Código

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

Versión 01
DD/MM/AAAA
DESCRIPCION DEL TRABAJO A DESARROLLAR:
AREA O LUGAR ESPECIFICO DONDE SE VA A REALIZAR EL TRABAJO:

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:

EQUIPO QUE SE VA A UTILIZAR PARA EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD:
HERRAMIENTAS QUE SE VAN A UTILIZAR PARA EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD:
FECHA Y HORA DE INICIO DEL FECHA Y HORA DE CIERRE DEL CONDICIONES CLIMATICAS
PERMISO PERMISO
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA FAVORABLES SI NO
DATOS DE QUIENES REALIZAN EL TRABAJO
# NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA ARL EPS
1
2
3
4
5
6
Conozco los riesgos a los cuales me expongo. Y me comprometo cumplir las medidas de prevención y de protección
en la realización de la tarea planteada de forma responsable cumpliendo con lo pactado en este permiso.
CONDICIONES Y AREA DE TRABAJO
CONVENCIONES : SI NO NA: No aplica Marque con X
CONDICION TIPO / DESCRIPCION SI NO NA
¿Existen redes eléctricas cercanas?
Paso restringido al personal ajeno a la labor
¿Quiénes intervienen en la labor, se
encuentran con su seguridad social al día?
¿El personal está certificado para realizar
trabajo en altura?
¿Se encuentra señalizada el área de
intervención?
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Casco con barbuquejo
Mono gafas
Protector visual
Protector respiratorio
Protector auditivo
Guantes
Botas de seguridad
Protector corporal
¿Otro, cuál?
¿Existen otros riesgos?
SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
Sistema de protección contra caídas certificado
de acuerdo a la resolución 1409 del 2012.
Arnés ¿Qué tipo?
Eslinga ¿Qué tipo?
Línea de Vida Horizontal Vertical Sintética Guaya Otra,
¿Cuál?
Punto de Anclaje ¿Cuál?
Señalización y demarcación del área ¿Con que?
Otras medidas de prevención contra caídas ¿Cuál?
Otras medidas de protección contra caídas ¿Cuál?
SISTEMA DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURA
Andamio Tubular Colgante Palomera Otro, ¿Cuál?
Escaleras ¿Qué tipo?
Trabajo en suspensión Tabla
AUTORIZACION DEL PERMISO DEL TRABAJO
RESPONSABLES NOMBRE TIPO DE No.DOCUMENTO CARGO FIRMA
DOCUMENTO
RESPONSABLE DEL TRABAJO
DEL CONTRATISTA
ENCARGADO
COORDINADOR DE TRABAJO
EN ALTURAS
La autorización de este permiso es personal e intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo
CANCELACION DE PERMISO
NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA CARGO HORA MOTIVO FIRMA

OBSERVACIONES: Este permiso de trabajo en alturas debe ser diligenciado, por el(los) trabajador(es) o por el
empleador y debe ser revisado y suscrito por el coordinador de trabajo en alturas en cada evento.

CONSTANCIA DE CAPACITACION O CERTIFICADO DE COMPETENCIA LABORAL PARA PREVENCION DE CAIDAS EN TRABAJO EN ALTURAS:
RESOLUSION 1409 DEL 2012.ARTICULO 17.PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA. El permiso de trabajo en altura es un
mecanismo mediante la verificación y control previo de todos los aspectos relacionados en la presente resolución,
tiene como objeto prevenir la ocurrencia de accidentes durante la realización de trabajo en alturas.