apartado. El objetivo principal es evitar el
desarrollo de la osteoartritis postraumática de la articulación del tobillo,
que a menudo resulta en un deterioro funcional grave con repercusiones
significativas en la calidad de vida y la rehabilitación funcional del
paciente.

Anatomía
 90

Anatómicamente comprende el extremo distal de la tibia, incluye la

superficie articular, define su límite proximal aproximadamente a 8-10
cm de la superficie articular del tobillo, donde la configuración triangular
de la diáfisis tibial, con su cresta anterior, da origen a la región
metafisiaria confiriéndole un aspecto de pirámide y donde el vórtice
representa la zona de continuidad con la diáfisis o el cuerpo central de la
tibia. El plafón tibial es más ancho en la parte anterior que en la parte
posterior y es más largo lateralmente que medialmente. Es cóncavo tanto
de anterior a posterior como de medial a lateral; su base, representa una
amplia superficie articular conformada por dos aspectos separados por
una cresta mediosagital.1,3 Esta región está especialmente diseñada para
aumentar el área de la superficie de carga articular, reducir la tensión y el
grado de estrés soportado en la articulación del tobillo. El aspecto
medial se continúa distalmente con el maléolo medial como un proceso
óseo prominente y palpable debajo la piel, dividiéndose en dos partes,
los colículos anterior y posterior; mientras que el aspecto lateral expone
la escotadura peroneal configura la superficie articular distal con el
peroné. El maléolo lateral se extiende aproximadamente 1 cm distal y
posterior al maléolo medial.1,3
Por convención, todas las fracturas de la tibia que afectan la superficie
articular distal se deben clasificar como fracturas del pilón tibial, con
excepción de las fracturas aisladas del maléolo medial o lateral y las
fracturas trimaleolares donde la fractura del maléolo posterior afecta y
compromete menos de 1/3 parte de la superficie articular. Sin embargo,
se incluyen en esta definición las fracturas aisladas del maléolo posterior
(triángulo de Volkmann), que solo representan el 5% de las fracturas del
pilón tibial.1,2,4

Mecanismo de trauma
Las fracturas de pilón tibial generalmente se presentan dentro del
contexto de un accidente automovilístico, una caída de altura o un
trauma deportivo, donde invariablemente la carga de compresión axial
representa el principal mecanismo de la lesión. Así, los traumas de alta
 91

energía resultan generalmente en enormes fuerzas de carga axial

impartidas sobre el extremo distal de la tibia.
El patrón de fractura depende, por lo tanto, de dos fuerzas principales
que pueden actuar combinadas o no. La compresión axial se produce
cuando el astrágalo se introduce en el plafón tibial, lo que a menudo
también ocasiona daños asociados a la tróclea o domo astragalino.1,3,5
Adicional a esto, una segunda fuerza de cizallamiento o rotación, con
carga axial mínima también pueden ocurrir después de lesiones de baja
energía y puede llegar a producir grados variables de desplazamiento
interfragmentario. Igualmente se ha enfatizado en la importancia de la
posición del pie en el momento de la lesión, es así como una posición en
flexión plantar forzada conduce a la transmisión de las fuerzas de
compresión que posteriormente dan lugar a la formación de grandes
fragmentos tibiales posteriores. Con el pie neutro, las fuerzas de
compresión verticales producen un mayor compromiso de la superficie
articular o la creación de una fractura en forma de “Y” con grandes
fragmentos anterior y posterior. Si se presenta un trauma en dorsiflexión
forzada del pie generalmente las fuerzas de compresión dirigidas
anteriormente dan lugar a la formación de un gran fragmento anterior.1,3,5
El grado en el cual contribuyen de forma combinada o por separado
estas fuerzas en la génesis de la lesión afectan la gravedad de la fractura,
el daño de los tejidos blandos y el pronóstico general de la lesión.6
Las fracturas asociadas al peroné están presentes entre el 70%-85% de
los casos y generalmente implican fuerzas de cizallamiento en valgo con
daños en la superficie articular lateral y una mayor probabilidad de una
mal alineación en el plano axial. En las fracturas de pilón que afectan a
ambos huesos, los ligamentos sindesmóticos generalmente permanecen
intactos, pero pueden ser avulsionados desde la tibia con fragmentos
menores o mayores (Tilleaux Chaput y el triángulo de Volkmann). Es
más probable que un peroné intacto se asocie con una fuerza de
compresión en varo, un aplastamiento de la superficie articular medial y
posiblemente una lesión menos grave.1-3
 92

Historia clínica y examen físico

Los pacientes que participan en traumatismos de alta energía se deben
tratar de acuerdo con las pautas actualizadas de soporte vital para el
trauma dado que pueden presentarse con condiciones patológicas o
lesiones derivadas directamente del evento traumático que
potencialmente amenacen la vida o la viabilidad de las extremidades.1,2
El edema, el dolor, la deformidad y el deterioro funcional son los signos
clínicos clásicos de la mayoría de las fracturas. La incapacidad o el
rechazo para soportar el peso del cuerpo es particularmente indicativo de
la lesión y una fractura a este nivel. Las fracturas de alta energía
generalmente son obvias en la inspección cuando se evidencia una
deformidad clínicamente significativa sobre el tercio distal de la tibia o
el tobillo, mientras que las fracturas de pilón tibial causadas por un
mecanismo de torsión a menudo tienen signos clínicos menos
llamativos. Se debe tener extremo cuidado en el examen clínico para
buscar posibles lesiones asociadas, especialmente lesiones vasculares o
nerviosas, síndrome compartimental, heridas en comunicación con el
foco de fractura que la ponen en el contexto de una fractura abierta o un
daño extenso de los tejidos blandos que requieren una intervención
urgente.1,2,6

Imaginología
Rayos X
El diagnóstico inicial se realiza con una proyección anteroposterior
(AP), una lateral y una mortaja. Aunque rara vez se requiere, una
proyección a 45º de rotación externa del tobillo puede ser útil para
delinear mejor la tibia antero medial y posterolateral y radiografías
completas de la tibia y el peroné o del pie realizadas para caracterizar la
extensión de la fractura. Las radiografías del tobillo brindan información
sobre el mecanismo de la lesión, la gravedad de la lesión y el tipo de
tratamiento ya sea quirúrgico o no quirúrgico (figura 26-1).2,3
 93

Tomografía axial computarizada

Mientras que algunos autores han cuestionado su necesidad, la mayoría
coinciden en que la tomografía computarizada está indicada en los
pacientes que se define tratamiento quirúrgico ya que proporciona
información valiosa especialmente en lo referente a identificar la
ubicación y la orientación de las líneas de fractura y el grado de
fragmentación o impactación articular.4,7
 94

Figura 26-1. Rayos X AP, lateral y mortaja donde se observa fractura

metafisiaria distal de tibia (pilon tibial) con compromiso articular
asociado a fractura diafisiaria tercio distal del peroné con trazo
transverso

Clasificación
Numerosos estudios han demostrado que el resultado después del
tratamiento de una fractura de pilón tibial se correlaciona estrechamente
con el tipo de fractura.5,7
La clasificación más utilizada es la propuesta por Ruëdi y Allgöwer, se
divide las fracturas de pilón tibial en tres tipos en función del tamaño y
desplazamiento de los fragmentos articulares: tipo I sin desplazamiento
de la superficie articular, tipo II con desplazamiento de la superficie
articular, pero sin fragmentación metafisaria, y tipo III que implica tanto
la impactación como la conminución de la superficie articular y la
metáfisis supra-yacente.5
La clasificación actual de AO / OTA aunque es menos utilizado, es el
sistema más descriptivo de la literatura. Las fracturas del extremo distal
de la tibia se dividen en fracturas extrarticulares (tipo A), fracturas
parciales articulares (tipo B) y fracturas articulares completas con
disociación metafisaria-diafisaria (tipo C). Aunque se producen
variaciones, la mayoría de las fracturas de pilón son del tipo C.4

Tratamiento
Los principios básicos para el tratamiento de este tipo de fracturas están
definidos por el adecuado tratamiento de los tejidos blandos, la
reconstrucción de la superficie articular y la restauración de la alineación
tanto en el plano axial como rotacional.5,6
El tratamiento general de estas lesiones puede ser dividido en tres
etapas: el tratamiento inicial en el contexto de la urgencia y la fase aguda
de la lesión, el tratamiento definitivo y el proceso de rehabilitación como
objetivo final, trazado a partir de las expectativas con respecto a la
condición basal y el estado funcional del paciente.6,7
 95

Tratamiento inicial
• En caso que se sospeche el diagnóstico por clínica e historia clínica
y no hay disponibilidad de rayos X, debemos evaluar si hay
presencia de deformidad anatómica, se compara la forma del
tobillo con el contralateral, en caso de tenerla se recomienda
realizar una reducción cerrada de la fractura, con analgesia o
sedación, mediante la realización de tracción y angulación al lado
contrario de como se observe la deformidad y luego se realiza
inmovilización con férula muslopédica. El objetivo de la reducción
es disminuir el daño de los tejidos que se presenta por la
deformidad. En caso de no presentarse deformidad clínica se
procede a inmovilizar el paciente y remitir para estudio y
tratamiento.6,7
• Si se cuenta con servicio de rayos X se coloca una férula temporal
de cartón o plástico para inmovilizar la extremidad, ésta debe
retirarse durante el examen radiológico, ya que esta puede evitar
que se observen detalles específicos a la hora del diagnóstico.
• Luego en los rayos X debemos evaluar si hay presencia o no de
luxación o subluxación de tobillo, si ésta se presenta es necesario
realizar una reducción cerrada de la fractura, con analgesia o
sedacion, mediante la realizacion de tracción y angulación al lado
contrario de como se observe la deformidad y luego se realiza
inmovilización con férula muslopédica la cual se coloca en
plantiflexión leve con relación a la pierna.6,7
• Según el tipo de fractura se define el tratamiento específico y la
necesidad de remisión del paciente. Nunca debemos olvidar que
este tipo de fracturas tienen riesgo de síndrome compartimental por
lo que luego de inmovilizar al paciente es fundamental estar
vigilantes ante signos y síntomas de alerta.5,7
• Las opciones de tratamiento definitivo para las fracturas del plafón
tibial se pueden dividir en estrategias terapéuticas no quirúrgicas y
quirúrgicas. En términos generales el tratamiento no quirúrgico se
 96

reserva para fracturas de plafón donde hay un desplazamiento

interfragmentario mínimo, patrones estables de fractura y donde la
alineación de la extremidad se puede mantener con un yeso o para
pacientes críticamente enfermos o que no deambulan; el soporte de
peso será restringido por al menos 4-6 semanas. Lamentablemente
lo común en este tipo de fracturas es que exista el desplazamiento
por lo que esta indicado en un grupo pequeño de pacientes.1,6
• El tipo de tratamiento quirúrgico dependerá de las condiciones del
paciente, la personalidad de la fractura y el estado de los tejidos
blandos, con base en los principios de reducción abierta y fijación
interna presentados por el grupo AO, se desarrollaron modernos
“principios biológicos” que hacen énfasis en la disección
meticulosa de los tejidos blandos, las técnicas de reducción
indirecta, la construcción de un sistema de fijación estable, el
movimiento activo temprano y la restricción en el soporte del peso
(figura 26-2).4
 97

Figura 26-2. Reducción abierta y fijación interna de fractura de pilon

tibial, observe la reducción de la superficie articular y la recuperación de
la longitud.
 98

Al seguir estos principios y específicamente en relación con aquellos

indicados para el tratamiento de la mayoría de las fracturas articulares
desplazadas, la reconstrucción exacta y el restablecimiento de las
relaciones anatómicas articulares de la tibia distal se logra mejor
mediante reducción abierta y fijación interna. Los patrones de fracturas
simples pueden tratarse mediante procedimientos mínimamente
invasivos, pero las fracturas complejas casi siempre requieren una
inspección directa de la superficie articular.4,5,7

Bibliografía
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A(2):287-95.
 99

2 Fracturas de tobillo

7 Manuel A. Giraldo M.

Generalidades
Las fracturas alrededor de esta articulación suelen ser frecuentes en
todas las edades, principalmente en deportistas y adultos mayores con
traumas leves debido a la osteoporosis. Por lo general suelen
comprometerse los tejidos blandos y las estructuras ligamentarias.
Las lesiones que afectan la superficie articular y alteran su función
normal, exigen un tratamiento que sea lo más anatómico posible para
evitar a largo plazo una artrosis postraumática. El objetivo final en el
tratamiento es obtener una posición anatómica del tobillo y una
articulación estable, móvil e indolora.1
Este tipo de lesión constituye el 10,2% de todas las fracturas. Se
presentan como unimaleolares 70%, bimaleolares 20% y trimaleolares
(incluyen el maléolo posterior) hasta en el 10% de los pacientes.2,3

Anatomía
Esta articulación también es llamada talo crural, tiene forma de bisagra,
consta de tres huesos y ligamentos que llevan a que se comporte como
una unidad.4
Se encuentra formada por los extremos distales de la tibia y el peroné,
forman una tróclea donde se articula el talo. El maléolo lateral es más
voluminoso que el medial y se extiende más hacia posterior, con una
ligera oblicuidad de 20º.
 100

En la región lateral se encuentra los siguientes ligamentos: (figura 27-1).

• Fíbulo talar anterior (estabilidad en plantiflexión)

• Fíbulo talar posterior (estabilidad en dorsiflexión)
• Fíbulo calcáneo (estabilidad en posición neutra de 90º)
En la región medial se encuentra el ligamento deltoideo que une el
maléolo medial al talo y al calcáneo (porción profunda y superficial
respectivamente).
En el tercio distal del peroné y sobre el surco tibial lateral distal se
encuentra un complejo de ligamentos que forman la unión de ligamentos
tibioperoneos llamada la sindesmosis, fundamental para conferir mayor
estabilidad.
El arco de movilidad de esta articulación al partir desde la posición
neutra o plantígrada tiene flexión plantar 40°-50º, dorsiflexión 20°-30º,
eversión 10º y 20º de inversión.5

Clínica
El diagnóstico se establece por la historia clínica, examen físico y los
estudios radiológicos.
La historia clínica proporciona los detalles sobre el mecanismo de
lesión, estado médico preexistente y las demandas funcionales que son
de gran importancia para la toma de decisiones sobre el tratamiento. El
mecanismo de lesión en la mayoría de los casos es por una caída.
El examen físico identifica los casos urgentes; fracturas abiertas,
lesiones neurovasculares y los signos del síndrome compartimental,
hallazgos que pueden comprometer la viabilidad de la extremidad.
Los pacientes con lesiones en el tobillo acuden por dolor y en algunas
ocasiones asociado a deformidad. Cuando presentan una fractura
ingresan con dolor intenso y sin apoyo, mientras que los pacientes con
esguinces o lesiones menores ingresan y apoyan pero con cojera.
 101

Figura 27-1. Ligamentos laterales y mediales del tobillo.

Si se encuentra deficiencia neurovascular asociado a deformidad se debe
procurar corregir la posición de la extremidad en la que pueda liberarse
la causa del mismo, en caso de persistir el deficiencia se debe sospechar
lesión vascular, la cual se puede confirmar con un estudio arteriográfico
o un angiotac.
Antes de enviar al paciente a rayos X se recomienda inmovilizar la
extremidad con algún tipo de férula provisional y retirarla durante el
estudio para no alterar la calidad del mismo.1,3

Radiología
Esta permite valorar por medio de algunas mediciones, la relación
existente entre las estructuras mencionadas, da signos directos e
indirectos de enfermedad ósea, ligamentaria o ambas.
Las luxaciones y luxofracturas son generalmente evidentes y no ofrecen
mucha dificultad diagnóstica en los rayos X; sin embargo existen
algunas lesiones de menor severidad que no son tan evidentes.
Las proyecciones necesarias para la evaluación de la articulación del
tobillo son los rayos X AP, lateral y mortaja. Las mediciones más
frecuentemente utilizadas son :
 102

Superposición tibioperonea
La situación posterior del peroné con relación a la tibia determina que al
tomar los rayos x AP se observe sobreposición de los dos huesos, la cual
debe ser > de 10 mm. Cuando la superposición es menor, se debe
sospechar lesión de la sindesmosis lo cual permite que se abra la mortaja
tibioperonea. En la proyección de “mortaja” esta superposición no debe
ser menor de 1 mm (figura 27-2).

Figura 27-2. Medición de la superposición tibioperonea, la cual debe ser

mayor de 10 mm.

Espacio claro tibioperoneo

Es el espacio existente entre el borde medial del peroné a nivel de la
sindesmosis el cual se debe medir a 1 cm por encima del plafón tibial y
debe ser < de 5 mm. Cuando es mayor se debe también sospechar lesión
de la sindesmosis (figura 27-3).
 103

Figura 27-3. Medición del espacio claro tibio peroneo, el cual debe ser
< de 5 mm.

Ángulo talocrural
Es el ángulo existente entre una línea paralela a la superficie articular del
“plafón” tibial y otra línea que una los puntos más distales de los dos
maléolos. Este ángulo refleja la diferencia de longitudes del maléolo
externo y medial y su valor oscila entre los 8º y los 15º. Cuando el valor
es menor se debe sospechar acortamiento del peroné por fractura en el
mismo (figura 27-4).

Espacio claro medial

Es la distancia existente entre el borde articular del maléolo medial y el
talo la cual debe ser igual a la distancia entre el domo del talo y el pilón
tibial. Cuando el espacio claro medial excede los 4 mm se debe
sospechar desplazamiento lateral del talo por lesión de la sindesmosis
tibioperonea (figura 27-5 y 27-6).
 104

Figura 27-4. Medición del ángulo taloclural, el cual debe ser mayor de
8º.
 105

Figura 27-5. Medición espacio claro medial se debe evaluar la simetría

en la articulación.
 106

Figura 27-6. Paciente con pérdida del espacio claro medial por una
fractura de peroné transindesmal por un accidente de tránsito.

Clasificación
Existen varias clasificaciones para las lesiones del tobillo de las cuales la
más fácil de usar y frecuentemente utilizada es la de Weber esta tiene en
cuenta el nivel de la fractura del peroné con relación al pilón tibial y
puede identificar si hay lesiones o no la sindesmosis. Esta clasificación
es la más sencilla y no incluye las lesiones de estructuras mediales.5 Se
divide en tres grupos:

• La fractura se da por debajo del pilón tibial sin comprometer la

sindesmosis tibioperoneal lo cual no compromete la estabilidad del
tobillo, generalmente son trazos transversos (figura 27-7).
 107

• El trazo de fractura inicia a nivel del pilón tibial extendiéndose

proximalmente de manera oblicua o espiroidea. En este tipo de
lesiones se compromete la sindesmosis de manera parcial
rompiéndose en el fragmento distal (maléolo externo que se
desplaza posterior y proximalmente) pero queda íntegra en el
fragmento proximal (diáfisis peroneal) la cual queda unida a la
tibia por la sindesmosis restante (figura 27-8).

Figura 27-7. Fractura por debajo del pilón tibial.

 108

Figura 27-8. Compromiso de la sindesmosis.

• Son fracturas proximales al pilón tibial que comprometen la

sindesmosis y generalmente la estabilidad del tobillo (figura 27-9).
 109

Figura 27-9. Compromiso de la sindesmosis.

Tratamiento
Tratamiento inicial
Una vez realizado el examen físico y con la sospecha diagnóstica, se
pueden presentar dos escenarios:

• En caso que se sospeche el diagnóstico por clínica e historia clínica

y no hay disponibilidad de rayos X, debemos evaluar si hay
presencia de deformidad anatómica al comparar la forma del
tobillo con el contralateral, en caso de tenerla se recomienda
realizar una reducción cerrada de la fractura, con analgesia o
sedación, mediante la realización de tracción y angulación al lado
contrario de cómo se observe la deformidad y luego se realiza
inmovilización con férula suropédica. El objetivo de la reducción
es disminuir el daño de los tejidos que se presenta por la
deformidad. En caso de no presentarse deformidad clínica se
 110

procede a inmovilizar el paciente y remitir para estudio y

tratamiento.5
• Si se cuenta con servicio de rayos X se coloca una férula temporal
de cartón o plástico para inmovilizar la extremidad, ésta debe
retirarse durante el examen radiológico, ya que esta puede evitar
que se observen detalles especificos a la hora del diagnóstico.
• Luego en los rayos X debemos evaluar si hay presencia o no de
luxación o subluxación de tobillo, si esta se presenta es necesario
realizar una reducción cerrada de la fractura, con analgesia o
sedación, mediante la realización de tracción y angulación al lado
contrario de cómo se observe la deformidad y luego se realiza
inmovilización con férula suropédica, la cual debe mantener el
tobillo y pie en 90º con relación a la pierna, extendiéndose
proximalmente hasta el tubérculo tibial.5
Según el tipo de fractura se define el tratamiento específico y la
necesidad de remisión del paciente.

Tratamiento específico
Fracturas aisladas del maléolo externo. Las fractura Weber A donde
no hay compromiso de las estructuras mediales (maléolo y ligamento
deltoideo) ni lesión sindesmal, pueden ser manejadas con tratamiento
ortopédico que consiste en férula por 7 a 10 días y luego con yeso por
hasta completar 6 a 8 semanas. Es importante que se debe realizar
control radiológico antes y después de colocar el yeso circular para
evaluar que no se pierda reducción.1,5
Fracturas bimaleolares. Estas fracturas son de tratamiento quirúrgico.
Debe realizarse la inmovilización ya descrita y remitir para reducción
abierta y fijación interna al maléolo externo e interno.
Luxofracturas. Este tipo de lesiones constituyen una urgencia y deben
reducirse inmediatamente sean diagnosticadas. La poca distensibilidad
de los tejidos alrededor del tobillo asociado a la compresión del talo
sobre las estructuras blandas adyacentes puede tener consecuencias
graves como lesión neurovascular o necrosis de la piel. Debe realizarse
una reducción con maniobras de tracción longitudinal y sedar el paciente
 111

para facilitar el procedimiento. Luego de realizar esta maniobra deben

obtenerse radiografías de control e inmovilizarse la extremidad.
Si no se logra una reducción debe remitirse al ortopedista de carácter
urgente.

Bibliografía
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 112

2 Esguince de tobillo

8 Diego A. Valderrama
Jhon F. Ocampo
La articulación del tobillo es una articulación tipo mortaja, la cual
permite una propulsión adecuada durante la marcha. Soporta 1,5 veces el
peso corporal al caminar y hasta 4 veces al correr. Para que esto suceda
requiere articulaciones del pie y tobillo que sean fuertes, firmes y que se
adapten a diferentes superficies con el apoyo y los cambios de dirección.
1

Las lesiones en las extremidades inferiores constituyen la mayoría de

las lesiones en actividades deportivas y recreativas. El esguince de
tobillo es una de las más comunes lesiones osteomusculares que se
presentan durante estas actividades.1,2 En Estados Unidos ocurren
aproximadamente 2 millones de lesiones ligamentarias agudas de tobillo
por año, un esguince de tobillo ocurre por 10.000 personas por día.3,4 Por
definición un esguince de tobillo es la lesión de 1 o más ligamentos
alrededor del tobillo.

Epidemiología
Tiene una incidencia general de 2,15 por 1000 personas por año. Los
adolescentes o los adultos jóvenes presentan un pico entre los 15 y 19
años con una incidencia a esta edad de 7,2 por 1000 personas por año,
sin diferencia entre hombres y mujeres. El principal factor de riesgo para
un esguince de tobillo es haber tenido uno previo.2,5 Otros factores de
riesgo asociados son el sobre peso IMC >25, alteración en la posición
corporal, pobre balance y deficiencias propioceptivas.
 113

Mecanismo de trauma
Por lo general son de baja energía. Lo más frecuente es el esguince de
tobillo lateral, en inversión, ocupan aproximadamente entre el 25% a
50% de las lesiones deportivas, producen lesión y daño del complejo
ligamentario lateral del tobillo, que corresponde al ligamento fibulotalar
anterior, fibulocalcáneo y el ligamento fibulotalar posterior, el fibulotalar
anterior es el más comúnmente lesionado. Los esguinces del lado medial
del tobillo son raros, esto relacionado con la fuerza del ligamento
deltoideo que estabiliza la articulación, se relacionan con un trauma en
rotación externa forzada o eversión del pie.

Clasificación
La clasificación más usada y popular es la de Kaikkonen et al., la cual la
divide en grados del I al III.4
Grado I: esguince leve, se encuentra estiramiento de ligamentos sin
ruptura macroscópica, presentan edema leve o dolor, no hay
inestabilidad mecánica ni pérdida de función.
Grado II: esguince moderado, desgarro parcial macroscópico de los
ligamentos, edema, equimosis y dolor, inestabilidad parcial, en algunos
pacientes perdida de la movilidad y aumento del dolor con el apoyo o la
marcha.
Grado III: esguince grave, ruptura completa de los ligamentos. Marcado
edema, equimosis y dolor. Inestabilidad mecánica importante, perdida de
la movilidad, función e imposibilidad para el apoyo.

Diagnóstico
Una historia clínica y un adecuado examen físico que incluya
inspección, palpación, determinar la habilidad para soportar el peso y las
pruebas diagnósticas específicas de lesión de la articulación del tobillo
son críticas para un adecuado enfoque terapéutico.
La historia clínica debe contener información sobre la actividad que
hacía el paciente durante la lesión, que sintió durante el trauma, la
 114

habilidad para continuar con la actividad que realizaba, otros traumas

asociados y cuál fue el tratamiento inicial.5
El examen físico inicia con la inspección, evaluar cómo entra el paciente
al consultorio, se evalúa la presencia de cojera, si apoya o no la
extremidad o si usa muletas. Evaluar sitios con edema o equimosis, el
grado de inestabilidad y el estado neurovascular distal.5 El edema puede
presentarse sobre el maléolo externo, infra maleolar, alrededor de los
tendones fibulares o en toda la articulación del tobillo.
Con la palpación, es importante que el paciente señale el punto de mayor
dolor, además ayuda para los diagnósticos diferenciales.6 La palpación
debe incluir la fíbula en su totalidad y la tibia distal, en el pie se evalúa
la base del quinto metatarsiano, medio pie, el navicular y el tendón de
Aquiles. Dolor intenso a la palpación y edema importante se encuentran
comúnmente en paciente con ruptura ligamentaria.4 El dolor sobre áreas
específicas, según las reglas de Ottawa puede estar asociado con
fracturas agregadas. Estas áreas incluyen: borde posterior o punta del
maléolo lateral y medial, la base del 5 metatarsiano y sobre el hueso
navicular.
La palpación sobre toda la fíbula es importante cuando se sospecha
lesiones a través de la sindesmosis, el dolor en la parte proximal puede
indicar fractura de la fíbula proximal cuyo epónimo es fractura de
Maisonneuve.

Pruebas clínicas
Las siguientes maniobras se realizan para evaluar el tobillo:5-8

• Cajón anterior: evalúa la subluxación anterior del talo respecto a la

tibia. Se realiza con el tobillo en posición neutra, estabilizar la
pierna con una mano en la parte anterior de la tibia y la otra mano
sobre el talón, se realiza una fuerza del talón hacia anterior. Se
realiza comparativamente con el otro tobillo, evaluar el
desplazamiento o la formación de un hoyuelo en la región subtalar
y significa lesión del ligamento fibulotalar anterior (figura 28-1).
 115

Figura 28-1. Cajón anterior de tobillo, se fija tibia y se desplaza talón

hacia anterior

• Inclinación talar (Tilt): evalúa la excesiva inclinación talar. Con el

pie en posición neutra se realiza una inversión del tobillo y se
compara con el contralateral. Una prueba positiva indica lesión del
ligamento fíbulo calcáneo.
• Prueba de eversión con estrés: se realiza con la pierna que cuelgue
de la camilla, se ejerce una fuerza en eversión al calcáneo,
llevándolo hacia lateral, si hay dolor indica lesión del ligamento
deltoideo (figura 28-2).
• Prueba de rotación externa: se realiza la pierna que cuelgue dela
camilla, con la rodilla a 90º y el tobillo en neutro, se estabiliza la
pierna y se ejerce rotación externa del pie, si hay dolor indica
lesión de la sindesmosis (figura 28-3).
 116

• Prueba del ordeño (Squeeze): se comprime la pierna a lado y lado a

nivel de tercio medio de la pierna, el dolor indica lesión de la
sindesmosis (figura 28-4).

Imágenes
Las radiografías simples de tobillo, son útiles para estudiar y descarta
lesiones asociadas y los diferentes diagnósticos diferenciales. Se tienen
en cuenta las reglas de Ottawa las cuales nos indican en qué paciente es
necesario realizar radiografías. Las proyecciones utilizadas son rayos X
simple AP, lateral y mortaja (proyección con 20º de rotación interna).1,4,6

Figura 28-2. Inclinación talar.

 117

Figura 28-3. Prueba de rotación externa.

 118

Figura 28-4. Prueba del Ordeño, para evaluar estabilidad de sindesmosis

tibioperonea

Reglas de Ottawa para ordenar rayos X de tobillo

• Dolor a la palpación en borde posterior de los 6 cm distales de la
tibia y la fíbula hasta la punta de maléolo lateral o medial.
• Incapacidad del paciente para soportar su pedo corporal
inmediatamente después de ocurrida la lesión, e incapacidad para
deambular más de cuatro pasos en el consultorio de urgencias.

Dolor en el medio pie y cualquiera de los siguientes

• Dolor óseo al palpar base de 5 metatarsiano o hueso navicular.
 119

• Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal

inmediatamente después de ocurrida la lesión, e incapacidad para
deambular más de cuatro pasos en el consultorio de urgencias.
La presencia de una o más de las reglas de Otawa indica la realización
de radiografías de tobillo o pie según el caso. Es importante recordar que
a los niños no se les debe aplicar las reglas de Ottawa.
En la evaluación se deben buscar líneas de fractura, signos de avulsión
ósea (maléolos y 5 metatarsiano), congruencia articular, espacios
articulares de la mortaja del tobillo, los cuales deben ser simétricos y el
estado de tejidos blandos peri articulares.
Estudios de imagen más avanzadas para la evaluación como la
tomografía o resonancia magnética nuclear no están indicados en la
evaluación inicial, solo se utilizan cuando se sospechan lesiones
asociadas o el paciente presenta una evolución irregular.5

Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales de esguince de tobillo son múltiples, pero
es fundamental realizar una evaluación clínica sistemática para
descartarlos.

Fracturas del pie

Asociado al esguince de tobillo se pueden presentar fracturas de la base
del quinto metartarsiano en la cara lateral o del navicular en la cara
medial, por esta razón es fundamental realizar una palpación sistemática
del pie en todos los pacientes con esguince de tobillo y en caso de
encontrar dolor en estos lugares se pueden solicitar radiografías AP y
oblicua de pie para descartar fractura.
Fracturas de la fisis distal de la tibia y fíbula En general se acepta que
en los pacientes menores de 15 años las reglas de Otawa no son
aplicables, por lo que ante la presencia de dolor y limitación para el
apoyo en un paciente de esta edad está indicado la realización de
radiografías AP y lateral de tobillo para descartar fracturas. En caso de
 120

observar fisis abiertas y dolor localizado en maléolo lateral o medial está

indicada la inmovilización por 3 semanas.

Fracturas diafisiarias de fíbula o lesión de la sindesmosis

Es fundamental en todo paciente con esguince de tobillo realizar una
palpación sistemática de todo el peroné para descartar estas lesiones en
caso de dolor se indica la realización de una radiografía AP y lateral de
la pierna.

Ruptura del tendón de Aquiles

En un paciente que consulta por esguince de tobillo es fundamental
indagar si el paciente presento dolor súbito en la parte posterior de la
pierna y realizar una evaluación de la integridad del tendón de Aquiles la
cual se realiza palpándolo desde el tercio medio de la pierna hasta su
inserción en el calcáneo en caso de presentar dolor o edema a dicho
nivel se debe evaluar la integridad del tendón de Aquiles con las
siguientes pruebas:

• Evaluar signo del hachazo: se coloca el paciente en decúbito prono

y se evalúa el tendón de Aquiles observándolo comparativamente
con el contralateral si hay depresiones o interrupción de las fibras.
• Prueba de Thompson: es importante recordar que la maniobra se
realiza primero en la extremidad no afectada, se coloca el paciente
en decúbito prono y se flexiona la rodilla a 90º y luego se realiza
una presión en la pantorrilla si el tendón esta integro se produce
una flexión plantar del pie en caso de ruptura no hay flexión plantar
del pie o el paciente presenta dolor o menor rango de movilidad.
En caso de sospechar una ruptura del Aquiles está indicada la realización
de una ecografía, en el momento agudo, para descartar la lesión.

Tratamiento
El tratamiento funcional del esguince de tobillo, inicia con el control de
la etapa aguda, la cual se enfoca en disminuir el edema, controlar el
 121

dolor, promover la movilización temprana e iniciar la rehabilitación. El

objetivo es prevenir deficiencia de fuerza principalmente de músculos
fibulares, flexibilidad, restaurar arcos de movimiento (dorsiflexión) y
propiocepción para un retorno adecuado a la actividad.
Para el control del dolor en la etapa aguda son útiles los analgésicos
como acetaminofén solo o en combinación con un ciclo corto de
antinflamatorio no esteroideo (5 días) según la edad y comorbilidades de
los pacientes. Las recomendaciones de tratamiento se resumen con la
nemotecnia conocida como “RICE” (Reposo, Hielo –Ice-, Compresión,
Elevación); ahora con una prolongación y conocida como terapia
PRICEMMMS.4

• Protección: evitar lesiones posteriores con instrucciones sobre

cuidados, ocasionalmente se utiliza una inmovilización semirrígida
lateral (férulas de aire, brace articulados, taping) que permitan la
dorsiflexión pero protejan lateralmente.
• Reposo: reposo relativo, permitir el apoyo lo más pronto posible,
cuando el paciente lo tolere.
• Ice, hielo: es efectivo mientras el edema permanezca, se aplica
hielo en una bolsa, proteger la piel, por 20 minutos cada 2-6 horas.
• Compresión: ayuda con la reabsorción del edema y del derrame
articular, mejora los arcos de movimiento. Se puede realizar con un
vendaje blando en “8”.
• Elevación: se hace elevación de la extremidad por encima del nivel
del corazón, promueve el retorno venoso y disminuye el edema.
• Medicación: analgésicos y antinflamatorios no esteroides, para
control del dolor e inflamación.
• Modos de terapia (“modalities”): consiste en estimulación eléctrica
muscular para controlar el dolor, ayuda a mantener la fuerza y los
arcos de movimiento.
• Movilización: debe iniciar desde el mismo día de la lesión con
plantiflexión y dorsiflexión activa, hasta donde el dolor lo permita,
puede ayudar a resolver el edema y los arcos de movimiento.
 122

• Strength (fuerza): terapia de los músculos fibulares y

gastrocnemios, se debe iniciar lo más pronto posible para recuperar
y no perder fuerza en estos músculos, además ayuda para la
propiocepción de la extremidad.
La rehabilitación es un punto importante en el tratamiento de los
esguinces de tobillo para recuperar la función normal del tobillo y
prevenir futuras recurrencias de la lesión. Las actividades como
ejercicios de fortalecimiento, hidroaeróbicos, natación y bicicleta pueden
ayudar a mejorar la fuerza, los arcos de movimiento y la propiocepción
en los pacientes.
La recuperación de un paciente luego de un esguince de tobillo depende
de múltiples factores, como las actividades previas que realizaba el
paciente (sedentarismo, actividad física), grado de esguince,
comorbilidades, adherencia del paciente a la terapia física, entre otros.
Se considera que un paciente con esguince de tobillo, adherente a la
terapia física debería recuperarse del dolor y la propiocepción luego de
4-6 meses de buena terapia propioceptiva y con fortalecimiento de
musculatura evertora. Si luego de este periodo el paciente persiste con
dolor, deficiencia propioceptivo o esguinces a repetición, debería ser
valorado por un ortopedista.
Los pacientes que luego de este periodo no han tenido una buena
recuperación nos llevaría a indagar sobre la adherencia del paciente a la
terapia, la calidad de la terapia o la presencia de una inestabilidad
residual, para lo cual entrarían en consideración evaluaciones clínicas e
imaginológicas adicionales para descartar la presencia de rupturas
ligamentarias persistentes que podrían requerir alguna intervención
adicional.

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 124

2 Fracturas y luxaciones del pie

9 Pascual G. Correa

Consideraciones generales
El pie es una extremidad con una anatomía compleja por la gran
cantidad de huesos, articulaciones, nervios y músculos extrínsecos e
intrínsecos que lo forman, sin embargo, sus lesiones se han considerado
leves y han sido relegadas a una posición secundaria. Dada la
complejidad anatómica del pie, muchas lesiones óseas o de tejidos
blandos pasan desapercibidas en la atención inicial de urgencias, lo cual
conduce a retrasos en el diagnóstico y la toma de conductas adecuadas
que pueden alterar el pronóstico final de recuperación funcional. La
mejor manera de evitarlo es hacer un examen físico sistemático, en
especial, la observación y palpación meticulosas para sospechar esas
lesiones y realizar los exámenes imaginológicos pertinentes.1,2
Un enfoque especial debe tener el tratamiento del trauma en los
pacientes diabéticos por las complicaciones graves asociadas a las
neuroartropatías y las infecciones. De la misma manera es importante el
cuidado de la piel del pie y tobillo ya que es muy propensa a la necrosis,
ya que su perfusión carece de buena circulación colateral; por esta razón
deberán reducirse lo más pronto las deformidades graves causadas por
fracturas o luxaciones.1

Diagnóstico clínico
Para el diagnóstico clínico se deben determinar, de manera especial
aspectos como el mecanismo de la lesión los cuales dirigen la evaluación
 125

física e imaginológica, los antecedentes personales como diabetes,

problemas circulatorios y tabaquismo y el examen físico que incluye una
palpación cuidadosa de puntos de hipersensibilidad, la evaluación del
estado circulatorio y neurológico, sin olvidar que son frecuentes las
fracturas múltiples en un mismo pie.

Diagnóstico imaginológico
Las proyecciones estándar para el diagnóstico imaginológico en el pie
son la anteroposterior (AP), lateral y oblicuas. Se utilizan algunas
proyecciones especiales que se explicaran en el tema respectivo.1,2

Objetivos del tratamiento

Se definen: obtener un pie plantígrado con buena alineación ósea y un
contorno adecuado para el calzado, restaurar las superficies articulares,
evitar la rigidez y la pérdida de la movilidad; para lograrlo no se debe
inmovilizar innecesariamente sino, por el contrario promover el
movimiento precoz, ya que las articulaciones pequeñas se anquilosan
rápidamente. Por último, se debe prevenir y tratar lesiones por presión
con el uso del calzado, para esto tener en cuenta las prominencias óseas
que puedan producir este tipo de lesiones.

Fracturas del calcáneo

Consideraciones generales
El calcáneo es el hueso más grande del tarso. Sus fracturas representan
el 2% de todas las fracturas. El 70% son intrarticulares, o sea que afectan
la articulación subtalar. El 10% de las fracturas del calcáneo se asocian a
fracturas de la columna vertebral. El 90% de estas fracturas ocurren en
hombres jóvenes. La incapacidad por estas lesiones puede ser muy
prolongada y las implicaciones económicas son altísimas.1-3

Anatomía
 126

Se destacan en su cara superior tres facetas articulares para el talo. La

faceta posterior es la más amplia y se articula con el talo para formar la
articulación subtalar. Las facetas media y anterior hacen parte de la
articulación talonavicular. El sustentaculum tali es un proceso o apófisis
medial que sostiene la faceta media. El proceso anterior tiene una faceta
articular para el cuboides. La tuberosidad del calcáneo presta inserción
al tendón de Aquiles (figura 29-1 y figura 29-2)1,2 En la anatomía
radiológica se reconocen dos ángulos de importancia. El ángulo Bohler
que mide 25° a 40°. El ángulo crucial de Gisanne que mide 100° a 110°.
Estos ángulos se alteran al fracturarse el hueso (figura 29-3).1-3

Figura 29-1. Accidentes cara lateral del calcáneo

 127

Figura 29-2. Calcáneo visto desde su cara superior.

Figura 29-3. Rx lateral del tobillo, señalando los ángulos de Bohler y

Gisanne.
 128

Mecanismo de trauma
Estas fracturas se producen por traumas de alta energía: caídas de altura
o accidentes de tránsito. En una fractura intrarticular desplazada se
produce pérdida de la altura del hueso, hundimiento e impactación de la
superficie articular de la faceta posterior, explosión de la pared lateral,
mala alineación en varo del talón, atrapamiento de los tendones
fibulares. El ángulo de Bohler disminuye y el de Gisanne puede
aumentar.1-3
Las fracturas extrarticulares (30%) más frecuentes son: la fractura de la
tuberosidad con avulsión de la inserción del tendón de Aquiles, las
fracturas del proceso anterior (pasan a menudo desapercibidas) y la
fractura de la parte plantar de la tuberosidad por golpe directo.1

Evaluación clínica
Se encuentra edema, equimosis, deformidad y pueden producirse
flictenas. Debe tenerse en cuenta que pueden cursar con síndrome
compartimental y fracturas abiertas.1,2

Imaginología
Deberán solicitarse una radiografía AP y lateral del pie, una proyección
axial de calcáneo (Harris) y una mortaja de tobillo. Son opcionales las
proyecciones de Broden. La proyección lateral nos informa sobre el
estado de la faceta posterior, los ángulos de Bohler y Gissane y la
elevación de la tuberosidad. La proyección AP nos muestra el
compromiso de la articulación calcáneo cuboidea. La proyección axial
informa sobre la pérdida de altura, el incremento en amplitud y la
angulación del fragmento tuberositario (casi siempre en varo).1-3 Las
proyecciones de Broden muestran adecuadamente la articulación
subtalar. La tomografía axial computarizada (TAC) está indicada si la
radiografía convencional sugiere compromiso intrarticular. En el corte
coronal más amplio se puede realizar la clasificación de Sanders, la cual
está basada en el número de fracturas de la superficie articular subtalar.
 129

Los cortes sagitales muestran el grado de impactación articular y su

ubicación.1-3

Tratamiento
Las fracturas no desplazadas de calcáneo se tratan con vendaje,
restricción del apoyo y elevación de la extremidad. Se pueden realizar
movimientos en forma temprana pero la restricción del apoyo debe ser
por 4 a 8 semanas.1,2
Las fracturas desplazadas intrarticulares requieren tratamiento quirúrgico
con el fin de restaurar la superficie articular, mejorar el varo y la pérdida
de altura del talón. El manejo de los tejidos blandos es fundamental ya
que puede producirse necrosis de la piel, la cual es una complicación
devastadora. Por esta razón, los abordajes extensos están
contraindicados en pacientes con diabetes, fumadores y alteraciones
circulatorias. En estos casos pueden usarse incisiones mínimas con
reducciones indirectas y uso de fluoroscopia.3
Estas fracturas se fijan con placas especiales o tornillos canulados. En
los pacientes sin factores de riesgo puede usarse el clásico abordaje
extendido en L en la cara lateral pero el manejo de los colgajos debe ser
meticuloso lo mismo que el cierre de la herida quirúrgica con puntos de
colgajo.3
Las fracturas del proceso anterior no desplazadas se tratan con una
ortosis de tobillo (Walker) por 8 a 10 semanas, inicia apoyo a las 4
semanas.1,2
Si hay desplazamiento de la fractura con un compromiso mayor del 25%
de la articulación calcáneo cuboidea requiere cirugía. Según el tamaño
del fragmento se hará escisión o fijación de este.1,2

Secuelas de las fracturas del calcáneo

Pueden ser muy discapacitantes. Se pueden presentar: artrosis subtalar
(muy frecuente), retropie varo, pinzamiento de tendones fibulares y
exostosis dolorosas. Su tratamiento puede ser quirúrgico si el paciente
tiene síntomas dolorosos o alteraciones con el uso del calzado.1,2
 130

Fracturas del talo

Consideraciones generales
El talo tiene una posición clave en la locomoción normal, es parte vital
de las articulaciones del tobillo y del complejo subtalar. No tiene
inserciones musculares y el 70% está cubierto por cartílago. Por esto, su
irrigación se ha considerado frágil y susceptible de necrosis avascular.
Ésta aumenta en las fracturas con desplazamiento y en las fracturas
luxaciones.1

Anatomía
Está formado por una cabeza, un cuello y un cuerpo. Su cara superior se
articula con el plafón tibial, su cara medial y lateral con los maléolos
respectivos, su cara inferior con el calcáneo y su cabeza con el navicular.
El proceso posterior posee dos tuberculos, uno posteromedial y otro
posterolateral entre los cuales hay un surco para el tendón del Flexor
Hallucis Longus (figura 29-4).1

Figura 29-4.Talo visto desde su cara superior.

Fracturas según ubicación

 131

A continuación se explican las fracturas del talo según su ubicación

anatómica:
Fracturas de la cabeza. No son comunes y se presentan en asociación a
otras lesiones del pie en traumas de alta energía. Representan el 10% de
las fracturas del talo y se asocian a luxofracturas subtalares o
talonaviculares.1,4
Mecanismo de trauma. Ocurren por una fuerza compresiva ya sea
plantar a través del sustentaculum tali o del navicular.1
Evaluación clínica. Estas lesiones cursan con edema, equimosis y
deformidad del medio pie. Se debe valorar el estado neurológico y
vascular.
Imaginologia. Realizar proyecciones AP, lateral y oblicua del pie. La
TAC para definir lesión de la faceta media o conminución de la fractura.
1,4

Tratamiento. Las fracturas no desplazadas se tratan con bota de yeso u

ortosis (Walker) por ocho semanas y luego protección de arco
longitudinal. Las fracturas desplazadas afectan la congruencia articular
talonavicular y son quirúrgicas. La fijación se hace con tornillos
bioabsorbibles o tornillos sin cabeza. Si la fractura acorta la columna
medial del pie o cursa con gran inestabilidad se debe aplicar un fijador
externo que mantenga la longitud de dicha columna. Las fracturas
conminutas no reconstruibles se tratan con artrodesis primaria.1,2,4
Fracturas del cuello. Representan el 50% de las fracturas del talo.1
Mecanismo de trauma. Fuerza en dorsiflexión forzada del tobillo más
compresión axial de la articulación tibiotalar. También se puede dar por
una fuerza plantar hacia el dorso en un tobillo sin posibilidad de
dorsiflexion.1,2
Evaluación clínica. Hay edema, equimosis y deformidad. Si hay una
luxación asociada puede producirse necrosis por compresión de la piel.
Por esto la reducción debe hacerse en forma emergente. Si el cuerpo se
luxa hacia posterior se altera la función de los flexores largos de los
dedos del pie. Imaginología. Son útiles las proyecciones AP, lateral y
oblicua del pie. La proyección de Canale y Kelly es una proyección
especial para visualizar el cuello talar (máxima flexión plantar,
 132

pronación de 15 grados del pie y rayo desde cefálico 75 grados con la

horizontal).1,2

• La TAC está indicada si hay impactación articular o no se puede

definir bien el patrón de la fractura.1,2
Clasificación. Las fracturas del cuello del talo se clasifican con base en
la cantidad de desplazamiento y las luxaciones asociadas definidas por
Hawkins y modificada por Canale.1,2

• Tipo I: fractura del cuello no desplazada.

• Tipo II: fractura del cuello desplazada más luxación subtalar.
• Tipo III: es una tipo II asociada a luxación tibiotalar.
• Tipo IV: es una tipo III asociada a luxación talonavicular.

Tratamiento.
• Tipo I. Férula suropédica inicial y luego bota de yeso por 6
semanas y posteriormente ortosis tipo Walker hasta la
consolidación de la fractura valorada en radiografías de control.1,2
• Tipos II, III y IV. Estas requieren TAC previa para descartar
fracturas osteocondrales y definir planeación preoperatoria ya que
todas son quirúrgicas. Las luxaciones con deformidades graves
pueden comprometer la viabilidad de la piel y producir necrosis
por compresión. Por lo tanto, son emergencias quirúrgicas y en
todas se debe intentar reducción cerrada o de no ser posible se hace
reducción abierta. En general, se prefiere diferir la fijación
definitiva hasta que haya disminuido el edema y mejore el estado
de la cubierta de tejidos blandos. Se abordan en general por dos
incisiones: anteromedial y anterolateral. La fijación interna se
realiza con tornillos canulados (se prefieren de titanio por la
posibilidad de realizar resonancia magnética) y puede hacerse a
través del cartílago (tornillos sin cabeza) o por medio de
miniplacas.1,2
 133

Fracturas del cuerpo. Representan aproximadamente un 23% de las

fracturas del talo. Se definen como aquellas cuya línea de fractura está
en o posterior al proceso lateral.1, 2
Mecanismo de lesión. Traumas de alta energía con carga axial. El patrón
de fractura depende de la posición del pie al momento de la lesión y
varían de fracturas simples en dos partes a fracturas multifragmentadas
con destrucción articular. Rara vez se presentan aisladas y afectan tanto
la articulación del tobillo como la subtalar.1,2
La TAC. Es importante en definir los planos de las líneas de fractura y en
la planeación preoperatoria.
Tratamiento. Estas fracturas son quirúrgicas cuando están desplazadas y
su abordaje es por las dos incisiones que se describieron para las
fracturas del cuello, pero debemos ir preparados para efectuar una
osteotomía maleolar que facilita el abordaje de las fracturas complejas
del cuerpo. Para la fijación se usan tornillos bioabsorbibles y miniplacas
especiales, se trata de restablecer, en lo posible, la congruencia articular
tibiotalar y subtalar.1,2

Fracturas de los procesos.

Fractura del proceso lateral. Llamada fractura del snowboarder por su
frecuencia en este deporte.4

• Mecanismo de trauma. Resulta de una dorsiflexión e inversión

aguda del tobillo. Evaluación clínica. La historia sugiere un
esguince de tobillo lo mismo que los hallazgos físicos. La
hipersensibilidad justo por debajo de la punta del maléolo lateral
hace sospechar el diagnóstico. Es una de las fracturas que más
frecuentemente pasan inadvertidas en el examen inicial.2,4
• Imaginología. Puede apreciarse la fractura en la AP de tobillo con
la pierna en rotación interna de 20 grados. La TAC debe realizarse
ya que se puede afectar la articulación subtalar en forma
considerable.2,4
• Tratamiento. Si no hay desplazamiento, férula suropédica inicial y
luego bota de yeso sin apoyo por 6 semanas. Las fracturas
 134

desplazadas son quirúrgicas. Debe realizarse reducción abierta para

restaurar la congruencia articular de la subtalar. Se realiza fijación
interna con minitornillos (bioabsorbibles y puede usarse el tornillo
Herbert). Los fragmentos pequeños o que no se puedan fijar deben
ser removidos. El abordaje quirúrgico es a través del seno del
tarso.2,4
Fracturas del proceso posterior. El proceso posterior del talo está
compuesto por los tubérculos posteromedial y posterolateral, los cuales
están separados por el surco para el tendón flexor hallucis longus. El
tubérculo posterolateral es más largo y prominente. El ostrigonum es un
hueso accesorio en relación con el tubérculo posterolateral, al cual puede
estar fusionado y formar el proceso trigonal (proceso de Stieda) o
separado por fibrocartílago.1,4

• Mecanismo del trauma. Las fracturas del tubérculo posterolateral

ocurren por flexión plantar forzada, lo cual produce pinzamiento
contra el plafón tibial posterior. También puede producirse una
fractura de este tubérculo por dorsiflexion forzada con avulsión a
través del ligamento talofibular posterior.
• Examen físico. Hay dolor y edema leve en el aspecto posterior del
tobillo que se agrava al realizar cuclillas. A la palpación hay
hipersensibilidad en la parte anterior al tendón de Aquiles y dolor
al flexionar el hallux.
• Imaginología. La radiografía lateral de tobillo es la que nos puede
brindar más información, pero esta fractura puede pasar
desapercibida. Se requiere un alto índice de sospecha dada por la
valoración clínica y la TAC puede proveer información adicional
para el diagnóstico.1,4
• Tratamiento. Yeso suropédico sin apoyo por 6 semanas. Si los
síntomas persisten, se utiliza una bota Walker por 6 semanas más.
Y si a pesar de esto los síntomas continúan, se recomienda extraer
el fragmento por un abordaje posteromedial o posterolateral.1,4
Fracturas del tubérculo medial. Son raras. Parece que se producen por
avulsión del fragmento óseo cuando el tobillo hace dorsiflexión y
 135

pronación simultáneas. La TAC es necesaria para hacer el diagnóstico.

El tratamiento es con inmovilización en yeso suropédico y no apoyo por
6 semanas si no hay desplazamiento importante. Si el dolor persiste por
más de 6 meses está indicada la remoción quirúrgica del fragmento o a
su fijación interna si es lo suficientemente grande, a través de un
abordaje posteromedial. Las fracturas desplazadas si afectan la superficie
articular demostrada en la TAC son quirúrgicas y se fijan vía
posteromedial.1,2,4

Secuelas de fracturas del talo

Necrosis de la piel, osteomielitis, necrosis avascular, unión retardada y
no unión, mal unión y artrosis postraumática.1,2

Fracturas y luxaciones de la articulación de chopart

y mediopie
Consideraciones generales
La articulación mediotarsiana está formada por la articulación
talonavicular (TN) y la calcaneocuboidea (CC), llamada así en honor a
François Chopart (cirujano francés 1732 – 1795). Las fracturas y
luxaciones de Chopart no son adecuadamente diagnosticadas en el 30%
de los casos porque tienen una baja incidencia, una variable presentación
clínica, alta prevalencia de lesiones asociadas y se subestima con
frecuencia las lesiones ligamentarias. La TN hace parte de la columna
medial y la CC de la columna lateral pero interactúan con la articulación
subtalar para formar un complejo funcional triple, que es fundamental en
la biomecánica del pie, o sea que la afección de una de ellas afecta la
función global del complejo. La TN es considerada clave y su pérdida
ocasiona la disminución del 95% del movimiento del complejo. La CC
es más móvil y ayuda en la adecuada adaptación del pie al terreno
irregular, funciona en conjunto con la articulación tarsometatarsiana
lateral (cuboides con cuarto y quinto metatarsianos). La articulación
naviculocuneiforme (NC) es muy limitada en movilidad pero da
 136

estabilidad al arco transverso y a la columna medial del pie. Su pérdida

produce colapso de los arcos normales del pie. La longitud de la
columna medial y lateral del pie debe mantenerse ya que, de lo
contrario, puede sobrevenir dolor y pérdida de la función.
Consideraremos en esta sección las fracturas del cuboides, navicular y
los 3 cuneiformes, los cuales junto con la articulación mediotarsiana o
de Chopart forman el medio pie.5

Mecanismo de trauma
Las fuerzas que producen estas lesiones pueden ser múltiples y de alta o
baja energía. Las fracturas compresivas mediales o laterales combinadas
con distracción del lado opuesto (fuerzas en adducción y abducción)
producen lesiones ligamentarias, avulsiones óseas o fracturas (por
ejemplo: la fractura de cascanueces del cuboides). De esta manera, las
lesiones aisladas son raras. Los aplastamientos y las cargas axiales
generan también lesiones significativas al medio pie. La lesión de tejidos
blandos puede ser grave.1,2,5

Evaluación clínica
Dolor, edema grave y hematoma en medio pie. Pueden presentarse
heridas y deformidades graves que amenacen la viabilidad de la piel. La
equimosis plantar indica ruptura de los ligamentos plantares y es
patognomónica. Muchos pacientes pueden estar politraumatizados por lo
cual se debe estar atento a descartar otras lesiones asociadas.1,2

Imaginología
Solicitar proyecciones AP, lateral y oblicuas del pie. La TAC es útil para
excluir fracturas asociadas y planeamiento preoperatorio adecuado. En
lesiones sutiles se usan las proyecciones con strés en adducción y
abducción de medio pie.1,2

Clasificación de las lesiones

 137

Zwipp ha clasificado las fracturas y luxaciones de Chopart de acuerdo a

las estructuras anatómicas afectadas de la siguiente manera (figura 29-5):
5

• Transligamentarias.
• Transtalares.
• Transcalcáneas.
• Transnaviculares.
• Transcuboideas.
• Combinaciones de 2 a 5.

Tratamiento
Los esguinces y avulsiones óseas corticales pequeñas se tratan con
ortosis (Walker) por 6 semanas. Las fracturas tarsales (navicular,
cuboides y cuneiformes) no desplazadas se tratan con bota de yeso con
apoyo parcial por 6 semanas. Las fracturas y las luxofracturas con
desplazamiento requieren reducción abierta y fijación interna.
Inicialmente deben reducirse las deformidades graves bajo sedación
profunda en forma cerrada. De no ser posible, se requiere la reducción
abierta con fijación transitoria ya sea con pines o fijación externa,
mantener la longitud de las columnas lateral y medial. La fijación
definitiva exige la restauración de la congruencia articular que incluye la
desimpactación de las fracturas, el uso de injerto óseo y la fijación con
placas y tornillos (2,7 milímetros). En caso de conminución se pueden
usar placas puente entre huesos que estén indemnes.1,2,5

Figura 29-5. Luxaciones de Chopart.

 138

Complicaciones y secuelas
Necrosis de la piel, lesiones nerviosas, síndrome doloroso regional
complejo, mal unión con deformidad y artrosis postraumática.1,2,5

Luxofracturas de lisfranc
Consideraciones generales
El tratamiento de las lesiones del complejo tarso-metatarsiano (TMT) o
articulación de Lisfranc ha tenido mucha controversia en todas las
épocas. Quizás se deba a que estas lesiones tienen un amplio espectro y,
por lo tanto no todas se tratan igual. Si pasan desapercibidas, no tratadas
o subtratadas causan morbilidad y discapacidad.1,2,6 La estabilidad de
este complejo se mantiene por una combinación de la configuración ósea
y los ligamentos de soporte. Estructuralmente, el medio pie puede
dividirse en columnas: medial (primer metatarsiano, primera cuña y
navicular), media (segundo y tercer metatarsianos, segunda y tercera
cuña y navicular) y lateral (cuarto y quinto metatarsianos y cuboides). El
segundo metatarsiano se considera el soporte principal ya que su base
esta empotrada entre la primera y tercera cuña. El ligamento de Lisfranc,
cuya porción más fuerte es plantar, se extiende del primer cuneiforme a
la base del segundo metatarsiano y estabiliza el interespacio entre el
primer y segundo metatarsiano. En la columna medial hay 5 a 10 grados
de movimiento. En la columna media el movimiento es mínimo y en la
lateral, el movimiento es de 10 a 20 grados. La movilidad de esta última,
es muy importante en la acomodación al terreno irregular y su artrodesis
es mal tolerada, por lo que se debe evitar.1,2,6

Mecanismo de lesión
Las lesiones de las articulaciones tarso metatarsianas, pueden ser
causadas por fuerzas directas o indirectas. Las fuerzas directas axiales se
centran en el dorso y pueden ocasionar, según la intensidad y el ángulo,
luxación o luxofractura. Las fuerzas indirectas son más comunes y se
 139

dan por doblamiento o rotación (por ejemplo: hiperflexión). Pueden

presentarse esguinces sin apertura del interespacio entre el primer y
segundo metatarsiano.1,2,6

Clasificación
Debido a las múltiples variaciones y grados de severidad su clasificación
es difícil. La clasificación de Hardcastle incluye (figura 29-6):6

Tipo A: total incongruencia.

Tipo B: incongruencia parcial.
Tipo C: incongruencia divergente.

Evaluación clínica
Lo más importante es mantener un alto grado de sospecha clínica porque
hay gran variabilidad en las lesiones y en especial porque las lesiones
sutiles pasan inicialmente desapercibidas y pueden desplazarse
posteriormente. Se presenta edema, dolor local y el signo de la
equimosis plantar.1,2,6

Imaginología
Solicitar proyecciones AP, lateral y oblicua en lo posible con apoyo.
Buscar fracturas de las bases metatarsianas en especial la segunda y de
la primera cuña (signo de la mancha). Determinar si el interespacio entre
el primer y segundo metatarsiano esta aumentado (tres o más
milímetros). Los bordes de las bases metatarsianas deben coincidir con
los de las cuñas respectivas, lo cual se aprecia mejor en la proyección
oblicua.1,2,6 En caso de duda está indicada la TAC que define mejor el
diagnóstico de las fracturas ocultas.
 140

Figura 29-6. Clasificación de Zwipp de las lesiones de Chopart.

Tomado y modificado de:5

Tratamiento
Las luxofracturas sutiles o los esguinces deben vigilarse porque pueden
desplazarse y predisponer a inestabilidad, deformidad y dolor crónico.
Los pacientes sin diástasis entre el primer y segundo metatarsiano
reciben tratamiento sintomático. Si hay diástasis de 3 a 5 mm pero sin
colapso del arco longitudinal se realiza reducción cerrada más fijación
percutánea con tornillos bajo fluoroscopia. Las luxofracturas
desplazadas requieren reducción abierta y fijación interna con tornillos
no compresivos. Las columnas medial y media se fijan con tornillos y la
lateral con pines. Los tornillos se aplican, según sea la extensión del
compromiso, entre la base de los metatarsianos y su respectiva cuña y en
la columna medial otro tornillo entre la base de 2 metatarsiano y la 1
cuña o viceversa.
Si hay fracturas se prefieren placas que fijan la articulación y las
fracturas (placas puente) las cuales se pueden retirar después de 6 meses.
En caso de conminución grave actualmente se prefiere la artrodesis
 141

primaria con tornillos en compresión o placas. Los pacientes con

lesiones sutiles deben vigilarse con radiografías periódicas para
descartar desplazamiento porque este produce dolor, deformidad y
discapacidad importantes. Luego de la fijación se puede autorizar apoyo
protegido con ortosis tipo Walker. En casos muy graves puede requerirse
la aplicación de un fijador externo transitorio para mantener la longitud
de las columnas medial y lateral del pie.6,7

Complicaciones y secuelas
Artrosis postraumática, deformidad (plano valgo), mala unión y necrosis
de piel. 1,2,6

Fracturas de los metatarsianos

Consideraciones generales
Los metatarsianos (MTT) constan de una base proximal que se articula
con los cuneiformes y el cuboides que forman la articulación de
Lisfranc. Tienen diáfisis, cuello y cabeza que se articula con la falange
proximal y forman las articulaciones metatarsofalángicas (MTF). El
segundo MTT es más largo, el quinto presenta una tuberosidad proximal
anexa a su base. La articulación MTF del primer MTT incluye dos
huesos sesamoideos, medial y lateral.1,2
Los cinco MTT hacen parte del antepie y como unidad proporcionan una
amplia superficie para el reparto de cargas. En la fase de apoyo de la
marcha, cada uno de los cuatro MTT menores soporta una carga igual
mientras que el primer MTT la duplica por medio de sus dos huesos
sesamoideos del complejo metatarsofalángico. El desplazamiento plantar
de una fractura incrementa la carga y puede llevar a una queratosis
plantar intratable. Si el desplazamiento es dorsal se disminuye la carga
aplicada al MTT y se transfiere más presión a las cabezas MTT
adyacentes lo que produce metatarsalgia. El desplazamiento medio
lateral conduce algunas veces a atrapamiento nervioso. Las
 142

prominencias óseas resultantes de una fractura desplazada pueden

conducir a dificultades en el uso del calzado.1,2

Mecanismo de trauma
Por fuerzas directas e indirectas. Las directas producen lesiones por
aplastamiento (caídas de objetos pesados en el dorso del pie). Las
fuerzas indirectas son torsionales como cuando se gira el cuerpo con el
pie fijo. La sobrecarga repetitiva que se presenta en soldados, atletas o
bailarines puede conducir a fracturas por estrés.1,2

Evaluación clínica
Se presenta edema, dolor localizado y equimosis dorsal. Puede
presentarse daño a la cubierta de tejidos blandos y síndrome
compartimental en los casos graves cuando se afectan varios MTT. Se
debe hacer una valoración neurovascular cuidadosa.1,2

Imaginología
Se requieren los rayos X convencionales AP, lateral y oblicua de pie. La
TAC para definir compromiso de la articulación de Lisfranc en fracturas
de las bases.1,2

Tratamiento
Fracturas de las bases. Debe descartarse que no hagan parte de una
luxofractura de Lisfranc. Si no están desplazadas, se tratan con un
calzado de suela rígida o un yeso por 6 a 8 semanas. Las fracturas
desplazadas, en especial del primer MTT, requieren reducción abierta y
fijación con miniplacas o minitornillos.1,2
Fracturas del extremo proximal del quinto MTT. Representan una
categoría especial dentro de las fracturas metatarsianas. Se clasifican por
zonas anatómicas:1,2

Zona I: fractura avulsiva de la tuberosidad (93%).

Zona II: fractura de la unión metafisodiafisaria (fractura de Jones 4%).
Zona III: fractura de la diáfisis proximal (3%) (figura 29-7).
 143

Las fracturas en zona I, son el resultado de la avulsión de la aponeurosis

plantar lateral. Su tratamiento es con yeso por 4 a 6 semanas o calzado
de suela rígida. Rara vez necesitan fijación porque, aun las
moderadamente desplazadas, consolidan bastante bien. Las fracturas en
zona II son verdaderas fracturas de Jones. Se producen por abducción o
inversión del antepie que sobrecarga el borde lateral del quinto MTT. Su
consolidación puede ser problemática. El tratamiento, en general, es no
quirúrgico con bota de yeso sin apoyo por 8 semanas. Las fracturas en
zona III, se producen más en atletas y están relacionadas con sobrecarga
crónica. Se prefiere la fijación interna con tornillo endomedular. El canal
medular debe ser fresado para estimular la vascularización. Si hay
atrofia, debe aplicarse injerto óseo.1,2

Figura 29-7. Zona III.

Fractura de las diáfisis de los MTT. Las fracturas no desplazadas se
tratan con calzado de suela rígida y apoyo precoz. Las fracturas
desplazadas del primer MTT requieren tratamiento quirúrgico ya que se
tolera muy mal su mala alineación o acortamiento. Se fija con
miniplacas o minitornillos. Las fracturas de los MTT centrales, segundo,
tercero y cuarto son mucho más frecuentes que las del primero. Solo son
quirúrgicas las que tienen más de 10 grados de angulación en el plano
dorsoplantar o una translación mayor a 4 milímetros en cualquier plano.
Se fijan con pines o miniplacas. Las fracturas de la diáfisis del quinto
MTT se manejan con calzado de suela rígida y ambulación a tolerancia.
Una distracción o angulación excepcionalmente elevadas pueden indicar
una fijación interna de la fractura.1,2

Fracturas de las falanges del pie

 144

Consideraciones generales
Son las fracturas más comunes del pie. Las falanges del hallux son más
largas y funcionalmente más importantes que las falanges de los dedos
menores. La falange proximal se fractura más frecuentemente que la
distal, pero cuando esta última se fractura se puede acompañar de
luxación o conminución. La mayoría de las fracturas de los dedos
menores ocurren en la falange proximal puesto que es la más larga y en
general se angulan hacia plantar por la acción tendinosa.1,2

Mecanismo de trauma
Fuerzas directas por aplastamiento, fuerzas axiales o fuerzas en
abducción (por tropezón, llamada la fractura del caminador nocturno).

Evaluación clínica
Dolor local, dedo edematoso, deformidad y crepitación. Se debe
observar el llenado capilar del dedo sobre todo en fracturas abiertas.

Imaginología
Rayos X AP, lateral y oblicua de los dedos del pie.

Tratamiento
Las fracturas abiertas se tratan con antibiótico profiláctico,
desbridamiento, irrigación y pineamiento.
Las fracturas del hallux sin desplazamiento se manejan con calzado de
suela rígida. En fracturas desplazadas se intenta la reducción cerrada con
tracción más pineamiento percutáneo. Si no se logra una adecuada
reducción por este medio, o si hay compromiso articular se prefiere
reducción abierta y fijación con miniplacas o minitornillos.1,2
Las fracturas de los dedos menores se tratan con adhesivo al dedo
adyacente, proteger la maceración interdigital. Es muy raro tener que
realizar reducción abierta, ya que en general, no se producen secuelas
graves o son fácilmente tratadas en forma tardía.1,2
 145

Luxaciones metatarso falángicas

Consideraciones generales
La articulación metatarsofalángica está formada por la cabeza
metatarsiana que es convexa y la falange proximal cóncava. La cápsula
se refuerza lateral y medialmente por los ligamentos colaterales y, en su
zona plantar, por la placa plantar fibrocartilaginosa. Esta se une
fuertemente a la falange y laxamente al cuello del metatarsiano. En el
hallux varia por la presencia de los sesamoideos, lateral y medial, que se
articulan con la superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano y
refuerzan así a la placa plantar.1,2

Mecanismo de trauma
La mayoría de las luxaciones son dorsales al aplicarse una carga axial
con la articulación en hiperdorsiflexión, se produce lesión en la placa
plantar o los sesamoideos. La placa plantar se desgarra en el
metatarsiano y se va con la falange proximal, puede quedar atrapada en
el cuello dorsal del metatarsiano al luxarse. Puede producirse una
luxación irreductible (tipo I) o una luxación reductible por ruptura del
ligamento interóseo sesamoideo (tipo II A) o fractura del sesamoideo
(tipo II B).1,2

Evaluación clínica
Hay deformidad y edema. La falange proximal esta en dorsiflexion, se
puede palpar la cabeza metatarsiana en la planta. Hay flexión de la
articulación interfalángica. La luxación plantar o lateral es rara.

Imaginología
Se valora con las proyecciones AP, lateral y oblicua de pie. Puede ser útil
la proyección axial de sesamoideos. Es importante valorar la posición de
estos y el aumento de la separación entre ellos.

Tratamiento
 146

Siempre intentar reducción cerrada con anestesia local en la sala de

urgencias. Se acentúa la deformidad, tracción longitudinal y luego
flexión plantar del dedo. Si se logra, se continúa con un zapato de suela
rígida por tres semanas. Si es irreductible en necesaria la reducción
abierta vía dorsal y en el hallux, se puede también el abordaje medial. Se
estabiliza con un pin de 1,5 mm.1,2

Luxaciones interfalángicas
Son raras y se asocian frecuentemente a otras lesiones del pie en traumas
de alta energía. Se producen por una fuerza axial con el dedo en
dorsiflexion forzada. La interfalangica del hallux es la más afectada.
Casi todas son dorsales.1,2

Tratamiento
Intentar la reducción cerrada con bloqueo anestésico y la misma
maniobra que se realiza para las luxaciones metatarsofalángicas. Si es
irreductible se requiere reducción abierta vía dorsal, sutura de la cápsula
y pineamiento.1,2

Bibliografía
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 171

3 Luxaciones de miembro inferior

0 María I. Ospina O.
Damián Martínez S.
Andrés Estrada

Generalidades
Las lesiones del sistema musculoesquelético son las que se presentan
con mayor frecuencia en los accidentes de tránsito y en otros tipos de
accidentes.1 De estas lesiones, las luxaciones corresponden al 10% con
un pico de incidencia entre los 25 y 44 años, es más común en hombres.2
Las luxaciones corresponden a la pérdida de la continuidad de una
articulación caracterizándose por dolor, deformidad e incapacidad
funcional, las cuales pueden o no estar asociadas a fracturas.

Luxación de la cadera
La mayoría de estas ocurren por traumas de alta energía, principalmente
en accidentes de tránsito, puesto que se requiere de un impacto
significativo para desplazar la articulación de su sitio nativo.3 Pueden
dividirse en simples y complejas. Las simples no están asociadas a
fractura y las complejas involucran siempre una fractura.4 El mecanismo
más común de lesión es el choque contra el tablero en un accidente
vehicular. Otros mecanismos incluyen una caída desde una altura,
accidentes automovilísticos, peatonales y lesiones deportivas.3 La
mayoría de éstas, ocurren en hombres entre 10 y 40 años.4
 172

Además del compromiso óseo, otras estructuras como cartílago y labrum

pueden comprometerse y pequeños fragmentos de estos y tejido óseo,
permanecer en el espacio articular, limitan una reducción congruente.
Adicionalmente, la irrigación vascular de la cabeza femoral puede
dañarse de forma irreversible en el momento del trauma.5

Examen clínico
Al tratarse de un trauma de alta energía, el paso inicial de una evaluación
clínica correcta es brindar un adecuado soporte vital avanzado en trauma
(ATLS por sus siglas en inglés).3,4,6 Una vez garantizada la estabilidad
del paciente, depende del estado de conciencia del mismo realizar o no
anamnesis para enfocar la sospecha diagnóstica. Con frecuencia, la
posición de la extremidad indica el tipo de luxación; los pacientes con
luxación posterior se presentan con la cadera en flexión, aducción y
rotación interna, mientras que los pacientes con luxación anterior
generalmente tienen la cadera en flexión, abducción y rotación externa
evidente. Además de la congruencia articular, debe evaluarse
cuidadosamente la integridad vascular y nerviosa de la extremidad antes
de intentar una reducción, ya que frecuentemente hay lesión de estas
estructuras.6 Cuando el mecanismo del trauma es la lesión contra el
tablero del vehículo, es posible que se presente algún trauma en la
rodilla, por lo cual se debe evaluar su estabilidad (figura 30-1).
 173

Figura 30-1. Paciente con luxación posterior de cadera observe

extremidad en rotación interna y aducción (Bañista sorprendida).

Lesiones asociadas
En el 95% de los casos hay lesiones en otras áreas.4 Se ha descrito que
hasta un 70% están asociadas a fracturas de la cabeza femoral, un 23%
presentan otras fracturas de miembros inferiores, 21% en extremidades
superiores, 24% trauma craneoencefálico, 21% trauma torácico y 15%
trauma abdomina.4
La lesión de la rodilla ipsilateral es extremadamente común, sin
embargo, muchas de las lesiones ligamentarias y condrales de la rodilla
son pasadas por alto.3,4
Las lesiones nerviosas y vasculares son frecuentes. Entre 10% y 15%
están acompañadas de una lesión del nervio ciático, la división peroneal
es más afectada que la rama tibial, requieren una pronta reducción para
disminuir el riesgo de lesión neurológica; en las luxaciones anteriores
son raros los casos de lesión vascular.6

Radiografía simple
En el diagnóstico de la luxación de cadera, la radiografía simple es el
pilar fundamental. Debe contarse con una proyección antero posterior
(AP) de pelvis para iniciar la evaluación.
En una luxación anterior, la cabeza femoral luxada parece más grande
que la contralateral y trocánter menor está en perfil completo. En la
luxación posterior, la cabeza femoral parece más pequeña que la
contralateral y la incongruencia con la fosa acetabular es evidente, con
este tipo de lesión, se nota la rotación interna del fémur debido a la
pobre visualización del trocánter menor (figura 30-2).3,6
 174

Figura 30-2. Rayos X AP de pelvis donde se observa una Luxacion

posterior de cadera derecha.

Otras ayudas diagnósticas

Por lo general, la tomografía no es necesaria a menos que exista un alto
índice de sospecha de una fractura no desplazada del cuello femoral o
fractura de acetábulo. Puede solicitarse como parte del planeamiento
quirúrgico, en caso de requerirlo.3 El papel de la resonancia magnética
aún no es claro, su principal aporte es la evaluación de lesiones labrales
y osteocondrales asociadas a la luxación.6

Tratamiento inicial
Las luxaciones de cadera deben reducirse en el menor tiempo posible
para disminuir el riesgo de complicaciones. Algunos autores
recomiendan, siempre que no existan fracturas asociadas, realizar la
reducción en el servicio de urgencias, garantizar una adecuada sedación.6
Las luxaciones pueden ser anteriores o posteriores, son más comunes las
segundas, y estas a su vez asociarse o no a fractura. Para su tratamiento,
muchas maniobras de han sido descritas. Una de las primeras y más
popular fue la descrita por Allis en 1896 en la cual una persona estabiliza
la pelvis mientras que otra da tracción longitudinal con la rodilla flejada
y hace movimientos de rotación y aducción, otra maniobra denominada
en nuestro servicio como la maniobra de Roldán consiste en llevar la
 175

cadera en 90º de flexión y aducción neutra y realizar una tracción al

cenit, se toma como fulcro la rodilla (figura 30-3).3

Figura 30-3. Rayos X AP de pelvis donde se observa una Luxacion

posterior de cadera derecha.
Si se logra la reducción de la luxación se remite para la evaluación por
ortopedia, no se recomienda inmovilización con férula solo reposo en
cama. En la evaluación por ortopedia se debe evaluar la estabilidad de la
articulación posteriormente a través de movimiento de flexión,
extensión, abducción, aducción y rotación interna y externa. En caso de
sospecha de inestabilidad, reducción no concéntrica o interposición de
fragmentos óseos, algunos autores recomiendan la tracción esquelética.3,6
Para la reducción abierta existen dos indicaciones absolutas; una
luxación irreductible y una reducción no concéntrica, para lo cual una
tomografía previa es de gran ayuda.4
En los cuidados posteriores existe controversia entre el reposo y el
apoyo asistido por temor a la necrosis avascular de la cabeza femoral,
sin embargo, no existe evidencia que sugiera que el apoyo es un factor
de riesgo para su presentación. Se recomienda una rehabilitación activa
en los rangos de movimiento de la cadera y posteriormente un apoyo
restringido por 4 a 6 semanas.3,6

Complicaciones
Posterior a la luxación de cadera se puede presentar artritis
postraumática hasta un 24%, la cual aumenta a 89% cuando hay
 176

fracturas asociadas. Un 12% de los pacientes cursan con parálisis del

nervio ciático y hasta un 13% osteonecrosis de la cabeza femoral, en
estas dos influye el tiempo de reducción. La osificación heterotópica se
ha descrito entre 2,8% y el 9% de los pacientes.6

Luxación de rodilla
La frecuencia de esta lesión es rara, la incidencia oscila entre 0,02% y
0,2% de todas las lesiones ortopédicas y de 0,2% a 0,5% de todas las
luxaciones articulares.7,8 No obstante, esta incidencia puede subestimar
la frecuencia de la lesión, dado que hasta el 50% de las luxaciones se
reducen espontáneamente antes de una evaluación formal. Es de
predominio en hombres con una tasa de 4:1 respecto a las mujeres,9 otros
estudios han reportado entre 65% y 75% de estas lesiones en pacientes
hombres,7,8 la edad de presentación más común va desde los 28 a 34
años.
La causa más común son los traumas de alta energía, principalmente los
accidentes de tránsito; en menor proporción, los traumas de baja energía,
producidos por caídas desde altura, práctica deportiva o tropezones
durante una caminata.9
Las luxaciones de rodilla son de 5 tipos: anterior, posterior, medial,
lateral y rotatoria, el mecanismo del trauma está relacionado con esto, y
se describe según el desplazamiento de la tibia. La luxación anterior es
la más común, seguido de la posterior. Las luxaciones laterales y
mediales ocurren en el 18% y 4% de los casos respectivamente. En las
luxaciones rotatorias, el LCP permanece intacto.9

Examen clínico
Las luxaciones de rodilla son verdaderas emergencias ortopédicas y
requieren una pronta evaluación.10 Algunas luxaciones se reducen antes
de la evaluación por lo cual la clasificación basada en la dirección puede
ser un reto, se ha descrito otra basada en la gravedad de las lesiones
ligamentarias, en la cual no se profundizará.
 177

Si el paciente está consciente se debe interrogar sobre el tiempo de

evolución y el mecanismo del trauma, intentos previos de reducción,
antecedentes médicos, especialmente uso de anticoagulantes o trastornos
de la coagulación. Se debe estar atento a síntomas neurológicos como
parestesias o deficiencia sensitivo en la pierna y el pie, ya que cuando
hay lesión de nervio periférico aumenta la probabilidad de lesión
vascular.11 El paciente puede describir una sensación de estallido en la
rodilla, pueden referir una lesión en hiperextensión.8
En la evaluación se puede encontrar deformidad grotesca, cuando la
luxación es lateral se puede observar un hoyuelo en la piel medial a la
articulación (figura 30-4). Si hay ruptura de la cápsula anterior, puede no
encontrarse derrame articular. Se deben evaluar signos duros de lesión
vascular (palidez, frialdad, hematoma pulsátil), palpar pulsos distales,
los cuales se deben registrar antes y después de la reducción,
comparándolos con la extremidad contralateral. Se recomienda tomar el
índice tobillo brazo posterior a la reducción, el cual es la relación entre
la presión sistólica en el tobillo y la de la arteria braquial, idealmente se
realiza con doppler en un primer nivel se pudiera realizar con un ecotone
(dispositivo para evaluar frecuencia cardíaca en trabajo de parto), se
divide la presión tomada en el tobillo por la del brazo, una relación <0,9
se considera anormal y necesita más estudios.11
 178

Figura 30-4. 4 Luxación anterior de rodilla.

Tomado de Boyce RH. Acute Management of Traumatic Knee
Dislocations for the. 2015;23(12):761–8.

Lesiones asociadas
Existe una incidencia de lesiones vasculares que oscila entre 0% y 40%,
las lesiones nerviosas se presentan en un 16%-43%, es más frecuente el
nervio peroneo común,10 además, se puede encontrar ruptura del tendón
patelar y síndrome compartimental hasta en un 11%.8

Radiografía simple
Previo a la reducción, las radiografías de rodilla AP y lateral de rodilla
ayudan a evaluar si hay fracturas asociadas y la dirección del
desplazamiento, la cual es difícil de determinar en pacientes obesos
(figura 30-5). Posterior a la reducción se toman nuevas radiografías para
verificar alineación, si en éstas se evidencian fracturas peri o
intrarticulares, se recomienda realizar una tomografía para el
planeamiento quirúrgico.8,11
 179

Otras ayudas diagnósticas

La resonancia es útil para el diagnóstico de lesiones meniscales y
ligamentarias, se debe obtener posterior a una adecuada reducción para
ayudar con el planeamiento quirúrgico.11

Figura 30-5. Radiografía AP y lateral de rodilla con luxación postero

lateral de rodilla.

Tratamiento
Usualmente se logra la reducción con métodos cerrados, puede ser
imposible cuando la luxación es posterolateral por interposición de la
cápsula, el tendón de la pata de ganso o el ligamento colateral. Se debe
intentar reducir la articulación bajo sedación con una maniobra que sea
opuesta a la fuerza deformante, si no es posible, se debe realizar bajo
anestesia general. Posterior a la reducción se puede aspirar la
hemartrosis bajo las condiciones adecuadas y se debe inmovilizar la
extremidad con una férula de yeso, dar 20º de flexión a la rodilla, y esta
debe tener una ventana que permita evaluar el estado vascular del pie de
forma seriada.
Si no se logra una adecuada posición con la reducción, se recomienda el
uso de un fijador externo.10,11
Los pacientes con un índice tobillo brazo > 0,9 pueden ser observados
durante 24 horas con valoración clínica seriada. Cuando se sospecha
 180

lesión vascular (índice <0,9) se deben solicitar otros estudios, aunque la

angiografía ha sido el estándar, la angiotomografía es altamente sensible
y específica, no es invasiva y requiere menos radiación. En la ausencia
de pulsos o signos claros de isquemia se debe llevar a cirugía emergente.
10,11

La lesión del nervio peroneo común en la mayoría de casos se da por

estiramiento por esto es fundamental la evaluación seriada para ver la
recuperación.11

Tratamiento definitivo
Se prefiere realizar cirugía para reparación o reconstrucción ligamentaria
en las primeras 3 semanas.10 Se han descrito protocolo de reconstrucción
por etapas con adecuados resultados.11

Complicaciones
Inestabilidad crónica de la rodilla, degeneración de la articulación,
contracturas y disminución de los arcos movimiento.10

Luxación de patela
Aproximadamente el 3% de las lesiones de rodilla son luxaciones de la
patela. Según el mecanismo del trauma, su frecuencia varía respecto a
hombres y mujeres; el trauma deportivo es más frecuente en hombres
mientras que las de otro tipo son más frecuentes en mujeres. En la
población general, presenta una incidencia de 7 por cada 100.000
personas, con un pico en la segunda década de la vida; en paciente entre
los 10 y 17 años, su incidencia es de 29 por cada 100.000 personas.12
La luxación lateral es la más frecuente, la medial es casi exclusivamente
iatrogénica y la posterior extremadamente rara. Típicamente, el
mecanismo de trauma corresponde a una torsión de la rodilla en flexión
y en valgo. Otro mecanismo de trauma puede ser la contusión directa,
con un impacto en la cara medial de la patela que provoca una fuerza
lateral que la luxa, este mecanismo es menos común que el anterior.12
 181

Examen clínico
Los pacientes refieren dolor intenso asociado a limitación funcional y
derrame articular (es la segunda causa de hemartrosis), el paciente se
presenta con una rodilla en flexión y deformidad (figura 30-5).12

Lesiones asociadas
Pueden presentar lesiones asociadas del mecanismo extensor o lesiones
osteocondrales hasta un 25%.12

Radiografías
En los pacientes que consultan con la patela luxada, basta con una
proyección AP, en caso que se encuentre reducida, se solicita AP, lateral
y axial de rótula, con esta última se debe tener precaución de no reluxar
la patela.10,12

Otras ayudas diagnósticas

Si hay hemartrosis marcada se recomienda resonancia magnética para
descartar lesiones osteocondrales y lesiones de tejidos blandos
asociadas.10,12

Tratamiento
La mayoría de las luxaciones de rótula se reducen espontáneamente y
solo 20% requieren maniobras de reducción. Para la reducción se
administra sedoanalgesia y posterior a esto se realiza extensión
progresiva del miembro inferior a la vez que se empuja hacia medial la
rótula. Si hay derrame articular se puede realizar una artrocentésis y si el
líquido tiene contenido graso se debe considerar lesión osteocondral.
Una vez reducida se debe evaluar el mecanismo extensor pidiéndole al
paciente que eleve la extremidad mientras la tiene en hiperextensión. Si
el paciente presenta aprehensión al movilizar la patela se debe
considerar una inestabilidad residual, y si tiene dolor al palpar la zona
ligamentaria se debe considerar lesión del ligamento patelofemoral que
se da en hasta un 98% los pacientes.10,13
 182

Tratamiento definitivo
Luego de la reducción se indica inmovilizar al paciente con 20º de
flexión en la rodilla y remitir a ortopedia para evaluación para definir si
requiere tratamiento conservador o quirúrgico. Se indica deambulación
con carga a tolerancia e iniciar ejercicios isométricos. Posterior a la
inmovilización se inicia con terapia para restablecer arcos de
movimientos y fortalecer cuádriceps.
La lesión osteocondral es criterio para cirugía inmediata posterior a una
luxación aguda.12 Se indica reparación directa del ligamento
patelofemoral en lesiones en el origen patear o femoral del ligamento, en
lesiones combinadas no se recomienda, el resultado es satisfactoria si el
ligamento está intacto. No hay evidencia suficiente para indicar cirugía
después del primer evento.10

Complicaciones
Más del 50% presentan síntomas posteriores al primer episodio. A largo
plazo pueden presentar dolor por lesión del cartílago, limitación para la
actividad y luxación recidivante entre un 15% y un 40%.12,13

Luxación del tobillo

Las luxaciones del tobillo sin fractura asociada son realmente raras.
Usualmente, la lesión es producida por una fuerza axial dirigida contra
el pie en flexión plantar máxima. La dirección de la luxación depende de
la posición en pronación o supinación con un componente vectorial
anterior o posterior.14

Examen clínico
Las luxaciones tibio talares son clasificadas de acuerdo con la dirección
anterior, posterior, lateral, medial y vertical del desplazamiento o una
combinación de estas. Las luxaciones mediales y posteromediales son
las variantes más comúnmente encontradas.14 La deformidad, el dolor y
la incapacidad funcional son evidentes al examen clínico, además de
 183

evaluar rigurosamente el estado neurovascular de la extremidad para

evitar complicaciones (figura 30-6).

Figura 30-6. Paciente con luxación de rotula lado izquierdo.

Lesiones asociadas
Pueden estar acompañadas de lesiones de la piel, tendones,
neurovasculares y musculares, varios autores han observado las lesiones
del ligamento colateral, medial o de ambos en todos los pacientes con
luxación cerrada del tobillo.15

Radiografía simple
Debe solicitar una radiografía AP y lateral del tobillo donde se evidencia
la incongruencia articular, además deben descartarse fracturas asociadas
(figura 30-7).
 184

Figura 30-7. Luxación postero lateral de tobillo.

Otras ayudas diagnósticas

Estas quedan a criterio del clínico en caso de sospecha de lesiones
asociadas

Tratamiento
Las luxaciones tibiotalares en ausencia de fractura son muy raras, su
tratamiento está basado en consensos de expertos y reportes o series de
casos. Estas, son tratadas generalmente de forma conservadora.
Debe administrarse adecuada relajación muscular y analgesia. La
luxación posterior es la más común, para reducirla se ubica al paciente
en decúbito supino con la rodilla flexionada para relajar el tendón de
Aquiles, posteriormente, se toma el pie con ambas manos, colocar una
mano en el talón y la otra en el antepié, flexionar el pie ligeramente
plantar y aplicar tracción al mismo, un asistente debe aplicar presión
hacia abajo en la tibia distal para estabilizarla, mientras la tibia distal se
estabiliza, el talón debe moverse hacia delante para reducir la
articulación. Muchas de estas articulaciones son inestables después de la
reducción, al inmovilizar se debe sostener el pie en dorsiflexión hasta
que la férula se endurece.16 Se inmoviliza sin apoyo y se remite para
evaluación por ortopedia para evaluación y definir tipo de tratamiento
definitivo.14
 185

Complicaciones
Generalmente los resultados a largo plazo de las luxaciones cerradas son
de buenos a excelentes, no obstante, se han presentado casos a largo
plazo de artrosis postraumática e inestabilidad funcional.17

Luxación de los dedos del pie

Las luxaciones de los dedos del pie pueden dividirse en dos: luxaciones
de las articulaciones metatarsofalángicas menores (LAMM) y luxaciones
de las articulaciones interfalángicas (LAIM) menores. Ambas entidades
son extremadamente raras. La lesión es producida por una
hiperextensión más una carga axial.18

Examen clínico
El paciente consulta generalmente posterior a un trauma con dolor,
inflamación, deformidad y limitación funcional la cual es corroborada
mediante el examen físico. Debe además evaluarse la integridad
neurovascular e inspeccionar la piel en búsqueda de heridas,
especialmente en la zona plantar.

Lesiones asociadas
En una serie de casos se evidenció que las luxaciones aisladas son muy
poco comunes, la mayoría se asocian a fracturas o luxaciones del pie
ipsilateral.18

Radiografía simple
Es suficiente con una proyección AP y lateral simple del dedo o los
dedos comprometidos donde se evidencia la incongruencia articular,
debe además, evaluarse con cuidado la presencia de fracturas asociadas
(figura 30-8).

Tratamiento
El 30% de las LAMM y casi todas las LAIM requieren reducción
abierta, con frecuencia, la placa plantar limita la reducción cerrada de
 186

ambas lesiones.18 Cuando se presentan luxaciones aisladas cerradas son

tratadas con reducción cerrada.19 Para realizarla debe ejercerse una
tracción axial del dedo comprometido y una contrafuerza en relación con
la dirección de la luxación. Algunas series de casos han reportado que el
bloqueo del dedo con anestesia local facilita el procedimiento. Cuando
se trata de luxaciones abiertas es necesaria la remisión a ortopedia para
definir la necesidad de lavado quirúrgico. Luego de la reducción, se debe
realizarse inmovilización del pie con una férula posterior por 3 semanas,
si se observa fractura asociada, la articulación persiste inestable o no se
logra reducción se indica la remisión a ortopedia para definir
tratamiento.19

Figura 30-8. Luxación Metatarso falángica del 1er dedo.

Complicaciones
Si los pacientes se siguen correctamente y tienen una inmovilización
adecuada, las complicaciones son nulas.19
 187

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