FECHA

PERMISO DE TRABAJO DE OBRA

Versión 1 Página 1

FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO ATS NUMERO:

FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO ATS

Empresa: PETROLFIBRAS S.A.S Ciudad:

Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:

Fecha de realización del Trabajo: Lugar de Trabajo:

Hora de Inicio : Hora de Finalización :

Descripción de la tarea a realizar:

PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:

TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO CALIENTE

TRABAJO OBRA CIVIL OTRO, CUAL?

ENERGIA PELIGROSAS

Cedula, Nombres y Apellidos de los trabajadores (Ejecutor) Firma

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR

EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS Indique cada una de las herramientas a utilizar.
Manuales
Eléctricas
Neumáticas
Hidráulicas
Mecánicas

Otras
ANALISIS DE LA TAREA
¿Qué tan alto se encuentra el lugar de trabajo?
¿Cuál es el sistema de acceso al lugar de trabajo?
¿Se han establecido los puntos de anclaje?

¿Se han realizado los cálculos de la distancia de caída?

¿Cuáles son los sistemas de prevención y protección

requeridos?
¿Cuáles son los elementos de protección requeridos?
¿Cuántos trabajadores se requieren?
¿Qué materiales y recursos van a utilizarse?

¿Existen hoyos o grietas debajo del área de trabajo?

¿Hay peligro de resbalar o tropezar alrededor del área de

trabajo?
¿Qué otros peligros hay en el lugar de trabajo? (chispas,
electricidad, químicos, superficie resbaladiza, superficies
calientes, objetos filosos, cargas pesadas, etc.)
Peligros existentes y
Pasos detallados de la tarea Consecuencias Controles Requeridos
potenciales

EVALUACION DEL RIESGO

¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?

Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles y responda la siguien

No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos.

¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?

Si, proceda con la tarea.
No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión.

Nombre y Cedula de los trabajadores (Ejecutor) Firma

Nombre y Cedula de la persona (Emisor) Firma

 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR AST

Antes de diligenciar el análisis seguro de la tarea AST, lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin enmendaduras llenando la totalidad de las
casillas.

° Empresa: coloque el nombre de la empresa en la que se desarrollara el trabajo.

° Ciudad: Coloque la Ciudad o Municipio del lugar de trabajo donde se ejecutará el trabajo.

° Lugar de Trabajo: Cuando la empresa tenga diferentes lugares de trabajo, anote el nombre de la Dependencia de la empresa donde se realizará el trabajo.

° Área/Proceso: Anote el nombre del área o proceso de la empresa que solicitó el trabajo, ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Producción, área Inmobiliaria, etc.

° Ubicación donde se realiza el trabajo: Anote claramente el área o sitio específico de la Dependencia donde se realizará el trabajo ej.: (Techo, fachada, poste de alumbrado público,
pozo, subestación eléctrica, etc.).

° Fecha de Realización del Trabajo (dd,mm,aaaa): Hace referencia a la fecha en que se desarrollará el trabajo de alto riesgo, coloque en su orden día, mes y año

° Hora de Inicio (am, pm): Anote la hora en que se da inicio a la labor utilizando hora y minutos en am o pm (ej.: 8:45 am, 10:20 pm)

° Hora de Finalización (am, pm): Anote la hora en que terminó el trabajo utilizando hora y minutos.

° Descripción de la tarea: Describa de manera clara el tipo de trabajo que realizará.

° Análisis de la tarea: Evalué si los ítems a evaluar cumplen o no con la descripción.

° Permisos adicionales: Seleccione cuál de las siguientes TAR se ejecutaran en simultáneo con alturas.

° Cedula, Nombre y Apellido: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejecutaran la tarea.

° Firma: En este espacio cada trabajador deberá firmar.

° Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitación, entrenamiento y aptitud según lo definido en el procedimiento de cada TAR.

° Equipos y Herramientas a Utilizar: Seleccione el tipo de herramientas y/o equipos y escriba el nombre de cada una de las herramientas y/o equipos que utilizara en la tarea a ejecutar.

° Análisis de la tarea:
° Responda con claridad a cada una de las preguntas planteadas.
° Describa detalladamente cada uno de los pasos de la tarea a ejecutar.
Identifique cada uno de los peligros potenciales y existentes involucrados en la tarea a ejecutar.
° Describa las consecuencias que se pueden generar.
° Describa los controles requeridos.
° Evaluación del riesgo: Responda las preguntas planteadas y siga las recomendaciones que se indiquen.

° Cedula, Nombre y Apellido: Coloque los nombres completos de los trabajadores que ejecutaran la tarea.

° Firma: En este espacio cada trabajador deberá firmar.

° Ejecutor: Es la persona que cumple con requisitos de capacitación, entrenamiento y aptitud según lo definido en el procedimiento de cada TAR

° Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre completo del trabajador que emite el permiso de trabajo para alturas.

° Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo en alturas deberá firmar.

° Emisor: Es la Persona que ha sido entrenada, evaluada y por lo tanto es calificada para la observación del cumplimiento de los estándares de seguridad para trabajo en alturas,
y que además posee la autoridad suficiente para autorizar o desautorizar la realización de un trabajo de estas características.