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CAPITULO 13:
INTRODUCCIN - FISIOPATOLOGA
TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA
Ibaez-Torales
PA = VM x RP FISIOPATOLOGA
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mecanismos de regulacin que permiten seguir presin arterial a sus valores primitivos. Este
este objetivo. mecanismo es eficiente entre 100 y 180 mm de
Hg de presin arterial sistlica.
De acuerdo a la ecuacin hidrulica, la PA es
directamente proporcional al producto del VM x Quimiorreceptores: Cuando la presin arterial
la RP. sistlica disminuye a 80 mm de Hg o menos, ac-
tan los quimiorreceptores de los cuerpos arti-
El VM es la expresin de la frecuencia cardaca cos y carotdeos, va centro vasomotor bulbar.
por el volumen sistlico. Tanto en individuos Estos quimiorreceptores detectan cambios en la
normales como en hipertensos la PA es mante- presin parcial de oxgeno (PO2), presin parcial
nida por la regulacin momento a momento del de dixido de carbono (PCO2) y pH arteriales
gasto cardaco y de la resistencia vascular peri- como consecuencia de la llegada de una escasa
frica, ejercida en tres sitios anatmicos: arterio- cantidad de oxgeno y la mala eliminacin del
las, vnulas postcapilares y corazn. dixido de carbono.
Un cuarto sitio anatmico de control, el rin, Respuesta isqumica del SNC: Cuando la pre-
contribuye a mantener la PA al regular el volu- sin arterial sistlica cae a valores de 40-50 mm
men de lquido extracelular. Los barorreflejos de Hg se dispara este potente mecanismo de
mediados por los nervios simpticos actan en eferencia bulbar y por respuesta simptica, enva
combinacin con mecanismos humorales, inclu- seales que provocan vasoconstriccin perifrica
yendo el sistema renina-angiotensina- y aumento de la actividad cardaca, tendientes a
aldosterona, para coordinar la funcin de estos elevar la PA hacia la normalidad.
cuatro sitios de control y mantener la PA dentro
de lmites normales. B) Mecanismos endocrinos: El sistema renina-
angiotensina-aldosterona se activa cuando se
En la regulacin de la PA intervienen el sistema produce un descenso de la presin arterial, de la
nervioso central, los riones y el sistema endo- volemia, del sodio o cuando se produce un au-
crino, cada uno de ellos participa con una veloci- mento del potasio. Este sistema produce vaso-
dad e intensidad de respuesta distinta, siendo constriccin por accin de la angiotensina II y
muy rpidos los dependientes del SNC (actan retencin de sal por la aldosterona. La aldoste-
en segundos), de respuesta intermedia (minutos rona liberada por aumento de la osmolaridad, ac-
u horas) los sistemas de control mediados por ta a nivel renal reteniendo agua. El pptido auri-
hormonas y lentos los mediados por los riones. cular natriurtico jugara un rol como mediador
antihipertensivo.
La presin arterial en un paciente hipertenso sin
tratamiento es controlada por los mismos meca-
nismos que operan en los normotensos. La regu- C) Mecanismos renales: Los riones como ter-
lacin en la hipertensin diferira de lo normal en cer mecanismo , al controlar el volumen sangu-
que los barorreceptores y los sistemas renales neo constituyen el principal factor responsable
de control sanguneo, volumen-presin, estaran de la regulacin a largo plazo de la PA con ga-
desplazados a un valor superior de PA. Todos nancia infinita, es prcticamente perfecto y es el
los medicamentos antihipertensivos actan inter- que en ltima instancia promueve el ajuste fino y
firiendo con alguno de estos mecanismos norma- exacto de la PA. Esquemticamente el rin ac-
les de control. ta de la siguiente manera:
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ltima instancia una alteracin renal para elimi- Hipertensin Secundaria: en este caso la hi-
nar el agua y la sal que se incorpora normal- pertensin es secundaria y obedece a una cau-
mente, de tal manera que para balancear lo que sa conocida como:
ingresa debe hacerlo a costa de una mayor PA.
D) Otros mecanismos: a-Renales: que a su vez pueden ser subagrupa-
La serotonina como neurotransmisor modulador das en:
de accin central y perifrica, a travs de los di- Enfermedad vsculo-renal: estenosis ateroma-
ferentes subtipos de receptores, tambin jugara tosa, displasia fibromuscular, vasculitis.
un rol como prohipertensiva. Enfermedad renoparenquimatosa: glomerulone-
El factor de relajacin endotelial o EDRF, es un fritis aguda y crnica, enfermedad poliqustica,
factor local liberado por el endotelio vascular, que pielonefritis crnica, nefropata obstructiva, tumo-
posee acciones relajantes del msculo liso vas- res renales, insuficiencia renal aguda y crnica,
cular es decir, acciones antihipertensivas. La sndrome nefrtico, tuberculosis renal, nefritis
endotelina es un pptido derivado del endotelio, por radiaciones.
capaz de producir contraccin sostenida del
msculo liso vascular de arterias. Se considera b- Tumores productores de renina.
un importante pptido regulatorio cardiovascular
y fue observado que cuando se libera en canti- c- Enfermedades endcrinas: Hiperfuncin
dades anormalmente grandes puede tener un rol corticosuprarrenal, hiperaldosteronismo primario
en la hipertensin, debido a sus potentes accio- y secundario, sndrome de Cushing, carcinoma
nes vasoconstrictoras a nivel renal, coronario y suprarrenal y tumores ectpicos productores de
sistmico, lo cual disminuye la excrecin de so- ACTH. Feocromocitoma, Acromegalia, Hiperti-
dio y activa el sistema renina angiotensina aldos- roidismo, Hipotiroidismo, Diabetes.
terona.
d- Cardiovasculares: Coartacin de la aorta,
insuficiencia artica, fstula arteriovenosa.
La teraputica antihipertensiva depende necesa-
riamente de la interferencia con los mecanismos e- Frmacos: Bicarbonato de sodio, anticon-
fisiolgicos que regulan la PA. As, los bloquean- ceptivos, aminas simpaticomimticas, corticoi-
tes clcicos disminuyen la resistencia perifrica des, intoxicaciones por Pb y Hg.
y reducen la PA, los diurticos disminuyen la PA
aumentando la excrecin de sodio del organismo f- Neurognica: Tumores enceflicos, acci-
y reduciendo el volumen circulante; los inhibido- dentes cerebrovasculares, encefalitis, poliomieli-
res de la enzima de conversin que interfieren tis.
con el sistema renina-angiotensina-aldosterona,
reduciendo la resistencia vascular perifrica y por g- Enfermedad sistmica: Policitemia, cola-
consiguiente la PA. Los simpaticolticos interfie- genopatas.
ren con las funciones del sistema adrenrgico,
presinpticamente o por bloqueo de los recepto- h- Miscelneas: Enfermedad hipertensiva in-
res alfa o beta. Por otra parte los agentes mus- ducida por el embarazo, hipoxia e hipercapnia.
culotrpicos producen vasodilatacin por accin Una clasificacin clnica define la hipertensin
directa y descenso de la PA. arterial segn las cifras de presin arterial diast-
lica de la siguiente manera:
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Dentro de la clasificacin clnica debemos des- Fase II: Hipertensin fija con signos de com-
cartar la Hipertensin Lbil que es un cuadro promiso cardaco (hipertrofia) retiniano (estre-
que se caracteriza por las variaciones significati- chez focal, segmentaria o generalizada) y/o renal
vas de la PA, desde cifras francamente elevadas (proteinuria patolgica).
hasta las absolutamente normales, que convi ven
en un mismo paciente sin tratamiento, muchas Fase III: fase de complicaciones graves (para
veces asociadas a factores emocionales o algunos hipertensilogos es sinnimo de CA-
stress de cualquier tipo. Aunque poseen riesgo TSTROFE):
vascular no se ha demostrado hasta la fecha
que el tratamiento antihipertensivo disminuya es- -Corazn: Insuficiencia cardaca, angina de pe-
tos riesgos. Este subgrupo de pacientes es muy cho, infarto agudo de miocardio.
grande y es aqu donde el mdico juega un rol
importante porque no debe alarmar al paciente, -Aorta: aneurismas, aneurismas disecantes.
ni apresurar a indicar tratamiento farmacolgico,
pero por otra parte tampoco debe minimizar ni -Encfalo: accidentes cerebrovasculares.
desentenderse del problema adjudicando a los
nervios su hipertensin tan variable o lbil. -Fondo de ojo: hemorragias y exudados retinia-
nos con o sin edema papilar.
Hipertensin leve: Alrededor del 60-70% de los
pacientes hipertensos tiene este tipo de hiper-
tensin, como la hipertensin ya est estableci- CLASIFICACIN DE HIPERTENSIN ARTE-
da deben ser tratados, pues tienen riesgo RIAL
vascular elevado y el tratamiento disminuye este
riesgo. En general, no hay lesin orgnica. 1. ETIOLGICA:
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Se define as a un cuadro que tiene las siguien- del 1% de los hipertensos tendrn una emer-
tes caractersticas: gencia hipertensiva.
Recientemente el 6 informe de la Junta Nacio-
nal sobre Deteccin, Evaluacin y Tratamiento
Cifras muy elevadas de presin arterial y un cua- de la Hipertensin Arterial de los Estados Unidos
dro clnico y/o de laboratorio tpico, en que la vi- y guiandose por criterios clnicos, prcticos y de
da del paciente est en riesgo e muerte. La pre- prevencin, sugiere la siguiente clasificacin:
valencia es muy baja, calculndose que menos
2. Bloqueadores adrenrgicos
c.Diurticos ahorradores de Bloqueadores 1 y 2
potasio *Propranolol (Inderal)
*Amilorida Timolol (Proflax)
Espironolactona (Aldactone) Nadolol (Corgar)
Triamtirene Pindolol (Visken)
Amilorida+Hidroclorotiazida (Moduretic)
Triamtirene+Hidroclorotiazida (Sodiurene) Bloqueadores 1 (cardioselectivos)
*Atenolol (Prenormine)
Metoprolol (Lopresor)
II. AGENTES SIMPATICOLTICOS Acebutolol (Rodhiasectral)
A. PRESINPTICOS:
1. Axoplasmticos 3. Bloqueador y adrenrgico
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Labetalol (Labelol) son los sealados en la clasificacin de agentes
antihipertensivos. Las tiazidas y compuesto afi-
III. AGENTES QUE INTERFIEREN CON EL nes son los diurticos de primera eleccin para
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA el tratamiento DE LA HTA. La hidroclorotiazida
1.Inhibidores de la enzima de conversin: probablemente sea el agente individual ms utili-
Captopril (Capoten) zado. Los agentes de alta eficacia se utilizan en
*Enalapril (Renitec) circunstancias especiales. Los ahorradores de
Lisinopril (Tensopril) potasio son utilizados para reducir el riego de
Cilazapril hipokalemia ya que como agentes aislados son
Ramipril poco potentes.
IV. ANTAGONISTAS DEL CALCIO
*Nifedipina (Adalat)
Verapamilo (Isoptino) Mecanismo de la accin antihipertensivo: El
Diltiazem (Acalix) mecanismo exacto por el cual los diurticos
Nitrendipina (Nirapel, Tracil) disminuyen la presin arterial no est totalmente
conocido. Como consecuencia de la prdida de
sodio y agua por el rin se produce una dismi-
V. ANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA (Re- nucin del volumen plasmtico y del lquido ex-
ceptores 5-HT2) tracelular con cada del volumen minuto cardaco
Ketansern (Serefrex) y de la PA. Sin embargo con el uso continuado
Ritansern el volumen plasmtico prcticamente se norma-
liza, lo mismo que el VM cardaco, el efecto hi-
VI. MUSCULOTRPICOS O DE ACCIN DI- potensor persiste por disminucin de la resisten-
RECTA SOBRE MSCULO LISO VASCULAR cia vascular perifrica. Esta disminucin de la
*Nitroprusiato de sodio (Nipride) resistencia vascular perifrica podra deberse a
Diazxido (Hiperstat) una pequea deplecin del sodio del organismo
Minoxidil (Lonolox) primordialmente a nivel de las clulas del mscu-
Indapamida (Noranat) lo liso vascular, que secundariamente reduce la
Nitroglicerina (NTG) concentracin de calcio intracelular, con la con-
siguiente reduccin del estado contrctil del
msculo liso. Tambin se ha postulado que la
VII. BLOQUEADORES GANGLIONARES O reduccin de la resistencia perifrica podra de-
GANGLIOPLJICOS (uso excepcional) berse a la activacin de sustancias vasodilatado-
Trimetaphan ras, debido a que fuera observado un incremento
Pentolinio de los niveles plasmticos de prostaciclina y de
Mecanilamina la actividad de la kalicrena.
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tar debilidad muscular y predisposicin a las Diferencia de accin de los distintos agen-
arritmias ventriculares. tes:
*La clortalidona se caracteriza por su efecto pro-
Los factores que favorecen la aparicin de hipo- longado.
kalemia dependen de: la dosis, la duracin del *La metolazona es efectiva en pacientes con isu-
tiempo de accin del agente, el tratamiento con- ficiencia renal.
tinuado y la mayor ingesta de sodio.
La hipokalemia puede ser especialmente peli- Diurticos de alta eficacia. Diurticos del
grosa en pacientes que reciben conjuntamente asa:
digitlicos. En este caso se incrementa el riego Los diurticos del asa si bien son ms potentes
de intoxicacin digitlica. y comienzan a actuar ms rpidamente que las
-Hiperuricemia: La hiperuricemia inducida por los tiazidas, no son las drogas de eleccin para el
diurticos no requiere tratamiento. tratamiento crnico de la HTA. Su uso debe
quedar reservado para aquellas situaciones que
Sin embargo puede adquirir trascendencia en se detallan a continuacin.
pacientes con gota o en quienes produce una
sintomatologa dolorosa similar. -En casos de crisis hipertensivas que se acom-
paan de insuficiencia cardaca, la furosemida
-Hipomagnesemia: Inicialmente no se le dio por va i.v. es sumamente til.
trascendencia a este efecto adverso, pero las -En la hipertensin volumen- dependiente que
evidencias sugieren que la deplecin de magne- acompaa a la insuficiencia renal, la furosemida
sio puede tener consecuencias serias para el es el diurtico de eleccin.
paciente, se ha observado debilidad, arritmias -Los diurticos del asa tambin estn indicados
cardacas, irritabilidad, tetania, convulsiones y en los pacientes tratados con litio, cuyos niveles
coma como consecuencia de la hipomagnese- plasmticos pueden aumentar si se utilizan tiazi-
mia inducida por diurticos. das. Los efectos colaterales indeseables son
prcticamente similares a los de las tiazidas.
-Hipercalcemia: El uso crnico de tiazidas au- Ahorradores de potasio: Estas drogas actan
menta la reabsorcin renal de calcio, la calciuria en el tbulo distal disminuyendo la prdida de
puede disminuir en un 50%. potasio. La espironolactona es un antagonista de
la aldosterona, el triamtirene y la amilorida son
-Hipercolesterolemia: Aunque se desconoce el inhibidores directos de la secrecin de potasio.
mecanismo de este efecto algunos lo relacionan
con la hipokalemia. El tratamiento crnico puede Estos agentes, principalmente la espironolacto-
aumentar el colesterol total, el colesterol LDL y na, tienen efectos antihipertensivos cuando se
los triglicridos, con poca variacin en el coles- los administra aisladamente. Sin embargo su
terol de HDL. uso ms habitual es en combinacin tiazidas pa-
ra minimizar la prdida de potasio.
-Hiperglucemia: Las tiazidas disminuyen la tole-
rancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina.
Al igual que la elevacin del colesterol plas- AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS
mtico, este efecto metablico sobre la glucemia
puede aumentar el riesgo de enfermedad cardio- I. SIMPATICOLTICOS PRESINPTICOS
vascular.
a-AXOPLASMTICOS:
-Hiponatremia: Como una extensin en sus ac- 1-Reserpina: Este agente es de muy escaso
ciones farmacolgicas estos agentes pueden uso en la actualidad, fue la primera droga utiliza-
provocar hiponatremia, deshidratacin, disminu- da para tratar la hipertensin. Como vimos en
cin del volumen circulante efectivo, disminucin otra parte de este texto, la reserpina impide la
del filtrado glomerular y aumento de urea plas- recaptacin granular axoplasmtica de la nora-
mtica (azoemia general) drenalina, exponindola a la accin de la MAO,
de esta manera se produce una depleccin de
los depsitos de catecolaminas en la terminal
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adrenrgica, similar accin se produce con los comendada para el tratamiento de la hiperten-
depsitos de serotonina. Esta depleccin de sin arterial es de 1 a 2 gr.
aminas bigenas tanto a nivel de SNC como a
nivel perifrico se correlaciona con su efecto hi- Efectos indeseables: A nivel del SNC: seda-
potensor. cin, somnolencia, disminucin de la concentra-
cin, pesadillas, depresin mental, vrtigo y sig-
La frecuencia y severidad de los efectos nos de extrapiramidalismo (raro). Aumenta la
colaterales indeseables son la causa del aban- prolactina y puede producir secrecin lctea en
dono de su utilizacin en la actualidad. mujeres y hombres. Otros efectos indeseables
2-Guanetidina, debrisoquina: Estos agentes son hipotensin ortosttica, sequedad de boca,
prcticamente no se utilizan en la actualidad, congestin nasal, mareos, cefaleas. Puede posi-
debido a la frecuencia y magnitud de los efectos tivizarse una prueba de Coombs, anemia hemol-
colaterales indeseables, comparados con el re- tica, hepatitis, fiebre medicamentosa, diarrea o
sto de los agentes antihipertensivos. constipacin, alteraciones de la libido e impo-
tencia.
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mo tal por orina. La dosis teraputica es de 0,2 a producir el efecto de la primera dosis que
1,2 mg por da, administrada en dos tomas. consiste en una cada brusca de la presin arte-
rial y bradicardia que lleva al sncope que se
Efectos colaterales indeseables: sequedad de produce con la primera toma de la droga, de
boca, sedacin y constipacin son los ms fre- causa no bien aclarada, se presenta con ms
cuentes. Puede producir depresin psquica. La frecuencia en pacientes deplecionados de volu-
supresin del medicamento durante su uso cr- men (uso de diurticos, poca ingesta de agua,
nico produce un sndrome de supresin de clo- etc).
nidina que se manifiesta por nerviosismo, an- Usos teraputicos: puede utilizarse en HTA le-
siedad, taquicardia, HTA, cefalea y diaforesis; ve, moderada o severa sola o asociada a otras
se trata con restitucin de la medicacin y/o - drogas. Est especialmente indicada en la HTA
bloqueantes y -bloqueantes. Los antidepresivos del feocromocitoma, HTA inducida por IMAO
tricclicos disminuyen su efecto antihipertensivo ms tiramina, discontinuacin de clonidina; en
(probablemente por bloqueo de estas drogas). esta circunstancia en general se la utiliza aso-
ciada a -bloqueantes.
Usos teraputicos: se la utiliza en la HTA esen-
cial leve o moderada sola o asociada a diurti-
cos. Tendran un uso especial en la HTA por epi- III. AGENTES QUE INTERFIEREN CON EL
lepsia temporal y paradojalmente puede ser til SISTEMA RENINA -ANGIOTENSINA:
en pacientes con hipotensin ortosttica e HTA
esencial. 1.INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVER-
SIN DE LA ANGIOTENSINA
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Farmacocintica: se tomarn como prototipos 18 a 24 hs por lo que puede administrarse en
el captopril y el enalapril. una sola toma diaria.
Captopril: se administra por va oral antes de las
comidas para lograr mejor absorcin. Su biodis- Farmacodinamia: los I-ECA actan interfiriendo
ponibilidad es de 65%. Se elimina por orina un con el eje renina-angiotensina-aldosterona
50 % como captopril y la otra mitad como meta- (R.A.A.). Este sistema funciona en el organismo
bolitos (dmeros de sulfuro y disulfuro de ciste- para defenderlo de la deplecin de agua y sal y
na). La excrecin est disminuida en pacientes del exceso de potasio. La renina es liberada por
con deterioro de la funcin renal. La accin far- el rin en respuesta a diversos estmulos: hipo-
macolgica dura 6 a 8 hs. Se administra con in- volemia, hiponatremia, hipercalemia, la actividad
tervalos de 8 hs. fsica, etc. La renina acta sobre el angiotensi-
ngeno sintetizado en el hgado y lo convierte en
Enalapril: se absorbe bien por va oral; su biodis- angiotensina I, que al pasar por el pulmn es
ponibilidad no se altera por los alimentos, por lo convertido en angiotensina II, por una enzima
que puede administrarse junto con las comidas; llamada convertasa, que tambin acta sobre la
ingresa al organismo como un esteretlico (pro- bradiquinina vasodilatadora) inactivndola. La an-
droga) que se de-esterifica en el hgado y se li- giotensina II es el ms potente de los vasocons-
bera gradualmente a la corriente sangunea co- trictores conocidos, a su vez acta sobre la cor-
mo un di-cido activo (droga activa) enalaprilat teza suprarrenal para liberar aldosterona que en
que no sufre modificacin excretndose sin el rin retiene agua y sodio y excreta potasio
cambios por orina. Su accin farmacolgica dura (esquema I)
ESQUEMA I
RENINA CONVERTASA VASOCONSTRICCIN-> >RP
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minuye el retorno venoso, el volumen minuto y El tratamiento crnico de la hipertensin arterial
por ende la PA. responde a las siguientes preguntas:
-a quines tratar?
-Por qu tratar?
Acciones renales: La respuesta renal, cuando -Cmo tratar?
se interrumpe el eje R.A.A. en la HTA esencial A quienes tratar: A todos los pacientes que en
en pacientes tratados con I-ECA consiste en: tres visitas consecutivas, a intervalos de una
Reduccin de la resistencia vascular renal. semana tengan cifras promedio de presin arte-
rial iguales o superiores a 160-90 mm de Hg.
Aumento del flujo sanguneo renal y/o redistribu-
cin hacia la corteza. Aumento de la tasa de fil- Por qu tratar: Porque la hipertensin liberada a
tracin. Natriuresis y anti-kaluresis. Aumento del su evolucin natural se acompaa de un des-
clearance de agua libre. Disminucin de la ex- censo de la expectativa de vida del paciente, por
crecin de protenas. Acciones cardiovasculares. lesin orgnica (renal, cerebral, cardaca). El tra-
Los I-ECA son tiles en el tratamiento de los pa- tamiento mdico-farmacolgico con modificacin
cientes con insuficiencia cardaca congestiva. de las cifras elevadas ha demostrado mejorar la
Los principales efectos que se observan luego de morbimortalidad y la expectativa de vida en todos
su administracin a estos pacientes son: los estados clnicos de hipertensin, (leve, mo-
Disminucin de la frecuencia cardaca. derada, severa, maligna). En la hipertensin lbil,
Disminucin de la presin arterial media. aunque existe un riego aumentado, an no ha
Disminucin de la presin capilar pulmonar. demostrado beneficio con la medicacin.
Disminucin de la resistencia perifrica que pro-
duce una disminucin de la postcarga ventricular Como tratar: El enfoque del tratamiento mdico,
con aumento del volumen sistlico y del gasto tiene dos aspectos aditivos:
cardaco. -a: Tratamiento no farmacolgico. Consiste bsi-
Efectos colaterales indeseables: Se han ob- camente en: reduccin de la ingesta de sal sdi-
servado los siguientes efectos indeseables: pro- ca, normalizacin del peso corporal, correccin
teinuria, leucopenia, trastornos del gusto (sobre de la diabetes y las dislipoproteinemias, dejar de
todo con captopril), hipotensin ortosttica, fumar, disminuir el alcohol y realizacin de acti-
azoemia (aumento de la urea y la creatinina), vidades fsicas y de relajacin.
alergia desde rush hasta angio edema y shock -b: El tratamiento farmacolgico. La eleccin de
anafilctico, cefaleas, mareos, agranulocitosis, las drogas se hace en base a una cuidadosa his-
pancitopenia y depresin de la mdula sea; tos toria clnica, donde las cifras de presin arterial
y ardor de garganta. La frecuencia de estos efec- son un elemento ms del cuadro clnico del pa-
tos es variable, por lo que el mdico debe reco- ciente. La idea es tratar a un paciente con hi-
nocerlos y estar atento a su aparicin ante el pertensin y NO la hipertensin, es decir tra-
paciente tamiento personalizado. De esta manera son
individual. importantes y deben tenerse en cuenta para la
eleccin del medicamento, la edad, el sexo, el
Usos teraputicos: En la HTA esencial, inde- peso, la raza, los hbitos txicos y el consumo
pendiente de su severidad, solos o asociados a de otras drogas (corticoides, descongestivos na-
bloqueantes clcicos, -bloqueantes, - sales, anticonceptivos hormonales, amfetami-
metildopa y diurticos. Son menos potentes en nas, etc); tambin debe tenerse en cuenta la
ancianos, obesos y negros. Estn indicados en presencia de otras enfermedades (cardiovascula-
la insuficiencia cardaca congestiva en asocia- res, respiratorias, hepticas, renales, reumatol-
cin a digital y diurticos. gicas, gstricas, alrgicas, neurolgicas).
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exceso de peso: los beta bloqueantes y los in- elevacin de la PA, siendo el cuadro clnico ge-
hibidores de la enzima de conversin pueden ser neral del paciente el condicionante del pronsti-
las drogas de eleccin. En personas maduras y co y no las cifras de presin arterial. Por eso
obesas, los diurticos y los bloqueantes de los aquellos pacientes con sintomatologa banal
canales de calcio seran los agentes de primera (palpitaciones, sensacin de ahogo, cefalea y
eleccin. Los individuos de raza negra son ms mareos simples, malestar indefinido) y cifras ele-
sensibles a los diurticos y a los bloqueantes vadas de la PA no estn en situacin de emer-
clcicos. Las mujeres son ms resistentes al gencia o urgencia hipertensiva, NO deben ser
tratamiento con beta bloqueantes. tratados enrgicamente para reducir en forma r-
pida la PA. Estos pacientes deben tratarse am-
Si el paciente adems de la hipertensin padece bulatoriamente con un rgimen adecuado que
asma bronquial, insuficiencia cardaca o enfer- permita la normalizacin definitiva de la presin
medad arterial oclusiva no usar beta bloquean- arterial.
tes, las drogas indicadas para este tipo de pa-
cientes seran los bloqueantes de los canales de Las principales situaciones de urgencias y
calcio, inhibidores de la convertasa o bloquean- emergencias hipertensivas se detallan a conti-
tes adrenrgicos alfa 1. nuacin:
Emergencias hipertensivas
En conclusin: La historia clnica y las caracte- -Cardacas: edema agudo de pulmn, aneurisma
rsticas orgnicas del paciente decidirn cual es disecante de la aorta, insuficiencia cardaca iz-
la droga ms til, debiendo tenerse en cuenta quierda aguda, infarto de miocardio.
que la mejor droga ser aquella que disminuya la -Cerebrovasculares: encefalopata hipertensiva,
PA sin producir efectos indeseables. Este con- hemorragia intracerebral, hemorragia sub-
cepto adquiere ms trascendencia en los hiper- aracnoidea.
tensos leves (que son los ms frecuentes) donde -Aumento de catecolaminas: Crisis por feocro-
el mdico en su afn de no ser el responsable mocitoma, interacciones con IMAO.
de las complicaciones de la hipertensin, con- -Otras: eclampsia, epistaxis severa.
vierte una enfermedad asintomtica (hiperten- Urgencias hipertensivas:
sin leve) con riesgo potencial, en una enferme- -Hipertensin maligna, infarto cerebral con hiper-
dad sin riesgo pero sintomtica (por los efectos tensin severa, hipertensin severa por suspen-
indeseables de la medicacin). Esta situacin, sin brusca del tratamiento, hipertensin severa
inaceptable para la mayora de los pacientes, pre y postoperatoria, hipertensin en quemados.
requiere del mdico, la mxima comprensin y
conocimiento de la enfermedad y de la FARMA- .Edema agudo de pulmn: Las drogas de
COLOGA, para evitar la iatrogenia, que muchas eleccin son: Furosemida y nitroprusiato de so-
veces produce el abandono del tratamiento y dio por va endovenosa, mientras se procede a la
puede terminar costando la vida al paciente. internacin del paciente se indican: Nitratos por
va sublingual, , O2 y otras medidas habituales
para esta emergencia como torniquetes rotato-
EMERGENCIAS y URGENCIAS HIPER- rios.
TENSIVAS:
Emergencias hipertensivas: Son situaciones .Aneurisma disecante de la aorta: Consiste
que requieren intervenciones que hagan des- en la formacin de un hematoma entre la capa
cender la presin arterial en forma inmediata, en adventicia y la media de la aorta, producido por
pocos minutos. Por ejemplo un edema agudo de rotura de la ntima. El tratamiento consiste en:
pulmn secundario a hipertensin arterial. beta bloqueantes y nitroprusiato , mientras se
Urgencias hipertensivas: Son situaciones don- prepara al paciente para la ciruga de la disec-
de es necesario disminuir la presin en forma r- cin.
pida, en cuestin de horas. Por ejemplo hiper-
tensin pre o postoperatoria. .Angina de pecho o infarto agudo de mio-
cardio: administrar beta bloqueantes y nitratos
En las emergencias hipertensivas, lo que tiene que son las drogas de eleccin. En circunstan-
importancia es la magnitud del dao provocado cias especiales puede administrarse nitroprusia-
por la hipertensin y no el valor absoluto de la to de sodio.
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producir: Edema agudo de pulmn, ACV, infarto
.Encefalopata hipertensiva: El paciente pre- agudo de miocardio. Una vez realizado el dia-
senta un cuadro neurolgico de deterioro pro- gnstico, el feocromocitoma se trata con alfa
gresivo donde la cefalea es uno ms de los sn- bloqueantes (Prazosin) y beta bloqueantes (Pro-
tomas, adems existe embotamiento, respues- pranolol). Si la PA no es controlada se adminis-
tas lentas, confusin mental, excitacin, convul- tra adems nitroprusiato.
siones, coma y muerte si no se trata a tiempo. .Hipertensin maligna: Es un cuadro de hiper-
tensin severa pero de instalacin ms lenta que
En general, las cifras de presin arterial diastli- los cuadros descritos anteriormente, requieren
ca son iguales o superiores a 130 mm de Hg o el descenso de la PA pero no tan rapidamente, pu-
ascenso es brusco (por abandono de medica- diendose usar drogas por va oral a menos que
mentos por ejemplo). Son excepciones la ence- coexistan otros cuadros como edema agudo de
falopata de la glomerulonefritis, la preeclampsia pulmn, angina de pecho, encefalopata hiper-
grave y las encefalopatas hipertensivas de los tensiva, en cuyo caso se har el tratamiento
ancianos que pueden presentar este cuadro con como se indic anteriormente. La disminucin
cifras menores a 130 mm de Hg. Son debidas a rpida podra producir isquemia y mayor dao.
prdida de la autorregulacin del flujo cerebral No se deben utilizar diurticos, ni inhibidores de
con isquemia y edema cerebral. la convertasa.
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