4.

CUIDADOS RESPIRATORIOS

Insuficiencia respiratoria aguda

Insuficiencia respiratoria aguda de origen neuromuscular
Ventilacin mecnica
Desconexin de la ventilacin mecnica
Administracin de oxigeno
Traqueostomia
Drenajes torcicos en adultos
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (EPOC-SDRA)

DEFINICION

La funcin principal del sistema respiratorio es la respiracin (intercambio de

gases entre el medio ambiente y el organismo). Puede darse un fallo que afecta a
la captacin de oxigeno por los tejidos o una eliminacin de anhdrido carbnico.
Los parmetros de valoracin son la presin arterial de oxigeno (PaO2) y la
presin arterial de anhdrido carbnico (PaCO2). As puede darse hipoxemia (si
PaO2 < 80 mmHg, algunos autores hablan de < 60 mmHg), hipocapnia (si PaCO 2
< 35 mmHg) o hipercapnia (si PaCO2 > 45 mmHg algunos autores hablan de > 50-
55 mmHg).

Se plantea que con una PaO2 < 60 mmHg y una PaCO2 > 55 mmHg se puede
hablar de una insuficiencia respiratoria, que puede presentarse de manera aguda
o crnica, compensada o no. Adems el fallo del origen respiratorio puede ser por
fallo ventilatorio (PaO2 < 60 mmHg) debido a defectos en el control respiratorio,
por mala funcin muscular o anormalidades mecnicas o por fallo en la
oxigenacin (PaCO2 > 50 mmHg), por Hipoventilacion, por alteraciones de la
relacin entre ventilacin y perfusin y por el efecto shunt.

Dentro del fallo ventilatorio se sitan los pacientes con EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva crnica) y dentro del fallo de oxigenacin se sitan a los
pacientes con SDRA (sndrome de distres respiratorio del adulto). La secuencia de
acontecimientos se puede resumir en:

Tras la alteracin de la relacin entre ventilacin y perfusin, as como de una

disminucin de la PO2 se comienza con un aumento de la frecuencia y
profundidad respiratoria, actuando como mecanismo compensador para aumentar
la PaO2 pero dicho mecanismo aumenta l mecanismo basal. Ello consume el
oxigeno tisular y produce anhdrido carbnico, que va aumentando a la vez que
disminuye el oxigeno, a nivel arterial. La falta de solucin a este proceso puede
derivar un empeoramiento, que genera mayor esfuerzo respiratorio, que a su vez
genera fatiga muscular respiratoria y puede generar una descompensacin que
afectara a la ventilacin y oxigenacin.

La hipoxemia se caracteriza por desorientacin, confusin, irritabilidad y

somnolencia. Mientras la hipercapnia se presenta con cefalea, confusin,
irritabilidad y somnolencia.

EPOC

Se caracteriza por generar una dificultad en el flujo de aire respiratorio. Las tres
enfermedades ms caractersticas de este grupo son:
Bronquitis crnica: con tos crnica e hipersecrecin de moco en el rbol
bronquial, con tendencia a la hipoxemia y si rene la condicin de tos crnica
 con esputos diarios mnimos de tres meses al aos durante al menos dos aos
consecutivos.
Enfisema pulmonar: con dilatacin anormal de alveolos y destruccin de pared
alveolar, lo que da un trax en tonel, falta de respiracin, escasos esputos,
disnea y aumento del trabajo respiratorio.
Asma 1: caracterizado por hipersecrecin de moco, broncoespasmo y edema
de mucosas; en situacin de estado asmtico, la falta de respuesta a la terapia
normal, a base de broncodilatadores, puede generar una insuficiencia
respiratoria aguda: se da una situacin en la que se observa disnea, sibilancia,
tos y rigidez torcica evolucionando hacia una mayor dificulta respiratoria con
un trax en barril, espiracin prolongada, agotamiento fsico, taquipnea y
agravamiento con el comienzo de la hipercapnia.

La presencia de hipercapnia y de acidosis respiratoria comienza a ser un indicador

claro de la necesidad de ventilacin mecnica.

SDRA

Se produce por lesiones difusas en la membrana alveolocapilar, que llevan a un

edema pulmonar no cardiognico.

De forma genrica al fallo de oxigenacin supone la presencia de disnea,

taquipnea, hipoxemia (resistente al tratamiento con oxigeno, siendo por ello muy
habitual tener que recurrir a ventilacin mecnica con presin positiva al final de la
espiracin -PEEP-), presencia de tos con esputo (tpico del edema pulmonar,
espumoso y de color rosceo), aumento de la tensin arterial (TA) y frecuencia
cardiaca (FC), arritmias cardiacas, cianosis i vasoconstriccin pulmonar adems
de alteraciones neurolgicas como agitacin. Se puede convertir en un proceso
crnico con fibrosis que genera hipoxemia mantenida y resistencia vascular.

ACTIVIDADES ENFERMERAS

Con una insuficiencia respiratoria insaturada y grave.

Asegurar una va area permeable: eliminando obstculos en la va area
(cada de la lengua o desplazamiento de la dentara postiza).
Colocar al paciente en posicin de Fowler alto con rodillas flexionadas para
facilitar la tos.
Eliminar o disminuir las secreciones bronquiales.
Mantener una adecuada hidratacin y humidificacin del aire.
Mejorar la situacin respiratoria con el uso de la oxigenoterapia (con atencion
especial para administrarla con las consideraciones precisas que su uso
requiere en pacientes con EPOC).
En casos de dificulta grave respiratoria se deber recurrir a intubacin
orotraqueal (IOT) y a la ventilacin mecnica.

1
Algunos autores no la incluyen dentro del EPOC, aunque guarda cierta relacin por su carcter obstructivo.
Con el paciente no intubado:

Monitorizacin hemodinmica: FC, TA (invasiva a travs de canalizacin

arterial), presin venosa central (PVC) y diuresis.
Monitorizacin de la ventilacin: frecuencia respiratoria (FR), patrn ventilacin,
coloracin de la piel y mucosas y aparicin de la fatiga muscular.
Monitorizacin de la oxigenacin: saturacin arterial de oxigeno
(pulsioximetria), gasometra arterial.
Oxigenoterapia: mascarilla de alto flujo, tipo de venturi, con una FiO2 por
encima del 30%. No existe problema de su uso en asmticos pero en el caso e
EPOC (bronquitis crnica y enfisema pulmonar) es preciso evitar la narcosis
hipercapnica que provoca la depresin respiratoria tras desaparecer la hipoxia.
Mantener una adecuada humidificacin y calentamiento del aire inspirado.
Admistracion de broncodilatadores: se recurre a frmacos como las
metilxantinas (aminofilina), estimulantes beta-adrenergicos (salbutamol,
hexoprenalina y terbutalina), corticoides (de forma clara en las reagudizaciones
asmticas: hidrocortisona, prednisolona y metilprednisolona) y frmacos
anticolinergicos.
Correccin de la acidosis: controles frecuentes de gasometra.
Mantener una adecuada hidratacin del paciente.
Poner en marcha medidas de fisioterapia respiratoria: en asma, mas
vibraciones y compresiones y en EPOC, mas percusin y vibraciones. Realizar
aspiracin de secreciones, salvo en asmticos no intubados.

Con el paciente intubado:

Monitorizacin de la mecnica ventilatoria: controlar el tipo de ventilacin, la

FiO2, las presiones de la va area, las alarmas de volumen y la presin. En el
caso de SDRA se recurre a la colocacin del paciente en decbito prono, lo
que produce un aumento de la oxigenacin arterial.
Mantener la adecuada adaptacin del paciente al respirador con sedacin y
relajacin (descartando que no se hayan presentando secrecin
endotraqueales o neumotrax o hipoxia).
Controlar la presin de inflado del neumotaponamiento, que debe mantenerse
entre 25-35 cmH2O para evitar fugas y producir isquemias.
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Con una insuficiencia respiratoria Controles de valores

insaturada: gasomtricos:
Asegurar va area permeable: cnula Hipoxemia: PaO2 <
orofarngea s/p. 60mmHg
SDRA Colocar fowler alto con rodillas Hipercapnia: PaCO2 > 50
EPOC - ASMA flexionadas. mmHg.
Eliminar o disminuir secreciones PH < 7.35
bronquiales.
Mantener adecuada humidificacin del
aire.
Dar apoyo a sus necesidades
psicoemocionales: paciente consciente.

Con el paciente No intubado: Con el paciente intubado:

Monitorizacin hemodinmica: Swan- Monitorizar la mecnica ventilatoria

Ganz Mantener la adecuada adaptacin
Monitorizacin de la ventilacin: del paciente al respirador.
pulxometria Controlar la presin de inflado del
Monitorizacin cardiaca neumotaponamiento
Administracin de broncodilatadores /
corticoides (asma/EPOC).
Correccin e la acidosis
Control de la ingesta (SNG) s/p +
eliminacin (SV)
Con ventilacin mecnica
invasiva:
Fisioterapia respiratoria: Uso de PEEP + decbito prono
Vibraciones compresiones = asma s/p (SDRA)
Percusin vibraciones = EPOC

Aspiracin de secreciones
No en asmticos no intubados Si mejora: desconexin de la
ventilacin mecnica

Monitorizacin de la oxigenacin

Mantener humidificacin y calentamiento aire

inspirado
Administracin de oxigenoterapia:
Alto flujo - FiO2 por encima del 30% = asma
Alto flujo - FiO2 por encima del 50% = SDRA
Bajo flujo: l/min = EPOC

Con ventilacin mecnica no invasiva: mantener una ventilacin

con presin positiva continua.
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA DE ORIGEN NEUROMUSCULAR

DEFINICION
La presencia de un cuadro clnico que cursa con debilidad motora o parlisis
rpidamente progresiva debe suponer una situacin de emergencia
fundamentalmente cuando afecta la musculatura orofarngea y respiratoria.
Por una parte, puede ser necesaria la instauracin de medidas de soporte vital, y
por otra parte, la valoracin clnica y complementaria inicial debe permitir
establecer qu tipo de proceso es el causante de dicha debilidad motora.
Cualquier cuadro clnico de origen neuromuscular puede causar insuficiencia
respiratoria, motivo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
El sndrome de Guillain-barre y la miastenia gravis son los cuadros de debilidad
muscular que con ms frecuencia ingresan en la UCI por insuficiencia respiratoria
(ver procedimiento de personas en situacin de coma).
Existen otras patologas que aparecen en pacientes ingresados en la UCI en
situacin muy grave con shock severo, sometido a sedoanalgesia prolongada y
que provocan la llamada polineuropatia del paciente critico, caracterizado por una
debilidad muscular que provoca un retaso en la retirada de la ventilacin mecnica
y que , consecuentemente , provoca un alargamiento de la estancia y un aumento
de la morbilidad.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Debilidad muscular generalizada. Es importante evaluar el compromiso de los
miembros y las caractersticas de la debilidad.
Disnea. La magnitud de la disnea, a su vez est condicionada condicionada por la
presencia de enfermedades subyacentes. Pacientes con enfermedades
neuromusculares avanzadas pueden no manifestar disnea debido al severo
compromiso de la musculatura de los miembros que le impiden deambular o
realizar cualquier tipo de actividad fsica, empleo de la musculatura respiratoria
abdominal paradjica por debilidad del diafragma.
Confusin, cefaleas, dificultad en el habla.
Alteracin de la capacidad para toser y deglutir con aumento de riesgo de
broncoaspiracion. La debilidad de la lengua en la musculatura retrofaringea puede
ocasionar obstruccin posicional de la va area.
ACTIVIDADES ENFERMERAS
Se llevaran a cabo una serie de actuaciones y procedimientos comunes al ingreso
en la UCI y otras especficas acorde a su trastorno neuromuscular.
Tranquilizar y calmar la tranquilidad del paciente, explicndole de manera
breve y clara la situacin, se debe actuar con seguridad y rapidez.
Monitorizacin de los parmetros estndar (frecuencia cardiaca -FC-,
frecuencia respiratoria -FR-, tensin arterial -TA-, saturacin de oxigeno
SaO2-).
Colocar al paciente lo ms confortable posible en posicin de fowler o
semifowler.
Preservar y asegurar la va area para una correcta y adecuada administracin
de oxigeno mediante:
Aspiracin de secreciones
Fisioterapia respiratoria
Colocacin de un mecanismo externo (cnula de Guedel, mascarilla
larngea, etc.).
Realizacin de una radiografa de trax y electrocardiograma (ECG).
Canalizacin de catteres venosos y arterial (si fuera necesario) y extraccin
de la analtica correspondiente.
Administracin de los frmacos pautados.
Tener preparado el equipo de intubacin orotraqueal (IOT) si se produce un
empeoramiento rpido y/o situacin crtica.
Sondaje nasogastrico siempre que exista dificultad para la deglucin y exista
potencial de broncoaspiracion.
Control de eliminacin y evacuacin., sondaje vesical si fuera necesario, evitar
estreimiento y aparicin de fecalomas mediante dietas ricas en fibras,
aplicacin de enemas y realizacin de tacto rectal peridicos.
Prevencin de ulceras por decbito, fisioterapia corporal y motora.
Ante la imposibilidad de comunicacin verbal por parte del paciente, favorecer
la comunicacin mediante el uso del abecedario, pizarra, atencion de gestos,
miradas, etc., no tener prisa ni mostrar impaciencia ante esta situacin.
Favorecer el descanso nocturno.
Vigilancia y control del dolor.
 IRA RESPIRATORIA DE ORIGEN NEUROMUSCULAR

MONITORIZACION Disnea. No siempre presente.

VIA AEREA
FC, FR, TA, T, y Aumento del trabajo respiratorio con
Asegurar
SaO2. empleo de musculatura respiratoria
permeabilidad
Canalizar va accesoria y respiracin abdominal
venosa. paradjica.
Extraccin de Imposibilidad para deglutir.
analtica Debilidad de la lengua y la musculatura
(bioqumica, orofarngea.
hematolgica y Debilidad fatiga y/o parlisis muscular.
coagulacin)
Gasometra arterial.
Rx de trax.
Cnula orofarngea
o mascarilla
larngea
INCONSIENTE, FATIGA O DEBILIDAD Fisioterapia
Y/O PARALISIS MUSCULAR CON respiratoria y
IMPORTANTE ALTERACION DEL aspiracin de
INTERCAMBIO GASEOSO? secreciones si es
preciso

NO SI

Inspeccin, palpacin, auscultacin. Empeoramiento objetivo

Posicin de fowler Mala perfusin
Calmar e informar al paciente
Vigilancia Favorecer la comunicacin
Observacin Administracin del tratamiento prescrito
Seguimiento Alimentacin adecuada SNG si es
preciso IOT
Control de eliminacin y evacuacin - SV, SNG
SV-
Fisioterapia respiratoria
Fisioterapia motora y corporal
Prevencin de ulceras por decbito
 VENTILACION MECANICA
DEFINICION
Se denomina ventilacin mecnica a todo procedimiento de respiracin artificial
que emplea un aparato mecnico para ayudar a sustituir la funcin ventilatoria,
pudiendo adems mejorar la oxigenacin e influir n la mecnica pulmonar. Puede
realizarse con una mascarilla adaptada al paciente (VM no invasiva -VMNI-), o
mediante el uso de una va area artificial (VM invasiva -VMI-). La va area
artificial se logra mediante la intubacin trasnlaringea (endotraqueal), traqueotoma
o cricotiroidotomia.
Con la VM se introduce un flujo de aire en los pulmones, ejerciendo una presin
positiva en la va area (mtodo ms usado en los ventiladores actuales). El
ventilador que ms se usa en las unidades de cuidados intensivos actuales es el
modelo SERVO 300, debiendo tener en cuenta los siguientes parmetros: presin
pico, presin positiva al final de la espiracin (PEEP), trigger, volumen corriente
(VC), volumen minuto (VOLmin), frecuencia respiratorio (FR), concentracin de
oxigeno (FiO2), y el cuadro de alarmas de los cuadros referidos.

VENTILACION MECANICA INVASIVA

MODOS DE VENTILACION
Existen dos grandes modos de ventilacin VM controlada y VM asistida.
VMI controlada
Todo el trabajo lo realiza el ventilador. No tiene en cuenta los esfuerzos
inspiratorios del paciente, lo que requiere que este tenga suprimidos sus impulsos,
ya sea por su patologa o utilizando sedoanalgesia y/o relajacin muscular. Se
prefija una frecuencia respiratoria y un volumen corriente o una presin constante
segn la modalidad seleccionada.
Se incluyen:
Control de volumen (CV): ventilacin controlada por volumen y ciclada por
tiempo
Control de presin (CP): ventilacin controlada por presin y ciclada por
tiempo.
Control volumen regulado por presin: se programa un flujo inspiratorio y una
presin mxima, que cuando se alcanza hace ciclar al respirador.
VMI Asistida
En esta el respirador es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente
mediante un mecanismo que activa el inicio de la respiracin. Trigger. Se incluyen:
Volumen asistido si el paciente tiene respiracin espontanea. Si no es capaz
desarrollar el volumen corriente prefijado, el ventilador lo ayudara con la presin
de soporte necesaria para hacerlo. En caso de apnea, cambia automticamente a
control volumen controlado por presin.
SIMV ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (CV) o (CP)-PS:
modalidades combinadas en las que el ventilador administra respiratorias
mandatorias como en CV o CP segn se seleccione, pero permitiendo
respiraciones asistidas disparadas por el paciente como en presin soporte.
Presin soporte: ventilacin con presin asistida. Todas las respiraciones son
disparadas por el paciente, variando el nivel de presin de soporte segn sus
necesidades. Se ajusta un valor de PEEP.
ACTIVIDADES ENFERMERAS
En los pacientes con VMI hay que dedicas especial atencion a los siguientes
parmetros:
Controlar los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, tensin arterial, presin venosa central.
Mantener permeable la va area mediante la aspiracin de secreciones, la
deteccin de signos de broncoespasmo, etc.
Controlar la presin del neumotaponamiento.
Controlar los ruidos respiratorios.
Registrar los parmetros del ventilador en a grafica.
Asegurar la comodidad del paciente sometido a VMI.
Asegurar la fijacin del tubo endotraqueal.
COMPLICACIONES
En la Vm se pueden encontrar unas complicaciones relacionadas con la va area
artificial (VAA) y otras derivadas de la VM en s:
Relacionadas con la VAA:
Intubacin traqueal: traumticas y reflejas.
Traqueostomia: insercin paratraqueal, hemorragia, obstruccin traqueal, etc.
Con el mantenimiento de la va area:
Lesiones focales: erosiones, ulceraciones, edema, granulomas, estenosis,
parlisis de cuerdas vocales, dilatacin traqueal, etc.
Infeccin de traqueostomia
Fistula traque-esofgica.
Ligadas a la VM:
Atelectasias: por cumulo de secreciones, atelectasias de reabsorcin.
Barotrauma
Volutrauma
Lesin pulmonar inducida por le ventilador
 Complicaciones cardiovasculares: arritmias hipotensin arterial
Complicaciones infecciosas: neumona nosocomial, sinusitis, etc.
Toxicidad por el oxigeno
Complicaciones renales
Complicaciones gastrointestinales y hepatobiliares: hemorragia digestiva,
colestasis.
Complicaciones neurolgicas: hipertensin intracraneal, distres psicolgico,
etc.
La neumona asociada a la VM merece una mencin especial por su elevada
frecuencia
 VENTILACION MECANICA

VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI)

IOT
Traqueostomia Mascarilla adaptada al paciente para CPAP y BIPAP

Parmetros a controlar:
Presin pico
PEEP
Trigger
Volumen corriente
Cuadro de alarmas de los parmetros referidos
Frecuencia respiratoria
Concentracin de oxigeno (FiO2)
Volumen minuto

VMI CONTROLADA VMI ASISTIDA

1. Control volumen (CV) 4. Control volumen (CV)

2. Control presin (CP) 5. Control presin (CP)
3. Control de volumen regulado por 6. Control de volumen regulado por
presin presin

Control= FC FR T - TA PVC
Mantener permeable la va area
Controlar la presin del neumotaponamiento
Control de los ruidos respiratorios
Registrar los ruidos del respirador en la grafica
Asegurar la comodidad del paciente sometido a
VMI
Asegurar la fijacin del tubo endotraqueal
 DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICA.
WEANING
DEFINICION
El weaning se define como el proceso de retirada gradual de la ventilacin
mecnica, mediante el cual el paciente recupera la ventilacin espontanea eficaz.
Esta se inicia cambiando al paciente de modalidades ventilatorias controladas a
modalidades asistidas, para luego pasar a oxigenacin mediante pieza en T y
culminar el proceso con la retirada del tubo endotraqueal.
Para ello el paciente debe cumplir con unos criterios indispensables para iniciar el
proceso (criterios de weaning), entre los que destacan:
Recuperacin del proceso agudo que llevo a cabo la ventilacin mecnica.
Estabilidad hemodinmica.
Buen estado nutricional.
Capacidad muscular conservada (musculatura respiratoria).
Estabilidad psicolgica (ausencia de depresores del SNC).
MTODOS DEL WEANING
Weaning en modalidades de soporte parcial
SIMV (control volumen o control presin)- presin soporte: se recomienda
disminuir las respiraciones mandatorias e dos respiraciones cada dos horas y si
hay hipercapnia o acidosis ir subindolas en dos respiraciones cada treinta
minutos. En otros pacientes es conveniente solo un soporte parcial para evitar en
lo posible atrofias musculares.
Presin soporte: es el mtodo ms usados en pacientes en weaning difcil. Se
suele usar una presin soporte de inicio, igual a la presin meseta que precisaba
el paciente en modalidad controlada. Se va reduciendo escalonadamente segn la
tolerancia del paciente.
CPAP: se usa sobre todo en pacientes que han fracasado previamente por
hipoxemia o aquellos con tendencia a atelectasia.
Weaning en respiracin espontanea
Prueba de pieza de T diaria: FiO2 aumentada en un 10%. Se suele aumentar
diariamente el tiempo y/o los episodios de desconexin de la VM. Es el mtodo
ms usado en los pacientes con pulmones sanos o con patologa previa no
severa, en paciente con VM por menos de tres das y patologa causante del fallo
respiratorio rpidamente reversible y estabilizada.
El paciente debe ser reconectado a la VM o recibir un mayor aporte si:
Aparece desaturacin en la pulxometria < 90%.
Acidosis con PH < 7.30 o subida de la PaCO2 < 15mmHg sobre la basal.
 Taquicardia > 110 lpm o mas de 25 lpm sobre la FC basal.
Signos clnicos de mala perfusin perifrica: frialdad, cianosis.
Shock
Disminucin del nivel de conciencia.
Volumen corriente < 250-300ml.
Cualquier patrn respiratorio que indique mala tolerancia.
ACTIVIDADES ENFERMERAS
Es obligada la monitorizacin y observacin de los siguientes parmetros:
Nivel de conciencia
Frecuencia cardiaca
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
Pulsioximetria
Temperatura
La preparacin psicolgica es necesaria antes y durante el Weaning, por lo
tanto se centraran los cuidados en reforzar la autoestima, reforzar metas
accesibles al paciente e implicarlo en el proceso.
Realizacin de ejercicios respiratorios, as como la aspiracin de secreciones
cuando sea precisa.
Observar signos de fatiga muscular, respiratoria, signos de alteracin
hemodinmica
Evitar sedacin farmacolgica durante los ensayos de desconexin.
DESINTUBACION ENDOTRAQUEAL
Una vez superados todos los criterios de Weaning se procede a retirar el tubo
endotraqueal, para ello es necesario:
Instruir al paciente del procedimiento
Colocar al paciente provechando al mximo el uso de la musculatura
respiratoria (cabecera a 75).
Hiperoxigenar al paciente y aspirar secreciones trquea-boca.
Desinflar el globo del neumotaponamiento y retirar el tubo.
Administrar el oxigeno pautado mediante mascarilla o gafas nasales segn
prescripcin.
Animar al paciente a toser y expectorar.
Observar la dinmica respiratoria del paciente.
Control de signos vitales
Favorecer descanso de la voz
Comprobar capacidad de conversacin y deglucin
Preparar previamente equipo de re intubacin.
 DESCONEXION DE LA VENTILACION MECANICA

WEANING

SIMV CV/CP + PS CPAP PS

Cada nivel de conciencia

FC: > 110 LPM
SI FR > 35 LPM
T >37.5C
SaO2 < 90%
Vol. Corriente < 300cc
Uso de musculatura accesoria

NO

NO
WEANING CON PIEZA EN T
SI

RECONEXION A VM DESINTUBACION
 ADMINISTRACION DE OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia consiste en la aplicacin teraputica de oxigeno con el objetivo
de aumentar el contenido de este en sangre arterial para as prevenir y tratar la
hipoxia celular
La hipoxemia deriva en una situacin de hipoxia celular y se define como una
presin parcial de oxigeno en sangre arterial PaO 2 menor de 60mmHg equivalente
a aproximadamente a un 90% de saturacin de oxihemoglobina (SO 2). La
oxigenoterapia tratara de evitar una hipoxemia aportando la cantidad de oxigeno
necesaria para conservar los procesos oxidativos en las clulas
CARACTERISTICAS CLINICAS
Ante una situacin de hipoxemia se pondrn en funcionamiento los conocidos
mecanismos compensadores:
Aumento de la frecuencia respiratoria (FR).
Aumento de la frecuencia cardiaca (FC).
Vasoconstriccin perifrica.
A continuacin la hipoxia se manifestara con:
Cambios en el SNC desde la somnolencia hasta la obnubilacin hasta estados
de agitacin e incluso coma.
Cambios en el sistema cardiovascular como cianosis (central o perifrica),
aumento de la tensin arterial (TA), FC, aparicin de arritmias y, si evoluciona,
bradicardia y shock.
Hipercapnia en algunos casos cuya manifestacin puede ser cefalea,
sudoracin, taquicardia, agitacin.
INDICACIONES Y TRATAMIENTO
Ser indicada la oxigenoterapia en situaciones de hipoxemia arterial como
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), asma, atelectasia, neumona,
fistulas arteriovenosas (en casos de Shunt puede aparecer una hipoxemia
refractaria sin respuesta a la oxigenoterapia), tromboembolismo pulmonar (TEP),
etc., hipoxia tisular sin hipoxemia como intoxicacin por cianuro, estados
hipermetabolicos, anemia, hemoglobinopatas, hipotensin importante, etc.
Tambin est recomendada la administracin de oxigeno en algunas situaciones
especiales como infarto agudo de miocardio (IAM), fallo cardiaco, shock
hipovolemico e intoxicacin por monxido de carbono.
La administracin de oxigenoterapia en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no
hipercapnica ser con FiO2 alta (venturi al 40-50% y si no hay mejora reservorio).
La administracin de oxigenoterapia en la IRA hipercapnica ser con FiO 2 baja al
principio, que se aumentara progresivamente en funcin de la clnica y los
resultados de las gasometras, evitando la depresin del centro respiratorio, se
comenzara con la mascarilla de venturi al 24% o con gafas nasales 1 ml/min, si a
los 30 minutos la PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 85%, se aumentara paulatinamente
vigilando los signos de retencin de dixido de carbono.
TECNICAS DE OXIGENOTERAPIA
Las tcnicas que se utilizan pueden conseguir la elevacin de la concentracin de
oxigeno y/o tambin el aumento de la presin del gas inspirado.
Se puede diferenciar entre;
Sistemas de bajo flujo: (< 40 l/min), en los que la concentracin de oxigeno ser
variable en funcin de flujo de oxigeno (FiO2) no se conocer con exactitud. Por
ejemplo: cnula nasofarngea, gafas nasales, mascarilla simple, mascarilla
reservorio, etc.
Sistemas de alto flujo: (> 40 l/min), en los que todo el gas que respira el paciente
se lo proporcionara el sistema siendo la FiO2 independiente del patrn ventilatorio
del paciente y, por tanto, ms fiable el flujo elevado se obtiene por efecto del
venturi que se consigue haciendo pasar el flujo por un conducto estrecho
aumentando as su velocidad. Adems, segn el principio de Bernoulli, debido a la
velocidad que adquiere. Aspira el aire al pasar por el dispositivo consiguiendo la
mezcla aire-oxigeno. Es necesario ajustar el flujo de oxigeno segn las
especificaciones del fabricante, como por ejemplo: mascarilla de venturi
(ventimask , Oxinova ), nebulizadores de pared.
DISPOSITIVOS
Los dispositivos ms frecuentes son los siguientes:
Sonda nasofarngea: tcnica de flujo bajo que consiste en una sonda que,
colocada en una de los orificios nasales sin sobre pasar la nasofarngea,
aumenta la concentracin de oxigeno, permite la ingesta y facilita la
comunicacin, pero es ms tolerada con flujos superiores a 6 l/min.
Flujo a 2 l/min---------------0.28 FiO2
Flujo a 4 l/min---------------0.33 FiO2
Flujo a 6-8 l/min------------0.4 0.5 FiO2

Doble cnula nasal (gafas nasales): bajo aumento, aumenta la concentracin

de oxigeno inspirado, es una doble cnula que se introduce en las fosas
nasales, por ser ms corta es menos efectiva que la sonda nasofarngea. Es
barata de uso sencillo, bien tolerada para dormir, hablar, expectorar, etc.

Flujo a 1 l/min---------------0.24 FiO2

Flujo a 2 l/min---------------0.28 FiO2
Flujo a 3 l/min---------------0.32 FiO2
Flujo a 4 l/min---------------0.36 FiO2
Flujo a 5 l/min---------------0.40 FiO2
Cada l/min sube aproximadamente un 4% la concentracin de oxigeno. Ms de 5-
6 l/min es incomodo para el paciente. Por encima de los 4 l/min se precisa
humidificacin.
Mascarillas faciales: se pueden dividir en las que se citan a continuacin.

Mascarilla simple: bajo flujo entre 5-6 l7min para concentracin mxima del
50%.
Mascarillas de Campbell: alto flujo, aplican el principio de venturi
proporcionando una concentracin de oxigeno ms exacta, independiente del
patrn ventilatorio del paciente. La relacin entre l/min y FiO 2 administrada
depende del fabricante y aproximadamente es la siguiente:

Flujo a 1 l/min---------------0.24 FiO2

Flujo a 3 l/min---------------0.26 FiO2
Flujo a 4 l/min---------------0.28 FiO2
Flujo a 5 l/min---------------0.30 FiO2
Flujo a 8 l/min---------------0.35 FiO2
Flujo a 10 l/min-------------0.40 FiO2
Flujo a 13 l/min-------------0.50 FiO2

Mascarillas de reservorio: las hay con reventilacion parcial, capaces de

proporcionar una concentracin de oxigeno entre el 60-80% con un flujo en el
cuadalimetro de 10-15 l/min. El reservorio debe mantenerse siempre hinchado
y no colapsarse con la inspiracin para que sea efectivo.

Mascarillas especiales para cnulas de traqueotoma: estn fabricadas para

adaptarse alrededor de la cnula y al contorno del cuello del paciente.

Tienda de oxigeno: son incomodas, se gasta mucho oxigeno, se pierde la

concentracin de este al abrir la tcnica para realizar labores tcnicas, etc. La
variante ms prctica es la carpa de oxigeno utilizada con neonatos y
lactantes, las hay desde las que cubren toda la cuna hasta las que solo se
aplican en la cabeza. Siempre se emplean con humidificacin y calor y abra de
vigilar tanto el exceso de condensacin como la temperatura.

Nebulizador de pared: (tambin conocido como tubo o sistema en T). Se aplica

en la unidad de cuidados intensivos (UCI) sobre todo a pacientes
traqueotomizados, incluso intubados en proceso de destete. Consiste en un
humidificador- nebulizador en la que la mezcla de oxigeno se hace en un vaso
de suero fisiolgico o agua bidestilada de manera que la corriente de oxigeno
fragmenta las gotas de oxigeno formando un aerosol, de este vaso sale un
tubo coarrugado con una trampa de agua en el centro y en cuya parte distal se
coloca una pieza en T por una parte colocada a la cnula de traqueotoma o
TET y por el otro extremo a otra pequea porcin del tubo corrugado. Hay que
 tener en cuenta que si la distancia del tubo coarrugado es muy grande, la FiO2
que llegara al paciente ser sensiblemente menor que la seleccionada.
Flujo a 5 l/min---------------0.28 FiO2
Flujo a 6 l/min---------------0.35 FiO2
Flujo a 9 l/min---------------0.40 FiO2
Flujo a 11 l/min-------------0.60 FiO2

Oxigenacin hiperbarica: proporciona oxigeno a presiones superiores la

atmosfrica con el objetivo de aumentar el oxigeno disuelto en el plasma. Esta
demostrada su eficiencia en las intoxicaciones por monxido de carbono (CO 2),
pues acelera su eliminacin y reduce las secuelas cognitivas. Tambin se
utiliza en alteraciones por descompresin en submarinistas, gangrena gaseosa
y otras utilidades todava en estudio.

Presin positiva continua en la va area de respiracin (CPAP) y BiPAP; se

emplea con ventilador mecnico o aparatos especficos para esta modalidad,
as como mascarillas especialmente diseadas, TET o cnulas de
traqueotoma. Mejoran la oxigenacin al aumentar la capacidad funcional
residual (CFR). Estn indicadas en atelectasias, asma, y fallo respiratorio
agudo. No se emplearan ante hipercapnia importante, bajo nivel de conciencia,
fatiga muscular del paciente, pacientes que no colaboren y si no mejora la
oxigenacin en sangre. Su uso es mal tolerado cuando se aplica con mascarilla
(dolor), muchas veces fracasa por no colaborar el paciente en la terapia. Es
difcil de adaptar a la anatoma del paciente (fugas), dificulta la comunicacin,
expectorar, la toma de la medicacin, habr de vigilar hipotensin arterial y
barotrauma y produce molestias gastrointestinales por aerofagia.
Los dispositivos de oxigenoterapia citados anteriormente tienen el inconveniente
de utilizar el oxigeno almacenado artificialmente, que se mezcla con el aire
ambiente sin alcanzar una humedad relativa idnea (100% de la humedad relativa
del aire al llegar a la trquea), por ello se utilizaran distintos dispositivos de
humidificacin de oxigeno como son: humidificadores por contacto (para gafas y
mascarillas de oxigeno), condensadores de humedad o narices artificiales (en
respiradores cambiar cada 4-6 horas), humificadores calentados y nebulizadores
de agua tanto a temperatura ambiente como calentados.
ACTIVIDADES ENFERMERAS
El problema de tratar es la hipoxemia que aparece por distintas patologas en
numerosos pacientes que necesitan un aporte extra de oxigeno. En primer lugar
se ubicara al paciente en el box, se proceder a su monitorizacin, y se realizara
una evaluacin exhaustiva que permita aplicar una serie de cuidados o actividades
de enfermera:
Conocimiento de la historia clnica (patologas previas y motivo de ingreso,
valores analticos, sobre todo gasomtricos).
Obtener colaboracin del paciente en la terapia informndole en todo momento
de acuerdo a su nivel de conocimientos (para que sirve, como se puede
 colaborar y que se espera del tratamiento), informar tambin a la familia para
que sea un pilar de apoyo para el paciente y el equipo de enfermera.
Administrar la tcnica de oxigenoterapia pautada utilizando el sistema ms
prctico y eficaz que proporcion el aporte de oxigeno requerido, explorar el
estado de ventilacin del paciente (altera iones de la FR tanto por aumento
como por disminucin , ritmo, profundidad, esfuerzo, uso de los msculos
accesorios, asimetras y movimientos torcicos, retraccin, respiraciones
ruidosas, aleteo nasal).
Auscultar ruidos respiratorios en busca de roncus (secreciones), sibilancias
(broncoespasmo), zonas con Hipoventilacion, etc.
Vigilar la aparicin de un patrn respiratorio ineficaz (falta d aliento, FR < 11 o
> 24 resp/min), prolongacin de las fases espiratorias, etc.).
Monitorizacin respiratoria y hemodinmica con pruebas complementarias no
invasivas (FC, FR, TC, arritmias, cianosis, disnea, SO2, capnografia, Rx, ECG)
e invasivas (control gasomtrico segn pauta y puntualmente si precisa).
Observar y anotar cambios en la SO2, repercusin hemodinmica. Es muy
importante la monitorizacin con pulsoximetro que consiste en un dispositivo
que emite luz con dos longitudes de onda y que con un sensor trascutaneo
detecta cambios en la coloracin de la hemoglobina (oxihemoglobina y
hemoglobina reducida) midiendo de forma fiable la saturacin de los tejidos a
partir de la curva de disociacin de la hemoglobina. Existe un valor crtico
PaO2 de 60 mmHg que corresponde a una SO2 aproximada del 90%.
Interfieren en la medicin los movimientos, interferencias por aparatos
elctricos, anemia severa, hipotermia, hipovolemia, luz ambiental intensa, mala
perfusin, obstculos en la absorcin de la luz como mala pigmentacin o laca
de uas.
Posicin Fowler o semi-fowler si no est contraindicada.
Fisioterapia respiratoria si est indicada, comprobar la capacidad de toser,
anotar el tipo de tos y secreciones y ayudar al paciente si no tiene fuerza
aspirando la nasofaringe y las fosas nasales, e incluso intentando por va nasal
la aspiracin nasotraqueal.
Vigilar la FiO2, flujo de oxigeno, nivel de agua y termostatos frecuentemente y
evitar fugas en los sistemas.
Mantener los sistemas y filtros limpios (sin secreciones ni agua acumulada).
Control de infecciones nosocomiales por contaminacin bacteriana del agua,
sobre todo en humidificadores calentados y nebulizadores.
Valorar cambios en el estado de conciencia (la agitacin suele ser indicativa de
hipoxemia, la confusin y posteriormente el coma son ms caractersticas de la
hipercapnia), tambin sudoracin, somnolencia por aumento de CO 2.
Evitar la aspiracin, vigilando el estado de conciencia, reflejo tusigeno,
alimentacin, comprobar la sonda nasogastrica (SNG) si la tuviera, tener
siempre preparado un equipo de aspiracin operativo as como el material para
su intubacin endotraqueal.
Evitar la toxicidad del oxigeno no suele darse con estas tcnicas de
oxigenoterapia ya que es toxico a concentraciones mayores del 50-60%.
Administrado por largos periodos de tiempo, provoca alteraciones en la
 mucosa traqueobronquial, convulsiones, disminucin de la concentracin de la
hemoglobina, etc.
Proporcionar un ambiente tranquilo, relajado, de confianza y favorecer el
descanso si la situacin del paciente lo permite.
Promocionar actividades que disminuyan su ansiedad, como presentar a las
personas que lo atienden, describir monitores y aparatos y proponer
actividades recreativas.
Mantener la integridad de la piel evitando ulceraciones cutneas y lesiones
mucosas (apsitos protectores cutneos en puntos de apoyo de mascarillas,
evitar excesiva presin en zonas prominentes).
Alimentacin adecuada a los cuidados pulmonares (dieta baja en carbohidratos
y ms alta en grasa para reducir el exceso de CO2).
Vigilar el exceso de volumen de lquidos y el deterior de la eliminacin urinaria
haciendo un balance hdrico (sondaje vesical si procede) y vigilando la funcin
renal y los edemas.
Administracin del tratamiento mdico pautado.
Registro en la hoja o historia de enfermera de las actividades y cuidados
realizados.
 ADMNISTRACION DE OXIGENOTERAPIA

Traslado y ubicacin en el box:

Monitorizacin del FR, FC, TA, T, SaO2.
Posicin Fowler (segn indicacin o patologa)
Extraccin de analtica segn criterio medico (gases
arteriales o venosos)

VALORACION INICIAL

Eleccin de tcnica apropiada y administracin de oxigenoterapia

Historia clnica (causa

de ingreso, patologas,
analtica previa, etc.).
Explorar funcin
respiratoria,
SO2 > 90% (PaO2 60% mmHg) SO2 90% (PaO2 60% mmHg) hemodinmica.
sin signos de hipoxemia/ hipoxia con signos de hipoxemia/ hipoxia Valorar el nivel de
conciencia, informacin
y colaboracin del
paciente.
Comprobar ordenes y
tratamiento mdico, as
Observacin y vigilancia de complicaciones como prescripcin de
potenciales (aumento FC, FR, TA y trabajo oxigenoterapia
respiratorio, arritmias, cambios nivel de conciencia).
Continuar oxigenoterapia pautada. Cuidados del
sistema de administracin de oxigeno (mantener
FiO2 y flujo de oxigeno, evitar fugas en los sistemas,
humidificacin adecuada).
Administracin del tratamiento mdico prescrito. PASAR A TECNICA DE
Extraccin de muestras de sangre para gasometras ADMINISTRACION DE
y dems analticas, realizar ECG y cursar peticiones OXIGENO QUE PROPORCIONE
de Rx de trax y otras pruebas.
MAYOR FiO2.
Toma de constantes vitales. Vigilar parmetros
respiratorios, hemodinmicos, estado de conciencia,
etc.
Fisioterapia respiratoria y aspirado de secreciones si
esta indicado.
Registros de enfermera concienzudos. SO2 90% (PaO2 60% mmHg) con signos de
hipoxemia/ hipoxia
Mantener informado al paciente y ofrecer apoyo
emocional buscando su colaboracin en la terapia
Promover el confort del paciente y el descanso,
favorecer el ritmo circadiano
Control de la alimentacin (dieta de cuidados
pulmonares) y eliminacin (sondaje vesical si Preparar intubacin endotraqueal: informar
procede y balance hdrico). al paciente, medicacin, equipo de
aspiracin, material para la tcnica, preparar
ventilador (tubuladuras, modalidad,
parmetros).
 TRAQUEOSTOMIA
DEFINICION
El termino traqueotoma hace referencia a la incisin que se realiza en la parte
anterior de la trquea bajo el cartlago cricoides, mientras que traqueostomia se
refiere al estoma que se hace mediante esa incisin y que se colocara transitoria y
definitivamente la cnula de traqueostomia.
INDICACIONES
Intubacin traqueal previsiblemente larga. Es la ms habitual en unidades de
cuidados intensivos (UCI). Se valorara fundamentalmente la insuficiencia
respiratoria y el tiempo que se prev que seguir en esa situacin. Se suele
plantear hacerla aproximadamente alrededor de los siete das dando un margen
de hasta 14 das: a partir de este momento, para su realizacin debe plantearse
ms el tiempo que precisara para recuperarse que el tiempo que lleva con el tubo
endotraqueal (TET) y siempre de una manera individualizada. Si por la patologa
que presenta es improbable que se recupere, se realizara una traqueostomia
precozmente, por ejemplo, en lesiones medulares altas (cervicales y torcicas).

Obstruccin de las vas areas superiores (tumores, inflamaciones, anomalas

hereditarias, lesiones, cuerpos extraos, apnea obstructiva del sueo, etc.).
Acceso crnico va area tras ciruga larngea.
Parlisis de los msculos que permiten la deglucin y la falta de reflejos
protectores de la va area.
Manejo de secreciones traqueobronquiales.

CNULA DE TRAQUEOSTOMIA Vs TUBO ENDOTRAQUEAL

Mejora el confort del paciente

Facilita el aspirado de secreciones
Facilita y permite un mejor cuidado de la cavidad bucal
Va area ms segura que con TET
Facilita la liberacin de la ventilacin (en comparacin de los tubos
endotraqueales, tiene menor resistencia al paso de aire y menor espacio
muerto, en consecuencia, disminuye el trabajo respiratorio muscular y facilita la
eliminacin del CO2).
Menor riesgo de lesionar la laringe.
Mejora la comunicacin por parte del paciente. Como inconveniente principal
tiene ser una tcnica invasiva y, como tal, con un cierto riesgo para el paciente
y que precisa ms recursos tanto humanos, como materiales y de
infraestructura (esto se reduce al mximo con la utilizacin de tcnicas de
traqueostomia percutnea con dilatadores en UCI llevadas a cabo por mdicos
intensivistas asistidos enfermeros de UCI).
ELECCION DE LA TECNICA
Traqueotoma comn o estndar (quirrgica): se realiza por los
otorrinolaringlogos (puede ser en un quirfano preparado en la misma UCI).
Incisin en la regin del 2 al 4 anillo traqueal. Est indicada cuando el abordaje
de la trquea es complicado, como en el caso de pacientes obesos o con
anomalas anatmicas, por estar en un plano muy profundo o por haberse
sometido a una traqueotoma anteriormente.
Percutnea con dilatadores: es la ms empleada en la UCI, la realiza el mdico
intensivista. Incisin y colocacin de la cnula en la zona en que se encuentra
entre el 1 y el 2 o entre el 2 o 3 cartlago traqueal. En los ltimos aos se ha
impuesto su empleo en las unidades de cuidados intensivos debido a que es
menos Traumatic que la anterior, ms rpida y en la misma cabecera del paciente,
con menores costes y con menos incidencia de complicaciones como infecciones
y hemorragias tras la ciruga.
Cricotiroidotomia: incisin en la membrana cricotiroidea, una cnula de 4mm de
dimetro (se comercializa el set con todo el material preparado), se emplea en
situaciones de urgencia y para periodos de corta duracin. Permite hablar y
mantener el reflejo tusigeno y su indicacin fundamental es la eliminacin de
secreciones y la administracin de oxigenoterapia. Se puede practicar incluso en
una planta y bajo anestesia local.
CANULAS DE TRAQUEOSTOMIA
Las hay de distintos materiales, dimetros longitudes (incluso de longitud variable)
y curvaturas, el dimetro ideal suele ser 2/3 del dimetro de la trquea del
paciente en el punto de insercin:

Metlicas: Sin baln y sin fiador para introduccin. Llevan cnula interna
(fenestrada y no fenestradas). No son aptas para ventilacin mecnica por no
tener baln.

Cloruro de ponivinilo (PVC): son las ms utilizadas en la UCI. Tambin las

hay de otros materiales plsticos y siliconas asu vez pueden ser:

No fenestradas:
- Con cnula interna y obturador (para facilitar su insercin).
- Con baln de gran volumen y baja presin (para usar con ventilacin
mecnica y evitar broncoaspiraciones) o sin baln.

Fenestradas:
- Con cnula interna (fenestrada para permitir la fonacin del paciente
o no fenestrada para permitir la aspiracin de secreciones y la
ventilacin mecnica) y con obturador.
- Con baln de gran presin o sin baln.
- Con tapn de canulacion (se emplea en el destete) o tapn de
fonacin (para hablar) o tapn de fonacin para hablar.
NOTA: tambin se comercializan vlvulas fonatorias (vlvula vibratoria
unidireccional) para emplear con cnulas sin baln o con baln pero fenestradas
(siempre que el baln este desinflado y la cnula interna, si se usa, sea tambin
fenestrada). Pueden tener una conexin de oxigeno suplementario y/o
humidificacin.
ACTIVIDADES ENFERMERAS
Antes de la tcnica
Valorar el estado general inicial del paciente, control y registro de las
constantes vitales, sobre todo monitorizacin oximetra continua. Comprobar el
consentimiento informado para la tcnica.
Informar
Tener preparado el sistema de aspiracin e intubacin as como Amb con
mascarilla facial para proporcionar oxigeno.

Preparar el material que se va a utilizar en la tcnica:

Anestsico local con vasoconstrictor.
Sedoanalgesia y relajante muscular, si precisa.
Caja de curas quirrgicas y suturas y set de dilatadores si es percutnea.
Cnula segn indicacin de varios tamaos.
Cinta de sujecin y apsito.
Batea, suero fisiolgico (SF), antisptico, lubricante hidrosoluble.
Una jeringuilla de 10cc para comprobar el neumotaponamiento y otra para
verificar que se ha entrado en la luz traqueal en la tcnica percutnea.
Gasas compresas, guantes y batas estriles.
Amb, sistemas de oxigeno, aspiracin e intubacin endotraqueal.

Tener preparado el sistema de oxigeno.

Sonda nasogastrica (SNG) abierta o en bolsa.
Posicin del paciente (colocar una almohada bajo los hombros para conseguir
hiperextension del cuello y elevar la cabecera de la cama 30, si no hay
contraindicacin y segn las preferencias de quien realice la tcnica).
Preoxigenar al paciente durante unos minutos, aspirar las secreciones si hace
falta.
Durante la tcnica:
Observar las constantes vitales del paciente y la saturacin de oxigeno.
Administrar la medicacin por orden mdica (sedacin, relajacin).
Colaborar con el intensivista en la realizacin de la tcnica
Vigilancia de complicaciones
- Hemorragia
- Parada cardiorespiratoria (PCR)
- Enfisema subcutneo por colocacin paratraqueal
- Fistula trasnesofagica
 - Neumotrax
- Neumomediastino
Posteriores o inmediatos a la tcnica.
Registro del procedimiento y si ha habido incidencias en la grafica de
enfermera, as como en las constantes vitales.
Vigilancia de complicaciones:
- Hemorragia
- Enfisema subcutneo
- Obstruccin por sangre o secreciones
- Decanulacion inadvertida.
Comprobar presin del baln del neumotaponamiento
Cuidados continuos
Vigilancia de la funcin respiratoria del paciente: Observar si aparecen
signos y sntomas de insuficiencia respiratoria como inquietud, agitacin,
confusin, utilizacin de msculos accesorias, pulxiometria.

Mantener el estoma limpio: existe un alto riesgo de infeccin por ser una
zona abierta, por el caldo de cultivo que suponen la secrecin y por las
continuas aspiraciones. Curar con SF estril y antisptico como povidona
yodada una vez por tueno y cada vez que precise. Colocar un apsito limpio y
seco (si se emplean gasas no se corta estoma). Si tiene mal aspecto, presenta
signos de infeccin como exudado purulento, mal olor, etc., se evitara una
muestra para cultivo y se limpiara con gasa oxigenada diluida a la mitad con
SF, irrigando luego con SF.

Proporcionar aire caliente y hmedo: Mecanismos fisiolgicos normal de

humidificacin y calentamiento del aire antes de llegar a los pulmones ser
interrumpido por el alojamiento de la cnula directamente en la trquea. Abra
que utilizar sistemas que reemplacen en cierto modo esta funcin y vigilar la
temperatura y humidificacin bacteriana facilitada por estas caractersticas.

Aspiracin de secreciones: se realizara de manera asptica. Si el paciente

lleva cnula fenestrada se colocara primero la cnula interna. Se debe vigilar el
aspecto de las secreciones y s tiene aspecto de presentar secrecin se
comunicara al mdico para extraer muestras de broncoaspirados para cultivar
las secreciones suelen ser ms espesas si es posibles extraerlas, se pueden
instilar 5cc de SF o agua con detergente suave por turno o cada vez que haga
falta.

Cambio de cnula: cuando sea necesario por estar sucia o poco permeable.
No hay recomendaciones basadas en la evidencia cientfica. La American
Thoracic Society y sus recomendaciones propone el cambio semanal reconoce
la falta de evidencia. As no existe tampoco consenso sobre cuando hacer el
 primer cambio de cnula. Por siempre ser a partir de las 48-72 horas antes de
los 7 das (sobre los 7 das se considera que ya est formado el estoma),
posteriormente se realizara en general cada 7/14 das dependiendo de los
distintos protocolos de la UCI y de las necesidades del paciente. Para el
cambio de cnula siempre se tendr preparado el sistema de aspiracin e
intubacin as como Amb con mascarilla facial para proporcionar oxigeno,
material que se va a utilizar en tcnica con cnulas de distintos tamaos,
dilatadores y guas: se preoxigenar al paciente durante unos minutos y se
aspiraran las secreciones si hace falta. importante utilizar una gua (una sonda
nasogastrica, por ejemplo) para intercambiar entorno a esta las cnulas (sin
obturador) disminuyendo el riesgo de perder la va area. Es importante que
haya un medico cerca, incluso si la traqueostomia fue complicada, debera ser
el mdico que la realizo en su momento el que realice e primer cambio de
cnula. Vigilar en todo momento la correcta posicin y fijacin de la cnula.

Tcnica:

- Material de la IOT difcil y nueva cnula comprobados. Set de dilatadores

disponibles.
- Monitorizacin clnica, SPO2, ECG y PA.
- Pre oxigenacin. Posicin de decbito, extensin del cello si no est
contraindicado.
- Introduccin de la gua (sonda de aspiracin cortada).
- Desinflar neumotaponamiento. Retirada de la cnula previa.
- Introduccin de la nueva cnula con lubricantes hidrosolubles.
- Colocacin de la cnula interna, comprobacin de la correcta ventilacin del
paciente y fijacin.
No cambiar si:
- FiO2 > 0.6 y/o PEEP > 10cmH2O.
- Hipertensin endocraneal.
- Inestabilidad hemodinmica importante.

Comprobar presin del tapn de neumotaponamiento: se har

frecuentemente, sobre todo si se manipula al paciente, manteniendo la presin
entre 10 y 25 mmHg, ya que si es menor, aumenta el riesgo de
broncoaspiracion y neumona si es mayor, puede producir isquemia de la
mucosa, por ser superior a la presin de riego sanguneo de los capilares en
esta zona. Hay que tener en cuenta que mmHg =cm H2O/1.36.
Vigilancia de complicaciones:
- Hemorragia, que puede ser por erosin de algn vaso por la accin
mecnica de la cnula.
- Infeccin del estoma
- Infeccin traqueobronquial por la aspiracin de secreciones y/o
contaminacin en los sistemas de humidificadores.
 - Estenosis traqueal por exceso de presin mantenido en el baln de
neumotaponamiento.
- Granulomas.
- Fistulas traqueoesofagicas, por necrosis por presin excesiva del baln o
cambios traumticos de cnula que producen perforacin.
- Fistulas traqueocutneas por cicatrizacin defectuosa de la herida tras
retirar la cnula
- Aspiracin y disfagia por fijacin de la laringe limitando los movimientos de
deglucin.
Precauciones con la ingesta de alimentos:
- Se inflara el neumotaponamiento para evitar broncoaspiraciones.
- Al principio, la alimentacin es por SNG, posteriormente se iniciara
alimentacin oral reeducando la deglucin que estar dificultada.
- Se explicara al traqueotomizados que es normal que el olfato y el gusto
estn disminuidos.
Facilitar la comunicacin:
- Prestarle atencion al paciente y dedicarle tiempo
- Proporcionarle medios para que se comunique. Como una pizarra, lpiz y
papel, un abecedario, etc.
- Si se coloca una cnula fenestrada el paciente podr hablar, para esto
habr que poner el tapn de fonacin correspondiente y desinflar el
neumotaponamiento as como asegurarse de que la cnula interna tambin
es fenestrada y las fenestraciones son permeables.

Apoyo psicolgico al paciente y a la familia: ser necesario debido tanto al

cambio en el aspecto fsico como en las distintas funciones como toser, comer,
expectorar. Ser necesario mantener informando al paciente y responder a sus
inquietudes y temores as como explicarle sus expectativas de evolucin.

Confort del paciente: evitar la humedad y los olores desagradables por el

cumulo de secreciones en torno al estoma. Adems es recomendable colocar
la cinta de fijacin a la almohadilla y que sujete firme la cnula sin apretar.
Programar el horario de las actividades de este modo que se interfiera lo
mnimo en el descanso del paciente.

Registro: registro de las constantes as como de las actividades de enfermera

realizadas (cambio de cnula, administracin de medicacin, aspirado de
secreciones) e incidencias.

Tanto cuando se coloque por primera vez cuando se cambie una cnula, se
especificara el tipo de tcnica empleada, el tipo de cnula, el numero, la fecha,
si ha habido complicaciones y si el cambio fue reglado o por otro motivo.
 TRAQUEOSTOMIA

Intubacin previsiblemente larga

Manejo de secreciones traqueobronquiales
Obstruccin de vas areas superiores
Acceso crnico va area tras ciruga larngea
Parlisis de msculos que permitan deglucin y
falta de reflejos protectores de la va area

Preparar al
paciente
TRAQUEOSTOMIA Preparar el
material

CUIDADOS DURANTE LA CUIDADOS CUIDADOS

TECNICA POSTOPERATORIOS CONTINUADOS

Toma de constantes Toma de constantes Toma de constantes vitales y

vitales y pulsioximetria vitales y pulsioximetria pulsioximetria
Administracin de Vigilar la aparicin de Vigilar funcin respiratoria del
medicacin por orden complicaciones paciente
medica Observar signos y Vigilar la aparicin de
Colaborar en la tcnica sntomas de disfuncin complicaciones
Vigilar la aparicin de respiratoria Mantener el estoma limpio y
complicaciones Posicin del paciente seco
incorporado 30 Proporcionar aire caliente y
Cursar peticin de Rx de hmedo
trax y gasometra Aspirar secreciones
Vigilar la aparicin de Limpieza de tubo interno de la
complicaciones cnula
Registro de la tcnica en Cambio de cnula
la grafica de enfermera. Comprobar la presin del baln
de neumotaponamiento
Precauciones con la ingesta de
alimentos
Facilitar la comunicacin
Apoyo psicolgico al paciente y
la familia
Promover el confort del
paciente
Registro de actividades
 DRENAJES TORACICOS EN ADULTOS
DEFINICION
Es la colocacin de un dispositivo de evacuacin de lquido o aire en el espacio
pleural, con la finalidad de recuperar su funcionamiento normal. Diferentes
patologas (derrame pleural, neumotrax a tensin, neumotrax simple,
Hemotorax masivo y simple), pueden hacer necesaria la colocacin de este.
ACTIVIDADES ENFERMERAS
Vigilancia y deteccin de los signos relacionados con cada una de las
patologas que pueden hacer necesaria la evacuacin de lquidos y/o aire
(frecuencia cardiaca -FC-, frecuencia respiratoria -FR-, tensin arterial -TA-,
valoracin de la auscultacin de ambos campos, agitacin, diaforesis, dificultad
respiratoria, percusin , palpacin, inspeccin, dolor en el lado afectado, etc.).

Informar al facultativo responsable y/o actuacin de emergencia si es precisa

(descompresin urgente en el neumotrax a tensin por toracocentesis en el
segundo espacio intercostal con lnea media clavicular).

Comunicar al paciente la circunstancia de la intervencin antes de la tcnica y

durante toda la tcnica, se utilizara anestesia local.

Colocar al paciente en decbito supino, cabecero elevado con el brazo de la

zona afectada por encima de la cabeza.

Monitorizacin y oxigenacin si es precisa, valorando continuamente la

saturacin de oxigeno.

Comprobacin de las vas centrales.

Rasurar y desinfectar la zona de puncin (5to espacio intercostal con lnea

medio axilar).

Preparar los tubos para la toma de muestras y el sistema de drenaje (Pleur

Evac).

Preparar la tcnica estril (material quirrgico de diseccin, tubo de drenaje

torcico, material necesario para la realizacin de una tcnica estril).

Cargar y preparar atropina por si se produce una reaccin vasovagal.

Comprobar y asegurar las conexiones del tubo torcico (todos los orificio
deben estar en el espacio pleural) y el sistema de drenaje.

Conectar el sistema de drenaje y la aspiracin si es precisa.

 Realizar una placa de trax y verificar la localizacin del drenaje.

Cura diaria del punto de insercin del drenaje asegurando las conexiones.

Comprobar los lquidos de los sellos del sistema de drenaje.

Vigilar la cantidad y el aspecto del drenado.

Retirar el drenaje cuando este prescrito, cubriendo la zona con vaselina y

apsito estril.

DRENAJE PERICARDICO
Es la colocacin de un sistema de drenaje en el espacio pericardico para la
evacuacin de un aumento anormal de lquido del espacio pericardico. El
taponamiento cardiaco es la patologa ms comn que va a ser necesaria la
colocacin de este tipo de drenaje.
ACTIVIDADES ENFERMERAS
Vigilancia y deteccin de los signos relacionados con el taponamiento cardiaco.

La triada de Beck (ingurgitacin yugular, descenso de la presin arterial,

apagamiento e los ruidos cardiacos) es el signo caracterstico, tambin puede
aparecer disociacin electromecnica y pulso paradjico. Informar al medico
responsable si aparecer alguno de estos signos.

Informar al paciente antes de la tcnica y durante toda ella, ya que se utilizara

anestesia local.

Colocar al paciente en decbito supino y cabecero elevado

Monitorizacin y oxigenacin si es precisa valorando continuamente la

electrocardiografa.

Comprobar las vas centrales.

Rasurar y desinfectar la zona de puncin (ngulo costoxifoideo izquierdo).

Preparar los tubos para la toma de muestras y el sistema de drenaje (peri

Vac).

Preparar la tcnica estril (material quirrgico de diseccin, tubo de drenaje

pericardico, material necesario para la realizacin de una tcnica estril).

Cargar y preparar atropina por si se produce una reaccin vasovagal.

 Comprobar y asegurar las conexiones del tubo pericardico y el sistema de
drenaje.

Realizar una radiografa de trax (RX) y comprobar la colocacin del drenaje.

Cura diaria del punto de insercin del drenaje asegurando las conexiones.

Vigilar la cantidad y el aspecto del drenado.

Retirar el drenaje cuando este prescrito.

 DRENAJES TORACICOS

Vigilancia y deteccin de los sntomas de las diferentes patologas

Dificultad respiratoria, timpanismo o La triada de Beck (ingurgitacin yugular,

matidez, disminucin de los ruidos descenso de la presin arterial,
respiratorios. Desplazamiento del apagamiento e los ruidos cardiacos)
choque de la punta cardiaca

Rx de trax si la urgencia lo permite

DERRAME PLEURAL DRENAJE PERICARDICO

Informa y colocar al paciente

Monitorizacin
Oxigenar si es preciso
Comprobar las vas centrales
Rasurar y desinfectar
Preparar los tubos de muestras
Preparar los sistemas de drenaje
Cargar y preparar la atropina
Preparar el material y la tcnica estril

Evacuacin del contenido

Toma de muestras
Conectar el sistema de drenaje y la
aspiracin si es preciso
Asegurar y comprobar las conexiones
Realizar un Rx de trax
Cura diaria y cuando sea precisa
Vigilar los lquidos de los sellos
Controlar cantidad y aspecto del
drenado.

Retirada del drenaje segn prescripcin