PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURA

Ciudad Lugar de trabajo: rea /proceso:

Ubicacin donde se realizara el trabajo:
No se autorizan trabajos a menos que este permiso est debidamente diligenciado, firmado y autorizado (no se aceptan espacios en blanco, ni enmendaduras), debe estar ubicado en
un lugar visible en el sitio de trabajo. El tiempo mximo de validacin es de 1 turno de trabajo. Antes de solicitar el permiso escrito, el rea debe de ser aislada con cinta de seguridad y
sealizada con restriccin de paso a personal no autorizado.

Fecha de emisin: Hora de inicio: Hora de finalizacin:

N Cedula Nombre y Apellido (legible) Es ejecutor autorizado? Firma
1 Si No
2 Si No
3 Si No
4 Si No
Verificacin de la afiliacin vigente a la seguridad Constancia de capacitacin o certificado de competencia laboral para prevencin para cadas en
social trabajo en alturas.
N Salud ARL Institucin Competencia Fecha
1
2
3
4
1. PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

TIPO DE TRABAJO EN ALTURAS A REALIZAR

Mantenimiento de instal. Elctricas Otros: Cuales:
Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:
Descripcin y procedimiento de la tarea:

Herramientas a utilizar:
MEDIDAS DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE CADAS S N N/A
rea demarcada y sealizada
Demarcar y sealizar desniveles y orificios

Hay rotura de estructuras

Hay condiciones atmosfricas desfavorables

Presencia de sustancias qumica

Ha sido notificado el personal de emergencias interno

Se ha consultado otros permisos y se cumplen con los requerimientos de estos, ej: Trabajos en caliente, energas peligrosas
y espacios confinados
Se requiere instalar mallas escombreras

Riesgo de contacto con superficies calientes o abrasivas

Riesgo de contacto elctrico

Riesgo de incendio o explosin
MEDIDAS DE PROTECCIN PASIVAS Y ACTIVAS S N N/A
Instalacin de red de seguridad
El trabajador verifica el estado del equipo de proteccin personal

Hay puntos de anclaje fijos

Hay mecanismos de anclaje

Hay puntos de anclaje mviles

Hay lneas de vida de desplazamiento horizontal

Hay lneas de vida verticales fijas

Hay lneas de vida verticales porttiles

Casco con Barbuquejo

Gafas de seguridad
Botas antideslizantes
Ropa de trabajo acorde a la tarea

Ganchos de seguridad
Mosquetones
Conectores restriccin de cada

Conectores de posicionamiento
Eslinga con Absorbedor de energa
Lnea de vida autorretrctil

Conector trnsito vertical (freno)

Arns de cuerpo entero
Casco dielctrico con Barbuquejo
Proteccin auditiva
Guantes antideslizantes

Porta herramientas
SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJOS EN ALTURAS S N N/A
Andamios

Asegurado en la base

Mdulos sin presencia de corrosin

Tablones amarrados sin signos de deterioro
Ubicacin en superficie firme
Venteo o amarre a estructuras cercanas
Escalera

Zapatos de seguridad
Rieles y peldaos completos
Limpia
Ubicada en superficie firme

Buen soporte superior

OBSERVACIONES

CERTIFICO QUE LA ZONA DE TRABAJO HA SIDO ANALIZADA, QUE LAS PRECAUCIONES SEALADAS HAN SIDO TENIDAS EN CUENTA Y
AUTORIZO LA EJECUCIN DEL TRABAJO:

AUTORIZACIONES

NOMBRE DEL EMISOR:

CARGO: FIRMA :
Resolucin 1409 de 2012 art 17