Historia Clnica.

Luis Humberto Cruz Contreras

UMSNH

Fecha de elaboracin:
Interrogatorio

1. Ficha de Identificacin
Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____ Raza ______________
Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupacin _________________________
Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio ____________
_________________________________Persona responsable _______________________________
Religin _____________ Piso (servicio) _____________ Cama ______ fecha de ingreso______________

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Carcinomas
Cardiopatas
Hepatopatas
Nefropatas
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematolgicas
Sfilis

Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.

b) Personales Patolgicos
Enf. Infecciosas de la infancia _____________________________
Tb , Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonas,
Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas, Pad. Articulares
__________________________________________________
Intervenciones Quirrgicas ______________________________
Hosp______________________________________________
Traumatismos (acc) ___________________________________
Perdida del conocimiento ________________________________
Intolerancia a medicamentos _____________________________
Transfusiones ______________

c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. bao ___________defecacin ___________ lav. dientes ___________ habitacin (ctos, piso, techo,
ven, hab, servicios) _____________________________________________________________________
Tabaquismo (cig/da/aos) _______________________ Alcoholismo (beb/frec) ______________________
Toxicomanas (esp/da/aos) __________________ Alimentacin (f/ tipo) _______res_____pollo______fruta_____
cerdo ______Deportes (act. Fsica/f) _______________ Escolaridad ___________ Inmunizaciones ___________
________________ Hipersensibilidad / alergias _______________________________ Trabajo/Desc ________
Pasatiempos ___________

d) Gineco obsttricos
Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________ Ritmo Menstrual (f/d/c)__________________
FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________FPP __________________
FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________
Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo __________________ CV __________
 3. Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

4. Sntomas Generales

1. Astenia ____________________________________________________________________________
2. Adinamia
____________________________________________________________________________
3. anorexia
____________________________________________________________________________
4. fiebre
____________________________________________________________________________
5. perdida de peso
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 5. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo. halitosis, boca
seca, masticacin, disfagia(odino),
pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), ____________________________________________________________________
dolor abd. meteorismo y flatulencias, ____________________________________________________________________
constipacin, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria ____________________________________________________________________
y acolia, prurito cutneo, hemorragias.

Aparato cardiovascular. Disnea, tos

(seca. prod.), hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas
(acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia,
cefalea, etc)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Aparato respiratorio. Tos, disnea,

dolor torcico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Aparato Urinario. Alteraciones de la

miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, ____________________________________________________________________
disuria, tenesmo vesical, urgencia, ____________________________________________________________________
chorro, enuresis, incontenincia)
caracteres de la orina (volumen, olor, ____________________________________________________________________
color, aspecto) dolor lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos clnicos
de anemia.

Aparato genital. Criptorquidia,

fimosis, funcin sexual. Sangrado genital,
flujo o leucorrea, dolor ginecolgico, ____________________________________________________________________
prurito vulvar. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Aparato hematolgico. Datos

clnicos de anemia (palidez, astenia,
adinamia y otros), hemorragias, ____________________________________________________________________
adenopatas, esplenomegalia. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Sistema endocrino. Bocio, letargia

bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia,
obesidad, ruborizacin.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Sistema osteomuscular. ganglios,

xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad
artralgias/mialgias, Raynaud. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Sistema nervioso. cefalea, sncope,

convulsiones, deficit transitorio, vertigo,
confusion y obnub., vigilia/sueo,
paralisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Sistema sensorial. visin, agudeza,

borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, ____________________________________________________________________
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, ____________________________________________________________________
olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis,
Garganta (dolor) ____________________________________________________________________
Fonacin.

Psicosomtico. Personalidad,
ansiedad, depresin, afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad, ____________________________________________________________________
pensamiento, atencin, ideacin suicida, ____________________________________________________________________
delirios.
 6. Diagnsticos anteriores

7. Teraputica empleada anteriormente

Exploracin Fsica
1. Signos Vitales
1. FC: 5. Peso actual:
2. TA: 6. Peso anterior:
3. FR: 7. Peso ideal:
4. Temperatura

2. Exploracin general

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.)

1. cabeza

2. cuello

3. trax
4. abdomen

5. miembros

6. genitales

7. otros

4. Exmenes de laboratorio (anexados al final)

5. Estudios de gabinete (anexados al final)

Comentario _______________________________________________________________________________
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Diagnostico _______________________________________________________________________________
(especificar ) _______________________________________________________________________________
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Pronostico _______________________________________________________________________________
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Tratamiento _______________________________________________________________________________
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