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Universidad Catlica Redemptoris Mater (UNICA)

Facultad de Ciencias medicas Farmacologa Clnica

Elaborado por: Fernando Ramn Rivas Rivas Yuris Natalia Garca Martnez Yelsin Velsquez Jurez Gonzalo Salablanca Karla Vanesa Lpez Pilar Gaitn Ligia Caldern Espinoza Gloribel Mendoza Brayan Gallo Jefferson Gallo Hadee Hernndez Kevin Castro Oscar Mrquez

Docente: Roger

III Ao A - Carrera de Medicina

Managua, Nicaragua

jueves, 28 de noviembre del 2013

1. Fisiopatologa de la hipertensin arterial La presin arterial (PA) es una variable hemodinmica que se expresa con la siguiente ecuacin matemtica: PA = VM x RP PA= presin arterial VM= volumen minuto RP= resistencia perifrica Partiendo de la base de que la finalidad de la PA consiste en mantener una adecuada perfusin hstica a lo largo del tiempo y en cualquier circunstancia, se comprende que deben existir Mecanismos de regulacin que permiten seguir este objetivo. De acuerdo a la ecuacin hidrulica, la PA es directamente proporcional al producto del VM x la RP .El VM es la expresin de la frecuencia cardaca por el volumen sistlico. Tanto en individuos normales como en hipertensos la PA es mantenida por la regulacin momento a momento del gasto cardaco y de la resistencia vascular perifrica, ejercida en tres sitios anatmicos: arteriolas, vnulas postcapilares y corazn. Un cuarto sitio anatmico de control, el rin, contribuye a mantener la PA al regular el volumen de lquido extracelular. Los barorreflejos mediados por los nervios simpticos actan en combinacin con mecanismos humorales, incluyendo el sistema renina angiotensina aldosterona, para coordinar la funcin de estos cuatro sitios de control y mantener la PA dentro de lmites normales. En la regulacin de la PA intervienen el sistema nervioso central, los riones y el sistema endocrino, cada uno de ellos participa con una velocidad e intensidad de respuesta distinta, siendo muy rpidos los dependientes del SNC (actan en segundos), de respuesta intermedia (minutos u horas) los sistemas de control mediados por hormonas y lentos los mediados por los riones. La presin arterial en un paciente hipertenso sin tratamiento es controlada por los mismos mecanismos que operan en los normotensos. La regulacin en la hipertensin diferira de lo normal en que los barorreceptores y los sistemas renales de control sanguneo, volumen-presin, estaran desplazados a un valor superior de PA. Todos los medicamentos antihipertensivos actan interfiriendo con alguno de estos mecanismos normales de control. A) Mecanismos neurolgicos: Barorreceptores: Al subir la PA se activan los barorreceptores localizados en los senos artico y carotdeo. Estos envan seales al centro vasomotor del bulbo y al ncleo tracto solitario (verdadero centro regulador de la PA). La eferencia se hace a travs del sistema nervioso autnomo para disminuir la actividad cardaca y dilatar los vasos perifricos, con lo cual desciende la presin arterial a sus valores primitivos. Este mecanismo es eficiente entre 100 y 180 mm de Hg de presin arterial sistlica. Quimiorreceptores: Cuando la presin arterial sistlica disminuye a 80 mm de Hg o menos, actan los quimiorreceptores de los cuerpos articos y carotdeos, va centro vasomotor bulbar. Estos quimiorreceptores detectan cambios en la presin parcial de oxgeno (PO2), presin parcial de dixido de carbono (PCO2) y pH arteriales como consecuencia de la llegada de una escasa cantidad de oxgeno y la mala eliminacin del dixido de carbono.

Respuesta isqumica del SNC: Cuando la presin arterial sistlica cae a valores de 40-50 mm de Hg se dispara este potente mecanismo de eferencia bulbar y por respuesta simptica, enva seales que provocan vasoconstriccin perifrica y aumento de la actividad cardaca, tendientes a elevar la PA hacia la normalidad. B) Mecanismos endocrinos: El sistema reninaangiotensina- aldosterona se activa cuando se produce un descenso de la presin arterial, de la volemia, del sodio o cuando se produce un aumento del potasio. Este sistema produce vasoconstriccin por accin de la angiotensina II y retencin de sal por la aldosterona. La aldosterona liberada por aumento de la osmolaridad, acta a nivel renal reteniendo agua. El pptido auricular natriurtico jugara un rol como mediador antihipertensivo. B) Mecanismos renales: Los riones como tercer mecanismo, al controlar el volumen sanguneo constituyen el principal factor responsable de la regulacin a largo plazo de la PA con ganancia infinita, es prcticamente perfecto y es el que en ltima instancia promueve el ajuste fino y exacto de la PA. Esquemticamente el rin acta de la siguiente manera: 1- La reduccin de la presin arterial lleva a una hipoperfusin renal lo que produce redistribucin intrarrenal del flujo sanguneo y un incremento en la reabsorcin de sal y agua, con lo cual aumenta la volemia y la PA. 2- A la inversa, un aumento de la PA produce natriuresis y retorno de la PA sus valores normales. Aparentemente la hipertensin resultara en ltima instancia una alteracin renal para eliminar el agua y la sal que se incorpora normalmente, de tal manera que para balancear lo que ingresa debe hacerlo a costa de una mayor PA. D) Otros mecanismos: La serotonina como neurotransmisor modulador de accin central y perifrica, a travs de los diferentes subtipos de receptores, tambin jugara un rol como prohipertensiva. El factor de relajacin endotelial o EDRF, es un factor local liberado por el endotelio vascular, que posee acciones relajantes del msculo liso vascular es decir, acciones antihipertensivas. La endotelina es un pptido derivado del endotelio, capaz de producir contraccin sostenida del msculo liso vascular de arterias. Se considera un importante pptido regulatorio cardiovascular y fue observado que cuando se libera en cantidades anormalmente grandes puede tener un rol en la hipertensin, debido a sus potentes acciones vasoconstrictoras a nivel renal, coronario y sistmico, lo cual disminuye la excrecin de sodio y activa el sistema renina angiotensina aldosterona. La teraputica antihipertensiva depende necesariamente de la interferencia con los mecanismos fisiolgicos que regulan la PA. As, los bloqueantes clcicos disminuyen la resistencia perifrica y reducen la PA, los diurticos disminuyen la PA aumentando la excrecin de sodio del organismo y reduciendo el volumen circulante; los inhibidores de la enzima de conversin que interfieren con el sistema renina-angiotensinaaldosterona, reduciendo la resistencia vascular perifrica y por consiguiente la PA. Los simpaticolticos interfieren con las funciones del sistema adrenrgico, presinpticamente o por bloqueo de los receptores alfa o beta. Por otra parte los agentes musculotrpicos producen vasodilatacin por accin directa y descenso de la PA. Establezca la relacin entre HTA y diabetes, IRC y cardiopata isqumica. Aproximadamente el 40 % de los diabticos tipo I y II sufren de hipertensin esta se correlaciona en forma directa con los niveles de glucemia en sangre. En un paciente con IRC avanzado la presencia de hipertensin arterial alcanza hasta un 90 % ms de la mitad de estos pacientes fallecen por complicaciones cardiovasculares. El paciente diabtico es portador habitual de la mayor parte de los factores de riesgo endgeno para padecer enfermedades cardiovasculares. La enfermedad renal crnica est ntimamente relacionada con la enfermedad cardiovascular. Los pacientes con deterioro progresivo de la funcin renal tienen asociados

factores de riesgo cardiovascular tradicionales que explican en cierta medida el aumento de la morbimortalidad observada. 3 . Clasificacin de los frmacos antihipertensivos I. DIURTICOS ANTIHIPERTENSIVOS

a.Diurticos tiazdicos Clorotiazida *Hidroclorotiazida (Hidrenox) Clortalidona (Higroton) Metolazona (Oldren) Xipamida (Aquaphoril) b. Diurticos de alta eficacia *Furosemida (Lasix) Bumetanida (Butinat) c.Diurticos ahorradores de potasio *Amilorida Espironolactona (Aldactone) Triamtirene Amilorida+Hidroclorotiazida (Moduretic) Triamtirene+Hidroclorotiazida (Sodiurene) II. AGENTES SIMPATICOLTICOS

A. PRESINPTICOS: 1. Axoplasmtico *Reserpina (Serpasol) Guanetidina Debrisoquina 2. Agonistas a 2 (accin central) *a-metil-dopa (Aldomet) Clonidina(Catapresan) Guanabenz (Rexitene) Guanfacina (Estulic, Hipertensal) B. POSTSINPTICOS (Bloqueadores) 1.Bloqueadores a adrenrgicos *Prazosin (Minipres) Selectivo a1 Fentolamina (Regitina) a1 y a2 Fenoxibenzamina 2. Bloqueadores adrenrgicos Bloqueadores 1 y 2 *Propranolol (Inderal)

Timolol (Proflax) Nadolol (Corgar) Pindolol (Visken) Bloqueadores 1 (cardioselectivos) *Atenolol (Prenormine) Metoprolol (Lopresor) Acebutolol (Rodhiasectral) III. AGENTES QUE INTERFIEREN CON EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 1. Inhibidores de la enzima de conversin: Captopril (Capoten) *Enalapril (Renitec) Lisinopril (Tensopril) Cilazapril Ramipril III. ANTAGONISTAS DEL CALCIO *Nifedipina (Adalat) Verapamilo (Isoptino) Diltiazem (Acalix) Nitrendipina (Nirapel, Tracil) V. ANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA (Receptores 5-HT2) Ketansern (Serefrex) Ritansern VI. MUSCULOTRPICOS O DE ACCIN DIRECTA SOBRE MSCULO LISO VASCULAR *Nitroprusiato de sodio (Nipride) Diazxido (Hiperstat) Minoxidil (Lonolox) Indapamida (Noranat) Nitroglicerina (NTG) VII. BLOQUEADORES GANGLIONARES O GANGLIOPLJICOS (uso excepcional) Trimetaphan Pentolinio Mecanilamina

CASOS 1. Paciente masculino de 35 aos de edad que debuta con HTA sin otras patologas asociadas, el mdico decide iniciar terapia con ALDOMET 500 mg cada 12 hrs , una semana despus el paciente agrega decaimiento general y trastornos del sueo , su presin arterial continua inestable .

Qu opina usted de esta conducta teraputica Este frmaco no es el de primera eleccin ya que produce demaciados reacciones adversas y debe de utilizarse en ltima instancia. Se han observado las siguientes reacciones: Sistema nervioso central: Sedacin (generalmente pasajera), cefalea, astenia o debilidad, parestesias, parkinsonismo, parlisis de Bell, movimientos coreoatetsicos involuntarios. Trastornos psquicos que incluyen pesadillas, disminucin de la agudeza mental, y psicosis o depresin leves y reversibles . Vrtigo, aturdimiento y sntomas de insuficiencia cerebrovascular (que pueden ser debidos a la disminucin de la presin arterial). Cardiovasculares: Bradicardia, hipersensibilidad prolongada del seno carotdeo, agravacin de la angina de pecho. Hipotensin ortosttica (redzcase la dosificacin diaria). Edema (y aumento de peso), que suelen ceder al administrar un diurtico. (Si aumenta el edema o aparecen signos de insuficiencia cardiaca, suspndase la administracin de metildopa). Gastrointestinales: Nusea, vmito, distensin abdominal, estreimiento, meteorismo, diarrea, colitis, ligera sequedad de boca, lesiones linguales o lengua negra, pancreatitis, sialadenitis. Hepticas: Trastornos hepticos, incluyendo hepatitis, ictericia, anormalidades de las pruebas de funcionamiento heptico. Hematolgicas: Prueba de Coombs positiva, anemia hemoltica, depresin de la mdula sea, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, eosinofilia. Resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares, de clulas L.E. y de factor reumatoide. Alrgicas: Fiebre medicamentosa y sndrome lupoide, miocarditis, pericarditis. Cutneas: Erupcin eccematoide o liquenoide; necrlisis epidrmica txica. Otras: Obstruccin nasal, aumento del nitrgeno ureico, aumento del volumen mamario, ginecomastia, secrecin lctea, hiperprolactinemia, amenorrea, impotencia, disminucin de la libido, artralgias leves con o sin inflamacin articular, mialgias. A qu grupo farmacolgico pertenece la METILDOPA y cules son sus caractersticas . Pertenece al grupo de hipertensivos, esta est indicada para HTA leve moderada y grave . La absorcin de la metildopa muestra amplias variaciones individuales. En dos estudios, su biodisponibilidad vari entre 8% y 62%. La metildopa es metabolizada extensamente. Sus metabolitos urinarios conocidos son: mono-0-sulfato de alfametildopa, 3-0-metil-alfa-metildopa, 3,4dihidroxifenil-acetona, alfa-metildopamina, 3-0-metil-alfa-metil-dopamina y sus conjugados. Aproximadamente, 70% del medicamento absorbido en forma oral es excretado en la orina como metildopa

y su conjugado mono-0-sulfato. Su depuracin renal es de alrededor de 130 ml/minuto en las personas sanas, y est disminuida en la insuficiencia renal. La semivida plasmtica de la metildopa es de 105 minutos. Despus de su administracin por va oral, su excrecin es prcticamente completa en 36 horas. Aproximadamente, 49% de la dosis intravenosa de hidrocloruro de metildopa es excretado en la orina como metildopa y su sulfato mono-O. Despus de la administracin intravenosa de hidrocloruro de metildopa, la depuracin renal de la metildopa es aproximadamente de 156 ml/min en las personas sanas y est disminuida en la insuficiencia renal. Despus de la administracin intravenosa de hidrocloruro de metildopa, la semivida plasmtica de la metildopa es de 90 a 127 minutos. Aproximadamente, 17% de la dosis de hidrocloruro de metildopa aparece en el plasma como metildopa libre. La metildopa atraviesa la barrera placentaria y aparece en la sangre del cordn umbilical y en la leche materna. Farmacodinamia: La metildopa reduce la presin arterial tanto en decbito como de pie. Usualmente produce importantes reducciones de la presin arterial en decbito con raros casos de hipotensin sintomtica postural. La hipotensin durante el ejercicio y las variaciones de la presin arterial diurna ocurren raramente. La disminucin mxima de la presin arterial ocurre cuatro a seis horas despus de la administracin por va oral o intravenosa. Una vez que se ha llegado a una dosificacin eficaz, la mayora de los pacientes presenta una respuesta suave de la presin en 12 a 24 horas. Al suspender la administracin de metildopa, la presin arterial suele volver a sus valores anteriores al tratamiento en 24 a 48 horas. La metildopa no tiene ningn efecto directo sobre la funcin cardiaca y generalmente no reduce el ndice de filtracin glomerular, el flujo sanguneo renal ni la fraccin de filtracin. Usualmente se mantiene el gasto cardiaco sin aceleracin del corazn y en algunos pacientes disminuye la frecuencia cardiaca. Durante el tratamiento con metildopa puede disminuir la actividad normal o elevada de la renina plasmtica. 2. Paciente masculino de 60 aos de edad, conocido hipertenso controlado adecuadamente con enalapril 20 mg cada 12 horas. Durante los ltimos 5 aos de a mantenido estable con P.A: 130-120/80. Posterior a un disgusto presenta cefalea intensa, mareos y hablando incoherencias, razn por la que es llevado al hospital. A su ingreso se constata PA de 220/140 y desorientacin. El mdico de turno decide su ingreso a la unidad de cuidados intensivos e indica nitropusiato sdico en infusin. Que cree que est pasando con este paciente La tensin arterial alta significa que el corazn ha de hacer gran fuerza para que la sangre llegue a todas las partes del cuerpo, la causa es, que las arterias, que en un principio son elsticas cuando por ellas pasa la sangre, se vuelven duras y rgidas ofreciendo as mayor resistencia, con lo cual el corazn cada vez tendr que hacer ms fuerza para poder cumplir con su misin. A qu grupo farmacolgico pertenece el enalapril y cules son sus caractersticas

Es un antihipertensivo. Esta indicado en: HTA. Insuficiencia cardiaca congestiva. Disfuncin ventricular izquierda asintomtica. Manejo de la nefropata diabtica.

Raramente se ha reportado proteinuria (0 1.4%) y hepatotoxicidad. La colestasis se ha presentando con ms frecuencia. Efectos que necesitan atencin mdica Menos frecuentes hipotensin; erupciones de piel, con o sin prurito; fiebre o artralgia. Raros: angioedema de extremidades, cara, labios, mucosas, lengua, glotis y/o laringe; dolor torcico; hipercalemia; neutropenia o agranulocitosis. Efectos que necesitan atencin mdica si son persistentes Ms frecuentes: tos seca y persistente; cefalea. Menos frecuentes diarrea; prdida del gusto (reversible despus de 2 3 meses); fatiga; nuseas. Precauciones Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada entre los diferentes IECA. Administrar con precaucin en uso concomitante de diurticos, dieta hiposdica, dializados, deshidratados o IC; enfermedad vascular perifrica o aterosclerosis generalizada; estenosis artica sintomtica o grave; alteracin renal (vigilar funcin renal antes y despus del tratamiento); alteracin heptica; enfermedad vascular del colgeno. Contraindicaciones: hipersensibilidad a los IECA (angioedema hereditario o idioptico); enfermedad autoinmune (lupus eritematoso, esclerodermia); enfermedad vascular renal; depresin de mdula sea; diabetes; gestacin, estenosis artica; hipercalemia; trasplante o alteracin de la funcin renal; insuficiencia heptica. Interacciones (del grupo IECA): administrado junto con alcohol o diurticos puede incrementarse el efecto hipotensor; con AINE (particularmente indometacina) puede reducirse el efecto hipotensor; con derivados de la sangre (contienen potasio), ciclosporina, diurticos ahorradores de potasio y suplementos de potasio puede producir hipercalemia; con citostticos, procainamida, corticoides sistmicos o depresores A qu grupo farmacolgico pertenece el nitropusiato, cules son sus indicaciones Es un antihipertensivo Esta indicado en: Emergencias hipertensivas: especialmente en HTA + bajo gasto cardiaco. Hipertensin pulmonar. Shock cardiognico. ICC refractaria. EAP sin hipotensin. Aneurisma disecante de aorta. 3. Anciano de 85 aos conocido hipertenso controlado irregularmente en su centro de salud con propanolol 80 mg p.o cada 12 horas en los ltimos das acusa cansancio de pequeos esfuerzos ,mareos en su ltima cita se encontr presin 140 / 80 , frecuencia cardiaca 45 por minuto . Qu piensa que est pasando con este paciente?

Debido a la ingesta de este frmaco el cual causa reacciones adversas como cansancio , bradicardia es preferible utilizar los frmacos de primera eleccin como enalapril , captopril ya que estos tienen menos reacciones adversos . A qu grupo farmacolgico pertenece el propanolol y cules son sus principales caractersticas . Pertenece a la familia de Antihipertensivos de la clasificacin antiadrenrgicos, es un frmaco indicado para el tratamiento de la angina de pecho. Tratamiento de la hipertensin arterial, profilaxis y tratamiento de la arritmia cardiaca, arritmias supraventriculares, taquicardia ventricular , taquiarritmia inducida por dijistalgico catecolamina . profilaxis de la migraa . Posee reaccines adversas frecuentes: Hipotensin , bradicardia , diarrea , somnolencia , nausea , entumecimiento de los dedos , cansancio , debilidad , depresin mental , dificultad para dormir .y poco frecuente : estreimiento y edema de pies y manos . Est contraindicado en los casos de choque cardiogeno, bloqueo cardiaco, insuficiencia cardiaca, bradicardia sinusal, etc. Dosificacin: Adultos v. o angina de pecho inicial: 10 mg 3 a 4 al da. Se aumenta poco a poco hasta alcanzar un mximo de 240 mg al da. Hipertensin arterial iniciar: 40 mg 2 veces al da si es necesario se ajusta de forma gradual la dosis hasta lograr un mximo de 400 a 600 mg al da. Arritmia cardaca: 10 20 mg 3 a 4 veces al da y ajustar la dosis de conformidad con las necesidades y tolerancia. Migraa: 40 mg 2 o 3 veces al da, solo como preventiva. 4. A qu familia de frmacos corresponden cada uno de los prescriptos al paciente. Candesartan: pertenece a un grupo de medicamentos llamados antagonistas de los receptores de angiotensina II Hidrocloratiazida: pertenece al grupo de los diurticos, su efecto favorece la eliminacin de sodio cloruros y agua lo cual ocasiona una disminucin de la PA Amlodipino: pertenece al grupo de los bloqueantes de canales de calcio de tipo dihidropirinas de larga duracin. Fenmeno de escape

El fenmeno de escape de aldosterona, por el que los niveles de la misma se elevan luego y a pesar del tratamiento crnico con inhibidores del SRAA como los IECA y ARAII, podra explicar los fenmenos de respuesta en los hipertensos refractarios y los beneficios en otras poblaciones como en los pacientes con insuficiencia cardaca, o en los pacientes con nefropata diabtica sin hipertensin arterial. Tambin cabe

destacar que a partir de los resultados obtenidos en los estudios clnicos con antialdosternicos, aument significativamente la indicacin clnica de los mismos, pero tambin ha aumentado el nmero de internaciones y muertes por hiperkalemia asociada a su utilizacin. Fisiopatologa La hipertensin es la consecuencia de la interaccin de mltiples factores desencadenados por el exceso de aldosterona circulante. Inicialmente es sodio y volumen dependiente, fenmeno que es revertido junto con la normalizacin de la presin arterial, especialmente en el adenoma, tras el tratamiento con espirolactona. Esta retencin de sodio y agua es seguida por un fenmeno de escape de sodio y potasio por el rin. El volumen de lquido extracelular y el sodio total del organismo aumentan, dando como resultado la hipertensin que eventualmente adquiere las caractersticas de una hipertensin esencial con incremento de las resistencias vasculares perifricas y con un volumen de eyeccin cardiaco inicialmente normal. Adems, no puede descartarse en base a algunos modelos experimentales, que el exceso mineralcorticoide incremente la permeabilidad al sodio de la membrana de la clula muscular lisa del vaso y, por otra parte, pueda ejercer algn efecto central pues la infusin intrventricular de aldosterona origina una hipertensin que es revertida por la administracin local de antagonistas de aldosterona. Una vez que se ha llegado al estado de hipertensin crnica puede observarse una reduccin del hematocrito que refleja el aumento del volumen extracelular y del sodio total y, por tanto, del volumen plasmtico, aumento del volumen de eyeccin, aumento del ndice cardiaco38 y mayor contraccin del msculo vascular con evidente hipersensibilidad a la accin de las catecolaminas Tras la correccin del estado de hiperaldosteronismo se produce una diuresis de sodio que corre paralela con la normalizacin de la tensin arterial. La accin mineralcorticoide, al facilitar el transporte de sodio desde la clula tubular renal al espacio extracelular, crea un pH intraluminal negativo con la consiguiente excrecin de potasio e hidrgeno. Este fenmeno condiciona la prdida de potasio y la alcalosis hipocalimica tpicas del hiperaldosteronismo, pero no exclusiva pues tambin puede ocurrir en otros estados de hipermineralcorticismo. Por otra parte, la aldosterona elevada es capaz de originar un dao cardiaco y renal que pueden ser reversibles 39,40. En el corazn estimula el crecimiento de los fibroblastos dando lugar a una fibrosis miocrdica con necrosis fibrinoide vascular e hipertrofia ventricular izquierda mayor que la esperada por la mera hipertensin38. A nivel vascular origina hipertrofia del msculo liso y disfuncin endotelial, posiblemente responsable de una disfuncin dinmica renal caracterizada por proteinuria41 y alteracin del filtrado glomerular42, que puede ser reversible. 2. Cul es el mecanismo de accin de las molculas descritas Candesartan: Mecanismo de accin: el candesartan antagoniza la angiotensina II en el subtipo de receptor AT1. Se han identificado dos subtipos de receptores de angiotensina II, denominados AT1 y AT2, de los cuales, el AT2 no interviene en la homeostasis cardiovascular. El candesartan tiene una afinidad mucho mayor hacia el receptor AT1 que hacia el AT2 y al unirse al primero, bloquea los efectos de la angiotensina. La angiotensina II es una hormona vasoactiva del sistema renina-angiotensina que juega un importante papel en la regulacin de la presin arteral y en la fisiopatologa de la hipertensin y del fallo cardaco congestivo. Adems de ser un potente vasoconstrictor, la angiotensina II estimula la secrecin de aldosterona por las glndulas adrenales. De esta forma, al bloquear los efectos de la angiotensina II, el candesartan disminuye la

resistenca vascular sistmica sin producir un cambio importante de la frecuencia cardaca. En respuesta al bloqueo de los receptores AT1, aumentan os niveles plasmticos de renina y de angiotensina II. Las dosis bajas de candesartan (16 mg/dia) no parecen afectar los niveles plasmticos de aldosterona, aunque las dosis ms elevadas (32 mg/dia) producen un descenso de los niveles de aldosterona, sin afectar o afectando muy poco los niveles sricos de potasio. Como el candesartan no inhibe la enzima de conversin de la angiotensina, no inhibe la degradacin de la bradikinina. Tampoco afecta de forma significativa las concentraciones sricas de los triglicridos, el colesterol total, la glucosa o el cido rico. Hidroclorotiazida: Mecanismo de accin: los diurticos tiazdicos aumentan la excrecin de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte inico del sodio a travs del epitelio tubular renal. El mecanismo principal responsable de la diuresis es la inhibicin de la reabsorcin del cloro en la porcin distal del tbulo. No se sabe con exactitud como el transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas aumentan igualmente la excrecin de potasio y de bicarbonato y reducen la eliminacin de calcio y de cido rico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metablica, aunque la eficacia diurtica no es afectada por el equilibrio cido-base del paciente. La hidroclorotiazida no es un antagonista de la aldosterona y sus efectos son independientes de una inhibicin de la anhidrasa carbnica. Se desconoce el mecanismo antihipertensivo de la hidroclorotiazida. Usualmente, este frmaco no afecta la presin arterial cuando esta es normal. La presin sangunea podra ser, en principio, reducida debido a una reduccin del volumen plasmtico y de los fludos extracelulares, lo que a su vez, ocasionara una reduccin del gasto cardaco. Cuando el gasto cardaco retorna a la normalidad, y los volmenes de plasma y fludos extracelulares son ligeramente menores, las resistencias perifricas se encuentran reducidas y en consecuencia, la presin arterial tambin. Los diurticos tiazdicos tambin disminuyen la filtracin glomerular, perdiendo parte de su eficacia en los enfermos con disfuncin renal. Los cambios en el volumen plasmtico inducen una elevacin de la actividad de la renina en el plasma, aumentando la secrecin de aldosterona, lo que contribuye a la prdida de potasio que produce el tratamiento diurtico con tiazidas. En general, los diurticos empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen efectos negativos sobre el perfil lipdico

Amlodipino: Mecanismo de accin: El mecanismo exacto, por el que la amlodipina alivia la angina, no se ha determinado plenamente, pero este frmaco reduce la carga isqumica total mediante las dos acciones siguientes:

mediante una dilatacin de las arteriolas perifricas, reduciendo as la resistencia perifrica total (postcarga), frente a la que trabaja el corazn. Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del corazn reduce el consumo de energa del miocardio, as como sus necesidades de oxgeno. mediante la dilatacin de las grandes arterias coronarias, as como las arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isqumicas. Esta dilatacin aumenta el aporte de oxgeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta la vasoconstriccin coronaria inducida por el tabaco.

En los enfermos hipertensos, la administracin de una vez al da logra reducciones clnicamente significativas de la presin arterial, tanto en posicin supina como erecta, a lo largo de 24 horas Rasilez:

Mecanismo de accin: Aliskiren inhibe la renina de forma directa, selectiva y potente. Es de naturaleza no peptdica y por tanto, activo por va oral.

La renina es el enzima del Sistema Renina-Angiotensina (SRA) que activa la conversin del angiotensingeno en angiotensina I. Aliskiren, al inhibir a la renina, disminuye la formacin de angiotensina I, y por tanto, de angiotensina II, con el consiguiente efecto antihipertensivo. Se desconoce si tiene algn efecto directo sobre los dems componentes del sistema.

Otros inhibidores del SRA (IECA y ARAII) causan un aumento compensatorio en la actividad de la renina plasmtica (ARP) que podra estar asociado a un aumento del riesgo cardiovascular (tanto en hipertensos como normotensos). Por el contrario, aliskiren disminuye (50-80%) la ARP en pacientes hipertensos. Actualmente se desconocen las implicaciones clnicas de este efecto. Aliskiren en monoterapia parece tener un efecto hipotensor comparable al de los IECA y los ARAII. Cules son las recomendaciones descritas al combinar IECAS, ARAS II, con inhibidores directos de renina De objetivo fundamental del tratamiento de la HTA es la prevencin de las complicaciones cardiovasculares relacionadas con estas mediantes el control efectivo de los valores de la presin arterial. La combinacin de dos o ms antipersentivos como mecanismo de accin diferentes es una de la soluciones para mejorar el grado del control de la HTA la combinacin de los inhibidores de la renina angiotensina SPA con bloqueadores de los canales de calcio BOC es eficaz en la reduccin de los valores de la presin arterial, muy tolerada y sin efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa. La utilizacin conjunta de ambos grupos de antipersentivos en el tratamiento de la HTA est avalada por ensayos clnicos de morbimortalidad en los cuales se a analizado la eficacia de la asociacin de inhibidores de la enzima cobertidora de la angiotensina IECA con BCC en comparacin con placebolo y con otras combinaciones que incluyen diurticos tiazidicos. Algunas de las combinaciones de inhibidores de la SRA y BOC podran ser pacientes con HTA en grado 2 o 3 PA mayor 160/100 mmhg hipertensos de alto riesgo con diabetes mellitus, hipertensos con antecedentes de ictus o infarto de miocardio y pacientes con nefropatas proteinuricas la combinacin fijas de frmacos antipersentivos simplifican el tratamiento y mejoran el cumplimiento teraputico